Azul-amarillo-como-predictor-de-dano-campimetrico

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MÉXICO D.F. ENERO 2010 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA 
Ó
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
FUNDACIÓN HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LA 
LUZ I.A.P.
DEPARTAMENTO DE GLAUCOMA 
AZUL-AMARILLO COMO PREDICTOR DE DAÑO 
CAMPIMÉTRICO 
T E S I S 
 PARA OBTENER EL TÍTULO DE  
CIRUJANO OFTALMÓLOGO 
PRESENTA 
DR. CRISTIAN IVÁN CARMONA MATA 
ASESORES 
DR. ALFONSO GARCÍA LOPEZ 
DR. FRANCISCO ORTEGA SANTANA 
DRA. ITZA GONZALEZ 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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AGRADECIMIENTOS 
 
A mis padres, Marco y Tere, por la vida y el amor, en especial a mi padre, por quien siento 
una profunda admiración, eres mi guía y me has acompañado en este largo camino. 
 
A Karen, Marco, Irving, mis tres maravillosos hermanos y lo mejor que me ha pasado. 
A Sinayth, Luis Ramírez, Verónica, Alejandro Solís, Pepe Fong y Manuel Rivera, amigos, 
confidentes, gracias por ayudarme y por todas las alegrías que disfrutamos. 
 
A mis Maestros del Hospital, en el que he pasado ”un poquito más” de tres años de mi 
vida, con muchas horas de trabajo, estudio, dedicación y en especial por esos momentos 
difíciles que me han servido para lograr mi crecimiento como ser humano y médico, con 
especial agradecimiento al Dr. Francisco Ortega. 
 
A Jonathan Duncan, porque hoy será por ti y mañana…..tambien 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
 
INTRODUCCIÓN 4 
 
JUSTIFICACIÓN 10 
 
HIPÓTESIS 11 
 
OBJETIVO 12 
 
MATERIAL Y MÉTODO 13 
 
RESULTADOS 15 
 
DISCUSIÓN 24 
 
CONCLUSIÓN 26 
 
BIBLIOGRAFÍA 27 
 
 
 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
 
 El Glaucoma Primario de Angulo Abierto (GPAA) es una causa potencial 
de ceguera irreversible, la cual puede llegar a ser bilateral, la mayoría son asintomáticos 
hasta el momento en que se produce una pérdida de la función visual del paciente como 
consecuencia de una pérdida considerable de células ganglionares. El Glaucoma se define 
propiamente como una neuropatía óptica progresiva , la cual se caracteriza por presentar una 
excavación ó acopamiento de la papila óptica así como un adelgazamiento de su borde 
neurorretiniano, con ó sin la presencia de daño representado en el Campo Visual (CV), este 
parámetro dependerá de la cantidad de tejido afectado en el nervio óptico, tomando como 
referencia por diversos autores un daño superior al 30-40% de células ganglionares para la 
interpretación campimétrica de esta patología.(1) 
 
La Presión Intraocular (PIO) es uno de los puntos principales de estudio en pacientes con 
GPAA, influenciado por la dinámica del humor acuoso, su rango normal es de 10 a 
21mmHg, el desequilibrio entre su producción y drenaje del humor acuoso conduce al 
aumento de la PIO, y es considerado uno de los principales factores de riesgo para el 
desarrollo de Glaucoma. (2,3) 
 
 
 
4 
 
 
También es importante mencionar que la PIO experimenta variaciones diurnas entre 3 y 
6mmHg, y que existen pruebas contundentes en donde afirman en pacientes que presentan 
oscilaciones diurnas superiores a 6mmHg son más susceptibles que desarrollen una lesión 
progresivas en el CV. (4,5) 
 
Un método valioso de diagnóstico precoz del Glaucoma, es el examen de la papila óptica, 
debemos saber observar y reconocer los cambios en la apariencia del nervio óptico, antes de 
que se produzca una pérdida del CV; Algunos de los cambios que se presentan son el 
aumento generalizado de la copa de la papila óptica, siendo el más frecuente, pero menos 
especifico, sin embargo el aumento progresivo del tamaño de la copa, al compararse con 
fotografías estereoscópicas de alta calidad, es muy sugerente de Glaucoma. La lesión 
glaucomatosa en la papila óptica es más probable que se presente en el borde neurorretiniano 
infratemporal, seguida del supratemporal. Las hemorragias en llama en el nervio óptico se 
presenta con frecuencia en Glaucoma de Tensión Normal, generalmente, significa una 
enfermedad en curso.(6) 
 
