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Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

28.7.2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

ASOCIACION DEL TRASTORNO DEPRESIVO Y
DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN PACIENTES DE LA
CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR No. 29

T E S I S
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
ESPECIALIDAD EN PSIQUIATRIA

P R E S E N T A:
DR. BERNARDO CRUZ ATILANO

ASESORES:

DRA. CLAUDIA FOUILLOUX MORALES
ASESORA TEORICA
M EN C. VIRGINIA BARRAGAN PEREZ
ASESORA METODOLOGICA
2014
Javier San Roman
Texto escrito a máquina
Ciudad Universitaria, CDMX
Javier San Roman
Texto escrito a máquina
Javier San Roman
Texto escrito a máquina

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

ASOCIACION DEL TRASTORNO DEPRESIVO Y
DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN PACIENTES DE LA
CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR No. 29

ÍNDICE
1. Introducción…………………………………………………………………….4
2. Justificación…………………………………………………………………….6
3. Marco teórico
3.1. Conceptualización y panorama epidemiológico general……………..8
3.2 Panorama epidemiológico de la diabetes mellitus tipo 2 y del
trastorno depresivo…………………………………………………………..10
3.3 Características de la población diabética con
depresión……………………………………………………………………...10
3.4 Teorías sobre la relación fisiopatológica entre diabetes y
depresión……………………………………………………………………...12
Teoría neuroquímica
I. Alteración del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal:
hipercortisolemia…………………………………………………………..13
II Citoquinas y depresión…………………………………………………15
III Alteración de monoaminas en la Diabetes mellitus…………..........17
IV Factores tróficos: factor neurotrófico derivado del cerebro
(BDNF) e insulina…………………………………………………………….17
Teoría vascular..…………………………………………………………..19
3.5 Impacto psicológico frente a la diabetes mellitus…………………….19
3.6 Guías para el diagnóstico……………………………………………….21
3.7 Valoración del control glucémico en el paciente diabético...………..22
3.8 Complicaciones relacionadas con el binomio diabetes y
depresión……………………………………………………………………...24
3.9 Efecto del trastorno depresivo en la calidad de vida ………………..25
3.10 Consumo de recursos sanitarios……………………………………..26
3.11 Influencia del tratamiento ……………………………………………..27
4. Planteamiento del problema………………………………………………… 30
5. Objetivos………………………………………………………………………..32
5.1 Objetivo general
5.2 Objetivos específicos
6. Material y métodos…………………………………………………………….33
6.1 Tipo de estudio
6.2 Tipo de muestra
7. Criterios de selección…………………………………………………………34
7.1 Criterios de inclusión
7.2 Criterios de no inclusión
7.3 Criterios de exclusión
8. Variables de estudio…………………………………………………………..35
8.1 Variable independiente
8.2 Variable dependiente
9. Definición operacional de variables…………………………………………35
10. Procedimientos………………………………………………………………37
10.1 Para la recolección de datos
10.2 Instrumento
10.3 Para el análisis estadístico

11. Resultados…………………………………………………………………….38
Javier San Roman
Texto escrito a máquina
3

11.1 Características generales de la muestra…………………………….38
11.2 Características de los pacientes diabéticos descontrolados con
depresión……………………………………………………………………..40
11.3Características de los pacientes diabéticos controlados con
depresión……………………………………………………………………..41
11.4 Características comparativas entre diabéticos controlados y
descontrolados con y sin depresión……………………………………….42
11.5 Análisis por sexo………………………………………………………43
12. Discusión…..………………………………………………………...............44
13. Conclusión…………………………………………………………………....45
14. Consideraciones éticas……………………………………………………...47
15. Referencias bibliográficas. ………………………………………………… 50

INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus se ha asociado con una diversidad de trastornos
neuropsiquiátricos, entre ellos el trastorno depresivo mayor, la esquizofrenia, la
enfermedad de Parkinson, el deterioro cognitivo leve y la enfermedad de
Alzheimer. 1

La depresión constituye la alteración psiquiátrica más común en pacientes con
enfermedades crónicas. Son frecuentes los problemas psicológicos, tales como
la depresión y el estrés relacionado a la diabetes. Estos problemas comprometen
las tareas del cuidado de la diabetes y tienen un impacto negativo en el estado
de salud. A menudo, estos problemas psicológicos no son identificados ni por los
pacientes ni por sus médicos, lo que conduce a un círculo vicioso en el que la
depresión dificulta el control de la diabetes y la diabetes descontrolada conlleva
a mayor depresión. 2

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónico-degenerativa que tiene un
gran impacto en el entorno sociocultural, lo que afecta directamente en la
percepción de salud del paciente. 1 La diabetes es la enfermedad metabólica
más común, con una prevalencia en el mundo occidental de 1 %. Se estima que
para el 2025 habrá 300 millones de diabéticos. En las últimas cuatro décadas se
ha convertido en el principal problema de salud en México y para el 2025 se
espera que existan 11.7 millones de mexicanos diagnosticados. 3

Aunque todavía no se han identificado los circuitos cerebrales específicos, se
han identificado procesos como la respuesta al estrés, la respuesta inmune, la
transmisión sináptica y la plasticidad neuronal que participan en el desarrollo de
la enfermedad. Entre los factores estudiados se encuentran el eje hipotalámico-
hipofisiario-suprarrenal, la transmisión monoaminérgica, los mecanismos
neurotróficos, la neurogénesis y las citoquinas. 4

Recientemente, los defectos cognitivos han acaparado la atención tanto de los
investigadores biomédicos como de los clínicos. Se ha propuesto que las
alteraciones psicoemocionales de los pacientes con DM son el resultado de un
estado perceptivo o mental por la carga emocional que acarrea esta enfermedad
crónico-degenerativa, más que una alteración neuroquímica y biológica. 1

El diagnóstico de la enfermedad muchas veces ocasiona un choque emocional
para la persona que no está preparada para convivir con las limitaciones
provocadas por su cronicidad. Por tanto, es necesario comprender que los
aspectos psicológicos, sentimientos y comportamientos pueden interferir en la
motivación y la predisposición a la incorporación de cambios en los hábitos de
vida. 5

JUSTIFICACIÓN
La diabetes afecta a las personas que tienen esta afección, tanto en el día a día
como a largo plazo, y tanto en términos físicos como debido a sus efectos
psicosociales. Hoy se sabe que las personas con diabetes corren un riesgo
notablemente mayor de experimentar sufrimiento mental, especialmentedepresión. Además, un conjunto creciente de pruebas apunta a una relación
bidireccional entre ambas afecciones. Sin embargo, la depresión a menudo se
pasa por alto en las personas con diabetes. 6

En la actualidad, la diabetes mellitus ocupa el cuarto lugar como causa de muerte
en el país. Se considera uno de los mayores problemas de salud pública por el
número de personas afectadas por las incapacidades y la mortalidad temprana
que provoca, así como por los costos del control y tratamiento de sus
complicaciones. 5

El autocuidado es el factor más importante en el manejo de la diabetes mellitus
tipo 2. Los factores psicológicos juegan un papel decisivo en el automanejo de
los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. La diabetes mellitus tipo 2 demanda
esfuerzos al paciente y a sus familiares en términos de motivación y adaptación.
El apego al tratamiento médico de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 puede
verse afectado por la coexistencia de síntomas de ansiedad o depresión. 7

La depresión representa un factor de riesgo para otras enfermedades como la
cardiopatía isquémica. Según algunas proyecciones, se asume que la depresión
llegará a convertirse en la segunda causa de incapacidad a nivel mundial para el
año 2020, solamente superada por las enfermedades cardiovasculares. 4

La prevalencia de la diabetes mellitus se ha incrementado de manera importante
en los últimos 20 años. Diferentes estudios de prevalencia en diversos países
7

del mundo, prevén que para el año 2030, el número de personas con diabetes
podría ser de 366 millones. Por ello, algunos autores la empiezan a considerar
una enfermedad epidémica. 8

