Analisis-de-concordancia-entre-la-formula-MDRD-y-CKD-EPI-para-el-calculo-de-la-TFG-en-pacientes-con-trasplante-renal

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Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

28.7.2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E
INVESTIGACIÓN

CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN

NEFROLOGÍA

HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
ANÁLISIS DE CONCORDANCIA ENTRE LA FÓRMULA MDRD Y
CKD-EPI PARA EL CÁLCULO DE LA TFG EN PACIENTES CON
TRASPLANTE RENAL
TESIS DE POSGRADO
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE:

ESPECIALISTA EN NEFROLOGÍA

PRESENTA

DRA. EVANGELINA MUÑOZ HERNÁNDEZ

PROFESOR TITULAR DEL CURSO

DRA. SOCORRO VITAL FLORES

ASESOR DE TESIS:

DR. EN C. FERNANDO ARTURO REYES MARÍN
CIUDAD DE MÉXICO, 2018

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

AUTORIZACIÓN DE TESIS

________________________

Titular de la Unidad de Enseñanza
Hospital Juárez de México

________________________

Dra. Socorro Vital Flores
Profesora titular del Curso de Especialización en Nefrología
Hospital Juárez de México

_______________________________

Dr. En C. Fernando Arturo Reyes Marín
Asesor de Tesis, Médico adscrito al servicio de Nefrología
Hospital Juárez de México

AGRADECIMIENTOS

A mis padres por todo su apoyo, paciencia y comprensión sin ustedes nada sería
posible. A mi madre por sus consejos y motivación constante que me han
permitido salir adelante.

A mis hermanos por estar conmigo incondicionalmente y alentarme a cada
momento.

A mis maestros y compañeros de residencia, grandes médicos y personas, por
todo el apoyo brindado durante esta travesía.

ÍNDICE

1. RESUMEN ……………………………………………………..………………… 5

2. INTRODUCCIÓN………………..………………………………………………… 6

3. MARCO TEÓRICO ……..………………………………………………………… 7

4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………..22

5. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ……………..………………………………22

6. JUSTIFICACIÓN………………………………………...…………………………23

7. HIPOTESIS………………………………...……………………………………….24

8. OBJETIVOS………………………………..……………………………………… 24

9. METODOLOGIA
1. Diseño de investigación……………...………………………….25
2. Definición de Población………………………………………….25
3. Tamaño de la Muestra……………………………………………26
4. Definición de variables ………………………………………….27
5. Recolección de la muestra………………………………………28

10. ANÁLISIS ESTADÍSTICO……………………………...…………………………28

11. RIESGOS Y CONSIDERACIONES ÉTICAS……………………………………29

12. RESULTADOS…………………………………………………………………….30

13. DISCUSIÓN ………………………………………………………………………..37

14. CONCLUSIONES ………………………………………………………………..40

15. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………...………………………….47

16. ANEXOS
1. Cronograma de actividades ……………………...…………….48
2. Cédula de recolección de datos………………………………..49
3. Formatos de presentación a comité de ética…..………….…50
5

1. RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La Enfermedad Renal Crónica (ERC), es una patología cada vez
más frecuente en México, se estima una incidencia de 377 casos por millón de
habitantes y una prevalencia de 1,142 casos por millón de habitantes; con alrededor
de 52.000 pacientes en terapia sustitutiva; siendo la principal causa diabetes
mellitus e hipertensión2. Dentro de las pautas terapéuticas, para esta enfermedad
se encuentra; la terapia de sustitución de la función renal con diálisis peritoneal o
hemodiálisis y el trasplante renal, siendo ésta ultima la que ofrece reducción de
riesgo cardiovascular, principal causa de muerte en pacientes con ERC; así como
una mejoría en la calidad de vida. Por lo que es de importancia poder realizar una
determinación adecuada de la función renal en estos pacientes, para lo cual se
realiza la medición de la tasa de filtrado glomerular (TFG). Existen distintos métodos
como marcadores exógenos siendo la medición de inulina el “estándar de oro”, sin
embargo, es una técnica complicada y costosa. La depuración de creatinina en orina
de 24 horas es un método difícil de realizar, por la alta presencia de errores en la
recolección y con esto fallos en la medición de la TFG. Por lo que se han realizado
métodos de estimación a partir de ecuaciones que utilizan creatinina sérica, así
como valores de edad, raza, etnia, peso y talla.

OBJETIVOS: Determinar la concordancia entre el uso de las fórmulas MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease Study ) y CKD-EPI (Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration) en pacientes con trasplante renal.
Valorar la utilidad de la formula MDRD en el cálculo de TFG en pacientes con
trasplante renal. Determinar el tipo de trasplante renal más realizado en el Hospital
Juárez de México. Evaluar el estado nutricional de los pacientes sometidos a
trasplante renal en el Hospital Juárez de México.

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio descriptivo, observacional, transversal,
retrospectivo. Se hizo la revisión de expedientes de pacientes con trasplante renal
del Hospital Juárez de México, en el periodo que comprende 2005-2017.
Posteriormente se realizó el cálculo de la TFG mediante las fórmulas MDRD y CKD-
EPI.

RESULTADOS: Fueron un total de 76 pacientes, de los cuales 49 (65%) hombres
y 27 (35%) mujeres, con una edad promedio de 34.1±11.6. Con IMC (Índice de
masa corporal) promedio de 23± 3.5. El tipo de trasplante más frecuente fue el de
donador vivo relacionado con 39 (51%), donador vivo no relacionado 10 (13.1%),
y de donador fallecido 27 (35.5%). Con una TFG calculada por MDRD de 82.6±19
y CKD-EPI 77±19. Con un índice de concordancia de 0.90 (0.85-0.93) p < 0.05.

