Asociacion-de-trastornos-de-la-conduccion-electrica-cardaca-en-pacientes-con-artritis-reumatoide-que-consumen-antimalaricos

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” 
 
 
 
ASOCIACIÓN DE TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN ELÉCTRICA 
CARDÍACA EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE QUE CONSUMEN 
ANTIMALÁRICOS 
 
 
 
QUE PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN 
 
MEDICINA INTERNA 
 
PRESENTA: 
FRANCISCO JAVIER REYES MUCIÑO 
 
 
TUTOR DE TESIS 
DR. PEDRO JOSÉ RODRÍGUEZ HENRÍQUEZ 
MÉDICO ADSCRITO DE REUMATOLOGÍA 
 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO FEBRERO 2018 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” 
 
AUTORIZACIONES 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Héctor Manuel Prado Calleros 
 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Pablo Maravilla Campillo 
 
SUBDIRECTOR DE INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Pedro José Rodríguez Henríquez 
 
MÉDICO ADSCRITO REUMATOLOGÍA 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dra. Erika Karina Tenorio Aguirre 
 
PROFESORA TITULAR DEL CURSO DE MEDICINA INTERNA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Francisco Javier Reyes Muciño se presenta en forma con visto bueno por tutor 
principal de la tesis Dr. Pedro José Rodríguez Henríquez con fecha agosto 2017. 
 
 
 
 
 
 
Dr. Pablo Maravilla Campillo Dr. Pedro José Rodríguez Henríquez 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTE TRABAJO FUE REALIZADO EN EL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL 
GEA GONZÁLEZ” EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA BAJO LA 
DIRECCIÓN DEL DR. PEDRO JOSÉ RODRÍGUEZ HENRÍQUEZ. 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
La medicina interna es una practica en constante perfeccionamiento, que se 
encarga de desarrollar obras de arte, guiándose siempre en los cánones del 
método científico. El Hospital General “Dr. Manuel Gea González” (a mí parecer) 
tal vez sea la mejor institución en este país para formar a estos “artistas”. 
Siempre le tendré un cariño muy especial. 
Agradezco a mi papá, a mi mamá y a mi hermano, y lo digo de manera individual 
para que el concepto de “familia” no disuelva la importancia que cada uno de ellos 
tiene. Por que uno a uno de manera muy distinta me apoyó, me arropó y me 
impulsaron a ser el mejor sin importar la decisión que tomara. Fueron, son y serán 
mi gran inspiración. 
Tengo un agradecimiento muy especial, que para cuando se lean estas líneas 
habrá de ser mi esposa. Desde hace 4 años, comenzamos este hermoso camino; 
siendo primero compañeros de guardia, de rotación, hasta llegar a ser los mejores 
amigos. No hay mejor prueba que la residencia médica, para poder decir que he 
elegido a la mejor compañera con la cual he de seguir el resto de mi vida. 
A mis maestros, de quienes aprendí desde el primer día. A mis compañeros 
residentes que siempre exigieron lo mejor de mi, ya que sin importar jerarquía me 
hicieron sentir maestro y alumno. 
Y para finalizar, tengo una deuda muy especial con mis revisores, que haré 
mención sin algún orden o jerarquía de importancia: Dra. Olivo, luego con el Dr. 
Pablo Maravilla y por último al Dr. Pedro Rodríguez. 
 
 
INDICE GENERAL 
 
1. RESUMEN 
2. INTRODUCCIÓN 
3. MATERIAL Y MÉTODO 
4. RESULTADOS 
5. DISCUSIÓN 
6. CONCLUSIÓN 
7. REFERENCIAS 
8. TABLAS Y FIGURAS 
9. ANEXO 1 
10. ANEXO 2 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Asociación de trastornos de la conducción eléctrica cardíaca en pacientes 
con Artritis Reumatoide que consumen antimaláricos 
 
Reyes Muciño Francisco Javier1, Rodríguez Henríquez Pedro José2. 
1. Residente Medicina Interna, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 
2. Médico Adscrito al Servicio de Reumatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 
 
1. RESUMEN 
INTRODUCCIÓN. La Artritis reumatoide (AR) es una enfermedad que 
tambien afecta a tejido extrarticular (corazón, pulmón, etc). Las farmacos 
antimaláricos (hidroxicloroquina y cloroquina) forman parte del tratamieno de esta 
patología, no obstante en reportes de casos se relacionan con trastornos de 
conducción. MATERIAL Y MÉTODO. Es un estudio retrospectivo, observacional, 
analítico, transversal y comparativo. Se analizaron un total de 144 pacientes con 
diagnóstico de AR (72 con antecedente de consumo de antimaláricos y 72 sin 
antecdente de consumo de antimaláricos). . El objetivo de este estudio fue 
determinar la asociación entre el consumo de fármacos antimaláricos y la 
presencia de trastornos de conducción eléctrica cardiáca en pacientes con 
diagóstico de AR. RESULTADOS. Se observaron 37 casos de tastarnos de la 
conducción eléctrica en el grupo de estudio (51%), mientras que en el grupo 
control se observaron 18 casos (25%), con un valor de p de 0.001 con un Odds 
Ratio (OR) de 3.17 (intervalo de confianza de 95% 1.57 a 6.42). Los trastornos de 
conducción que se observaron en el grupo de pacientes que tomaron 
antimaláricos (n= 37 casos) fueron: hemibloqueo anterior de rama izquierda 
(32.4%), bloqueo de rama derecha (27.02%), bloqueo AV de 1er grado (13.5%), 
bloqueo bifasicular (10.8%), hemibloqueo posterior de rama izquierda (8.1%), 2 
casos de bloqueo incompleto de rama izquierda (5.4%) y 1 caso de bloqueo de 
rama izquierda (2.7%). La dosis ponderal de hidroxicloroquina promedio fue de 
3.02mg/Kg (DE +/- 0.41mg/kg); mientras que la dosis ponderal promedio de 
cloroquina fue de 2.23mg/Kg (DE +/- 0.13mg/kg). CONCLUSIÓN. Entre los 
pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide que consumen antimaláricos se 
asoció la presencia de trastornos de conducción eléctrica en comparación a 
aquellos que no los tomaron, siendo estadísticamente significativo. 
 
