Asociacion-entre-la-alteracion-de-ritmo-circadiano-de-tension-arterial-y-pacientes-con-asma-alergica

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
SECRETARÍA DE SALUD 
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO 
CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA INTERNA 
 
“ASOCIACIÓN ENTRE LA ALTERACIÓN DE RITMO CIRCADIANO DE 
TENSIÓN ARTERIAL Y PACIENTES CON ASMA ALÉRGICA” 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL GRADO DE: 
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 
 
PRESENTA: 
DR. CÉSAR DANIEL ALONSO BELLO 
 
TUTOR PRINCIPAL DE TESIS: DR. JAIME MELLADO ABREGO 
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO 
 
REGISTRO DE TESIS: HJM 0202/16R 
CIUDAD DE MÉXICO FEBRERO DE 2018 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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 2 
 
 
 
 
________________________________ 
DR. JOSÉ MANUEL CONDE MERCADO 
TITULAR DE LA UNIDAD DE ENSEÑANZA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________ 
DR. JOSÉ MANUEL CONDE MERCADO 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO UNIVERSITARIO DE 
ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA INTERNA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________ 
DR. JAIME MELLADO ÁBREGO 
ASESOR DE TESIS 
 
 
 
 
 
 
REGISTRO DE TESIS: HJM 0202/16R 
 
 3 
DEDICATORIA 
 
A mis Padres: César y Fabiola, al primero donde quiera que esté, sigo cumpliendo 
las promesas que te hice antes de que partieras, a la segunda que cada uno de 
nuestros triunfos compartidos nos acerquen más a nuestros sueños y a tu 
tranquilidad, a los dos que saben que todo lo que hago es con amor y pasión, tal 
como me lo enseñaron. 
 
A Tania y Luis, mis hermanos que desde siempre sé que me observan y jamás 
quisiera dar un mal ejemplo. 
 
A “Tía Licha” que cada que me despide con lágrimas al salir de casa me convence 
más que mi camino es seguir ayudando a quien lo necesita. 
 
A Anahy, por no dejar de soñar y vivir juntos día a día lo difícil de esta hermosa 
carrera. 
 
A mis maestros especialmente al Dr. José Manuel Conde Mercado por darme la 
oportunidad de vivir esta experiencia de cuatro maravillosos años y al Dr. Jaime 
Mellado Ábrego quien ha convertido sus palabras en sabios consejos. 
 
A los pacientes, a quienes me debo. 
 
A todo aquel que comparte a la incansable emoción de aprender y la imperiosa 
necesidad de navegar por el camino de la ciencia. 
 
 4 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
Externo mi entero agradecimiento al Hospital Juárez de México y la Universidad 
Autónoma de México especialmente al servicio de Medicina Interna por permitirme 
realizar los estudios de posgrado en la especialidad. 
 
Un agradecimiento especial al servicio de Inmunología clínica y Alergia y su personal por 
el tiempo, paciencia y apoyo para realizar este trabajo de tesis. 
 
A la Secretaría de Salud por la beca percibida durante estos años. 
 
A los médicos que intervinieron en mi formación. 
 
 
 
 5 
ÍNDICE DE CONTENIDO 
 
I. INTRODUCCIÓN 7 
II. MARCO TEÓRICO 8 
II.I DEFINICIÓN DE ASMA 8 
II.II CONTROL DEL ASMA 9 
II.III ASMA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA 10 
II.IV ALTERACIÓN DEL RITMO CIRCADIANO DE TENSIÓN ARTERIAL 14 
II.V MONITOREO AMBULATORIO DE LA TENSIÓN ARTERIAL 15 
II.VI DISPOSITIVOS PARA REALIZAR MONITOREO AMBULATORIO 16 
DE LA TENSIÓN ARTERIAL 
 
III. JUSTIFICACIÓN 18 
 
IV. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 19 
 
V. HIPÓTESIS 19 
 
VI. OBJETIVOS 20 
 
VII. METODOLOGÍA 21 
VII.I DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN 21 
VII.II DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN 21 
VII.II.I TAMAÑO DE LA MUESTRA 21 
VII.II.II. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA 22 
VII.II.III DEFINICIÓN DE VARIABLES 23 
VII.III TÉCNICAS, INSTRUMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE LA 28 
RECOLECCIÓN DE DATOS 
VII.III.I MÉTODO DE MEDICIÓN DE VARIACIONES EN EL RITMO 29 
CIRCADIANO DE PRENSIÓN ARTERIAL MEDIANTE MONITOREO 
AMBULATORIO NO INVASIVO 
VII.IV ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS 30 
 
