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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD ACADEMICA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N° 43 DELEGACION TABASCO AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA EN USUARIAS DE UNA UNIDAD MÉDICA FAMILIAR DE SEGURIDAD SOCIAL EN TEAPA, TABASCO, MEXICO, 2011 TRABAJO QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA SAMUEL CÓRDOVA CADENA LICENCIADO EN MEDICO CIRUJANO VILLAHERMOSA, TABASCO 2011 AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA EN USUARIAS DE UNA UNIDAD MÉDICA FAMILIAR DE SEGURIDAD SOCIAL EN TEAPA, TABASCO, MÉXICO, 2011. TRABAJO QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: SAMUEL CÓRDOVA CADENA A U T O R I Z A C I O N E S: DR(A). RUSVELT VÁZQUEZ ORDAZ PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR PARA MÉDICOS GENERALES EN LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N° 43, VILLAHERMOSA, TABASCO DR(A). IVONNE BROWN GÓMEZ ASESOR METODOLÓGIA DE TESIS MÉDICA CIRUJANA ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR MAESTRIA EN SALUD PUBLICA DR. (A) CONCEPCIÓN LÓPEZ RAMÓN COORDINADOR AUXILIAR DE EDUCACION EN SALUD DR(A). PATRICIA VANESSA GONZÁLEZ POZOS AUXILIAR MEDICO EN SALUD VILLAHERMOSA, TABASCO 2012 AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA EN USUARIAS DE UNA UNIDAD MÉDICA FAMILIAR DE SEGURIDAD SOCIAL EN TEAPA, TABASCO, MÉXICO, 2011. TRABAJO QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: SAMUEL CÓRDOVA CADENA A U T O R I Z A C I O N E S DR. FRANCISCO JAVIER FULVIO GÓMEZ CLAVELINA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M. DR. FELIPE DE JESÚS GARCÍA PEDROZA COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M. DR. ISAÍAS HERNÁNDEZ TORRES COORDINADOR DE DOCENCIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M. AGRADECIMIENTOS A DIOS: POR DARME LA VIDA Y HABERME PERMITIDO LLEGAR HASTA ESTE PUNTO, DANDOME SALUD PARA LOGRAR UNA META MAS EN MI VIDA, POR SU INFINITO AMOR, BONDAD Y SU MISERICORDIA EN MI VIDA CADA MAÑANA. SIN EL NADA SOY. A MIS PADRES: POR APOYARME EN CADA MOMENTO, POR SUS ORACIONES CONSTANTES, SUS CONSEJOS, VALORES Y LA MOTIVACION PARA SEGUIR ADELANTE ANTE CUALQUIER ADVERSIDAD, POR LOS EJEMPLOS DE PERSEVERANCIA, DE LUCHA, DE ENTREGA, QUE ME HAN AYUDADO EN CADA PASO QUE DOY; PERO ANTE TODO POR SU GRAN AMOR. LES AMO. QUE ORGULLO SER SU HIJO. A MIS HIJOS IVANA PAULINA Y SAMUEL: POR SU PACIENCIA Y RESIGNACION AL NO PODER COMPARTIR CON USTEDES MUCHOS MOMENTOS IMPORTANTES AL REALIZAR ESTA ESPECIALIDAD, POR SU AMOR A PAPA. GRACIAS HIJOS. LES AMO. Y A TI BOMBI GARCIA, POR TU INCONDICIONAL Y VALIOSO APOYO EN CADA MOMENTO, POR IMPULSARME A REALIZAR ESTE PROYECTO Y SER PARTE DE EL, POR TU PACIENCIA Y ENTREGA, POR COMPARTIR CONMIGO TODO ESTE PROCESO Y SOBRE TODO POR TU CARIÑO Y AMOR. MIL GRACIAS. I ABSTRACT Title: Mammary auto-exploration in users of a family medical unit of social security from Teapa, Tabasco, Mexico, 2011 Authors: Córdova-Cadena Samuel, Brown-Gómez Ivonne, González-Pozos Patricia Vanessa Aim: To determine the proportion of women of 40 years-old and more, that be make mammary auto-exploration correctly in the Family Medical Unit (FMU) No. 18 of the Mexican Institute of Social Security (IMSS by initials in Spanish), from Teapa, Tabasco, Mexico, in 2011. Method: We achieved a cross-sectional study where of a universe of 1,457 women of 40 years-old and more, users of the FMU No. 18 of the IMSS we studied a randomized sample of 127 women (p=0.1, q=0.9, Z=1.96, d=0.05) that were selected by systematized randomized method to intervals of 12 (1457/7=11.5≈12). We included socio-demographic variables, breast cancer family antecedents and evaluation of auto-exploration technique. The information over socio-demographic variables and family antecedents we obtained of clinical files; the auto-exploration technique we evaluated for medical and paramedical personnel of the FMU by mean of check list. We obtained descriptive and inferential statistic with 95% of trust (p≤0.05) by mean of SPSS© software version 15.0 for Windows© environment. Results: 127 women with mean age of 52.7±9.3 years inside of interval 40-80 years. Civil status: marrieds 69.3%. Occupation: home workers 79.5%. Religion: catholics 68.5%. With sons 95.3%, mean 3.7±1.6. Schooling: elementary 35.4%. We observed family antecedents of breast cancer in 11%; the mother was the familiar more frequent with this antecedent (42.9%). Correct auto-exploration technique observed in 0.8%. Conclusions: Is alarmingly low the proportion of women that achieve correctly the breast auto-exploration. Don’t be found associated factors. Interventions are required for to correct the problem. Key words (MeSH): Malign tumors; Breast; Auto-exploration; Descriptive epidemiology II RESUMEN Título: Autoexploración mamaria en usuarias de una unidad médica familiar de seguridad social en Teapa, Tabasco, México, 2011 Autores: Córdova-Cadena Samuel, Brown-Gómez Ivonne, González-Pozos Patricia Vanessa Objetivo: Determinar la proporción de mujeres de 40 años y más, que se realizan correctamente autoexploración mamaria en la Unidad Médica Familiar (UMF) No. 18 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en Teapa, Tabasco, México, en el año 2011. Metodología: Se realizó un estudio transversal, en el que de un universo de 1,457 mujeres de 40 años y más, derechohabientes usuarias de la UMF No. 18 del IMSS, se estudió una muestra probabilística de 127 mujeres (p=0.1, q=0.9, Z=1.96, d=0.05) que fueron seleccionadas de forma aleatoria sistematizada a intervalos de 12 (1457/7=11.5≈12). Se incluyeron variables sociodemográficas, antecedentes heredo-familiares de cáncer de mama y la evaluación de la técnica de autoexploración. La información sobre las variables sociodemográficas y los antecedentes heredo-familiares, fue obtenida de los expedientes clínicos; la técnica de autoexploración, fue evaluada por personal médico y paramédico de la UMF por medio de una lista de cotejo. Se obtuvo estadística descriptiva e inferencial con 95% de confianza (p≤0.05) por medio del software SPSS© versión 15.0 para entorno Windows©. Resultados: 127 mujeres con edad media de 52.7±9.3 años dentro de un intervalo de 40-80 años. Casadas 69.3%. Amas de casa 79.5%. Católicas 68.5%. Con hijos 95.3%, media 3.7±1.6. Escolaridad primaria 35.4%. Antecedentes heredo-familiares de cáncer de mama 11%, la madre, el familiar más frecuente con este antecedente (42.9%). Correcta autoexploración mamaria 0.8%. Conclusiones: La proporción de mujeres que realizan correctamente la autoexploración mamaria es alarmantemente baja. No se encontraron factores asociados. Se requieren intervenciones para corregir el problema detectado. Palabras clave (DeCS): Tumor maligno; Mamas; Autoexploración; Epidemiología descriptiva ÍNDICE ABSTRACT ............................................................................................................. I RESUMEN ............................................................................................................. II MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 1 La glándula mamaria .......................................................................................... 1 Tumores de la mama .......................................................................................... 4 Tumores malignos de la mama ...........................................................................5 Autoexploración mamaria ................................................................................... 6 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................... 9 JUSTIFICACIÓN .................................................................................................. 10 OBJETIVOS ......................................................................................................... 12 Objetivo general ................................................................................................ 12 Objetivos específicos ........................................................................................ 12 HIPÓTESIS .......................................................................................................... 13 METODOLOGÍA ................................................................................................... 14 Tipo de estudio ................................................................................................. 