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CASOS Un recién nacido hijo de padres que son testigos de Jehová, requiere de forma urgente una transfusión sanguínea debido a una anemia secundaria a una incompatibilidad de Rh; al planteársele la posibilidad a los padres estos no aceptan el procedimiento. Qué debe hacer el médico? Un hombre de 60 años, separado, padre de dos hijos de 15 y 18 años, separado sufre un accidente cerebro vascular masivo y requiere ser llevado a cirugía. Quién debe autorizar el procedimiento? Un paciente de 80 años en pleno uso de sus facultades mentales, a quien se le esta descartando una patología tumoral le indica a su médico que no desea conocer el diagnóstico ni tomar decisiones. Le indica al medico que desea que este las tome por el. Qué debe hacer el médico? Un hombre le indica a su medico cirujano que requiere le sea extraído un riñón por que le han ofrecido comprarlo, y el requiere de este dinero para educar a sus hijos. Qué debe hacer el médico? Un paciente con vasculopatía diabética, a quien se le amputo en el pasado el pie derecho presenta necrosis del pie izquierdo, el médico tratante indica que este pie debe ser amputado. El paciente se niega, a pesar de advertírsele los peligros existentes. Qué debe hacer el medico? Un cirujano plástico asegura a una mujer de 23 años que trabaja como modelo que la intervención quirúrgica para aumento mamario que le practicara no dejara ningún tipo de cicatriz, la paciente consiente a la cirugía y posteriormente presenta un proceso de infección, con dehiscencia de sutura y cicatrices de tipo queloide. Un médico tratante le ofrece a su paciente la posibilidad de participar en un estudio que esta probando un nuevo medicamento para la enfermedad que el padece. El paciente se niega, y ante su respuesta el medico lo intimida diciéndole que entonces no seguirá siendo su medico, ante lo cual el paciente asiente a participar en la investigación. Un médico que viene estudiando los casos clínicos de una enfermedad poco frecuente, quiere publicar los resultados de su investigación, los cuales incluyen la presentación de los casos clínicos con fotografías de los pacientes, menores y mayores de edad. FUNDAMENTACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE EVOLUCIÓN DEL MARCO ÉTICO DE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE DEBERES Y DERECHOS PROFESIONALES DERECHOS HUMANOS CONSTITUCIÓN POLÍTICA MARCO REGULATORIO ACTO MÉDICO ACTO JURÍCO ACTO HUMANÍSTICO EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA ÉTICA MÉDICA ÉTICA HIPOCRÁTICA- 25 SIGLOS MÉDICO FILÓSOFO Reverencia a los maestros Respeto al secreto profesional Beneficio incondicional del paciente Respeto absoluto a la vida Moralidad personal y vida profesional irreprochable ÉTICA MODERNA MÉDICO TEOLÓGICO Filantrópica- Compasiva-Humanista Vínculos afectivos-reconocimiento social ÉTICA POST MODERNA MÉDICO POLÍTICO BIOÉTICA Predominio de la técnica Dimensiones ética micro y macro Calidad de vida – Autonomía Responsabilidad social- jurídica La palabra enfermo proviene del término infirmus, es decir, sin firmeza, no solo física, sino también moral. Paternalista Relación Vertical (Autoridad del médico como experto-Ignorancia técnica del paciente-asimetría de información- beneficencia no maleficencia como principios rectores-objetivo de curación) Médico Paciente LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE: UNA VISIÓN PLURAL Fernando Arroyo Arellano, MD, MSc, “Paternalismo: Es el rechazo a aceptar o a consentir los deseos y acciones de otras personas por el propio beneficio de esta. Es una mezcla de beneficencia y poder “ “Todo para el enfermo, pero sin el enfermo” Miguel Kottow ‘Paternalismo autoritario’, que impone una voluntad jerárquica sobre sujetos que poseen autonomía y que preferirían tomar sus propias decisiones ’Paternalismo protector’ que afirma sería legítimamente ejercido, sobre un individuo que por falta de competencia es incapaz de tomar decisiones. LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE: UNA VISIÓN PLURAL Fernando Arroyo Arellano, MD, MSc, El paternalismo era para los griegos un signo de distinción profesional, una obligación moral estricta. Tratado hipocrático titulado “Sobre la decencia” : “De manera