CONCLUSIONES: Existe concordancia entre ambas formulas, por lo que ambas
pueden ser utilizadas para calcular la TFG en pacientes con trasplante renal en
población mexicana.

PALABRAS CLAVE: Tasa de Filtrado Glomerular, Enfermedad Renal Crónica,
Trasplante Renal, MDRD, CKD-EPI
6

2. INTRODUCCIÓN

El uso de la creatinina sérica por sí sola tiene limitaciones para reflejar
adecuadamente la TFG (Tasa de Filtrado Glomerular). Por lo que la evaluación de
la función renal fue asumida por métodos de estimación, a partir de ecuaciones que
utilizan creatinina sérica, pero que toman en cuenta variables como edad, etnicidad,
sexo y superficie corporal.
La concentración de creatinina no depende únicamente de la TFG sino también de
la masa corporal, masa muscular, sexo, uso de medicamentos, estado catabólico,
edad y dieta.15 La fórmula de Cockcroft-Gault fue diseñada en 1976 sobre una base
de datos de 236 pacientes (89% varones) y la depuración de creatinina fue medida
en recolección de orina de 24 horas. Esta fórmula ha sido la más popular por
muchos años debido a su simplicidad y facilidad de cálculo, y todavía se recomienda
para los programas de desarrollo de fármacos, sin embargo, actualmente se
encuentra en desuso ya que subestima la función renal.3,16
Por lo que en 1999 se realizó un estudio para reemplazar la fórmula de Cockcroft-
Gault, tomando en cuenta variables que no fueron consideradas previamente como
etnia, y valores nutricionales desarrollando laecuación MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease Study ). A su vez, se desarrolló la fórmula CKD-EPI (Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration) en 2009 con el uso de datos de 3896
pacientes con ERC (Enfermedad Renal Crónica) y sin ERC. La fórmula CKD-EPI
permite obtener un numero significativamente menor de falsos positivos.5,17
7

El control y seguimiento de los pacientes receptores de trasplante renal, requiere
de vigilancia de la función del injerto, por lo que es importante evaluar y monitorizar
la TFG, ya que el incremento en los niveles de creatinina, es un dato sugerente de
rechazo6. De acuerdo con la recomendación de KDIGO 2012; la fórmula CKD-EPI
utilizada para calcular la TFG estimada debería reemplazar a la fórmula MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease Study ) específicamente en ERC.32

3. MARCO TEÓRICO
Los riñones son órganos vitales en el manejo del balance de líquidos, remoción de
productos tóxicos, homeostasis de electrolitos, equilibrio acido-base y diversas
funciones endocrinas. Los productos de desecho eliminados por el riñón incluyen
urea, ácido úrico, creatinina y múltiples toxinas. La urea y el ácido úrico son
productos del metabolismo de las proteínas, la creatinina se genera por el
metabolismo de la creatina compuesto fundamental del músculo.1

La enfermedad renal crónica es un término general para trastornos heterogéneos
que afectan la estructura y la función del riñón. Existen pocos estudios que
determinen la prevalencia de la enfermedad renal crónica en México, sin embargo,
se estima una incidencia de 377 casos por millón de habitantes y una prevalencia
de 1,142 casos por millón de habitantes; con alrededor de 52.000 pacientes en
terapia sustitutiva, siendo la principal causa, diabetes mellitus e hipertensión2,33.

La enfermedad renal crónica se clasifica según el daño renal; mismo que se evalúa
a partir de la TFG y la determinación de albuminuria, que se pueden detectar con
pruebas de laboratorio de rutina1; y en el caso de la determinación de la TFG, se
puede calcular mediante la depuración de creatinina en orina de 24 horas, así como
con diversas fórmulas para su estimación. La definición de enfermedad renal crónica
se basa en la reducción de la TFG <60 ml / min por 1. 73 m² durante 3 meses o
más, independientemente del diagnóstico clínico, la enfermedad se clasifica en
cinco etapas sobre la base de TFG (Figura 1).1,35,36

Fig. 1 Grados de estadificación de ERC. Guías KDIGO 2012.4

La tasa de filtrado glomerular es la mejor medida para evaluar la función renal. Los
valores normales, están relacionados con la edad, sexo, etnicidad y la superficie
corporal, y es de aproximadamente 130 ml / minuto / 1,73 m2 en hombres jóvenes
y 120 ml/ minuto/ 1,73 m2 en mujeres jóvenes, con reducción progresiva de acuerdo
con la edad3. La TFG corregida normal es de 80 a 120 ml / min / 1.73 m2 y disminuye
con la edad a una tasa anual de 1 ml / min / 1.73 m2 a partir de los 40 años.17,37 Se
considera etapa 5 cuando la TFG es < 15 ml/min/1.73 m2, lo que determina el
momento de inicio de terapia de reemplazo renal con diálisis peritoneal o
hemodiálisis, así como trasplante renal. Sin embargo, la supervivencia de los
pacientes en diálisis a largo plazo es sustancialmente menor que la supervivencia
para los receptores de trasplante renal.

La mejoría en la supervivencia ajustada por edad de los pacientes en diálisis se ha
producido durante la última década en asociación con la adopción de nuevas
tecnologías, medidas de rendimiento clínico, incluido un aumento de la dosis de
diálisis, corrección parcial de la anemia y control de la hiperfosfatemia,1 sin
embargo, diversos ensayos clínicos, no han demostrado una mejor supervivencia.
Por lo que se considera que, dentro de los tratamientos disponibles para pacientes
con enfermedad renal crónica, la mejor opción es el trasplante renal, ya que corrige
diversos factores como anemia, metabolismo calcio-fosforo, así como se ha
demostrado en diversos estudios una reducción del riesgo cardiovascular, principal
causa de muerte en pacientes con enfermedad renal crónica.