La perimetría Azul-Amarillo, conocida como Campimetría Automatizada de Onda Corta, 
con sus siglas en ingles (SWAP), representa una interesante aportación a la ciencia 
oftalmológica, proporciona información con la finalidad de identificar daños campimétricos 
en pacientes con diagnostico de GPAA en estadios temprano, su función se basa en aislar y 
medir la vía visual goniocelular Azul-Amarilla.(6,7) 
 
5 
 
 
La cúpula del campimetro, es adaptada con un fondo amarillo, la cual se encarga de 
insensibilizar a nivel de la retina los conos rojos y verdes. El estímulo azul de onda corta de 
440 nanómetros coincide con la sensibilidad máxima de los conos azules.(7) 
 
En la literatura, se describen diversas teorías, que establecen razones de confiabilidad 
para SWAP, una de las cuales sugiere que las células de la vía visual goniocelular Azul-
Amarilla son dañadas de forma selectiva, logrando así el diagnóstico temprano, estimulando 
la parte del sistema visual que se daña en etapas más tempranas es capaz de predecir los 
sitios del CV que serán dañados en una prueba Blanco-Blanco hasta por 3 a 5 años de 
anticipación según algunos autores. (5) 
 
Una segunda teoría nos sugiere que el diagnóstico temprano se logra de forma simple, 
debido a que la campimetría examina uno de los varios caminos que sigue el sistema de la 
visión; Así que si solo una parte del sistema visual es examinado, el daño campimétrico será 
descubierto en etapas más temprano.(5) 
 
En 1939, Stiles propuso desensibilizar el pigmento de los conos rojo y verde con el objetivo 
de examinar los conos para azul de forma aislada en la retina. Esta técnica ha sido propuesta 
en el pasado para el estudio del glaucoma y ha sido señalada como un método capaz de 
detectar defectos más precozmente que la perimetría convencional Blanco-Blanco.(5,6) 
6 
 
 
Sin embargo, existe un argumento que se opone en el marco teórico a este criterio, y es que 
los perimetristas han sabido desde hace mucho tiempo que el umbral absoluto tiene una gran 
inestabilidad.(5,6) 
Aunque se conoce las características de absorción del pigmento de los conos y se sabe que la 
codificación del color en las células que le siguen en la vía óptica depende de mecanismos de 
contraste cromático, el proceso global de la informacióndel color desde el fotorreceptor hasta la 
corteza visual no se ha aclarado con total precisión.(5) 
Edwin Land describe la teoría Retinex, la cual propone que la información sobre el color se 
transmite como contraste diferencial cromático. La percepción del color depende del contraste 
relativo entre las diferentes áreas de la imagen dentro de cada uno de los tres canales, 
independientemente de su contraste absoluto y de su intensidad relativa respecto a los otros dos. 
De esta forma, el cerebro interpretaría tres escalas de contraste: contraste diferencial para rojo, 
verde y azul, y de esta manera reconocería todos los colores de la imagen.(5,7) 
Expresado de otra manera existirían tres retinas, representadas por tres familias de conos, 
cada retina enviaría su información codificada por el mismo conducto, es decir, la célula 
ganglionar y el resto de los componentes de la vía óptica. En esta codificación 
intervendrían los mecanismos de contraste, pero finalmente el cerebro decodificaría tres 
imágenes en código de grises, correspondientes a cada uno de los tres sistemas 
cromáticos. El cerebro interpretaría el color analizando estas tres gradaciones de grises, 
independientemente de la intensidad respectiva de cada una de ellas. De esta manera la 
identificación del color sería independiente de las proporciones de radiación de corta, 
media y larga longitud de onda que iluminasen la escena.(6) 7 
 