2. INTRODUCCIÓN 
La artritis reumatoide (AR), es una inflamación crónica de las articulaciones 
que se caracteriza por daño en cartílago y hueso, con la consiguiente incapacidad 
de estas. La incidencia varía de un 0.5% a un 1%, con una reducció aparente del 
polo norte al polo sur (1). En México, la prevalencia varía de acuerdo a la región 
estudiada; en la Ciudad de México la prevalencia es del 1%, mientras que en el 
estado de Yucatán es del 2.8% (2). 
 
Las alteraciones en la conducción son una causa cardiovascular importante 
de morbilidad y mortalidad en pacientes con enfermedades reumatológicas, 
afectando predominantemente a aquellos con AR y espondilitis anquilosante (3). 
En particular, los pacientes con enfermedad reumática tienen una mayor 
incidencia de anomalías de la conducción y muerte cardíaca súbita que la 
población general (3, 4).	Los pacientes con AR pueden desarrollar anormalidades 
eléctricas debido a nódulos reumatoides, amiloidosis subyacente, o 
cardiomiopatía. La dispersión del QT, un marcador de morbilidad y mortalidad 
cardiovascular que es útil en la predicción de las arritmias ventriculares, es 
considerablemente más largo en los pacientes con AR que en los controles sanos, 
sugiriendo además un aumento del riesgo cardiovascular en estos pacientes (5). 
En el caso de los pacientes con AR , se ha observado que la presencia de 
Factor Reumatoide y/o la presencia de Anticuerpos anti Péptido Cíclico Citrulinado 
se relaciona con manifestaciones clínicas extra articulares mas severas (6). 
En pacientes que no presentan enfermedades reumatológicas, estos 
trastornos de la conducción, se relacionan con enfermedadescrónico-
degenerativas que condicionan alteraciones estructurales y funcionales a nivel de 
miocardio y/o tejido de conducción eléctrica. Dentro de las principales 
enfermedades se encuentran Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial Sistémica, 
Insuficiencia Cardiáca, entre otras (7) 
Aunque las alteraciones en la conducción pueden presentarse en los 
pacientes con AR, esto es poco frecuente, teniendo una prevalencia de 4-7% (5). 
 El tratamiento de artritis Rehumatoide radica en el uso de Fármacos 
Modificadores de la Enfermedad (FARMEs). Conocidos así por su capacidad de 
reducir o revertir signos y síntomas, discapacidad, progresión del daño articular y 
mejorar calidad de vida. Existen dos grandes clases: compuestos sintéticos y 
agentes biológicos (8). 
La forma mas facil y precisa con la que contamos para determinar la 
respuesta del tratamiento, es el cálculo de la escala DAS 28. Esta escala expresa 
el grado de actividad de la AR en base a características clínicas (inflamación de 28 
articulaciones ya establecidas) y marcadores bioquómicos (Velocidad de 
Sedimentación Globular o Proteína C reactiva) (9) 
De estos biomarcadores, el mas estudiado en el contexto de 
manifestaciones cardiovasculares es la proteína C reactiva. Desde el 2003 Verma 
y cols observaron, que la Proteína C Reactiva (PCR) activa el factor de 
transcripción nuclear NfkB, el cual tiene como función la proliferación celular 
(miocardiocitos) (10) . En 2004 Blaschke y cols observaron una asociación entre la 
elevación de PCR y apoptosis a nivel de la células del músculo lliso de arterias 
coronarias (11). 
 
