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Analisis-clnico-y-molecular-en-pacientes-con-Sndrome-de-Alagille-atendidos-en-el-Hospital-Infantil-de-Mexico-Federico-Gomez

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UNIVERSlOAD NACIONAL AUTÓNOMA DE fIIÉJ<ICO 
FIICUUAD DE IIIEOICIIM. 
DMSION DE ESruDl08 DE PQ!lCRAOO 
HOSPIT ... L INF ... mIL DE MIOxICO FEDERICO GóIllEZ 
PARA OBTEIOER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN: 
{]~ÉnCA MÉDICA 
PRESENTA., 
1lR1I. DU\NA INGRlD 1'l11ll:RA MARTÍNl:Z 
UL1<ECI1.JI<.', j)E TL:>l:; 
ORA Y¡;R6~KlI fABIOL\ MOR.\_l" BAltiWSO 
ASESOR DE TESIS: 
DRA. COHSTAHZA GARCiA DRGADO 
M. en C. EDGAN RICARDO VAzQUEZI1IARl iNEZ 
FESRERO ~013 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
2 
 
DIRECTORA DE TESIS: 
. /< /'"' 1 / /' 
)Lth/1 í:d4bL ~L/ /;k¿,~ 
/ Dra . Verónica já/biola Morán Barroso 
Profesor Titu lar de la Especialidad de Genética Médica 
Hospita l Infantil de México Federico Gómez 
ASESORES DE TESIS: 
&~ ¿¿. ~ &I~-
Dr~onstlnza García Delgado 
Profesor Adjunto de la Especialidad de Genética Médica 
Hospital Infantil de México Federico Gómez 
M . en C. Edgar Ricardo Vázquez Martínez 
Facultad de Química 
UNAM 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
3 
Índice 
 Pág. 
Agradecimientos 4 
Resumen 5 
Antecedentes 7 
Historia 10 
Características clínicas 11 
Características moleculares 21 
Métodos diagnósticos 25 
Asesoramiento genético 26 
Planteamiento del problema 27 
Justificación 28 
Objetivos 29 
Material y métodos 30 
Resultados 35 
Discusión 53 
Conclusión 56 
Bibliografía 57 
Anexos 64 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
4 
AGRADECIMIENTOS 
 
A la Vida y a Dios, por permitirme llegar. 
 
A mis padres, Juan José Rivera Grijalva y Rosa María Martínez Castillo, por su 
apoyo incondicional, su amor, sus apapachos, sus sabios consejos, por 
ayudarme a ser quien soy. 
 
A Claudia, mi hermana, y a la nena más linda, Andrea. 
 
Al amor de mi vida, Juan Luis, por todo lo que me has enseñado en el camino 
que hemos recorrido juntos y que sin duda sé que sin ti no lo habría logrado. 
 
A la Dra. Verónica Morán y a la Dra. Constanza García Delgado por todo lo que 
hacen y siguen haciendo por mí. 
 
A Adriana, Edgar y Benjamín, por su asesoría, enseñanzas, ayuda y gran 
apoyo durante la realización de la presente tesis. 
 
Especialmente a la Dra. Ortiz de Luna y al Dr. Flores por todas y cada una de 
las cosas que me enseñaron y sobre todo por enseñarme a amar a la Genética 
con pasión. 
 
A todos los pequeñitos que con un “piquete de abejita” nos dieron las 
herramientas para abrir las puertas hacia su diagnóstico. 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
5 
RESUMEN 
Antecedentes: El síndrome de Alagille (SAG) (OMIM #118450), es una 
enfermedad que afecta diferentes sistemas, las manifestaciones clínicas 
son: hipoplasia de conductos biliares intrahepáticos, (manifestada como 
colestasis), facies característica, cardiopatía congénita, alteraciones 
oftalmológicas y alteraciones esqueléticas. Mutaciones en el gen JAG1, 
son responsables de hasta el 94% de los casos de síndrome de Alagille. 
La proteína para la que codifica, participa como ligando para activar la 
vía NOTCH la cual es indispensable durante la embriogénesis de 
estructuras como ojo, riñón, corazón, hígado, vasos sanguíneos. Por lo 
anterior, se planteó la siguiente Pregunta de investigación: ¿Cuáles son 
las características clínicas y cuál es la correlación con las mutaciones 
identificadas en los pacientes con diagnóstico clínico de SAG atendidos 
en el HIMFG? Justificación: El diagnóstico de SAG está basado en las 
características clínicas, dichas características tienen expresividad 
variable y pueden no estar presentes desde el nacimiento, el estudio 
molecular del gen JAG1 es una herramienta que permite incluir el 
diagnóstico molecular en el asesoramiento genético, además de un 
tratamiento oportuno y enfocado a la patología de base. En México, no 
se ha descrito la identificación de mutaciones en el gen JAG1 ni su 
relación con el fenotipo. Objetivo General: Analizar las características 
clínicas presentes en pacientes mexicanos con diagnóstico clínico de SAG 
y en aquellos con diagnóstico molecular de certeza atendidos en el 
HIMFG. Material y métodos: Estudio descriptivo y transversal, se 
revisaron pacientes con diagnóstico de SAG, enviados de las consultas 
de Genética y Trasplantes, se investigaron antecedentes familiares, las 
manifestaciones clínicas compatibles con SAG. A los pacientes con 
diagnóstico compatible con SAG se les invitó a participar en el estudio. 
En 3 pacientes se tomó una muestra de 1 ml de sangre periférica, previa 
firma de consentimiento informado, se extrajo DNA genómico, se 
amplificó por PCR los 26 exones del gen JAG1, se realizó dHPLC y 
secuenciación de los fragmentos amplificados de interés, para identificar 
cambios en la secuencia del gen. Se revisaron las características clínicas 
de pacientes diagnosticados con SAG y en quienes se realizó estudio 
molecular previamente en nuestro laboratorio y se compararon las 
características clínicas y las mutaciones previamente reportadas. 
Resultados: Se revisaron 15 expedientes de pacientes que tenían 
diagnóstico clínico de SAG, de los expedientes se obtuvo la información 
acerca de los antecedentes familiares. Los 15 pacientes analizados 
presentaron colestasis crónica. Se analizaron 3 pacientes con dHPLC; de 
los 11 pacientes previamente analizados para secuenciación (Vázquez 
Martínez E. et al), 7 presentaron mutación en JAG1, 4 fueron negativos 
para la mutación. Los 3 pacientes analizados con dHPLC presentaron 
cambios en los patrones cromatográficos en diferentes fragmentos. En 
los pacientes con mutación en JAG1, las características clínicas más 
frecuentes fueron las alteraciones hepáticas y cardiacas y la facies 
característica y las menos frecuentes fueron las alteraciones 
oftalmológicas, vertebrales y renales. Discusión: El análisis clínico y 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
6 
molecular de los 11 pacientes demostró que la frecuencia de las 
características clínicas de los pacientes en los que se demostró mutación 
corresponde a lo previamente reportado en la literatura, en la mayoría 
de los estudios realizados a la fecha, se ha encontrado que las 
alteraciones más frecuentes son las alteraciones hepáticas y cardiacas. 
De los 4 pacientes negativos, uno cumplía criterios diagnósticos para 
SAG, por lo que podemos pensar que se trata de una deleción completa 
del gen o mutaciones en el gen NOTCH2; en dos pacientes su 
diagnóstico final fue diferente al de SAG, Colestasis intrafamiliar de Byler 
y Atresia de vías biliares. Conclusión: En los pacientes mexicanos que 
presentaron mutaciones en el gen JAG1 las características más 
frecuentes corresponden a lo previamente reportado en la literatura. De 
los pacientes negativos deben descartarse alteraciones en el gen NOTC2. 
No se logró establecer relación fenotipo-genotipo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
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ANTECEDENTESEl síndrome de Alagille, (SAG; OMIM #118450), también conocido como 
displasia arteriohepática o hipoplasia de los conductos biliares sindrómica 
(Alagille et al, 1987). Fue reportada por primera vez, en 1969 por Daniel 
Alagille, quien hacía énfasis en las manifestaciones hepáticas. Posteriormente, 
en 1973, Watson y Miller se enfocaron en las manifestaciones cardíacas 
(Watson et al, 1973). En 1975, Alagille describe formalmente el síndrome y 
estableció los criterios diagnósticos (Alagille et al, 1987). 
El SAG es una enfermedad autosómica dominante, con una expresión 
fenotípica muy variable, que afecta primariamente a hígado, corazón, ojos, 
cara y sistema esquelético. Tiene una prevalencia reportada de 1 en 70,000 
recién nacidos vivos (Turnpenny et al, 2012). 
El diagnóstico de SAG se basa en la presencia de disminución o hipoplasia de 
los conductos biliares intrahepáticos observado en la biopsia hepática en 
asociación con al menos tres de los criterios clínicos mayores (Kamath et al, 
2003), los cuales son: 
 Colestasis crónica. 
 Cardiopatía congénita (estenosis pulmonar). 
 Facies característica (Frente amplia, enoftalmos, nariz recta con punta 
bulbosa y mentón triangular). 
 Anomalías esqueléticas (vértebras en mariposa). 
 Anomalías oculares (embriotoxón posterior). 
También se pueden presentar con craneosinostosis, anomalías de los vasos 
intracranianos, anomalías renales y pancreáticas y la presencia de un pliegue 
digital de flexión supernumerario (Kamath et al, 2003). 
El SAG es causado por mutaciones o deleciones en el gen JAG1, que se 
encuentra en el locus 20p12, y por mutaciones en NOTCH2, localizado en 
1p13-p11 (Turnpenny et al, 2012). 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
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Las mutaciones en JAG1 representan alrededor del 94% de los pacientes con 
SAG (Turnpenny et al, 2012). Se considera que las mutaciones en NOTCH2 son 
<1% de los pacientes, en estudios recientes (Kamath et al, 2012) suponen que 
las mutaciones en NOTCH2, están presentes en pacientes con características 
clínicas de SAG que no presentan mutaciones en JAG1. 
Los productos proteicos de JAG1 y NOTCH2, son ligando y receptor 
respectivamente, de la vía NOTCH (Gridley, 2003). 
La vía de señalización de NOTCH es una vía altamente conservada durante la 
evolución, es necesaria durante la embriogénesis así como en la vida adulta. 
Participa en mecanismos de proliferación celular, apoptosis y destino celular 
(Rampal et al, 2007). 
El locus genético de Notch, fue descrito en una mutación letal ligada al sexo en 
Drosophila, donde las hembras presentaban muescas en las alas (Ferretti et al, 
2005). Posteriormente, Notch fue caracterizada como un “locus neurogénico”, 
ya que las mutaciones en Notch resultaban en cambios profundos en la 
decisión de destinos celulares durante la neurogénesis. Notch ha sido 
caracterizado en una amplia variedad de metazoarios desde C.elegans a los 
humanos. Los mamíferos, tienen 4 receptores Notch (Notch 1-4). La 
importancia de Notch en mamíferos está marcada por la observación de que 
los ratones homocigotos para mutaciones en Notch1 o Notch2 fallecen antes 
del día 11.5 de la embriogénesis (Rampal et al, 2007). 
La importancia de la vía NOTCH en humanos está claramente demostrada por 
las numerosas patologías, en las cuales la vía ha sido implicada. Además del 
SAG se encuentran la disostosis espondilo-costal, CADASIL (arteriopatía 
cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y 
leucoencefalopatía), leucemia de células T, esclerosis múltiple y otras formas 
de cáncer (Rampal et al, 2007) 
Todos los receptores-ligandos de la vía NOTCH comparten estructuras 
comunes, que incluyen un dominio extracelular amino terminal conservado 
llamado DSL (Delta-Serrata-Lag2), un número variable de repetidos EGF-like 
(del inglés Epidermal Growth Factor ó factor de crecimiento epidermal), un sólo 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
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dominio transmembrana y un dominio citoplasmático especifico para cada 
ligando (Niessen et al, 2010), (Fig. 1). 
Vía canónica de señalización NOTCH 
 