que, en el médico debe hacerse patente una cierta vivacidad, pues una actitud grave le hace inaccesible tanto a los sanos como a los enfermos. Y debe estar muy pendiente de sí mismo sin exhibir demasiado su persona ni dar a los profanos más explicaciones que las estrictamente necesarias, pues eso suele ser forzosamente una incitación a enjuiciar un tratamiento. Ninguna de estas cosas debe hacer de manera llamativa ni ostentosa. Y se afirmaba también “ haz todo esto con calma y orden, ocultando al enfermo durante tu actuación , la mayoría de las cosas. Dale las órdenes oportunas con amabilidad y dulzura y distrae su atención; repréndele a veces estricta y severamente, pero otras, anímale con solicitud y amabilidad, sin mostrarle nada de lo que le va pasar ni de su estado actual…” Década de los 60 PRINCIPIO DE AUTONOMÍA Relación horizontal Médico Paciente El paciente no se considera un incapaz moral, es competente para tomar decisiones sobre su propio cuerpo Es capaz de autodirigirse o autodeterminarse Ya no hay una sola ética: la del médico regida por la beneficencia, sino la del paciente regida por la autonomía. AUTONOMÍA SE INTERPRETA COMO EL MEJOR INTERES DEL PACIENTE “PRINCIPIO: Norma o idea fundamental que rige el pensamiento o la conducta a nivel individual, y marca las directrices de un grupo. VALOR: Bien elegido de forma libre y consciente que busca ser realizado por la persona. VIRTUD: Transformación del valor en un hábito y en la intención permanente de alcanzar un bien determinado, valioso para la persona.” PRINCIPIOS BIOÉTICOS DEL PATERNALISMO MÉDICO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE Informe Belmont: •Se debe considerar que todos los seres son autónomos mientras no se demuestre lo contrario •Se deben proteger los criterios, determinaciones, y decisiones de los individuos mientras no se perjudique a otros •Se debe proteger del daño a los individuos no autónomos, lo cual puede exigir hacer caso omiso a sus decisiones y determinaciones. PRINCIPIOS BIOÉTICA AUTONOMÍA Los seres humanos tienen dignidad, no tienen precio. Todos los seres humanos tienen la misma dignidad ontológica (pueden diferir en su dignidad moral). Los seres humanos son fines en si mismos, no son medios. Derecho a la autodeterminación, al autogobierno Respeto a la dignidad individual. Derecho a no ser discriminado. AUTONOMÍA Define el derecho de toda persona de vivir de acuerdo con su propia concepción de la vida buena, a sus ideales de perfección y felicidad. AUTONOMÍA Sentencia T-850 de 2002 señala: “La autonomía supone el reconocimiento de la dignidad humana por parte del Estado y de la sociedad, la cual impone tratar al individuo como un sujeto moral, que tiene el derecho de decidir entre diversos tratamientos médicos cuál le conviene más, sin que ni el Estado, ni de la sociedad, puedan imponerle uno...”. AUTONOMÍA La protección a estos derechos se traduce en el poder de disposición de su cuerpo, en la elección moral de sus alternativas y modelos de vida (sentencia 1537 de 2008 Consejo de Estado). Libertad para disponer del propio cuerpo, incluso cuando sea imprudente y perjudicial (Sentencia C-401 de 1994) AUTONOMÍA DISCERNIMIENTO INTENCIÓN LIBERTAD TOMA DE LA DECISIÓN ¿qué requisitos debe poseer una acción para que pueda considerarse como autonomía? Faden y Beauchamp: tres los requisitos necesarios, que ejecute con intencionalidad, con conocimiento y sin control externo. AUTONOMÍA TOMA DE LA DECISIÓN DISCERNIMIENTO “Es el entendimiento o la inteligencia , la facultad de poder conocer; la aptitud del espíritu humano de distinguir lo verdadero de lo falso, lo justo de lo injusto, de apreciar la conveniencia o inconveniencia de las acciones humanas propias y ajenas. Requiere de cierta madurez mental por lo que se ve afectada porla inmadurez o enfermedad mental”. INTENCIÓN “Es el propósito de la voluntad al realizar cada uno de los actos conscientes se refiere al conocimiento concreto en la circunstancia determinada. Se ve viciada por el error y la ignorancia; depende de la información”. AUTONOMÍA TOMA DE LA DECISIÓN LIBERTAD “Se relaciona con la independencia de la voluntad. Vician la voluntad del paciente, la coacción, por fuerza o intimidación, o en los casos en los que la voluntad del