14 Población, lugar y tiempo de estudio ................................................................ 14 Tipo y tamaño de la muestra ............................................................................ 14 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación .................................................. 15 Criterios de inclusión ..................................................................................... 15 Criterios de exclusión .................................................................................... 15 Criterios de eliminación ................................................................................. 15 Variables a recolectar ....................................................................................... 15 Método para captar la información ................................................................... 18 Consideraciones éticas ..................................................................................... 19 RESULTADOS...................................................................................................... 20 Perfil sociodemográfico .................................................................................... 20 Antecedentes heredo-familiares de cáncer de mama ....................................... 21 Técnica de autoexploración mamaria ............................................................... 22 Factores sociodemográficos asociados ............................................................ 23 Asociación antecedentes heredo-familiares de cáncer de mama/correcta autoexploración mamaria.................................................................................. 23 DISCUSIÓN ......................................................................................................... 24 CONCLUSIONES ................................................................................................. 26 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 27 ORGANIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.......................................................... 31 Recursos humanos ........................................................................................... 31 Recursos materiales ......................................................................................... 31 Presupuesto y financiamiento ........................................................................... 32 Cronograma de actividades .............................................................................. 33 ANEXOS .............................................................................................................. 34 Anexo A. Cédula de evaluación ........................................................................ 34 Anexo B. Consentimiento informado ................................................................ 36 C. Glosario ........................................................................................................ 37 1 MARCO TEÓRICO LA GLÁNDULA MAMARIA La glándula mamaria es de origen ectodérmico y constituye la característica fundamental de los mamíferos, quienes alimentan a sus crías con el producto de su secreción, la leche. En casi todos los mamíferos la vida del recién nacido depende de la capacidad de su madre para amamantarlo, por lo tanto, una lactancia adecuada es esencial para completar el proceso de la reproducción y la supervivencia de la especie. En general la leche de una especie no permite asegurar la supervivencia de las crías de otra especie.(1,2) En la mujer, la glándula mamaria se encuentra en la estructura anatómica denominada mama. La histología de la glándula mamaria es prácticamente la misma en todas las especies: un parénquima glandular, compuesto de alveolos y ductos, y un estroma de soporte. Cada célula alveolar se comporta como una unidad de secreción, produciendo leche completa, sintetizando y transportando desde el plasma sanguíneo las proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales, anticuerpos y el agua, que son los principales constituyentes de la leche. El proceso de síntesis y de secreción es similar en todas las especies. La composición química de la leche y la disposición anatómica del sistema de almacenamiento de la leche en la glándula mamaria varía en las diversas especies. (1,2) Las glándulas mamarias están presentes en ambos sexos. En el hombre se mantienen rudimentarias toda la vida, en cambio en la mujer están poco desarrolladas hasta antes de la pubertad, cuando empieza el proceso de maduración. El máximo desarrollo de éstas glándulas se produce durante el embarazo y especialmente en el período posterior al parto, durante la lactancia.(1,2) Las mamas están situadas en la parte anterior del tórax y pueden extenderse en medida variable por su cara lateral. Su forma varía según características personales, genéticas y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La mayor parte de la masa de la mama está constituida por tejido glandular y adiposo. Durante el embarazo y la lactancia el tamaño de la mama aumenta debido al crecimiento del tejido glandular.(1,2) 2 La base de la glándula mamaria se extiende, en la mayoría de los casos, desde la segunda hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternón hasta la línea axilar media. El área superior externa de cada glándula se extiende hacia la axila y se denomina “prolongación axilar”. La cara profunda de la mama es ligeramente cóncava y se encuentra en relación con el músculo pectoral mayor, el serrato anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen. La mama está separada de estos músculos por la aponeurosis profunda. Entre ambas hay un tejido areolar laxo denominado espacio retromamario, éste permite que la mama tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.(1,2) La cara superficial de la mama está cubierta por piel. Aproximadamente en el centro de esta cara se encuentra el pezón que está en relación al cuarto espacio intercostal en la nulípara. La base del pezón está rodeada por una zona de piel hiperpigmentada, de 2.5 cm. denominada areola. El pezón contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayoría de tipo circular, las que se contraen al estimularlo mecánicamente, originando la erección del pezón. La areola posee numerosas glándulas sebáceas, entre ellas es posible reconocer algunas que durante el embarazo y la lactancia determinan levantamientos de la piel de la areola, denominadas glándulas de Montgomery, éstas contiene estructuras histológicas similares a la parte glandular d la mama y producen una secreción grasa que lubrica el pezón y la areola. Bajo la areola se ubican las dilataciones de los conductos galactóforos llamadas senos lactíferos, que acumulan leche y el niño debe exprimiral mamar.(1,2) La glándula mamaria está formada por tres tipos de tejidos: glandular de tipo túbulo-alveolar, conjuntivo que conecta los lóbulos, y adiposo que ocupa los espacios interlobulares. El tejido celular subcutáneo rodea la glándula sin que exista una cápsula claramente definida, desde éste se dirigen hacia el interior numerosos tabiques de tejido conectivo. Estos tabiques constituyen los ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos de Cooper. (1,2) Un conjunto de quince a veinte lóbulos mamarios conforman la glándula mamaria, cada uno con su aparato excretor, que se abre en el pezón por medio de un conducto lactífero. Los lóbulos mamarios están constituidos por numerosos lobulillos que se encuentran unidos entre sí por tejido conectivo, vasos sanguíneos y por su sistema excretor, los conductos lactíferos. (1,2) 3 Los lobulillos están formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto excretor denominado conducto terminal. Los acinos están estructurados por un conjunto de células secretoras que producen la secreción láctea y conforman una cavidad a la cual vierten esta secreción, están rodeados de células mioepiteliales y capilares sanguíneos de singular importancia en el proceso de secreción y eyección de la leche.