MEDICIÓN DE LA TASA DE FILTRADO GLOMERULAR

La TFG es la tasa en la que el plasma elimina sustancias por medio de la filtración
de sangre, a través del glomérulo en la cápsula de Bowman. La medición del
aclaramiento de sustancias específicas es un sustituto para medir la TFG, que a su
vez proporciona un índice general de la función renal.34
El aclaramiento renal es el volumen de plasma depurado de una sustancia ideal por
unidad de tiempo, medida en ml / min. La partícula ideal medida, debe ser filtrada
libremente y no ser reabsorbida, secretada o metabolizada a lo largo de la nefrona,
de lo contrario esto conduciría a un cálculo inexacto de la TFG.16 Varias sustancias
exógenas se han utilizado para calcular la TFG tal como EDTA, inulina, iotalamato
cistatina C y sustancias endógenas como la creatinina.

Los radioisótopos no se utilizan comúnmente en la práctica clínica, ya que existen
problemas relacionados con la eliminación segura del isótopo y el aclaramiento
prolongado en pacientes con enfermedad renal. La cistatina C se elimina libremente
en el glomérulo, sin embargo, su concentración sérica está influenciada por muchos
otros factores tales como enfermedades neoplásicas, inflamación y uso de
glucocorticoides que lo hacen menos confiable que la creatinina.16 Las
recomendaciones para evaluar a las personas con mayor riesgo son la
determinación de albúmina en orina para evaluar el daño renal y estimar la TFG con
una ecuación basada en el nivel de creatinina sérica3.

MARCADORES EXÓGENOS.

La tasa de filtrado glomerular se mide como el aclaramiento urinario o plasmático
de un marcador de filtración ideal como la inulina, o de marcadores alternativos
exógenos como el iotalamato, EDTA (Acido Etilendiaminotetraacético), DTPA
(Ácido dietilentriaminapentaacético), o iohexol. La medición del aclaramiento con el
uso de marcadores exógenos es complejo, costoso y difícil de hacer en la práctica
clínica, así como diversos estudios determinan un error de medición de 5 a 20%3.
Los métodos basados en marcadores exógenos no son afectados por factores
individuales y, por lo tanto, proporcionan una mayor reproducibilidad individual.
Algunos de los marcadores exógenos utilizados se enumeran en la Tabla 1. Existen
dos enfoques para utilizar los marcadores exógenos la infusión constante y la
eliminación del marcador. Ambos métodos se basan en la velocidad de desaparición
del marcador. Mientras que el primer método se basa en la medición de la
concentración de plasma / orina del marcador en condiciones estables; el segundo
método se basa en el cambio de concentración del marcador en orina o en plasma
después de una inyección en bolo del marcador.17
MARCADORES VENTAJAS DESVENTAJAS
Inulina Estándar de oro, sin efectos
adversos.
Costoso, difícil de mantener,
necesita depuración de creatinina
Iothalamato Económico, larga vida media,
también posible sin la depuración
de creatinina.
Costoso si no es radioactivo,
contiene yodo, probable
secreción tubular.
Iohexol Económico, permite dosis bajas,
más preciso que el iothalamato
Contiene yodo.
Cr-EDTA Ampliamente disponible en
Europa.
Almacén complicado cuando es
radioactivo.
DTPA Ampliamente disponible en EUA. Almacén complicado cuando es
radioactivo.

Tabla 1. Marcadores Exógenos de Filtración Glomerular8.
EDTA (Acido Etilendiaminotetraacético), DTPA (Ácido dietilentriaminapentaacético)
12

INULINA: Es un polímero de la fructosa, inerte, sin carga, con un peso molecular
de 5000 Da. Este marcador cumple todos los criterios de un marcador exógeno ideal
y es considerado como el estándar de oro,ya que no es reabsorbido, ni secretado
por los túbulos renales después de la filtración glomerular; por lo que su tasa de
excreción es directamente proporcional a la tasa de filtración glomerular. Sin
embargo, la inulina es difícil de manejar, tiene escasa solubilidad en agua, y el
procedimiento es invasivo. La TFG con inulina se puede medir mediante la técnica
de infusión o bolo único, sin embargo, requiere de muestras de sangre
cronometradas en intervalos de 2, 3 y 4 horas después de la inyección y recolección
de orina cronometrada.17

ISOTOPOS RADIOACTIVOS: Las técnicas de isótopos radiomarcados para la
medición de TFG se volvieron una alternativa a la inulina. Varios isotopos son
utilizados para la medición de la TFG en medicina nuclear. Como es el Iotalamato
que es un derivado triyodado del ácido benzoico. Se administra comúnmente como
una forma radiactiva para facilitar la medición en dosis pequeñas. Además, se
utilizan algunos marcadores de filtración basados en ácido etilendiaminotetraacético
(EDTA) y ácido dietilentriaminopentaacético (DTPA), incluidos 51Cr-EDTA y
99mTc-DTPA. La eliminación del 51Cr-EDTA fue descrita en 1967 por Garnett et
al.17 como una alternativa para medir la TFG, sin embargo, el aclaramiento de este
marcador subestima consistentemente la TFG en 5 a 15% cuando se compara con
el aclaramiento de inulina.