VIII. RESULTADOS 31 
 
IX. DISCUSIÓN 39 
 
 6 
X. CONCLUSIONES 44 
 
XI. CONSIDERACIONES ÉTICAS 45 
 
XII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 46 
 
XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47 
 
XIV. ANEXOS 49 
 
 
 
 
 7 
I. INTRODUCCIÓN 
 
El asma es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por 
inflamación de la vía aérea, es definida por la historia de síntomas respiratorios, 
sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían en tiempo e intensidad, se 
acompañan de limitación variable del flujo espiratorio. 
 
Las comorbilidades asociadas a asma son frecuentes en la población general. Es 
frecuente encontrar pacientes con hipertensión arterial sistémica y asma. Los 
estudios de investigación han intentado asociar estas dos enfermedades, sin 
embargo no se ha establecido la causalidad entre ellas o con algún factor específico 
de riesgo cardiovascular. El asma y la hipertensión arterial son enfermedades 
comunes coexisten de forma frecuente, algunos estudios epidemiológicos han 
sugerido que los sujetos asmáticos presentan de forma más frecuente hipertensión 
arterial comparados con los no asmáticos. 
 
O’Brien caracteriza a los individuos con variaciones normales de presión arterial 
como “dippers” y aquellos con disminución en la caída nocturna de la tensión arterial 
como “no dippers”, algunos estudios han mostrado que el daño a órgano blanco así 
como hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad cerebrovascular silente, 
demencia vascular y microalbuminuria son más frecuentes en no dippers que en 
dippers. 
 
 8 
II. MARCO TEÓRICO: 
 
II.I DEFINICIÓN DE ASMA 
 
El asma es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por 
inflamación de la vía aérea, es definida por la historia de síntomas respiratorios, 
sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían en tiempo e intensidad, se 
acompañan de limitación variable del flujo espiratorio. Estas variaciones son 
frecuentemente desencadenadas por factores como ejercicio, alérgenos o 
exposición a irritantes, cambios climáticos o infecciones respiratorias virales .1 
En asma la alérgica es el fenotipo más fácilmente reconocible, su inicio es 
frecuentemente en la infancia y se asocia a historia familiar de alergia cómo eczema, 
rinitis alérgica, alergia a fármacos o alimentos. 
Se estima que 20% de la población mundial sufre de enfermedades mediadas por 
inmunoglobulina E (IgE) como asma alérgica, rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica, 
eczema /dermatitis atópica y anafilaxia. El asma que afecta a adultos comprende 
aproximadamente 50% etiología alérgica. La organización mundial de la salud 
estima que al menos 150 millones de personas a nivel mundial padecen asma.2 
El diagnóstico se basa en síntomas variables y limitación de flujo aéreo espiratorio 
confirmado por espirometria actualmente para el diagnóstico en adultos se 
considera: 
a) Variabilidad excesiva en la función pulmonar: Al menos en una ocasión 
durante el estudio diagnóstico el Volumen Espiratorio Forzado en el primer 
segundo (FEV1) es bajo, confirmando que la relación Volumen espiratorio 
forzado en el primer segundo / Capacidad vital forzada (FEV1/FVC) es 
reducida (normalmente >0.75-0.80 en adultos). 
b) Reversibilidad post broncodilatador (positiva si se mantiene después de la 
prueba con beta agonista de accióncorta inhalado (SABA) por mas o igual a 
4 horas o beta agonista de acción prolongada inhalado (LABA) por mas o 
igual a 15 horas: En adultos reversibilidad es el incremento en FEV1 de 12% 
 9 
o 200 ml del valor basal 10 a 15 minutos de 200 a 400 mcg de salbutamol o 
su equivalente. 
c) Variabilidad excesiva en Flujo Espiratorio Pico (PEF) dos veces al día por 
dos semanas: En adultos variabilidad diurna promedio en PEF > 10%. 
d) Incremento significativo en la función pulmonar después de 4 semanas de 
tratamiento antiinflamatorio: incremento en FEV1 >12% o 200ml (PEF>20%) 
de valor basal posterior a 4 semanas de tratamiento y descartando 
infecciones respiratorias. 
e) Prueba de reto a ejercicio positiva: En adultos la caída en FEV1 >10% o 
200ml del valor basal. 
f) Prueba de reto bronquial positivo: disminución en FEV1 basal ≥20% con 
dosis estándar de metacolina o histamina o ≥ 15% con hiperventilación 
estandarizada, reto con solución salina hipertónica o manitol. 
g) Variación excesiva en la función pulmonar entre consultas: en adultos la 
variación de FEV1 > 12% y >200 ml entre consultas, descartando infecciones 
respiratorias. 
 