paciente es remplazada por otro. “ AUTONOMÍA TOMA DE LA DECISIÓN Derechos Humanos (Constitución Política Colombiana) A la dignidad humana (art 1) A la Autonomía (art 16) A la libertad (art 18) A la información (art 20) A la libertad de conciencia (art 18) al libre desarrollo de la personalidad (art 16) A la libertad de culto (art 19) A la intimidad (art 15) A la identidad sexual Derechos fundamentales de los menores de edad (art 44) DERECHO A LA VIDA VS DERECHO A LA LIBERTAD ¿LAS PERSONAS TIENEN LA OBLIGACIÓN DE AUTOCUIDADO? DEBERES PROFESIONALES DEBER IN EXTENSO LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD CONSULTA PROMOCIÓN PREVENCIÓN DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO (PALIATIVO-CURATIVO) DEBERES IN CONCRETO De informar al paciente De confidencialidad o secreto profesional De asesoramiento o consejo De requerir consentimiento informado De Recepcionar la voluntad jurídica del enfermo De llevar en debida forma la historia clínica De certificar De obrar con conocimiento De actuación diligente y con calidad De decoro y prudencia De realizar las prácticas necesarias para mantener la vida del paciente De abstenerse de asegurar resultado De reducir los riesgo a que se lo somete de no exponer a riesgo injustificado De continuidad De efectuar derivación y/o interconsulta. SON DEBERES DE CONDUCTA O DE COMPORTAMIENTO No se concretan de forma inmediata a la prestación del servicio Son de apoyo Integran el contenido de la obligación principal CONSENTIMIENTO INFORMADO ES el resultado de un proceso de comunicación, en el marco de la relación medico paciente, en el cual se da un acuerdo de voluntades, destinado a producir efectos jurídicos. ¿CUANDO SURGE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO? COMBINAR DEBER DE INFORMAR - DE OBTENER Y DE RESPETAR LA VOLUNTAD JURÍDICA DEL PACIENTE (*) QUE TIENE EL MÉDICO Y EL DERECHO QUE TIENE EL PACIENTE DE SER INFORMADO, MANIFESTAR SU VOLUNTAD DE RECIBIR O RECHAZAR UNA ACCIÓN DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA (MÉDICA O QUIRÚRGICA) Y QUE ESTA SE RESPETE (*) ASI COMO QUE SE GUARDE CONFIDENCIALIDAD SOBRE SU INFORMACIÓN (*) RESULTADO CONSENTIMIENTO INFORMADO En que casos se requiere solicitar el consentimiento informado? CONSENTIMIENTO INFORMADO MÉDICO INFORMA Y CONSULTA VOLUNTAD DEL PACIENTE PARA QUE TOME UNA DECISIÓN RACIONAL SOBRE TODO AQUELLO QUE LO PUEDA AFECTAR PSICOLÓGICA Y FISICAMENTE PROCEDIMIENTOS INFORMACIÓN A TERCEROS DOCENCIA INVESTIGACIÓN IMÁGENES INFORMACIÓN ORGANOS Y TEJIDOS INFORMAR TOMA DE LA DECISIÓN RACIONAL MANIFIESTA SU VOLUNTAD CONSIENTE O NO ASIENTE O DISIENTE Es el producto de una decisión inteligente INSTRUMENTALIZA LA DECISIÓN Situación jurídica Acto jurídico Hecho jurídico Efectos jurídicos Operan por la voluntad particular Efectos jurídicos Operan por mandato de la Ley RELACIÓN MEDICO PACIENTE “El consentimiento informado en la relación médico-paciente. Maria Patricia Castaño” DEBE SER ILUSTRADO (FUNDAMENTADA EN INFORMACIÓN PREVIA) Y OPORTUNO DEBE SER EMITIDA POR EL PACIENTE O POR QUIEN SE ENCUENTRE FACULTADO (ESTOS DOS ELEMENTOS SE RELACIONAN CON EL SECRETO PROFESIONAL COMO FUENTE DE RIESGO JURÍDICO) DEBE PROVENIR DE UNA PERSONA AUTÓNOMA DEBE SER EMITIDA POR UNA PERSONA CAPAZ LEGALMENTE DEBE ESTAR EXCENTA DE VICIOS DEBE TENER OBJETO Y CAUSA LÍCITOS ACERCA DE BIENES JURÍDICOS DISPONIBLES DEBE SER SERIA Y EXTERIORIZADA QUE DEBE CUMPLIR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA QUE SEA JURÍDICAMENTE VÁLIDO “EL ACTO MÉDICO ES UN ACTO JURÍDICO” DEBERES DEL MÉDICO Medico carácter de experto Ventaja de conocimiento Paciente Carácter de profano Ignorancia ASIMETRIA DE INFORMACIÓN ES IMPOSIBLE ALCANZAR EL EQUILIBRIO INFORMATIVO ABSOLUTO SE REQUIERE DE INTERCAMBIO COMUNICATIVO BASADO EN LA CONFIANZA BIDIRECCIONAL Principio de buena fe Sentencia 1537 Consejo de Estado DEBERES DEL MÉDICO INFORMACIÓN-DEBER CARACTERÍSTICAS DE LA INFORMACIÓN Tratado de responsabilidad médica. Responsabilidad civil, penal, y hospitalaria. Marcelo J López. Inteligible o comprensible Simple Precisa Aproximativa Fidedigna Exacta Pertinente Continua Oportuna Relevante Veraz objetivo terapéutico Prudente Trascendente Extensa (casos graves) Suficiente Objetiva Razonable Puntual Honesta Apropiada Sin