Atencion-del-embarazo-de-alto-riesgo-y-resultados-perinatales-en-el-Centro-Medico-Nacional-20-de-noviembre-entre-los-anos-2009-y-2011

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UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTONOMA DE MEXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
CENTRO MEDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE” 
I.S.S.S.T.E. 
 
¨ATENCIÓN DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO Y 
RESULTADOS PERINATALES EN EL CENTRO 
MÉDICO NACIONAL 20 NOVIEMBRE ENTRE LOS 
AÑOS 2009 Y 2011¨. 
 
T E S I S 
Que para obtener el diploma de: 
ESPECIALIDAD EN MEDICINA MATERNO FETAL 
P R E S E N T A: 
DIONICIO ARZOLA DAVILA 
ASESOR: DR. TOMAS DE JESUS MENDOZA MARTINEZ 
MEXICO D.F. DICIEMBRE DEL 2012 
2 
 
 
 
AUTORIZACIÓN DE TESIS: 
 
 
_____________________________________________________________________ 
DRA. AURA ARGENTINA ERAZO VALLE SOLIS 
Subdirector de enseñanza e investigación 
 
 
_____________________________________________________________________ 
DR. FERNANDO ESCOBEDO AGUIRRE 
Profesor Titular del Curso Universitario de Posgrado de Medicina Materno Fetal 
 
 
_____________________________________________________________________ 
DR. TOMAS DE JESUS MENDOZA MARTINEZ 
Asesor de tesis 
 
 
_____________________________________________________________________ 
DR. DIONICIO ARZOLA DAVILA 
Sustentante 
 
 
 
3 
 
AGRADECIMIENTOS 
A mis maestros: Dr. Fernando Escobedo Aguirre, Dr. Tomas de Jesús Mendoza Martínez, 
Dra. Margarita Camacho Díaz, Dra. Maritza Mendoza Martínez, Dr. Martín Hilton Cáceres 
y Dra. Emma Karina Cantú Segovia por aceptarme para entrar a este mundo fetal y por 
todas sus enseñanzas transmitidas. 
A mis compañeros Liliana, Lupita, Luis y Manuel por ayudarme y soportarme en el 
desarrollo de este proyecto. 
A mis compañeros Mara, Paty y Marco por compartir estos dos años de aventura, 
conocimientos, y ansiedades compartidas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
CONTENIDO 
 
DEFINICION DEL PROBLEMA.………………………………….……… 5 
ANTECEDENTES ..……………………………………………………… 5 
JUSTIFICACION………………………………………………………… 8 
OBJETIVOS ………….…………………………………………………. 8 
DISEÑO DE ESTUDIO…………………………………………………… 9 
RESULTADOS…………………………………………………………… 15 
CONCLUSIONES………………………………………………………… 22 
REFERENCIAS…………………………………………………………… 23 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 
La atención del embarazo de alto riesgo en el sistema de salud en México ISSSTE, se lleva en 
un sistema de referencias, donde el Centro Medico 20 Noviembre aborda los embarazos 
meritorios de un tercer nivel. 
El actual trabajo toma el universo de pacientes atendidas en los últimos 3 años, haciendo un 
análisis de los diagnósticos de ingreso así como los encontrados durante el seguimiento 
prenatal en este Centro Médico, hace de igual forma un comparativo con los casos y 
frecuencias en centros internacionales, y finalmente establecer los resultados perinatales 
obtenidos en la atención de las pacientes y su interrelación a los diagnósticos maternos 
establecidos. 
ANTECEDENTES 
Los embarazos de riesgo elevado son aquellos en los que la probabilidad de observar 
morbilidad o mortalidad materna o fetal se encuentra incrementada, bien como consecuencia 
de una enfermedad previa en la madre o como resultado de una patología en el curso del 
embarazo o provocado por el mismo. La asistencia al embarazo de alto riesgo tiene por objeto 
la prevención, el diagnostico precoz y el tratamiento de las complicaciones que pueden 
presentarse en el embarazo y que pueden afectar la salud materna o fetal. Derivado de ello se 
procura que el tratamiento de una de las partes no se realice en detrimento del bienestar del 
otro, facilitando y coordinando el acceso a otras especialidades médicas y facilitando el aporte 
social necesario y accesible para el médico. 11 
 
La práctica de la Medicina Materno Fetal, es entendida como la Obstetricia de alta complejidad 
o de riesgo puede ser dividida en tres grupos: 
- Patología obstétrica propia de la gestación, casi siempre con papel de la unidad 
fetoplacentaria y con repercusiones variables para el neonato y la madre 
- Patologías fetoplacentarias primarias 
- Patología médica que puede agravar la gestación y de forma indirecta al feto 
En general hablamos de Medicina Fetal propiamente al hablar de patologías fetales primarias, 
tanto en diagnóstico como en manejo, con papeles importantes dentro de la investigación y la 
ultrasonografía obstétrica. 
La introducción de la ecografía y la visualización del feto durante en el embarazo a finales de 
los 70 supuso una verdadera revolución a dos niveles. A nivel médico permitió diagnosticar en 
vida fetal problemas que sólo se conocían en el recién nacido, y a nivel de los progenitores 
permitió un reconocimiento del feto como persona. La combinación de estos dos factores 
resultó en un nuevo concepto del feto como paciente, y con él nació la subespecialidad que 
conocemos como medicina fetal. Rápidamente se hizo evidente que algunos de estos 
problemas podrían ser tratados en el útero. A la capacidad de tratar al feto se la denominó 
terapia fetal, y el concepto de tratar al feto pasó en poco tiempo a formar parte indisoluble de 
la propia medicina fetal. La medicina fetal actual es un campo de enormes dimensiones y con 
un crecimiento muy rápido. El continuo desarrollo de la ecografía permite visualizar detalles 
6 
 