En 2016, el American College of Rehumatology (ACR) propuso iniciar con 
un FARME (metrotexate) en monoterapia o en combinación de acuerdo a la 
respuesta y/o actividad de la enfermedad, al igual que la European League 
Against Rheumatism (EULAR) en 2013 (8, 9). Dentro de la varidad de fármacos 
sintéticos que pueden ser usados, se encuentran: metotrexate, sulfasalazina, 
farmacos antimaláricos y leflunomide (12). 
Dentro del grupo de fármacos antimaláricos se encuentran la cloroquina e 
hidroxicloroquina. El mecanismo de acción de estos es basto, dentro de los cuales 
se encuentran 3 dominios (13): 
1. Efectos en Inflamación aguda 
a. Inhibición de la actividad de histamina 
b. Inhibición de fosfodiesterasa A2 (reducción de prostaglandinas) 
c. Inhibición de enzimas lisosomales 
d. Inhibición de la actividad de polomorfonucleares 
e. Reducción de agregación plaquetaria, lípidos y ateroesclerosis 
f. Reducción en la producción de fibronectina 
2. Efectos en inflamación crónica 
a. Reducción de proliferación de linfocitos 
b. Reducción de la expresión de Complejo Principal de 
Histocompatibilidad 
c. Reducción de la actividad de linfocitos NK 
d. Reducción en la producción de citocinas (IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, 
TNFα) 
3. Efectos celulares y otros 
a. Reduce la actividad del aparato de golgi 
b. Disminuye la depuración de insulina, aumentando la concentración 
plasmática 
c. Efectos fotoprotectores 
d. Efecto hipoglucémico 
e. Efecto antineoplásico 
f. Efecto antimicrobiano 
g. Efecto antitrombótico 
La dosis terapeútica recomendada de hidroxicloroquina es de 4mg/kg/día, 
teniendo como dosis toxica 6.5mg/kg/día. En cuanto a cloroquina, la dosis 
terapeútica es de 150 mg al día (14). 
En aspectos generales, la hidroxicloroquina es mejor tolerada que la 
cloroquina, no obstante, los efectos adversos más comunes son nausea, diarrea y 
dolor abdominal (12%). Otros efectos adversos descritos son: dermatológicos 
(prurito, rash, angioedema, exacerbación de psoriasis, alopecia, pigmentación 
cutánea), otlamológicos (alteraciones en la acomodación, retinopatía, maculopatía, 
depósitos corneales), neuromusculares (cefalea, insomnio, confusión, irritabilidad, 
devilidad), cardiovasculares (alteraciones electrocardiográficas, miopatía), 
reproductivos (anormalidades neonatales, disfunción erectil), hematológicos 
(leucopenia, agranulocitosis, anemia aplásica), entre otros (14, 15). 
Existen varias teorías del por qué los antimaláricos pueden presentar 
alteraciones en la conducción, pero hasta el momento ninguna ha sido estudiada. 
La quinidina es un farmaco derivado de la quinina, el cual se usó como 
antiarrítmico para el control de fibrilación auricular clase 3, es decir, es un inhibidor 
de los canales dependientes de potasio. Este mecanismo puede ser el 
responsable de los trastornos de la conducción reportados en la literatura. Aunque 
la hidroxicloroquina es menos toxica que la cloroquina, existen 70 casos 
reportados de cardiopatía asociada a hidroxicloroquina en pacientes con Lupus 
Eritematoso Sistémico (LES) y/o AR (16). 
Villeco y cols, en 1983, reclutaron a 180 pacientes (60 con artritis 
reumatoide y 120 controles) y determinaron la asociación de trastornos de la 
conducción y la presencia de anticuerpos anti-sistema de conducción. El 40% de 
los pacientes con AR presentaron anticuerpos anti-sistema de conducción, 
mientras que sólo el 5.4% del grupo control los presentaron. Cuando compararon 
la presencia de trastornos de la conducción, independientemente de la presencia 
de anticuerpos anti-sistema de conducción se observó: Bloqueo de rama derecha 
35% del grupo con AR y 15% del grupo control (p= 0.0005); datos de isquemia 
3.3% del grupo con AR y 15% del grupo control (p= 0.05); bloqueo de rama 
izquierda 1.7% contra 2.5% (p= 0.06) (17). 
Coskun y cols realizaron un estudio prospectivo con un total de 100 
pacientes, fueron evaluados en función de edad, sexo, actividad de la 
enfermedad. Se les realizó un Electrocardiograma (ECG) y Ecocardiograma (ECO 
y posteriormente se separaron en aquellos que se encontraba normal el estudio y 
en aquellos que se observaba una alteración. Del total, 93 pacientes (93%) se 
observó un ECG normal, 7 pacientes (7%) se observaron anormalidades en ECG 
(1 pacientes con extrasístole, 1 paciente bloqueo de rama derecha, 3 pacientes 
con hemibloqueo anterior de rama izquierda y 2 pacientes con bloqueo completo 
de rama izquierda). Cuando se compararon los pacientes con anormalidades en 
el ECG contra los que no las presentaron en función a las características clínicas y 
bioquímicas, fueron estadísticamente significativos la edad (42.3 vs 54.5 años) y la 
concentración de PCR (0.32mg/dl vs 0.37mg/dl) (18). 
Costedoat-Chalumeau y cols, realizaron una seria de casos (85 pacientes) 
con trastornos de la conducción y terapia a base de hidroxicloroquina. 70 tenian 
diagnóstico de LES y 15 tenian otras enfernedades del tejido conectivo. 
Encontraron 2 bloqueos completos de rama derecha, 1 bloqueo de rama izquierda, 
un intervalo PR de 137ms, un intervalo QT de 410ms (20). 
Sumpter y cols, realizaron una revisión sistematizada donde trataban de 
relacionar el uso de hidroxicloroquina y cardiomiopatía. Encontraron 17 casos de 
cardiomiopatía asociada a consumo de hdroxicloroquina, 13 pacientes tenian 
diagnóstico de LES y 4 de AR. Los pacientes tenían entre de 31 y 88 años, la 
dosis del farmaco era > 400mg por día (dosis ponderal de > 4.3mg/kg), el rango de 
dosis acumulada fue de 290 a 4380g (promedio de 1825g) (21). 
A pesar que en la revisiones bibliográficas se comentan la relación entre 
consumo de antimaláricos y trastornos de la conducción eléctrica cardíaca, no 
existe evidencia que exponga la asociación. Esta aseveración sólo radica en 
reportes de casos y no estudios controlados. 
Tönnesmann y cols., realizaron una revisión de la literatura, donde 
recopilaron 35 casos (hasta 2012) de cardiomiopatía asociada a antimaláricos 
(cloroquina e hidroxicloroquina) confirmada por biopsia. Doce pacientes tenian 
diagnóstico de AR y 13 pacientes tenian diagnóstico de LES. En 12 pacientes se 
observó bloqueo AV completo. La dosis acumulada de hidroxicloroquina era de 15 
a 5,040g, con una duración de 2 a 35 años (22). 
 