vaguedades Imparcial Sin sesgos Equilibrada Completa Adecuada “El exceso de información puede turbar su juicio, afligirlo o desanimarlo”. EXCEPCIÓN AL DEBER DE INFORMAR Estado mental del paciente en ausencia de parientes (inconciencia - afectación síquica o emocional) Situación de urgencia o emergencia Cuando es otro profesional conocedor de la especialidad Cuando el paciente ha sido sometido en forma reiterativa al mismo procedimiento y esta familiarizado con el Cuando el paciente renuncia a este derecho. Sentencia 15737 de 2008 del Consejo de Estado EXCEPCIÓN AL DEBER DE INFORMAR No necesita informar riesgos obvios, presumiblemente conocidos por el paciente, o Riesgos comunes inherentes a todos los procedimientos No requiere informar el riesgo que no conoce y de cuya existencia no debiera estar enterado ejerciendo un grado de cuidado ordinario Privilegio terapéutico Sentencia 15737 de 2008 del Consejo de Estado “La naturaleza y extensión de la revelación depende tanto del problema de salud, como de la persona”. “La relación médico paciente: el consentimiento informado. Elena Highton-Sandra Wierba.” DEBERES DEL MÉDICO Informar al paciente sobre: •Estado de salud •Etiología de la dolencia (patología) •Descripción del procedimiento •Objetivos del acto médico •Opción diagnóstica o terapéutica aconsejada •Riesgos y beneficios de la opción aconsejada • Otras opciones con sus riesgos y beneficios •Sustentación de por que es la opción aconsejada •Necesidad o no del tratamiento •Si el tratamiento es necesario, determinar si es de carácter urgente o puede ser postpuesto Tratado de responsabilidad médica. Responsabilidad civil, penal, y hospitalaria. Marcelo J López. “La relación médico paciente: el consentimiento informado. Elena Highton-Sandra Wierba.” DEBERES DEL MÉDICO Informar al paciente sobre: •Riesgo de no realizar el procedimiento •Beneficios y posibilidades de alcanzarlos •Consecuencias adversas inevitables asociadas con recibir el tratamiento •Consecuencias de no realizar la práctica •Número de días probables de internación •Mutilaciones, limitaciones funcionales y minusvalías •Tiempos de incapacidad •Costos •Si los medios que se disponen son suficientes o no Tratado de responsabilidad médica. Responsabilidad civil, penal, y hospitalaria. Marcelo J López. “La relación médico paciente: el consentimiento informado. Elena Highton-Sandra Wierba.” RIESGOS QUE DEBEN INFORMARSE •Consecuencias seguras: aquellas que se producirán como consecuencia del procedimiento en todos los casos. •Riesgos típicos: son aquellos esperables en condiciones normales, conforme a la experiencia o en el estado actual de la ciencia. •Los riesgos infrecuentes pero no excepcionales, que tienen la consideración clínica de muy graves. (Alta materialidad) •Riesgos personalizados: según las circunstancias personales del paciente: estado de salud, edad, etc. TEORÍA DE TRANSFERENCIA DE RIESGOS JUSTIFICADOS EL RIESGO JUSTIFICADO QUE NO SE INFORME AL PACIENTE Y OCURRE… GENERA RESPONSABILIDAD JURÍDICA ¿Quién debe entregar la información? El médico y el equipo de salud en lo que sea su competencia. Los contenidos de informaciónson diferentes. *EXCEPCIÓN Médico tratante investigador ¿QUIEN DEBE RECIBIR LA INFORMACIÓN? El paciente, en forma directa y sin intermediarios. Es un acto personalisimo. DEPENDE DE LAS CIRCUNSTANCIAS Y DE LA CAPACIDAD Y AUTONOMÍA DEL PACIENTE MÉDICO CONSULTA LA VOLUNTAD JURÍDICA DEL PACIENTE DEBE SER EMITIDA POR EL PACIENTE O POR QUIEN SE ENCUENTRE FACULTADO PARA OTORGARLA DEBE SER EMITIDA POR UNA PERSONA AUTÓNOMA (COMPETENCIA – VOLUNTAD) DEBE SER EMITIDA POR UNA PERSONA CAPAZ LEGALMENTE (NO PUEDE SER EMITIDA POR UNA PERSONA INCAPAZ) PARA INFORMAR DIRECTAMENTE AL PACIENTE ESTE DEBE SER COMPETENTE Y CAPAZ LEGALMENTE REQUISITOS QUE DEBE REUNIR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE O SU REPRESENTATE PARA QUE SEA JURIDICAMENTE RELEVANTE DEBE SER EMITIDA POR EL PACIENTE EN PRINCIPIO EL TITULAR DE LOS DERECHOS QUE SE VEN AFECTADOS ES QUIEN EMITE LA VOLUNTAD JURÍDICA CONSENTIMIENTO DIRECTO O QUIEN SE ENCUENTRE FACULTADO PARA ELLO CONSENTIMIENTO SUSTITUTO En sentencia SU-337 de 1999, ya mencionada, la Corte Constitucional consideró: “Como es obvio, la incompetencia temporal o permanente de un