cada vez más pequeños del feto o estudiar aspectos cada vez más complejos, como por 
ejemplo la función cardiaca fetal. Los tratamientos fetales son cada vez más sofisticados. 1. 
Uno de cada diez fetos presentará algún tipo de problema durante su vida en el útero. Muchos 
de estos problemas son leves pero, lamentablemente otros son graves y pueden comprometer 
la supervivencia fetal o la calidad de vida después del nacimiento. El beneficio del diagnóstico 
prenatal en la detección de los problemas fetales es actualmente indudable, sea cual sea la 
gravedad de estos. Un manejo adecuado a cada caso de acuerdo con el conocimiento más 
actualizado permite mejorar notablemente los resultados para una amplia gama de 
enfermedades fetales leves o graves. Por otra parte, para algunas enfermedades existen 
intervenciones prenatales que pueden salvar la vida del feto o mejorar su futura calidad de 
vida notablemente. En casos para los que no existe tratamiento, también es esencial realizar 
un diagnóstico preciso de las causas del problema, que será esencial para planificar futuros 
embarazos. 1. 
El riesgo obstétrico alto está representado en un aumento real o potencial en la posibilidad de 
sufrir daños en la salud de la madre o el producto. Según los manuales de atención del 
embarazo saludable mexicano el embarazo de alto riesgo se encuentra marcado por 
características especificas, agrupándolas en factores biológicos: hipertensión, diabetes, 
nefropatía, enfermedades crónicas dos o más cesáreas, maternas, cinco o más embarazos, 
cardiopatías, dos o más abortos, edad materna mayor de 35 años. Agrupa los factores sociales 
de riesgo: embarazo no deseado, madre analfabeta, factores culturales; por último se 
mencionan los factores de la historia ginecoobstétrica: infección vías urinarias, prematurez, 
edad materna menor de 20 años, defectos en feto, menos de 2 años de fin de ultimo embarazo, 
obesidad o desnutrición, enfermedad hipertensiva.2 
En este último siglo se han tenido avances en la seguridad de la maternidad y la salud de la 
niñez, liberando en forma progresiva a las mujeres de las graves complicaciones de la 
fertilidad, la infertilidad y su manejo, disminuyendo los riesgos de la maternidad. 
El riesgo de un embarazo se puede plantear en base a 
- Historia clínica, con énfasis en el historial reproductivo, enfermedades en embarazos 
previos, resultados perinatales. 
- Enfermedades crónicas. 
- Historial de patología y cirugía ginecológica. 
- Factores de riesgo encontrados en el embarazo actual (edad, historia hemorragia, 
anemia, incompatibilidad Rh, alteraciones morfológicasfetales, embarazo múltiple, 
alteraciones presentación de producto, alteraciones en liquido…) 
Entre los resultados perinatales medibles se pueden considerar: 
- Gasometría de cordón. Puntuación Apgar por pediatría. 
- Morbilidad neonatal 
- Mortalidad perinatal. 
- Peso fetal. 
7 
 
- Edad gestacional/prematurez. 
La maternidad tardía (en relación a mujeres mayores de 35 años) se asocia generalmente a 
complicaciones de patologías preexistentes, que inevitablemente se incrementan con la edad 
y con patologías dependientes del embarazo. Entre las complicaciones más frecuentes se 
encuentran la descompensación de la hipertensión arterial, la preeclampsia añadida o no a la 
hipertensión arterial, la diabetes gestacional, la restricción del crecimiento intrauterino, las 
complicaciones de el tromboembolismo, hemorragia postparto, el parto pretérmino, el aborto 
y menor Apgar. 7 ,8 
Se ha observado que el riesgo de mortalidad materna en grupos de mujeres mayores de 40 
años es 7 veces mayor respecto a mujeres de menor edad. Existen varios factores que pueden 
afectar negativamente el resultado en embarazos de edades tardías, la reserva ovárica 
disminuye con la edad, acompañado de una menor calidad de los ovocitos, lo que determina 
una mayor incidencia de aneuploidias, considerándose que dos tercios de los abortos en las 
mujeres en edades tardías presentan anormalidades cromosómicas, por lo que las tasas de 
embarazo espontaneo en perimenopausia son menores. 8 
En el caso de patologías crónicas preexistentes al embarazo, es considerable la planeación del 
embarazo durante las mejores condiciones maternas, como en el caso del Lupus Eritematoso 
Sistémico en el cual es esencial .Varios estudios han demostrado que el embarazo per se no es 
un factor de riesgo para complicaciones microvasculares, sin embargo las complicaciones 
preexistentes, como el caso de la diabetes donde pueden empeorar en el embarazo. Es 
primordial la experiencia y habilidades del médico en el manejo de embarazos de alto riesgo 
así como la información otorgada a la paciente, procesos que pueden influir 
significativamente en la toma de decisiones cruciales en el desarrollo del embarazo. 6 
En las pacientes con embarazo de alto riesgo las estrategias para reducir la mortalidad 
materna y mejorar el pronóstico perinatal son el correcto control pregestacional, el eficiente 
control prenatal, la identificación precoz de las patologías asociadas y la oportuna referencia a 
un nivel terciario. 8 
En México, las causas biológicas de mortalidad materna son prácticamente las mismas desde 
hace décadas: preeclampsia-eclampsia, choque séptico, choque hipovolémico. Se ha 
encontrado que las causas que provocan las muertes obstétricas directas están asociadas a 
complicaciones del embarazo, el parto, el postparto o el aborto, pueden ser prevenibles y 
evitables. La tasa de mortalidad materna en México es de 64:100,000 recién nacidos vivos. 4 
 
 
 
 
 
