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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA “ASOCIACION DE NIVELES DE FOSFATASA ALCALINA (FA) Y GAMMAGLUTAMIL TRANSFERASA (GGT) COMO FACTORES PRONOSTICOS DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO” TITULACIÓN POR TESIS QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA PRESENTA MARIA LESLYE RAMIREZ VILLA TUTORES PRINCIPALES DR. JOSE JUAN LOZANO NUEVO DR. SAUL HUERTA RAMIREZ DRA. DALILA HUERTA VARGAS - CDMX, OCTUBRE DEL 2019 - UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. "ASOCIACIÓN DE NIVELES DE FOSFATASA ALCALINA (FA) Y GAMMAGLUTAMIL TRANSFERASA (GGT) COMO FACTORES PRONÓSTICOS DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO" Dra. Ramírez Villa María Leslye Vo . 80. Dr. José Juan Lozano Nuevo Profesor titular del curso de especialización de Medicina Interna sede Hospital General Ticomán "ASOCIACIÓN DE NIVELES DE FOSFATASA ALCALINA (FA) Y GAMHAGLUTAMIL TRANSFERASA (GGT) COMO FACTORES PRONÓSTICOS DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO" VO. Bo. Dr. José Juan Loz Dir. ctor de Tesis Profesor titular del curso de especialización de Medicina Interna sede Hospital General Ticomán Va. Bo. Dra. Dalila Huerta Vargas Directora de Tesis Médico Adscrito al servicio de Medicina Interna sede Hospital General Ticomán Va. Bo. Dr. Saul Huerta Ramírez Director de Tesis DEDICATORIA A DIOS, POR DARME LA VIDA. SOLO SOY UN INSTRUMENTO DE TU PAZ. A MIS PADRES, POR MOSTRARME EL CAMINO A DIOS, POR EL TIEMPO, PACIENCIA Y ESFUERZO. AL AMOR DE MI VIDA. POR SABER ESTAR SIEMPRE AHÍ. A GORETTI, DAVID Y TOÑA, POR SER UN SOPORTE EN TODO MOMENTO Y SER MIS CONSEJEROS. A MIS HERMANITOS DE LA RESIDENCIA: HERMANOS DE VIDA. A LOS “PADRES E HIJITOS” QUE LA RESIDENCIA ME PERMITIÓ CONOCER. A TODOS LOS MAESTROS Y DOCTORES DE CUYO EJEMPLO HE FORMADO MI SER. A CADA PACIENTE QUE CONFIÓ EN MÍ, A QUIENES LA VIDA LES DIÓ OTRA OPORTUNIDAD, Y ESPECIALMENTE A QUIENES YA NO ESTÁN AHORA. …. HAY MOMENTOS QUE LAS PALABRAS NO ALCANZAN…. PERO A TODOS USTEDES, EL AGRADECIMIENTO MÁS PROFUNDO DE MI SER. INDICE 1. Resumen 2. Introducción …………………………………………..……1 3. Material y métodos.………………………………………..8 4. Resultados .………………………………………………...13 5. Discusión .…………………………………………………..19 6. Conclusiones .………………………………………………22 7. Recomendaciones .………………………………………...23 8. Referencias bibliográficas .………………………………..24 RESUMEN Objetivo: Evaluar la asociación entre los niveles de gammaglutamiltransferasa y fosfatasa alcalina entre las principales escalas pronósticas del infarto agudo al miocardio. Material y método: Diseño transversal analítico, prospectivo, realizado en un hospital de segundo nivel. Se analizaron un total de 40 pacientes con el diagnóstico establecido de infarto al miocardio. Se determinó gammaglutamiltransferasa y fosfatasa alcalina al ingreso hospitalario y se calculó score GRACE para determinar asociación. Resultados: Del total, 14 pacientes presentaron infarto sin elevación del segmento ST y 26 pacientes con infarto con elevación del mismo. Se encontró que los pacientes con infarto y elevación ST presentan niveles de troponina más elevados p=0.05. Se compararon los niveles de gammaglutamiltransferasa y fosfatasa alcalina entre los distintos grupos de GRACE. Se encontró que los niveles de fosfatasa alcalina disminuyeron en relación con el incremento del riesgo de mortalidad, p=0.01. Así mismo, los niveles de alaninoamino-transferasa mostraron la misma tendencia, p=0.01. Los niveles de gammaglutamiltransferasa no mostraron asociación significativa. Conclusiones: Se encuentra diferencia significativa entre cifras menores de FA y ALT con peores pronósticos según la escala Grace. No se encontró asociación significativa entre el Score Grace y las cifras de GGT. Palabras clave: infarto, fosfatasa alcalina, gamaglutamiltransferasa. Abastract: Background: Gamma-glutamyltransferase (GGT), alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), alkaline phosphatase (FA) and bilirubin are associated with the risk of cardiovascular disease. Currently, elevated levels of FA and GGT are reported in the literature in association with oxidative stress, liver disease and cardiovascular events. The impact on Mexican population is unknown when ischemic heart disease has already presented. Material