II.II CONTROL DEL ASMA 
 
No existe cura conocida para el asma pero es controlable en la mayoría de los 
pacientes, en los últimos años se considera como acuerdo general que el nivel de 
control en pacientes con asma es representado por la desaparición o disminución 
de manifestaciones clínicas por el tratamiento.3 
Es necesario diferenciar entre la severidad de asma y el control. La severidad 
describe la enfermedad subyacente en ausencia de tratamiento; el control describe 
el estado de la enfermedad de cara al tratamiento o intervención. Sin embargo los 
parámetros con los cuales definimos severidad y control se sobreponen 
significativamente.(4) Existen métodos validados para evaluar el control de la 
enfermedad, en la guía de la Iniciativa Global para el Asma se usa el cuestionario 
de control, The Asthma Control Test (ACT), existen dos cuestionarios principales 
utilizados para la evaluación del control, en 2013 Chun E. Jia et al, realizan una 
 10 
revisión sistemática de la utilidad de ACT contra Asthma Control Questionnaire 
(ACQ) concluyendo que el ACT es un cuestionario fácil de usar y ha sido traducido 
a más de 80 idiomas y ACQ ha sido utilizado de forma amplia en ensayos clínicos 
que abordan medidas numéricas. Ambos instrumentos abordan puntos similares 
como despertares nocturnos, limitación de actividades, disnea y uso de beta 
agonistas de acción corta inhalados, una de las diferencias principales radica que 
ACT fue realizado para utilizarse en la práctica clínica y no requiere la evaluación 
de la función pulmonar por espirometria. ACT y ACQ son útiles cuando se utilizan 
para la evaluación de pacientes controlados y no controlados sin embargo ACQ 
necesita aún validación cruzada. 
El cuestionario ACT es utilizado en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años 
comprende la evaluación de los siguientes síntomas: 
a) Presencia o ausencia de síntomas de asma durante el día as de dos veces 
por semana 
b) Presencia o ausencia de algún despertar debido a síntomas de asma 
c) Presencia o ausencia de síntomas que necesitan uso de medicamento de 
rescate más de dos veces a la semana 
d) Presencia o ausencia de limitación de alguna actividad debido a síntomas de 
asma 
Clasifica el nivel de control de asma en tres niveles de acuerdo a la positividad de 
alguno o varios de los criterios previamente mencionados en una evaluación de 4 
semanas previas a la aplicación del cuestionario: Bien controlado con ausencia de 
alguno de los anteriores, parcialmente controlado, con presencia de uno a dos de 
los criterios anteriores, mal controlado con positividad para 3 o 4 de los parámetros 
anteriores.4-5 
 