 
Por lo tanto esta teoría es compatible con la constancia para el color y con las anomalías de 
la visión del color (uno de los tres sistemas estaría anulado o sería deficitario) y las 
imágenes podrían ser desequilibrios transitorios en el sistema de codificación. De aceptarla 
tendríamos que concluir que el umbral diferencial (azul-azul) nos permitiría medir 
correctamente la función fisiológica del canal para azul, mientras que el umbral absoluto 
tendría muy poca relación con la función real del sistema visual.(7) 
En efecto, la perimetría Azul-Amarillo y la absorción de la luz azul por el cristalino es una 
cuestión difícil de resolver en muchos pacientes mayores, produciendo una reducción falsa 
del umbral absoluto para azul, por lo que no refleja la potencialidad real de la vía óptica, 
alterando así los resultados.(5,6) 
 
Diferentes estudios han demostrado que la SWAP no sólo indica una mayor extensión del 
daño campimétrico en la población de Glaucoma incipiente, sino que la progresión del daño 
glaucomatoso es mayor en la SWAP que en campimetría Blanco-Blanco, al evaluar 
aquellos casos en los que se evidencia una pérdida progresiva en los CV Azul-Amarillo, y 
que la progresión de los defectos en la campimetría Blanco-Blanco se produce en aquellas 
zonas en que las que existe con anterioridad un defecto en la SWAP. De la misma manera, 
analizando la progresión del daño campimétrico se ha observado que aquellos glaucomas 
que evolucionan hacia un deterioro del CV Blanco-Blanco, tenían tres o cuatro veces más 
puntos alterados en la SWAP que aquellos que permanecen estables.(5,7) 
 
8 
 
 
Desde un punto de vista clínico estas circunstancias tienen una especial transcendencia ya 
que permiten predecir que sujetos glaucomatosos desarrollaran daño progresivo en el CV, 
constituyendo de esta forma un criterio de riesgo de progresión de daño glaucomatoso, 
facilitando la monitorización y control de estos pacientes.(5,7) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9 
 
 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
 
 
Se ha descrito en la literatura y en estudios publicados la capacidad que tiene el CV Azul-
Amarillo para predecir defectos que se presentaran en CV Blanco-Blanco tomado a largo 
plazo en pacientes con diagnóstico de GPAA. 
 
Al realizar una búsqueda bibliográfica, no encontramos algún estudio que comparara la 
existencia de congruencia en los defectos campimétricos a largo plazo en donde se evaluara 
al CV Azul-Amarillo basal con CV Azul-Amarillo posteriores como seguimiento, así como 
la comparación con un CV Blanco-Blanco realizado a largo plazo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIPÓTESIS 
 
 
Establecemos como hipótesis central del presente estudio, que si el CV Azul-Amarillo tiene 
la capacidad de anticipar un defecto campimétrico en un CV Blanco-Blanco solicitado en un 
periodo a largo plazo, por consiguiente deberá existir una congruencia en la localización de 
los defectos encontrados al compararlos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
 
 
OBJETIVO 
 
 
Comparar la concordancia del daño campimétrico progresivo a 3 años de seguimiento en el 
CV Azul-Amarillo, tomando como referencia un primer estudio basal; Además 
compararemos la concordancia del daño manifestado en la perimetría Azul-Amarillo basal, 
con el daño representado en el CV Blanco-Blanco tomado con 5 años de diferencia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
 
 
 
12 
 
MATERIAL Y MÉTODO 
 
 
Se realizo un análisis mixto, transversal, descriptivo con la finalidad de evaluar la 
concordancia del daño campimétrico progresivo entre CVAzul-Amarillo Humphrey 24-2 y 
su daño progresivo contra CV Blanco-Blanco. Se recopilaron pacientes con GPAA que 
contaran con CV confiables, que presentaban parámetros de pérdidas de fijación menor de 
25%, falso positivo menor de 25% y falsos negativos menor de 25%. 
 
Se incluyeron aquellos expedientes que contaran con CV Azul-Amarillo confiable como 
base y con CV Azul-Amarillo posterior con 3 años posterior a este y con al menos 5 años de 
diferencia del CV Azul-Amarillo basal, así como aquellos expedientes que contaran con CV 
Blanco-Blanco posterior a este y con al menos 5 años de diferencia en relación al CV Azul-
Amarillo basal. A los pacientes que no contaron con CV Blanco-Blanco se les fue solicitado 
para fines de complemento de protocolo. 
 