and method: We studied 40 patients with the diagnosis of acute myocardial infarction (AMI) in a second level hospital at Mexico city. FA, GGT was determined at hospital admission and GRACE score. The primary study outcome was the association with levels of FA and GGT with the prognosis of the cardiovascular disease. Results: 14 patients with AMI without ST elevation (SCET) and 26 patients with AMI with ST elevation (CEST). We found that patients with AMI CEST had higher troponin levels p = 0.05. The levels of GGT, FA were compared among Grace's different groups. It was found that the levels of FA decreased in relation to the increased risk of mortality, p=0.01. The levels of alaninoamino-transferase in the same way, p = 0.01. The levels of GGT did not have a significant association. Conclusions: There are significant differences for the association between lower levels of FA and ALT with worse grades according to the GRACE score. No significant association was found between the Grace score and the GGT levels. 1 2. INTRODUCCIÓN Además de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, los estudios clínicos indican un posible vínculo entre la enfermedad hepática, principalmente la enfermedad del hígado graso no alcohólico (HGNA) y la enfermedad cardiovascular (ECV). El HGNA es ahora aceptado como la manifestación hepática del síndrome metabólico y se asocia con resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 y ECV. Los pacientes con HGNA también pueden tener una mayor prevalencia de aterosclerosis subclínica, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular establecidos (1 - 7) Así mismo, la elevación de los marcadores comunes de lesión hepática: gamma- glutamiltransferasa (GGT), alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina (FA) y bilirrubina se asocian con el riesgo de ECV. (6, 7) Se ha demostrado que las concentraciones de enzimas hepáticas están asociadas con la gravedad de la estenosis vascular coronaria en el IAM. (7) La fosfatasa alcalina (FA) es una hidrolasa que elimina los grupos fosfato de diferentes tipos de moléculas, actuando como una ectoenzima. Desde el punto de vista cardiovascular, la FA es conocida por hidrolizar el pirofosfato, un inhibidor de la calcificación vascular. Varios informes han relacionado los niveles de FA con 1) riesgo de mortalidad y hospitalización 2) riesgo de enfermedad 2 coronaria 3) mortalidad de infarto al miocardio y trombosis del stent posterior a angioplastia coronaria 4) gravedad de la enfermedad arterial coronaria. Baars et al. estudiaron la gravedad de la estenosis de la arteria coronaria en pacientes con infarto agudode miocardio y encontraron una asociación con FA y también con transaminasas hepáticas. (8) El nivel sérico de la FA ha demostrado ser un indicador pronóstico de futuros eventos cardiovasculares y la mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica y un nivel elevado de FA tal vez debido a favorecer la calcificación vascular. Se ha demostrado que el nivel sérico elevado está asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en la población general con función renal normal y en sobrevivientes de evento vascular cerebral (EVC) e infarto agudo al miocardio (IAM), (9, 10) además se ha determinado el impacto pronóstico del nivel de FA sérica en pacientes con IAM que requieren intervención cardiaca percutánea (ICP) asociándola con mayor riesgo de eventos cardiacos o cerebrovasculares adversos después de ICP primaria, considerándola como un marcador potencial de carga de la enfermedad vascular. (11) La gammaglutamiltransferasa (GGT), originalmente llamada gamma-glutamil transpeptidasa, se adoptó por primera vez como una prueba bioquímica hepática en los años 1960 y 1970. (1) La GGT es una enzima localizada en la superficie externa de las membranas celulares de la mayoría de las células y los tejidos de 3 los órganos, pero más comúnmente hepatocitos, también se encuentra en el líquido extracelular unido a alfa y beta lipoproteínas y moléculas portadoras albúmina. (1, 2) La GGT está presente en todas las células, con excepción de los eritrocitos. La actividad de la enzima es particularmente alta en los tejidos con actividad secretora y función de absorción, tales como riñón, sistema biliar, intestino y epidídimo. Sus