(1,2) El sistema de conductos lactíferos que vacía la glándula mamaria es el siguiente: el acino se vacía a través de un conducto terminal, el cual converge con sus congéneres para formar el conducto lobulillar, que recoge la secreción láctea de todos los acinos de un lobulillo. Los conductos lobulillares se reúnen para formar el conducto interlobulillar, que al unirse con otros conductos de éste tipo, forma el conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que los anteriores, que se dirige al pezón y antes de llegar a él, bajo la areola mamaria, se dilata formando el seno lactífero, el que se angosta nuevamente al desembocar en el pezón.(1,2) Los conductos están revestidos por epitelio cuboideo o cilíndrico. Por fiera de este epitelio, entre él y la membrana basal, existe una capa de células mioepiteliales muy ramificadas, que envuelven a los conductos y acinos. En los conductos de mayor tamaño el epitelio consta de dos o más capas de células que cerca del orificio externo del pezón se transforman en epitelio plano estratificado.(1,2) La estructura de la glándula mamaria varía con la edad y es influenciada por el embarazo y la lactancia. Antes de la pubertad, la mama posee unos pocos conductos rudimentarios cubiertos en su interior epitelio plano y envuelto en tejido conectivo. Después de la pubertad, debido a la influencia de las hormonas ováricas, especialmente los estrógenos, los conductos se comienzan a ramificar y en sus extremos se forman pequeñas masas sólidas, esféricas, de células poliédricas, que constituirán los alveolos. Durante el estado de reposo, el epitelio glandular está separado del estroma vascularizado vecino por una fina zona de fibroblastos, a través de los cuales no penetran vasos. Esta unión epitelio- estromal, posiblemente, ejerce un control sobre el paso de sustancias a las células secretoras. Los alveolos activos sólo aparecen durante el embarazo, período en el cual, los conductos se ramifican y en su parte terminal se forma un lumen que aumenta de tamaño a medida que se va cargando de secreción.(1,2) Simultáneamente aumenta la cantidad de tejido adiposo y la irrigación de la mama. En las últimas semanas del embarazo la secreción adquiere 4 características especiales y se denomina calostro. Algunos días después del parto aparece la verdadera secreción láctea, la que distiende los alveolos que en ese momento están tapizados por una sola capa de células cilíndricas bajas. A medida que aumenta la cantidad de secreción, las células se aplanan, desapareciendo los espacios intercelulares o desmosomas. Durante el período de secreción el citoplasma de las células es basófilo, al microscopio electrónico se observan mitocondrias, lisosomas y ribosomas libres. Encima del núcleo, que se sitúa en la parte más basal de la célula, está el aparato de Golgi al que acompañan grandes vacuolas proteicas y lipídicas.(1,2) Después de la menopausia la glándula mamaria se atrofia y los elementos celulares de los alveolos y conductos degeneran, y disminuyen en número.(1,2) TUMORES DE LA MAMA Hay muchas causas por las que se presentan tumores o protuberancias en las mamas y van desde cambios normales en el cuerpo hasta una enfermedad de las mamas. Los tumores o protuberancias en las mamas pueden ser benignos (no cancerosos) o malignos (cancerosos).(3-5) Algunos tumores o protuberancias dependen de la edad. Los bebés recién nacidos de ambos sexos presentan protuberancias de tejido mamario agrandado por debajo de la tetilla o pezón, que han sido estimulados por hormonas de la madre, pero desaparecen pocos meses después del nacimiento.(3-5) Comenzando incluso a los ocho años de edad, las niñas pueden desarrollar protuberancias sensibles por debajo de uno o ambos pezones (con frecuencia sólo en uno de ellos). Estas protuberancias son los brotes de las mamas y son uno de los primeros signos del comienzo de la pubertad. (3-5) Hacia la mitad de la pubertad, los hombres (usualmente alrededor de los 14 ó 15 años de edad) pueden desarrollar protuberancias sensibles por debajo de una o ambas tetillas, también en respuesta a los cambios hormonales de la pubertad. Éstas tienden a desaparecer en un período de 6 meses a 1 año. (3-5) También es importante recordar que los cambios hormonales, justo antes de la menstruación, pueden dar la sensación de protuberancia o abultamiento en el tejido mamario. (3-5) El descubrimiento de una protuberancia o tumor en las mamas suele traer a la mente inmediatamente la idea de tumor maligno. El tumor maligno de mama 5 puede ocurrir en hombres y mujeres, pero es mucho más común en mujeres. (3-5) Sin embargo, es importante recordar que entre el 80 y 85% de todas las protuberancias en las mamas son benignas, especialmente en mujeres menores de 40 años de edad. Las causas benignas de las protuberancias mamarias abarcan:(3-5) Infección mamaria (absceso mamario). Enfermedad fibroquística de las mamas. Fibroadenoma. Necrosis de grasa. Los síntomas dependen de la causa de la protuberancia o tumor. Los signos de un tumor mamario potencialmente canceroso pueden ser: (3-5) Una masa indolora firme o dura, con bordes irregulares Protuberancia axilar Hinchazón del brazo Dolor en los huesos Diferencias en el tamaño de las mamas, comparadas con la forma como lucían previamente Cambios en el pezón, incluyendo retracción hacia adentro, hinchazón o picazón Secreción del pezón, usualmente un líquido sanguinolento o seroso Cambios en la piel, tales como hoyuelos o apariencia de "cáscara de naranja", enrojecimiento, venas acentuadas en la superficie de la mama y finalmente ulceración de la piel Pérdida de peso TUMORES MALIGNOS DE LA MAMA Los tumores malignos, son un crecimiento anormal de tejido que se caracteriza por pérdida en el control de crecimiento, desarrollo y multiplicación celular, con capacidad de producir metástasis.(6) Debido a la forma en que éstos se comportan, coloquialmente, se la ha denominado “cáncer”, considerando que por analogía, los tumores malignos se sujetan a los tejidos sanos “como las tenazas de un cangrejo”.(6) En este sentido, el tumor maligno de la mama (clave CIE-10: C50),(6) ha sido designado coloquialmente con el término “cáncer de mama”, que http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003099.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003180.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003107.htm 6 aunque incorrecto, está tan difundido entre la jerga médica que sería difícil referirse a él por su nombre correcto,considerando que incluso la Norma Oficial Mexicana correspondiente se refiere a éste bajo su denominación coloquial.(7) Por esta razón, aunque se reconoce que la nomenclatura correcta es “tumor maligno de la mama”, en el presente trabajo se utilizará de forma indistinta el término “cáncer de mama” para referirse a este padecimiento. Sin importar su denominación, el cáncer de mama es el tumor maligno de mayor prevalencia e incidencia en el mundo entre las mujeres seguido por el del cuello uterino, de acuerdo al último reporte de la OMS, tan sólo en el año 2008, su incidencia en el mundo varió de 150 a 250 X 100,000 mujeres.(8) México es uno de los países con mayor cantidad de casos nuevos, además que el cáncer de mama es la principal causa de muerte por tumores malignos en mujeres mayores de 25 años.(8-10) Aunque en general, todas las mujeres mayores de 25 años se ven expuestas al desarrollo de esta afección, la incidencia se dispara a partir de los 40 años de edad,(8-10) presumiblemente, por causa de los cambios menopáusicos, sumándose a ésta otros factores de riesgo como la nuliparidad, el primer parto después de los 30 años de edad, menarca temprana, menopausia tardía, obesidad post-menopáusica, tratamiento estrogénico prolongado, tabaquismo, historia familiar de primer grado y amamantamiento tardío, entre otros, siendo éstos dos últimos de especial relevancia entre la población mexicana.(11-14) AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA Dada su elevada mortalidad y costos de atención, la prevención mediante la detección precoz es la estrategia de elección en todos los países, en donde México no es la excepción.(13,14) Son tres las estrategias de detección oportuna: la autoexploración mamaria, la exploración clínica y los estudios de radiodiagnóstico (mamografía).(13,14) Entre éstas, la autoexploración mamaria se destaca como la piedra angular de los programas de prevención y control del cáncer de mama, dado que se ha demostrado que si las mujeres reciben entrenamiento adecuado en la técnica correcta, la sensibilidad de la prueba es elevada.