8 
 
JUSTIFICACIÓN 
El embarazo de alto riesgo se asocia a riesgos maternos como fetales o neonatales, por lo que 
institucionalmente se busca reunir a las pacientes con factores de riesgo comprobados en 
unidades donde se dispone de una cantidad de recursos óptimos para el diagnóstico y el 
manejo de las complicaciones esperadas, ya que el impacto de las complicaciones se reflejan 
en la mortalidad materno - fetal o neonatal. 
Por medio del presente trabajo se busco establecer el orden de frecuencia de diagnósticos de 
las pacientes atendidas en este centro de tercer nivel, establecer las complicaciones asociadas 
a los mismos diagnósticos en el desarrollo del control prenatal y observar los resultados 
perinatales a nivel general del servicio, como los asociados a cada uno de los diagnósticos y 
poder así determinar si existe una causalidad directa entre ellos. Finalmente se determinaron 
las tasas principales para un servicio de obstetricia, que dan reflejo del tipo de población y 
también relativos a la calidad del servicio. 
OBJETIVO GENERAL 
Establecer la proporción de diagnósticos encontrados en los casos de embarazos de alto 
riesgo, haciendo una correlación de los mismos con los resultados perinatales finales en el 
periodo de Enero 2009 a Diciembre del 2011 y establecer las principales tasas de atención del 
servicio de obstetricia en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 Determinar las principales causas obstétricas de referencia en el Sistema ISSTE para 
manejo en el tercer nivel. 
 Establecer los porcentajes de los diagnósticos maternos encontrados de forma 
pregestacional (principalmente enfermedades crónicas y factores de riesgo) y su 
interrelación a detección de patologías o complicaciones asociadas al embarazo en las 
pacientes atendidas en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. 
 Identificar las principales complicaciones maternas y fetales presentadas; 
correlacionarlas a los diagnósticos maternos y a factores maternos de riesgo, como la 
edad materna avanzada, diabetes o hipertensión. 
 Identificar alteraciones del desarrollo fetal en el seguimiento de las pacientes con un 
embarazo de alto riesgo, intentar establecer las asociaciones causales a las patologías 
y analizar la terapéutica empleada en este Centro Médico Nacional. 
 Analizar los resultados perinatales adversos y analizar si se correlacionan a una edad 
de nacimiento temprana. 
 Definir los principales factores en relación a muerte fetal y perinatal en el Centro 
Médico Nacional 20 de Noviembre. 
 Determinar la media de edad gestacional al nacimiento y la media de peso de los 
recién nacidos en el servicio. 
 Determinar las tasas de importancia para el Servicio de Medicina Materno Fetal en el 
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre en pacientes con un embarazo de alto 
9 
 
riesgo: tasa de mortalidad materna, tasa de mortalidad perinatal, tasa de mortalidad 
neonatal, tasa de cesáreas y tasa de embarazo múltiple en el periodo de tiempo del 
estudio. 
TAMAÑO DE LA MUESTRA 
Se tomó en cuenta el número total de pacientes con atención obstétrica en el Centro Médico 
Nacional 20 de Noviembre en el periodo contemplado del estudio(2009-2011). 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
Número total de pacientes con atención obstétrica en el Centro Médico Nacional 20 de 
Noviembre en el periodo contemplado del estudio (2009-2011). 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
Pacientes con seguimiento en la unidad pero con término del embarazo en otro centro 
hospitalario. 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
Expedientes incompletos, extraviados 
DEFINICIÓN DE VARIABLES Y UNIDADES DE MEDIDA 
Se elaboraron tablas de frecuencia y se analizaran los factores de relevancia e interrelaciones 
encontradas para las variables en base a la historia clínica y armas diagnostico- terapéuticas 
empleadas para cada una de las pacientes, así como los resultados perinatales específicos a 
cada paciente e interrelación a diagnósticos asociados: 
 Paciente, edad materna, escolaridad y ocupación. Antecedentes obstétricos. Se 
identificara por nombre, número de expediente, escolaridad. Se agregaron los 
antecedentes obstétricos por número de embarazos, así como vía de finalización de 
los embarazos previos (número de abortos, cesáreas, partos o embarazos ectópicos). 
GRUPOS DE RIESGO: 
 Paciente con riesgo de hemorragia obstétrica. Se definen en este grupo las pacientes 
con riesgo de hemorragia tras un evento obstétrico, definido en cantidad mayor a 500 
ml posterior a un parto, 1000 ml tras una cesárea o 1500 ml para una paciente 
posterior a una cesárea histerectomía. Las pacientes con riesgo de hemorragia 
obstétrica se consideran: pacientes con dos cesáreas previas, diagnostico de acretismo 
placentario, diagnóstico de placenta previa, embarazo gemelar o múltiple, paciente 
con enfermedad hipertensiva. 
 Paciente con perdida gestacional recurrente, Se integran a estudio las pacientes con 
más de 2 perdidasdel embarazo previas, incluyendo abortos y óbitos, la importancia 
del diagnostico y manejo radica en el riesgo de repetición de perdida y la mejoría del 
pronostico con el manejo de la patología de base. Se busca en este tipo de pacientes 
diagnósticos etiológicos específicos, que mediante su manejo pueden determinar el 
10 
 
buen pronostico y final del embarazo, entre los diagnósticos a determinar se 
encuentran Síndrome Antifosfolípido, incompetencia istmicocervical, trastornos de la 
coagulación (principalmente déficit de proteína S y C). 
 Procedimientos de baja y alta complejidad en reproducción asistida. La importancia 
del seguimiento de las pacientes sometidas a procedimientos de baja complejidad 
(inducción de ovulación, inseminación, capacitación espermática) y a los 
procedimientos de alta complejidad (fertilización in vitro, inyección 
intracitoplasmatica espermática) radican en la tasa de complicaciones como el 
embarazo gemelar o de alto orden fetal que exponen a la madre como fetos a mayores 
riesgos, entre ellos de mayor importancia la prematurez; otros riesgos observados son 
los relacionados a factores asociados como la edad materna avanzada en quienes se ha 
ampliado el uso de estas técnicas. 
 Se ubicara en el grupo de edad materna avanzada a las pacientes que para el momento 
de parto cuenten con edad de 35 años o más, ya que este grupo de edad se 
correlaciona a la presencia de cromosomopatías, aumento en la frecuencia de 
patología asociada al embarazo como la diabetes, enfermedad hipertensiva, 
alteraciones de la implantación placentaria, así mismo representa un factor 
directamente relacionado a riesgo para muerte fetal. 3 
 