enfermo para decidir sobre una intervención médica no puede significar que en tales eventos los tratamientos no son posibles, por ausencia de autorización del afectado, por cuanto se estarían desprotegiendo totalmente la vida y la salud de esos individuos. Esta solución sería contraria a la Carta, pues es deber del Estado proteger la vida y la salud de las personas (CP arts 2 y 46). Es pues lógico concluir que en tales casos adquiere una cierta prevalencia el principio de beneficiencia, por lo cual el ordenamiento jurídico establece que otras personas -en general sus tutores o familiares- tienen el derecho y el deber de tomar las determinaciones necesarias para proteger la vida y la salud de quienes carecen de la autonomía necesaria para aceptar o rechazar un tratamiento. La Carta autoriza entonces que otras personas ejerzan un “consentimiento sustituto” en beneficio de aquellos pacientes que no pueden directamente decidir. CAPACIDAD Y COMPETENCIA • CAPACIDAD: Es un concepto más jurídico y se refiere a la capacidad que tienen los pacientes para ejercer sus derechos. • COMPETENCIA: Concepto técnico y se refiere más a la evaluación de las habilidades psicológicas y cognoscitivas de los pacientes. PERSONA CAPAZ LEGALMENTE PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS QUE NO ES INCAPAZ 7 AÑOS 12 AÑOS 17 AÑOS 18 AÑOSINCAPAZ LEGAL CAPAZ LEGAL IMPUBER CONSENTIMIENTO SUSTITUTO (REPRESENTANTE LEGAL) O DIFERIDO ANCIANO ¿CAPACIDAD ES SINONIMO DE COMPETENCIA (AUTONOMIA)? Tratándose de menores de edad o de incapaces, como regla general la Corte ha concluido que los padres y los representantes legales pueden autorizar los procedimientos o tratamientos médicos que les sean prescritos (Sentencias T-551 de 1999, T-692 de 1999, SU-337 de 1999 y T-1390 de 2000). No obstante, en algunos casos especiales ha hecho ver que se requiere autorización judicial para proceder a practicar la intervención”. COMPETENCIA • La competencia variará de una persona a otra y de una situación específica a otra, teniendo en cuenta consideraciones no solamente patológicas sino también históricas y temporales CRITERIOS DE INCOMPETENCIA • incapacidad para expresar o comunicar una preferencia o elección • incapacidad para comprender una situación y sus consecuencias • incapacidad para entender información relevante CRITERIOS DE INCOMPETENCIA • incapacidad para dar razones • incapacidad para ofrecer una razón racional • incapacidad para ofrecer razones de riesgo/beneficio. • incapacidad para tomar una decisión razonable. COMPETENCIA Y FUNCIONAMIENTO MENTAL • Estado de Conciencia • Memoria • Cálculo • Atención • Estado de ánimo • Lenguaje • Curso del pensamiento • Contenido del pensamiento • Sensopercepción • Conducta motora • Inteligencia: 50-70 35-50 20-35 <20 • Juicio de la realidad • Introspección • Prospección MÉDICO CONSULTA LA VOLUNTAD JURÍDICA DEL PACIENTE ¿QUÉ HACER EN EL CASO DEL PACIENTE INCONCIENTE CON FAMILIARES? A QUIEN SE DEBE INFORMAR Y QUIEN REPRESENTA VALIDAMENTE LA VOLUNTAD DEL PACIENTE CONSENTIMIENTO DIFERIDO DEBER DE INFORMACIÓN CONSENTIMIENTO DIFERICO MEDICO CONSULTA VOLUNTAD DEL PACIENTE Ley 23 de 1981 Art. 12, 14, 15 Familiares responsables , tutores, padres, responsables o allegados ORDEN JERÁRQUICO ART 5 DE LA LEY 73 DE 1988 - SENTENCIA T 401 DE 1994 1. Cónyuge no divorciado o separado de cuerpos 2. Hijos legítimos o naturales mayores de edad 3. Padres legítimos o naturales 4. Los hermanos legítimos o naturales mayores de edad 5. Los abuelos y los nietos 6. Los parientes consanguíneos en línea colateral hasta el tercer grado 7. Los parientes afines hasta el segundo grado CONSENTIMIENTO DIFERIDO MÉDICO CONSULTA LA VOLUNTAD JURÍDICA DEL PACIENTE REQUISITOS QUE DEBE REUNIR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE O SU REPRESENTATE PARA QUE SEA JURIDICAMENTE RELEVANTE LA VOLUNTAD DEBE ESTAR EXCENTA DE VICIOS El consentimiento debe ser exento de vicio: error, fuerza o dolo “Si no es así el acto estará viciado de nulidad y no producirá ningún efecto o producirá otro distinto al que normalmente se persigue con este obrar” “El consentimiento informado en la relación médico-paciente. Maria Patricia Castaño” MÉDICO CONSULTA LA VOLUNTAD JURÍDICA DEL PACIENTE REQUISITOS QUE DEBE