Las ventajas de usar 99mTc-DTPA incluyen una corta vida media de eliminación (6
horas) que minimiza la exposición a la radiación, así como alta eficiencia.17 Iohexol,
es un agente de contraste de rayos X no iónico, hipoosmolar, que es eliminado del
plasma por filtración glomerular. Tiene un peso molecular de 821 Da, una semivida
de eliminación plasmática de aproximadamente 90 minutos, se distribuye en el
espacio extracelular y tiene una baja unión a proteínas plasmáticas (2%), se excreta
completamente sin metabolitos en la orina y con un 100% de recuperación urinaria
dentro de las 24 horas posteriores.17

MARCADORES ENDOGENOS

CREATININA: La creatinina es un derivado de aminoácidos, con un peso molecular
de 113 Da, formada a partir de la descomposición de la creatina y fosfocreatina del
músculo esquelético, su metabolismo se produce a un ritmo relativamente
constante. La creatinina se filtra libremente en el glomérulo y no es reabsorbida; sin
embargo, es secretada activamente por el túbulo contorneado proximal, que puede
ser de hasta 15% y puede ser inhibido por la cimetidina para obtener una lectura
verdadera de la TFG.16,43 Muchos estudios respaldan la similitud del aclaramiento
de creatinina a la TFG y su relación con el nivel de creatinina sérica.32 La creatinina
es secretada por las células tubulares proximales, así como filtrada por el glomérulo;
por lo tanto, el aclaramiento de creatinina excede la TFG.

Algunas drogas, incluyendo trimetoprim y cimetidina, inhiben la secreción de
creatinina, lo que reduce su aclaramiento y eleva el nivel de creatinina sérica sin
afectar la TFG. La generación de la creatinina está determinada principalmente por
la masa muscular y la ingesta dietética, y varía de acuerdo con edad, etnia y zona
geográfica3. Lo que hace a su determinación un método inexacto y engañoso ya
que es afectado por la edad, masa muscular, género, dieta y muchos otros factores
antropométricos.17

Debemos considerar que el nivel sérico de los marcadores endógenos como la
creatinina pueden verse afectados por factores distintos de la TFG, incluidos la
secreción tubular o reabsorción, generación y eliminación extrarrenal3.

La eliminación urinaria de la creatinina se puede calcular a partir de una recolección
de orina cronometrada (recolección de orina de 24 horas) y toma de muestras de
sangre durante el período de recolección, sin necesidad de la administración de un
marcador exógeno. Sin embargo, son susceptibles de error debido a la técnica de
recolección y procesamiento de la muestra, por lo que ya no se recomiendan
rutinariamente para estimar la función renal3.
Debido a la técnica inadecuada para la recolección de orina, este método es
extremadamente propenso a errores, especialmente con pacientes ambulatorios, y
generalmente conduce a la sobreestimación de la TFG8.

CISTATINA C: Es un inhibidor de proteasa producido a una tasa constante en todas
las células nucleadas; con un peso molecular de 13.3 Da que se filtra libremente por
el glomérulo. Después de la filtración, la cistatina C es reabsorbida y catabolizada
por el epitelio tubular, por lo que su eliminación urinaria no puede medirse de
manera adecuada.3,45

La cistatina C es considerada como un marcador independiente de la masa
muscular, lo cual es ciertamente ventajoso en ancianos y adolescentes, ambos en
etapas de la vida que implican mayores cambios en la masa muscular, sin embargo
parece ser principalmente afectada por condiciones inflamatorias.8,46 La generación
de la cistatina C parece ser menos variable y menos afectada por la edad y el sexo
que la creatinina sérica; sin embargo, algunos estudios han informado un aumento
de los niveles de cistatina C asociados con niveles más altos de proteína C reactiva,
índice de masa corporal, hipertiroidismo y uso de esteroides.25,47

ECUACIONES PARA ESTIMAR TFG

Las diversas ecuaciones incluyen variables tales como edad, sexo, etnicidad y
superficie corporal, además de la creatinina sérica. Se derivan del uso de técnicas
de regresión y la relación observada entre el nivel del marcador sérico y la TFG
medido en una población de estudio3,39.

Diversas publicaciones se han desarrollado para otorgar una fórmula que calcule de
manera precisa la TFG; sin embargo, fórmulas como MDRD, se desarrollaron en
personas con ERC por lo que subestima la TFG en personas sanas. Por el contrario,
una fórmula que se desarrolla principalmente en personas sanas sobreestima la
TFG en personas enfermas. Lo mismo sucede con la edad, las fórmulas solo se
aplican desde o hasta la edad específica del grupo de personas en el que se
validaron las fórmulas (Tabla 2).8

Tabla 2. Fórmulas para medir TFG.8

ECUACIÓN COCKCROFT-GAULT

La fórmula Cockcroft-Gault fue desarrollada en 1976 con los datos de 249 hombres
con depuración de creatinina de 30 a 130 ml por minuto. Tomando en cuenta la
creatinina sérica, edad y sexo; sin embargo, es una fórmula que no considera
diversas variables como, etnia y marcadores nutricionales. Ya que la creatinina es
un marcador endógeno relacionado directamente con el estado nutricional de los
pacientes.13
La ecuación de estimación es:
TFG = [(140 - edad) × peso /] (72 × Cr sérica) × 0,85 (si es mujer)

Donde TFG se expresa en mililitros por minuto, edad en años, peso en kilogramos
y creatinina sérica en miligramos por decilitro. Sobreestima la TFG debido a la
secreción tubular de creatinina. Los valores no son ajustados para el área de la
superficie corporal3.