Fig. 1. La vía de Notch se inicia con la interacción del ligando de la célula señalizadora 
y el receptor de la célula receptora. La interacción ligando receptor resulta en 3 
eventos de corte. Estos resultan en la liberación del dominio intracelular del receptor 
de Notch y su subsecuente translocación al núcleo, donde se une y cambia a CSL de 
actuar como un represor transcripcional a un activador transcripcional. Modificado de 
Niessen et al 2010. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
10 
HISTORIA 
Daniel Alagille, en 1967, junto con sus colaboradores del Hospital Bicêtre, 
describió en la revista Journées Parisiennes de Pédiatrie, por primera vez un 
grupo de niños con hipoplasia de ductos intrahepáticos pero ductos 
extrahepáticos presentes (Claude et al, 2006). 
En 1973, Watson y Miller, describieron una serie de niños con colestasis 
crónica, e hicieron mención de la asociación con cardiopatía congénita, facies 
característica y anomalías esqueléticas menores. En descripciones posteriores, 
Greenwood et al, 1976, Henriksen et al, 1977, Riely et al, 1978, Levin et al 
1980 y Mueller et al, 1984, se enfocaron en describir las anomalías 
oftalmológicas, renales y tratar de especificar tipos de cardiopatía y las 
alteraciones esqueléticas que observaron (Krantz et al, 1997). 
En 1997 Li et al estimó que menos del 7% de los pacientes con SAG tienen 
deleciones en 20p12. Oda et al y Li et al, en 1997, demostraron que la 
mutación causante del síndrome de Alagille se encontraba en el gen JAG1 (Oda 
et al, 2000). 
Gray et al, 1999, demostró por análisis de Northern blot que JAG1 se 
expresaba en corazón, placenta y riñón, así como una menor expresión en 
pulmones, músculo esquelético y páncreas respecto a los primeros. Loomes et 
al, 1999, demostró que JAG1, se expresa en el corazón en desarrollo y en 
múltiples estructuras vasculares. Loomes et al, 2002 encontró que JAG1 se 
expresaba en células adyacentes a aquellas que expresan NOTCH2, sugiriendo 
una posible interacción ligando-receptor. 
 
 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
11 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL 
SÍNDROME DE ALAGILLE 
Previo al establecimiento del locus del gen JAG1 se realizaron estudios clínicos 
donde se trató de establecer las características clínicas más comunes 
presentes en el SAG. En los diferentes estudios realizados, a lo largo del 
tiempo, las características clínicas más prevalentes son las alteraciones 
hepáticas, las alteraciones cardiacas y la facies característica (Tabla 1). 
Tabla 1. Hallazgos clínicos en pacientes con SAG. Modificado de Krantz et al, 
1997. 
Estudio H/M Hígado Corazón Ojo Vertebral Facies Otros 
Henriksen 
et al 1977 
4/2 6/6 6/6 ¿? 5/6 6/6 RM 1/6 
Riely et 
al, 1979 
4/1 5/5 4/5 5/5 5/5 5/5 Falange distal 
corta 4/5. 
Acortamiento 
cubital 3/5, 
Renal 2/5, 
Hipotiroidismo 
1/5. 
Levin et 
al, 1980 
2/3 5/5 5/5 ¿? 3/5 5/5 Alt. Pulgar 
2/5 
Berman et 
al, 1981 
0/3 3/3 3/3 1/3 3/3 3/3 ARJ 1/3. 
Dahms et 
al, 1982 
5/1 6/6 6/6 0/6 1/6 6/6 Clinodactilia 
4/6 
Mueller et 
al, 1984 
3/4 7/7 7/7 2/3 4/5 3/7 RM 2/3 
Depreltere 
et al, 
1987 
16/11 25/27 26/27 9/16 6/18 19/27 
Alagille et 
al, 1987 
¿? 73/80 68/80 55/62 70/80 76/80 Renal 17/23 
RM 16% 
Krantz et 
al, 1998 
28/23 56/56 44/44 34/41 29/53 40/40 Renal 13/56 
Emerick 
et al, 
1999 
¿? 92/92 62/92 72/92 47/92 88/92 
Lykavieris 
et al, 
2001 
¿? 163/163 30/163 137/163 129/163 158/163 
Kamath et 
al, 2003 
22/31 34/34 28/34 21/28 18/28 31/32 
 
 
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Facies característica: 
El fenotipo característico del SAG fue descrito en 1975 por Alagille et al, lo 
refirió como frente amplia y prominente, mandíbula puntiaguda y punta de la 
nariz bulbosa, dentro de la descripción inicial se incluyeron grados variables de 
acortamiento de los dedos (Alagille et al, 1987). 
De manera universal se describe como frente amplia y prominente, ojos 
profundos (enoftalmos), nariz recta con punta bulbosa, maxilar inferior 
prominente con mentón triangular, dando la apariencia de un triángulo 
invertido (Fig. 2.). 
Fig. 2. Facies característica del SAG. Tomado de 
Turpenny et al, 2012. 
Alteraciones oftalmológicas: 
En el SAG, la característica oftalmológica más reportada, es la presencia de 
embriotoxón posterior (Fig. 3.), que se observa como una línea blanca que 
corresponde a una prominencia y desplazamiento anterior de la línea de 
Schwalbe y que se puede observar con mayor claridad en el lado temporal de 
la córnea con lámpara de hendidura o gonioscopia. El 15% de los individuos 
aparentemente sanos pueden presentar el embriotoxón posterior de manera 
aislada. También se han reportado drusas del nervio óptico y se detecta con 
ultrasonido ocular, angiografía fluorescente y en estudios postmortem (Kim et 
al, 2007) 
Otras manifestaciones oculares menos frecuentes son xantelasma, estrabismo, 
tinte ictérico en escleras, queratocono, anomalía de Axenfeld (embriotoxón 
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posterior con bandas iridocorneales), nódulos estromales en el iris, cataratas 
posteriores polares, hipoplasia del nervio óptico, discos inclinados, copas 
ópticas pequeñas, vasculatura anormal del disco, alteraciones del pigmento de 
la retina, miopía leve a moderada e hipoplasia macular (El-Koofy et al, 2011). 
 