 
 
 
 
 
13 
 
Se excluyeron aquellos pacientes que no contaran ó en quienes no se realizaran el CV 
Blanco-Blanco solicitado. 
 
Se obtuvieron los datos de Desviación Media (DM) y Desviación Standard del Modelo 
(DSM) para los estudios de CV Azul-Amarillo basal y CV Azul-Amarillo posterior. 
 
Se estudio la cantidad de puntos deprimidos por debajo de una p < 5% en el ejemplo de 
desviación en los CV Azul-Amarillo basal y el CV Azul-Amarillo posterior. Se determinó el 
número de puntos deprimidos con una p < 0.5% en el ejemplo de desviación que 
coincidieron por localización entre el CV Azul-Amarillo basal y los CV Azul-Amarillo 
posteriores y el CV Blanco-Blanco. 
 
Para evaluar si existen diferencias estadísticamente significativas entre antes y después de 
las diferentes variables evaluadas se utilizó la prueba de t de student para muestras pareadas. 
 
 
 
 
 
 
 
Análisis bivariado 
 
 Las diferencias encontradas en la DM de los CV Azul-Amarillo basal con el CV Azul-
Amarillo posterior, no son estadísticamente significativa, tal como se muestra en la (tabla 4). 
Las diferencias encontradas en el DSM en los CV Azul-Amarillo basal y el CV Azul-
Amarillo posterior, no son estadísticamente significativa, tal como se muestra en la tabla 5. 
 
Tabla 4.- Prueba estadística para la DM en el CV Azul-Amarillo basal y el CV Azul-
Amarillo posterior. 
Variable n Diferencia 
de medias 
t Valor de p IC 95% 
 
Azul DM 
 
64 
 
-.601 
 
-1.12 
 
.270 
 
- 1.68 - .478 
 
 
Tabla 5.- Prueba estadística para DSM en los CV Azul-Amarillo basal y el CV Azul-
Amarillo posterior. 
Variable n Diferencia 
de medias 
t Valor de p IC 95% 
 
DSM 
 
64 
 
.279 
 
1.76 
 
.082 
 
- .036 - .595 
 
 
 
Las diferencias encontradas en el número de puntos anormalmente deprimidos entre los CV 
Azul-Amarillo basal con el CV Azul-Amarillo posterior, no son estadísticamentesignificativa, tal como se muestra en la tabla 6. 
En la tabla 7 se muestran las diferencias encontradas en el número de puntos anormalmente 
deprimidos entre el CV Azul-Amarillo basal y el CV Blanco-Blanco, las cuales son 
estadísticamente significativa. 
Tabla 6.- Número de puntos anormales deprimidos entre CV Azul-Amarillo basal y el 
CV Azul-Amarillo posterior. 
Variable Número 
de casos 
Diferencia 
de medias 
t Valor de p IC 95% 
 
No. de puntos 
anormales 
 
64 
 
-.159 
 
-.383 
 
.73 
 
- .987 - .669 
 
Tabla 7.- Número de puntos anormalmente deprimidos entre el CV Azul- Amarillo 
basal y el CV Blanco-Blanco. 
Variable Número 
de casos 
Diferencia 
de medias 
t Valor de p IC 95% 
 
Número de puntos 
 
64 
 
-2.74 
 
-4.1 
 
.000 
 
-4.0 - -1.4 
 
 
 
 
 
 
DISCUSIÓN 
 
En el análisis de las características de los defectos campimétricos observados en la SWAP 
en los sujetos con Glaucoma incipiente es relevante comparar la extensión de los mismos 
con la encontrada en la campimetría Blanco-Blanco. 
En diferentes estudios la extensión de los defectos campimétricos valorados en los mapas de 
"Desviación Total" y "Desviación Patrón" en el SWAP fue superior a la observada en sus 
correspondientes en la campimetría Blanco-Blanco en todos los niveles probabilísticos. 
El análisis del grado de severidad o extensión del daño perimétrico se ha planteado 
siguiendo diferentes metodologías. Así Wild comparó la extensión de los defectos 
perimétricos entre la campimetría Blanco-Blanco y la SWAP en pacientes glaucomatosos, 
no considerando la muestra en su totalidad sino de forma individual, consignando en cuál de 
ellas era mayor. De esta forma estableció que en el 50% de los casos la extensión era similar 
en ambos test perimétricos, en el 46% era substancialmente mayor en la SWAP y que sólo 
en un 4% de los casos era superior en la campimetría Blanco-Blanco. De la misma manera 
Sample encontró que en el 81% (16/13) de los sujetos glaucomatosos estudiados, existía una 
congruencia de los defectos campimétricos observados en la campimetría Blanco-Blanco y 
la SWAP con una mayor extensión de los defectos en esta última. 
 
