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TITULO AVANCES EN LAS OPCIONES TERAPÉUTICAS EN EL TRATAMIENTO DEL RABDOMIOSARCOMA MODALIDAD: ENSAYO CRÍTICO QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE: MAESTRA EN CIENCIAS ODONTOLÓGICAS. P R E S E N T A: C.D. Especialista DULCE DINORA URIBE ROSALES TUTORA: DRA. MARTA MARGARITA ZAPATA TARRÉS PROGRAMA DE MAESTRIA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS, ODONTOLÓGICAS Y DE LA SALUD MÉXICO, D.F. JUNIO 2015 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO PROGRAMA DE MAESTRIA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS, ODONTOLÓGICAS Y DE LA SALUD CAMPO DISCIPLINARIO: BIOLOGÍA BUCAL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 1 INDICE INTRODUCCIÓN 2 BIOLOGÍA MOLECULAR DEL CÁNCER 4 - Carcinogénesis 5 - Epigenética 6 - Evasión de la muerte celular. o Inmortalidad en células neoplásicas a. Telómeros y Telomerasa 9 b. Ciclo celular y Genes supresores de tumores 11 - Generalidades de mecanismos de muerte celular a. Apoptosis (Muerte celular programada) 14 o Vía extrínseca 15 o Vía intrínseca 16 b. Radicales libres y especies reactivas de oxígeno 18 c. Apoptosis y su reducida sensibilidad 19 - Vacunas contra el cáncer 19 ESTADÍSTICAS SOBRE EL CÁNCER INFANTIL 21 RABDOMIOSARCOMA Generalidades y Etiología 25 Localización 25 Patrones de Diseminación 26 Clasificación histológica. 27 Evidencia genética 28 Evasión de la muerte celular en rabdomiosarcomas. 31 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO CONTRA EL RABDOMIOSARCOMA 33 NUEVAS PROPUESTAS EN EL TRATAMIENTO DEL RABDOMIOSARCOMA 35 EL RABDOMIOSARCOMA EN CENTROAMÉRICA 39 REFLEXIÓN: CONCIENTIZAR LA MEJOR ARMA PARA PREVENIR. 41 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 45 Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 2 INTRODUCCIÓN La población de la República Mexicana es de 112 millones de habitantes, de acuerdo al último censo del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) De esta población, 29.3% tiene menos de 19 años de edad. La prevalencia de cáncer infantil en menores de 15 años es del 5% (INEGI, 2010). Mundialmente, el cáncer es una de las principales causas de mortalidad. Es resultado de la interacción de diversos factores tanto genéticos como externos (físicos, químicos y biológicos) que producen mutaciones a nivel molecular dentro de las células, originando lesiones precancerosas y finalmente tumores malignos. Dichos tumores suelen estar localizados, pero eventualmente pueden diseminarse a otros órganos en un proceso conocido como metástasis (Martínez et al, 2003). En México la incidencia anual de cáncer es de 122 casos por millón de habitantes (3,900 casos aproximadamente), siendo el cáncer infantil la segunda causa de muerte, únicamente antecedida por accidentes en menores de 19 años, esto constituye un problema de salud y obliga a las autoridades del Sector Salud a plantearse como un problema nacional el cáncer infantil (Rivera-Luna, 2005; Cárdenas-Cardos et al, 2005; Subsecretaría de prevención y promoción de la salud, 2007). La experiencia del Instituto Nacional de Pediatría (INP) en 24 años es de 11,156 pacientes de primera vez con cáncer; tan solo en el 2010 ingresaron a consulta por tumores y/o neoplasias 948 casos, presentando una tendencia anual de un constante aumento. Este aumento de niños con cáncer se observó en todas aquellas instituciones mexicanas que atienden a estos pacientes. (Agenda estadística INP, 2012) Probablemente estas cifras pueden aumentar, sobre todo si el problema de cáncer infantil no es abordado de una manera correcta, ya que en la actualidad existe poco información que llega al público en general, lo que trae como consecuencia un diagnóstico tardío; asociado a pobres esquemas de tratamiento debido a que no existe una total homologación en los procedimientos y los protocolos empleados en México que han sido superados por los estándares internacionales por lo que la oportunidad de supervivencia depende de un diagnóstico temprano. Se calcula que el 15% de los niños con cáncer en México nunca reciben tratamiento especializado, de tal manera que la mortalidad de este grupo es absoluta, presentándose 7000 casos nuevos al año y una muerte cada 4 horas. (Rivera-Luna, 2005) Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 3 El 70% del cáncer es curable cuando se detecta a tiempo y se brinda el tratamiento adecuado, pero cerca del 40% de los niños que se curarán sufrirán secuelas importantes. Por desgracia aún las instituciones más reconocidas carecen del equipo adecuado para brindar un tratamiento de calidad. (Subsecretaría de prevención y promoción de la salud, 2007). En un análisis efectuado en 68 países, incluyendo la República Mexicana, se puede observar que las leucemias conforman el 35% de todas las neoplasias malignas. En términos generales, el cáncer afecta más frecuentemente a los niños que a las niñas. Aunque las leucemias, los linfomas y los tumores de origen neurológico encabezan la lista de cáncer en niños, los sarcomas infantiles presentan una alta tasa de incidencia y mortalidad en la población infantil. Los sarcomas de tejido blando comprenden cerca del 7% de todas las neoplasias malignas en niños y adolescente menores de 20 años. (Ognjanovic et al., 2009) Datos recopilados del 2004 al 2008 publicados por el Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) del National Cancer Institute reportan un total de 12,814 casos de sarcomas de tejido blando. En esta serie de casos el rabdomiosarcoma infantil representa aproximadamente el 3,5% de los casos de cáncer en niños de 0 a 14 años de edad, y 2% entre adolescentes y adultos jóvenes entre 15 a 19 años de edad. (National Cancer Institut, 2013) En el presente trabajo se abordarán las generalidades del cáncer, así como los mecanismos utilizados por las células neoplasias para evadir el control en el ciclo celular y en el proceso apoptótico. Más adelante se encontrarán estadísticas donde se podrá comparar la incidencia de cáncer infantil en Estados Unidos y México; para concluir con los aspectos más importantes del Rabdomiosarcoma, haciendo énfasis en el tratamiento utilizado, así como nuevas propuestas a nivel farmacológico y en aspectos de Ley General de Salud y servicios públicos de atención hospitalaria. Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 4 BIOLOGÍA MOLECULAR DEL CÁNCER Hablar en términos generales de cáncer es hablar de un tema que prácticamente se encuentra de “moda” en el mundoentero. Pero, ¿Qué es el cáncer? ¿Qué lo causa? ¿Cómo curarlo? y sobre todo la pregunta que se hace el enfermo con cáncer: ¿Por qué a mí? El cáncer es un crecimiento descontrolado de células que han perdido la capacidad de seguir “órdenes” explícitas sobre división y muerte celular. En la actualidad se conoce que el proceso por el cual las células normales se transforman progresivamente en malignas requiere de la adquisición secuencial de mutaciones que surgen como consecuencia directa en el genoma provocando un daño en el mismo. Este daño puede ser el resultado de proceso endógenos tales como errores en la replicación del ADN, inestabilidad química intrínseca de ciertas bases de ADN o el ataque directo de radicales libres generados durante el metabolismo. Dentro de los proceso exógenos que dañan al ADN resaltan procesos como la radiación ionizante, la radiación UV y agentes carcinógenos químicos. En condiciones normales las células han desarrollado mecanismos para reparar dichos daños, pero en ciertas circunstancias se producen errores y cambios permanentes en el genoma, provocando así mutaciones en el mismo. Dentro de las mutaciones más conocidas se encuentra la inactivación de genes responsables del mantenimiento de la integridad genómica, lo que permite el desarrollo de mutaciones adicionales. (Bertram, 2000) Aunque el proceso que ocurre durante la tumorogénesis no se entiende completamente, está claro que la acumulación sucesiva de mutaciones en genes clave es el inicio de la enfermedad. Se considera que cada mutación sucesiva se piensa que brinda a la célula tumoral en desarrollo ciertas ventajas importantes que permite a su descendencia superar a las células vecinas normales; por lo que, podemos pensar que el desarrollo de tumores es como una evolución darwiniana en escala microscópica, dónde cada generación sucesiva de células tumorales se encuentra más “adaptada”, superando las normas biológicas que regulan el crecimiento de las células normales, en un proceso denominado evolución clonal. (Martínez et al., 2003) Normalmente una célula es capaz de responder a las demandas fisiológicas normales, manteniendo un estado estable denominado homeostasis. Si una célula es sometida a un estrés fisiológico intenso y estímulos patológicos la mayoría de las veces es capaz de adaptarse a estas demandas fisiológicas alcanzando nuevos (pero alterados) estados estables preservando su viabilidad y función que pueda responder a estos estímulos, pero si sobrepasa Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 5 los límites de la respuesta adaptativa la célula se encuentra en un punto de “no retorno” y sufre lesión celular irreversible lo que desencadena su propia muerte (Kumar et al., 2004). - Carcinogénesis La