3. MATERIAL Y MÉTODO 
 
Diseñodel estudio y supervisión 
Se trata de un estudio retrospectivo, observacional, analítico, transversal, 
comparativo. El protocolo fue aprovado por el comité de ética del Hospital General 
“Dr. Manuel gea González”. 
Todos los procedimientos estarán de acuerdo con lo estipulado en el 
Reglamento de la ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. 
Título segundo, capítulo I, Artículo 17, Sección I, investigación sin riesgo, no 
requiere consentimiento informado. 
 
Pacientes 
Todos los expedientes de pacientes con diagnóstico de Artritis Reumatoide 
mayores de 18 años, de cualquier sexo, con electrocardiograma, que estén 
registrados en la consulta externa el servicio de Reumatología del Hospital 
General “Dr. Manuel Gea González” desde enero de 2010 hasta febrero 2016 (n = 
198 pacientes). 
Se tomaron como criterios de inclusión: a) Expedientes de pacientes de 18 
a 80 años; b) Ambos sexos; c) Con diagnóstico de artritis reumatoide, determinado 
por los criterios de clasificación de la ACR/EULAR 2010 (Ver Anexo 1); d) Que 
cuenten con al menos un electrocardiograma posterior al tratamiento de la AR 
(mínimo 1 mes); y e) Pacientes que en el expediente clínico se exprese de manera 
clara el tratamiento de AR 
Como criterios de exclusión fueron: a) Pacientes con historia de arritmia 
cardíaca previa al tratamiento; b) Pacientes con historia de cardiopatía isquémica 
(antecdente o presencia de onda q patológica); c) Pacientes que presenten un 
electrocardiograma con trastornos de la conducción previo a iniciar el tratamiento 
para AR; y d) En el caso del grupo control, que en algún momento de la evolución 
de la AR hayan consumido antimaláricos 
 
Objetivos 
Se planteó como objetivo principal, determinar la asociación entre el 
consumo de fármacos antimaláricos en pacientes con artritis reumatoide y la 
presencia de trastornos de la conducción en electrocardiograma en el Hospital 
General “Dr. Manuel Gea González”. Como objetivos secundarios, describir las 
características clínicas y bioquímicas de los pacientes con artritis reumatoide y 
trastornos de la conducción en electrocardiograma, y calcular la dosis ponderal 
(siendo esta el resultado de la división de la dosis en mg del fármaco entre el peso 
del paciente [mg/Kg]) del antimalárico de cada uno de los pacientes y 
posteriormente se obtuvó un promedio. 
 
Análisis estadístico 
El tamaño de la muestra se calculó considerando el 40% de la frecuencia 
consumo de fármacos antimaláricos entre los pacientes con AR, contra los 
pacientes que no tomaron los fármacos, con un nivel de confianza de 95%, un 
valor de Z de 1.96, una n de 198 y un error de estimación aceptado del 5%; se 
requieren un total de 130 pacientes siendo necesario 65 pacientes por gupo 
respectivamente. El tamaño de muestra se calculó con el programa Epi Info v6.0 
(StatCalc). Se tomó para el análisis de asociación 72 pacientes por grupo. 
El tipo de muestreo fue secuencial. Se comparó 1:1, el grupo control será el 
de los pacientes con AR que no tomaron antimaláricos y el grupo de estudio será 
el de los pacientes con AR con tratamiento antimalárico. 
Para probar una asociación significativa entre los trastornos de la 
conducción y el consumo de fármacos antimaláricos, se calculará la frecuencia de 
los dos grupos y se compararán usando la prueba de X2. En caso de haber una 
diferencia estadísticamente significativa, se calculará la razón de momios y los 
intervalos de confianza al 95% con la aproximación de Cornfield. Estos cálculos se 
llevaran a cabo usando el programa SPSS versión 22. 
Para incluir los objetivos secundarios se realizará una regresión logística, 
usando el programa SPSS versión 22. Para determinar la dosis ponderal de los 
antimaláricos, se calculará la dosis diaria en mg/Kg (de peso) de cada paciente y 
se obtendrá un promedio de la dosis de todos los pacientes. 
 