(7,13,14) La técnica consta de los siguientes pasos:(7,13,14) Inspección u observación. Consiste en observar el aspecto externo de las mamas. Se realiza examinando atentamente cada uno de ellos, 7 comparándolos: frente a un espejo observar tamaño y posición simétricos; vigilar cambios en la textura de la piel (pliegues, huecos, etcétera) o eczemas alrededor del pezón; desviación o retracción del pezón así como salida de secreciones. Este procedimiento debe realizarse con los brazos extendidos sobre los costados y posteriormente con los brazos levantados sobre la cabeza.(7,13,14) Palpación. Permite descubrir posibles bultos anormales o nódulos en el pecho. Se realiza preferentemente en decúbito, colocando una almohadilla bajo la espalda en la región del seno a explorar. La palpación del seno derecho se realiza con la mano izquierda y el seno izquierdo con la mano contralateral. Con la yema de los dedos y con una presión moderada se inicia la exploración siguiendo la dirección de las manecillas del reloj o en forma de zig-zag, buscando nodulaciones pequeñas. La palpación deberá profundizarse hasta la región axilar de cada lado. (7,13,14) Asimismo, se debe realizar presión moderada en todo el seno y en el pezón para observar cualquier tipo de excreción. La persona debe hablar de inmediato con el Médico acerca de cualquier cambio que encuentre.(7,13,14) No obstante, pese a la simplicidad y practicidad de esta prueba, la realización de la auto-exploración mamaria entre las mujeres tiene poca prevalencia, yendo esta de 10% a 30%.(15-27) La baja prevalencia de esta valiosa práctica, ha sido atribuida por diversos autores a la representación social que las mujeres suelen tener sobre auto-exploración, que en el contexto de una educación tradicional dentro de la ortodoxia religiosa, es percibida como una acción pecaminosa por su connotación sexual implícita, siendo ésta una abstracción que ha sido referida tanto por mujeres sanas como por quienes se ven o se han visto afectadas por el cáncer de mama.(15-18) En este sentido, los programas de prevención y control del cáncer de mama enfrentan una importante barrera a la que se suma el desconocimiento y la ejecución incorrecta de la técnica de auto-exploración. En los países de habla hispana, en donde en sentido abstracto se comparte el mismo sistema de creencias religiosas, diversos autores se han dado a la tarea de evaluar los conocimientos y prácticas de la auto-exploración mamaria en diversos grupos de mujeres, identificando además algunos factores relacionados al adecuado conocimiento y práctica correcta de este procedimiento.(19-25) En este sentido, se ha observado que en general, los conocimientos adecuados sobre la 8 técnica se presentan en baja proporción, menos del 60% en todos los estudios consultados, mientras que la práctica correcta de la técnica es todavía menos frecuente, menos del 50% en todos los casos, incluso entre algunos profesionales sanitarios.(19-25) Mientras que en cuanto a los factores relacionados, se han observado una tendencia a encontrar mejores conocimientos y prácticas de auto- exploración mamaria en quienes tienen antecedentes heredo-familiares primarios, en las mujeres con mayor escolaridad y entre quienes tienen una práctica heterodoxa de sus creencias religiosas.(19-25) No obstante, los problemas descritos en cuanto a los impedimentos mentales para llevar a cabo la auto-exploración mamaria, así como sobre las bajas proporciones en cuanto a conocimientos adecuados y prácticas correctas, han demostrado ser susceptibles de ser reducidos por medio del diseño y ejecución de estrategias informativas y educativas, de entre las cuales, la más efectiva ha demostrado ser la consejería personalizada “de mujer a mujer”. (26,27) 9 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer alrededor del mundo, al mismo tiempo, en México, es la principal causa de mortalidad por tumores malignos en mujeres mayores de 25 años, dentro de las cuales, las mujeres de 40 años y más constituyen el grupo más susceptible al problema.(8-14) La auto-exploración mamaria es la principal acción para la detección precoz del cáncer de mama, siendo parte esencial de los programas de acción contra esta enfermedad.(13,14) No obstante, en el mundo de habla hispana se ha hecho notar que la realización de esta práctica es un tabú,(15-18) y que los conocimientos y prácticas adecuadas sobre ésta son escasos(19-25). La reflexión sobre estos aspectos, lleva a caer en cuenta de que una práctica adecuada implica un conocimiento adecuado, en tanto que la relación inversa siempre se da. En la Unidad de Medicina Familiar (UMF) No. 18 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en Teapa, Tabasco, como parte del Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama de la Secretaría de Salud, al que el Programa PREVENIMSS se suma, se realizan constantemente de parte del personal médico y paramédico acciones de promoción, información y educación a las mujeres mayores de 25 años sobre la detección oportuna del cáncer de mama y del cuello uterino durante la rutina diaria, desconociéndose el impacto que esta práctica tiene sobre los conocimientos teórico-prácticos de las usuarias de la unidad médica con respecto a la auto-exploración mamaria. En la UMF No. 18 del IMSS, en Teapa, Tabasco, existen actualmente 1,457 mujeres derechohabientes usuarias de 40 años y más de edad,(28) lo que constituye una masa importante de mujeres dentro de la edad de riesgo. Considerando el planteamiento descrito en los párrafos precedentes, surgió la pregunta ¿Cuál es la proporción de mujeres de 40 años y más, que se realizan correctamente autoexploración mamaria en la UMF No. 18 del IMSS, en Teapa, Tabasco,México, en el año 2011? 10 JUSTIFICACIÓN Tal como se ha expresado en los párrafos precedentes, el cáncer de mama es un problema relevante dada su elevada incidencia y su posición dentro de las causas de mortalidad.(8-10) Tan sólo en el Estado Mexicano de Tabasco, el cáncer de mama es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer, representando el 12.4% del total, lo que representa un crecimiento de alrededor de 30% durante los últimos cinco años, desconociéndose las cifras descentralizadas de este indicador por municipio, en tanto que a la fecha al término del año 2010 se detectaron 8 casos nuevos de esta enfermedad.(10) En este sentido, la subrayada falta de práctica de auto-exploración mamaria en las mujeres por diversas razones,(15-18) así como el desconocimiento y la práctica incorrecta de ésta cuando se da,(19-25) es un problema de gran magnitud, en tanto que ésta acción es parte esencial de los programas de detección oportuna de esta enfermedad. Pese la relevancia del problema descrito, en México son escasas las referencias respecto a la práctica de la auto-exploración mamaria entre las usuarias de los servicios del sistema nacional de salud.(26,27) En el Estado Mexicano de Tabasco, no se conocen referencias publicadas con respecto a este problema, que es de especial importancia para los profesionales sanitarios que se desempeñan en el primer nivel de atención. Esta carencia de reportes científicos releva una laguna de conocimientos sobre la que la difusión de los resultados de la presente investigación puede incidir favorablemente. Por otra parte, realizar el estudio que se propone, fue factible en tanto que se puede estudiar una muestra probabilística que puede considerarse representativa del universo al que pertenece, además de que requiere una escasa inversión de recursos que hacen prescindible el concurso por financiamiento y colocan el estudio al alcance de un presupuesto austero. Esto, sumado a la incentivación de actividades en pro de la detección oportuna del cáncer de mama de parte de programas nacionales,(7,13) hacen igualmente viable estudio en tanto que se expone la integridad de los participantes en ninguna medida. La mala práctica de la auto-exploración mamaria es un problema que ha demostrado ser vulnerable mediante diversas estrategias educativas.(26,27) No obstante, para que se piensen y se lleven a cabo intervenciones, se requiere siempre primero de un diagnóstico situacional para realizar una planificación y 11 asignación adecuada de recursos, lo cual es la pretensión del presente estudio. En conclusión, la laguna del conocimiento con respecto al tema en la región de Teapa, Tabasco, que se pretende subsanar, sumada a la vulnerabilidad del problema que seguramente existe pero cuya magnitud se desconoce, denotan la conveniencia social del estudio propuesto. 