ECUACIÓN MDRD

Dado que las determinaciones para la medición de la TFG como el aclaramiento de
creatinina sobreestima la TFG en un 19%, y la medición calculada por la ecuación
de Cockcroft-Gault sobreestima la TFG en un 16%4,42. Se realizaron estudios como,
el estudio MDRD (Modificated Diet of Renal Disease) que es un ensayo
multicéntrico, controlado, que evaluó el efecto de la restricción de proteínas en la
dieta y un estricto control de la presión arterial en la progresión de enfermedad renal.
18

Tomando en cuenta otras variables como peso, talla, superficie corporal y etnia, así
como parámetros bioquímicos como urea, creatinina y albumina; en pacientes con
enfermedad renal crónica4. La ecuación del estudio MDRD se desarrolló en 1999
con el uso de datos de 1628 pacientes con enfermedad renal crónica; ajustado para
el área de la superficiecorporal3. Su desarrollo original se realizó con datos
provenientes de pacientes con ERC y con determinaciones de creatinina realizadas
con el método de Jaffé cinético sin estandarización, convirtiendo en problema las
características de la población utilizada y la amplia variabilidad entre laboratorios al
realizar esta estimación. Por lo que la ecuación fue modificada, adaptándose a
estimaciones de creatinina estandarizada a un método de referencia internacional,
como lo es el de Dilución Isotópica y Espectrometría de Masa, creando la fórmula
MDRD-IDMS (Modification of Diet in Renal Disease-Isotopic Dilution Mass
Spectrometry).9

Pese a que toma en cuenta diversas características, la fórmula MDRD carece con
respecto a su validez, cuando es utilizada en poblaciones distintas a la que le dio
origen, en este caso se realizó en una población con ERC por lo que se observa
una sistemática infraestimación de la TFG, fundamentalmente para valores
normales y altos de función renal.

La ecuación de estimación es:

TFG = 186 × (Scr) -1.154 × (edad) -0.203 × 0.742 (si el sujeto es femenino) o ×
1.212 (si el sujeto es negro).

Esta ecuación se expresó en 2005 para usar con un análisis de creatinina sérica
estandarizado como:

TFG= 175 × (Cr estandarizada) -1.154 × (edad) -0.203 × 0.742 (si el sujeto es mujer)
o × 1.212 (si el sujeto es negro).

ECUACIÓN CKD-EPI
En el año 2009 el grupo de investigación dependiente del National Institute of
Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) formado para desarrollar y
validar ecuaciones de estimación de la TFG a partir de datos procedentes de
distintos estudios, CKD-EPI(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration )15
realizó un estudio con el objetivo de desarrollar y validar una nueva ecuación de
estimación de la TFG a partir de la creatinina sérica usando una gran base de datos
agrupada en 10 estudios, con datos de 16 estudios adicionales5. Fue confeccionada
a partir de una población de 8254 individuos, de quienes se contaba con una
medición directa del filtrado glomerular mediante aclaramiento de iotalamato9, de
los cuales 5504 pacientes se utilizaron para la realización de la fórmula y 2750 para
la validación.
20

Para la realización de este estudio se tomaron diversas poblaciones incluyendo,
grupos de alto riesgo para ERC. Tomando en cuenta el estudio MDRD, también se
incluyeron otras características como peso, antecedente de trasplante renal y
Diabetes Mellitus tipo 2.12 Se observó un funcionamiento similar al de la fórmula
MDRD en población con ERC (TFG < 60 ml/min/1,73 m2). Sin embargo, logró
demostrar que es más precisa que la ecuación del estudio MDRD para medir la tasa
de filtración glomerular > 60 ml / min / 1.73 m2. Tomando en cuenta variables como
la creatinina, etnia, edad, sexo.5,10,12.

La ecuación de estimación es:

TFG: 141 x min (Cr / K, 1) α x max ( Cr / K, 1) – 1.209 x 0.993 (edad) x 1.018
( Si es mujer ) x 1.159 ( Raza negra)
Donde:
Cr = Creatinina sérica
K = 0.7 mujer y 0.9 hombres
α = -0.329 mujer y -0.411 hombres

DETERMINACION DE TFG EN TRASPLANTE RENAL
La medición precisa de la función renal es fundamental en el seguimiento de los
pacientes receptores de trasplante de riñón. Cualquier cambio en la función renal
permite al clínico detectar lesiones del aloinjerto, agudas o crónicas. Sin embargo,
los estudios que utilizan biopsias de vigilancia sugieren que hasta el 30% de los
episodios de rechazo, son subclínicos y no presentan cambios en la creatinina
sérica.6
La medición directa de la TFG aún se considera el "estándar de oro" para evaluar
la función renal. Sin embargo, realizar la determinación por estas técnicas es
complicado y costoso, por lo que un enfoque práctico será el desarrollar fórmulas
que permitan una estimación de la TFG basado en la concentración sérica de
creatinina. Estas fórmulas pueden ser superiores y más precisas, a la medición de
aclaramiento de creatinina en poblaciones con ERC, pero su precisión no se ha
estimado en pacientes con trasplante renal.6

4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La TFG es la principal medida que evalúa la función renal3, se han hecho diversos
métodos, algunos de ellos con marcadores exógenos siendo el “ estándar de oro”,
el test de inulina ya que es un marcador que no se absorbe, ni se secreta, sin
embargo, es un estudio costoso y solamente se hace con fines de investigación.17

Por lo que se han hecho diversas fórmulas para la medición de la TFG, todas ellas
diseñadas y validadas en población con ERC, así como de predominio caucásico.15
Por lo que es necesario evaluar las fórmulas de mayor utilidad para la determinación
de la TFG como MDRD y CKD-EPI, en pacientes mexicanos con trasplante renal,
ya que es una herramienta indispensable para la vigilancia de la función del injerto
renal, así como tratamiento oportuno en pacientes con trasplante.

5. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la concordancia entre la formula MDRD y CKD-EPI en la medición de la
tasa de filtrado glomerular en pacientes con trasplante renal?

6. JUSTIFICACIÓN

No hay al momento actual una fórmula que estime de manera precisa la TFG en
pacientes con trasplante renal.1 Por esto es prioritario contar con herramientas que
permitan la medición de la TFG, índice relacionado directamente con la función del
injerto renal.3 Se han realizado diversos estudios en búsqueda de una ecuación que
permita tener una medición precisa de la TFG, siendo el primero de ellos por
Cockcroft-Gault13 en 1976, sin embargo no toma en cuenta diversos factores como
etnia, raza o estado nutricional; por lo que suele infraestimar la función renal, y
actualmente se encuentra en desuso. Se desarrollaron posteriormente fórmulas
como MDRD y CKD-EPI que toman en cuenta valores nutricionales, etnia, raza y se
ajustan a superficie corporal, mismas que se han validado en diversos estudios. Sin
embargo, no se ha descrito, el uso de estas en pacientes con trasplante renal, y de
origen hispano, por lo cual se realiza el siguiente estudio para analizar la
concordancia entre dos fórmulas para calcular la TFG en pacientes con trasplante
renal.