 Resultados de la toma de marcadores ultrasonográficos y bioquímicos (séricos) para 
cromosomopatías, que se realizan durante el primer trimestre de embarazo de forma 
universal. Se toman en cuenta la alteración de los principales marcadores 
ultrasonográficos universales para detección de alteraciones cromosómicos, se toman 
en cuenta : 
1. Translucencia nucal. La positividad de este marcador se expresa en un tamaño 
mayor de percentila 95 para la edad gestacional. 
2. Presencia de Hueso nasal. Un marcador positivo de cromosomopatía lo es la 
ausencia de hueso nasal. 
3. Flujometría en ductus venoso, se toma como marcador positivo la presencia 
de flujo reverso diastólico. 
Los marcadores bioquímicos (séricos) que también se solicitan a el universo de 
pacientes que se presentan en el rango de edad gestacional de 11-13.6 semanas son la 
Proteína Plasmática A Asociada al Embarazo y la Fracción Libre de la Gonadotropina 
Coriónica Humana, cuya alteración expresa riesgo para cromosomopatías, 
empleándose sus resultados en asociación a los marcadores ultrasonográficos, que por 
medio de un programa informático expresa el riego para cromosomopatías para la 
paciente en relación a la edad e historial clínico. 
 
En caso de pacientes con riesgo alto, determinado en una población embarazada, con 
una edad materna media de 28 años, el uso de un riesgo de 1/300 como punto de 
corte para definir al grupo positivo, detectaría alrededor del 80% de los fetos con 
trisomía 21 con una tasa de falsos positivos del 5%. Por lo que a este grupo de 
11 
 
pacientes se propone como método diagnóstico de cromosomopatías la 
amniocentesis genética (cariotipo). 9 
 
Se expresaran los resultados positivos de productos de la gestación a 
cromosomopatías y la correlación con los resultados tanto bioquímicos y 
ultrasonográficos reportados por las pacientes. 
 
 Toma de amniocentesis genética, justificación y resultados, La principal indicación 
para la toma de amniocentesis genética es la edad materna avanzada, además de 
realizarse en caso de familiar con cromosomopatía, angustia materna, muerte 
perinatal previa sin estudio o hijo previo afectado por cromosomopatía o 
malformación. Los resultados se expresan como fórmula de cariotipo (numero de 
autosomas + cromosomas sexuales+ alteración localizada). 
 
 Toma de marcadores ultrasonográficos del segundo trimestre. Se toman como 
resultados alterados: la presencia de un pliegue nucal mayor de 6 mm, intestino 
hiperecogenico, dilatación pielocalicial, cardiopatía fetal, foco hiperecogénico 
cardiaco. Dichos resultados orientan al estudio cromosómico fetal por probable 
patología cromosómica asociada. 
 
 Registro de edad gestacional por fecha de ultima regla o modificada en base a 
marcadores de edad en primer ultrasonido. 
 
 Uso de esquemas de inducción de madurez pulmonar fetal, número de esquemas, 
fármaco, justificación, dosis y edad gestacional al momento de aplicación. Se aplican 
en este Centro médico dos esquemas de inducción de madurez pulmonar fetal: 
Dexametasona en dosis de 8 mg intravenosos cada 8 hrs en 6 dosis o betametasona 12 
mg intramusculares cada 24 hrs en dos dosis. 
 
 Alteraciones en el crecimiento fetal, percentila de crecimiento fetal, diagnostico y edad 
gestacional en que se detectan las alteraciones (restricción del crecimiento, feto 
pequeño para edad gestacional o perfil alto de crecimiento). El seguimiento fetal por el 
área de ultrasonido para cada paciente se realiza entre cada 3 a cuatro semanas, en 
caso de alteraciones o complicaciones maternofetales dichos seguimientos sufren 
intervalos acortados de seguimiento, según la patología de base detectada. Se 
consideran normales las percentilas de 10 a 90 en peso para la edad gestacional 
correspondiente, para fetos que se encuentran en una percentila igual o menor a 10 
corresponden a un seguimiento flujométrico o de hemodinámia fetal, con mediciones 
de índice de pulsatilidad de arteria umbilical e índice de pulsatilidad de la arteria 
cerebral media, estudios en los que se basan los cambios los protocolos de 
seguimiento y manejo fetales. Se considera un feto con Restricción del Crecimiento 
intrauterino el que se encuentre con una percentila de peso para la edad gestacional 
12 
 
igual o menor a 3% y el que se encuentra con una percentila de crecimiento del 3 al 
10% con alteraciones del resultado de flujometría doppler. 
Para los fetos con un perfil alto de crecimiento, que son los que se expresen como una 
percentila mayor del 90%, deben descartarse procesos patológicos en la madre como 
la diabetes gestacional, que implicarían un mayor riesgo y seguimiento más estrecho 
del binomio. 
 
 Vía de nacimiento y justificación en caso de cesárea. Se establecerán los diagnósticos 
previos al nacimiento del producto de la concepción, así como la vía de nacimiento, 
edad gestacional determinada. 
 
 Indicación de interrupción. Clasificación como urgencia o electiva. En caso de cesárea 
de urgencia o programación a misma se registrara el causal para la misma. Se 
expondrán las causas para los casos de partos instrumentados. 
 
 Presencia de complicaciones maternas del puerperio. Dentro de las principales 
complicaciones que se registraran serán dehiscencia de herida, infección, presencia de 
fiebre y en su caso registro de foco causal; presencia de enfermedad hipertensiva y sus 
complicaciones (preeclampsia severa, Síndrome de Hellp). Se registrara en caso de ser 
requerido, días de estancia en área de cuidados intensivos. 
 
 Diagnostico de egreso. Diagnostico materno posterior a el evento obstétrico, que 
implica las enfermedades que permanecerán como un diagnóstico a mediano plazo o 
de forma crónica. 
 