4. RESULTADOS 
Pacientes 
De enero del 2010 a febrero del 2016, se tiene registrado en la consulta 
externa de Reumatología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 198 
pacientes con diagnóstico de AR. De el total de expedientes, 60% (n = 119) no 
toman antimaláricos y 40% (n = 79) toma antimaláricos. 
Del grupo control se excluyeron un total de 46 expedientes: 33 expedientes 
no contaban con electrocardiograma posterior a haber iniciado tratamiento, 10 
expedientes de pacientes contaban con antecedente de arritmia (la mayoría no 
especificada en historia clínica) y 3 expedientes contaban con 
electrocardiogramas previos al tratamiento para AR donde se observaban 
trastornos de la conducción (2 bloqueos de rama derecha y 1 bloqueo de rama 
izquierda). 
Del grupo control se excluyeron 7 expedientes: 1 paciente presentaban 
antecedente de infarto agudo de miocardio, 4 expedientes no contaba con 
electrocardiograma posterior a haber iniciado tratamiento para AR, 2 expedientes 
de pacientes contaban con electrocardiograma donde se observaban trastornos de 
la conducción (2 bloqueos de rama derecha) (Figura 1). 
Las características clínicas, tratamiento, comorbilidades de los dos grupos 
se observan en la Tabla 1. En los dos grupos, se observó una mayoría en el sexo 
femenino (93.7%). Entre los pacientes del grupo de estudio 8.3% tenían 
antecedente de Diabetes Mellitus y 19.4% Hipertensión Arterial Sistémica, 
mientras que el grupo control 4.1% y 18.05% respectivamente. El DAS 28 entre el 
grupo con antimaláricos se encontraba en remisión en un 70.8%, en el grupo sin 
antimalárico en 56.9%. El FARME mas comúnmente asociado entre ambos grupos 
fue Metrotexate (94.4% en el grupo con antimalárico y 97.2% entre el grupo sin 
antimalárico) seguido de sulfasalazina (50% y 83% respectivamente). Del grupo 
de pacientes que tomaron antimaláricos (n=72), 64 pacientes tomaron 
hidroxicloroquina (88.8%) y 8 pacientes tomaron cloroquina (11.1%). 
Los trastornos de conducción que se observaron en el grupo de pacientes 
que tomaron antimaláricos (n= 37 casos) fueron: 12 casos de hemibloqueo 
anterior de rama izquierda (32.4%), 10 casos de rama derecha (27.02%), 5 casos 
de bloqueo AV de 1er grado (13.5%), 4 casos de bloqueo bifasicular (10.8%), 3 
casos de hemibloqueo posterior de rama izquierda (8.1%), 2 casos de bloqueo 
incompleto de rama izquierda (5.4%) y 1 caso de bloqueo de rama izquierda 
(2.7%). Divididos por subgrupo, 3 casos de trastorno de conducción eléctrica se 
observaron entre los pacientes que consumieron cloroquina y 34 casos entre los 
pacientes que consumieron hidroxicloroquina. 
Los trastornos de conducción que se observaron en el grupo de pacientes 
que no tomaron antimaláricos (n=18) fueron: 5 casos de hemibloqueo anterior de 
rama izquierda (27.7%), 5 casos de bloqueo de rama izquierda (27.7%), 4 casos 
de bloqueo bifasicular (22.2%), 1 caso de bloqueo AV de 1er grado (5.5%), 1 caso 
de bloqueo de rama derecha (5.5%), 1 caso de bloqueo incompleto de rama 
derecha (5.5%) y 1 caso de bloqueo incompleto de rama izquierda (5.5%). 
 
Desenlace primario 
Se observaron 37 casos de tastarnos de la conducción eléctrica en el grupo 
de estudio (51%), mientras que en el grupo control se observaron 18 casos (25%), 
con un valor de p de 0.001 con un Odds Ratio (OR) de 3.17 (intervalo de confianza 
de 95% 1.57 a 6.42) (Tabla 2). 
De los 6 tipos trastornos de conducción encontrados, el único que presentó 
un valor de p estadísticamente significativo fue el bloqueo de rama derecha. Este 
fenómenos se presentó en 10 casos del grupo de estudio mientras que sólo se 
observó un caso en el grupo control (OR de 11.45 con un IC de 1.43 a 92). 
 
Desenlace secundario 
De las caracacterísricas clínicas y bioquímicas con las que se hizo el 
análisis multivariado, el antecedente de consumo de prednisona parece ser un 
factor de riesgo adicional para presentar trastornos de conducción eléctrica entre 
los pacientes con AR (p= OR []).Se observa, que el antecdente de consumo de 
Leflunoide puede ser un factor protector para la presencia de dicho desenlace, no 
obstante en este estudio resulto no tener significancia estadística (Tabla 3). 
Todos los pacientes que consumieron hidroxicloroquina contaban con una 
dosis fija de 200mg al día, mientras que los pacientes que consumían cloroquina 
era una dosis de 150mg al día. La dosis ponderal de hidroxicloroquina promedio 
fue de 3.02mg/Kg (DE +/- 0.41mg/kg); mientras que la dosis ponderal promedio de 
cloroquina fue de 2.23mg/Kg (DE +/- 0.13mg/kg). 
 