7. HIPOTESIS

No aplica, por ser un estudio descriptivo.

8. OBJETIVO GENERAL

• Determinar la concordancia entre el uso de las fórmulas MDRD y CKD-EPI para
estimar la TFG en pacientes con trasplante renal.

8.1 OBJETIVOS SECUNDARIOS

• Valorar la utilidad de la formula MDRD en el cálculo de TFG en pacientes con
trasplante renal.
• Determinar el tipo de trasplante renal más realizado en el Hospital Juárez de México.
• Evaluar el estado nutricional de los pacientes sometidos a trasplante renal en el
Hospital Juárez de México.

9. METODOLOGÍA

9.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

Estudio descriptivo, observacional, transversal, retrospectivo.

9.2 DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN

Criterios de Inclusión

1. Pacientes con edades comprendidas entre 18 y 65 años.
2. Pacientes con Trasplante Renal en el Hospital Juárez de México.
3. Determinación de Creatinina Sérica < 1.5 mg/dl
4. Contengan los componentes requeridos en ambas formulas: creatinina sérica,
albumina, sexo, etnicidad, edad, peso, talla, IMC (Índice de Masa Corporal).

Criterios de Exclusión
1. Pacientes > 65 años.
2. Episodio de rechazo agudo.
3. Episodio de rechazo crónico.
4. Creatinina sérica > 1.6 mg/dl.
5. Segundo Trasplante.
6. Trasplante de órganos múltiples.

Criterios de Eliminación

1. Pacientes que no tengan estudios completos en el expediente.
2. Pacientes que presenten episodios de lesión renal aguda durante el estudio.

Tamaño de la Muestra
Se asumiráun valor de alfa 5% con una potencia del 80%, una concordancia entre
las dos fórmulas del 50% (estudios previos) al utilizar la fórmula de coeficiente de
correlación interclase, se calcularon 76 pacientes.

9.4 DEFINICIÓN DE VARIABLES

VARIABLES DEFINICION
OPERATIVA
TIPO DE VARIABLE TIPO DE ESCALA

Sexo Hombre/Mujer Cualitativa Nominal
Edad Comprendida entre los
18-65 años
Cuantitativa Discreta
Creatinina Sérica Determinación de nivel
sérico
Cuantitativa Continua
TFG CKD-EPI Se realiza determinación
de TFG mediante la
fórmula CKD-EPI.
Cuantitativa Continua
TFG MDRD Se realiza determinación
de TFG mediante la
fórmula MDRD.
Cuantitativa Continua
Estado nutricional Estado de salud en
relación con el régimen
de alimentación.
Cualitativa Ordinal
Biopsia cero Toma de Biopsia de
Injerto antes del
trasplante.
Cualitativa Nominal

9.5 RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA

Se realizará revisión de expedientes en el periodo que comprende 2005-2017, de
pacientes con trasplante renal en el Hospital Juárez de México, que cuenten con
determinación de creatinina sérica, albumina, edad, etnia, peso y talla.

Posteriormente se realizará el cálculo de la tasa de filtrado glomerular, mediante las
fórmulas CKD-EPI y MDRD.

Se procederá a hacer análisis de concordancia entre las dos fórmulas.

10. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se utilizará estadística descriptiva con medidas de tendencia central para la
descripción de las características demográficas de base y las variables en estudio.
Se hará análisis de concordancia (Coeficiente de correlación interclase) entre las
dos mediciones de filtración glomerular y se graficará con gráficas de Bland-Altman.
Se utilizarán intervalos de confianza al 95%. Se considerará como estadísticamente
significativa una p < 0.05.
Se utilizará software medcalc (versión 19) y SPSS Versión 18, para el análisis
estadístico y cálculo de tamaño de muestra.

11. RECURSOS

Se requerirá evaluación de expedientes, en el periodo que comprende 2005-2017,
con solicitud del apoyo de archivo clínico.

Se solicitará apoyo a la Coordinación de Trasplante Renal para revisión de lista de
pacientes con trasplante renal en las fechas previamente mencionadas.

11.1 ASPECTOS ÉTICOS
Al ser un estudio descriptivo, con revisión de expedientes. No se encuentra ningún
problema ético ni de bioseguridad
Riesgo clasificado como menor al mínimo (Capítulo de Investigación clínica
de la Ley General de Salud-SSA).

11.2 ASPECTOS DE BIOSEGURIDAD

El presente estudio no requiere procedimientos, que impliquen riesgos para el
paciente.

12. RESULTADOS

Se estudiaron un total de 76 pacientes, se hizo la descripción de las características
clínicas y demográficas representadas en la tabla 3, para las variables cuantitativas
se hizo cálculo de la media y la desviación estándar, y para las variables cualitativas
se calcularon los porcentajes.