 
Fig. 3. La flecha muestra 
embriotoxón posterior. Tomado 
de Turnpenny et al, 2012. 
Bao et al en 1997, establecieron que Jagged se expresa en la retina neural, 
cuerpo ciliar y cristalino. Los ratones homocigotos para el alelo nulo presentan 
alteraciones del segmento anterior, tales como coloboma del iris u opacidad 
corneal, pero no se han encontrado fenotipos similares a SAG (Kim et al, 
2007). 
La función de la vía de Notch durante la formación del cristalino, se ha 
observado durante la formación e inicio del crecimiento de la vesícula que 
contiene al cristalino a través de la activación sinérgica de Foxe3 (Kim et al, 
2007). 
Alteraciones Cardíacas: 
La alteración cardíaca más prevalente en SAG es la estenosis periférica de la 
válvula pulmonar, aunque se ha reportado que un 13% de los pacientes puede 
presentar tetralogía de Fallot (Bauer et al, 2010). 
El análisis de mutaciones en Jagged1 ha permitido establecer que el fenotipo 
observado se debe en algunos casos a la pérdida completa de Jagged1 y en 
otros, a mutaciones que inactivan su función (mutaciones de sentido 
equivocado o mutaciones sin sentido) (Niessen et al, 2008). 
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La haploinsuficiencia de Notch2, en modelos murinos, resulta en alteraciones 
renales e hipoplasia miocárdica, pero el fenotipo no asemeja los hallazgos 
cardiovasculares y renales presentes en los pacientes con SAG (Rampal et al, 
2007). Por otra parte, los ratones dobles heterocigotos para los alelos 
Jagged1-nulo y Notch2-hipomórfico desarrollan ictericia, alteración en el 
desarrollo de los conductos biliares con asociación con anomalías de ojo, 
corazón y riñón (Niessen et al, 2008). Además la deficiencia de Hey2, en 
ratones, resulta en alteraciones cardiovasculares incluyendo tetralogía de Fallot 
y estenosis de la válvula pulmonar, sugiriendo que el eje de señalización de 
Jagged1, Notch2 y Hey2 está involucrado en el desarrollo del SAG (Niessen et 
al, 2008). 
El mecanismo por el cual se origina la estenosis valvular pulmonar aún no ha 
sido completamente establecido, aunque se ha relacionado con el papel de 
Notch en la regulación de la transformación endotelio a mesénquima en los 
cojinetes cardíacos. (Niessen et al, 2008). 
Otra posibilidad es que la estenosis pulmonar periférica en pacientes con SAG 
es causada por defectos en la señalización entre las capas de tejido de músculo 
liso y endotelio mediado por la expresión endotelial de Jagged1 en la 
vasculatura pulmonar (McElhinney et al, 2002). 
Alteraciones Hepáticas: 
Las manifestaciones hepáticas, están dadas principalmente por la hipoplasia de 
los conductos biliares intrahepáticos, lo que ocasiona colestasis crónica, la cual 
se considera el criterio clínico más importante para considerar al SAG. La 
hipoplasia de los conductos biliares se puede observar únicamente con la 
realización de biopsia hepática. (Krantz et al, 1997). 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
15 
Existen diversas vías de señalización reguladoras del desarrollo de la vía biliar 
(Tabla 2). 
Tabla 2. Vías de señalización y su función. Modificada de Zong et al 2011 
Vía de 
señalización 
Función en el desarrollo de la vía biliar intrahepática 
Notch Promueve la diferenciación biliar y la tubulogénesis. 
TGFβ Promueve la diferenciación biliar. 
Wnt/β-
catenina 
Estimula la proliferación de los hepatoblastos y la diferenciación 
biliar. 
 
El desarrollo de la vía biliar intrahepática de manera normal requiere diversos 
pasos de diferenciación y morfogénesis (Fig. 4.): 
1. Los hepatoblastos periportales son inducidos para diferenciarse en 
precursores de colangiocitos, formando anillos llamadas “placas 
ductales” alrededor de las ramas de la vena porta. 
2. Se forman unas estructuras tubulares, cerca de las placas ductales, que 
darán origen a los conductos biliares. 
3. Los precursores que fallan en ser incorporados en los conductos biliares 
regresan dejando los ductos maduros en su lugar. 
Desarrollo de los conductos biliares intrahepáticos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 4. A) Los hepatoblastos (rojo) periportales son inducidos para 
diferenciarse B) en precursores de colangiocitos (verde), C) estos forman 
estructuras anulares conocidas como placas ductales alrededor de las ramas de 
la vena porta, D) después se forman estructuras tubulares de las cuales se 
originarán los E) ductos biliares. Modificado de Zong et al, 2011. 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
16 
Cuando se induce in vitro la vía de señalización de Notch en células 
progenitoras de hígado, resulta en la sobrerregulación de los marcadores 
biliares como Sox9 y la vía de señalización TGFβ. Los marcadores indican 
diferenciación celular (Zong et al, 2011) 
En modelos murinos, la deleción condicionada de RBPJ, un componente 
esencial de la vía de Notch, ocasiona una reducción de las células biliares 
epiteliales en el día 16.5 de la embriogénesis (Zong et al, 2011). La expresión 
incorrecta de formas activas constitutivamente de Notch1 o Notch2, es 
suficiente para inducir la diferenciación celular biliar ectópica y formación de 
túbulos (Zong et al, 2011). 
Dado que la activación de la vía de Notch requiere contacto célula-célula, las 
fuentes de ligandos de Notch durante la inducción de la placa ductal son las 
células endoteliales cercanas a las venas portales asociadas al mesénquima 
portal. Jag1 es expresado primero en las células epiteliales portales y su 
expresión se expande hacia las células mesenquimales así como a las células 
biliares precursoras. Este patrón de expresión es un proceso de dos pasos por 
los que los ductos biliares se desarrollan (Zong et al, 2011). 
La expresión de Jag1 a nivel de proteína en endotelio/mesénquima, inicia con 
la señalización de Notch en los hepatoblastos colocándose uno al lado del otro. 
Estascélulas, que forman la primera capa de la placa ductal expresan Jag1 e 
inducen a los hepatoblastos adyacentes a “adoptar” la programación biliar. La 
tubulogénesis, acompaña la inducción de la segunda capa (Zong et al, 2011). 
La colestasis crónica resulta de la reducción en la síntesis de las sales biliares o 
de la obstrucción intra o extrahepática para la excreción de los componentes 
biliares. La incidencia de la colestasis es de 1 en 2500 nacidos vivos y es la 
manifestación principal de una enfermedad hepatobiliar (Carlton et al, 2004) 
En el SAG, las manifestaciones hepáticas inician en los primeros meses de 
vida, sin embargo, la presentación de éstas puede variar. La ictericia puede ser 
temporal, intermitente o persistente, acompañada de prurito que 
generalmente inicia a los 6 meses de edad y se puede acompañar de xantomas 
(depósitos de colesterol), hasta falla hepática (Sepúlveda et al, 1999). La 
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ictericia se acompaña de elevación de bilirrubina en sangre, además de 
elevación de enzimas como fosfatasa alcalina y gammaglutamil transferasa y 
elevación de colesterol. La colestasis crónica ocasiona falla en el crecimiento 
(Krantz et al, 1997). 
En el estudio histológico, el hígado se caracteriza por una disminución en el 
número de conductos biliares en relación con espacios porta, ésta será menor 
de 0.4 (Normal 0.9-1.8). También se puede encontrar fibrosis de grado 
variable (Sepúlveda et al, 1999). 
Cuando las alteraciones hepáticas progresan hasta la cirrosis o la falla 
hepática, es necesaria la realización trasplante hepático, esto ocurre en 
alrededor del 25% de los pacientes (Englert et al, 2006). 
Alteraciones Renales: 
Las alteraciones renales más frecuentemente asociadas al SAG son 
poliquistosis renal medular, falla renal, displasia renal bilateral, riñón en 
herradura, agenesia renal y la dilatación pielocaliceal (Harendza et al, 2005). 
Notch2 tiene un papel fundamental durante el desarrollo del túbulo proximal y 
el glomérulo durante la segmentación de la nefrona. La activación de Notch1 
participa en menor proporción durante el desarrollo del riñón por lo que muy 
probablemente requiere de la activación de Notch2 (McCright et al, 2003). Un 
factor de transcripción que funciona como regulador de la morfogénesis de los 
ductos biliares es, HNF1β (factor nuclear del hepatocito β1), que se ha 
relacionado con la presencia de quistes renales. Por lo que los pacientes con 
mutaciones en NOTCH2, es más frecuente que presenten alteraciones renales 
(Turnpenny et al, 2012). 
Alteraciones Esqueléticas: 
Dentro de las manifestaciones esqueléticas del SAG, se pueden encontrar 
vértebras en mariposa, hemivértebras, agenesia de sacro, braquidactilia y 
craneosinostosis, aunque la más frecuentemente reportada son las vértebras 
en mariposa (Fig. 5). 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
18 
Vértebras en mariposa 
 
Fig. 5. Las flechas indican las vértebras en mariposa a nivel de T10 a T12. 
Tomado de Sanderson et al, 2002. 
 
Durante el desarrollo, el esqueleto apendicular y partes del axial, se derivan de 
cartílago hialino, el cual se origina de la condensación del precursor 
mesenquimal de células que se diferencian a condrocitos. Notch1 se detecta en 
etapas tempranas de la proliferación de los condrocitos y activación de la vía 
Notch en las células condrocitícas ATCD5 que suprimen la diferenciación 
condrogénica, de acuerdo a modelos murinos (Turnpenny et al, 2007). 
Estudios in vitro e in vivo han establecido el papel que juega la vía de Notch, 
en la diferenciación de los precursores mesenquimales hacia el linaje 
osteoblástico y la diferenciación osteoblástica posterior. Sin embargo, en otros 
estudios in vitro se ha observado que la vía Notch suprime e induce la 
diferenciación de los osteoblastos. Por otra parte, estudios in vivo, han 
permitido esclarecer la función que tiene la vía Notch en la formación del 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
19 
esqueleto, gracias el estudios de etapas especificas de la vía (Zanotti et al, 
2010) (Fig. 6). 
 