II.III ASMA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA 
 
Las comorbilidades asociadas a asma son frecuentes en la población general. Es 
frecuente encontrar pacientes con hipertensión arterial sistémica y asma. Los 
estudios de investigación han intentado asociar estas dos enfermedades, sin 
 11 
embargo no se ha establecido la causalidad entre ellas o con algún factor específico 
de riesgo cardiovascular; Dogra et al. en 2007 realizan un estudio en población 
canadiense donde se concluye que pacientes asmáticos tienen un riesgo 
aumentado de presentar enfermedad cardiovascular en especial hipertensión 
arterial sistémica (OR 1.36, p< 0.05, CI:95%) y enfermedad cardiaca (OR 1.43, p< 
0.05, CI 95%) comparados con individuos no asmáticos. Este estudio demuestra 
también que el riesgo de enfermedad cardiaca, ictus e hipertensión arterial no se 
altera por la edad de inicio de asma, excepto el riesgo para hipertensión arterial 
sistémica en pacientes masculinos.6 
Estudios previos muestran que los hombres con asma comparados con hombres 
sin asma, tienden a ser más jóvenes, con mayor grado de estudios, presentan 
menos incidencia de diabetes mellitus y tienen más exposición ocupacional. Por otra 
parte, las mujeres con asma tienden a ser mayores, son con más frecuencia 
fumadoras activas, tienen mayor índice de masa corporal, mayor prevalencia de 
hipertensión arterial sistémica, antecedentes hereditarios de enfermedad cardiaca 
crónica y mayor exposición ocupacional comparadas con las pacientes no 
asmáticas.7 
La asociación entre alergia y enfermedad cardiovascular es potencialmente 
importante. La alergia puede ser estudiada subjetivamente usando cuestionarios u 
objetivamente con el uso de marcadores biológicos, por ejemplo conteo de 
eosinófilos en sangra periférica, niveles séricos de inmunoglobulina E específica y 
pruebas cutáneas. Prentice et al. mostraron que la fracción de eosinófilos del total 
de la cuenta leucocitaria se asocia con incremento en la incidencia de enfermedad 
coronaria después del ajuste para la cuenta total leucocitaria pero no para el hábito 
tabáquico. De forma similar, se argumenta que existe riesgo cardiovascular con 
niveles reducidos de función pulmonar, el FEV1 disminuido se asocia con mayor 
conteo de eosinófilos en sangre periférica y con mayor incidencia de enfermedad 
cardiovascular independientemente del tabaquismo. Hospers et al. demuestran que 
la eosinofilia se asocia significativamente con el incremento de riesgo para muerte 
de etiología cardiovascular (RR = 1.7; 95% CI: 1.4, 2.2), no sólo con muerte de 
enfermedad cardiaca isquémica (RR = 1.6; 95% CI: 1.2, 2.2) sino también con 
 12 
muerte de etiología cerebrovascular (RR = 2.3; 95% CI: 1.4, 3.8). En contraste, 
sujetos con pruebas cutáneas positivas tuvieron incremento de riesgo para 
mortalidad cardiovascular cuando tenían uno o más factores de riesgo como 
incremento del índice de masa corporal, FEV1 < 80% del predicho ó tabaquismo; 
estas asociaciones están presentes independientemente de la historia de crisis 
asmáticas.8 
El asma y la hipertensión arterial son enfermedades comunes coexisten de forma 
frecuente, algunos estudios epidemiológicos han sugerido que los sujetos 
asmáticos presentan de forma más frecuente hipertensión arterial comparados con 
los no asmáticos. 
Kasayama et al. Demostraron que el asma es un factor independiente para 
elevación de niveles de Proteína C Reactiva (PRC), un estudio posterior demostró 
que los niveles plasmáticos de PCR disminuyeron a 30% en respuesta a tratamiento 
con corticosteroides, así se postula un posible mecanismo de asociación entre asma 
e hipertensión/enfermedad cardiovascular en las vías que modulan a la PCR.9 
Es importante mencionar que Onufrak et al. examinaron la relación entre pacientes 
con asma de dos subtipos (de inicio en la infancia y de inicio en la vida adulta) con 
el espesor de la capa íntima y media de la arteria carótida en hombres y mujeres 
participantes en el estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) 
hipotetizando que el espesor de la capa íntima y mediade la arteria carótida podría 
ser mayor en sujetos con historia de asma de inicio en infancia o vida adulta, 
particularmente en mujeres. Definiendo como asma de inicio en la vida adulta al 
asma iniciado después de los 21 años de edad es importante mencionar que dicho 
estudio toma en cuenta el control del asma por medio del valor de FEV1 ya que se 
evaluó si la asociación persistía aún posterior al control del asma. No se evalúa nivel 
de control con cuestionario. El grosor de las capas de la carótida fue medido por 
ultrasonido en modo B por técnicos entrenados. Los resultados que arroja el estudio 
son los siguientes: La prevalencia de asma de inicio en la edad adulta fue mayor en 
mujeres que en hombres (3.4% contra 2.2%), mientras que el asma de inicio en la 
infancia fue más común en hombres que en mujeres (3.1% contra 2.4%) (Chi 
cuadrada p <0.0001). Los resultados finales del estudio arrojan que el asma ésta 
 13 
asociada con aterosclerosis entre mujeres pero no entre en hombres lo cual sugiere 
que esta relación ésta limitada a mujeres con asma de inicio en la edad adulta, 
concordando con los estudios previos que sugieren que el asma está asociada con 
enfermedad coronaria e ictus y estas asociaciones son más pronunciadas entre 
mujeres, estos hallazgos pueden explicarse teóricamente con la evidencia de que 
los asmáticos de inicio en la edad adulta tienen mayor conteo de eosinófilos de tejido 
bronquial10, así como niveles altos de leucotrienos E4 comparados con asmáticos 
de inicio en la infancia, a pesar de que es un hecho que la prevalencia de 
inmunoglobulina E específica disminuye con el incremento de la edad de inicio del 
asma. El número de polimorfonucleares en secreciones bronquiales, las cuales 
producen leucotrienos son también mayores en asmáticos de inicio en la edad 
adulta, mientras los asmáticos de inicio en la infancia tienen mayor número de 
linfocitos CD3(+). Tomando en cuenta estos puntos, los datos indican que existe un 
rol importante de la respuesta inflamatoria mediada por leucotrienos en el asma de 
inicio en la edad adulta más que en el subtipo de inicio en la infancia, lo cual a su 
vez puede llevar a mayor riesgo de aterosclerosis.11 
En cuanto a la relación directa de enfermedades alérgicas e hipertensión existen 
estudios realizados para encontrar asociación entre estas dos patologías, en uno 
de ellos Aung et al mencionan en su artículo de revisión que el estado 
proinflamatorio es común en ambas enfermedades, dos de las citocitas inflamatorias 
que están elevadas en asma, interleucina-6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral (TNF-
alfa) juegan también un rol primordial en la aterosclerosis. Concluyen mencionando 
que si la hipertensión está parcialmente relacionada con un fenómeno alérgico, está 
asociación puede cambiar significativamente el manejo clínico de la hipertensión de 
importancia para la clínica, el tamizaje para pacientes con asma, sinusitis o rinitis 
alérgica debe de realizarse. Existe suficiente evidencia que demuestra que las 
enfermedades alérgicas pueden jugar en rol en la patogénesis de hipertensión 
aunque aún debemos de encontrar mecanismos fisiopatológicos detrás de esta 
asociación.12 
 