TABLA 3. CARÁCTERÍSTICAS CLÍNICO-DEMOGRÁFICAS
VARIABLE DETERMINACIÓN
SEXO (n [%])
MASCULINO 49 [65 %]
FEMENINO 27 [35 %]
EDAD (AÑOS) 34.1 ± 11.6
ESTADO NUTRICIONAL
PESO (Kg) 70 ± 7.07
TALLA (m) 1.73 ± 0.07
INDICE MASA CORPORAL 23 ± 3.5
ALBUMINA (g/dl) 3.8 ± 0.5
TIPO DE TRASPLANTE (n [%])
DONADOR VIVO RELACIONADO 39 [51.3 %]
DONADOR VIVO NO RELACIONADO 10 [13.1 %]
DONADOR FALLECIDO 27 [35.5 %]
CREATININA (mg/dl) 1.10 ± 0.24
TFG POR CKD-EPI (ml/min/1.73 m2) 77+19
TFG POR MDRD (ml/min/1.73 m2) 82.6+19
Resultados expresados en media ± desviación estándar en variables cuantitativas, así como el número de sujetos con su
porcentaje correspondiente para variables cualitativas.

Un total de 76 pacientes cumplieron los criterios de selección, de los cuales se
incluyeron 49 hombres (65%) y 27 mujeres (35%) (Figura 2), con un promedio de
edad de 34.1 ± 11.6 años, con un 47.3% de los pacientes con edades comprendidas
entre 18 y 28 años. (Figura 3).

Figura 2. Pacientes con trasplante renal por género.

Figura 3. Pacientes con trasplante renal por edad.
HOMBRES
65%
MUJERES
35%
PACIENTES TRASPLANTADOS POR GÉNERO
HOMBRES MUJERES
47.30%
23.60%
15.70%
11.80%
1.30%
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
40.00%
45.00%
50.00%
18-28 29-39 40-50 51-60 61-65
RANGO DE EDADES
32

Dentro de las variables a evaluar se valoró el estado nutricional de los pacientes, se
calculó un peso promedio para varones de 70±7.07 Kg, con una talla promedio de
1.73 ± 0.07 m, y para mujeres un peso promedio de 53±4.04 Kg, con una talla
promedio de 1.54±0.09 m, se calculó el IMC con un promedio de 23 ± 3.5 (Fig.4),
encontrándose el 71% con IMC normal, el 21% con sobrepeso, 5% con obesidad
grado 1, con un máximo de IMC de 32.3, y un paciente con desnutrición. Como
marcador bioquímico del estado nutricional, se obtuvo una concentración en suero
de la albumina de 3.8 ± 0.5 g/dl.

Figura 4. Gráfica que representa los porcentajes del estado nutricional de los pacientes con trasplante renal.

3%
71%
21%
5%
ESTADO NUTRICIONAL
DESNUTRICION NORMAL SOBREPESO OBESIDAD G1
33

De los pacientes participantes, de acuerdo con el tipo de trasplante 39 (51.3%)
fueron de donador vivo relacionado, 10 (13.1 %) fueron de donador vivo no
relacionado y 27 (35.5%) correspondieron a donador fallecido. (Fig. 5)

Figura 5. Gráfica que representa el tipo de trasplante renal.

Se obtuvo posterior a la intervención quirúrgica una creatinina basal promedio de
1.10 ± 0.24, con una tasa de filtrado glomerular calculada promedio, con MDRD de
82.6+19 ml/min/1.73 m2 ( Fig.6) y por CKD-EPI de 77+19 ml/min/1.73 m2 (Fig.8).
Se calculó un coeficiente de concordancia en 0.90 (0.85 a 0.93) ( Tabla 4).

51.30%
13.10%
35.50%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
TRASPLANTE RENAL DONADOR
VIVO RELACIONADO
TRASPLANTE RENAL DONADOR
VIVO NO RELACIONADO
TRASPLANTE RENAL DONADOR
FALLECIDO
TIPO DE TRASPLANTE
34

Fig 6. Representación gráfica de la depuración de creatinina en pacientes con trasplante renal.

Fig 7. Representación gráfica de la depuración de creatinina en pacientes con trasplante renal.

40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
M
D
R
D
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
C
K
D
_
E
p
i
35

Fórmulas para el
cálculo de la Dep. De Cr. En
trasplantados de riñón.

Resultado
Coeficiente de
Concordancia
MDRD 82.6+19 0.90 (0.85 a 0.93)
CKD-Epi 77+19 0.90 (0.85 a 0.93)

Tabla 4. Resultado promedio de la depuración de creatinina en pacientes con trasplante renal.

Se determinó el análisis de concordancia entre la fórmula MDRD y CKD-EPI
obteniendo un coeficiente de concordancia interclase de 0.9. (Fig.8,9). No se realizó
biopsia cero en ningún paciente.

Fig. 8. Gráfica de Bland-Altman de Concordancia entre las Fórmulas de MDRD y CKD- EPI para el cálculo de
la depuración de creatinina
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
40 60 80 100 120 140
Mean of CKD_Epi and MDRD
C
K
D
_
E
p
i -
M
D
R
D
Mean
-5.7
-1.96 SD
-19.3
+1.96 SD
8.0
Coeficiente de Concordancia 0.90 IC95% (0.85 a 0.93)
36

Fig 9. Diagrama de dispersión y regresión entre las fórmulas CKD-Epi y MDRD

40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
40 60 80 100 120 140
MDRD
C
K
D
_
E
p
i
37

13. DISCUSION

Se han hecho diversos estudios, para evaluar la tasa de filtrado glomerular, ya que
la medición directa de la TFG con marcadores exógenos como la inulina, aún se
considera el "estándar de oro" para evaluar la función renal. Sin embargo, realizar
la determinación por estas técnicas es complicado ycostoso, por lo que un enfoque
práctico será el desarrollar fórmulas que permitan una estimación de la TFG basado
en la concentración sérica de creatinina. Estas fórmulas pueden ser superiores y
más precisas, a la medición de aclaramiento de creatinina en poblaciones con ERC,
pero su precisión no se ha estimado en pacientes con trasplante renal.6 La
importancia clínica está establecida en ERC, para valorar el estado de
funcionalidad, así como estadificar el grado de severidad; sin embargo también se
considera, un parámetro clínico muy importante para evaluar la función del injerto
en el caso de los pacientes trasplantados, ya que éste tipo de pacientes tienen
múltiples factores de riesgo relacionados con el receptor, tales como enfermedades
coexistentes, estado nutricional, uso de múltiples medicamentos y algunos de ellos
con riesgo de nefrotoxicidad, la edad del receptor, así como los factores
dependientes del injerto, como el flujo de sangre del injerto, edad del donador y
nefropatía obstructiva, lo que ocasiona un mayor riesgo de progresión a la
insuficiencia renal,30 así como la detección oportuna de lesión renal y datos de
rechazo de injerto para brindar tratamiento oportuno.