 Protocolos de estudio en los que se incluyo el binomio. Los protocolos de seguimiento 
de pacientes en el Servicio de Medicina Materno Fetal incluyen: Restricción del 
Crecimiento Intrauterino; diabetes y embarazo; estudio de alteraciones morfológicas 
fetales; edad materna avanzada; endocrinopatias; enfermedad hipertensiva y 
embarazo. 
 
REGISTROS EN RELACION AL NEONATO: 
 
 Apgar. La Dra. Virginia Apgar desarrolló un puntaje para evaluar el estado de los 
recién nacidos, se basa en la sumade 5 ítems, cada uno con valor de dos puntos para 
presencia, obtenidos al minuto y a los 5 minutos de nacer (frecuencia cardíaca, 
esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color). Estos datos se 
obtienen fácilmente sin intervenir en la atención del RN. El puntaje de APGAR se 
utilizó inicialmente para determinar los efectos de la presentación fetal, el tipo de 
parto y anestesia usada en los neonatos y para comparar los resultados de la práctica 
obstétrica, en diferentes hospitales. También se demostró el valor del puntaje para la 
estimación de la probabilidad de supervivencia. los valores de APGAR de 3 o menos a 
los 5 minutos presentan un mayor riesgo de mortalidad neonatal. 
13 
 
 
 La dificultad respiratoria se evalúa con la prueba de Silverman-Anderson, al minuto y 
a los cinco minutos. El resultado valora la capacidad respiratoria, pudiendo ser 
adecuada, con dificultad moderada o con severa dificultad para respirar. La 
puntuación de tres o menos se considera dificultad respiratoria leve y mayor a tres 
severa, con necesita ser el recién nacido hospitalizado. Evalúa y da puntaje a cada 
variable de 2 puntos: tiraje intercostal, retracción xifoidea, aleteo nasal, quejido, 
desbalance tóraco-abdominal. 
 
 Alteraciones de la gasometría de cordón. Se registrará y clasificara el resultado de 
gasometría en caso de realizarse su toma al momento de nacimiento, ya que en este 
servicio se realiza de forma rutinaria. Se expresaran como resultados positivos a 
alteración los casos de acidosis fetal, definidos por un pH menor de 7.0, hipoxia para 
una gasometría con PO2 menor de 1 1mmHg, y alteración del exceso de base con 
resultado menor a -12. Los casos de normalidad de definirán con los siguientes 
rangos: 
Arterial: pH 7.05-7.38, pCO2 37-80 mmHg, Deficit base -2.5-9.7 
Venoso: pH 7.17-7.48, pCO2 26-59 mmHg, Deficit base -1- 8.9 
La asfixia perinatal se clasifica en no severa (test de Apgar al primer minuto ≤ 6 y/o 
pH de arteria umbilical < 7,20, con anomalías de la frecuencia cardíaca fetal y/o 
líquido amniótico meconial, precisando maniobras de reanimación neonatal) y severa 
(test de Apgar al primer minuto ≤ 3 y pH de arteria umbilical < 7,10). 
 
 Días de estancia del neonato. Se registraran el total de días de permanencia 
hospitalaria y motivos en caso de estancia prolongada, relacionado a complicaciones 
del neonato. Se registrara el área de estancia, que en este Centro Médico se divide el 
área de neonatos en Cuidados intensivos neonatales y el área de cuidados 
intermedios, únicas áreas existentes para permanencia de neonatos. 
 
 Registro de muertes neonatales, causa, diagnostico de muerte. Edad al momento de 
muerte. 
 
 Complicaciones neonatales a mediano y corto plazo. Se tomaran en cuenta para este 
apartado las principales complicaciones neonatales derivadas de prematurez como lo 
es: síndrome de membrana hialina, dificultad respiratoria, enterocolitis necrotizante, 
hemorragia intraventricular. Todas complicaciones comunes en relación a infección o 
prematurez en los neonatos. 
 
SELECCIÓN DE LAS FUENTES, MÉTODOS, TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA 
INFORMACIÓN 
Se realizo en base a las variables de mayor relevancia encontradas en los registros de 
expedientes clínicos tanto maternos como neonatales, estandarizados y conocidos a nivel 
internacional como factores de riesgo, elementos de control en control prenatal y resultados 
perinatales. 
14 
 
 
 
DEFINICIÓN DEL PLAN DE PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN 
- Se utilizo como instrumento un sistema informático de recolección de datos elaborado 
en programa Excel. 
- Se elaboraron tablas de frecuencia y analizaran los factores de relevancia encontrados. 
- Se realizo comparación contra resultados en centros internacionales de los resultados 
finales. 
RECURSOS HUMANOS 
Enfocado en recolección de datos por médicos residentes en Medicina Materno Fetal con 
apoyo de médicos adscritos, personal de archivo clínico e informática. En tiempos no 
dedicados a atención de actividades rutinarias de atención de pacientes en Servicio de 
Medicina Materno Fetal. 
RECURSOS MATERIALES 
Expediente clínico físico, electrónico (materno y neonatal), libros de record de pacientes con 
atención quirúrgica, libros de certificados de nacimiento, libros de certificados de muerte 
fetal, libro de egresos del área de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, instrumento de 
recolección de datos en el programa informático Excel. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
RESULTADOS 
RESULTADOS EN RELACION A LA POBLACION DE ESTUDIO Y EVOLUCION DEL EMBARAZO 
El universo de estudio consistió en 639 pacientes a quienes se resolvió el embarazo en el Centro 
Médico Nacional 20 de Noviembre, entre los años 2009 y 2011, de las que se obtuvieron los 
siguientes factores de estudio: 
EDAD. La media de edad en las pacientes fue 34.2 años, con una mediana de 34 años. Se exponen 
gráficamente los rangos por grupo de edad. 
EDAD MATERNA POR GRUPO DE 
EDAD 
PORCENTAJE 
% 
NUMERO 
(Total 639 pacientes) 
14 años o menor 0 0 
15-19 años 0.78 5 
20-24 años 3.91 25 
25-29 años 17.84 114 
30-34 años 30.67 196 
35-39 años 31.92 204 
40-44 años 13.45 86 
45 años y más 1.40 9 
 