REUNIR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE O SU REPRESENTATE PARA QUE SEA JURIDICAMENTE RELEVANTE DEBE ESTAR EXCENTA DE VICIOS ERROR FALTA DE COINCIDENCIA ENTRE LA APRECIACIÓN INTELECTIVA QUE HACE UN SUJETO DE LA REALIDAD DE UN OBJETO Y LA REALIDAD DE ESTE (PACIENTE ATENDIDO POR OTRO PROFESIONAL Y NO AQUEL CUYA EXPERTICIA DETERMINO LA DECISIÓN DE CONSENTIR EL PROCEDIMIENTO) “El consentimiento informado en la relación médico-paciente. Maria Patricia Castaño” MÉDICO CONSULTA LA VOLUNTAD JURÍDICA DEL PACIENTE REQUISITOS QUE DEBE REUNIR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE O SU REPRESENTATE PARA QUE SEA JURIDICAMENTE RELEVANTE DEBE ESTAR EXCENTA DE VICIOS FUERZA ES LA PRESIÓN QUE SE EJERCE SOBRE EL PACIENTE PARA OBTENER SU DECLARACIÓN DE VOLUNTAD. EL TEMOR REVERENCIAL NO VICIA EL CONSENTIMIENTO. (EN PRESENCIA DEL MEDICO EL CONYUJE PRESIONA PARA QUE SE TOME UNA DECISIÓN DE ESTERILIZACIÓN DEFINITIVA) “El consentimiento informado en la relación médico-paciente. Maria Patricia Castaño” MÉDICO CONSULTA LA VOLUNTAD JURÍDICA DEL PACIENTE REQUISITOS QUE DEBE REUNIR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE O SU REPRESENTATE PARA QUE SEA JURIDICAMENTE RELEVANTE DEBE ESTAR EXCENTA DE VICIOS DOLO ES SINONIMO DE ENGAÑO PROPICIADO POR UNO DE LOS CONTRATANTES. EN MEDICINA ES EXCEPCIONAL EL DAÑO ES OCASIONADO POR EL ENGAÑO (UN MEDICO DICE TENER UNA ESPECIALIDAD QUE NO TIENE) “El consentimiento informado en la relación médico-paciente. Maria Patricia Castaño” Si juzga que el tratamiento es necesario, el médico debe tratar de disuadir, pero no de forzar, al paciente para que éste acceda a recibirlo, toda vez que una indebida coacción ejercida contra el mismo puede viciar su consentimiento y de esta forma comprometer la responsabilidad de la entidad demandada. Sentencia 15737 de 2008 Consejo de Estado MÉDICO CONSULTA LA VOLUNTAD JURÍDICA DEL PACIENTE REQUISITOS QUE DEBE REUNIR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE O SU REPRESENTATE PARA QUE SEA JURIDICAMENTE RELEVANTE “El consentimiento informado en la relación médico-paciente. Maria Patricia Castaño” DEBE SER SERIA Propósito o vocación que asiste la persona de crear un vinculo jurídico o un efecto de la misma naturaleza Certeza o convencimiento sobre que es lo que se quiere y su verdadero deseo Otorgado en un momento adecuado con buen uso de facultades volitivas y cognitivas (Por ejemplo solicitar voluntad jurídica para pomeroy en un post parto inmediato (dolor-presión-omnubilación) El profesional debe explorar el real deseo MÉDICO CONSULTA LA VOLUNTAD JURÍDICA DEL PACIENTE REQUISITOS QUE DEBE REUNIR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE O SU REPRESENTATE PARAQUE SEA JURIDICAMENTE RELEVANTE “El consentimiento informado en la relación médico-paciente. Maria Patricia Castaño” DEBE TENER OBJETO Y CAUSA LÍCITOS IRRELEVANCIA DE LA VOLUNTAD JURÍDICA DEL PACIENTE QUE IMPLICA CARENCIA DE EFECTOS Y LA OBLIGACIÓN DE ACATARLA “CUANDO ES CONTRARIA AL DERECHO POSITIVO, A LA LEY, A LA MORAL, LAS BUENAS COSTUMBRES, Y AL ÓRDEN PÚBLICO”. “TIENE OBJETO O CAUSAS ILÍCITAS”. “CONTRARIA A LAS DISPOSICIONES DE LA LEGISLACIÓN PENAL.” ACTOS CONTRARIOS A LA MORAL O QUE VAN EN CONTRA DEL OTRAS NORMAS DEL ORDENAMIENTO JURÍDICO Solicitud de ablación de órgano par o tejidos o materiales anatómicos (riñón, retina, óvulos) con fines comerciales Ablación de órgano impar Utilización de personas con enfermedad mental con fines de donación Voluntad del paciente infectado por VIH para donación de semen u otros Materiales biológicos Investigación no terapeutica en menores de edad Donación de oreganos por mujer embarazada REQUISITOS QUE DEBE REUNIR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE O SU REPRESENTATE PARA QUE SEA JURIDICAMENTE RELEVANTE “El consentimiento informado en la relación médico-paciente. Maria Patricia Castaño” DEBE EXTERIORIZARSE POSIBILIDAD QUE EL CONTENDIO DE LA VOLUNTAD SEA CONOCIDO POR OTRAS PERSONAS (EL MÉDICO O CUANDO ES PERMITIDO LOS FAMILIARES) ¿CUAL DEBE SER LA FORMA DE EXTERIORIZARLO? PUEDE SER EXPRESA (ESCRITA, VERBAL O A TRAVES DE SIGNOS O SEÑALES INEQUIVOCAS) O TÁCITA DEPENDE DE SI SE CONSIDERA UN ACTO INSTANTANEO O CONTINUO En cuanto a la forma cómo debe brindarse el consentimiento, vale destacar