En el IMSS, también es la primera causa de muerte desde el año 2000. En el
2011, se reportaron 21 096 defunciones que corresponden a 18-20 % del total
de las ocurridas en el periodo 2004-2011 (Sistema Institucional de Mortalidad,
SISMOR). Se estima que entre 7 y 8 de cada 10 personas con diabetes mueren
por problema macrovascular (División de Información en Salud, IMSS, 2010). 9

Las readmisiones hospitalarias en diabéticos tipo 2 fueron frecuentes y son un
factor importante en el incremento de los costos por utilización de los servicios
de salud. En los pacientes con alta probabilidad de readmisión hospitalaria, ésta
se puede prevenir o disminuir con la modificación de los factores de riesgo
asociados, como el control adecuado de la glucosa sanguínea al momento del
alta hospitalaria y con la implementación de programas basados en la educación
y cuidado orientados a los pacientes y a los médicos. 3

MARCO TEORICO
CONCEPTUALIZACIÓN Y PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO GENERAL
La depresión es una enfermedad orgánica con múltiples manifestaciones de tipo
neurovegetativas y otros componentes de tipo psicológico y social (alteraciones
en la atención, concentración, memoria, estado de ánimo; dificultad en las
relaciones interpersonales, así como adaptabilidad al medio laboral, familiar y
social) también involucra un componente bioquímico cerebral (trastorno en la
utilización de los neurotransmisores) que mejora con un tratamiento adecuado.10

La depresión es una enfermedad compleja que afecta a un porcentaje
considerable de la población mundial (17-20%). 4 Es una de las formas más
comunes de enfermedad mental en la población en general. Es la 5a. causa de
discapacidad en el mundo y es alrededor del 4% de la carga total de
enfermedades en el mundo. Los desórdenes depresivos afectan al menos al 20%
de mujeres y 12% de hombres en algún momento durante su vida. 11

Es el motivo de consulta más habitual para los psiquiatras y uno de los más
comunes en general. Además, de acuerdo con la OMS, solo el 30% de los casos
se diagnostica y se trata apropiadamente. 1

La diabetes mellitus es una enfermedad endocrina y metabólica de curso crónico
con una fuerte predisposición hereditaria, que se vincula con diversos factores
ambientales y se distingue por la deficiencia en la producción y utilización de
insulina, cuya consecuencia es la elevación anormal de la glucosa. 5

La DM es un problema de salud a nivel mundial. Las poblaciones latinas son
más susceptibles, especialmente los mexicanos. En nuestro país, la prevalencia
de DM alcanza cifras del 7.5% en la población general. Sin embargo, otros
Javier San Roman
Texto escrito a máquina
9

estudios han reportado hasta el 17%, específicamente en los estados del
noreste. Se ha referido que la prevalencia es más alta conforme avanza la edad;
así, en los mayores de 60 años se sitúa entre el 20 y el 22.4%, con una elevación
importante entre los 64 y los 75 años. 12

En América Latina se calcula un incremento de 148 % de los pacientes con
diabetes. En México se estima que de 6.8 millones de afectados se pasará a
11.9 millones, con un incremento de 175 %. En la población derechohabiente del
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la prevalencia de diabetes mellitus
fue de 10.5 % durante el 2010. 13

En México, la diabetes mellitus tipo 2 es la primera causa de muerte en mujeres
y la segunda en hombres desde el año 2000. 7 Cada hora, la DM provoca la
muerte de 5 personas en México. 14

PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y DEL
TRASTORNO DEPRESIVO
En un estudio realizado en el 2005, en población mexicana, el riesgo de
depresión fue tres veces mayor en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en
comparación con la población sin esta enfermedad. 7 Estudios de casos y
controles, así como de cohorte, han documentado el aumento de prevalencia e
incidencia de depresión en la DM. 1

En Guadalajara, Colunga-Rodríguez hizo un estudio transversal comparativo en
diabéticos mayores de 30 años, con más de un año de diagnóstico, determinó
que la prevalencia de depresión que fue de 63 %, utilizando la escala de Zung
en una proporción de 3 a 1, mayor en mujeres que en hombres.15

Fabián San Miguel et al. Determinaron la prevalencia de síntomas de ansiedad
y depresión en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en 741 pacientes con
diabetes tipo 2 registrados en la Caminata Anual del Paciente Diabético del año
2007. La prevalencia de síntomas de ansiedad fue de 8.0% y la de síntomas de
depresión de 24.7% y la prevalencia de síntomas de ansiedad y depresión de
5.4%. El 38% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 manifestó alguna de
las tres alteraciones, pero los más frecuentes fueron los síntomas de depresión.7

Molina Iriarte et al. Comparó la prevalencia de duelo, depresión y calidad de vida
asociados con la enfermedad entre pacientes con diabetes mellitus tipo 2
controlada y descontrolada del módulo de diabetes de la Clínica de Medicina
Familiar Dr. Ignacio Chávez del ISSSTE en 2013. Obtuvo una prevalencia en
etapa de duelo, de 46.3% para el grupo de descontrolados vs 9.6% para los
controlados; En depresión, 53.6% para descontrolados y 32.2% para
controlados. 5

Fu-Espinosa et al. Determinaron la prevalencia y los factores asociados con el
trastorno depresivo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 inscritos en el
11

programa DiabetIMSS durante el 2010. La prevalencia de depresión es de 32.7
%, 67.3 % para mujeres, 32.7 % para hombres; el control metabólico adecuado
es de 51.9 %. 15

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACION DIABETICA CON DEPRESIÓN

Las mujeres con diabetes tienen una prevalencia más alta de depresión (28%)
que los varones con diabetes (18%). 10, 16 Otros factores sociodemográficos
vinculados al desarrollo de depresión son: el divorcio, subgrupo étnico, viudez,
nivel socioeconómico bajo o desfavorable y un bajo nivel educativo. 1

En los Estados Unidos, los índices más altos de pobreza se encuentran entre las
mujeres,las personas mayores y las personas de grupos perteneciente a
minorías étnicas. Las mujeres con diabetes tienen una probabilidad al menos del
doble que las mujeres sin diabetes de tener un bajo estatus socioeconómico
(ingresos anuales por debajo de los 25.000 USD). 16

Así mismo en dicho país, la prevalencia de depresión entre las mujeres de origen
afroamericano y latinoamericano duplica el índice de depresión entre varones de
origen europeo o afroamericano.7 Normalmente, en los barrios pobres, la calidad
de las escuelas y de la vivienda es baja. Además, las mujeres de origen
afroamericano o latinoamericano y las de otras minorías étnicas que viven en
estas áreas suelen enfrentarse a cierta inestabilidad en relación al empleo y a un
alto nivel de estrés y mala salud originada por el trabajo. Estos factores suelen
generar frustración y ansiedad entre estas mujeres, aumentando su
vulnerabilidad ante la depresión. 2,7

Estar soltera o viuda, vivir sola y la falta de una red sólida de apoyo social son
factores que llevan a las mujeres a correr el riesgo de depresión. Es importante
destacar que las mujeres mayores con diabetes tienen más probabilidades de
estar viudas y vivir solas en comparación con sus iguales sin la afección. 16
12

TEORÍAS SOBRE LA RELACIÓN FISIOPATOLÓGICA ENTRE DIABETES Y
DEPRESIÓN

Un elemento clave en el desarrollo de la depresión radica en una respuesta
aumentada o disminuida al estrés. Los agentes estresantes provocan una serie
de reacciones corporales que en conjunto se conocen como el Síndrome de
Adaptación General (SAG). Este síndrome representa un esfuerzo del organismo
para adaptarse a las nuevas condiciones generadas por tales agentes. Aunque
la respuesta corporal al estrés es un proceso normal, dirigido a mantener la
estabilidad y/o la homeostasis, la activación del sistema de respuesta mantenida
a largo plazo puede tener efectos peligrosos, e inclusive mortales. 4