carcinogénesis es el proceso que conduce a mutaciones genéticas inducidas por agentes físicos o químicos. Los diferentes tipos de mutaciones que pueden ocurrir incluyen mutaciones puntuales, deleciones, inserciones, translocaciones cromosómicas, y amplificaciones. Existen tres pasos importantes que inician el proceso carcinogénico, estos son: el metabolismo carcinógeno, reparación del ADN y proliferación celular; por otro lado, para que los agentes químicos sean cancerígenos estos deben ser metabólicamente activos. La mayoría de los carcinógenos, o sus metabolitos activos, son electrófilos fuertes y se unen al ADN formando uniones que deben ser eliminadas por mecanismos de reparación del ADN. Por lo tanto, la reparación del ADN es esencial para revertir la formación de dichas uniones y evitar daños en el ADN. Un error en la reparación de uniones, seguida de proliferación celular, da cómo resultado en alteraciones permanentes o mutaciones en el genoma que conducen a la activación de oncogenes o la inactivación de genes supresores de tumor (Minamoto, Mai & Ronai, 1999). Conceptualmente el término carcinogénesis se puede dividir en tres etapas distintas: iniciación, promoción y progresión. La iniciación implica un cambio genético irreversible, por lo general una mutación en un único gen. La promoción se asocia generalmente con un aumento de la proliferación de las células iniciadas estimuladas por agentes químicos, lo que aumenta su población. Típicamente, los agentes que promueven no son genotóxicos, es decir que son incapaces de formar uniones con el ADN o provocar daños en el ADN, pero son capaces de estimular la proliferación celular. La progresión es la acumulación de más mutaciones genéticas que conducen a la adquisición del fenotipo maligno o invasivo (Hennings et al., 1993). Muchos agentes iniciadores también pueden conducir a la progresión del tumor, dicho de otra forma se necesitan más mutaciones en las células para adquirir las características fenotípicas de las células tumorales malignas. Dentro de los agentes involucrados en la progresión tumoral se incluyen al benzo(a)pireno, -naftilamina, 2-acetilaminofluoreno, aflatoxina B1, dimetilnitrosamina, 2-amino-3- metilimidazo (4,5-f) quinolina (IQ), bencidina, cloruro de vinilo, y 4- (metilnitrosamino) -1- (3-piridil) -1-butanona (NNK). Estos productos químicos se convierten en metabolitos con carga positiva que se unen a grupos cargados negativamente en moléculas http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mai%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10223177 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mai%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10223177 Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 6 como proteínas y ácidos nucleicos, aunque también existen algunos agentes carcinógenos de acción directa que no requieren activación metabólica. Estos incluyen mostaza de nitrógeno, cloruro de dimetilcarbamilo y propiolactona (Shimada et al., 1996). Como resultado final de estas mutaciones los tumores crecen, invaden el tejido circundante, y posteriormente dan metástasis (Minamoto, Mai & Ronai, 1999). Figura 1. Figura 1. Posibles vías de activación metabólica en el proceso de tumorogénesis. Una vez que el carcinógeno es metabólicamente activo, este puede unirse al ADN. Estas uniones pueden generar mutaciones que al no ser reparadas. Si existe un proceso de reparación, la célula puede entrar a un proceso de apoptosis o de replicación celular, dando como resultado una célula iniciada. Tomado y modificado de Martínez et al., 2003. - Epigenética Existen diversos tipos de cáncer que se asocian a mutaciones puntuales de origen genético que parecen correlacionarse con el tipo de mutación adquirida por un gen específico. Estas mutaciones se denominan “hot spots” o "puntos calientes" que son regiones de genes que están frecuentemente mutados en comparación con otras regiones. Estos cambios pueden ser originados por alteraciones epigenéticas que incluyen cambios en el ARN, donde las alteraciones son resultado directo sobre el gen, mutando o eliminándolo lo que altera la expresión génica final (Martínez et al., 2003). Los mecanismos epigenéticos que regulan la expresión génica incluyen vías de transducción de señales, metilación del ADN, y remodelación de la cromatina. La metilación del ADN es una http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mai%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10223177 Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 7 adición bioquímica de un grupo metilo en la posición 5 del anillo de pirimidina de la citosina en la secuencia CG. Esta modificación courre de dos maneras: (1) a partir de un patrón preexistente en la cadena codificante o (2) mediante la adición de novo de un grupo metilo al ADN completamente metilado. Pequeñas regiones de ADN con la citosina metilada, llamadas "islas CpG",se han encontrado en la región 5 promotora de alrededor de la mitad de todos los genes humanos incluyendo la mayoría de los genes housekeeping o de limpieza (Yao, Des & Marais, 2014). El ADN metilado es menos accesible a los factores de transcripción dando como resultado el silenciamiento de genes, por lo que; la expresión génica es inhibida por la metilación del ADN. Los patrones de metilación del ADN cambian dramáticamente en diferentes etapas de desarrollo y en la diferenciación celular, correlacionándose con los cambios en la expresión génica. Por ejemplo en el Sistema Nervioso Central se requiere que existan estos cambios para regular el metabolismo individual de las neuronas durante el crecimiento y aprendizaje, pero también para mantener la función de los circuitos neuronales y de su comportamiento (Rudenko & Tsai, 2014). Otro ejemplo de desmetilación es en los primeros días de la embriogénesis donde se libera la expresión génica. Más tarde, la metilación de novo establece patrones adultos en la metilación de genes. En células diferenciadas, el estado de metilación es retenido por la actividad de la enzima Dnmt1. En los tejidos normales, la metilación del ADN está asociada con el silenciamiento de genes, la inactivación del cromosoma X (Goto & Monk, 1998), y la impresión génica (Barlow, 1995). Debido a que la metilación es un proceso normal, se ha propuesto que dicha metilación juega un papel en la defensa del genoma mediante la supresión de los efectos potencialmente nocivos de expresión en estos sitios. Diversos estudios han demostrado que alteraciones epigenéticas pueden producir pérdida temprana del control del ciclo celular, regulación alterada de genes de factores de transcripción, disrupción en las interacciones célula-célula, y múltiples tipos de inestabilidad génica, todas ellas características de las células neoplasias; tomando en cuenta que las células neoplásicas se caracterizan por la hipometilación simultánea del ADN, la hipermetilación localizada que consiste en islas CpG y aumento de la actividad HDAC. Tales cambios también pueden contribuir al desarrollo de mutaciones en línea germinal en enfermedades hereditarias y mutaciones somáticas en las neoplasias. Por otra parte, una hipermetilación aberrante de las isla CpG en los sitios de inicio de transcripción de genes, resulta en el silenciamiento transcripcional de genes, lo que sugiere que desempeñan un papel importante como Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 8 mecanismo alternativo por el cual los genes supresores de tumores se inactivan en el cáncer (Baylin et al., 2001). Los genes hipermetilados identificados en los cánceres incluyen los genes supresores de tumores que causan las formas familiares de cáncer cuando mutan en la línea germinal, así como genes supresores de tumores (Tabla 1.). Algunos de estos genes incluyen el APC, el gen de cáncer de mama BRCA-1, E-cadherina, gen de reparación de genes hMLH1, y el gen de Von Hippel-Lindau (Chen et al., 1998). Tabla 1. Genes hipermetilados en Cáncer Gen Función Tipo de tumor Cáncer familiar APC Traducción de señales Cáncer de colón BRCA1 Reparación del ADN Cáncer de mama E-Cadherina Adhesión y metástasis Múltiples tipos de cáncer hMLH1 Errores en el proceso de reparación del ADN Carcinoma de colon, gástrico y endometrial p16/CDKN2A Regulación del ciclo celular Múltiples tipos de cáncer RB1 Regulación del ciclo celular Retinoblastoma VHL Organización del citoesqueleto, inhibición de la angiogénesis Carcinoma de células renales Otros tipos de cáncer Receptor de andrógenos Diferenciación y crecimiento Cáncer prostático c-ABL Tirosina cinasa Leucemia mieloide crónica Receptor de endotelina B Diferenciación y crecimiento Cáncer prostático Receptor de estrógenos A Transcripción Múltiples tipos de cáncer FHIT Desintoxicación Cáncer prostático GST Transporte de fármacos Cáncer prostático MDR1 Transporte de fármacos Leucemias agudas O6-MGMT Reparación del ADN Múltiples tipos de cáncer p14/ARF Regulación del ciclo celular Cáncer de colon p15/CDKN2B Regulación del ciclo celular Enfermedades hematológicas malignas Receptor de progesterona Diferenciación y crecimiento Cáncer de mama Ácido retinoico y receptor B Diferenciación y crecimiento Carcinoma de colon y mama THBS1 Inhibición de la angiogénesis Carcinoma de colon, glioblastoma multiforme TIMP3 Metástasis Múltiples tipos de cáncer Tomado y modificado de Martínez et al, 2003. Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 9 - Evasión de la muerte celular. o Inmortalidad en células neoplásicas c. Telómeros y Telomerasa Existen células en el cuerpo humano que tienen la capacidad de crecer y dividirse limitadamente como los fibroblastos. Estudios realizados tanto in vivo como in vitro han demostrado que incluso en condiciones óptimas de crecimiento, estas células cesarán su división después de 50 a 60 duplicaciones para después envejecer y morir. Contrastando con las células neoplásicas se ha establecido en cultivo que dichas células proliferan indefinidamente y se dice que son inmortalizadas. La primera vez que se describió este límite o barrera entre la vida útil y la futura muerte celular fue en células normales en 1971 por Houck, Sharma y Hayflick, límite que en la actualidad lleva el nombre de Límite de Hayflick, intentándo inmortalizar células de roedores (Houck et al., 1971). Los cambios moleculares que tienen lugar durante el daño y/o adaptación celular han puesto de manifiesto, al menos, dos restricciones importantes que se deben superar para que las células se vuelven inmortales, y dichos cambios se producen en las células tumorales. Dentro de las restricciones para la inmortalización celular está la incapacidad de la maquinaria de replicación del ADN para replicar eficientemente los extremos 5’ lineales, lo que conduce al acortamiento del cromosoma. En las bacterias, el problema se resuelve con una replicación circular. En las células humanas, los extremos de los cromosomas son secuencias de ADN repetitivas de 5-15 kb conocidas como telómeros. Los telómeros sirven para “cubrir” al ADN y son secuencias no codificante que se pierde durante la división celular normal sin consecuencia a la función normal de la célula. Sin embargo, debido a que la longitud del telómero se acorta con cada división celular, la proliferación indefinida es imposible porque, finalmente, la incapacidad de replica cromosómica termina en pérdida del ADN lo que es igual a pérdida de genes vitales. (Artandi & DePinho, 2010). Los telómeros parecen estar alargados durante la gametogénesis como consecuencia de la actividad de una enzima llamada telomerasa (Figura 2). La actividad telomerasa se ha detectado en el tejido epitelial de ovario normal y se encuentra elevada en tejido tumoral, más no en tejido sano del mismo paciente. Esto implica que un mecanismo por el cual las células tumorales han superado el problema de acortamiento de los telómeros y han adquirido la capacidad de proliferar indefinidamente es a través de la regulación en la actividad telomerasa. El hallazgo de que la actividad de la telomerasa se encuentra casi exclusivamente en las Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 10 células tumorales es importante porque sugiere que esta enzima puede ser una diana terapéutica útil (Bearss, Hurley & Von Hoff, 2000; Armanios & Greider 2005). Terapias dirigidas a la supresión de la telomerasa eliminan una característica esencial para la supervivencia de las células tumorales y serían selectivas. Figura 2. Función de latelomerasa Tomado y modificado de http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2009/press.html Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 11 d. Ciclo celular y Genes supresores de tumores Una segunda característica en la inmortalización celular es la pérdida del control en el crecimiento por eliminación de la actividad supresora de tumores. En general existen dos clases de genes que están frecuentemente mutados en cáncer: los oncogenes y los genes supresores de tumores. Los oncogenes son una variante oncogénica de los protooncogenes normales que han adquirido una ganancia de función, como resultado de mutaciones puntuales, reordenamientos cromosómicos, o la amplificación de las secuencias de protoncogen (Guo et al., 2014). A pesar de la importancia de los oncogenes en la génesis de tumores, muchas de las propiedades alteradas de las células cancerosas también se atribuyen a la inactivación o pérdida de genes reguladores normales, conocidos como genes supresores de tumores. Estos genes juegan un papel importante en la supresión de la proliferación incontrolada, inmortalidad y capacidad tumoral. Tales propiedades supresoras de tumores se demostraron por primera vez en la década de los 60’s, cuando Henry Harris regreso a células tumorales provenientes de ascitis de ratón altamente malignas a un estado no tumoral mediante la fusión de la célula maligna con un fibroblasto normal. Los resultados de este estudio indicaron que los factores presentes en las células normales podrían inhibir (o suprimir) la tumorigenicidad de células malignas. Aunque controvertido en el momento, la observación Henry Harris sugirió la existencia de ciertos factores celulares intrínsecos que podrían suprimir el desarrollo del tumor de una manera dominante (Harris et al., 1969). El primer gen supresor de tumores que se identificó y caracterizó fue el gen de susceptibilidad de Retinoblastoma (Broaddus, Topham & Singh, 2009). Aunque inicialmente el gen p53 fue caracterizado erróneamente como un oncogén débil; más tarde se confirmó que era un supresor tumoral (Finlay, Hinds & Levine, 1989). A comienzos de 1990, p53 fue ampliamente reconocido como el gen supresor de tumor más frecuentemente mutado en los cánceres humanos. En el cáncer de ovario, cáncer de esófago, cáncer colorrectal, y cáncer de cabeza y cuello, los alelos mutantes de p53 o la supresión de alelos de p53 se encuentran en el 40-50% de los casos (Hollstein, 1991). La evidencia reciente sugiere que la inactivación de mutaciones en ambos genes supresores de tumores Rb y p53 produce inestabilidad del genoma. En consecuencia, la pérdida de la función supresora de tumores también parece ser un evento crítico en la inmortalización. Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 12 Para entender en qué punto las células neoplásicas pierden el control en lo que se refiere a proliferación y muerte celular, es necesario entender el ciclo celular. El corazón de la proliferación es el ciclo celular, que se compone de muchos procesos que se deben completar de una manera específica, a tiempo y secuencial. En consecuencia, la regulación de los eventos del ciclo celular es un asunto multifacético y consiste en una serie de controles y equilibrios que monitorean el estado nutricional, el tamaño celular, la presencia o ausencia de factores de crecimiento, y la integridad del genoma. Estas vías de regulación del ciclo celular y las vías de transducción de señal que se comunican con ellos se complementan con los oncogenes y genes supresores de tumores. La división celular se divide en cuatro fases: G1, S, G2 y M. Para las células eucariotas, el ciclo celular se ha definido como el intervalo entre la terminación de la mitosis en una célula y la finalización de la mitosis por una o ambas de sus células hijas (Baserga & Wiebel, 1969; Meeran & Katiyar, 2008). Todo el proceso está marcado por dos eventos muy importantes: la replicación del ADN durante la fase S y la segregación de cromosomas durante la mitosis o fase M. De las cuatro fases del ciclo celular, tres pueden ser asignados a la replicación de las células y sólo la fase G1, y una fase quiescente relacionada, G0, son no replicables en la naturaleza. Una vez que las células entran en la fase replicativa del ciclo celular, adquieren el compromiso irrevocable de completar la división celular. Por lo tanto, las condiciones que llevan a la salida de G1 y la entrada en S son estrictamente reguladas, proceso que pierde su regulación con frecuencia en las células neoplásicas que presentan proliferación incontrolada (Meeran & Katiyar, 2008). La progresión de ciclo celular de una fase a la siguiente está regulada por la activación secuencial y la inactivación de muchos "puntos de control" o “checkpoints” (Figura 3) que supervisan el estado de la célula, así como las señales ambientales (Murray, 1994). Los puestos de control se definen como un producto génico o un subconjunto de productos del gen mutad, que confieren al ciclo la capacidad de terminar dicho evento (Meeran & Katiyar, 2008). A fin de garantizar la correcta progresión del ciclo celular, las células pasan a través de un sinnúmero de puntos de control internos para verificar la correcta ejecución de un paso antes de proceder a la siguiente etapa (Murray, 1994). Este movimiento a través del ciclo celular está controlado por dos clases de proteínas, las ciclinas y cinasas dependientes de ciclina (CDKs), que se asocian para formar una proteína quinasa que conduce el ciclo celular hacia adelante (Martínez et al., 2013). Al menos 8 ciclinas Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 13 y CDKs 12 se han identificado en células de mamíferos. El nombre "ciclina" deriva de la característica de elevación y caída en la abundancia de la ciclina. Los diferentes miembros de la familia de CDK, en asociación con diferentes ciclinas, representan interruptores de llave en varios puntos en el ciclo celular. Estos complejos ciclina- CDK están regulados por eventos de fosforilación y de interacción de proteínas que controlan estrechamente el calendario y el alcance de la activación de CDK. Por ejemplo, en la fase G1, factores de crecimiento u otros estímulos inducen la producción de ciclina D1, que tras la asociación con CDK4 o CDK6 forma una cinasa activa. Estas cinasas entran en el ciclo celular mediante la fosforilación de la proteína retinoblastoma (pRb), y pRb provoca la liberación de factores de transcripción E2F y su respectiva expresión de E2F, permitiendo de este modo la progresión de G1 a la fase S (Sherr & Roberts. 