funciones no se conocen del todo. Se ha observado implicada en transporte de aminoácidos a través del “ciclo de la gamma glutamil”. (2) Por lo tanto, la función principal de la GGT es el catabolismo extracelular de glutatión, el principal antioxidante tiol en células de mamífero, que permite a los aminoácidos precursores para ser asimilados y re-utilizados para la síntesis intracelular de glutatión. De esta manera, la actividad de la GGT favorece el suministro celular de GSH, el más importante antioxidante no proteico de la célula. (5) El glutatión juega un papel relevante en la protección de las células contra oxidantes producidas durante el metabolismo normal. La reacción que cataliza GGT es la transferencia de un residuo glutamil (unido a través de ácido carboxílico gamma de glutamato a una amina o a otro aminoácido) a un aceptor, por lo tanto, mantener niveles adecuados de glutatión. (12) El glutatión tiene profundas funciones celulares, incluyendo la protección contra el estrés oxidativo, la señalización redox, la desintoxicación de xenobióticos, proliferación celular, fibrogénesis, metabolismo del óxido nítrico, almacenamiento y transporte de cisteína, metabolismo de azufre, metabolismo 4 de leucotrienos, acción glutaminasa (escisión del enlace amida de glutamina de aminoácidos para producir glutamato y amonio) y apoptosis. (1-3) Sin embargo, también hay evidencia clara de que la degradación de GSH puede desempeñar un papel pro-oxidante en condiciones seleccionadas; la oxidación a través de hierro de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), lo que se ha sugerido como un posible mecanismo como antioxidante. (5) El rango de referencia para la actividad GGT es similar en todas las edades, aunque hay diferencias significativas de género con los varones que tienen valores más altos que las mujeres. La diferencia de género en la actividad GGT es más probable fisiológica y se ha atribuido a los efectos de las hormonas sexuales. El punto de corte recomendado para el límite superior de la normalidad de la GGT se ha fijado en un promedio de 51 U / L para los hombres y 33 U / L para las mujeres. Las causas comunes de la actividad GGT elevada incluyen enfermedad hepática, obesidad, consumo excesivo de alcohol, los medicamentos (tales como fenitoína, fenobarbital, furosemida y heparina), insuficiencia cardíaca congestiva y el tabaquismo. Existe amplia evidencia de que la actividad GGT elevada se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, como la enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas. La evidencia es más débil entre la actividad de GGT elevada y los eventos isquémicos agudos e IAM. (2) 5 La GGT elevada puede ser un marcador de insuficiencia antioxidante y de mayor estrés oxidativo. Los niveles circulantes de GGT también están estrechamente correlacionados con los marcadores de inflamación y por lo tanto su elevada actividad puede significar un estado inflamatorio aumentado. Existe una amplia evidencia de que todas estas condiciones-factores de riesgo cardiovascular, síndrome metabólico, resistencia a la insulina, aumento del estrés oxidativo e inflamación sistémica son grandes promotores de la mortalidad por ECV y CVD. En este sentido, la GGT elevada puede considerarse un marcador de un aumento del estrés cardiometabólico, en general. La asociación estrecha de GGT con el consumo de alcohol también puede explicar la asociación de GGT y la mortalidad por todas las causas y en las arritmias cardíacas, en particular la fibrilación auricular. (3, 6) La evidencia de asociación de GGT en participación en procesos patológicos ha sido descrita en la literatura médica: GGT y enfermedades cardiovasculares (5-8) GGT en pacientes con enfermedad coronaria (2-10) GGT en pacientes con Síndrome metabólico y diabetes (11-14) GGT y falla cardiaca (15) GGT e hipertensión arterial (16 - 21) Cáncer de ovario (17) En México, la enfermedad isquémica del corazón es la causa principal de muerte en los ancianos y el segundo lugar en la población general. En 2011, la 6 enfermedad isquémica del corazón fue responsable de 71,072 muertes, lo que representa aproximadamente el 11% de todas las muertes en México. (22) Actualmente las principales causas de muerte en los mexicanos son las asociadas a enfermedades cardiovasculares, aunado