TEORÍA NEUROQUÍMICA

ALTERACIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-ADRENAL:
HIPERCORTISOLEMIA

La enfermedad depresiva se ha asociado con estrés crónico en el cual existe
sobreactivación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA), ya que este consiste
en un sistema de respuesta ante estímulos estresantes, su actividad se ve
disparada por la estimulación inflamatoria, física o psicosocial. 1

La activación del eje por estrés regula funciones tales como el metabolismo y la
inmunidad y, al mismo tiempo, modifica el funcionamiento cerebral regulando la
supervivencia neuronal, la neurogénesis, el tamaño de estructuras complejas
como el hipocampo, la adquisición de recuerdos y la evaluación emocional de
eventos. Según lo anterior, la participación clave que tiene el eje HHS en la
respuesta al estrés y otros procesos relacionados, sugiere que su disfunción
podría contribuir significativamente en el desarrollo de trastornos psiquiátricos
como la depresión. 4

Se ha observado que la hipercortisolemia daña la estructura y fisiología del
hipocampo. Estudios de neuroimagen han documentado una atrofia hipocampal
en pacientes con trastorno depresivo mayor, con mayor afectación del lado
derecho. 1

Por otra parte, la sobreactivación del eje HHA, en conjunto con la activación de
la amígdala, lleva a un aumento en el tono simpático que promueve la liberación
de citocinas proinflamatorias por parte de los macrófagos. 1

Las citosinas también pueden disminuir el aporte de factores neurotróficos y la
disponibilidad de neurotransmisores monoaminergicos. Por otra parte, las
citosinas como la interleucina (IL)-1 e IL-6 pueden estimular la liberación de CRH
por parte del hipotálamo, lo que, a su vez, perpetuaría la sobreactivación del eje
HHA. 1

La CRH es un neuropéptido fundamental en la regulación del eje HHS y tiene
efectos importantes en la regulación cardiovascular, la respiración, el control del
apetito, el comportamiento asociado con el estrés, el estado de ánimo y la
regulación del flujo sanguíneo cerebral. Numerosas investigaciones sugieren el
papel central que juega CRH en la neurobiología de la depresión. Las neuronas
CRH son fuerte y constantemente activadas en los pacientes deprimidos. 4

El síndrome de Cushing, una enfermedad endocrinológica en la que la
anormalidad patognomónica es el incremento de los niveles de cortisol, ha
ayudado a entender los efectos del exceso de cortisol en el cerebro. En estos
pacientes se han documentado anormalidades neuropsicológicas que se
asocian a atrofia hipocampal. Estudios en pacientes con DM también han
documentado atrofia hipocampal, por lo que es muy posible que el descontrol del
eje HHA en los pacientes diabéticos desempeñe un papel importante en la alta
prevalencia de depresión. 1

Tanto en pacientes como en animales, en diferentes modelos de la enfermedad,
la función del eje se normaliza cuando se administran tratamientos
antidepresivos, terapia electroconvulsiva o en remisión espontánea. 4

CITOQUINAS Y DEPRESIÓN

En las últimas dos décadas, nuevos descubrimientos señalan a los procesos
inflamatorios como mecanismos importantes involucrados en el desarrollo de
muchas enfermedades, siendo una de ellas la depresión. Muchas
investigaciones han demostrado niveles incrementados de citoquinas
proinflamatorias en pacientes con depresión, lo que llevó a acuñar la hipótesis
de las citoquinas que postula que dichas proteínas participan en el desarrollo de
la enfermedad. 4

Algunas observaciones consistentes con esta hipótesis son: concentraciones
elevadas de citoquinas como la IL-1b y la IL-6 en pacientes con la enfermedad;
la administración de citoquinas como la IL-1b o el TNF-a en individuos sanos
puede inducir síntomas depresivos. 4

En el cerebro existen redes neuronales (formadas por neuronas y elementos
gliales) que no sólo producen citoquinas y expresan receptores, sino que también
amplifican las señales generadas por tales citoquinas. Esto tiene efectos
profundos en la acción de neurotransmisores y en la función de CRH, así como
en la conducta como anhedonia, anorexia, problemas del sueño y actividad
locomotora reducida. 4

Dichos cambios conductuales están asociados con alteraciones en el
metabolismo de la serotonina, la norepinefrina y dopamina en regiones
cerebrales importantes para la regulación de las emociones como el sistema
límbico (amígdala, hipocampo y núcleo accumbens), así como la regulación de
la función psicomotora y la recompensa (ganglios basales). 4

El estrés psicológico es un factor de riesgo común en el desarrollo de la
depresión. Dicho estrés activa citoquinas proinflamatorias y sus vías de
señalización en el sistema nervioso central y periférico. Un posible mecanismo a
través del cual las citoquinas pueden participar en el desarrollo de la depresión
está asociado con el metabolismo del triptófano. En el cerebro, el triptófano es
requerido para la síntesis de serotonina. Las citoquinas activan directamente a
la triptófano 2, 3 dioxigenasa (TDO) y la indolamina 2, 3 dioxigenasa (IDO),
enzimas capaces de degradar este aminoácido por lo que, el aumento en los
niveles de citoquinas generado por eventos estresantes puede llevar a una
disminución de triptófano y por tanto, ejercer un efecto depresivo indirecto
causado por un descensoen la transmisión de serotonina. Ahora bien, la
activación de estas enzimas no necesariamente provoca conductas depresivas
a través del metabolismo de la serotonina, lo cual ha llevado a una explicación
alterna: la degradación del triptófano genera compuestos, como el ácido
quinolínico, que actúan como agonistas o como antagonistas del receptor
ionotrópico de glutamato N-Metil- D-Aspartato (NMDA) lo que sugiere una
relación entre la transmisión de glutamato y la aparición de la enfermedad. 4

Esto es apoyado por observaciones en donde un incremento en la actividad del
sistema glutamatérgico se ha visto en pacientes depresivos. El ácido quinolínico
genera una sobreliberación de glutamato en el estriado y la neocorteza,
resultando, probablemente, en una alteración en la neurotransmisión
glutamatérgica que puede dar origen a condiciones que propician el desarrollo
de la depresión. 4 El aumento de citocinas circulantes se ha asociado con pérdida
de la sensibilidad a la insulina y también a los glucocorticoides. 1

ALTERACIÓN DE MONOAMINAS EN LA DM

La síntesis de noradranalina (NA) y dopamina (DA) se ha descrito como reducida
en los modelos de Diabetes Mellitus. Se ha sugerido que en condiciones
normales los niveles de tirosina y del resto de los aminoácidos neutros grandes
no alteran el medio cerebral, pero, al ser sometido un sujeto a situaciones
estresantes, cuando son necesarios mayores ritmos de síntesis y liberación, la
reducción del precursor limita la disponibilidad de los neurotransmisores. Se ha
propuesto que la insulina es un regulador fisiológico de la síntesis y recaptura de
NA y DA en el sistema nervioso central. De manera paralela, y al igual que en
este estudio, se ha observado que la diabetes produce una disminución de la
actividad de la tirosina hidroxilasa en los cuerpos celulares de las neuronas
dopaminergicas y noradrenergicas. De manera más general, se ha postulado
que la insulina modula las concentraciones de catecolaminas en las sinapsis. 1

FACTORES TRÓFICOS: FACTOR NEUROTRÓFICO DERIVADO DEL
CEREBRO (BDNF) E INSULINA

Recientemente se han publicado los primeros estudios acerca de las
alteraciones séricas en los niveles de BDNF en la DM, lo cual ha llevado a
especular acerca de su papel en la regulación glucometabólica. 1