 
 
Fig. 6. Papel de la vía de señalización de Notch en el esqueleto. Notch suprime la 
proliferación y diferenciación del condrocito durante la formación del cartílago hialino e 
inhibe la diferenciación hipertrófica. Notch inhibe la diferenciación de los osteoblastos 
por la interacción con β-catenina, con factor de transcripción relacionado a Runt 2 
(Runx-2) y Osterix (Osx). Notch suprime directamente la osteoclastogénesis en los 
precursores mononucleares e indirectamente por inducción de la expresión de 
Osteoprotegerina (OPG) y, como consecuencia, suprime la remodelación ósea. CSL 
(latencia del virus de Epstein-Barr factor promotor de unión C 1, Supresor de Hairless 
y Lag1). Modificado de Zanotti et al 2010. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
20 
Otras manifestaciones: 
Se han descrito otras alteraciones menos frecuentes en SAG. Dentro de éstas, 
se mencionan: 
 Retraso del crecimiento. 
 Craneosinostosis. 
 Accidentes cerebro-vasculares. 
 Hipodontia y oligodontia. 
 Alteraciones pancreáticas. 
 Grados variables de retraso en el desarrollo psicomotor. 
 Pubertad retardada. 
En resumen, los criterios clásicos para el diagnóstico del SAG son (Tabla 3): 
 
Tabla 3. Criterios clásicos del SAG. Modificado de Turnpenny et al, 2012. 
Sistema/alteración Descripción 
Hígado/colestasis Caracterizada por ictericia con hiperbilirrubinemia 
conjugada en el período neonatal. 
Facies dismórfica Frente amplia, enoftalmos, en algunas ocasiones con 
fisuras palpebrales ascendentes, orejas prominentes, 
nariz recta con punta bulbosa y mentón terminado en 
punta dando a la cara la apariencia de un triángulo. 
Cardiopatía 
congénita 
La más frecuente estenosis de la arteria pulmonar 
periférica pero también atresia pulmonar con 
alteraciones del septo atrial, comunicación 
interventricular y tetralogía de Fallot. 
Esqueleto 
axial/alteraciones 
vertebrales 
Vértebras en mariposa y en ocasiones hemivértebras, 
fusión vertebral y espina bífida oculta. 
Ojo/embriotoxón 
posterior 
Alteraciones de la cámara anterior, de manera más 
frecuente embriotoxón posterior. 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
21 
CARACTERÍSTICAS MOLECULARES DEL 
SÍNDROME DE ALAGILLE 
Se han realizado diversos estudios buscando mutaciones en el gen JAG1 y 
NOTCH2 para tratar de establecer el porcentaje de mutaciones en cada uno de 
estos genes, también se han buscado deleciones completas del gen en 20p12, 
esto utilizando diversas técnicas de biología molecular (Tabla 4). 
 
Tabla 4. Alteraciones reportadas en los genes JAG1 y NOTCH2. 
Estudio Técnica Pacientes con alteración en JAG1, 20p12 
o NOTCH2 
McElhinney et 
al, 2002 
FISH, SSCP y 
secuenciación 
directa. 
154/200 (77%) con mutación en JAG1. 
Heritage et al, 
2002 
DHPLC, 
secuenciación 
directa 
Se realizó estudio a un total de 30 familias, 
30/14 familias tenían mutación en JAG1. 
Kamath et al, 
2003 
FISH, SSCP 129/212 (61%), con mutación en JAG1, 1/34 
FISH positivo para la deleción 20p12.2. 
McDaniell et 
al, 2006 
Secuenciación 2 familias con mutaciones en NOTCH2 
 
JAG1 
El gen JAG1 se encuentra en el locus 20p12.2, está formado por 26 exones y 
25 intrones. Codifica para la proteína JAGGED1.Tiene 3 transcritos diferentes, 
éstos se dan por corte y empalme alternativo. 
El transcrito JAG1-001 (Ensembl), se expande 5.901 Kb., y codifica para 1218 
aminoácidos, que conforman 11 dominios de la proteína JAGGED1. 
JAGGED1 es una proteína de superficie celular, quefunciona como ligando del 
receptor transmembrana NOTCH (Fig. 7). 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
22 
 
 
Fig. 7. Representación esquemática de la proteína JAG1 en humanos, SP péptido señal, 
DSL delta, serrate, lag, EGF factor de crecimiento epidermal, CR región rica en 
cisteína, TM dominio transmembrana. Modificado de Turnpenny et al, 2007. 
 
Los dominios que componen a la proteína JAGGED1 son: 
 El péptido señal, necesario para la maduración de la proteína dentro del 
aparato de Golgi. 
 El dominio DSL, el más conservado evolutivamente, es indispensable 
para la interacción con los receptores Notch, así como, para la activación 
de la vía. 
 El dominio de repetidos de EGF, forman parte de la región funcional del 
dominio (interactúa con el receptor). 
 El dominio transmembranal es necesario, para el anclaje del ligando a la 
membrana y transporte vesicular. 
La regulación de la expresión del gen JAG1, no ha sido esclarecida totalmente, 
ya que puede ser regulado por distintos factores de transcripción de manera 
tejido, etapa de desarrollo y estímulo específico. Se ha establecido que puede 
estar regulado por Twist1 y factores de transcripción como Hnf1α y β, estos 
participan en el desarrollo óseo e intestinal, respectivamente. (Yen et al, 
2010). 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
23 
Se han reportado más de 400 mutaciones, en el gen JAG1, que causan el 
fenotipo de SAG (Turnpenny et al, 2012): 
 
 70% Mutaciones sin sentido (deleciones, inserciones). 
 12% Mutaciones que alteran el corte y empalme alternativo. 
 11% Mutaciones de sentido equivocado. 
 7% Deleciones completas del gen, con una región crítica de 5.4 Mb. 
Debido a que la mayoría de las mutaciones que se han identificado originan 
proteínas truncas, se piensa que el mecanismo para la expresión del fenotipo 
es la haploinsuficiencia. (Krantz et al, 1998). Sin embargo, se han realizado 
estudios en Drosophila que muestran que las proteínas mutantes tienen un 
efecto dominante negativo sobre la vía de señalización de Notch (Krantz et al, 
1998). 
No existe correlación fenotipo-genotipo en las mutaciones analizadas hasta el 
momento, ya que se ha encontrado que en aquellos pacientes en los cuales 
existen deleciones completas del gen el cuadro clínico no varía con respecto de 
los que tienen mutaciones más pequeñas (Turpenny et al, 2012). Aunque la 
mutación G274D se ha demostrado que se encuentra segregando únicamente 
alteraciones cardiacas estructurales en una familia (Turnpenny et al, 2012). No 
existen “sitios calientes” mutacionales (Onouchi et al, 1999). 
Aproximadamente el 60% de las mutaciones ocurren de novo y el mosaicismo 
germinal puede ocurrir en el 8% de los casos (Turnpenny et al, 2012). 
 
 
 
 
 
 
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24 
NOTCH2 
El gen NOTCH2, se encuentra en el locus1p12-p11 (OMIM #610205), cuyas 
mutaciones son causantes en menos del 1% del fenotipo clínico de SAG. 
(Kamath et al, 2012). 
McDaniell et al, en 2006, identificó 2 familias con mutaciones en NOTCH2, en 
quienes además de presentar el fenotipo característico de SAG, presentaban 
daño renal grave. 
Existe evidencia, de estudios realizados en ratones, que Notch2, es necesario 
para el desarrollo renal normal; por lo que ratones homocigotos para 
mutaciones en Notch2 hipomórfico, morían prenatalmente secundario a los 
defectos en el desarrollo glomerular (McCright et al, 2002). 
 
Fig. 8. Representación esquemática de la proteína NOTCH2, se muestra en la imagen 
los repetidos de crecimiento epidermal, repetidos de ankirina que se encuentra en el 
dominio intracelular. Modificado de McDaniell et al, 2006. 
 
El gen NOTCH2 tiene 34 exones, codifica para una proteína de 2471 
aminoácidos y funciona como receptor de los ligandos JAGGED1 y 2 y DELTA1 
para regular la decisión del destino celular (McDaniell et al, 2006). 
Se expresa principalmente en cerebro, riñón, corazón, músculo-esquelético e 
hígado (Zeunner et al, 2011). 
Aún no existe suficiente información para poder realizar una relación fenotipo-
genotipo (Turnpenny et al, 2012). 
 
 
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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 
El diagnóstico de SAG se puede realizar utilizando diversas técnicas de biología 
molecular y citogenética molecular, dentro de las cuales se encuentran las 
siguientes: 
 Secuenciación del gen JAG1 de forma directa. Identifica 
aproximadamente entre un 94% de los pacientes (Turnpenny et al, 
2012). 
 Hibridación in situ fluorescente (FISH). Detecta deleciones mayores a 
1.5 Mb, en la región 20p12.2. Identifica entre un 6% y 8% de los 
pacientes (Warthen et al, 2006). 
Cuando no se encuentran mutaciones o alteraciones con la utilización de estos 
dos métodos, y tengamos un fenotipo compatible con SAG, se puede realizar 
secuenciación directa del gen NOTCH2, en éste se encuentran mutaciones en 
alrededor del 1% de los pacientes (Kamath et al, 2012) (Fig. 9). 
 