12 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar la proporción de mujeres de 40 años y más, que se realizan correctamente autoexploración mamaria en la UMF No. 18 del IMSS, en Teapa, Tabasco, México, en el año 2011. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar el perfil sociodemográfico de las mujeres de 40 años y más, usuarias de la UMF No. 18 del IMSS, en Teapa, Tabasco, México, en el año 2011. Medir la proporción de mujeres de 40 años y más, con antecedentes heredo- familiares de cáncer de mama, en la UMF No. 18 del IMSS, en Teapa, Tabasco, México, en el año 2011. Evaluar la técnica de autoexploración mamaria de las mujeres de 40 años y más, en la UMF No. 18 del IMSS, en Teapa, Tabasco, México, en el año 2011. Describir los factores sociodemográficos asociados a la correcta autoexploración mamaria en las mujeres de 40 años y más, usuarias de la UMF No. 18 del IMSS, en Teapa, Tabasco, México, en el año 2011. Determinar si existe asociación entre antecedentes heredo-familiares de cáncer de mama y correcta autoexploración mamaria en las mujeres de 40 años y más, usuarias de la UMF No. 18 del IMSS, en Teapa, Tabasco, México, en el año 2011. 13 HIPÓTESIS Dado el carácter exploratorio y el diseño transversal del presente estudio, no se formularon hipótesis. En tanto que la formulación de éstas procede sólo en los estudios de corte analítico cuyo objetivo es establecer la explicación de la naturaleza de un fenómeno, o la relación entre dos variables, una dependiente y otra independiente. (29,30) El presente estudio es de carácter exploratorio, en tanto que constituye la primera aproximación al problema de investigación en la unidad médica, en el municipio e incluso en el Estado de Tabasco, es decir, no existen precedentes locales ni regionales. (29,30) Asimismo, el estudio es diseño transversal, en tanto que las variables incluidas fueron medidas en una sola y única ocasión, sin realizar mediciones subsecuentes de seguimiento. (29,30) 14 METODOLOGÍA TIPO DE ESTUDIO Se realizó un estudio con metodología cuantitativa, de diseño observacional, ambispectivo y transversal, en virtud de que: (29,30) El fenómeno será observado sin intervención de parte de los investigadores. La información provendrá de fuentes pre-existentes y de fuentes primarias. La medición de las variables se realizará en una sola ocasión. POBLACIÓN, LUGAR Y TIEMPO DE ESTUDIO La población objeto de estudio fueron 1,457 mujeres de 40 años y más, derechohabientes usuarias de la UMF No. 18 del IMSS, en Teapa, Tabasco, en el mes de Agosto del año 2011, según lo informado por el Departamento de Estadística.(28) La investigación se llevó a cabo en las instalaciones que ocupa el Consultorio de Medicina Preventiva de la UMF No. 18 del IMSS, en Teapa, Tabasco, durante los meses de Octubre a Noviembre de 2011. TIPO Y TAMAÑO DE LA MUESTRA Se estudió una muestra probabilística simple, obtenida mediante la fórmula para el cálculo del tamaño de la muestra en estudios descriptivos de variables cualitativas en universos finitos.(31) pqZNd pqNZ n 22 2 )1( Por medio de la que, de un universo de 1,457 (N=1457), considerando una probabilidad de ocurrencia del evento (autoexploración mamaria correcta) de 10% (p=0.1, q=0.9),(32) admitiendo un error máximo de 5% (d=0.05) y con 95% de confianza (Z=1.96), se obtuvo un tamaño de muestra de 126.5≈7 mujeres de 40 años y más (n=127). Estas 127 mujeres de 40 años y más (n=127), fueron seleccionadas de forma aleatorizada sistematizada a intervalos de 12 mujeres. Este intervalo (k), se obtuvo del cociente del universo entre el tamaño de la muestra (N=1457; n=127; N/n=1457/127=11.5≈12). 15 CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN Criterios de inclusión Se incluyeron mujeres de 40 años y más, derechohabientes usuarias de la UMF No. 18 del IMSS, en Teapa, Tabasco, que acudieron al Consultorio de Medicina Preventiva de esta unidad durante el período Octubre-Noviembre de 2011. Criterios de exclusión Se excluyeron mujeres que cumpliendo los criterios de inclusión definidos, contaron con mastectomía uni- o bilateral, presentaron ausencia de una o ambas manos, discapacidades que les impidieran auto-explorarse (p. e. ceguera, retardo mental, deterioro cognitivo, etc.) y/o diagnóstico conocido de cáncer de mama. Criterios de eliminación No se formularon criterios de eliminación, en tanto que la formulación de estos procede sólo en los estudios de corte longitudinal.(29,30) VARIABLES A RECOLECTAR Se estudiaron variables sociodemográficas (edad, estado civil, ocupación, religión, hijos, número de hijos y escolaridad), antecedentes heredo-familiares de cáncer de mama (existencia del antecedente y familiar con antecedente de cáncer de mama), y la técnica de autoexploración mamaria (técnica correcta y deficiencias de la técnica de autoexploración mamaria). La definición conceptual y operacional de las variables objeto de estudio, se muestran en el CuadroI. Cuadro I. Definición de variables Variable Definición conceptual Definición operacional Escala de medición Unidad de medida Fuente Edad Número de años cumplidos por la paciente al momento del estudio. Obtención mediante interrogatorio directo. Cuantitativa discontinua. Años. Expediente clínico. 16 Variable Definición conceptual Definición operacional Escala de medición Unidad de medida Fuente Estado civil Estado de unión civil en el que se encuentra la paciente al momento del estudio. Obtención mediante interrogatorio directo. Cualitativa nominal. Casada. Divorciada. Separada. Soltera. Unión libre. Viuda. Expediente clínico. Ocupación Actividad a la que al momento del estudio, la paciente dedica la mayor parte de su período de vigilia, por la que percibe o no un salario. Obtención mediante interrogatorio directo. Cualitativa nominal. Estudiante. Ama de casa. Trabajadora. Expediente clínico. Religión Grupo o sistema de creencias religiosas de la paciente al momento del estudio. Obtención mediante interrogatorio directo. Cualitativa nominal. Católica. Cristiana. Testigo de Jehová. Budista. Islámica. Otra. Expediente clínico. Hijos Presencia o ausencia de hijos biológicos de la paciente al momento del estudio. Obtención mediante interrogatorio directo. Cualitativa nominal. No. Si. Expediente clínico. Número de hijos En caso de tener hijos biológicos, número con el que cuenta la paciente al momento del estudio. Obtención mediante interrogatorio directo. Cuantitativa discontinua. Número. Expediente clínico. 17 Variable Definición conceptual Definición operacional Escala de medición Unidad de medida Fuente Escolaridad Máximo grado de estudios alcanzado por la paciente al momento del estudio. Obtención mediante interrogatorio directo. Cualitativa ordinal. Analfabeta. Primaria. Secundaria. Bachillerato. Licenciatura. Posgrado. Expediente clínico. Existencia de antecedentes heredo- familiares de cáncer de mama Presencia de antecedentes de familiar(es) consanguíneo(s) que padezcan o hayan padecido cáncer de mama. Obtención mediante interrogatorio directo. Cualitativa nominal. No. Si. Expediente clínico. Familiar con antecedente de cáncer de mama En caso de existencia de antecedentes heredo- familiares de cáncer de mama, familiar por el que lo tiene. Obtención mediante interrogatorio directo. Cualitativa nominal. Hija. Hermana. Madre. Tía. Abuela. Expediente clínico. Técnica correcta de auto- exploración mamaria Cumplimiento por parte de la paciente, de todos los elementos prácticos de la auto-exploración mamaria, con conocimiento de los signos de alarma para cáncer de mama. Evaluación mediante el cumplimiento de todos los elementos que la integran, mediante lista de cotejo. Cualitativa nominal. No. Si. Evaluación. 