Fujinami et al realizaron un estudio de casos y controles en el que midieron los
niveles de BDNF de 112 sujetos con DM2 y 80 controles pareados por edad y
sexo. Encontraron que los niveles séricos de BDNF estaban reducidos en los
pacientes portadores de DM2. Este hallazgo era significativamente mayor en los
hombres y se encontró relacionado con mayores índices de resistencia a la
insulina. Krabbe et al. Realizaron una evaluación similar, en la que
adicionalmente realizaron mediciones dinámicas de insulina y glucosa,
encontrando que los pacientes con DM2 presentaban niveles séricos
disminuidos de BDNF y que esto se relacionaba con los elevados niveles de
glucosa. Sugirieron que estas alteraciones podían ser un factor patogénico en el
riesgo incrementado de presentar demencia o depresión en este subgrupo de
pacientes. 1
18

El BDNF también activa esta vía de señalización y esto es fundamental, ya que
la GSK-3, además de ser un regulador de la síntesis de glucógeno, es un relevo
fundamental hacia el núcleo para la síntesis de diferentes proteínas y enzimas
que en las neuronas son responsables del crecimiento, sobrevivencia y
plasticidad sináptica. 1

El receptor de insulina está ampliamente distribuido en el cerebro, y aun cuando
su señalización no es necesaria para la utilización de la glucosa, si parece
cumplir funciones importantes en la fisiología neuronal. De manera que, al igual
que el BDNF, la insulina funciona como un factor trófico en el cerebro. En la DM,
sea de tipo 1 o 2, existe una hipofunción del receptor de insulina. En la DM 1
existe una hipoinsulinemia, por lo que el receptor de insulina no recibe su
sustrato y, por ende, no existe la señalización intracelular necesaria que permita
el adecuado funcionamiento neuronal. 1

Por otra parte, en la DM2 existe una resistencia a la insulina en el receptor, por
lo que, aun con su disponibilidad sérica, las células (o, en específico, las
neuronas) son incapaces de activar, por ejemplo, la vía del PI3-K, que es
necesaria para la inactivación de la GSK-3. Debido a que en la DM existe una
pobre señalización a través del receptor de insulina, además de que los niveles
de BDNF se encuentran reducidos, es posible que la falta de inactivación de la
GSK-3 este desempeñando un papel importante en la patogénesis de la
depresión en la DM. Aunque existen bloqueadores farmacológicos selectivos
para la GSK-3, el litio, un catión ampliamente utilizado en el trastorno bipolar, ha
probado ser efectivo para bloquear a la GSK-3 en el sistema nervioso central in
vivo. Recientemente evaluamos conductualmente el efecto de bloquear a la
GSK-3 en un modelo de DM, y encontramos que la terapia farmacológica con
litio logra reducir el periodo de inmovilidad en un modelo de DM. 1

TEORÍA VASCULAR
La diabetes mellitus es una enfermedad que promueve el desarrollo de
ateroesclerosis en la vasculatura cerebral y que se ha vinculado con una mayor
incidencia de enfermedad vascular cerebral. Diversos autores han propuesto
que en los pacientes con depresión de inicio tardío es común encontrar
hiperintensidades periventriculares en la resonancia magnética nuclear.
Robinson y colaboradores han demostrado que infartos cerebrales en el
hemisferio izquierdo, especialmente los que se localizan en el polo frontal, se
acompañan con frecuencia de depresión mayor. 11, 1, 17, 18.

La presencia de los cuadros depresivos no guarda tanta relación con el volumen
de la zona infartada como con la localización estratégica. Es posible que la
enfermedad multinfarto incipiente y los infartos en ganglios basales interfieran en
puntos críticos con las vías de transmisión dopaminergica y serotoninergica. El
tratamiento de estos cuadros con fármacos antidepresivos se ha relacionado con
una reducción de la mortalidad, rehabilitación menos retardada y mejor calidad
de vida. 1,11

IMPACTO PSICOLÓGICO FRENTE A LA DIABETES MELLITUS
La DM se relaciona con un aumento de estrés psicológico, y se acepta
generalmente que este es un factor importante para el desarrollo de depresión y
otras alteraciones neuropsiquiátricas. Se ha comunicado que aquellos pacientes
con complicaciones crónicas de la DM (como el pie diabético) también presentan
índices elevados de estrés psicológico identificado con cuestionarios
especializados. Esto resulta lógico debido a que las complicaciones crónicas
generalmente aparecen por un desequilibrio metabólico, y este también se ha
relacionado con estrés psicológico. 1

El duelo es una reacción adaptativa natural ante la pérdida de la identidad como
persona sana. La elaboración del duelo comienza cuando se tiene conciencia de
la pérdida tras recibir el diagnóstico o conocer el pronóstico de incurabilidad. 5
20

La negación reduce la respuesta al estrés; sin embargo, tiene un efecto negativo
en la adquisición de conocimiento, habilidades y disciplinas para enfrentar la
enfermedad. En diversos estudios se reporta que los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 son dos veces más propensos a sufrir depresión. 5

Los problemas de adaptación pueden ocurrir en respuesta al diagnóstico, pero
también cuando el paciente se enfrenta con episodios de hipoglucemia
repetidos, o cuando se inicia el tratamiento con insulina o cuando se desarrollan
las complicaciones de la enfermedad. 7

El tratamiento y la "adaptación" o "aceptación" de la enfermedad puede implicar
un largo proceso de maduración durante el cual se han reportado numerosas
reaccionespsicológicas, como, el shock inicial ante el diagnóstico, la negación,
la irritación, el regateo, la tristeza y la aceptación. Actitudes o expresiones de
rechazo ante la enfermedad pueden aparecer, sobre todo, en los momentos
iniciales. A lo largo de toda la experiencia con la enfermedad los sujetos pueden
expresar, con relativa frecuencia, sintomatología psicopatológica, especialmente
ansiedad, depresión. 19

Una posible explicación de la elevada prevalencia de síntomas de ansiedad y
depresión en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es que estos síntomas son
producto de la dificultad para controlar la enfermedad; además de que estos
síntomas psicológicos frecuentemente no los identifica y trata el médico. 7

Se ha observado que los sentimientos de frustración, ansiedad y depresión se
asocian con la carencia de conocimientos acerca del tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 y con la falta de discusión con sus médicos acerca de la
enfermedad. 7

Algunos pacientes expresan sentimientos de frustración y rechazo provocados
por el diagnóstico de la enfermedad, por los malos resultados o por las
limitaciones y renuncias que la diabetes acarrea; así como estrés y culpabilidad
asociados con las dificultades o resistencias para cambiar, peor afrontamiento y
bajo apego al tratamiento. 20

Se ha demostrado que mientras más información tenga el paciente se
incrementa su fortaleza a la enfermedad y se disminuyen aspectos como la
ansiedad, depresión y otro tipo de trastornos psiquiátricos. Incluso se han
identificado las variables fortaleza-ansiedad como coadyuvantes de la
autopercepción y desarrollo de la enfermedad. 20

GUÍAS PARA EL DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de depresión en pacientes con diabetes resulta difícil ya que las
manifestaciones físicas como fatiga, hiporexia, pérdida de peso, ataque al estado
general, insomnio, trastornos cognitivos como alteraciones de la memoria y
disminución de la líbido, se observan en ambos padecimientos. 21

El diagnóstico de la depresión es básicamente clínico, de acuerdo con los
criterios establecidos en la Cuarta Revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico
de Trastornos Mentales (DSM-IV). 21

El Manual Diagnostico y Estadístico de los trastornos mentales de la APA
propone que deben existir 5 de 9 síntomas por un periodo de 2 semanas como
mínimo para que pueda diagnosticarse un episodio depresivo mayor. Uno de
ellos debe ser humor depresivo o anhedonia. 22

Existen instrumentos para evaluar los síntomas depresivos y vigilar el cambio en
su gravedad. Algunos son: la escala de Zung, la escala de Hamilton y el
22

inventario de Beck. Este último es un instrumento de autoaplicación para medir
los síntomas de depresión. No se recomienda como una herramienta
diagnostica; sin embargo, puede ser de ayuda. 23