Fig. 9. Diagrama de flujo para el diagnóstico de Síndrome de Alagille 
Modificado de Turnpenny et al, 2012. 
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26 
ASESORAMIENTO GENÉTICO 
Dado el tipo de herencia, autosómica dominante, la expresividad variable y la 
penetrancia incompleta del síndrome, se deberá realizar una evaluación 
integral de los padres, buscando datos de manera intencionada de la 
enfermedad; una vez detectada alguna mutación se deberá realizar el estudio 
molecular a los padres buscando el mismo tipo de mutación. 
Por lo anterior, si alguno de los padres está afectado el riesgo de recurrencia 
es de 50%, y para los hermanos del probando, su riesgo también será de 50%. 
Se ha encontrado que alrededor de un 30% a 50% de los padres de un 
paciente con SAG estará afectado. Por lo tanto, la mayoría de la mutaciones 
ocurrirá de novo. 
Para el caso de una mutación de novo, el riesgo de recurrencia será igual al de 
la población general. Aunque se debe tener en consideración la posibilidad de 
un mosaico germinal hasta en el 8% de los casos, según lo reportado por 
Giannakudis et al, 2001. 
Se podrá realizar diagnóstico prenatal, con FISH y secuenciación directa, una 
vez que se tiene identificada la mutación (Giannakudis et al, 2001). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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27 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
El SAG es un padecimiento que tiene una alta morbi-mortalidad, debido a la 
afectación multisistémica y a la necesidad de trasplante hepático en algunas 
ocasiones, en el caso del HIMFG, corresponde a la cuarta causa de trasplante 
hepático. 
Es causado en el 94% de los casos por mutaciones en el gen JAG1. La 
identificación de mutaciones en el gen JAG1 en pacientes con SAG es variable, 
ya que se han reportado diferentes tipos mutaciones (sin sentido, de sentido 
equivocado, deleciones del gen, etc.), esto debido al tamaño del gen y la 
variabilidad de expresión. Por lo tanto el diagnóstico y correlación clínica-
molecular es compleja. 
Por lo anterior se decidió plantear la siguiente pregunta de investigación: 
¿Cuáles son las características clínicas y cuál es la correlación con las 
mutaciones identificadas en los pacientes con diagnóstico clínico de SAG 
atendidos en el Hospital Infantil de México Federico Gómez? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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28 
JUSTIFICACIÓN 
El diagnóstico de SAG se realiza de manera clínica basado en los criterios 
mayores, sin embargo existen variables en la expresión del fenotipo que 
pueden no estarpresentes al nacimiento y manifestarse posteriormente, 
situación que complica el diagnóstico de certeza. 
El diagnóstico molecular de esta enfermedad nos ayudaría a realizar un 
diagnóstico definitivo de manera más temprana, y con esta información, la 
atención, el tratamiento y el asesoramiento genético serían aún más 
específicos al tener esta base molecular tanto para el paciente como para su 
familia. 
En México, a la fecha no se ha descrito la identificación de mutaciones en el 
gen JAG1 en pacientes con SAG ni su relación con el fenotipo. Por lo que, esta 
investigación nos proporcionará conocimiento científico nuevo que podrá ser 
utilizado en beneficio de nuestros pacientes y sus familias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
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OBJETIVO GENERAL: 
Analizar las características clínicas presentes en pacientes mexicanos con SAG 
que cuentan con diagnóstico molecular de certeza para mutaciones en el gen 
JAG1. 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
1. Analizar las manifestaciones fenotípicas del SAG en un grupo de 
pacientes mexicanos con análisis molecular. 
2. Establecer la relación fenotipo-genotipo en pacientes con SAG, atendidos 
en el Hospital Infantil de México Federico Gómez. 
3. Buscar posibles cambios en la secuencia codificadora y esencial para el 
corte y empalme adecuado del gen JAG1, en 3 pacientes con diagnóstico 
clínico de SAG por técnica de DHPLC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
30 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Diseño del estudio: Se trata de un estudio descriptivo y transversal. 
Tamaño de la muestra: Se consideró realizar la revisión de 15 pacientes con 
diagnóstico de SAG. 
Se revisaron los casos de los pacientes enviados a las consultas de Genética y 
trasplantes, por colestasis crónica y diagnóstico histopatológico de disminución 
o hipoplasia de los conductos biliares intrahepáticos. Para la revisión de los 
expedientes se utilizó un formato de recolección de datos, modificado de 
Kamath et al. (Anexo 1). 
En aquellos pacientes que presentaron algunas de las características clínicas 
del SAG, se les invitó a participar en el protocolo autorizado por el Comité de 
Investigación, Ética y Bioseguridad del HIMFG, por medio de carta de 
consentimiento informado, (Anexo 9), titulado “Búsqueda y caracterización de 
mutaciones en el gen JAG1 por técnico de dHPLC en pacientes con síndrome de 
Alagille” con registro HIM/2007/13. 
En la Fig. 10, se encuentra el algoritmo que se siguió durante el presente 
estudio. 
Criterios de inclusión: 
1. Pacientes con diagnóstico clínico y por estudio histopatológico de SAG, a 
los cuales se les invitó a participar explicándoles el propósito del estudio 
por medio de carta de consentimiento informado. 
2. Pacientes que aceptaron participar firmando dicha carta. 
3. Expedientes con información completa. 
4. Pacientes sin contraindicación para la toma de una muestra sanguínea y 
que no hubieran sido transfundidos en los últimos 3 meses. 
 
 
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31 
Criterios de exclusión y eliminación: 
1. Pacientes y/o tutores que no aceptaran participar en este estudio. 
2. Muestras insuficientes o que el material para analizar no tuviera una 
adecuada calidad. 
3. Expedientes no analizables (información incompleta). 
Posterior a la firma del consentimiento informado, se tomó una muestra de 
sangre periférica de 2 ml en tubo con EDTA. (Anexo 2). 
Se extrajo DNA genómico, en el laboratorio de Biología Molecular del 
Departamento de Genética, mediante la técnica de detergentes aniónicos 
utilizando un kit comercial (Quiagen®) (Anexo 3). Posteriormente, se cuantificó 
y se verificó la pureza del DNA, mediante espectrofotometría. (Anexo 4). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
32 
 
Fig. 10. Algoritmo de análisis clínico y molecular de pacientes con SAG. Para la 
realización de la tesis se siguieron pasos específicos, durante cada uno de 
ellos, fue necesario realizar revisión de los expedientes, para asegurarnos que 
cumplieran con los criterios clásicos de SAG. 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
33 
Para determinar la integridad del DNA genómico, se realizó electroforesis en 
gel de agarosa al 1%, a 90 volts durante 60 minutos (Anexo 5). 
Mediante técnica de PCR (Anexo 6), se amplificaron 30 amplicones que 
corresponden a los 26 exones y sitios de corte, de acuerdo a las condiciones 
previamente reportadas por Krantz et al 1998 (Tabla 5). 
 
Tabla 5. Oligonucleótidos utilizados para el análisis del gen JAG1. Modificado 
de Krantz et al, 1998 
Exón Sentido (5’-3’) Antisentido (3’-5’) Long. 
(pb) 
1 TCCAATCGGCGGAGTATATTAGAG AGAGGACGGCTGGGAGGA 251 
2ª GCGCTGACCTACCTCCTTCCCT CACGATGCGGTTGCGGTC 313 
2B GCTTCGGCTCAGGGTCCA CCAGGCGCGGGTGTGAG 132 
3 GTACAATGTTCGTCTGTT GTCCACAGGAGCGATACT 100 
4ª CATGATTCACCACTTTGT GCATAGTGTCCAAAGAAG 190 
4B CTGTAATAAGTTCTGCCG TCCCACCCCACCTGAGATA 195 
5 GGAATTTGCAGACTTTAATGCAA CCTGCAGTCCCTGGGAGT 160 
6 AAGGCTAACCTGGAGGTGTGCTGC TCCCACCCTGGGTCTCATCC 198 
7 GTCTCTTAGTGACTCCA GCTTATAGAATGGTTGGGA 270 
8 CATCCCTCTCTGACTGCCATCC ACCTCTCCCCAACGTGGTATCTT 217 
9 GGATCTAATTGTCAGATGGAT GTCACAGGGATGTTCTTA 190 
10 TTCCAAGGTGGGGGAGAT TGGAAACAAAGTCACTCAC 195 
11 CACCCAGCGTAATAACCTT CTAGTGTCGCACAAATCT 175 
12 TGAAGCCCTGTGTTTGTGGAATAC GAAAAGTAAAGGGAAGCGGAGGAG 318 
13 GTTTTACTCTGATCCCTC CAAGGGGCAGTGGTAGTAAGT 260 
14 GAATGCCGCATCTGTGGGTG AGGCTGGGGAGCACTGGTC 166 
15 AGGAGGGAGCCATGAAAACTGC CAACATGACCCATACATCCCAGAG 251 
16 GCCTGTCGTGAATGGTCCTGGA CAAGGCCAACTACCACTT 190 
17 GCTATCTCTGGGACCCTT CCACGTGGGGCATAAAGTT 200 
18 CCTCCAGACTGTTTCTGGATA GCAAGTCCCCAAGGGTGTCA 250 
19 GTTGAAGTCCTCACTATT GTGGATGAGTGCTGGCTT 105 
20 GTGTGGTCTTTGCTTTCT CCAGACGGAGACAGTCCTT 130 
21 CATCAGTCCCTAAACTTGAACTCCATT CGCTCACCCCAGAAGACCCAT 196 
22 GCTCACCCGTCTCCACCTGT GAACTGCGGCAGCCATCATGT 160 
23 ATGGCTGCCGCAGTTCA CAAGCAGACATCCACCAT 350 
24 CTTACACGTGTGTGGGTTTCTC GCCATCGAATAATGAGGT 230 
25ª GCAGACACAGATTGTCGA CGCCTCTGAACTCTTACT 190 
25B AGTAAACGTGATGGAAAC CCCTCGACCTGATGGCTTTA 200 
26ª TCTTGGAGAGTTAATTGGTTTTGTGC CCTTGATGGGGACCGTGTTG 250 
26B GCTGAACCAGATCAAAAACCCCA TTGTCCAGTTTGGGTGTTTTGTCG 239 
26C GCGTATACGCTGGTAGACAGAGAAGA GAGAGTTTAAAGAACTAGAAGCCCTCAGA 194 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
34 
Para este estudio, se utilizó una variante de la PCR, la cual se denomina 
“Touchdown”. (Anexo 7). Esta variante se caracteriza por el incremento en la 
especificidad, sensibilidad y rendimiento de la amplificación. (Korbie et al, 
2008). 
Una vez que se obtuvieron los productos de PCR, se realizó electroforesis en 
gel de agarosa al 2%, para saber determinar la correspondencia de los 
fragmentos obtenidos con el tamaño esperado (Anexo 6) (Tabla 5). 
Ya que se confirmó que los fragmentos obtenidos correspondían a lo esperado, 
se realizaron mezclas para la formación de homodúplex y heterodúplex, para 
utilizar la realización de cromatografía líquida de alta precisión 
desnaturalizante (dHPLC) (Anexo 8). 
Se analizaron los cromatogramas obtenidos para discriminar aquellos 
amplicones que pudieran indicar algún cambio en la secuencia de DNA, de 
acuerdo a los cromatogramas obtenidos en un control cuya secuencia se 
conoce. 
Los análisis anteriores fueron realizados con la asesoría de la Biol. Adriana 
Sánchez Boiso y el M. en C. Edgar Ricardo Vázquez Martínez, quien realizó su 
tesis basado en el estudio molecular de los pacientes J1 a J12. En esta tesis se 
hace el análisis clínico y la correlación molecular de este grupo de pacientes yse incluye además el análisis por dHPLC de los pacientes J13, J14 y J15. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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35 
RESULTADOS 
Los resultados del presente estudio, se pueden dividir en clínicos y 
moleculares. 
Resultados Clínicos: 
Se revisaron los expedientes de los 15 pacientes que fueron invitados a 
participar en el protocolo de estudio para SAG. 
Para el registro interno de los pacientes, se les asignó la letra “J”, y un número 
seguido, de forma progresiva se fueron asignando los números, con lo que los 
pacientes fueron identificados como J1 a J15. 
De acuerdo a la hoja de recolección de datos, se logro recabar la siguiente 
información: 
Género: se encontró que participaron 7 niñas y 8 niños. (Fig. 11). 
 