18 Variable Definición conceptual Definición operacional Escala de medición Unidad de medida Fuente Deficiencias en la técnica de auto- exploración mamaria Incumplimiento y/o desconocimiento de uno o más elementos de la técnica de auto- exploración mamaria. Elementos no cumplidos de la técnica, identificados mediante lista de cotejo. Cualitativa nominal. Observación deficiente. Palpación deficiente. No identificación de signos de alarma. Evaluación. MÉTODO PARA CAPTAR LA INFORMACIÓN Previa autorización del estudio de parte del Comité Local de Investigación en Salud, se solicitó la colaboración del personal paramédico que labora en el Consultorio de Medicina Preventiva de la UMF No. 18 del IMSS, en Teapa, Tabasco, para que junto con los investigadores, realizaran la recolección de datos. A partir del listado nominal de mujeres de 40 años y más, usuarias de UMF No. 18 del IMSS, en Teapa, Tabasco, se realizó la selección sistematizada de las mujeres que fueron incluidas en el estudio, eligiendo a una de cada doce, de acuerdo a la técnica de muestreo seleccionada, hasta obtener una muestra de 127 mujeres de 40 años y más, las cuales, fueron citadas para acudir a Medicina Preventiva a su cita de control durante el período Octubre-Noviembre de 2011. Durante las consultas de Medicina Preventiva, ya sea el personal paramédico del consultorio, o bien, los investigadores, llenaron la “Cédula de evaluación” (Anexo A) con la información contenida en el expediente clínico de la paciente, corroborando los datos mediante interrogatorio directo o bien completando la información faltante. Asimismo, se realizó en este mismo evento la evaluación de la técnica de auto-exploración mamaria de la paciente, de forma previa a la exploración clínica de parte de los profesionales sanitarios como parte de la consulta de Medicina Preventiva, evaluando el cumplimiento de la técnica por medio una lista de cotejo contenida en la “Cédula de evaluación” (Anexo A), en la que se incluyen: observación, palpación y referencia de signos de alarma. Se consideró “correcta” la técnica de auto-exploración mamaria cuando la paciente ejecutó todos los elementos de la técnica (observación y palpación) y enunció todos los signos de alarma. Dado el carácter exploratorio-descriptivo-recopilatorio 19 del instrumento en cuestión, éste no requirió de validación de su criterio, contenido y constructo, ni de la estimación de su coeficiente de fiabilidad,(29,30) en tanto asimismo, se trata del mismo que la Secretaría de Salud Federal, norma como de uso obligado en el Manual de Exploración Clínica de las Mamas (13). La información así recopilada, fue sistematizada en una base de datos diseñada para tal fin, empleando el software SPSS© versión 15.0 para entorno Windows©, mismo con el que se realizó el análisis estadístico correspondiente, consistente en la obtención de estadística descriptiva para todas las variables, y el cálculo de x2 y OR con 95% de confianza (p≤0.05) para medir la asociación de la correcta/incorrecta técnica de auto-exploración mamaria con las variables dicotómicas y nominales incluidas en el estudio. CONSIDERACIONES ÉTICAS La investigación fue llevada a cabo por el Médico Cirujano, Samuel Córdova Cadena, con la asesoría de las Médicas Cirujanas, Especialistas en Medicina Familiar, Ivonne Brown Gómez y Patricia Vanessa González Pozos, todos ellos profesionales en el campo de la salud que ostentan títulos legalmente expedidos y registrados por las autoridades educativas competentes. Por lo que se cumplió con lo estipulado en la Ley General de Salud, según sus últimas reformas (DOF- 30-06-2011), en el Título Cuarto “Recursos Humanos para los Servicios de Salud”, Capítulo I “Profesionales, Técnicos y Auxiliares”, Artículo 79; y del Título Quinto “Investigación para la Salud”, Capítulo Único, Artículo 100.(33) Dado que se realizó una investigación en seres humanos, estudiando en este caso, la calidad de la técnica de auto-exploración mamaria en un grupo de mujeres. De acuerdo a la Ley General de Salud (últimas reformas DOF-30-06-2011), Título Quinto “Investigación para la Salud”, Capítulo Único, Artículo 100, que establece las bases para la investigación en seres humanos.(33) En concordancia con lo estipulado en el Código de Nüremberg y la Declaración de Helsinki.(34,35) El presente estudio fue una investigación de “riesgo mínimo” para la integridad de los participantes, dado que no se intervino en ellos ni se manejó información sensible, por lo que se solicitó su consentimiento informado. La información recolectada fue sistematizada y analizadade forma no nominal. Para los procedimientos relativos a la investigación, se usó el software Microsoft© Office© versión 2010 y SPSS© versión 15.0, ambos con licencia de uso. 20 RESULTADOS PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Se estudiaron 127 mujeres con una media de edad de 52.7±9.3 años dentro de un intervalo de 40 a 80 años. La mayor proporción de ellas (69.3%), se refirió casada al momento del estudio [Tabla 1]. Tabla 1. Estado civil de las usuarias Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Casada 88 69.3 69.3 69.3 Divorciada 12 9.4 9.4 78.7 Separada 9 7.1 7.1 85.8 Soltera 1 .8 .8 86.6 Unión libre 8 6.3 6.3 92.9 Viuda 9 7.1 7.1 100.0 Total 127 100.0 100.0 Fuente: Cédulas de evaluación. En cuanto a la ocupación, sólo se observaron dos, ama de casa, que ocupó el 79.5% (n=101), y trabajadora, que ocupó el 20.5% (n=26). Mientras que en cuanto a la religión profesada, la mayoría de las mujeres objeto de estudio (68.5%) refirieron profesar la fe católica [Tabla 2]. 21 Tabla 2. Religión de las usuarias Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Católica 87 68.5 68.5 68.5 Cristiana 29 22.8 22.8 91.3 Otra 7 5.5 5.5 96.9 Pentecostés 1 .8 .8 97.6 Testigo de Jehová 3 2.4 2.4 100.0 Total 127 100.0 100.0 Fuente: Cédulas de evaluación. Con respecto a los hijos, el 95.3% de las mujeres objeto de estudio refirieron tenerlos (n=121), observándose que la media del número de éstos, fue de 3.7±1.6 dentro de un intervalo de 1 a 9. Mientras que en lo tocante a la escolaridad, se observó que la mayor proporción (35.4%) refirió escolaridad primaria [Tabla 3]. Tabla 3. Escolaridad de las usuarias Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Analfabeta 13 10.2 10.2 10.2 Bachillerato 22 17.3 17.3 27.6 Licenciatura 9 7.1 7.1 34.6 Primaria 45 35.4 35.4 70.1 Secundaria 38 29.9 29.9 100.0 Total 127 100.0 100.0 Fuente: Cédulas de evaluación. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES DE CÁNCER DE MAMA En cuanto a los antecedentes heredo-familiares de cáncer de mama, sólo el 11% de la mujeres objeto de estudio (n=14) refirieron tenerlos; siendo la madre el familiar más frecuentemente referido (42.9%) con este antecedente [Tabla 4]. 22 Tabla 4. Familiares de las usuarias con antecedente de cáncer de mama Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Abuela materna 2 14.3 14.3 14.3 Hermana 1 7.1 7.1 21.4 Madre 6 42.9 42.9 64.3 Tía materna 4 28.6 28.6 92.9 Tía paterna 1 7.1 7.1 100.0 Total 14 100.0 100.0 Fuente: Cédulas de evaluación. TÉCNICA DE AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA En lo tocante a la técnica de autoexploración mamaria, se observó que sólo una mujer objeto de estudio (0.8%) ejecutó correctamente la técnica, en tanto que, al explorar los tres elementos que se evalúan en la técnica de autoexploración, se observó observación correcta en 12.6% (n=16), palpación correcta en 11.8% (n=15) y enunciado de signos de alarma correcto en 3.9% (n=5) [Gráfico 1]. Gráfica 1. Proporción de usuarias que ejecutan correctamente la técnica de autoexploración mamaria y sus tres componentes Fuente: Cédulas de evaluación. 0 2 4 6 8 10 12 14 Técnica correcta Observación correcta Palpación correcta Enunciado de signos de alarma correcto 0.8 12.6 11.8 3.9 P o rc e n ta je ( % ) 23 FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS ASOCIADOS Al encontrarse sólo un caso de técnica de autoexploración mamaria correcta, la obtención de x2 y OR para la identificación de factores sociodemográficos asociados, no fue procesable. ASOCIACIÓN ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES DE CÁNCER DE MAMA/CORRECTA AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA Al encontrarse sólo un caso de técnica de autoexploración mamaria correcta, la obtención de x2 y OR para la medición de la fuerza de asociación de los antecedentes heredo-familiares de cáncer de mama con la correcta autoexploración mamaria, no fue procesable. 