 
 
 
5. DISCUSIÓN 
En este estudio retrospectivo, observacional, analítico, comparativo, se 
observó una asociación en la presencia de trastornos de conducción eléctrica 
entre pacientes con AR que toman antimaláricos. Es el primer estudio donde se 
demuestra la asociación entre el consumo de antimaláricos y la presencia de 
antimaláricos. 
El resto de la literatura donde se soportaba la relación entre antimaláricos y 
trastornos de conducción son reportes de caso y en el mejor de los casos 
revisiones de literatura donde trataban de acumular los reporte de casos (21,22). 
Se observaron los trastornos de conducción entre ambos grupos 55 casos 
(38.10%) a diferencia de lo que observaron Coskun y cols (18), donde solo se 
observaron en un 7% independiente del tratamiento. En cuanto al grupo con 
antimaláricos se observó en un 55%, en cambio Costedoat-Chalumeau (20) en 85 
pacientes con AR e hidroxicloroquina los observaron en 3 casos (3.5%) (20). 
Villeco y cols (17) observó, que del total de trastornos de conducción reportados 
entre los pacientes con AR, 35% fueron bloqueo de rama derecha y 1.7% bloqueo 
de rama izquierda, mientras que en nuestro estudio se encontró en un 27.02% y 
32.4% respectivamenete. Tönnesmann y cols (22), observaron que el trastorno 
de conducción comúnmente asociado a cardiomiopatía por depósito fue el bloqueo 
auriculo-ventricular es la manifestación mas temprana de una cardiomiopatía por 
consumo. Comentan además, que la presencia de bloqueos completos de rama 
derecha o bloqueos completos de rama izquierda pueden preceder los bloqueos 
AV. Los trastornos de conducción mas comunes encontrados entre el grupo de 
estudio fueron hemibloqueo de rama izquierda y bloqueo competo de rama 
derecha. A diferencia de lo observado previamente (20), donde se observaron 2 
casos de bloqueo incompleto de rama derecha y un caso de bloqueo completo de 
rama izquierda. 
 
Otro objetivo de este estudio fue determinar las características clínicas y 
bioquímicas que pudieran conferir un riesgo mayor de presentar el desenlace ya 
comentado. Coskun y cols (18) observaron que la PCR elevada (0.37mg/dl) era un 
factor de riesgo para desarrollar trastornos de la conducción en pacientes con AR 
independientemente del tratamiento. En nuestro estudio se observó que la PCR en 
rangos de 0.75 a 10mg/dl puede tratarse de un factor de riesgo, aunque no cuenta 
con significancia estadística. El único factor que aumenta el riesgo resultó ser el 
antecedente de consumo de prednisona. En estudios previos se observó que la 
PCR es un biomarcador que puede predecir inflamación a nivel articular y extra 
articular (Pulmón, corazón, etc), lo cual puede coincidir con la publicación de 
Coskun. La prednisona se suele usar en ciclos cortos en caso de inflamación 
aguda. Recordando que la AR es una enfermedad sistémica, la inflamación 
articular puede ser reflejo de la inflamación a nivel sistémico (incluyendo tejido 
miocárdico) y por ende trastornos de conducción. 
La dosis de hidroxicloroquina en este estudio fue de 200mg al dìa, mientras 
que para cloroquina fue de 150mg, con una dosis ponderal de 3.02mg/kg y 
2.23mg/kg respectivamente. Esto contrasta demasiado sí lo comparamos con 
estudios ya expuestos. Sumpter y cols (21) encontró una dosis diaria de 400mg. 
Tönnesmann y cols (22) observaron una dosis diaria de hidroxicloroquina de 
400mg y de cloroquina de 250mg, teniendo como dodis ponderal de 6-6.5mg/kg y 
3.5-4mg/kg respectivamente. Costedoat-Chalumeau (20) observó una dosis 
ponderal pormedio de 5.2mg/kg. Creemos que el principal factor para desarrollar 
efectos secundarios (incluyendo alteraciones electrocardiográficas) depende más 
del tiempo de ingesta de antimalárico y por ende de la dosis acumulada, no 
obstante es de llamar la atención que en la población mexicana del Hospital 
General “Dr. Manuel Gea González” cuente con trastornos de conducción con una 
dosis ponderal por debajo de lo reportado en la literatura. Ante la ausencia de 
dosis acumulada en este estudio, resta esperar a un estudio prospectivo con 
control más estricto para poder determinar la dosis acumulada. En el caso de 
encontrarse (al igual que este estudio) una dosis acumulada mas pequeña de lo 
reportado en la literatura, estaremos ante un efecto idiosincrático. 
Es peculiar observar que en nuestra población se presenten con mayor 
prevalencia trastornos de conducción eléctrica cardíaca y con dosis diarias y 
ponderales mas pequeñas que las observadas en la literatura internacional. Esto 
nos hace pensar que posiblemente contemos con una predisposición racial o que 
simplemente se trate de datos espurios debido a que no contamos con un tiempo 
de consumo de antimaláricos bien establecido y con una dosis acumulada. 
Dentro de las limitaciones que se observan, la más importante, se trata de 
un estudio retrospectivo. Es un análisis de un solo centro. No se cuenta con un 
seguimiento estrecho, en el cual se pueda calcular de manera eficaz una dosis 
acumulada de antimalárico. El análisis se realizó un solo electrocardiograma, con 
el cual (a pesar de haber definido 1 mes como mínimo el intervalo de haber 
inicado terapia para AR y la realización de este), existen muchas otras variables 
que por el diseño de estudio no pudieron ser controladas. El tiempo de terapia con 
antimaláricos no puede ser calculada de manera eficaz debido a que no se cuenta 
con un registro estricto. Existen otros confusores, que no se tomaron en cuenta, y 
son la presencia de anticuerpos AntiRo, los cuales se han asociado a trastornos 
fisiopatológicos en el sistema de conducción eléctrica. 
Ante lo anterior, se puede concluir que aún no se cuenta con valores 
predictivos tales como dosis acumuladas, tiempo de ingesta, tiempo de evolución, 
etc, que puedan anticipar con mayor certeza la presencia de trastornos de la 
conducción entre los pacientes que consumen antimaláricos. Siendo estas las 
manifestaciones mas tempranas de una miocardiopatía por depósito (Cloroquina 
o hidroxicloroquina). 
 