 
 
ANTECEDENTES DE PARIDAD. El 33.6% de las pacientes incluidas cursaron un primer embarazo, el 
34% contaba en sus antecedentes con al menos una cesárea previa, con el 7.7% de pacientes con 2 
cesáreas previas (¨iterativa¨). 
0 
5 
10 
15 
20 
25 
30 
35 
14 años 
o menor 
15-19 
años 
20-24 
años 
25-29 
años 
30-34 
años 
35-39 
años 
40-44 
años 
45 años 
y más 
GRUPOS DE EDAD 
PORCENTAJE % 
16 
 
ESCOLARIDAD. La escolaridad de la población en este estudio fue en mayor proporción: 62.5% 
para estudios profesionales, 23.2 % para nivel preparatoria, 8% postgrado y 4.3% secundaria, 
siendo este ultimo el nivel mínimo presente en la población. 
ORIGEN. El estado de origen da las pacientes atendidas en mayor proporción derivo del Distrito 
Federal con una proporción del de 61.6%, seguido por el Estado de México con el 21.5%, Morelos 
y Michoacán con el 2.1% cada uno, siendo pacientes del resto de la Republica el 12.5% 
CONTROL PRENATAL 
La edad gestacional promedio de ingreso a control prenatal fue de 25.3 semanas (con una 
mediana de 25 semanas). El porcentaje de pacientes captadas en el servicio antes de la semana 14 
fue de 18 % 
La vía de finalización del embarazo fue para la cesárea en numero de 592 eventos, 
correspondiendo al 92.6% y para el parto (vía vaginal) en numero de 47, que representa el 7.35% 
 
INDICACIÓN MÉDICA DE CESÁREA 
Se expresan en el siguiente cuadro y grafica la causa de manejo quirúrgico en forma de 
porcentajes 
JUSTIFICACION DE CESAREA NUMERO DE PROCEDIMIENTOS 
Baja reserva fetal 104 
Cesárea iterativa o cirugía uterina previa 70 
Preeclampsia 59 
Restricción del Crecimiento Intrauterino 57 
Desproporción cefalopelvica 52 
Oligohidramnios 48 
Alteración en evolución del trabajo de parto o 46 
0 
20 
40 
60 
80 
100 
parto cesarea 
PORCENTAJE POR VIA DE 
NACIMIENTO 
17 
 
presentación fetal 
Malformaciones fetales 46 
Enfermedad materna 38 
Embarazo múltiple 26 
Trabajo de parto pretérmino o relacionada a 
Ruptura Prematura de Membranas 
24 
Miomatosis uterina 7 
Doble circular de cordón al cuello fetal 6 
Condilomatosis 2 
Anemia fetal 2 
Otros 5 
 
 
RESULTADOS PERINATALES 
La media de peso de los recién nacidos resulto en 2441.63 gramos, con una mediana de 2519, un 
máximo de 4435 y un mínimo de 630 gramos. La media de la talla fue de 46.2 cm. 
La media de edad gestacional al nacimiento fue de 35.5 semanas, con un mediana de 36.3 
semanas. 
De un total de Recién Nacidos de 678 el 51.6% correspondió a mujeres y 48.3% a varones. 
Se registraron un total de 1 caso de cuatrillizos (0.15%), 7 embarazos triples (1.09%) y 36 
embarazos gemelares (5.6%).En los tres años, se registro un total de 678 Recién Nacidos (incluyendo embarazos gemelares y de 
alto orden), el 32% (218) requirieron su ingreso al área de Cuidados Intensivos neonatales, 
registrando una estancia promedio de 20.2 días, con una estancia máxima de 107 días, 
correspondiendo a un Recién Nacido Cardiópata (con coartación de aorta). Requirieron manejo 
0 
10 
20 
INDICACIÓN MÉDICA DE CESÁREA 
PORCENTAJE 
18 
 
con ventilación mecánica 47 niños (correspondiendo al 21% de los que requirieron estancia en 
UCIN o 6.9% del total de recién nacidos), con un promedio de requerir permanecer intubados de 
6.2 días. 
No existe un área que funcione como cunero fisiológico, y los neonatos sin complicaciones y los 
que requieren un manejo de cuidados intermedios comparten el área de ¨Cuidados Intermedios¨, 
donde se dio estancia de forma inicial a 68% de los recién nacidos, y los cuidados subsecuentes de 
pacientes transferidos del área de UCIN. Se tiene un registro de estancia promedio de 11 días, con 
un máximo de 95 días para un neonato pretérmino (33 semanas de Capurro), complicado con 
neumomediastino. 
MEDIAS PRINCIPALES DE LOS NEONATOS: 
 
PESO 2441.63 GRAMOS 
EDAD GESTACIONAL 35.5 SEMANAS 
DIAS PROMEDIO DE ESTANCIA EN CUIDADOS 
INTENSIVOS 
20.2 DIAS 
DIAS PROMEDIO DE ESTANCIA EN CUIDADOS 
INTERMEDIOS 
11 DIAS 
 
En cuanto a detección de alteraciones cromosómicas se obtuvieron 4 productos con este tipo de 
alteraciones, representando el 0.58% de nacimientos, todos en el rango de mujeres mayores de 35 
años 
1. En el 2009, producto con diagnostico de Síndrome de Down regular, nacido con Capurro 
de 37 semanas, hijo de madre con 36 años de edad, llega al servicio a las 29.3 semanas, 
con diagnostico de cardiopatía, de forma tardía para toma de cariotipo temprano y 
estatificación de riesgo de cromosomopatía en el segundo trimestre. 
2. En el 2010, producto con diagnostico de Trisomía 21 + Klinefelter (48 XYY) en un producto 
con embarazo gemelar en una mujer de 44 años, en seguimiento por canal AV en el 
producto afectado, llegando tardíamente (25.5 semanas) de forma tardía para toma de 
cariotipo temprano y estatificación de riesgo de cromosomopatía en el segundo 
trimestre, naciendo a las 32 semanas de gestación y estancia de 140 días en los servicios 
de cuidados neonatales. 
3. En el 2011 un producto con Trisomía 18 (47xx+18), hijo de una mujer de 36 años, que nace 
a las 34 semanas, fallece a los 32 días de vida, ingresando al servicio de forma tardía a las 
36 semanas para toma de cariotipo y estatificación de riesgo de cromosomopatía. 
4. En el 2011 un producto con diagnostico de Trisomía 21, hijo de madre de 41 años, nacido 
con Capurro de 38.2 semanas, con canal AV. Permanece 92 días en servicio de cuidados 
neonatales. Fallece a los 6 meses de vida. 
En cuanto a defunciones neonatales se registraron un total en los 3 años del estudio 29 
defunciones neonatales y 2 defunciones entre los 6 y los 9 meses de edad. Resulta lo anterior en 
19 
 