que no se requiere necesariamente que conste por escrito, puede expresarse en forma verbal, o inclusive tácita, lo cual puede inferirse por ejemplo de la aceptación de las prescripciones clínicas, de las cuales conoce los riesgos a los que se expone. El hecho de que el consentimiento no conste por escrito genera dificultades probatorias para la entidad que prestó el servicio, habida cuenta de que es la llamada a demostrar que obtuvo el consentimiento del paciente[1], pero no lo hace inexistente. Se considera, además, que el documento por excelencia para instrumentalizar el consentimiento es la historia clínica. Sentencia 15737 de 2008 Consejo de Estado [1] La resolución 8430 de 1993 establece un formato en el cual se debe consignar el consentimiento informado. No obstante, no es una prueba ad sustancian, tal como lo reconoció la Corte Constitucional, en sentencia SU-337 de 1999. Para algunos autores, lo que debe demostrarse es que el daño sufrido por el paciente proviene de un riesgo que debió ser avisado, porque de haberlo sido, el paciente no se habría sometido a ese riesgo y, por lo tanto, no se hubiera producido el daño. Algún sector de esa doctrina, añade que no hay lugar a la indemnización, aún cuando el riesgo no consentido se hubiera materializado, cuando el daño sea inferior al que hubiera sufrido el paciente en el evento de haber rehusado el tratamiento[1]. MÉDICO CONSULTA LA VOLUNTAD JURÍDICA DEL PACIENTE REQUISITOS QUE DEBE REUNIR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE O SU REPRESENTATE PARA QUE SEA JURIDICAMENTE RELEVANTE “El consentimiento informado en la relación médico-paciente. Maria Patricia Castaño” DEBE EXTERIORIZARSE-EXPRESA CONSENTIMIENTO ESCRITO Expresan aceptación o no aceptación Debe reflejar el deber de información y la expresión de la voluntad jurídica del paciente No desconoce otras formas de manifestación de la voluntad Utilidad respecto a Evitar malos entendidos Problemas sobre el alcance de la voluntad Dificultades probatorias Cláusulas exonerativas (Ineficaces cuando son genéricas – exonerar anticipadamente cualquier responsabilidad sobre la afectación de varios derechos-dolo futuro) MÉDICO CONSULTA LA VOLUNTAD JURÍDICA DEL PACIENTE REQUISITOS QUE DEBE REUNIR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE O SU REPRESENTATE PARA QUE SEA JURIDICAMENTE RELEVANTE “El consentimiento informado en la relación médico-paciente. Maria Patricia Castaño” CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO SOLEMNIDAD OBLIGATORIO POR LEY Casos en los que la Ley colombiana especifica que el contratos debe cumplir con la solemnidad de dejarlos por escrito para entenderlos como jurídicamente celebrados: Participación en investigación. Oposición a transfusión sanguínea Autorización de procedimientos de ablación y trasplante de órganos Solicitud prueba de VIH MÉDICO CONSULTA LA VOLUNTAD JURÍDICA DEL PACIENTE REQUISITOS QUE DEBE REUNIR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE O SU REPRESENTATE PARA QUE SEA JURIDICAMENTE RELEVANTE “El consentimiento informado en la relación médico-paciente. Maria Patricia Castaño” DEBE EXTERIORIZARSE-EXPRESA CONSENTIMIENTO ESCRITO CONVENIENTE PROCEDIMIENTOS EXPERIMENTALES EXTRAORDINARIOS INVASIVOS AGOBIANTES DE ALTO RIESGO QUE PUEDAN IMPLICAR CAMBIOS TRASCENDENTALES EN SU FORMA DE VIDA EN SU IDENTIDAD PERSONAL O EL DESARROLLO DE SU PERSONALIDAD CORTE CONSTITUCIONAL ¿ES IRRELEVANTE LA VOLUNTAD JURÍDICA DEL PACIENTE? “El consentimiento informado en la relación médico paciente. Maria Patricia Castaño” “LA VOLUNTAD JURIDICA DEL PACIENTE ES IRRELEVANTE CUANDO ESTA NO POSEE LA VIRTUALIDAD DE PRODUCIR LOS EFECTOS DESEADOS POR QUIEN LA EMITE Y POR LO TANTO NO GENERA LA OBLIGACIÓN DE SER ACATADA (NULA, INEXISTENTE )” MEDICO INFORMA AL PACIENTE PACIENTE MANIFIESTA SU VOLUNTAD JURÍDICA NO Rehúsa DISIENTE “El consentimiento informado en la relación médico paciente. Maria Patricia Castaño” ¿ES IRRELEVANTE O NO LA VOLUNTAD JURIDICA DEL PACIENTE? SI ES IRRELEVANTE NO SE ACATA LA VOLUNTAD JURIDICA DEL PACIENTE ACTOS MÉDICOS IMPUESTOS LA FACULTAD DE IMPONERLOS EMANA DEL ORDENAMIENTO JURÍDICO IRRELEVANCIA JURÍDICA DE LA VOLUNTAD DEL PACIENTE CARECE DE EFECTOS JURÍDICOS INEXISTENCIA DE OBLIGACIÓN DE ACATARLA Maria