6. CONCLUSIÓN 
 En resumen, entre los pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide que 
consumen antimaláricos se asoció la presencia de trastornos de conducción 
eléctrica en comparación a aquellos que no los tomaron, siendo estadísticamente 
significativo. 
 Las características clínicas y bioquímicas de los pacientes, parecen no 
tener un riesgo adicional para la presencia de trastornos de la conducción entre 
ambos grupos. La dosis ponderal promedio calculada para hidroxicloroquina fue 
de 3.02mg/kg y de cloroquina 2.23mg/kg. 
 Se requiere la realización de un estudio prospectivo, en el cual las variables 
sean mejor contraladas, con un seguimiento estrecho; con el objetivo de contar 
con cifras predictivas dependientes de dosis acumuladas, dosis ponderales, 
tiempo de evolución, tiempo de ingesta de antimalárico, etc. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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8. TABLAS Y FIGURAS 
 
 
 
 
 
Figura 1. Diagrama de CONSORT 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
198 expedientes 
elegibles 
119 expedientes de pacientes 
que toman antimaláricos 
79 expedientes de pacientes 
que no toman antimaláricos 
46 expedientes excluidos 
• 33 no contaban con ECG 
• 10 contaban con 
antecedente de arritmia 
cardíaca 
• 3 contaban con ECG con 
trastorno de la conducción 
previo a iniciar terapia 
para AR 
 
7 expedientes excluidos 
• 1 paciente con 
antecedente de infarto 
agudo de miocardio 
• 4 no presentaban ECG 
posterior a haber iniciado 
tratamiento 
• 2 contaban con ECG con 
trastorno de la conducción 
previo a iniciar terapia 
para AR 
 
73 expedientes para ser 
analizados 
72 expedientes para ser 
analizados 
72 expedientes analizados 72 expedientes analizados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 1. Características clínicas, demográficas y comorbilidades 
Características	 Con	Antimalárico	
(n=72)	
Sin		Antimalárico		
(n=72)	
Valor	de	P	
Sexo	femenino		 69	 66	 0.301	
Años	de	evolución		 	 	 0.294	
• <	5	años	 28	 21	 	
• 5-10	años	 18	 16	 	
• >	10	años		 26	 35	 	
Factor	Reumatoide	+	 52	 57	 0.331	
Anti	CCP	+	 41	 33	 0.182	
Proteína	C	reactiva,	mg/L	 	 	 0.272	
• <0.75	 50	 41	 	
• 0.75	–	10	 20	 27	 	
• >10	 2	 4	 	
DAS	28	 	 	 0.190	
• Remisión		 51	 41	 	
• Baja		 15	 21	 	
• Media		 5	 10	 	
• Alta		 1	 0	 	
Diabetes	Mellitus		 6	 3	 0.301	
Hipertensión	Arterial		 14	 13	 0.830	
Tratamiento		 	
• Metotrexato		 68	 70	 0.404	
• Sulfasalazina		 36	 60	 <0.0001	
• Leflunomide		 1	 9	 0.008	
• Etanercept	 0	 1	 0.315	
• Prednisona	(Actual)		 4	 4	 1.000	
 
Tabla 2. Desenlace Principal. 
AV: Aurículo Ventricular; BIRD: Bloqueo Incompleto de Rama Derecha; BIRI: Bloqueo Incompleto de Rama Izquierda; 
HARI: Hemibloqueo Anterior de Rama Izquierda; HPRI: Hemibloqueo Posterior de Rama Izquierda. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tabla 3. Análisis Multivariado 
 a Valor de referencia: Años de evolución menor a 5 años 
 b Valor de referencia: PCR < 0.75mg/dl 
 c Valor de referencia: DAS 28 < 2.6 puntos(Remisión) 
 
 
 