La prueba-cuestionario de Beck es utilizada frecuentemente para medir el grado
de depresión en los pacientes con diabetes. Esta prueba proporciona una
estimación adecuada de la gravedad o de la intensidad sintomática; tiene
sensibilidad de 86.8%, especificidad de 81.4% y excelente valor predictivo
negativo: de 97.4%. 2

El Beck Depression Inventory Test (BDI) es un cuestionario para medir
depresión: consta de veintiún ítems; para cada uno existen cuatro posibles
respuestas, de acuerdo con la gravedad confieren de 0 a 3 puntos. La calificación
total máxima es de 63. La escala esta validada por la Sociedad Mexicana de
Psiquiatría. La aplicación del cuestionario demanda de 10 a 15 minutos de
tiempo. Una puntuación menor a nueve sugiere la ausencia de depresión; entre
10 y 15 representa una afección depresiva leve; de 16 a 24, moderada; y de 25
o más, depresión severa. 2, 23

VALORACION DEL CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE DIABETICO

La meta básica del control de los pacientes diabéticos está en evitar que
presenten hiperglucemia. El mantenimiento de valores normales de glucemia ha
demostrado disminución significativa en la aparición de complicaciones tardías.
Sin embargo, es muy conocido para cualquier médico que el control glucémico
del paciente diabético es sumamente difícil. 24

En México y en el extranjero los resultados de la mayoría de los estudios de
pacientes diabéticos presentan valores de glucemias no aceptables. Sin importar
23

el tratamiento instituido, por lo general a mayor tiempo transcurrido de
diagnosticada la enfermedad, mayor deterioro. 24

En México, como en muchos países latinoamericanos, el monitoreo del control
glucémico del paciente se realiza a través de mediciones ocasionales de la
glucemia de ayuno y más escasamente por glucemia posprandial. Esta actividad
se realiza prácticamente en todas las instalaciones de primer nivel de atención
(en 95 % de la consulta de los diabéticos en la seguridad social) y los resultados
llevan a conjeturas respecto a periodos largos de valoración. 24

Durante mucho tiempo, las determinaciones de glicemia, ya sea venosa o
capilar, fueron las únicas técnicas empleadas para el control en las personas con
DM; sin embargo, desde los años setenta, se conoce que la HbA1c refleja los
niveles medios de glucosa en los 2-3 meses previos a su medición, por este
motivo ha llegado a convertirse en el recurso habitual para determinar el nivel de
control metabólico. 25

Para determinar el control glucémico del paciente diabético se debe tener en
cuenta los niveles momentáneos de glucemia de ayuno, posprandial y los nivel
obtenidos por Hba1c. Según la guía de práctica clínica de diabetes mellitus
refiere los siguientes niveles como meta para considerar un diabético controlado:
24, 26

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL BINOMIO DIABETES Y
DEPRESIÓN.

La depresión interactúa con la diabetes en más de un mecanismo. Puede ser un
factor detonador de la hiperglucemia, una barrera terapéutica o ser con
secuencia del impacto de la enfermedad. 27
Las personas con trastornos depresivos se deterioran notablemente desde el
punto de vista mental, emocional y social; cuando la depresión se acompaña de
otro padecimiento orgánico se ensombrece su diagnóstico y entorpece su
evolución. 10

La falta de apego al tratamiento es tres veces mayor en pacientes con DM y
depresión que en aquellos que no presentan esta última. Lo anterior ha sido
corroborado por González et al, quienes realizaron un metaanálisis de los
estudios existentes hasta 2007 acerca de la asociación entre la adherencia al
tratamiento en pacientes con DM y depresión. Encontraron que los pacientes
diabéticos con diagnóstico de depresión presentaban menor adherencia al
tratamiento. 1
25

También se ha documentado que los pacientes con DM 2 y depresión
presentaban menor autocuidado (medidas dietéticas, conteo de carbohidratos,
revisión de pies, ejercicio) que quienes no presentaban depresión asociada. 1

Se ha documentado que la coexistencia de depresión y DM aumenta el riesgo
cardiovascular, encontrándose una elevación del 36-38% en la mortalidad, con
un riesgo 2,3 veces mayor con respecto a la población general, lo cual justifica
el tratamiento de ambas enfermedades. 1

Algunos hallazgos confirman la relación significativa entre la depresión y las
complicaciones crónicas de la diabetes, como: retinopatía, nefropatía,
neuropatía, alteraciones vasculares y disfunción sexual. 5

EFECTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO EN LA CALIDAD DE VIDA
Los pacientes viven en promedio 20 años con la enfermedad, la cual con el
transcurso del tiempo y el bajo control metabólico, ocasiona estragos a la salud
física y con ello, disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente. 28

La DM impone al paciente una serie de ajustes psicosociales que probablemente
lo lleven a disminuir su disfrute de la vida, lo que puede contribuir al desarrollo
dealguna enfermedad del estado del ánimo. 1

La depresión aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, al influir en
comportamientos tales como comer compulsivamente y el sedentarismo así
como también la depresión afecta físicamente el estado general del paciente
diabético. Jacobson investigó que los síntomas de depresión pueden intervenir
en el control de la glucosa, ya que a los pacientes les puede ser más difícil seguir
las instrucciones del médico. 21

La diabetes y el trastorno depresivo son 2 enfermedades crónicas que ya por
separado, se asocian a una pérdida de capacidad funcional. De hecho, la razón
de riesgos (odds ratio) de discapacidad funcional es hasta 7 veces superior entre
los sujetos con DM tipo 2 y deprimidos en comparación con aquellos sin ninguna
de estas entidades. 29 Ellos repercute en el ámbito laboral, llegándose a perder
por término medio 7 días de trabajo anuales. 30 Esta pérdida de funcionalidad
también influye negativamente en la calidad de vida evidenciando que la
conjunción de DM tipo 2 y depresión tiene efecto sinérgico negativo en la
capacidad funcional y calidad de vida. 31

CONSUMO DE RECURSOS SANITARIOS
La diabetes ocupó el segundo lugar de demanda consulta de medicina familiar;
en especialidades, el quinto lugar; y en la consulta de urgencias y como motivo
de egreso hospitalario, el octavo. En los programas de diálisis, cinco de cada 10
pacientes atendidos eran diabéticos tipo 2 con riesgo cardiovascular mayor; se
estimó que entre siete y ocho de cada 10 personas con diabetes murieron por
problema macrovascular (División de Información en Salud. IMSS, 2010). 13

La DM consume entre 4.7 y 6.5 % del presupuesto para la atención de la salud
en el IMSS.3 En el año 2009 se estimó que 40 % del gasto médico fue para los
diagnósticos de hipertensión arterial, 36 % para diabetes mellitus y 13% para
insuficiencia renal. 9

Los pacientes diabéticos son hospitalizados 2.4 veces más que la población en
general, son responsable de 43 % del total de las admisiones hospitalarias, un
tercio por complicaciones crónicas de la enfermedad; además, 30 % se
rehospitaliza en un año. 3

En el IMSS los dictámenes de invalidez por diabetes constituyen 12.9 % del total,
con una relación hombre mujer de 8 a 1 (83 y 17 %). 13 El trastorno depresivo es,
27

en mujeres, la segunda causa de años de vida perdidos ajustados por
discapacidad, y la décima en varones. 17,32.