 
 14 
II.IV ALTERACIÓN DEL RITMO CIRCADIANO DE TENSIÓN ARTERIAL 
 
La asociación con enfermedad cardiovascular se define de forma evidente sin 
embargo existen estudios poblacionales que van más allá de la medición en una 
sola ocasión de la tensión arterial. Desde que las técnicas no invasivas para 
monitoreo ambulatorio de tensión arterial se crearon para monitorizar día y noche, 
se ha reconocido la importancia de la tensión arterial nocturna. Algunos individuos 
exhiben variaciones circadianas de tensión arterial, caracterizados por disminución 
en la tensión arterial nocturna. Sin embargo, las variaciones circadianas están 
disminuidas en individuos con hipertensión, falla autonómica, apnea obstructiva del 
sueño y enfermedades endocrinas y en algunos adultos mayores. 
O’Brien caracteriza a los individuos con variaciones normales de presión arterial 
como “dippers” y aquellos con disminución en la caída nocturna de la tensión arterial 
como “no dippers”14, algunos estudios han mostrado que el daño a órgano blanco 
así como hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad cerebrovascular silente, 
demencia vascular y microalbuminuria son más frecuentes en no dippers que en 
dippers.13-14 
 
 
 
 
 
Figura 1. Categorización de sujetos acorde a la disminución nocturna en la presión arterial sistólica 
y diastólica. ED, dipper extremo, D, dipper, ND, no dipper, IND, dipper inverso, TAD, tensión arterial 
diastólica, TAS, tensión arterial sistólica. 
 
D
is
m
in
u
ci
ó
n
 n
o
ct
u
rn
a 
en
 T
A
D
 
%
 
Disminución nocturna en TAS % 
 15 
El monitoreo ambulatorio de la presión arterial tiene entre otros beneficios la 
reducción de costo para el verificar la efectividad de tratamiento durante las 24 horas 
del día así como la prevención de ictus y demás complicaciones de la 
hipertensión.15 
En un estudio de extensión del costo del monitoreo ambulatorio de la tensión arterial 
se concluye que es la mejor estrategia costo-efectiva para el diagnóstico de 
hipertensión para hombres y mujeres de todas las edades, principalmente por la 
virtud de su potencial de reducir la falla diagnóstica y dirigir mejor el tratamiento.16 
 
II.V MONITOREO AMBULATORIO DE LA TENSIÓN ARTERIAL (MAPA) 
 