 
Desenlace	 Con	HCQ	
(n=72)	
Sin	HCQ	
(n=72)	
p	 OR	(IC	95%)	
Trastornos	de	la	Conducción		 37	 18	 0.001	 3.17	(1.57-6.42)	
Bloqueo	AV	1er	Grado		 5	 1	 0.095	 5.3	(0.6-46.54)	
Bloqueo	de	Rama	Izquierda	 1	 5	 0.095	 0.19	(0.02-1.66)	
Bloqueo	de	Rama	Derecha		 10	 1	 0.004	 11.45	(1.43-92)	
BIRD		 0	 1	 0.315	 -	
BIRI		 2	 1	 0.559	 2.03	(0.18-22.88)	
HARI		 12	 5	 0.070	 2.68	(0.89-8.05)	
HPRI		 3	 0	 0.080	 -	
Bloqueo	AV	2do	Grado		 0	 0	 1.000	 -	
Bloqueo	Bifascicular		 4	 4	 1.000	 1	(0.24-4.16)	
Bloqueo	Trifascicular		 0	 0	 1.000	 -	
Características p OR (IC 95%) 
Años de Evolución a 0.74 
 5-10 años 0.58 0.74 (0.25-2.14) 
 >10 años 0.793 1.14 (0.41-3.20) 
PCR b 0.19 
 0.75-10mg/dl 0.13 0.48 (0.18-1.25) 
 >10mg/dl 0.22 0.16 (0.09-2.96) 
DAS 28 c 0.87 
 2.6-3.2 puntos (Actividad Baja) 0.49 0.66 (0.25-1.78) 
 3.2-5.1 puntos (Actividad Moderada) 0.68 0.72 (0.15-3.34) 
 >5.1 puntos (Actividad Alta) 1 - 
Factor Reumatoide 0.15 0.51 (0.20-1.28) 
Anticuerpos Anti CCP 0.20 0.55 (0.22-1.38) 
Diabetes Mellitus tipo 2 0.08 4.3 (0.81-23.51) 
Hipertensión Arterial Sistémica 0.39 1.57 (0.54-4.53) 
Metrotexate 0.32 0.39 (0.06-2.51) 
Sulfasalazina 0.27 1.65 (0.67-4.09) 
Leflunomide 0.06 0.11 (0.01-1.11) 
Etanercept 1 - 
Prednisona 0.005 9.73 (2.00-47.32) 
9. ANEXO 1 
Criterios para la Clasificación 2010 del American College of 
Rheumatology/European League Against Rheumatism para Artritis Reumatoide 
(AR)1 
 
 Puntuación 
Población objetivo (¿Quién debe hacerse la prueba?): Pacientes que 
1) tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva (edema). 
2) con sinovitis no explicada mejor por otra enfermedad. 
 
Criterios de clasificación para la AR (algoritmo basado en puntuación: sumar 
la puntuación de las categorías A-D; una puntuación de >/= 6/10 es 
necesaria para la clasificación de un paciente con AR definitiva) 
 
A. Compromiso articular 
1 articulación grande 
2-10 articulaciones grandes 
1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones 
grandes) 
4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes 
articulaciones) 
> 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña) 
 
0 
1 
2 
 
3 
 
5 
B. Serología (al menos 1 resultado de la prueba es necesaria para la 
clasificación) 
FR negativo y ACPA negativo 
FR débil positivo o ACPA débil positivo 
FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo 
 
 
0 
2 
3 
C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es necesaria para la 
clasificación) 
PCR Normal y VSG normal 
PCR anormal o VSG anormal 
 
 
0 
1 
D. Duración de los síntomas 
<6 semanas 
>/= 6 semanas 
 
0 
1 
	
-La clasificaciónde Artritis Reumatoide se realiza cumpliendo 6 o mas puntos. 
	
 
 
 
 
 
 
 
1. Aletaha D et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of 
Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 
2010; 62: 2569. 
10. ANEXO 2 
Hoja de Recolección de Datos 
	
Nombre_______________________________________Registro_____________ 
Edad_____________________________sex_________Procedencia__________ 
Peso____________________ Fecha de dx AR___________________________ 
Diabetes Mellitus tipo 2 __________ 
HAS______ 
Insuficiencia Cardiaca _________ 
 
Tratamiento: 
Metotrexate ___________mg Leflunomide ________mg 
Hidroxicloroquina ________mg Etarnecept_________mg 
Cloroquina ________mg Sulfasalazina______ 
 
 
Diagnóstico 
Anti CCP _____ DAS 28: ____puntos 
Factor Reumatoide ______ PCR:_______mg/dl 
TAS ___/_____ 
 
	
Parámetro		 	
Bloqueo	Completo	de	Rama	Izquierda		 	
Bloqueo	Completo	de	Rama	Derecha			 	
Hemibloqueo	Anterior	de	Rama	Izquierda		 	
Hemibloqueo	Posterior		de	Rama	
Izquierda		
	
Bloqueo	Incompleto	de	Rama	Izquierda		 	
Bloqueo	Incompleto		de	Rama	Derecha			 	
Bloqueo	AV	de	primer	grado			 	
Bloqueo	AV	de	segundo	grado			 	
Bloqueo	AV	de	tercero	grado			 	
Bloqueo	Bifasicula			 	
Bloqueo	Trifasicular			 	
 
	Portada 
	Índice 
	Resumen
	Texto 
	Conclusión 
	Bibliografía