Los pacientes con diabetes y depresión tienen niveles altos de HbA1c, mayores
complicaciones crónicas y los costos derivados de su cuidado son
considerablemente altos comparados con los diabéticos sin trastorno depresivo.
21

El costo del tratamiento para pacientes con depresión asociada se elevaba en
comparación con quienes no la presentan, y las medidas de intervención resultan
beneficiosas no solo al disminuir los síntomas depresivos sino, que al realizar
estudios coste-beneficio, los gastos asociados a la enfermedad se reducen
dramáticamente. 1

INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO
No existe duda alguna de que el trastorno depresivo tiene efectos deletéreos en
los pacientes con DM 2, tanto a nivel metabólico como psicológico, y su
tratamiento va dirigido a mejorar ambos aspectos. Las intervenciones para
mejorar los síntomas depresivos se pueden clasificar en 3 tipos: psicosociales,
farmacológicas y mixtas. 33

El régimen psicosocial más utilizado entre los sujetos con DM 2 es la terapia
cognitivo-conductual (TCC). Los estudios publicados hasta el momento
muestran que la TCC resulta efectiva para tratar los síntomas depresivos en los
sujetos diabéticos. Sin embargo, los resultados son controvertidos en cuanto a
si este tipo de intervención contribuye a mejorar el autocuidado y el control
glucémico. 33 .34

Lustman et al., quienes observaron que a los 6 meses de tratamiento, y pese a
no haber hallado diferencias inmediatamente después de la intervención, los
pacientes con una DM 2 aleatorizados a TCC tenían concentraciones de HbA1c
inferiores a las de aquellos que solo habían recibido educación diabetológica (9,5
28

vs. 10,9%; p = 0,03). Curiosamente, en los pacientes con DM 2 bajo TCC existía
una menor frecuencia de autoanálisis. 35

En cuanto al tratamiento farmacológico, los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina son el grupo de antidepresivos más frecuentemente
prescritos por su eficacia y perfil de seguridad. Además, dado que se ha
demostrado que pueden reducir los niveles de glucosa y favorecer la pérdida
ponderal, son los fármacos de elección para el tratamiento del trastorno
depresivo entre la población con DM 2. Por el contrario, el uso de antidepresivos
tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa en los sujetos diabéticos es
menos popular. Este hecho se debe a que su uso se ha asociado a hiperglucemia
y a aumento de peso, respectivamente. 34

Otros antidepresivos, como el bupropión, han demostrado reducciones
significativas tanto de los síntomas depresivos como del índice de masa corporal
y de la HbA1c. Sin embargo, la mejoría en las concentraciones de HbA1c solo
se mantenía si persistía un adecuado control de la depresión. 36 En la mayoría
de los estudios hasta el momento publicado, la mejoría y/o remisión del trastorno
depresivo en los pacientes con DM2 bajo tratamiento farmacológico resulta
evidente, pero parece que dichos fármacos son poco eficaces a la hora de
optimizar el control metabólico. 32

En esta línea, Richardson et al. Han observado que el tratamiento con citalopram
(un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) durante 6 meses en una
muestra de individuos con una DM 2 con criterios de trastorno depresivo mejora
la calidad de vida y la sintomatología depresiva, pero no el grado de control
metabólico. 36
Por otra parte, en general, los cambios en la sintomatología depresiva se han
evaluado en base a la significación estadística y no a la repercusión clínica real.
En otras palabras, al evidenciarse mejorías en la puntuación de los tests de
depresión se desconoce el grado de impacto en el marco personal y si ello
29

repercute positivamente en los hábitos de vida, el manejo de la DM2 o incluso
en un cambio en la gravedad clínica del trastorno depresivo. 37

No todas las personas con diabetes sufren niveles de depresión clínicamente
reconocida; algunos podrían experimentar bajos niveles de alteración del estado
de ánimo, o síntomas depresivos leves. Aunque sigue siendo escasa la literatura
sobre el tratamiento de la depresión en personas con diabetes, existen pruebas
de que el tratamiento cognitivo conductual y la medicación antidepresiva son tan
eficaces en quienes tienen diabetes como en quienes no la tienen, y tienen
efectos beneficiosos adicionales sobre el control glucémico. 6

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La depresión constituye la alteración psiquiátrica más común en pacientes con
enfermedades crónicas2. Son frecuentes los problemas psicológicos, tales como
la depresión y el estrés relacionado a la diabetes. Estos problemas comprometen
las tareas del cuidado de la diabetes y tienen un impacto negativo en el estado
de salud. A menudo, estos problemas psicológicos no son identificados ni por los
pacientes ni por sus médicos, lo que conduce a un círculo vicioso en el que la
depresión dificulta el control de la diabetes y la diabetes descontrolada conlleva
a mayor depresión. 2

El Sistema Nacional de Salud enfrenta desafíos similares a los que afrontan los
países avanzados, como los padecimientos crónicos-degenerativos, de los
cuales sobresale la diabetes mellitus como un problema de mayor relevancia
para los mexicanos. 9

La diabetes incrementa el riesgo de morir por diversos padecimientos,como las
cardiopatías, las enfermedades cerebro-vasculares y la insuficiencia renal.
Además es la causa más importante de amputación de miembros inferiores de
origen no traumático y la principal causa de ceguera. 32

La Organización Mundial de la Salud reportó en enero del 2011 que el 80 % de
las muertes por diabetes se registra en países de ingresos bajos y medios; casi
la mitad de esas muertes corresponden a personas menores de 70 años y un 55
% a mujeres. 38

En los últimos años se ha demostrado que la diabetes y la depresión se hallan
fuertemente asociadas, existiendo un mayor riesgo de desarrollar un trastorno
depresivo entre la población diabética, así como de presentar alteraciones en la
homeostasis de la glucosa si existe un síndrome depresivo. La coexistencia de
una depresión en los pacientes diabéticos condiciona una mayor dificultad en el
manejo de la enfermedad y en el control metabólico, un riesgo incrementado de
31

desarrollar complicaciones crónicas, una disminución de la calidad de vida y un
aumento del gasto sanitario. 39

Está claro que la depresión, como causa y como efecto, es una alteración
emocional importante que puede condicionar la evolución de la enfermedad, la
calidad del bienestar y la esperanza de vida de estas personas. Por ello, es
necesario conocer con precisión el estado actual de esta línea de investigación
y los avances conseguidos. 18

La presente investigación pretende identificar la asociación entre la presencia de
depresión control de glucosa en pacientes diabéticos, dado que, es necesario
valorar la esfera psicológica del paciente diabético; para diagnosticar y tratar
oportunamente la depresión, mejorando así el control metabólico, apego al
tratamiento, reducción de costos, disminuir las complicaciones y mejorar la
calidad de vida del paciente diabético.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Existe asociación entre el control de glucosa y la presencia de depresión en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 derechohabientes de la unidad de
medicina familiar No.29 del IMSS?

OBJETIVOS
GENERAL
Conocer la asociación entre el control de glucosa y la presencia de
trastorno depresivo en pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Identificar la frecuencia de pacientes con control de glucosa y los que no
lo tienen.
 Identificar la frecuencia de depresión en los participantes.
 Evaluar la asociación entre el control de glucosa y depresión
 Especificar la influencia del sexo en la asociación entre control de
glucosa y depresión.

MATERIAL Y MÉTODOS
Tipo de diseño
Se trató de un estudio transversal, retrospectivo y comparativo

MUESTRA
Para el estudio se consideró tener una muestra por conveniencia. Para ello se formaron dos
grupos que tuvieran durante los últimos 3 meses cifras de glucosa para el primer
grupo controlado y para el segundo grupo descontroladas. El reclutamiento de
pacientes se hizo a través de los médicos familiares, a quienes se les solicitó
que derivaran a pacientes que cumplieran los criterios de selección al servicio de
psiquiatría.

El reclutamiento se llevó a cabo en los meses de octubre, noviembre y diciembre
del 2013.

Grupo 1 controlados: Pacientes portadores de DM2 derechohabientes de la UMF
No. 29 de entre 1 y 5 años de diagnóstico en tratamiento con hipoglucemiantes
orales y con niveles de glucosa igual o menores a 130mg/dl.