1999). Figura 3. Ciclo celular y puntos de control. Ilustración que esquematiza los puntos de control que están involucrados en el daño al ADN. Cuando existe daño celular antes de entrar en la fase S, el encargado de regular este daño es ATR. La proteína p53 es activada por ATR y a su vez p53 activa a p21 conduciendo la detención de las células en la fase G1. Tomado de Molecular Cell Biology, 6ª Edición. 2008 http://biolcell4350.wikispaces.com/file/view/Resumen_Todo_el_proceso.jpg/105605995/762x642/Resum en_Todo_el_proceso.jpg Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 14 La supresión de los puestos de control conduce a la inestabilidad genómica y una mayor frecuencia de mutación. Los mecanismos en la función de control revelan que un número de genes del punto de control están frecuentemente mutados en los cánceres humanos. Por ejemplo, las funciones supresoras de tumores p53 como un punto de control en el ciclocelular detiene la progresión del ciclo en G1 mediante la inducción en la expresión del gen p21WAF1 en presencia de ADN dañado. Debido a que p53 también promueve la apoptosis, la falta de p53 en estas células también las hace más resistentes a la apoptosis inducida por el daño de ADN (Shackelford, Kaufmann & Paules, 1999). Debido a que la mayoría de los agentes quimioterapéuticos destruyen a las células a través de la apoptosis inducida por el daño de ADN, las células tumorales con p53 mutante también son más resistentes a las terapias convencionales (Lane, Cheok & Lain, 2010). - Generalidades de mecanismos de muerte celular a. Apoptosis (Muerte celular programada) Existe un equilibrio entre la producción de células nuevas y la destrucción de células adultas. Esta destrucción ocurre durante la apoptosis. El término apoptosis, del griego caída de las hojas de los árboles o los pétalos de las flores, es un término descrito por primera vez en 1972 por John F. Kerr, Andrew H. Wyllie y Alistair R. Currie utilizado para diferenciar la muerte que ocurre de forma natural o fisiológica durante el desarrollo de la muerte patológica por necrosis generada por un daño agudo. (Kerr, Wyllie & Currie, 1972, Lizarbe-Iracheta, 2007) La apoptosis es un mecanismo de muerte celular programada y de defensa contra células no deseadas o potencialmente dañinas, como células neoplásicas. (Lizarbe-Iracheta, 2007) Morfología de las células apoptóticas. Se han identificado diversos cambios morfológicos en microscopía óptica y de luz que ocurren durante la apoptosis, entre ellos se encuentran grupos de pequeñas de células, contracción e involución celular, picnosis y cariorexis, membrana celular intacta, cuerpos apoptóticos y no existe proceso inflamatorio. Debido a que la célula se fragmenta en pequeños cuerpos apoptósicos, los macrófagos fagocitan estos restos celulares y los degradan, lo que asegura que el contenido de los cuerpos apoptósicos no sea liberados en los espacios tisulares, evitando una respuesta inflamatoria. (Elmore, 2007) Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 15 Vías de la apoptosis. Los mecanismos celulares y moleculares involucrados en el inicio y desarrollo de la apoptosis son variados, y dependen del estímulo inicial, lo que origina que existan dos vías principales que conducen a la apoptosis, la vía extrínseca y la vía intrínseca. o Vía extrínseca Se inicia por la estimulación de los receptores de muerte transmembranales como el receptor de Fas y el receptor del factor de necrosis tumoral 1 (TNFR1). Esta activación se da por la unión del receptor de muerte a su ligando Fas (FasL) y el factor de necrosis tumoral (TNF). Posterior a esta activación, la molécula adaptadora asociada al dominio de muerte de Fas (FADD) y la procaspasa 8, son reclutadas para formar un complejo señalador de muerte (DISC). La procaspasa-8 sufre una escisión y pasa a su forma activada como caspasa 8, la cual es capaz de activar directamente a la procaspasa 3, romperla a su forma activa caspasa 3 e iniciar así la degradación celular. Alternativamente la caspasa 8 rompe, y por lo tanto activa a Bid en tBid que llega a la mitocondria e inicia la vía de apoptosis mitocondrial o vía intrínseca. (Fulda, 2012) (Figura 4) Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 16 Figura 4. Vías Extrínseca e Intrínseca de la apoptosis. Tomado de Márquez et al., 2013 o Vía intrínseca / Familia Bcl-2 Esta vía se activa por estrés celular, especialmente por estrés mitocondrial causado por factores como daño nuclear o agentes químicos. En esta vía se encuentran involucrados los miembros de la familia Bcl-2, que deben su nombre al primer miembro que fue aislado como un gen en el linfoma de células B (B-cell lymphoma – Bcl-), homólogo del represor de la apoptosis ced-9 de C. elegans. (Figura 5) Esta familia consta de 19 miembros que se ha clasificado en tres grupos basándose en similitudes estructurales y funcionales. Cada miembro posee al menos uno de los cuatro dominios de homología con Bcl-2 (Bcl-2 homology domains, BH): BH1-BH4. (Adams & Cory, 2007) Los miembros del grupo I, Bcl-2 y Bcl-X L, poseen actividad antiapoptótica y se caracterizan por tener los cuatro dominios BH (BH1-BH4). Además poseen una cola hidrofóbica en el C-terminal Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 17 que localiza la proteína en la membrana externa de la mitocondria. El grupo II consta de miembros de la familia de Bcl-2 con actividad proapoptótica, como por ejemplo Bax y Bak que tienen estructura similar a las del grupo I pero carecen del dominio BH4. Estudios de estructura y función sugieren que la actividad anti y proapoptótica está determinada por una región relativamente larga que incluye dos hélices que participan en el anclaje a la membrana. Los miembros del grupo III también tienen actividad proapoptótica. Todos ellos se caracterizan por la presencia de un único dominio BH3, además pueden o no tener región transmembrana. Los miembros más característicos son Bid, Bad, Bim, Bik. (Adams & Cory, 2007) Figura 5. Familia Bcl-2 Tomada de Díaz-Martín, 2013 La función de los miembros de la familia de Bcl-2 es regular la liberación de factores proapoptóticos, en particular el citocromo C, desde el compartimento intermembranal de la mitocondria hasta el citosol (Adams JM, 1998; Antonsson B, 2000). En la vía intrínseca se lleva a cabo la oligomerización y traslocación del heterodímero Bak/Bax desde el citoplasma hacia la membrana mitocondrial externa, resultando en la formación de poros en la mitocondria. Este proceso desencadena una serie de eventos que paulatinamente llevarán a la muerte celular como la despolimerización de la membrana mitocondrial interna, permitiendo que se libere el citocromo C al citosol y después unirse a la molécula Apaf-1 (factor activador de la proteasa apoptótica) y a la caspasa 9, formando un complejo heptamérico llamado apoptosoma (Caspasa 9/Apaf-1/Cit C). Una vez formado el apoptosoma, en el citosol se activan las capasas 3, 6 y 7, las cuales son moléculas efectoras de la apoptosis. Se ha observado que el aumento de especies reactivas de oxígeno, es capaz de alterar el estado basal de la mitocondria, sometiéndola a estrés oxidativo, un evento que desencadena la vía intrínseca de la apoptosis. (Elmore, 2007) (Figura 2) Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 18 b. Radicales libres y especies reactivas de oxígeno Definición y clasificación Otro mecanismo que está involucrado en el control y regulación de la muerte celular incluyendo a la apoptosis y la autofagia, es el sistema redox. El sistema redox en la célula está determinado por el balance entre el rango de producción y la producción de oxigeno reactivo y/o especies de nitrógeno (EROS/RNS), incluyendo radicales libres como el ion superoxido (O2-), el radical hidroxilo (HO-), y los no radicales capaces de generar radicales libres (ej. H202). (Trejo- Solis, 2012) Las ERO son necesarias para mantener la homeostasis celular. Estas especies normalmente existen en todas las células aeróbicas, en un balance con los antioxidantes bioquímicos exógenos y endógenos. (Dorado-Martínez et al., 2003) Los radicales libres (RL) son moléculas que en su estructura atómica presentan un electrón no pareado, pueden existir de forma independiente y debido a la inestabilidad de su configuración electrónica, son generalmente muy reactivos. Esta reactividad es la base de su toxicidad y de su vida media. En los sistemasvivos se generan muchos tipos de radicales libres, siendo las más conocidas las ERO, que incluyen a las especies radicales y a las no radicales. Las ERO pueden inducir apoptosis mediante la activación de caspasas, de genes apoptóticos y de enzimas líticas entre otras. (Dorado-Martínez et al., 2003) Daño producido por los radicales libres Cuando en un organismo existe un exceso de RL, prácticamente cualquier estructura biológica que lo integra (ADN, RNA, proteínas, lípidos, carbohidratos), puede convertirse en diana de la acción de éstas especies reactivas y resultar dañada. El daño causado por el ataque de las ERO puede originar lesiones en el ADN, pérdida de función de enzimas, incremento de la permeabilidad celular, disrupción de la señalización de la célula e incluso muerte celular por necrosis o apoptosis. De este modo, el aumento en la concentración de ERO puede producir peroxidación de ácidos grasos poliinsaturados en los organelos y la membrana plasmática, oxidación de enzimas que contiene grupos sulfhidrilos, carbonilación y polimerización de proteínas, despolimerización de polisacáridos, hidroxilación de purinas o pirimidinas, y cortes de cadena sencilla o doble del ADN (Southorn & Powis 1988). Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 19 e. Apoptosis y su reducida sensibilidad Debido a que la apoptosis sirve para eliminar a las células con un alto potencial neoplásico, las células cancerosas han evolucionado para evadir la apoptosis principalmente a través de dos mecanismos. En el primero de éstos, Bcl-2 que suprime la apoptosis, se sobreexpresa al ser colocado adyacente al promotor IgH. El oncogen Bcl-2 actúa como un punto de quiebre en translocaciones cromosómicas que con frecuencia se produce en los linfocitos B de células tumorales humanas. La clonación de este gen y la sobreexpresión en células B reduce la sensibilidad de estas células a la apoptosis y les permite sobrevivir bajo condiciones que normalmente causan la muerte celular (Kelly & Strasser, 2011). El segundo mecanismo que proporciona a las células cancerosas resistencia a la apoptosis es la supresión del receptor Fas. Al igual que con otros receptores, las mutaciones pueden ocurrir ya sea en el dominio de unión a ligando o en el dominio intracelular interfiriendo con la activación de la vía de señalización de muerte. Más recientemente un nuevo mecanismo para la supresión en la activación del receptor de Fas-receptor ha sido identificado, con el cuál las células cancerosas sintetizan receptores señuelo a la que se pueden unir ligandos que son incapaces de inducir la apoptosis (Ashkenazi & Dixit, 1999; Ashkenazi & Herbst, 2008). - Vacunas contra el cáncer Con el paso de los años ha ido evolucionando el conocimiento, o mejor dicho, “desinformación” de esta enfermedad. En un inicio el cáncer era poco común y asociado a personas mayores, pero cómo la tasa de mortalidad en población de mediana edad era elevada, pocos eran los casos reportados. Conforme el avance de la medicina y la terapéutica moderna fueron tomando mayor fuerza, la expectativa de vida creció en la población mundial, lo que hizo evidente enfermedades degenerativas como la diabetes y el cáncer, por lo que ahora surgía una interrogante ¿qué causa el cáncer? Aunque avancemos en tecnología con el paso de los años, poco sabemos del cáncer, sabemos que es una enfermedad multifactorial que incluye factores inductores y promotores los cuales ya han sido mencionado anteriormente como exposición a la radiación, una dieta inadecuada, virus y bacterias, entre otros, y hasta la fecha no existe un tratamiento, ni vacuna específica contra él, de momento solo se encuentran vacunas que están diseñadas a reforzar la capacidad natural del individuo para defenderse de células dañadas o Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 20 mutadas, a través de su sistema inmunológico, sin atacar directamente a estas células tumorales (National Cancer Institute, 2010). Las vacunas contra el cáncer son medicamentos que pertenecen a una clase de sustancias conocidas como modificadores de la respuesta biológica. Los modificadores de la respuesta biológica trabajan al estimular o restaurar la capacidad del sistema inmunitario para combatir las infecciones y enfermedades. Hay dos tipos generales de vacunas contra el cáncer: a. Vacunas preventivas (o profilácticas), cuya finalidad es impedir que se forme el cáncer en personas sanas, ejemplo de ellas es la vacuna contra el VPH, virus relacionado al carcinoma cervicouterino; y b. Vacunas de tratamiento (o terapéuticas), cuya finalidad es tratar los cánceres ya existentes al reforzar las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer. Una vacuna ya aprobada es la vacuna,sipuleucel-T (Provenge®), para su uso en algunos hombres con cáncer metastático de próstata. Está diseñada para estimular una respuesta inmunitaria a la fosfatasa ácida prostática (PAP) antígeno que se encuentra en la mayoría de las células cancerosas de próstata. (Lollin et al, 2006). http://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=CDR0000579628&version=Patient&language=%20Spanish http://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=CDR0000579625&version=Patient&language=%20Spanish Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 21 ESTADÍSTICAS SOBRE EL CÁNCER INFANTIL Aunque también en algunos casos el cáncer se presenta asociado a factores como el alcoholismo, drogadicción y tabaquismo ¿por qué entonces existe el cáncer infantil? Podemos asegurar que el cáncer infantil se ha convertido en un fenómeno mundial que ha afectado a menores en todos los rincones del planeta, pero en estos casos la aparición de este se debe por lo general a variaciones genéticas antes del nacimiento del niño, o en sus primeros años de vida, en el momento en que sus células aún no están totalmente diferenciadas. En este momento las cifras de cáncer infantil no son muy altas, aunque representen la segunda causa de muerte en niños entre 3 y 14 años de edad, únicamente precedida por los accidentes, pero se estima que desafortunadamente con el paso del tiempo dicho número subirá considerablemente (American Childhood Cancer Organization, 2014). Se estima que tan solo en Estados Unidos en el año 2014 se reportaron 10,450 nuevos casos de cáncer y 1350 muertes por esta enfermedad en niños cuya edad iba desde el nacimiento hasta los 14 años, sumando 5330 casos nuevos y 610 muertes por cáncer en adolescentes (15-19 años). Si sumáramos el total de casos se representaría el 1% de todos los casos nuevos de cáncer diagnosticados en Estados Unidos (Ward et al 2014). El cáncer infantil que presenta una mayor tasa de prevalencia es la leucemia linfoblástica (ALL) (26%), seguido de los tumores del Sistema Nervioso Central y cerebro (SNC) (21%), neuroblastoma (7%), y linforma no Hodgkin (NHL) (6%). Por otro lado los tumores de tejido blando abarcan cerca del 9% de todas las neoplasias malignas en niños y adolescentes menores de 20 años, siendo el Rabdomiosarcoma el que presenta mayor prevalencia con un 3.5% del total de los sarcomas en niños y adolescentes (Figura 6 a y b) (Cancer in children: Incidence and mortality Federal Statistical Office, 2013; Merlino & Helman,1999). Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 22 A Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 23 Figura 6. A. Distribución de neoplasias malignas en poblacióninfantil, donde se observa que el Rabdomiosarcoma representa el 3% de los subtipos de cáncer reportados en niños. B. Casos nuevos estimados de Cáncer en niños y adolescentes en Estados Unidos en el 2014 (parte superior) y en México (2011). Tomados y modificados de: INEGI 2011, OMS 2013 y Ward et al 2014. B Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 24 La Organización Panamericana de la Salud (OPS) refiere que el Cáncer Infantil representa el cinco por ciento de todas las neoplasias malignas y cada año se incorporan 10 millones de casos nuevos, siendo la tasa de incidencia mayor entre los cuatro y nueve años de edad (OPS, 2012). En México se estima que existen anualmente entre 5,000 y 6,000 casos nuevos de cáncer en menores de 18 años. Entre los que destacan principalmente las leucemias, que representan el 52% del total de los casos; linfomas el 10% y los tumores del sistema nervioso central el 10%. La sobrevida estimada en México es del 56% después del diagnóstico (Secretaria de Salud, 2014; INEGI 2014). El cáncer infantil es la principal causa de muerte por enfermedad en mexicanos entre 5 y 14 años de edad, conforme a las cifras preliminares 2013 reportadas en el Sistema Estadístico Epidemiológico de las Defunciones (SEED). México tiene un promedio anual de 2,150 muertes por cáncer infantil en la última década (Secretaria de Salud, 2014). De los casos en México, 45% son atendidos mediante seguridad social, 45% por la Secretaría de Salud (SSA) y 10% por el Instituto de Seguridad Social y de Servicios para los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Actualmente México cuenta con 54 Unidades Médicas Acreditadas (UMA) para la atención de pacientes menores de 18 años con cáncer (Secretaria de Salud, 2013). Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 25 RABDOMIOSARCOMA Generalidades y Etiología El Rabdomiosarcoma (RMS) es un tumor maligno de tejido blando. La primera descripción fue realizada por Weber en 1854. Sin embargo, su publicación "definitiva" es atribuida a Stout en 1946, 92 años después. (Weber, 1854; Stout, 1946). Representan el 3.5% de todos los casos de cáncer en niños de 0 a 14 años y el 2% entre adolescentes y adultos jóvenes de 15 a 20 años. En Estados Unidos se diagnostican cerca de 350 casos al año en niños menores de 21 años. (Arévalo-Casasola, 2008; Mercado-Celis, 2010) En México se calcula su incidencia anual promedio de 2.5 por millón y la proporción varón:mujer es de 2:1. En un estudio publicado en la Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social en dónde participaron seis hospitales de la ciudad México en un periodo comprendido entre 1980 y 1992 el Rabdomiosarcoma ocupo el décimo lugar con una incidencia de 205 casos (4.5%) con una población final reportada de 4595 casos, con un pico de edad entre los 2 y 3 años (Mejía-Aranguré et al 2005). Por otro lado en el Instituto Nacional de Pediatría (INP) ocupa el séptimo lugar del total de las neoplasias malignas (Rivera-Luna, 2002). Se considera que su origen es a partir de células inmaduras que están destinadas a formar músculo esquelético estriado, algunos autores sugieren que los RMS comienzan a desarrollarse desde etapas tempranas en el feto, donde los rabdomioblastos también conocidos como mioblastos (células musculares primitivas) se encuentran en proceso de maduración y diferenciación, sin embargo estos tumores pueden originarse en lugares donde no se encuentra músculo esquelético como es el caso del tracto genitourinario donde el músculo esquelético normalmente no existe. Es probable que el tumor tenga un origen en las células mesenquimales progenitoras o células madre (stem cell) que poseen la capacidad de diferenciarse en un linaje muscular (evidencia demostrada con la fusión de los genes PAX-FOXO1). Más sin embargo, el RMS también se encuentra asociado con músculo esquelético presente en el tronco y/o extremidades (Saab R, et al., 2011; Fatih et al., 2013; Monroy-Prado et al., 2013; Wexler, Meyer & Helman, 2006; Prado López T et al., 2014). El hecho de que diferentes células sean capaces de generar un tumor sería la explicación de los diferentes subtipos de rabdomiosarcoma (Saab R, et al., 2011). Localización. Al RMS se le puede agrupar dentro de los tumores primarios de cabeza y cuello, que representan de un 35% a 40%; de este porcentaje 25% se desarrollan en órbita, 50% en sitios Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 26 para-meníngeos y 25% en sitios no orbitarios para-maníngeos, como el cuero cabelludo, cráneo, cara, mucosa bucal, orofaringe, laringe y cuello. Menos del 25% se origina en el tracto genitourinario y de éstos, son más frecuentes vejiga y próstata. En las extremidades se presenta un 20% y aproximadamente un 10% se presenta en tronco y otros sitios anatómicos. (Figura 7) (Maurer, Beltangady & Gehan, 1988; Maurer et al., 1993; Crist et al., 1995) Patrones de Diseminación El RMS puede diseminarse de forma local, regional o a distancia. Extensión local.- El tumor infiltra o invade los tejidos situados en la inmediata vecindad del lugar en el que se originó. Extensión regional.- El tumor ha migrado a los ganglios linfáticos que drenan la zona en la que el tumor se originó. La probabilidad más alta de diseminación a los ganglios linfáticos se da en niños con tumores originados en las extremidades y en niños mayores (de 10 años de edad o más) con tumores paratesticulares. Diseminación a distancia.- El tumor migra a través de los vasos linfáticos y se aloja en otros sitios lejanos de la lesión (metástasis). Los lugares más habituales de diseminación a distancia del RM son los pulmones (39%), médula ósea (32%), los huesos (27%) y ganglios linfáticos (30%). Figura 7. Localización anatómica del RMS. Modificado de Figueroa-Carbajal et al. 2010 Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 27 Es poco frecuente la diseminación del RMS al cerebro o a otros órganos como el hígado o el bazo. Alrededor de un 20% de los pacientes diagnosticados de novo tendrán metástasis a distancia en una o más localizaciones. (Wexler, Meyer & Helman, 2006) Clasificación histológica. El RMS está ubicado en la categoría de tumores de células pequeñas redondas y azules de la infancia, junto a otros tumores como el retinoblastoma, neuroblastoma, sarcoma sinovial, entre otros. Para poder diagnosticar por medio de su histología es necesario observar datos característicos de linaje miogénico esquelético como la presencia de rabdomioblastos o estriaciones de músculo esquelético por microscopía de luz. Es indispensable para clasificarlo por inmunohistoquímica proteínas de músculo esquelético como desmina, actina, mioglobina, proteína banda-Z, miosina y MyoD. (Figueroa-Carbajal et al., 2010) De acuerdo a Horn y Enderline por sus características histológicas el RMS se ha clasificado en tres grupos: alveolar (RMSA), embrionario (RMSE) que incluye la variante botroide y el pleomorfo. (Figura 8) (Parham, 2001; Horn & Enterline, 1958) El RMSE es el más frecuente hasta en un 60-70% de los casos y es la principal variante en niños y adolescentes, con una edad promedio de 7.2 años y se asocia a un mejor pronóstico. (Arévalo-Casasola, 2008) Clínicamente puede presentarse en cualquier parte del cuerpo, incluyendo cerebro, hueso y corazón, pero es más común en cabeza y cuello (región orbital y parameníngea) (35%), región Figura 8. Variantes histológicas del RMS. Modificado de Figueroa-Carbajalet al. 2010 Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 28 genitourinaria (región paratesticular) y extremidades. Puede presentar metástasis en un 10 a 20% de los pacientes (Pappo et al 1995, Egas-Bejar & Huh 2014). Histológicamente se observa semejanza a varios estadios histológicos de la embriogénesis del músculo normal, pero este patrón es mucho más variable, alcanzando poco diferenciación. Las células que componen el tumor son fusiformes y pequeñas con un parecido a los mioblastos en desarrollo de un feto de 7 a 10 semanas y se encuentran agrupadas o dispersas en un patrón reticular y en ocasiones mixoide, siendo característico la presencia de mioblastos con posibilidad de observar figuras mitóticas. (Egas-Bejar & Huh 2014, Mercado-Celis, 2010) Existe otra variante rara del RMSE, el RMS Fusiforme; que se presenta en un 3% de los casos y se localiza en la región paratesticular en pacientes pediátricos, es raro en cabeza y cuello, pero tiene un mejor pronóstico que el RMSE. (Arévalo-Casasola, 2008; Carroll & Nodit, 2013) La neoplasia es firme y bien delimitada, con una pseudocápsula, y generalmente mide entre 4 y 6 cm. Histológicamente se compone por células fusiformes con un núcleo en forma de puro y nucléolos prominentes, citoplasma fibrilar eosinófilo con un borde celular distintivo parecido a un estadio tardío del mioblasto fetal. El estroma contiene una cantidad variable de fibras de colágena. (Carroll & Nodit, 2013) El RMSA se presenta en pacientes adolescentes y adultos jóvenes, con una incidencia pico entre los 10 y 15 años de edad, con predilección por los tejidos blandos profundos de las extremidades (50% de los casos), pero se presenta en otros sitios con menor porcentaje como cabeza y cuello, tronco, pelvis y retroperitoneo. (Parham & Barr, 2013) Clínicamente son más agresivos con mayor frecuencia de metástasis, recaídas tempranas y mala respuesta al tratamiento, quizá estas características sean dadas por las alteraciones genéticas que presentan, así como su capacidad invasiva como se verá más adelante (SEER, 2009). Histológicamente está compuesto por células redonda u ovales, pequeñas y azules densamente compactadas, con o sin un patrón alveolar en un “espacio alveolar” similar a los alvéolos pulmonares fetales, caracterizado por la formación de septos fibrosos, en donde se puede observar mioblastos individuales. (Arévalo-Casasola, 2008; Mercado-Celis, 2010) o Evidencia genética. - RMS Embrionario Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 29 Los casos de RMS embrionario muestran de forma característica evidencia de sobreexpresión del gen IGF-II localizado en el brazo corto del cromosoma 11. Se cree que es el resultado de la pérdida del alelo materno y de la duplicación de alelo paterno. Parece ser que la expresión de las dos copias de este gen llevaría a un efecto de "sobredosis" en la que el exceso de IGF-II produciría una señal constante de inducción a la proliferación que permitiría a las células musculares preneoplásicas crecer de forma incontrolada, sin morir tras exponerse a condiciones ambientales de stress que en otra circunstancia serían letales. Este proceso es conocido como "pérdida de heterocigosidad". (Wexler, 2010, Minniti et al., 1994) El fenómeno resulta en una "sobredosificación" de IGF-2* (Figura 9A). Normalmente solo una copia de este gen (habitualmente la del gen heredado del padre) es "activo", mientras que el otro permanece "silente" (se cree que una modificación química de la estructura del ADN próxima al gen, denominada "metilación", es la responsable de activar un gen y de desactivar otro gen supresor del crecimiento [H19] situado en su proximidad) (Figura 9B). En la mayoría de los RMS embrionarios, cualquiera de los dos genes está activado o bien se pierde la copia del gen materno y el paterno se duplica, siendo ambas copias "activas". Considerando que ello lleva a una señal de estímulo a la proliferación constante que induce a la célula a continuar creciendo y que evita su muerte en respuesta al