un 4.2% de muertes neonatales y 0.2% infantiles para este grupo de nacidos entre el 2007 y 2009 
en este Centro Médico. Se muestran en la siguiente grafica los porcentajes de causalidad de 
muertes neonatales. 
CAUSA DEFUNCION NEONATAL PORCENTAJE 
CARDIOPATIAS 34.78 
COMPLICACIONES DE PREMATUREZ/RCIU 26 
MALFORMACIONES 21 
 
Dentro de las cardiopatías con mayor frecuencia en productos con defunción se presentaron la 
anomalía de Ebstein y anomalías complejas. 
En cuanto a malformaciones que con mayor frecuencia predispusieron a muerte neonatal se 
encontraron la Hernia Diafragmática, las malformaciones del Sistema Nervioso Central, casos de 
malformaciones múltiples relacionadas a VACTERL y Trisomía 18. 
La complicaciones principales por prematurez graves que predispusieron las defunciones 
presentadas fueron Enterocolitis Necrotizante, Coagulación Intravascular Diseminada, Hemorragia 
Intraventricular e Insuficiencia Renal Aguda, presentes en productos con una edad gestacional 
promedio igual o menor a las 30 semanas al momento de nacimiento. 
 
FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS MATERNOS Y ANTECEDENTES ENCONTRADOS AL MOMENTO DE 
INGRESO AL SERVICIO 
Se exponen en la siguiente tabla en forma de porcentaje los factores de riesgo o diagnósticos 
detectados al momento de captar a la paciente y ameritaron seguimiento por el servicio de 
Medicina Materno Fetal. 
DIAGNOSTICO PORCENTAJE 
Edad materna avanzada 48.49% 
Perdida Gestacional Recurrente 13.73% 
Cesárea Iterativa (2 cesáreas previas) 7.7% 
Fertilización in vitro 7.2% 
Hipotiroidismo primario 4.7% 
Epilepsia 4% 
Incompatibilidad Rh 4% 
Hipertensión Crónica 3.86% 
Diabetes Mellitus 2 3% 
Asma 2.57% 
Cardiopatía materna 1.7% 
Glaucoma 0.85% 
Diabetes Mellitus 1 0.42% 
 
20 
 
 
 
FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS ENCONTRADOS DURANTE EL CONTROL PRENATAL 
En el seguimiento de las pacientes mediante estudios complementarios a los factores de riesgo 
específicos, se derivo el hallazgo subsecuente de las siguientes patologías, que se muestran en 
porcentaje de incidencia. 
DIAGNOSTICO PORCENTAJE 
Diabetes Gestacional 25.32% 
Hipotiroidismo subclínico 17.16% 
Restriccion del Crecimiento Intrauterino 7.3% 
Hipertensión Gestacional 7.2% 
Preeclampsia severa 6% 
Síndrome Antifosfolípido 3.86% 
Alteraciones flujométricas sin Restricción del 
Crecimiento Intrauterino 
3.8% 
Incompetencia istmicocervical con aplicación 
de cerclaje 
2.5% 
Hemorragia obstétrica 1.2% 
 
De las pacientes diagnosticadas con Diabetes Gestacional (que en total representa el 25.32% de la 
población) se les realizo una curva de reclasificación tras el puerperio, se obtuvo un diagnostico 
definitivo de Intolerancia a los carbohidratos en el 6.8% de la población afectada y el diagnostico 
definitivo de Diabetes Mellitus en el 3.3% de las pacientes que cursaron con la patología en el 
embarazo. Sin embargo solo se aplico esta curva al 39% de la población afectada, ya que en el 
resto de la población se emitió la sugerencia de realizarse en su unidad de origen. 
COMPLICACIONES MATERNAS 
Se realizaron un total en 3 años de 13 histerectomías obstétricas, en 3 casos por acretismo 
placentario y el resto por atonía uterina, en el 50% de ellas se registro el diagnóstico de 
hemorragia obstétrica. 
Las alteraciones encontradas en el puerperio fueron la depresión postparto, diagnosticada en el 
Servicio de Medicina Materno Fetal y manejada por equipo de psicología y psiquiatría del hospital 
en el 2.15% de la población. Se presentaron en esta etapa también la dehiscencia/infección de 
herida en el 0.8% de la población. Se presento un caso de trombosis venosa profunda que se 
atendió apoyado por el equipo de Cirugía Vascular 
Se presentaron 2 casos de muerte materna directa (2009) y una indirecta en el 2011, el primer 
caso en el puerperio postcesarea por Síndrome de HELLP secundario a hemorragia intracraneana, 
en una mujer de 23 años. El segundo caso por hemorragia secundaria a acretismo placentario tras 
21 
 