El MAPA ha estado disponible desde hace más de 50 años, siendo desarrollado de 
forma inicial para estudiar los cambios en la tensión arterial y determinar la influencia 
de los fármacos antihipertensivos en las 24 horas del día. 
La medición de la tensión arterial en el hogar del paciente es un predictor 
significativamente mejor de riesgo cardiovascular futuro comparado con la 
detección en el consultorio. Las ventajas del MAPA han sido estudiadas en diversas 
revisiones y han influenciado la recomendación de esta técnica más ampliamente 
para la práctica clínica ya que es útil como predictor de resultados clínicos en 
hipertensión de bata blanca, hipertensión lábil, hipertensión resistente, episodios 
de hipotensión e hipotensión postural.17 
Las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión (European Society of 
Hypertension Position Paper on Ambulatory Blood Pressure Monitoring) establecen 
las ventajas de este tipo de medición sobre la medición clínica. 
La técnica de MAPA tiene también limitaciones como la posibilidad de medidas no 
exactas durante la actividad y la incapacidad de detectar artefactos, la técnica 
demanda tiempo del paciente y la molestia que puede ocasionar el dispositivo en 
las 24 horas que el paciente lo lleva colocado, particularmente durante la noche lo 
anterior resultando en la resistencia de algunos pacientes para repetir la técnica. La 
técnica es poco reproducible cuando el procedimiento no es estandarizado. 
 
 16 
Cuadro 1. Ventajas de MAPA sobre la medición clínica de tensión arterial 
- Provee mayor número de lecturas que la medición en el consultorio 
- Proporciona un perfil del comportamiento de la tensión arterial en el ambiente 
diario del paciente 
- Permite la identificación de hipertensión de bata blanca y fenómeno de 
enmascaramiento de hipertensión arterial 
- Demuestra la hipertensión nocturna 
- Evalúa la variabilidad de tensión arterial en un periodo de 24 horas 
- Evalúa la eficacia de la medicación antihipertensiva en 24 horas 
- Es un predictor fuerte de morbilidad y mortalidad cardiovascular más que la 
medición en consultorio 
 
II.VI DISPOSITIVOS PARA REALIZAR MONITOREO AMBULATORIO DE 
LA TENSIÓN ARTERIAL 
 
Un dispositivo adecuado es fundamental para las mediciones de tensión arterial. 
En protocolo más importante de validación es el ESH-IP (European Society of 
Hypertension International Protocol), desde que este fue publicado se ha mejorado 
la fabricación de dispositivos oscilimétricospara medición de tensión arterial, sin 
embargo las violaciones al protocolo han sido comunes sugiriendo que es necesaria 
la estandarización estricta para conducir y realizar un estudio de validación.18 
Es necesario realizar la validación por separado para poblaciones específicas como 
niños, adolescentes, mujeres embarazadas y adultos mayores y en algunos casos 
pacientes obesos o con arritmias. 
Es necesario contar con requerimientos básicos de software del dispositivo a utilizar 
los cuales se enlistan en el cuadro 2, la evaluación del monitoreo para considerarlo 
válido implica los requerimientos del cuadro 3. 
 
 
 
 
 
 17 
Cuadro 2. Requerimientos de software del dispositivo para el reporte clínico 
- Análisis de mediciones de tensión arterial ambulatoria y el reporte debe ser 
estandarizado independientemente al tipo de monitor 
- Gráficos estandarizados de todas las medidas de tensión arterial con 
ventanas para el día y la noche y bandas de presión normal demarcadas 
- Visualización del promedio de TAS y TAD así como frecuencia cardiaca 
- Porcentaje de disminución de tensión arterial nocturna (%) para TAS y TAD 
- Resumen de las estadísticas para TAS, TAD para el periodo de 24 horas, día 
y noche, con desviaciones estándar y número de lecturas validadas de tensión 
arterial 
 
Cuadro 3. Evaluación de los datos del monitoreo ambulatorio de la tensión arterial 
Definición de día y noche 
- Los intervalos son mejor definidos utilizando las horas de sueño reportadas 
por los individuos utilizando tarjetas diarias (periodo de despertar y dormir) 
- Ajuste de intervalos de tiempo pueden ser aplicados descartando los periodos 
de transición entre día y noche (por ejemplo día definido como 0900-2100 h y 
noche 0100-0600 h) 
Requerimientos de corrección 
- La corrección no es necesaria para calcular los valores promedio de 24 horas, 
día, noche. 
- El MAPA debe ser repetido si no cumple con los siguientes criterios 
Grabación de al menos 70% de las mediciones esperadas en 24 horas 
20 mediciones validas despierto (0900 a 2100 h) 
7 mediciones durante el sueño (0100 a 0600 h) 
Medición de tensión arterial a intervalos de 30 minutos 
Para propósitos de investigación al menos dos mediciones por hora durante 
el día y al menos una por hora durante la noche. 
 