a esto la alta prevalencia de otras enfermedades de alto impacto como lo es diabetes, hipertensión arterial y dislipidemias; importantes como factor de riesgo para desarrollo de dichas complicaciones. El reconocimiento de factores asociados a mal pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica favorece la oferta de tratamientos intensivos para evitar complicaciones o muerte. Una buena forma de predecir el riesgo cardiovascular tras un síndrome coronario agudo (SCA) es mediante el score de riesgo GRACE, el cual fue desarrollado en una cohorte de 21.688 pacientes incluidos en el registro multinacional observacional GRACE20, en el que participan actualmente 123 hospitales de 14 países de Europa, Norteamérica, Sudamérica, Australia y Nueva Zelanda. Se identificaron nueve factores que predicen de manera independiente la mortalidad o el conjunto de mortalidad e infartos de miocardio (edad, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular periférica, presión arterial sistólica, clase de Killip, concentración sérica de creatinina, enzimas cardiacas elevadas, parada cardiaca al ingreso y desviación del segmento ST en el electrocardiograma). Estos nueve factores explicaban más del 90% del poder predictivo del modelo multivariable completo y muestra una exactitud predictiva excelente para la 7 mortalidad y para la variable combinada formada por muerte e IM a los 6 meses del episodio.(21-25) La asociación entre la FA y GGT en la enfermedad cardiovascular se basa su vínculo con algunos factores bien conocidos: factores de riesgo cardiovascular, enfermedad hepática, consumo de alcohol, inflamación sistémica, calcificación vascular y aumento del estrés oxidativo. El presente trabajo plantea la siguiente pregunta de investigación:¿Cuál es la asociación entre los niveles de FA y GGT con los principales factores pronósticos tras el infarto al miocardio? Hipótesis nula: Los niveles de GGT y FA NO se asocian con los principales factores pronósticos del infarto agudo al miocardio. Hipótesis alterna: Los niveles de GGT y FA se asocian con los principales factores pronósticos del infarto agudo al miocardio. Objetivo General: Evaluar la asociación entre los niveles de GGT y FA entre las principales escalas pronósticas del infarto agudo al miocardio. ( Killip-Kimbal, TIMI, GRACE) 8 3. MATERIAL Y MÉTODOS Características metodológicas: Área clínica Diseño: Observacional, Transversal, descriptivo. Prospectivo. Tipo de universo: finito Criterios de Inclusión. 1. Hombres y mujeres adultos (18 a 100 años) que ingresan a servicio de urgencias y/o hospitalización (UCI o Medicina Interna) 2. Diagnóstico establecido de Infarto agudo al miocardio acorde a la Tercera Definición Universal de Infarto. Criterios de No inclusión. 1. Falta de acceso a la determinación en las primeras horas de ingreso de niveles de GGT 2. Datos cuestionables en el diagnóstico de Infarto Tamaño de muestra Se ocupó la siguiente fórmula para el cálculo de la muestra: (Za/2) 2 (p(1-p)) n = ___________________ d 2 Aguilar S. Fórmulas para calcular el tamaño de muestra. Salud en Tabasco. 2005; 5 (1). 9 donde: n = tamaño de muestra. Za/2 = valor Z del error alfa con una confianza de 95%, asignando al error alfa un porcentaje = 0.05 p = prevalencia poblacional esperada para el evento en estudio (de acuerdo a reportes previos). d = diferencia entre el valor de prevalencia poblacional esperada y el error aceptable. La prevalencia de Infarto agudo al Miocardio en población mexicana es de 33% (RENASICA II). La diferencia entre el valor esperado de prevalencia y el error aceptable es 13% (22) Sustitución: n: número de pacientes Za: 1.96 para el 95% de confianza. p: 33% (0.33). d: 0.10 El tamaño de la muestra necesario para el estudio según la fórmula sería: n = 0.84/0.022 = 37.7. Sin embargo, se incluyeron 40 pacientes con diagnóstico confirmado de Infarto Agudo al Miocardio. Tipo de muestreo: aleatorio simple. 