 
Fig.11 Porcentaje de niños y niñas que participaron en el protocolo para 
identificar mutaciones en el gen JAG1. 
 
 
 
 
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36 
Lugar de origen: al ser el HIMFG un centro de referencia, podemos encontrar 
que la distribución geográfica de los pacientes es amplia, sin embargo, las 
entidades federativas con un mayor número de pacientes fueron el D. F y el 
Estado de México (Fig. 12). 
 
Fig. 12 Entidades federativas de donde son originarios, los pacientes incluidos 
en el estudio 
 
Antecedentes heredo-familiares: se indagó también en la historia familiar y 
no se encontraron antecedentes de colestasis ni malformaciones cardiacas. 
Ninguno de los padres presentaba el fenotipo característico. 
El paciente J5, tenía antecedente de padres consanguíneos en 5to grado y un 
hermano finado a los 3 meses de edad, de causa desconocida, pero finalmente 
este paciente fue eliminado en la primera etapa de este estudio realizada por 
Vázquez, 2011, porque no cumplía con criterios diagnósticos para SAG. 
En la tabla 6, se muestran los pacientes en los cuales se ha realizado 
trasplante hepático. 
 
 
 
 
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Tabla. 6. Pacientes que han sido trasplantados. 
Pac. Trasplantado 
J1 Sí 
J2 Sí 
J3 Sí 
J4 No 
J5 No 
J6 No 
J7 No 
J8 No 
J9 Si 
J10 Si 
J11 Si 
J12 Si 
J13 No 
J14 No 
J15 No 
 
Para poder ser incluidos dentro del estudio, la característica clínica principal, 
fue la presencia de colestasis crónica y el hallazgo histopatológico de 
disminución o hipoplasia de los conductos biliares intrahepáticos. Por lo que, de 
acuerdo a la biopsia hepática estos fueron los diagnósticos (Tabla 7): 
Tabla.7: Diagnóstico de acuerdo al estudio histopatológico. 
Muestra Reporte de biopsia 
J1 Colestasis intracelular, células gigantes multinucleadas, ductopenia 
compatible con SAG 
J2 Escasez de conductos biliares, compatibles con SAG 
J3 Colestasis leve, fibrosis leve, disminución de conductos biliares. 
J4 Disminución de conductos biliares intrahepáticos. 
J5 Colestasis, fibrosis portal irregular, escasez de conductos biliares. 
J6 Se observan hasta 7 espacios porta en su área de 1.7 mm2 (normal 
4-8/mm2), estos son pequeños y no exhiben conductos biliares 
interlobulillares. Los hepatocitos muestran retención biliar ocasional 
y algunos sinusoides están dilatados, concordantes con SAG. 
J7 Cambios secundarios a obstrucción parcial del flujo biliar. Fibrosis 
leve. Atresia de vías biliares. 
J8 Cambios concordantes con alteración del metabolismo de los ácidos 
biliares. La microscopia electrónica muestra cambios concordantes 
con colestasis familiar recurrente. Descartar enfermedad de Byler. 
J9 Disminución de los conductos biliares interlobulillares, compatible 
con SAG. 
J10 Obstrucción parcial al flujo biliar con fibrosis moderada.* 
J11 Colestasis con disminución de los conductos biliares intrahepáticos. 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
38 
J12 Disminución de los conductos biliares intrahepáticos. 
J13 Disminución de conductos biliares interlobulillares. 
J14 Colangitis aguda y crónica con fibrosis y obliteración de la luz de 
conductos biliares extrahepáticos, fibrosis portal leve, segmento de 
intestino sin alteraciones. 
J15 Disminución de conductos interlobulillares con índice de 0.36. 
Colestasis moderada, artificios múltiples. 
Nota: * biopsia no realizada en el HIMFG 
El paciente J12 fue trasplantado, al realizar el estudio histopatológico del 
hígado extirpado se encontró, además de lo ya reportado, cirrosis biliar 
secundaria y un adenoma hepatocelular. 
En la mayoría de los casos, donde los pacientes eran foráneos, la biopsia 
hepática se realizó en su lugar de origen y posteriormente se realizó la 
referencia al HIMFG, aquí se revisaron las laminillas para corroborar el 
diagnóstico de envío. 
Como se puede observar en la tabla 7, los pacientes J7, J8 y J14, de acuerdo a 
la biopsia, su diagnóstico final fue diferente al de SAG, esto se discutirá más 
adelante. 
En la tabla 8, se resumen los hallazgos clínicos encontrados en todos los 
pacientes revisados clínica y molecularmente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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J1 + + Ins",. + + + illp~. + NE SI 
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J3 + NL + + + + HL NE NE Si 
J4 NE NE Soplo + + NE NE RM No 
sistólico 
J5 No 
J6 + + + + + rnu Escoliosis NL No 
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J1 NE NE + + + ATR Itw.,. RM No 
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J9 + NL + + + + + + NE NE RM Si 
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Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
40 
De acuerdo a la tabla 8, podemos dividir en cuatro grupos diferentes a los 
pacientes incluidos en el estudio: 
1. Positivos para la mutación. 
2. Negativos para la mutación. 
3. Eliminado. 
4. Pendientes de secuenciación. 
 
Positivos para la mutación: En la tabla 9, se muestran las características 
clínicas de los pacientes positivos para la mutación. 
 
Tabla. 9. Características clínicas de los pacientes con mutación en JAG1. 
Paciente Características clínicas 
J1 Facies compatible, embriotoxón posterior, estenosis pulmonar, ictericia 
neonatal, HCBI, hiperbilirrubinemia conjugada, no se especifica 
problema renal y esquelético. 
J2 Facies compatible, estenosis pulmonar e insuficienciatricúspidea, 
ictericia neonatal prolongada, hipoplasia de conductos biliares 
intrahepáticos, quistes renales, displasia renal, ATR, vértebras en 
mariposa. 
J3 Facies compatible, estenosis pulmonar, ictericia prolongada, HCBI. 
J9 Facies compatible, estenosis pulmonar, ictericia neonatal, HCBI, 
colestasis, hiperbilirrubinemia conjugada. 
J10 Facies compatible, estenosis pulmonar, ictericia prolongada, colestasis, 
hiperbilirrubinemia conjugada, sinostosis radiocubital. 
J11 Estenosis pulmonar, ictericia prolongada, HCBI. 
J12 Facies compatible, embriotoxón posterior, estenosis pulmonar, ictericia 
prolongada, HCBI, colestasis. 
Nota: HCIB: Hipoplasia de conductos biliares intrahepáticos, ATR acidosis tubular 
renal. 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
41 
De acuerdo a la tabla 10, la frecuencia de las características clínicas, de los 
pacientes que presentaban mutación en JAG1, son: 
Tabla 10. Frecuencia de las alteraciones compatibles con SAG de pacientes 
con mutación en JAG1. 
Rel 
H/M 
Facies Ojo Corazón Hígado Riñón Esquelético Otros 
4/3 6/7 
86% 
2/5 
40% 
7/7 
100% 
7/7 
100% 
1/4 
25% 
2/3 
66% 
2/3 
RDPM 
 
 
En la figura 13 se observa de manera gráfica el porcentaje de pacientes que 
presentaban facies característica de SAG con mutación en JAG1. 
 
 
 
Fig. 13. Pacientes con mutación en JAG1, con facies característica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
42 
La facies característica de un paciente con SAG, con mutación en JAG1 (Fig. 
14). 
 
 
 
 
Fig. 14. Fenotipo de paciente con mutación en JAG1, se observa la frente amplia, la 
nariz recta con punta bulbosa, mentón terminado en punta que da el aspecto de 
triángulo invertido. Foto tomada previa firma de los padres de consentimiento 
informado (Anexo 11). 
 
 
En las figuras 15, 16 y 17, se muestran los porcentajes de las alteraciones 
oftalmológicas, renales y esqueléticas respectivamente. 
 
 
Fig. 15. Alteraciones oftalmológicas de pacientes con mutación en JAG1. 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
43 
 
 
Fig. 16. Alteraciones renales en pacientes con mutación en JAG1. 
 