24 
 
 
 
Estos autores nos proporcionan un reflejo más de la mayor precocidad diagnóstica de la 
SWAP con respecto a la campimetría Blanco-Blanco, en base a la especial vulnerabilidad de 
los mecanismos sensibles a estímulos de longitud de onda corta, de tal manera que cuando se 
detecta un defecto incipiente en la campimetría Blanco-Blanco ("canales acromáticos" de 
longitud de onda media y larga), existe un pérdida substancial de elementos neuronales 
sensibles a estímulos de longitud de onda corta que se refleja en una mayor extensión de los 
defectos perimétricos en la SWAP que en la campimetría Blanco-Blanco. 
Con el análisis de los reportes previos de estas publicaciones, logramos observar que sus 
resultados contrastan con los resultados obtenidos en nuestro estudio de investigación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
 
 
CONCLUSIÓN 
 
 
En nuestro estudio no se encontraron diferencias significativas en la comparación de la DM, 
DSM y puntos anormales deprimidos entre el CV Azul- Amarillo basal en relación al CV 
Azul-Amarillo posterior realizado con 3 años de diferencia. 
 
Se encontró una diferencia en los resultados obtenidos entre el CV Azul-Amarillo basal y el CV 
Blanco-Blanco posterior realizado con 5 años de diferencia en la comparación con los puntos 
deprimidos anormales, es decir no hubo una concordancia en la similitud de la localización de 
los puntos anormalmente deprimidos entre estos dos estudios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONCLUSIÓN 
 
 
En nuestro estudio no se encontraron diferencias significativas en la comparación de la DM, 
DSM y puntos anormales deprimidos entre el CV Azul- Amarillo basal en relación al CV 
Azul-Amarillo posterior realizado con 3 años de diferencia. 
 
Se encontró una diferencia en los resultados obtenidos entre el CV Azul-Amarillo basal y el CV 
Blanco-Blanco posterior realizado con 5 años de diferencia en la comparación con los puntos 
deprimidos anormales, es decir no hubo una concordancia en la similitud de la localización de 
los puntos anormalmente deprimidos entre estos dos estudios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BIBLIOGRAFÍA 
 
 
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 with suspected glaucoma: correlation with a probabilistic multifactorial model of risk 
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 79(6):546-552. 
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 Automated Perimetry in Glaucoma Suspects and Glaucoma Patients. Investigative 
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4. - Gonzalvo F, Honrubia FM. Predictive value of short-wavelength automated perimetry: a 
 3-year follow-up study. Arch Ophth 2002 Apr; 109(4):761-765. 
5. - John A. Landers, MBBS; Ivan Goldderg. Detection of Early Visual Field Loss in 
 Glaucoma Using Frequency-Doubling Perimetry and Short-Wavelength Automated 
 Perimetry. Arch, Ophthalmology. 2003 Dec; 121(3):1705-1710. 
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 Visual Fields: Roles of Visual Adaptation for Healthy Perimenopausal or 
 Postmenopausal Women Younger Than 70 Years of Age. Investigative Ophthalmology 
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 development of glaucomatous visual field loss. Arch Ophthalmology 1993; 111: 645-650. 
8. -Johnson C, Brandt JD: Progression of early glaucomatous visual field loss as detected by 
 Blue onYellow and standard White on White automated perimetry. Arch Ophthalmology 
 1993; 111: 651-656. 
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 Color contrast sensitivities. Invest. Ophthalmoogy Vis. Sci. 1990; 31: 359-367. 
 
 
 
 
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