10 Definición de variables NOMBRE DE LA VARIABLE TIPO DEFINICIÓN ESCCALA DE MEDICION CALIFICACIÓN Infarto Agudo all Miocardio (IAM) Independiente Detección de elevación y/o caída de biomarcadores cardíacos (troponina) junto con evidencia de isquemia miocárdica y al menos alguno de los siguientes: Síntomas de isquemia, Nuevos cambios ECG que sugieren isquemia (cambios del ST-T o BCRI nuevo), Desarrollo de ondas Q patológicas Cualitativa nominal ausencia de IAM presencia de IAM Con Elevación ST Sin Elevación ST GGT Dependiente Concentración de GGT, determinada enzimático, colorimétrico Cuantitativa continua Hombres 12-64 U/L Mujeres 9-36 U/L FA Dependiente Concentración de FA, determinada enzimático, colorimétrico Cuantitativa continua 40-190 mU/mL ENFERMEDADES CRÓNICAS ADICIONALES Independiente Presencia y tipo de complicaciones crónicas (Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Dislipidemia) Cualitativa nominal Ausencia/presencia Tipo de complicación Perfil hepático (Fosfatasa alcalina, Transaminasas, bilirrubina total) Dependiente Estimación de la HbA1C en sangre Cuantitativa contínua De acuerdo al resultado de la determinación. SEXO Independiente Apariencia que involucra los rasgos corporales y papel social masculino y femenino. Cualitativa nominal Hombre / Mujer EDAD Dependiente Tiempo (años) desde el nacimiento al momento actual Cuantitativa discreta De acuerdo al resultado de la determinación. Tabaquismo Dependiente Tiempo (años) desde el inicio del consumo al momento actual, expresado mediante relación: índice tabáquico. Cualitativa nominal Cuantitativa discreta Ausencia/presencia Indice tabáquico Alcoholismo Dependiente Tiempo (años) desde el nacimiento al momento actual Cualitativa nominal Cuantitativa discreta Ausencia/presencia Años de consumo Killip Kibal (KK) Dependiente Escala pronóstica acorde a la presentación clínica: sin insuficiencia cardiaca, presencia de estertores, Cuantitativa discreta I II III IV 11 edema agudo pulmonar, choque cardiogénico TIMI score Dependiente Escala pronóstica de mortalidad que considera: edad, factores riesgo cardiovascular, TA, FC, KK, peso y presentación clínica Cuantitativa discreta Puntaje obtenido de 0 a >8 Grace score Dependiente Escala pronóstica de mortalidad por puntaje que considera multiples variables: edad, factores riesgo cardiovascular, desnivel ST, creatinina, elevación enzimas Cuantitativa discreta Bajo <108 Intermedio 109-140 Alto >140 >3% Procedimiento para recolección de datos Después de obtener la autorización del Comité de Ética Institucional, se reclutará pacientes a pacientes con el diagnóstico de IAM en los servicios de urgencias, Terapia intensiva y Medicina Interna, de acuerdo a los criterios de selección, durante el periodo de 2017. A estos pacientes, durante la rutina de laboratorio correspondiente al proceso diagnóstico se tomarán niveles séricos de GGT y FA durante las primeras 24 hrs tras el ingreso. a) IAM con o sin elevación ST y cara. Tras la revisión del cuadro clínico, la elevación de enzimas cardiacas y cambios electrocardiográficos se reportará el tipo de infarto y la cara afectada. b) Determinación niveles séricos de GGT y FA. El nivel de GGT y FA sérica se determinará mediante kit de ensayo enzimático-colorimétrico, en el laboratorio clínico hospitalario correspondiente. c) Determinación de valores de: creatinina sérica, perfil hepático y perfil de lípidos. Mediante kit de ensayo enzimático-colorimétrico, en el laboratorio clínico hospitalario correspondiente. 12 d) Clasificación clínica en Killip-Kimbal, GRACE y TIMI. La estratificación será acorde a los datos clínicos obtenidos. e) Estimación de asociación. Para estimar la asociación y correlación entre GGT y factores pronósticos del IAM, se formarán grupos en base al nivel de GGT y FA séricas. Entonces, se realizará la comparación entre el nievel pronóstico correspondiente a las escalas previamente determinadas. f) Para verificar la independencia de cualquier asociación encontrada, se ajustará por variables potencialmente confusoras. Se consideró diferencia estadísticamente significativa si p<0.05. Para el análisis estadístico se usará el programa SPSS® versión 20 y STATA® versión 12. Plan estadístico: Análisis de asociación (riesgo relativo) y análisis de regresión logística multivariable, para evaluar los resultados después del ajuste con las variables potencialmente modificadoras de efecto. Diferencia estadísticamente significativa cuando p<0.05 Aspectos éticos y bioseguridad Riesgo de la investigación: riesgo mínimo Cobertura de aspectos éticos: No aplica Medidas de seguridad: Todas las muestras obtenidas serán manejadas con el procedimiento señalado en los rubros de la Norma Oficial Mexicana para el manejo de biológicos infectocontagiosos. Medidas de seguridad para los investigadores o personal participante: 13 Se tomarán las medidas pertinentes de protección señaladas en la Norma Oficial Mexicana para el manejo y obtención de muestras biológicas infectocontagiosas. 