la realización de cesárea histerectomía en un embarazo de 34 semanas en una mujer de 30 años 
Gesta 4 Cesárea 3, por placenta previa sangrante. Se presento una muerte indirecta en el 2011, 
tras 11 meses de realizarse cesárea de una mujer de 28 años por choque cardiogenico por una 
cardiomiopatía secundaria a antraciclicos. 
MANEJO 
La aplicación de esquemas de inductores de madurez pulmonar fetal representa una de las 
principales intervenciones en la Medicina Materno Fetal, su uso se encontró en el 20.6% de las 
pacientes con aplicación de un doble esquema y en el 38.19% con aplicación de un solo esquema; 
mientras en el 1% se aplico un tercer esquema, apoyado en un perfil de fosfolípidos reportado con 
resultado de inmadurez o transición. En 1% de los casos la dosis indicada del fármaco no termino 
su aplicación y latencia por precipitación de la indicación de interrupción delembarazo; los datos 
anteriores refleja que el 59% de la población recibe el beneficio de la aplicación de estos fármacos. 
Los fármacos utilizados con este fin se distribuyeron de la siguiente manera: el principal fármaco 
utilizado fue la betametasona, aplicada en el 54% de los casos y el resto (46%) aplicada 
dexametasona. 
Se diferenciaron en la recopilación de datos las causas de aplicación de inductores de madurez 
pulmonar, teniendo la siguiente distribución: 
CAUSA DE APLICACIÓN DE ESTEROIDE PORCENTAJE 
Amenaza de Parto Pretérmino 45.5% 
Restricción del Crecimiento Intrauterino 14.1% 
Hipertensivos maternos 6.2% 
Oligohidramnios 5.7% 
Taquicardia fetal 3.6% 
Malformación fetal 3.6% 
Enfermedad materna 3.14% 
 
2.5% de las pacientes requirieron su internamiento en Área de Cuidados intensivos, siempre en 
estado de puerperio inmediato (Terapia Intermedia, Terapia Intensiva o Cuidados Postquirúrgicos 
Intensivos), mismas que requirieron vigilancia promedio de 5 días, siendo el principal motivo de 
ingreso la Preeclampsia Severa y como segundo las cardiopatías maternas. 
TASAS DE RELEVANCIA 
 TASA DE MORTALIDAD NEONATAL 
 
Para este estudio en un centro de atención de tercer nivel resulto en 36.87. Representan las 
defunciones registradas en menores de 28 días (25), entre el total de Recién Nacidos Vivos x 1,000. 
 
 TASA DE MORTALIDAD POSNEONATAL 
 
22 
 
Para este estudio en un centro de atención de tercer nivel resulto en 8.8. Representada por las 
defunciones registradas de 28 días a 11 meses (6), entre el total de Recién Nacidos Vivos x 1,000. 
 
 RAZON DE MORTALIDAD MATERNA. 
 
La Razón en el servicio de Mortalidad Materna fue de 2.9, representadas por las defunciones 
registradas por complicaciones del embarazo, parto o puerperio (total de 2) en relación al número 
de recién nacidos vivos en el periodo de tiempo (678 niños en 3 años), multiplicado por 1, 000. 11 
 
CONCLUSIONES 
Las características especificas de la población en el ISSSTE y Centro Médico Nacional 20 de 
Noviembre consisten en un nivel de estudios alto (profesional o postgrado) y por lo tanto 
pacientes que tienden a posponer el inicio de maternidad hasta cumplir metas profesionales 
llevando con esto a la alta incidencia de el concepto de edad materna avanzada y un aumento en 
el empleo de técnicas de reproducción asistidas tanto de baja como alta complejidad. 
La edad materna avanzada corresponde a mujeres de más de 35 años al momento del parto. Se 
concluye que la Edad Materna Avanzada como el principal factor que clasifica como de alto riesgo 
el embarazo en nuestra población. Este grupo representa el 47% de la población. Se puede 
establecer en este trabajo la mayor tasa de complicaciones orientadas a la mujer mayor de 35 
años, con una mayor incidencia de complicaciones. 
Los tres principales motivos de seguimiento por el servicio de Medicina Materno Fetal en el Centro 
Médico Nacional ¨20 de Noviembre¨ son la Edad Materna Avanzada (mujer mayor de 35 años), la 
Perdida Gestacional Recurrente y la cesárea iterativa (antecedente de más de 2 cesáreas 
anteriores). 
Las tres principales complicaciones diagnosticadas en esta población de alto riesgo y ameritaron 
manejo específico fueron: Diabetes Gestacional, Hipotiroidismo Subclínico y la Enfermedad 
Hipertensiva Inducida por el Embarazo. La Restricción del Crecimiento Intrauterino fue la principal 
complicación de los embarazos con motivo fetal. 
La Razón de Mortalidad Materna en el servicio se estableció en 2.9 (por 1000 RNV), esta cifra a 
nivel nacional se encuentra 66.7 en el 2003 a 64.5 en el 2009 (muertes por 100,000 RNV), sin 
embargo este número es dependiente de la baja muestra de tiempo (3 años), ya que en los años 
previos no hay registro de muertes maternas.11 
La tasa de mortalidad neonatal fue de 36.82 (en base a 1, 000 RN), numero alto por tratarse de un 
servicio de tercer nivel con complicaciones de alta especialidad, ya se analizo que la principal 
patología relacionada son las Cardiopatías Congénitas. En población abierta en América Latina este 
número se encuentra en 15/1 000, números que no pueden compararse por el tipo de pacientes 
captados en tercer nivel. 
 
23 
 
DISCUSION 
De forma ideal se deben establecer estrategias de identificación de riesgo en el primer nivel para 
envió oportuno a un tercer nivel, con la finalidad de ofrecer programas de diagnostico desde el 
primer trimestre de gestación, con el fin de identificar oportunamente las complicaciones de las 
pacientes de alto riesgo. El porcentaje de pacientes captadas en el servicio antes de las 14 
semanas fue solo del 18 % y la media de ingreso general de las pacientes fue a las 25.3 semanas. 
La importancia del presente trabajo radica en conocer la dinámica del servicio, conocer el tipo de 
pacientes que son referidas al servicio, conocer numéricamente las patologías y las complicaciones 
en ellas encontradas, así como los resultados finales del seguimiento, tanto para las planeaciones 
requeridas en el otorgamiento del seguimiento y pudiendo representar una plataforma para 
nuevos estudios enfocados a las patologías de mayor relevancia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
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