Patricia Castaño El consentimiento informado del paciente en la responsabilidad médica TENER POR OBJETO HECHOS CONTRARIOS A LA LEY O LA VOLUNTAD ES INDIFERENTE POR QUE EL PROFESIONAL ESTA LEGITIMADO PARA ACTUAR SIN CONTAR CON DICHA VOLUNTAD O INCLUSIVE CONTRARIANDOLA (ACTOS MÉDICOS IMPUESTOS) SOPORTADOS EN EL ORDENAMIENTO JURIDICO: “PROTECCIÓN DE INTERESES GENERALES DE LA COMUNIDAD COMO LA SALUD PÚBLICA, O LOS DERECHOS DE LOS DEMAS O LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA” MEDICO INFORMA AL PACIENTE PACIENTE MANIFIESTA SU VOLUNTAD JURÍDICA NO Rehúsa DISIENTE “El consentimiento informado en la relación médico paciente. Maria Patricia Castaño” “Exonera de responsabilidad al médico y la institucíón prestadora de servicios de salud por los daños producidos como consecunecia de la no aplicación del tratamiento o acto de rechazado validamente” SI LA VOLUNTAD JURIDICA ES RELEVANTE SE DEBE ACATAR, SINO NO SE CUMPLE LA VOLUNTAD DEL PACIENTE GENERA RESPONSABILIDAD JURIDICA PARA EL PROFESIONAL EXTENSIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO MEDICO CONSULTA VOLUNTAD DEL PACIENTES POSIBILIDAD DE ENCONTRAR OTRAS LESIONES O UNA MAS GRAVE DURANTE PROCESO DE ATENCIÓN YA CONSENTIDO ¿PUEDE INTERVENIR LESIONES NO PREVISTAS? ¿QUE SE DEBE HACER? ¿EXTENDER LOS LIMITES DEL ACTO ASENTIDO? ¿CUANDO PIERDE VALIDEZ LA VOLUTAD JURIDICA? La voluntad exteriorizada al inicio del Contrato consensuado habilita al medico para realizar el tratamiento o procedimiento previsto e informado. CONSENTIMIENTO INFORMADO MÉDICO CONSULTA VOLUNTAD DEL PACIENTES POSIBILIDAD DE ENCONTRAR OTRAS LESIONES DURANTE PROCESO DE ATENCIÓN YA CONSENTIDO CRITERIOS MEJOR BENEFICIO DEL PACIENTE URGENCIA PRESUNCIÓN DE CONFIANZA PREVISIBILIDAD DEL HALLAZGO CAPACIDAD PARA SUPERAR EL HALLAZGO INTERVENCIÓN EXTRAORDINARIA TAXONOMIA DILEMAS ÉTICOS RELACIONADOS CON LA AUTONOMÍA Consentimiento informado Menores Menor maduro Persona capaz inconciente Persona incapaz interdicta Persona mentalmente incapaz no interdicta Consentimiento no delegable (reasignación de sexo) Excepciones sobre solicitud de consentimiento informado (Urgencia- mejor beneficio del paciente) Decisiones sobre natalidaden pareja Decisiones sobre Control natal y Aborto No consentimiento de tratamientos o procedimientos (testigos de Jehova) Consentimiento directo, diferido o presunto en trasplante Directrices previas Eutanasia-suicidio asistido Consentimiento y asentimiento en investigación biomédica en poblaciones y personas vulnerables Secreto profesional Excepciones al secreto profesional ¿CÓMO EXTENDER EN EL TIEMPO LA AUTONOMÍA DE UN PACIENTE? DIRECTIVAS ANTICIPADAS O DE AVANCE TESTAMENTO VITAL (LIVING WILL) SUBRROGACIÓN (DURABLE POWER OF ATTORNEY) EN EL MARCO DE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE EL MÉDICO INFORMA AL PACIENTE EXCEPCIONES AL DEBER DE INFORMAR SITUACIÓN DE EMERGENCIA INCONCIENCIA EN AUSENCIA DE FAMILIARES EL PACIENTE EXPRESA QUE NO DESEA SER INFORMADO PRIVILEGIO TERAPEUTICO DECLARACIONES DE VOLUNTAD ANTICIPADA? INFORMACIÓN AL PACIENTE INFORMACIÓN AL TUTOR-CURADOR- REPRESENTANTE LEGAL EL PACIENTE AUTORIZA QUE SE DE INFORMACIÓN A UN TERCERO QUE NO TOMA DECISIONES EXCEPCIONES AL DEBER DE GUARDAR EL SECRETO PROFESIONAL A LAS AUTORIDADES JUDICIALES O DE HIGIENE Y SALUD, EN LOS CASOS PREVISTOS POR LA LEY. A LOS INTERESADOS, CUANDO POR DEFECTOS FÍSICOS IRREMEDIABLES O ENFERMEDADES GRAVES INFECTOCONTAGIOSAS O HEREDITARIAS, SE PONGA EN PELIGRO LA VIDA DEL CÓNYUGE O DE SU DESCENDENCIA. Edad - Capacidad SI SE REVELA LA INFORMACIÓN POR FUERA DE ESTAS EXCEPCIONES SE INCURRE EN RESPOSANBILIDAD SI NO CUMPLE CON EL DEBER DE INFORMAR POR FUERA DE LA EXCEPCIÓN GENERA RESPONSABILIDAD El PACIENTE O SU REPRESENTANTE TOMA UNA DECISIÓN DISCERNIMIENTO-INTENCIÓN - LIBERTAD El PACIENTE MANIFIESTA LA VOLUNTAD JURIDICA ASIENTE O NO ASIENTE ASIENTE O NO ASIENTE ¿LA VOLUNTAD ES JURÍDICAMENTE RELEVANTE? NO NO SE ACATA LA VOLUNTAD JURIDICA DEL PACIENTE OBJETO U CAUSA ILICITASI SE ACATA LA VOLUNTAD JURIDICA DEL PACIENTE ¿SE DEBE FORMALIZAR POR ESCRITO? NO SI Formalización por escrito del consentimiento informado SI NO SE ACATA SE GENERA REPONSABILIDAD JURIDICA SI SE ACATA SE GENERA REPONSABILIDAD JURIDICA
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