3. RESULTADOS Se analizaron un total de 40 pacientes. De ellos 14 (26%) presentaron Infarto Agudo al Miocardio (IAM) sin elevación el ST (IAMSST) y 26 pacientes (65%) con IAM con elevación delST (IAMCEST). La distribución del género mostro predominio masculino con 28 pacientes (70%) y femenino 12 pacientes (30%). La distribución de alcoholismo correspondió a un total de 24 pacientes (60%) sin hábito alcohólico y 16 (40%) con alcoholismo, sin consumo reciente. El hábito tabáquico correspondió a 15 pacientes (37%) y sin tabaquismo un total de 25 pacientes (63%). El 63% de la población (25 pacientes) se conocía con diagnóstico previo de hipertensión, mientras que el 37% (15 pacientes) no era hipertenso. El 43% de esta población (17 individuos) tenía el diagnóstico de Diabetes Mellitus, y el 57% (23 pacientes) no padecían Diabetes Mellitus. La media de edad fue de 60.67 años (Desviación estándar (DE) ±12.8). El nivel promedio de triglicéridos fue de 189.7 (DE ±99.17). El nivel promedio de colesterol fue de 187 (DE±50.4). El nivel de HDL fue de 37.8 (DE 8.5). (TABLA I) 14 Se realizó una comparación entre los niveles de GGT en los diferentes tipos de infarto. En el IAM SEST los niveles resultaron en 50.15 (DE ±42) y los niveles para el IAM CEST de 39.57 (DE±2.7) y se aplicó la prueba T de Student, con una p =0.32. Así mismo se aplicó dicho test para comparación de diferentes pruebas bioquímicas de los pacientes con IAM en los diferentes tipos de infarto. Los niveles de HDL mostraron una p=0.14, de Fosfatasa alcalina p=0.61, de colesterol p=0.38, de triglicéridos p=0.86 y de ácido úrico p=0.87. Los datos obtenidos de troponina y niveles de enzimas como Aspartato-aminotransferasa y Alanina-aminotransferasa (AST y ALT) tuvieron una distribución no paramétrica, por lo que el test estadístico utilizado fue U de Mann-Whitney. Se encontró diferencia significativa entre los niveles de troponina en los pacientes con IAM SEST e IAM CEST, con una p=0.05, siendo más elevados los valores en los pacientes con IAM CEST (mediana 4.4 y 11.25). Los valores de AST tuvieron p= 0.22 y de ALT p= 0.82. (TABLA II) En relación con la edad de presentación de los diferentes tipos de IAM (CEST y SEST) no se encontraron diferencia significativa p = 0.16. (TABLA II) Se comparó la distribución de variables nominales entre los diferentes tipos de IAM (CEST y SEST), con la prueba Chi2, sin encontrarse evidencias significativas. El hábito tabáquico se reportó en mas del 60% de ambos grupos, sin embargo, con una p de 0.86. El alcoholismo representó el 29% de los pacientes con IAM SEST y 46% de los pacientes SEST, con una p= 0.27. De la población con IAM 15 SEST un 43% resultaron con antecedente de Diabetes Mellitus y 57% con hipertensión arterial. Los pacientes CEST, el 42% tuvo diagnóstico de Diabetes Mellitus y 65% de hipertensión arterial. Sin embargo, sin resultados significativos. (TABLAIII) Se comparó la distribución del género entre los diferentes tipos de IAM (CEST y SEST), sin encontrarse diferencias significativas (p= 0.56). TABLA I . FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE LA MUESTRA FUENTE: Hospital General de Ticoman VARIABLE NOMINAL (n=40) FRECUENCIA (%) Género Femenino Masculino 12 (30%) 28 (70%) Alcoholismo No alcohólico Alcohólico 24 (60%) 16 (40%) Tabaquismo No tabaquismo Sin tabaquismo 15 (37%) 25 (63%) Hipertensión Con Sin 25 (63%) 15 (37%) Diabetes Mellitus Con Sin 17 (43%) 23 (57%) VARIABLE CONTINUA MEDIA (DE) Edad 60.67 (±12.8) Colesterol 187 (±50.4) Triglicéridos 189.7 (±99.17) HDL 37.8 (±8.5) 16 TABLA II. COMPARATIVO DE PACIENTES DE ACUERDO CON TIPO DE SICA VARIABLE CONTINUA (n=40) SIN ST (n= 14) CON ST (n= 26) p Media (DE) Media (DE) Edad 56.6 (±15.2) 62.5 (±11.1) 0.16 GGT 50.15 (±42) 39.57 (±2.7) 0.32 Troponina * 4.4 (1.05-11.55) 11.25 (3.5-23.2) 0.05 HDL 35.03 (±6.7) 39.3 (±9) 0.14 FA 86.2 (±37.7) 94.4 (±55.5) 0.61 AST * 63 (37-98) 82 (46-141) 0.22 ALT * 44 (29-57) 40 (31-62) 0.82 Colesterol 