 
 
 
 
 
Fig. 17. Pacientes con alteraciones esqueléticas con mutación en JAG1. 
 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
44 
En los pacientes J2 y J10, no se especifica en el expediente clínico la presencia 
de alteraciones oftalmológicas. En J1, J9 y J12 no se especifican las 
alteraciones renales y en J1, J3, J9 y J11, no se encontró alguna especificación 
con respecto a la presencia o no de alteraciones esqueléticas. 
Las características más frecuentes fueron las facies características, las 
alteraciones hepáticas y las alteraciones cardíacas. Las menos frecuentes 
fueron las alteraciones oftalmológicas, esqueléticas y renales. 
El paciente J2, además de la estenosis pulmonar, presentaba insuficiencia 
tricúspidea. 
El paciente J10, no presentaba vértebras en mariposa, sin embargo presentaba 
sinostosis radiocubital, que ha sido reportada como una las características que 
se pueden encontrar en SAG. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
45 
Pacientes negativos para la mutación: Los pacientes J4, J6, J7 y J8, fueron 
negativos para la mutación en JAG1, las características clínicas se encuentran 
en la Tabla 11. 
Tabla 11. Características clínicas de los pacientes negativos para mutaciones 
en JAG1. 
Pac Facies Ojos Corazón Hígado (Bx) Riñón Esqueleto 
J4 NE NE Soplo 
sistólico 
Disminución de 
conductos biliares 
intrahepáticos 
NE NE 
J6 Si Embriotoxón 
posterior 
Estenosis 
pulmonar 
Disminución de 
conductos biliares 
intrahepáticos 
Doble 
sistema 
colector 
riñón 
derecho 
Escoliosis 
J7 NE NE Hipoplasia 
del tronco 
pulmonar 
Cambios 
secundarios a 
obstrucción parcial 
del flujo biliar. 
Fibrosis leve. Atresia 
de vías biliares 
ATR Polidactilia 
preaxial mano 
derecha 
J8 No Estrabismo Cor sano Cambios 
concordantes con 
alteración del 
metabolismo de los 
ácidos biliares. Prob 
Colestasis 
intrahepática 
familiar tipo Byler 
NL NL 
Nota: NE No especificado, LPH Labio y paladar hendido, NL Normal, ATR acidosis 
tubular renal 
Como previamente se había mencionado, en 2 de los pacientes negativos para 
la mutación en JAG1 el diagnóstico histopatológico no se correlacionaba con el 
SAG, por lo que era de esperarse que fueran negativos. 
Los diagnósticos finales fueron: 
 Paciente J7 con diagnóstico de Atresia de vías biliares. 
 Paciente J8 con diagnóstico de Colestasis intrahepática familiar tipo 
Byler. 
Según la tabla 11 de las características clínicas de los pacientes negativos, el 
paciente J4 solamente tiene 2 de los 3 criterios necesarios para hacer el 
diagnóstico de SAG, por lo que será necesario buscar de manera intencionada 
el resto de las características clínicas y también buscar mutaciones en el gen 
NOTCH2. 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
46 
El paciente J6, cumple con los criterios diagnósticos de SAG, aunque no se 
encontraron mutaciones en JAG1. 
Eliminado: El paciente J5 fue eliminado desde el inicio del estudio. 
 
Pendientes de secuenciación: Este grupo está conformado por los pacientes 
J13, J14 y J15. Las características clínicas se muestran en la tabla 12: 
 
Tabla 12. Características clínicas de los pacientes pendientes de 
secuenciación. 
Px Facies Ojos Corazón Hígado (Bx) Riñón Esqueleto 
J13 Si EP Estenosis 
pulmonar 
Disminución de conductos 
biliares interlobulillares. 
NE Vértebras en 
mariposa 
J14 NE NE CIA Colangitis aguda y crónica 
con fibrosis y obliteración 
de la luz de los conductos 
biliares extrahepáticos. 
ATR NE 
J15 Si Ametropía Estenosis 
pulmonar 
Disminución de los 
conductos interlobulillares 
con índice de 0.36. 
Colestasis moderada, 
artificios múltiples. 
Atrofia 
renal 
derecha 
NL 
Nota: EP: Embriotoxón posterior, CIA comunicación interauricular, ATR acidosis 
tubular renal, NE No especificado, NL Normal. 
 
En el caso del paciente J14, no estaría indicada la secuenciación del gen JAG1, 
ya que el diagnóstico histopatológico, no concuerda con el del hipoplasia o 
ausencia de conductos biliares interlobulillares, además de que no cumple con 
los demás datos clínicos de sospecha para SAG, por lo que quedaría 
descartado y su diagnóstico final sería atresia de vías biliares. 
Los pacientes J13 y J15 cumplen criterios clínico e histopatológicos compatibles 
con SAG, por lo que se deberá seguir con su estudio. 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
47 
Resultados Moleculares: 
Las muestras de sangre periférica, fueron procesadas para obtener DNA 
genómico, por medio de la técnica de detergentes aniónicos. Posteriormente se 
cuantificó el DNA por espectrofotometría y después se realizó electroforesis en 
un gel de agarosa al 1% a 90 Volts por 60 minutos, para determinar la 
integridad. 
Se realizaron reacciones de PCR, para amplificar los fragmentos de interés. Los 
fragmentos se visualizaron en gel de agarosa al 2%, al que se le añadió 1 µL 
de bromuro de etidio y se realizó electroforesis a 100 volts, durante 40 
minutos. (Fig. 18, 19 y 20.). 
 
 
 
Fig. 18. Electroforesis en gel de agarosa al 2%, de los productos de PCR de la muestra 
J15 del fragmento del exón 9 al 19. En el carril 1 se colocó un marcador de peso 
molecular de 100 pb. Los pesos moleculares de los fragmentos corresponden a lo 
esperado, el fragmento 13 no amplificó y posteriormente fue repetido.Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
48 
 
Fig. 19. Repetición de la electroforesis en gel de agarosa al 2% de los productos de 
PCR de los fragmentos 1, 2, 12 y 13 de la muestra J15, que no habían amplificado en 
la primera ocasión que se realizaron. En el carril 6 se colocó un marcador de peso 
molecular de 100 pb. Los pesos moleculares de los fragmentos corresponden a lo 
esperado. 
 
 
 
Fig. 20. Electroforesis en gel de agarosa al 2%, de los productos de PCR de los 
fragmentos 20 al 26C de la muestra J15. En el carril uno se colocó un marcador de 
peso molecular de 100 pb. Los pesos moleculares de los fragmentos corresponden a lo 
esperado. 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
49 
Una vez obtenidos los productos de PCR, de todos los fragmentos, se hicieron 
las mezclas para el análisis por dHPLC. 
Se analizaron los patrones cromatográficos de cada uno de los amplicones 
utilizados y se consideraron como anormales aquellos en los que se observa 
una diferencia significativa en el patrón con respecto al control (Fig. 21 y 22). 
 
 
 
Fig. 21. Patrón cromatográfico del amplicón 26B del paciente J15, donde se puede 
observar el cambio en el cromatograma, con respecto al control C44, el patrón de color 
verde corresponde al paciente J15. 
 
 
 
Fig. 22. Patrón cromatográfico del amplicón 23 del paciente J14, donde se observa el 
cambio en el Cromatograma comparándolo con el control C44 color gris, el patrón de 
color amarillo corresponde al paciente J14. 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
50 
Los exones que se consideraron normales tenían un patrón cromatográfico 
muy parecido al del control, por lo que no se consideró que pudiesen presentar 
mutaciones (Fig. 23 y 24). 
 
 
 
 
Fig. 23. Patrón cromatográfico del amplicón 8 del paciente J15, el patrón del 
cromatograma es muy similar al del control C44, por lo tanto, se considera que no 
existen cambios en la secuencia del gen en este amplicón. 
 
 
 
 
Fig. 24. Patrón cromatográfico del Amplicón 4A del paciente J13, el patrón de 
cromatográfico del paciente J13 (verde) es similar al del control C44. 
 
 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
51 
El análisis de con dHPLC de los pacientes J13, J14 y J15, mostró alteración en 
los patrones cromatográficos de los siguientes amplicones (Tabla 13). 
Tabla 13. Amplicones que presentaron cambios en los patrones 
cromatográficos, de los pacientes en los que se utilizó dHPLC. 
 
Paciente Amplicones con cambio en patrón cromatográfico 
J13 X1, X2B, X3, X4B, X6, X12, X16, X23, X24 
J14 X2B, X6, X9, J18, X19, X20, X23, X26B 
J15 X1, X2B, X6, X9, X22, X23, X24, X26B 
 
Los pacientes en los que se confirmaron mutaciones en JAG1, fueron J1, J2, J3, 
J9, J10, J11 y J12. En la tabla 14, se muestran las mutaciones encontradas. 
Tabla 14: Mutaciones en JAG1. Modificado de Vázquez, 2011 
Paciente Mutación 
J1 Exón 13, Sin sentido [Gln539X] 
J2 Exón 21, Sin sentido [Cys855X] 
J3 Exón 2, Sin sentido [Trp128X] 
J9 Exón 13, Inserción [Cys522fs] 
J10 Exón 6 Sin sentido [Gln291X] 
J11 Intrón 4-5: c.694+1G>C 
J12 Intrón 1-2: c.82-6C>A 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
52 
Según los dominios de la proteína, las mutaciones se encontraron 
principalmente en los repetidos parecidos al factor de crecimiento epidermal 
(EGF) (Fig. 25). 
 
Fig. 25. Dominios de la proteína JAGGED1, donde se encontraron las mutaciones, tipos 
de mutaciones y exón.PS péptido señal, DSL Delta Serrate Lag, EGF factor de 
crecimiento epidermal, CR dominio rico en cisteína, RT región transmembranal. 
 