Grupo 2 descontrolados: Pacientes portadores de DM2 derechohabientes a la
UMF No. 29 de entre 1 y 5 años de diagnóstico en tratamiento con
hipoglucemiantes orales y con niveles de glucosa mayor a 130mg/dl.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
 Hombres y mujeres con diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada
previamente con margen de 1 a 5 años de evolución en tratamiento con
hipoglucemiantes orales que acudan a consulta en las fechas estipuladas.
Javier San Roman
Texto escrito a máquina
Javier San Roman
Texto escrito a máquina
Javier San Roman
Texto escrito a máquina
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Javier San Roman
Texto escrito a máquina
Javier San Roman
Texto escrito a máquina
34

 Pacientes controlados o descontrolados en los últimos tres meses, según
los últimos tres valores de glucemia en ayunas analizados por sus
médicos familiares.
 Sin complicaciones físicas secundarias a la diabetes o alguna condición
discapacitante o generador de dolor crónico.
 Pacientes que aceptaron participar previa firma de consentimiento
informado.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
 Pacientes con diagnóstico previo de depresión en tratamiento.
 Pacientes con discapacidad neurosensorial.
 Pacientes con algún grado de retraso mental
 Pacientes con patología comórbida crónico degenerativa diferente a
diabetes
 Pacientes que no completen todas las fases de diagnóstico de depresión
 Cuestionarios con más del 20% de preguntas sin contestar

VARIABLES DE ESTUDIO

VARIABLE INDEPENDIENTE
 Control de glucosa
35

VARIABLE DEPENDIENTE
 Depresión

DEFINICION OPERACIONAL DE VARIABLES:

NOMBRE DE
LA
VARIABLE
DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL TIPO DE VARIABLE

Depresión

La depresión es un trastorno
del humor constituido por un
conjunto de síntomas,
afectivos como tristeza,
anhedonia, desesperanza,
apatía, irritabilidad. Cognitivos
como falta de concentración y
físicos como fatiga y debilidad

Pacientes con puntaje mayor
de 10 en la escala de Beck se
consideran probables
portadores de depresión.
Pacientes con puntaje menor a
10 en la escala de Beck se
consideran sin depresión

categórica
nominal

Control de
glucosa en
diabéticos

Nivel de glucosa en la sangre
como indicador de salud en el
paciente diabético.

Controlado= ≤ 130
No controlado= > 130

categórica
nominal

VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS

NOMBRE
DE LA
VARIABLE
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
TIPO DE
VARIABLE
CÓDIGO
36

Sexo

Características
biológicas y
fisiológicas que
definen a
hombres de
mujeres
Conjunto de
características
biológicas que
diferencian al
hombre de la
mujer
Cualitativa
nominal

1.- Hombre
2.- Mujer

PROCEDIMIENTOS
PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS

Se solicitó a los médicos familiares de la UMF No. 29 del IMSS que entregaran
el test de Beck a los pacientes diabéticos tipo 2 con evolución de entre 1 y 5
años; seleccionándolos de acuerdo a los registros de las últimas tres cifras de
37

glucemia en ayuno y clasificaran como descontrolado o controlado según sea el
caso, refiriendo solamente la última cifra reportada en dicho historial. Los
pacientes con puntuaciones mayores a 10 en el test de Beck se enviaron
consulta externa de psiquiatría en donde un médico psiquiatra realizo entrevista
clínica para confirmar o descartar depresión, utilizando criterios diagnósticos del
DSM-IV-TR. Se pidió consentimiento informado en todo el proceso descrito,
durante la elaboración de este protocolo de investigación

INSTRUMENTO

El Beck Depression Inventory Test (BDI) es un cuestionario para medir
depresión: consta de veintiún ítems; para cada uno existen cuatro posibles
respuestas, de acuerdo con la gravedad confieren de 0 a 3 puntos. La calificación
total máxima es de 63. La aplicación del cuestionario demanda de 10 a 15
minutos de tiempo. Una puntuación menor a nueve sugiere la ausencia de
depresión; entre 10 y 15 representa una afección depresiva leve; de 16 a 24,
moderada; y de 25 o más, depresiónsevera. 2

PARA EL ANALISIS ESTADISTICO

Se diseñó una base de datos en formato EXCEL. El análisis estadístico se llevó
a cabo con el paquete estadístico IBM SPSS obteniendo valores de frecuencias
y medias, así como tablas de contingencias para la determinación de Xi2 y p,
para determinar la significancia estadística entre las variables.

RESULTADOS

CARACTERISTICAS GENERALES DE LA MUESTRA

Se obtuvo una muestra de 70 pacientes por muestra aleatoria simple, tomando
solo a pacientes con los criterios de inclusión requeridos que acudieran a su
38

consulta subsecuente de control en los meses de octubre, noviembre y diciembre
del 2013.

La distribución por sexo fue de 56% mujeres y 44% hombres (Media: 59; DE:
11.7) Respecto a su escolaridad 42.8% contaba con algún grado de primaria,
28.5% con secundaria, 22.8% con preparatoria y solamente 5.7% licenciatura.
La media de años de evolución de diabetes fue de 3.3 años.

TABLA 1
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
N=70
Frecuencia %
GENERO
Mujeres 39 56%
Hombres 31 44%
ESCOLARIDAD
Primaria incompleta 16 22.86%
Primaria 14 20%
Secundaria 20 28.57%
Preparatoria 16 22.86%
Licenciatura 4 5.71%
EDAD Media: 59 DE: 11.7
AÑOS DE
EVOLUCION
DE DIABETES
Media: 3.3

Tal como se puede ver en la tabla No.2 el porcentaje de pacientes diabéticos
con descontrol de glucosa en la muestra fue de 52.9%.

TABLA No.2
COMPARACION DE PACIENTES POR TIPO DE CONTROL
N=70
39

PACIENTES %
DIABETICOS CON
CONTROL
37 47.1
SIN
CONTROL
33 52.9
TOTAL 70 100

Tal como puede observarse en la tabla No.3, los participantes con depresión
en la muestra estudiada fue de 62.85% .

TABLA No.3
Frecuencia de depresión en pacientes diabéticos
N=70

PACIENTES %
DIABETICOS CON
DEPRESION
44 62.85%
SIN
DEPRESION
26 37.15%
TOTAL 70 100%

CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES DIABETICOS
DESCONTROLADOS CON DEPRESION

Como se puede observar en la tabla No.4 los pacientes con depresión y diabetes
mellitus tipo 2 descontrolada, fueron 23 . El tiempo de evolución se encontró
entre 3 y 5 años en 73.91%. 60.8% presentaba una glucosa en ayuno entre 130
40

y 200 mg/dl seguido por los pacientes con glucemia entre 201 y 300 mg/dl con
30.4%.

CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES DIABETICOS
CONTROLADOS CON DEPRESION

Como se puede observar en la tabla No.5 Los pacientes con depresión y
diabetes mellitus tipo 2 controlada, fueron 21 El tiempo de evolución
predominante se encontraba entre 3 y 5 años representando el 85.71%

TABLA No.4 PACIENTES DIABETICOS DESCONTROLADOS CON DEPRESION
N=23
PACIENTES PORCENTAJE
AÑOS DE
EVOLUCION DE
DIABETES
1-2 AÑOS 6 26.08%
3-5 AÑOS 17 73.91%
TOTAL 23 100%
RANGOS DE
GLUCOSA
130-200 14 60.8%
201-300 7 30.4%
MAS DE 301 2 8.6%
TOTAL 23 100%
41

CARACTERISTICAS COMPARATIVAS ENTRE DIABETICOS CONTROLADOS
Y DESCONTROLADOS CON Y SIN DEPRESION

Tal como puede observarse en la tabla No.6 el grupo de mayor frecuencia fue el
de pacientes diabéticos sin control y con depresión. Sin embargo, las diferencias
no fueron estadísticamente significativas.