 18 
III. JUSTIFICACIÓN 
 
En nuestro país la prevalencia de hipertensión arterial es elevada, por lo cual la 
prevención, la detección temprana y el tratamiento impactan de forma importante la 
calidad de vida de la población mexicana. 
El asma alérgica es una patología asociada a complicaciones cardiovasculares, 
entre ellas hipertensión arterial sistémica. 
La detección temprana de pacientes con asma alérgica con riesgo de hipertensión, 
los cuáles se ha demostrado que sufren cambios nocturnos en las cifras de tensión 
arterial medidos por monitoreo ambulatorio de la misma, impactaría de forma 
positiva en el pronóstico y evolución de ambas enfermedades. 
Aunque existe evidencia suficiente para asociar la hipertensión arterial con asma 
alérgica no se ha propuesto la asociación de medidas de detección temprana de 
pacientes con riesgo de hipertensión arterial sistémica, en este caso los pacientes 
No dipper/Rising y Dipper disminuido. 
Proponemos realizar un estudio de asociación entre alteración del ritmo circadiano 
de la tensión arterial en pacientes con asma alérgica mediante un diseño 
observacional y descriptivo en la población de pacientes del servicio de inmunología 
y alergia del Hospital Juárez de México (tercer nivel) con riesgo mínimo mediante 
monitoreo ambulatorio no invasivo de la tensión arterial. 
 
 
 19 
IV. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
¿Cuál es la asociación entre la alteración de ritmo circadiano de tensión arterial y 
los pacientes con asma alérgica? 
 
V. HIPÓTESIS 
 
Los pacientes con diagnóstico de asma alérgica se asocian de forma positiva con la 
alteración en el ritmo circadiano con patrón No dipper/Rising ó Dipper disminuido en 
el monitoreo ambulatorio de la tensión arterial. 
 
 
 20 
VI. OBJETIVOS 
 
General: Identificar la asociación entre individuos con el diagnóstico de asma 
alérgica con patrón No dipper/Rising y Dipper disminuido a través de la caída de 
tensión arterial nocturna por monitoreo ambulatorio MAPA en pacientes del servicio 
de Inmunología y Alergia del Hospital Juárez de México. 
Particulares: 
- Valorar el grado de control de asma alérgica en cada uno de los pacientes 
y asociación con el patrón de variación nocturna de la tensión arterial 
mediante monitoreo ambulatorio. 
- Identificar asociación entre pacientes con niveles elevados de eosinófilos 
y patrón de variación nocturna de la tensión arterial mediante monitoreo 
ambulatorio. 
- Identificar la asociación entre elevación de inmunoglobulina E en 
pacientes con asma alérgica y patrón de variación nocturna de la tensión 
arterial mediante monitoreo ambulatorio. 
 
 
 21 
VII. METODOLOGÍA 
 
VII.I DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN: 
 
- Trasversal 
- Observacional 
- Descriptivo 
- Ambispectivo 
VII.II DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN 
 
VII.II.I TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
n = 114 + 20% = 137 pacientes 
 
 
 
Se realizó un estudio piloto con 24 individuos. 
Tamaño de población: 160 
pacientes 
d: 0.05 
Z: 1.96 
p: 0.5 (50%) 
q: 0.5 (50%) 
n: 116 pacientes + 20% = 140 
 22 
VII.II.II CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA 
a) Inclusión 
- Pacientes del servicio de inmunología clínica y alergia del Hospital Juárez 
de México 
- >18 años de edad 
- Diagnóstico previo de asma alérgica confirmado por criterios espirométricos 
y pruebas cutáneas (PC) 
 
b) No inclusión 
- Pacientes con diagnóstico previo de hipertensión arterial sistémica 
- Pacientes con diagnóstico previo de diabetes mellitus 
- Pacientes con diagnóstico previo de enfermedades crónico degenerativas 
- Pacientes embarazadas 
- Pacientes con cáncer 
- Pacientes con uso de esteroides sistémicos al momento de selección 
- Pacientes con tabaquismo activo referido 
 
c) Eliminación 
- Falla técnica en uso de aparato de monitoreo ambulatorio de tensión arterial 
- Pérdida de continuidad 
- Deseo expresado del paciente de abandonar el estudio 
 
 
 
 
 
 23 
VII.II.III DEFINICIÓN DE VARIABLES 
 
a) Variables dependientes 
 
- Edad 
. Definición conceptual: Tiempo que ha vivido una persona o ciertos animales 
o vegetales. 
. Definición operacional: Tiempo vivido del paciente medido en años. 
. Tipo de variable: Cuantitativa 
. Escala de medición: años transcurridos desde el nacimiento de individuo. 
 