177 (±48) 192.2 (±51.8) 0.38 Triglicéridos 185.6 (±86.8) 191.6 (±106.6) 0.86 Ácido Úrico 6.8 (±1.8) 6.7 (±2) 0.87 VARIABLE NOMINAL Frecuencia (%) Frecuencia (%) p Tabaquismo 9 (64%) 16 (62%) 0.86 Alcoholismo 4 (29%) 12 (46%) 0.27 Diabetes 6 (43 %) 11 (42 %) 0.97 Hipertensión 8 (57%) 17 (65%) 0.6 Sexo Femenino Masculino 5 (36%) 9 (64%) 7 (27%) 19 (73%) 0.56 GRACE Bajo <108 <1% Intermedio 109-140 1-3% Alto >140 >3% 5 (36%) 4 (28%) 5 36(%) 8 (30%) 9 (35%) 9 (35%) 0.91 GRACE Bajo <88 <3% Intermedio 89-140 3-8% Alto >118 >8% 6 (43%) 4 (28.5%) 4 (28.5%) 10 (38%) 10 (38%) 6 (24%) 0.81 * Variable no paramétrica. Se reporta mediana y percentil 25-75. Prueba de hipótesis U de Mann-Whitney FUENTE: Hospital General de Ticomán. 17 TABLA III. COMPARACIÓN DEL VALOR DE PARÁMETROS DE LABORATORIO EN LOS DIFERENTES GRUPOS DE GRACE Enzimas GRACE p (media, SD) Bajo n=13 Intermedio n=13 Alto n=14 GGT 41.7 (±23) 51.8 (±32) 36.8 (±38.2) 0.23 AST 102 (±80) 102.3 (±62) 74 (±64.2) 0.6 ALT 77.7 (±69.7) 51 (±31) 38.9 (±21.9) 0.01 FA 97.4 (±79) 95.4 (±36.1) 83.2 (± 36.5) 0.01 Troponina* 11.6 (0.47-17) 6.6 (1.85-13.9) 8.5 (2.1-22) 0.8 Ácido Úrico 7.03 (±1.08) 6.93 (±2.6) 6.26 (±1.46) 0.13 Triglicéridos 210(±156) 186 (±43) 172 (±57) 0.62 Colesterol 172 (±55) 216 (±29) 177 (±52) 0.06 HDL col 36.7 (±11.17) 37.3(±7) 39 (±6) 0.75 Creatinina 1.19 (±0.52) 1.41 (±0.19) 0.99 (± 0.38) 0.38 FUENTE: Hospital General de Ticomán. TABLA IV. COMPARACIÓN DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LOS DIFERENTES GRUPOS DE GRACE Variable n=40 GRACE Bajo n=13 Intermedio n=13 Alto n=13 p Género Femenino Masculino 1 (8%) 12 (92%) 4 (30%) 9 (70%) 7 (50%) 7 (50%) 0.05 Alcoholismo 7 (53.8%) 6 (46.15%) 3 (21%) 0.19 Tabaquismo 9 (69 %) 10 (77%) 6 (43%) 0.15 Hipertensión 8 ( 61.5 %) 8 ( 70%) 8( 57 %) 0.8 Diabetes 3 (23%) 8 (61.5%) 6 (43%) 0.14 Edad 54.5 ± 11 59.6 ± 10.5 66.7 ± 14.1 0.04 Killip Kimball I II III IV 11 (85%) 2 (15%) 0 0 12 (92%) 1 (8%) 0 0 6 (43%) 4 (29%) 1 (7%) 3 (21%) 0.04 FUENTE: Hospital General de Ticomán. 18 El Score Grace se clasificó en tres grupos de riesgo de la siguiente forma: Grace inicial (mortalidad hospitalaria) se clasifico como bajo riesgo un puntaje total inferior a 108 puntos, que representa <1% de riesgo de muerte durante la estancia hospitalaria. Puntaje de 109-140 se clasifica como riesgo intermedio y representa una probabilidad de muerte intrahospitalaria de 1-3%. Puntaje superior a 140 puntos es un riesgo alto, con mortalidad >3%. Entre los diferentes grupos de Score Grace (muerte intrahospitalaria), no se mostraron evidencias significativas en relación con el tipo de infarto (p 0.91). La mortalidad a 1 año posterior al síndrome coronario agudo se clasifica también por el Score Grace. Puntuación inferior a 88 representa un riesgo Bajo, con una mortalidad anual inferior al 3%. De 89 a 140 puntos es un riesgo Intermedio, con mortalidad de 3- 8%. Puntuación superior a 118 puntos representa mortalidad superior a 8%. Entre los diferentes puntajes de Grace y los diferentes tipos de IAM no se encontraron diferencias significativas. (p 0.81). (TABLA IV) Se compararon las diferentes pruebas bioquímicas entre los distintos grupos de Grace (hospitalario). Se encontró que los niveles de ALT tienden a disminuir en relación con el incremento del riesgo de mortalidad, comparado mediante ANOVA y resultando con una p=0.01. Así mismo, los niveles de fosfatasa alcalina (FA) mostraron la misma tendencia, con una p = 0.01. 19 DISCUSIÓN Son múltiples los estudios que asocian la alteración del perfil hepático con la enfermedad cardiovascular. Son varios los mecanismos implicados: aumentode estrés oxidativo y la alta prevalencia y asociación del HGNA, que no es más que una manifestación hepática del síndrome metabólico y se asocia con resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 y ECV. (7) Así mismo, la elevación de los marcadores comunes de lesión hepática: gamma- glutamiltransferasa (GGT), alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina (FA) y bilirrubina se asocian con el riesgo de enfermedad cardiovascular y también con el pronóstico de múltiples patologías cardiacas, como lo son arritmias, estados posquirúrgicos cardiacos, etc. Dada la facilidad con la que en cualquier hospital de nuestro medio se puede acceder al perfil hepático