TABLA No.5
CARACTERISTICAS ESPECIFICAS EN DIABETICOS CONTROLADOS CON
DEPRESION
N=21
PACIENTES PORCENTAJE
AÑOS DE
EVOLUCION DE
DIABETES
1-2 AÑOS 3 14.3%
3-5 AÑOS 18 85.7 %
TOTAL 21 100%
42

ANÁLISIS POR SEXO

Como se puede observar en la tabla No. 7 la mayor frecuencia de pacientes
diabéticos descontrolados con depresión estaba en el grupo de las mujeres con
un total de 17

Tabla No.6

Asociación entre control de glucosa depresión

Diabetes Depresión
Xi2 p
Sí No
Control 21 16
1.25 0.32
Sin control 23 10
43

Tabla No.7
Comparación de depresión y DM2 en mujeres
N=39
Depresión Control Sin control Xi2 p
Sí 12 17 4.4 0.06
No 8 2
Total 20 19

Como se puede observar en la tabla No. 8 la menor frecuencia de pacientes
diabéticos descontrolados con depresión estaba en el grupo de los hombres
con un total de 9.

Tabla No.8
Comparación de depresión y DM2 en hombres
N=31
Depresión Control Sin control Xi2 p
Sí 9 6 0.31 0.72
No 8 8
Total 17 14

DISCUSIÓN:
Este estudio se realizó en la consulta externa de la unidad de medicina familiar
con pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2 entre 1 y 5 años de
evolución, a los cuales se les observo su control de glucosa y presencia de
depresión mediante escala de Beck y criterios clínicos del DSM-IVTR. Cuando
se aplicó el análisis estadístico, no se encontró asociación significativa entre la
presencia de depresión y control de glucosa, difiriendo con Escobedo et al. En
44

2007 quienes reportaron una asociación entre la depresión y el descontrol
metabólico 15, consideramos que esta diferencia puede partir de la muestra que
estudiaron, que fue de 46 pacientes y ningún paciente con glucosa controlada.

En el estudio de León et al. En 2012 estudiaron la asociación entre la presencia
de depresión y control de glucosa, reportando diferencia en el control de glucosa
en pacientes deprimidos y no deprimidos 38.5% versus 34.4% sin tener
significancia estadística16, coincidiendo con nuestros resultados.

En nuestro estudio lo mismo que en el trabajo realizado por Colunga et al. (2005)
En población mexicana en el ciudad de Guadalajara, no se encontró diferencia
significativa en cuanto a este parámetro, es decir, no se asoció la presencia de
depresión con el mal control metabólico.

CONCLUSIÓN:
En la muestra obtenida las frecuencias de control de glucosa y presencia de
depresión fueron las siguientes:
La frecuencia de pacientes diabéticos con control de glucosa fue del 47.1%
La frecuencia de pacientes diabéticos sin control de glucosa fue del 52.9%
La frecuencia de depresión en pacientes diabéticos fue del 62.9%.

En los pacientes diabéticos sin control de glucosa el tiempo de evolución
predominante se encontró entre 3 y 5 años con un 73.91% con lo que a mayor
tiempo de evolución, mayor frecuencia de depresión en este grupo.

En la muestra se obtuvo una mayor frecuencia en el grupo de pacientes
diabéticos sin control de glucosa y presencia de depresión (32.9%) sobre el
grupo de pacientes diabéticos con control de glucosa y presencia de depresión
(30%). seguido del grupo de pacientes controlados sin depresión (22.9%) y
pacientes descontrolados sin depresión (14.3%).

Estadísticamente las variables depresión y control de glucosa no representan
una asociación significativa. p>0.05
Por tanto no existe asociación entre el control de glucosa y la presencia de
depresión en pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2

Por otro lado, con respecto al sexo, la asociación de depresión, el control de
glucosa y el sexo en pacientes diabéticos (mujeres y hombres) no fue
estadísticamente significativa (p>0.05).

Por los datos de no asociación entre cada sexo y el control de glucosa en
pacientes diabéticos se puede considerar que la diferencia de sexo no es un
factor asociado a la presencia de depresión y control de glucosa.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El presente trabajo de investigación se realizó con estricto apego a la ley general
de salud de los Estados Unidos Mexicanos en su Título Quinto: Investigación
para la Salud, tomando en cuenta los artículos 100 y 101 que a letra dicen:

* Artículo 100: La investigación en seres humanos se desarrollará conformea las
siguientes bases:

I. Deberá adaptarse a los principios científicos y éticos que justifican la
investigación médica, especialmente en lo que se refiere a su posible
47

contribución a la solución de problemas de salud y al desarrollo de nuevos
campos de la ciencia médica.

II. Podrá realizarse sólo cuando el conocimiento que se pretenda producir no
pueda obtenerse por otro método idóneo.

III. Podrá efectuarse sólo cuando exista una razonable seguridad de que no
expone a riesgos ni daños innecesarios al sujeto en experimentación.

IV. Se deberá contar con el consentimiento por escrito del sujeto en quien se
realizará la investigación, o de su representante legal en caso de incapacidad
legal de aquél, una vez enterado de los objetivos de la experimentación y de las
posibles consecuencias positivas o negativas para su salud.

V. Sólo podrá realizarse por profesionales de la salud en instituciones médicas
que actúen bajo la vigilancia de las autoridades sanitarias competentes. La
realización de estudios genómicos poblacionales deberá formar parte de un
proyecto de Investigación.

VI. El profesional responsable suspenderá la investigación en cualquier
momento, si sobreviene el riesgo de lesiones graves, invalidez o muerte del
sujeto en quien se realice la investigación.

VII. Las demás que establezca la correspondiente reglamentación.

* Artículo 101: Quien realice investigación en seres humanos en contravención
a lo dispuesto en esta Ley y demás disposiciones aplicables, se hará acreedor
de las sanciones correspondientes.

De la misma forma nos basamos en la declaración de Helsinki donde dice que
el propósito principal de la investigación médica en seres humanos es
comprender las causas, evolución y efectos de las enfermedades y mejorar las
intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas (métodos,
procedimientos y tratamientos). Incluso, las mejores intervenciones probadas
48

deben ser evaluadas continuamente a través de la investigación para que sean
seguras, eficaces, efectivas, accesibles y de calidad.

En esta investigación se buscará el beneficio de las personas participantes y su
posible contribución al conocimiento humano, al alivio del sufrimiento y a la
prolongación de la vida; por lo que se llevará a cabo de acuerdo con los tres
principio éticos fundamentales: el respeto a las personas (principio de
autonomía), la búsqueda del bien (principios de beneficencia y no-maleficencia)
y la justicia.

La autonomía se aseguró mediante la intencionalidad entendida como un acto
deseado de tomar la libertad de decidir participar en el estudio, el conocimiento
que se refiere al grado de entendimiento o comprensión de la acción, cuando se
entiende su naturaleza y se prevén sus consecuencias.

La comprensión debe ser adecuada y completa y ausencia de control externo; y
la ausencia de control para lo cual se evitaron medidas coercitivas,
manipuladoras o persuasivas.

La búsqueda del bien se asegurará mediante la obligación ética de lograr los
máximos beneficios y reducir al mínimo el daño y la equivocación, es decir,
estuvo sustentada en dos principios fundamentales “la beneficencia y de no-
maleficencia”, por lo que se aseguró que la participación de todos los pacientes
mediante el consentimiento informado. El principio de la justicia se asegurará
mediante una selección equitativa de los pacientes.

Los investigadores principales no tienen relación jerárquica con los médicos
familiares participantes, con lo cual queda esclarecido la nula posibilidad de
influencia alguna. Los pacientes participantes se podrán retirar de la misma si es
que así lo deciden; sin repercutir de alguna forma en su atención médica. Son
libres de participar o no en esta investigación.
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Portada
Índice
Introducción
Justificación
Marco Teórico
Planteamiento del Problema
Objetivos
Material y Métodos Criterios de Selección
Variables de Estudio
Definición Operacional de Variables
Procedimientos
Resultados
Discusión
Conclusión
Consideraciones Éticas
Referencias