Las mutaciones de los pacientes J12 y J11, caen en las regiones intrónicas, por 
eso no se muestran en la Fig. 17, de acuerdo a lo publicado por Krantz et al, 
en 1998, las mutaciones que caen en las regiones intrónicas afectan los sitios 
de corte y empalme de la proteína. 
 
 
 
J3, exón 2, mutación [Trp128X], ocasiona una proteína trunca. 
J10, exón 6, mutación [Gln291X], ocasiona una proteína trunca. 
J1, exón 13, mutación [Gln239X], ocasiona una proteína trunca. 
J9, exón 13, inserción [Cys572fs], ocasiona corrimiento del marco de 
lectura. 
J2, exón 21, mutación [Cys855X], ocasiona una proteína trunca. 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
53 
DISCUSIÓN 
En función al objetivo general de la presente tesis, los pacientes en los cuales 
se encontró mutación en el gen JAG1, todos ellos cumplían con criterios 
clínicos para hacer el diagnóstico de SAG, así como se encontró que 5 de las 
mutaciones no habían sido previamente reportadas en la literatura. 
La características más frecuentes en este estudio, fueron las alteraciones 
hepáticas y las alteraciones cardíacas, en un 100% de los pacientes que 
presentaban mutación en JAG1, en la literatura se ha reportado que las 
alteraciones hepáticas corresponden a un 96% de los casos y que las 
alteraciones cardiacas a un 97%, por lo que nuestro estudio correspondería a 
lo previamente reportado (Emerick et al, 1999). 
Las características menos frecuentes que se encontraron en este estudio 
fueron las alteraciones oftalmológicas, renales y esqueléticas, sin embargo no 
a todos los pacientes buscaron estas características de manera intencionada. 
Sin embargo, de acuerdo a la tabla 1, donde se muestran las características 
clínicas de los pacientes que han sido analizados podemos encontrar que las 
alteraciones vertebrales y oftalmológicas son las menos frecuentes (Krantz et 
al, 1997). 
La correlación fenotipo-genotipo, es compleja, ya que el SAG tiene una 
expresividad variable (Boyer et al, 2005). En la tabla 14, se presentan los 
pacientes con mutación y el fenotipo que presentaban. 
Tabla 15. Mutaciones y fenotipo de los pacientes. 
Paciente Mutación Fenotipo 
J1 Exón 13, Sin sentido [Gln539X] C, H, O. 
J2 Exón 21, Sin sentido [Cys855X] C, H, E, F, R. 
J3 Exón 2, Sin sentido [Trp128X] C, H, F. 
J9 Exón 13, Inserción [Cys522fs] C, H, F, R. 
J10 Exón 6 Sin sentido [Gln291X] C, H, O, E, F. 
J11 Intrón 4-5: c.694+1G>C C, H, O, F. 
J12 Intrón 1-2: c.82-6C>A C, H, O, F. 
Nota: C: Corazón, H: Hígado, O: Ojo, F: Facies, R: Renal, E: Esquelético. 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
54 
Las mutaciones encontradas en los pacientes analizados, se presentan a lo 
largo de la región codificante y dos de ellas en regiones intrónicas, sin 
embargo, en aquellos pacientes donde la mutación estaba presente en los 
primeros exones, el fenotipo no fue más grave, por lo que no se puede 
predecir en base al sitio mutado, cuál será el fenotipo. 
La mayoría de los pacientes analizados, tanto por dHPLC como por 
secuenciación directa, presentaban las características clínicas que nos hacían 
sospechar en SAG. En todos ellos la manifestación principal fue la colestasis 
crónica. 
De acuerdo al dominio donde se encontraba la mutación, no se logro 
relacionarlos con un fenotipo más grave de la enfermedad. El paciente J12, 
presentaba mutación en la región intrónica 1-2, presentaba el fenotipo, 
alteración cardiaca, la alteración hepática y la alteración oftalmológica, su 
mutación se presentaba al inicio del gen, lo que ocasiona un error en el sitio de 
corte y empalme de la proteína, lo que origina el corrimiento del marco de 
lectura y posteriormente una proteína trunca, sin embargo el fenotipo no era 
severo, en cambio el paciente J2, donde la mutación se encontró en el exón 
21, presentó el fenotipo completo de SAG, facies característica, alteraciones 
cardiacas, hepáticas, oftalmológicas, esqueléticasy renales, hablando del gen, 
la mutación se presentó casi al final de éste, hablando de la proteína, se 
presentó en el dominio EGF, muy cerca del sitio de interacción entre ligando y 
receptor. 
Tres de los pacientes analizados (2 por secuenciación y 1 por dHPLC), su 
diagnóstico final no correspondía al SAG. En 2 de ellos el diagnóstico fue 
atresia de vías biliares y en otro colestasis familiar tipo Byler. 
La atresia de vías biliares (OMIM %210500), es una enfermedad en la cual los 
niños presentan una obliteración progresiva o discontinua del sistema biliar 
extrahepático, que resulta en una obstrucción al flujo biliar, esto resulta en 
colestasis, hiperbilirrubinemia conjugada, cirrosis, y falla hepática, la mayoría 
de los pacientes necesitarán trasplante hepático en el primer año de vida; la 
atresia de vías biliares comparte con el SAG la presencia de colestasis de 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
55 
aparición neonatal, por lo que es una de los diagnósticos diferenciales. La 
atresia de vía biliares, se considera un padecimiento multifactorial (Carlton et 
al, 2004). 
La colestasis intrafamiliar tipo Byler, (OMIM 211600), se considera una 
colestasis benigna intrahepática recurrente, es un grupo heterogéneo de 
enfermedades hepáticas autosómicas recesivas, que se caracterizan por 
aparición temprana de colestasis que progresa a fibrosis hepática, mutaciones 
homocigotas y heterocigotas compuestas en el gen ATP8B1, (OMIM 602397), 
localizado en 18q21.31, son las causantes de la colestasis intrafamiliar tipo 
Byler. Los pacientes también presentan colestasis desde la infancia, y siendo la 
colestasis, el principal criterio para sospechar SAG, también debe considerarse 
dentro de los diagnósticos diferenciales (Hori et al, 2010). 
El paciente J6, cumplía criterios diagnósticos para SAG, sin embargo no se 
logró establecer alguna mutación en el gen JAG1, por lo que no se puede 
descartar la presencia de mutaciones en NOTCH2, que presentará deleción 
completa del gen, considerar alguna fenocopia, considerar algún diagnóstico 
diferencial además de que se deberá investigar a la familia. 
De acuerdo con la Fig. 9, presentada en el apartado de métodos diagnósticos, 
se puede justificar que en el análisis molecular se hayan incluido pacientes con 
diagnóstico histopatológico diferente a SAG, ya que el cuadro clínico era 
sugerente, no cumplían con criterios clásicos, sin embargo, tenían algunas 
características. 
El diagnóstico de certeza de SAG en un niño con colestasis, es de suma 
importancia, ya que entre más pronto se lleve a cabo el diagnóstico y el 
trasplante, en caso necesario, mejor pronóstico tienen los niños; en los casos 
reportados en la literatura en donde a aquellos infantes con colestasis, 
pensando que el diagnóstico fuera atresia de vías biliares y no SAG, la cirugía 
respectiva a realizar era la técnica de, Kassai, sin embargo los que tuvieran 
diagnóstico de SAG, con esta cirugía su pronóstico se vuelve más adverso. 
(Turnpenny et al, 2012). 
 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
56 
CONCLUSIÓN 
Las características clínicas de los pacientes mexicanos atendidos en el HIMFG 
incluidos en este estudio en quienes se demostró una mutación en el gen 
JAG1, cumplían con los criterios diagnósticos para SAG, incluyendo 
principalmente las alteraciones hepáticas (hipoplasia de vías biliares 
intrahepáticas) y las alteraciones cardiacas (estenosis pulmonar). 
Es importante considerar el realizar estudio molecular a los padres de los niños 
con mutaciones en el gen JAG1, para incluir en el asesoramiento considerando 
la variabilidad de expresión. 
En este estudio 4 pacientes con diagnóstico inicial de SAG fueron negativos 
para mutación en JAG1, dos de ellos tuvieron diagnósticos diferentes a SAG; 
un tercer paciente negativo para mutación sí tuvo criterios diagnósticos para 
SAG por lo que se debe descartar mutaciones en NOTCH2, como parte del 
abordaje diagnóstico. Un cuarto paciente no cumplió con todos los criterios 
clínicos, sin embargo tiene algunas características, lo que demuestra la 
importancia de definir el diagnóstico clínico para establecer el realizar o no el 
estudio molecular. 
De los pacientes con análisis por DHPLC, hasta el momento dos cumplen con 
criterios diagnósticos para SAG. Se encontraron cambios en los patrones 
cromatográficos, de los pacientes J13 y J15, en ellos es importante realizar el 
análisis por secuenciación para confirmar o descartar si estos cambios en los 
patrones cromatográficos corresponden a mutaciones o a polimorfismos del 
gen JAG1. 
En esta tesis se realizó el análisis de los datos clínicos de 15 pacientes con 
SAG, de los cuales se identificó que cumplían con los criterios internacionales 
clínicos para diagnóstico, se analizó la relación fenotipo y genotipo la cual hizo 
evidente la variabilidad clínica de la enfermedad y se destaca la importancia 
del diagnóstico temprano para tratamiento, ya que por ejemplo todos los 
pacientes con mutación demostrada ya han sido trasplantados. Así mismo la 
trascendencia del manejo multidisciplinario incluyendo el asesoramiento 
genético. 
Análisis clínico y molecular en pacientes con Síndrome de Alagille atendidos en el HIMFG 
 
 
57 
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