24 DISCUSIÓN En primer término, es conveniente señalar las limitaciones y sesgos del presente en aras de preservar su calidad científica, de modo que el lector ubique con la mayor precisión posible los resultados dentro de la práctica. En cuanto a las limitaciones, los resultados del presente estudio se circunscriben a lo observado en una unidad médica de primer nivel en particular ubicada dentro de una región geográfica concreta cuya población es de características idiosincrásicas igualmente particulares, por lo que los resultados obtenidos sólo pueden ser considerados útiles en términos prácticos para la unidad médica en que el estudio se realizó, en tanto que su utilidad científica como antecedente, como modelo metodológico y como punto de comparación es más amplia. Por otra parte, con respecto a los sesgos, el que podría estar presente en este trabajo, podría ser el correspondiente al efecto Hawthorne,(29,30) en el que los participantes responden al interlocutor lo que consideran que éste espera escuchar cuando se le considera una figura de autoridad. Esto, considerando que los sesgos atribuibles a la muestra, es decir, el error tipo I (de aleatorización) y el error tipo II (de sistematización), se encuentran controlados en tanto que tanto la estimación del tamaño de la muestra como el método de muestreo fueron probabilísticos, considerando un 95% de confianza y un 5% de error máximo. Ahora bien, con respecto a los resultados obtenidos, el perfil sociodemográfico de la población objeto de estudio, corresponde a una mujer de alrededor de 53 años, casa, amad e casa, católica, con un promedio de 4 hijos y escolaridad primaria, que escasamente tienen antecedentes heredo-familiares de cáncer de mama, pero que cuando están presentes, suelen ser de primera línea. Este perfil, de acuerdo a la literatura consultada,(8-14) corresponde a una población de riesgo para cáncer de mama en quienes se deben acentuar las medidas preventivas en función de dicho perfil característico. La proporción de mujeres que realizan correctamente la autoexploración mamaria, en esta serie fue muy baja, inferior al 1%. Este resultado, se encuentra muy por debajo de las proporciones referidas en la literatura consultada, en donde se hace alusión a porcentajes que van desde 22% hasta 47%(19-25). La información recopilada, no permite hacer inferencias sobre los posibles factores a los que se pudiera atribuir el problema detectado, en tanto que en teoría, la mayoría de las 25 mujeres objeto de estudio, son usuarias activas de la unidad médica y es de suponerse que todas ellas han recibido consejería y educación sobre la autoexploración mamaria como parte de los servicios preventivos que ofrece el IMSS. Estos hechos, ponen de manifiesto que es apremiante abrir dos líneas de acción paralelas y simultáneas, por una parte, realizar intervenciones precoces en la unidad médica, de modo que se refuerce la educación a las pacientes con respecto a la autoexploración mamaria, y por otra parte, llevar a cabo investigaciones encaminadas a la identificación de las causas por las que las pacientes tienen tan baja proporción de autoexploración mamaria correcta, y presumiblemente, de la práctica de la autoexploración, para lo cual, es adecuado pensar en recurrir a investigaciones de tipo cualitativo. Finalmente, con respecto a los posibles factores asociados a una práctica correcta o incorrecta de la autoexploración mamaria, si bien la literatura consultada informa como factores asociados a una práctica y conocimiento correcto de la técnica: los antecedentes heredo-familiares primarios, la mayor escolaridad y la práctica heterodoxa de sus creencias religiosas;(19-25) en esta serie, dado que sólo se encontró un caso de práctica correcta, no fue posiblerealizar las estimaciones correspondientes, por lo que no se está en posibilidad de afirmar o negar que tales asociaciones existan. 26 CONCLUSIONES Considerando los resultados obtenidos, y en respuesta a los objetivos específicos planteados, se establecen las siguientes conclusiones: El perfil sociodemográfico de las mujeres de 40 años y más, usuarias de la UMF No. 18 del IMSS, en Teapa, Tabasco, corresponde a una mujer de alrededor de 53 años, casa, amad e casa, católica, con un promedio de 4 hijos y escolaridad primaria. La proporción de mujeres de 40 años y más, que tienen antecedentes heredo- familiares de cáncer de mama es de alrededor de 10%, siendo la madre el familiar más frecuentemente referido con este antecedente. La proporción de mujeres de 40 años y más, que realizan correctamente la autoexploración mamaria es alarmantemente baja, menor al 1%. No se encontraron factores asociados a la práctica correcta de la autoexploración mamaria. Se requieren intervenciones educativas precoces para corregir el problema detectado, e investigaciones encaminadas a identificar la causa del problema. Se sugiere realizar una junta con los directivos de la unidad médica para informar los resultados obtenidos e iniciar a la brevedad una campaña de educación sobre autoexploración mamaria a las pacientes en riesgo; y realizar paralelamente investigaciones de corte cualitativo para la identificación de las causas del problema detectado en el presente estudio. 27 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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Prevalencia de la autoexploración de mama en mujeres http://www.google.com.mx/url?sa=t&source=web&cd=1&ved=0CBcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fbvs.sld.cu%2Frevistas%2Fenf%2Fvol22_3_06%2Fenf09306.htm&ei=Fk9eTrqyGMS1twexvsylCw&usg=AFQjCNH-mIVi3J4u1PGiJ35S8VsjiOdPMQ http://www.google.com.mx/url?sa=t&source=web&cd=1&ved=0CBcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fbvs.sld.cu%2Frevistas%2Fenf%2Fvol22_3_06%2Fenf09306.htm&ei=Fk9eTrqyGMS1twexvsylCw&usg=AFQjCNH-mIVi3J4u1PGiJ35S8VsjiOdPMQ http://www.google.com.mx/url?sa=t&source=web&cd=1&ved=0CBcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fbvs.sld.cu%2Frevistas%2Fenf%2Fvol22_3_06%2Fenf09306.htm&ei=Fk9eTrqyGMS1twexvsylCw&usg=AFQjCNH-mIVi3J4u1PGiJ35S8VsjiOdPMQ http://www.google.com.mx/url?sa=t&source=web&cd=1&ved=0CBcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fbvs.sld.cu%2Frevistas%2Fenf%2Fvol22_3_06%2Fenf09306.htm&ei=Fk9eTrqyGMS1twexvsylCw&usg=AFQjCNH-mIVi3J4u1PGiJ35S8VsjiOdPMQ 30 de edad fértil. Revista Electrónica PortalesMedicos.com [serie en Internet]. 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Los gastos de la investigación corrieron a cargo de los investigadores. 33 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDAD 2011 Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic 1. Revisión bibliográfica 2. Selección del tema de Investigación 3. Visitas al hospital para datos Estadísticos 4. Justificación 5. Planteamiento del problema 6. Elaboración del Marco Teórico. 7. Elaboración de hipótesis y objetivos, metodología 8. Operacionalización de variables 9. Entrevista con autoridades hospitalarias 10. Presentación del Protocolo 11. Elaboración de Instrumento 12. Piloteo de Instrumento 13. Aplicación de pruebas estadísticas 14. Recolección de datos 15. Procesamiento de datos 16. Análisis y redacción de resultados 17. Conclusiones y sugerencias 18. Redacción del informe final y publicación 34 ANEXOS ANEXO A. CÉDULA DE EVALUACIÓN NSS: [__________________________] Fecha: [___] / [___] / [___] Nombre: [___________________________________________________________] Edad: [____] Estado civil: [__] Casada [__] Divorciada [__] Separada [__] Soltera [__] Unión libre [__] Viuda Ocupación: [__] Estudiante [__] Ama de casa [__] Trabajadora Religión: [__] Católica [__] Cristiana [__] Testigo de Jehová [__] Budista [__] Islámica [__] Otra Hijos: [__] No [__] Si ¿Cuántos? [___] Escolaridad: [__] Analfabeta [__] Primaria [__] Secundaria [__] Bachillerato [__] Licenciatura [__] Posgrado Antecedentes heredo-familiares de “cáncer de mama”: [__] No [__] Si ¿Quién(es)? [___________________________________________________________________] ¿Se realiza autoexploración mamaria? [__] No [__] Si En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia? [__] Diariamente [__] Varias veces a la semana [__] Semanalmente [__] Varias veces al mes [__] Mensualmente 35 Evaluación de la técnica de autoexploración Si No O b s e rv a c ió n Se coloca frente a un espejo con los brazos a ambos lados del cuerpo y estudia el aspecto de las mamas Levanta los brazos en posición vertical y observa cambios en el aspecto de las mamas Coloca las manos unidas detrás del cuello y hace fuerza para tensar los músculos del tórax Observa y aprieta el pezón en busca de secreción Examina el tamaño y forma de la areola P a lp a c ió n Se acuesta boca-arriba con una toalla o almohada debajo del hombro y levanta el brazo izquierdo flexionándolo debajo de la cabeza Palpa la mama izquierda con los dedos de la mano derecha juntos y estirados presionando lentamente la mama hacia