Se han realizado diversas ecuaciones para lograr el cálculo de la TFG, con
marcadores endógenos como creatinina. La primer fórmula diseñada por Cockcroft
- Gault en 19763, no considera factores importantes como marcadores nutricionales
y superficie corporal; por lo que en 1999 se desarrolló la fórmula de MDRD, la cual
tomaba en cuenta marcadores como albúmina, etnia, raza y superficie corporal,
para la estimación más precisa, sin embargo en múltiples estudios se consideró que
suele infraestimar la TFG, en pacientes sanos o con TFG > 60 ml/min/ 1.73 m2, por
lo que posteriormente se desarrolló la formula CKD-EPI,10 la cual se ha evaluado
en diversos estudios con superioridad ante MDRD, para la estimación de la TFG en
pacientes con TFG > 60 ml/min/ 1.73 m2. La mayoría de las ecuaciones se han
realizado en pacientes anglosajones, existen pocos estudios que consideran la raza
hispana dentro de la validación, por lo que Arreola Guerra et al.12 hicieron la
comparación de la TFG con el estándar de referencia medida con Tc 99 DTPA con
las fórmulas MDRD y CKD-EPI en población mexicana con 97 individuos,
encontraron que la fórmula CKD-EPI predice mejor la TFG que la fórmula MDRD,
sin embargo éste estudio fue realizado en pacientes sanos.12 Dentro de los estudios
que evalúan la TFG en pacientes trasplantados se encuentra el estudio
retrospectivo de Hoon Young et al.31 con 3290 pacientes con trasplante renal donde
se hizo la medición de la TFG por CKD-EPI y MDRD encontrando que la ecuación
CKD-EPI tiene un poder predictivo más fuerte para la supervivencia del injerto renal
que la ecuación MDRD.31 En el estudio de Croback et al.30 se hizo la medición de la
TFG por CKD -EPI y MDRD comparándola con el aclaramiento de creatinina de 24
horas mediante Cockcroft-Gault en 215 pacientes trasplantados, reportaron una
correlación negativa significativa entre el aclaramiento de creatinina y los valores de
39

TFG estimados, indica que la precisión de las fórmulas analizadas disminuye con
el deterioro de la función del injerto renal, así como la obesidad se correlaciona con
sobreestimación significativa de la TFG, por lo que no se considera que ambas
ecuaciones sean equivalentes a la depuración de creatinina de 24 horas.30 Sin
embargo ambas fórmulas se realizaron y validaron en pacientes con ERC.
Previamente se han hecho diversos estudios como el de Levey et al.5 donde se
efectúa la comparación entre las fórmulas MDRD y CKD-EPI encontrando mayor
precisión de CKD-EPI en pacientes con TFG > 60 ml/min/1.73 m2, sobre MDRD.5

En nuestro estudio con un total de 76 pacientes, con 49 hombres (65%) y 27 mujeres
(35%), con un promedio de edad de 34.1 ± 11.6 años, la mayoría fueron con
trasplante renal de donador vivo relacionado (51.3%). Se hizo el cálculo de la TFG
con la ecuación de MDRD encontrando una TFG de 82.6 +19ml/min/1.73 m2 y con
CKD–PI de 77 +19 ml/min/1.73 m2, de acuerdo a estudios anteriores donde MDRD
infraestima la TFG con respecto a CKD-EPI, no fue lo observado en nuestro estudio.
La concordancia entre variables es de sumo interés en la práctica clínica habitual y
puede alterarse no sólo por la variabilidad de los observadores, sino por la
variabilidad del instrumento de medida o por el propio proceso a medir si se realiza
en momentos diferentes.
Por lo cual en un análisis de concordancia entre la formula MDRD y CKD-EPI,
encontramos un coeficiente de correlación interclase de 0.9, lo que nos habla de
una relación lineal fuerte entre las dos fórmulas.

14. CONCLUSION

1.- Al investigar y evaluar la concordancia entre las fórmulas MDRD y CKD-EPI en
pacientes con trasplante renal, encontramos una relación lineal positiva entre
ambas y una concordancia del 90%.
2.- El tipo de trasplante renal más frecuente fue el de donador vivo relacionado con
51%.
3.- De los 76 pacientes valorados, el 71% tuvo un IMC normal, el 21% sobrepeso,
13%, obesidad grado 1 y 3 % con desnutrición

15. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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16. ANEXOS

16.1 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

2017

2018

Preparación de protocolo Jul- Ago
Someter el protocolo a comité de
investigación
Ago- Sep

Recolección de muestra

Sep-Dic
Análisis de resultados y preparación
de manuscrito
Ene-Abril
Revisión final protocolo May-Jun

16.2 CÉDULA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

16.3 PRESENTACIÓN A COMITÉ DE INVESTIGACIÓN

Portada
Índice
1. Resumen
2. Introducción
3. Marco Teórico
4. Planteamiento del Problema 5. Pregunta de Investigación
6. Justificación
7. Hipótesis 8. Objetivos
9. Metodología
10. Análisis Estadístico
11. Riesgos y Consideraciones Éticas
12. Resultados
13. Discusión
14. Conclusiones
15. Referencias Bibliográficas
16. Anexos