y dada la alta prevalencia de la enfermedad cardiovascular en nuestra población se planteaba un método efectivo y económico para detectar pacientes con más riesgo de pronósticos adversos para optimizar el tratamiento intensivo. Las alteraciones del perfil hepático son esperadas en el infarto al miocardio y se encuentran en relación a hipoperfusión hepática y necrosis centrolobulillar 20 durante el evento agudo. Dichas alteraciones son reversibles. A dicha situación se le conoce como “hepatitis isquémica”. Sin embargo, dicho cuadro se caracteriza por elevación dentro de las 72 horas del evento de las transaminasas de hasta 20 veces el valor normal. Los pacientes incluidos en este estudio no presentaron el cuadro clásico descrito de hepatitis isquémica y que podría causar confusión durante el análisis de los datos. Se sabe que la fosfatasa alcalina desempeña un papel fundamental en el metabolismo mineral y de cierta forma nos podría servir como marcador de calcificación vascular, incluso es sabida la relación entre las cifras elevadas en los pacientes con riesgo de muerte e ictus. Este estudio encuentra niveles de FA inversamente asociados al grado de severidad del IAM independientemente de su tipo. Nos planteamos, que nuestra población, que ya está condicionada al desarrollo de síndrome metabólico y que incluso tiene antecedentes de uso y abuso de alcohol presente eventos favorecedores que condicionan dicho fenómeno. Un hallazgo de este estudio, que también va en relación a la literatura médica es la encuentra diferencia significativa entre los niveles más altos de troponina y la presencia de IAM CEST, lo que corresponde fisiopatológicamente a lesiones transmurales. 21 Este trabajo se realizó en un centro hospitalario de segundo nivel, donde la mayoría de los casos con IAM son trombolizados y/o referidos a tercer nivel para cateterismo cardiaco, de los pacientes solo se reportó muerte de un paciente, sin embargo, se desconoce el desenlace de aquellos que fueron referidos a tercer nivel, lo cual es una limitante y condicionó que se tuvieran que usar escalas pronósticas de IAM como potencial desenlace. 22 CONCLUSIONES Si bien se encuentran descritos en la literatura asociaciones de GGT con diversas patologías cardiacas y factores de riesgo cardiovascular como el síndrome metabólico, no se encontró asociación significativa entre el Score Grace de mortalidad intrahospitalaria y las cifras de GGT. Se encuentra diferencia significativa entre los niveles más altos de troponina y la presencia de IAM CEST, lo que corresponde fisiopatológicamente a lesiones transmurales. Así mismo, se encontró asociación entre cifras menores de FA y ALT con peores pronósticos según la escala Grace. 23 RECOMENDACIONES La GGT se encuentra en asociación a diversos factores correspondientes al síndrome metabólico y por lo tanto se presumía asociación con la cardiopatía isquémica, como un desenlace adverso de dicho síndrome. Nos abre el panorama a una búsqueda dirigida a mortalidad hospitalaria de pacientes y, si bien esta descrito en la literatura médica que consumo de niveles bajos de alcohol juega un papel protector en el contexto de cardiopatía isquemia planteamos el uso de FA y AST como potenciales predictores de desenlace fatal en este tipo de pacientes. Así mismo en la literatura se han descrito cifras de GGT con capacidad de predecir mortalidad cardiovascular asociada a síndrome metabólico, por lo que se propone validar este analito para la consideración diagnóstica de tal síndrome. 24 Bibliografía 1. Marchesini G, Brizi M, Bianchi G, Tomassetti S, Bugianessi E, y cols. Nonalcoholic fatty liver disease: a feature of the metabolic syndrome. Diabetes 2001; 50:1844–1850. 2. Gastaldelli A, Kozakova M, Højlund K, Flyvbjerg A, Favuzzi A, Mitrakou A, y cols. Fatty liver is associated with insulin resistance, risk of coronary heart disease, and early atherosclerosis in a large European population. Hepatology 2009; 49:1537–1544. 3. Adams LA, Waters OR, Knuiman MW, Eliott RR, Olynyk JK. NAFLD as a risk factor for the development of diabetes and the metabolic syndrome: an eleven-year follow-up study. Am J Gastroenterol 2009; 104:861–867. 4. Targher G, Bertolini L, Poli F, Rodella S, Scala L, Tessari R, y cols. 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