adentro con movimientos circulares en cada una de las cuatro regiones Palpa la axila izquierda con los dedos de la mano derecho juntos y estirados presionando lentamente la axila hacia adentro con movimientos circulares Palpa la mama derecha con los dedos de la mano izquierda juntos y estirados presionando lentamente la mama hacia adentro con movimientos circulares en cada una de las cuatro regiones Palpa la axila derecha con los dedos de la mano izquierda juntos y estirados presionando lentamente la axila hacia adentro con movimientos circulares Enuncia signos de alarma Si No Una de las mamas tiene un tamaño o una consistencia distinta a la otra “Piel de naranja” o cualquier tipo de mancha, arruga o pliegue Secreción anormal de líquido a través del pezón Pezón retraído o con llagas Bulto en el pecho o axila Cicatriz o bulto pre-existente que cambia de aspecto, tamaño o consistencia 36 ANEXO B. CONSENTIMIENTO INFORMADO Teapa, Tabasco a de de 200 Por medio de la presente manifiesto que acepto ser “Participante” en el trabajo de investigación “Autoexploración mamaria en usuarias de una unidad médica familiar de seguridad social en Teapa, Tabasco, México, 2011”. El cual es llevado a cabo por el Médico Cirujano, Samuel Córdova Cadena, Residente de Medicina de Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), como Tesis para obtener del Diploma de Especialista en Medicina Familiar, en lo sucesivo el “Investigador Responsable”. Hago constar que el “Investigador Responsable” ha hechode mi conocimiento que el objetivo general de este estudio es: Determinar la proporción de mujeres de 40 años y más, que se realizan correctamente autoexploración mamaria en la Unidad Médica Familiar (UMF) No. 18 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en Teapa, Tabasco, México, en el año 2011. Reitero que acepto participar en el trabajo de investigación referido, en calidad de “Participante”, y declaro que de forma previa a mi autorización de participación en el mismo, el “Investigador Responsable”, ha hecho de mi conocimiento hasta la lograr mi absoluta comprensión lo siguiente: Mi participación consiste en auto-explorarme las mamas (senos) y permitir que un profesional de la salud me observe mientras lo hago. Todo esto con el fin de evaluar que la forma en la que me auto-exploro sea la correcta. Los riesgos a los que me enfrento al participar en esta investigación son: 1. Posible sensación de pena o vergüenza por el hecho de ser observada mientras me toco las mamas (senos). La información que proporcione al “Investigador Responsable” será manejada confidencialmente, mi nombre y los datos que permiten identificarme no serán empleados bajo ninguna circunstancia. El “Investigador Responsable” del trabajo de investigación en cuestión, me ha dado la seguridad de que responderá a cualquier duda que me surja en torno a mi técnica de autoexploración o cualquier asunto relacionado con el estudio. Entiendo que en mi calidad de “Participante” conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento, aun cuando he autorizado por escrito mi participación en el mismo, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el IMSS. El “Investigador Responsable” y el “Participante”, firman este Consentimiento Informado, en presencia de un “Testigo”, aceptando que no hay dolo ni mala fe, en Teapa, Tabasco, a de de 200 . Participante Nombre y firma Testigo Nombre y firma M.C. Samuel Córdova Cadena Investigador responsable Nombre y firma 37 C. GLOSARIO* Autoexploración mamaria o autoexamen del seno, el examen clínico de las mamas realizado por la propia paciente. Biopsia, a la extracción de tejido de un organismo vivo para examen microscópico con fines diagnósticos. Cáncer, al tumor maligno en general, que se caracteriza por pérdida en el control de crecimiento, desarrollo y multiplicación celular, con capacidad de producir metástasis. Carcinoma, al término que se refiere a una neoplasia epitelial maligna. Carcinoma in situ de la mama, al tumor maligno confinado al epitelio que recubre un conducto o un lobulillo sin rebasar la membrana basal. Ciclo mamario completo, a la técnica de tratamiento con radiaciones ionizantes, el cual comprende la región mamaria afectada (con o sin glándula) y las zonas linfoportadoras. Comunicación educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicación que se sustenta en técnicas de mercadotecnia social, que permite la producción y difusión de mensajes de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la población. Consejería, al proceso de comunicación interpersonal, entre el prestador del servicio de salud y usuarias, mediante el cual se proporcionan elementos para apoyar su decisión voluntaria, consciente e informada acerca de las actividades de detección, diagnóstico y tratamiento según sea el caso. Educación para la salud, al proceso de enseñanza-aprendizaje que permite, mediante el intercambio y análisis de la información, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propósito de inducir comportamientos para cuidar la salud, individual, familiar y colectiva. Factores de riesgo, al conjunto de condiciones particulares que incrementan la probabilidad de desarrollar una patología. Ganglio, a la estructura diferenciada que se encuentra rodeada por una cápsula de tejido conjuntivo y algunas fibras elásticas, que forma parte de las cadenas del * Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. México D.F., México: Diario Oficial de la Federación. 2003. 38 sistema linfático. Grey, dosis absorbida que resulta de la aplicación de 1 Joule/Kg de peso, necesaria para elevar la temperatura del agua en 2.4 por 10 calorías por gramo equivale a 100 rads. Es decir, 1 rad = 10 Gy = 1cGy. El Gray (GY) es la unidad en Sistema Internacional de la dosis absorbida. Hiperplasia, a la proliferación de más de dos células por encima de la membrana basal en el conducto o el lobulillo. Hiperplasia simple, a la proliferación de más de dos células por encima de la membrana basal en el conducto o el lobulillo sin alteraciones citológicas ni estructurales. Hiperplasia atípica, a la proliferación de más de dos células por encima de la membrana basal en el conducto o el lobulillo con alteraciones citológicas y/o estructurales. Mastografía o mamografía, al estudio radiológico de las mamas, tomado con un aparato (mastógrafo) diseñado especialmente para este fin, con el que podrán efectuar mastografías de pesquisa y de diagnóstico. Morbilidad, es la presentación de una enfermedad o daño que ocurre sobre una población específica en un lugar y tiempo determinado. Mortalidad, son las defunciones que ocurren en una población en un lugar específico y tiempo determinado. Neoplasia, a la formación de tejido nuevo de carácter tumoral. Nódulo, a la estructura de un ganglio. Nuligesta, a la condición de la mujer que nunca se ha embarazado. Nulípara, a la condición de la mujer que no ha parido. Oncología, a la rama de la medicina que estudia los tumores benignos y malignos. Participación social, al proceso que permite involucrar a la población, a las autoridades locales, a las instituciones públicas y a los sectores social y privado en la planeación, de los programas y acciones de salud, con el propósito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud. Prevención primaria, a todas aquellas actividades o acciones de promoción, educación o fomento de la salud, así como las de protección específica para la prevención de las enfermedades. Prevención secundaria, a todas aquellas actividades o acciones que están 39 encaminadas a lograr el diagnóstico y tratamiento temprano con el fin de limitar los daños a la salud. Prevención terciaria, a las actividades que se dirigen a la rehabilitación reconstructiva, estética y psicológica de la paciente, o a evitar complicaciones. Promoción de la salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y conservación de un adecuado estado de salud individual, familiar y colectivo mediante actividades de Participación Social, Comunicación Educativa y Educación para la Salud. Tilectomía o tumorectomía, a la excisión del tumor directamente del sitio de localización. Portada Resumen Índice Marco Teórico Planteamiento del Problema Justificación Objetivos Hipótesis Metodología Resultados Discusión Conclusiones Referencias Bibliográficas Organización de la Investigación Anexos
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