stress ambiental al que en condiciones normales ha de enfrentarse. * Figura 9. El IGF2 codifica para una proteína llamada “Factor de crecimiento insulínico tipo 2”. Esta proteína juega un papel esencial en el desarrollo y crecimiento antes del nacimiento. Algunos estudios sugieren que esta proteína promueve el crecimiento y proliferación de las células en diferentes tejidos. Aunque el gen IGF2 se encuentra muy activo durante el desarrollo fetal, éste se encuentra menos activo en el cuerpo adulto. (Pavelik, Bukovic & Pavelic, 2002) A B Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 30 Existen otros tumores de tipo embrionario que comparten este fenómeno, como el tumor Wilms y el hepatoblastoma que mostraron la interrupción de genes en este locus. La interrupción puede ser causada por la pérdida de heterocigosidad (LOH) o pérdida de impresión (LOI). Si bien existen numerosos genes dentro de esta región, la mayor parte de la atención en esta región implica el factor de crecimiento similar a la insulina II (IGF-II). Otros genes supresores de tumores candidato, tales como H19 y p57 (CDKN1C), también se han localizado en 11p15 (Xia et al., 2002). - RMS Alveolar Muchos RMSA recuerdan microscópicamente a los alveolos pulmonares, aunque se ha descrito una variante sólida. Específicamente existe translocación en el 70-80% de los casos reportados. Esta translocación t(2;13)(q35;q14) ocurre en un 60% de todos los RMSA, mientras que otra translocación t(1;13)(p36;q14) ocurre en aproximadamente 20% de los casos El mecanismo da cómo se genera esta translocación es cuando parte de uno de los genes PAX (con mayor frecuencia el gen PAX3 localizado en el cromosoma 2 y menos frecuentemente el gen PAX 7 situado en el cromosoma 1 se fusiona con una porción del gen "forkhead" (FKHR localizado en el cromosoma 13) creando un nuevo gen "híbrido" PAX-FKHR t(2:13)(q53;q14) que activa genes de estimulación del crecimiento que en otras circunstancias permanecerían "silentes" e inactiva genes de inhibición del crecimiento habitualmente activos (Figura 10 a y b); ya que PAX-FKHR es una proteína pleiotrópica de fusión que estimula la proliferación, induce la angiogénesis, inhibe la apoptosis; activa el programa miogénico e inhibe simultáneamente la diferenciación terminal, esta fusión de genes juega un papel crucial como factor de riesgo para proliferación celular, invasión y metástasis (De Giovanni et al 2009). Dado que este gen híbrido anormal se detecta únicamente en casos de RMSA, su identificación es de gran utilidad en el diagnóstico, pudiendo ser además utilizado en el futuro como diana potencial en inmunoterapia. (Mercado-Celis, 2010; Hu, Yuan & Wang, 2013; Ahn, 2013; Linardic, 2008) Sin embargo existe evidencia que soportando la teoría de que los Rabdomiosarcomas se originan de los mioblastos, esto por presentar también una translocación t(2;13) y t(1;13) como los RMSA, en dónde PAX3 es requerido para la expresión de MyoD durante la embriogénesis del ratón y de manera semejante PAX7 es expresado en el desarrollo del dermamiotomo a partir del cual las células miogénicas son originarias (Saab et al, 2011). Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 31 o Evasión de la muerte celular en rabdomiosarcomas. Se han demostrado casos de resistencia a la activación de TRAIL en células de RMS, atribuidosa diferentes mecanismos. Por ejemplo altos niveles de proteínas antiapoptóticas como cFLIP o Bcl-2 se han ligado a su resistencia, así como las caseína serina/treonina cinasas Figura 10a. Representación esquemática de las proteínas PAX3 y FKHR y sus productos de fusión t(2;13) en el RMSA. Existe una unión ADN amino terminal de PAX3 que se une a la porción carboxilo terminal de FOXO1 provocando activación transcripcional. Modificado de Saab R et al., 2011 DBD= Dominio de unión a ADN TAD= Dominio de activación transcripcional PB= Dominio box pareado HD= Dominio homeo box F= Dominio Fork head Figura 10b. Modelo en el cual la fusión PAX3-FOXO1 desencadena la tumorogénesis del RMSA. Modificado de Roeb W et al. 2007 Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 32 I y II que han sido reportadas como bloqueadores de TRAIL por interferir con el reclutamiento de FADD y procaspasa-8. (Fulda, 2012; Peteak et al., 2000) Un estudio inmunohistoquímico reveló que la proteína anti apoptótica Bcl-2 se encontraba sobre expresada y que la proteína pro-apoptótica Bax se encontraba sub expresada y que aquellos pacientes que expresaban Bax estuvieron asociados con un incremento en la quimiosensibilidad de RMS a doxorubicina y actinomicina D. Los altos niveles expresados en Bcl-2 pueden conferir resistencia al tratamiento, esto se debería al bloqueo de la vía de activación mitocondrial apopotótica. (Fulda, 2012) Se han encontrado otras alteraciones a nivel molecular en ambos tipos de RMS que involucran genes supresores de tumores como p53 y Rb1. Estudios en células de RMS mediante cultivo celular muestran mutaciones en p53 (arriba del 60%). Otras mutaciones encontradas en el mismo estudio muestran que una mutación en CDKN2A† está presente en líneas celulares de RMS, encontrándose tan solo en un 25% en los tumores primarios (Iolascon et al 1996). En cambio estudios en animales han demostrado que existe una proteína p53 deficiente cuando KRAS‡ se encuentra sobreexpresada, esto en RMS de tipo pleomórfico (Rubin et al, 2011). Mientras que otro estudio sustenta que existe una relación directa entre el RMS de tipo embrionario y el pleomórfico, en donde variables mutantes de p53, Ptch1 o Rb1 en células satélites son los responsables de que exista una desdiferenciación dando origen a la neoplasia, sugiriendo así que el RMS embrionario se origina a partir de mioblastos que expresan estos marcadores propios de células satelitales (Tsumura et al 2006). † El inhibidor 2A de quinasa dependiente de ciclina, también denominado CDKN2A o p16 es una proteína supresora de tumores codificada en humanos por el gen CDKN2A. p16 tiene un papel importante en la regulación del ciclo celular. Las mutaciones en p16 aumentan el riesgo de desarrollar diversos cánceres, especialmente melanomas. Información disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/1029 ‡ El gen KRAS elabora la proteína KRAS que participa en las vías de señalización celular, el crecimiento de las células y la apoptosis celular. Información disponible en: http://www.cancer.gov/diccionario?cdrid=652256 Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 33 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO CONTRA EL RABDOMIOSARCOMA El tratamiento de los niños con RMS se centra en conseguir un "control local" y un "control sistémico". El control local hace referencia a la erradicación permanente del tumor primario. Esto se lleva a cabo mediante extirpación quirúrgica o irradiación del tumor o ambos, y de cualquier área cercana afectada, añadiendo además tratamiento quimioterápico. El control sistémico implica la eliminación permanente de las micrometástasis invisibles o de las metástasis visibles, mediante quimioterapia o cirugía o radioterapia. Los tratamientos quimoterápicos del RMS se administran por vía intravenosa. La mayoría de los pacientes con RMS reciben tratamientos de 6 a 12 meses de duración (en algunas ocasiones puede prolongarse a 15 meses). La quimioterapia se administra por lo general en 2 a 5 o incluso 10 ciclos diarios cada 3-4 semanas. Algunos fármacos quimioterápicos pueden suministrarse semanalmente. (Crist et al., 2001) De los esquemas terapéuticos para el manejo del RMS se incluyen con buena respuesta medicamentos como la vincristina (V), actinomicina (A) y ciclofosfamida (C) los cuales han continuado mostrando eficacia a través de los estudios realizados. Estos fármacos han sido combinados con otras drogas como adriamicina (ADR), cisplatino (CDDP), ifosfamida (IFOS), y Ectopósido (VP-16). En la actualidad la quimioterapia con VAC continua siendo la pauta recomendada por el IRSG como "gold standard" para niños con RMS. (Figueroa-Carbajal, 2010) La vincristina es un fármaco antineoplásico suministrado a los niños con RMS perteneciente al grupo de los agentes dirigidos contra los microtúbulos derivados de los alcaloides de la Vinca, cuyo mecanismo de acción lo ejerce a través de alterar los microtúbulos que componen el aparato del huso mitótico, facilitando el arresto en metafase en las células en división. Debido a que los microtúbulos están involucrados en muchas funciones no mitóticas como la quimiotaxis, transporte intracelular, procesos secretores y transmisión de señales por receptores puede afectar a células neoplásicas y no neoplásicas en las fases G1 y S del ciclo celular además de la mitosis. Estos efectos secundarios involucran a neuropatías periféricas§. (INP, 2008) La actinomicina D o dactinomicina es un antibiótico con efecto antitumoral derivado de Streptomyces. Su estructura constituida por un cromóforo de tres anillos adheridos a dos cadenas cortas de péptidos idénticas le permite intercalarse entre los pares de bases de ADN con preferencia por la guanina (Povik, 1991). Esta unión al ADN resulta en inhibición del ADN y la síntesis de proteínas (Cooper, 1977) § Neuropatía periférica. Debilidad en las manos y en los nervios de los pies secundarios al tumor, habitualmente reversible. Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 34 La toxicidad de la actinomicina D puede ocasionar mielosupresión grave, principalmente afectando a los leucocitos (Frei, 1974). Náuseas, vómito, alopecia y mucositis son efectos comunes. La función hepática puede ser comprometida en uso prolongado de actinomicina D. Las reacciones en piel pueden manifestarse como edema, induración, comezón, dolor y eritema. (INP, 2008) La ciclofosfamida pertenece a los agentes alquilantes del ADN subgrupo de las mostazas nitrogenadas, por lo general es suministrada en combinación con vincristina y dactinomicina, o vincristina y doxorrubicina, o vincristina-actinomicina y con ifosfamida. La ciclofosfamida puede causar daño en la vejiga con efecto antidiurético similar al síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética y la presencia de sangre en la orina. (INP, 2008) La toxicidad limitante es la mielosupresión que ocurre entre el día 9 y 15, con recuperación al día 21. La náusea y el vómito suelen presentarse 4 a 8 horas después de finalizada la administración. En los varones puede presentarse azospermia y oligospermia. (Grochow, 2001) Por otro lado la doxorrubicina (adriamicina) puede producir lesión cardíaca, especialmente con dosis altas (acumulativas). (INP, 2008) En términos generales los efectos secundarios más habituales que pueden aparecer (en mayor o menor grado) incluyen caída del pelo, náuseas y vómitos, pérdida del apetito, fatiga, úlceras orales y bajos recuentos de células sanguíneas. La disminución del recuento decélulas sanguíneas es el efecto secundario que limita en mayor medida la posibilidad de suministrar quimioterapia de forma continuada y prolongada (tal y como se trataría una infección) y es uno de los más peligrosos. (Koscielniak, 1999) La hepatomegalia, aunque es un efecto secundario poco frecuente, resulta potencialmente fatal en especial en niños menores de 3 años. El cuadro se caracteriza por hiperbilirrubinemia, ascitis, coagulopatía e inversión del flujo portal en el estudio ecográfico con Doppler. El ajuste de las dosis de fármacos quimioterápicos según la edad del paciente parece reducir el riesgo de hepatopatía. (Arndt, 2004) A pesar del tratamiento multidisciplinario la supervivencia post-recaída de la mayoría de los pacientes con recidiva de RMS es desalentador. El 95% de las recidivas tienen lugar dentro de los 3 años posteriores al diagnóstico. Con la excepción de un pequeño grupo de aproximadamente el 20% de los pacientes con recidiva del tumor, la supervivencia a los 5 años se aproxima al 50%, la mitad de los pacientes con RMS recurrente fallecerán durante el primer año tras la aparición de la recidiva y el 90% en los 5 años posteriores a la recidiva. (Pappo, Andersen & Crist, 1999) Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 35 NUEVAS PROPUESTAS EN EL TRATAMIENTO DEL RABDOMIOSARCOMA ¿Qué hay de nuevo en las opciones terapeúticas en el esquema tradicional viejo para tratar al Rabdommiosarcoma? Para contestar esta pregunta debemos saber qué hace más de 500 años ya existía el concepto de tratamiento anticancerígeno con fármacos (antineoplásicos), sin embargo, el uso de fármacos como tratamiento sistémico para neoplasias malignas no se documentó sino hasta 1865, cuando Lissauer administró arseinato de potasio a pacientes con leucemia observando efectos positivos. (Bravo-Gómez, 1998) Aunque en la actualidad se han identificado drogas para fines anticancerígenos y se conocen más de un centenar que poseen esa capacidad, no se ha podido establecer al 100% medicamentos que afecten solamente a aquellas células neoplásicas, ignorando a las células normales o presentando una menor agresividad contra ellas. Se ha demostrado que aunque la mayoría de estos fármacos no tienen la capacidad de suprimir por completo el cáncer, si la tienen para prolongar la vida del paciente por muchos años, lo cual en términos clínicos es una gran ventaja, pero como ya se mencionó antes, la calidad de vida de los pacientes por los efectos secundarios se ve mermada. Los avances terapéuticos han logrado que diversas líneas de investigación se enfoquen en el descubrimiento, síntesis y caracterización de nuevos fármacos antineoplásicos, para obtener una mejor actividad para dicho fin, como son: a) selectividad del compuesto a neoplasias específicas, b) selectividad a grupos tumorales de estirpes celulares similares o en definitiva contra diferentes tipos de cáncer, c) reducir efectos secundarios tóxicos como alteraciones tisulares, celulares, daño subcelular o metabólico y reacciones de hipersensibilidad. En el campo de la oncología pediátrica uno de los mayores retos en ensayos clínicos es tratar de identificar quiénes son los candidatos más fuertes para probar las nuevas drogas, esto asociado a que por si fuera poco existe un limitado número de pacientes pediátricos y además solo aquellos posibles fármacos que sean más prometedores en el tratamiento pueden ser evaluados en un ensayo clínico. Es importante considerar que para llegar a un ensayo clínico pediátrico debe existir una justificación del por qué utilizar el nuevo fármaco, lo que debe incluir el mecanismo de acción propuesto y su eficacia en estudios previos tanto en modelos in vitro como in vivo, en ocasiones se partirá de ensayos clínicos que ya se encuentren disponibles en adultos lo que pudiera ayudar con datos como la dosificación y la farmacocinética de dicho fármaco, y si por ejemplo tuviéramos dos fármacos nuevos y uno de ellos contara con estos datos y el otro fuera Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 36 completamente desconocido, se daría prioridad para realizar un ensayo aquel fármaco que ya tuviera estudios previos. Citando algunos ejemplos de estos ensayos clínicos encontramos reportes en dónde se ha comparado la eficacia del tratamiento VAC y otros fármacos, obviamente tratando de aumentar el rango de supervivencia y disminuir los efectos adversos. El COG D9803** incluyó pacientes al azar con RMS de riesgo intermedio utilizando VAC versus VAC alternando con ciclofosfamida, vincristina y topotecan (VTC). De un total de 617 pacientes con una mediana de seguimiento de 4,3 años, la supervivencia libre de fracaso de 4 años fue del 73% con VAC y 68% con VAC / VTC. El resultado entre ambos protocolos fue similar a pesar de una disminución del 20% en la dosis total de ciclofosfamida en el protocolo VAC / VTC (30,8 frente a 25,1 g / m2) (Arndt et al 2009). De manera simultánea con COG D9803, el COG D9602†† realizó un estudio en dónde reducía el tratamiento en pacientes con RMS de bajo riesgo. En este estudio dividió a los pacientes en dos subgrupos; subgrupo A (pacientes de bajo riesgo con RMSEmbrionario, estadio 1 grupo I/IIA, estadio 1 grupo III orbitario, estadio 2 grupo I) quienes recibieron VAC y el subgrupo B (pacientes con RMSEmbrionario estadio 1 grupo IIB/C, estadio I grupo II no orbitario, estadio 2 grupo II, estadio 3 grupo I/II) quienes recibieron 13 ciclos de VAC pero con una dosis de ¼ ciclofosfamida (28.6 g/m2). El resultado del estudio arrojó que la eliminación de ciclofosfamida presentaba una supervivencia libre de fracaso del 81% en el subgrupo A, comparada con el 85% del subgrupo B quienes presentaron una supervivencia libre de fracaso a 5 años (Raney et al 2011). En estudios semejantes realizados por The International Society of Pediatric Oncology (SIOP) y el grupo Malignant Mesenchymal Tumor (MMT) se comparó el tratamiento estándar (VAC) contra quimioterapia intensa en pacientes de alto riesgo no metastásicos utilizando ifosfamida, vincristina y dactinomicina (IVA). De este grupo de pacientes 385 fueron aleatorizados asignándoles IVA o IVA alternando con carboplatino, ectoposido y vincristina (CEV) e ifosfamida, vincristina y ectoposido (IVE), como era de esperarse al incrementar los agentes quimioterapeúticos aumento la toxicidad y por el contrario no mejoró la superviviencia de los pacientes (Oberlin et al 2012). Como lo he mencionado la ciencia ha avanzado mucho en el trascurso de los años y mientras más investiguemos, menos sabemos; pero eso no implica que los conocimientos nuevos no ** Children’s Oncology Group Study D9803 †† Children’s Oncology Group Study D9602 Ensayo para obtener el título de Maestría en Ciencias Odontológicas Básicas - Biología Bucal Dulce Dinora Uribe Rosales 37 sean utilizados para un fin benéfico, por ejemplo en estudios realizados en los pasados diez años se han asociado moléculas blanco para nuevos fármacos que, muchos de ellos se encuentran en fase experimental tanto in vitro como in vivo, prometiendo ser buenas opciones terapeúticas, tal es el caso del PDGFR-A‡‡ receptor con actividad de tirosina cinasa que ha sido asociada en pacientes con RMS de tipo alveolar y que podría estar involucrado en la disminución de la sobrevida de estos pacientes (Blandford et al., 2006; Arndt & Crist,1999) Estudios utilizando Imatinib (fármaco que inhibe directamente a Pdgfr-a) presentan una disminución significativa en el crecimiento del tumor en rabdomiosarcoma alveolar en vivo en modelos de ratón, teniendo el inconveniente que las pruebas son en modelos animales,
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