 
- Género 
. Definición conceptual: Condición orgánica, masculina o femenina, de los 
animales y las plantas. 
. Definición operacional: Conjunto de pacientes pertenecientes un grupo 
definido por su condición orgánica: masculino o femenino. 
. Tipo de variable: Cualitativa nominal. 
. Escala de medición: Mujer/Hombre. 
 
 
- Tensión arterial media inicial 
. Definición conceptual: es la tensión que ejerce la sangre contra la pared 
de las arterias. 
. Definición operacional: medición de tensión que ejerce la sangre sobre la 
pared de las arterias del paciente, medida en milímetros de mercurio acorde 
a las normas internacionales al inicio de monitoreo ambulatorio de tensión 
arterial calculada por el MAPA. 
. Tipo de variable: Cuantitativa. 
. Escala de medición: mmHg. 
 
https://es.wikipedia.org/wiki/Sangre
https://es.wikipedia.org/wiki/Arteria
 24 
- Clasificación de la OMS del estado nutricional de acuerdo al IMC 
. Definición conceptual: Clasificación propuesta por la OMS que establece 
diversos estadios nutricionales. El índice de masa corporal (IMC) es una 
medida de asociación entre la masa y la talla de un individuo ideada. 
. Definición operacional: La relación es calculada dividiendo la masa del 
individuo medida en kilogramos entre la estatura del individuo al cuadrado 
expresadaen metros. 
. Tipo de variable: Cualitativa ordinal 
. Escala de medición: 
 
 
- Inmunoglobulina E Total sérica 
. Definición conceptual: La inmunoglobulina E (IgE) es un tipo de anticuerpo (o 
isotipo de inmunoglobulina) presente únicamente en mamíferos. Está implicada 
en la alergia y en la respuesta inmune efectiva contra diversos agentes 
patógenos, especialmente parásitos. 
. Definición operacional: Inmunoglobulina isotipo E total medida en sangre 
periférica, normal 100 U/ml. 
. Tipo de variable: Cuantitativa. 
. Escala de medición: U/ml. 
 
Tabla 1. Clasificación sobrepeso y obesidad de la Organización Mundial de la Salud 
CLASIFICACION OMS IMC 
Bajo peso < 18.5 
Peso Normal 18.5 - 24.9 
Sobrepeso 25.0 - 29.9 
Obesidad grado I 30.0 - 34.9 
Obesidad grado II 35.0 - 39.9 
Obesidad grado III > 40 
https://es.wikipedia.org/wiki/Masa
https://es.wikipedia.org/wiki/Talla_(estatura)
https://es.wikipedia.org/wiki/Anticuerpo
https://es.wikipedia.org/wiki/Isotipo_(biolog%C3%ADa)
https://es.wikipedia.org/wiki/Inmunoglobulina
https://es.wikipedia.org/wiki/Mam%C3%ADfero
https://es.wikipedia.org/wiki/Alergia
https://es.wikipedia.org/wiki/Respuesta_inmune
https://es.wikipedia.org/wiki/Pat%C3%B3geno
https://es.wikipedia.org/wiki/Par%C3%A1sito
 25 
- Pruebas cutáneas 
. Definición conceptual: son la aplicación práctica de las reacciones de 
hipersensibilidad tipo I y tipo IV de GELL y COOMBS. Consiste en introducir en 
la epidermis y en la dermis una cantidad mínima de alérgeno. 
. Definición operacional: Prueba cutánea por punción (prick test) comparada con 
histamina como control positivo. 
. Tipo de variable: cualitativa. 
. Escala de medición: positiva/negativa. 
 
- Conteo absoluto de eosinófilos 
. Definición conceptual: Es un examen de sangre que mide la cantidad de 
glóbulos blancos, llamados eosinófilos, En individuos sanos, constituyen 
aproximadamente el 1 al 3% del número total de glóbulos blancos de la sangre. 
El recuento de eosinófilos normal es por lo general entre 0 y 500/μL para un 
adulto. 
. Definición operacional: Conteo absoluto de eosinófilos en biometría hemática 
del paciente. 
. Tipo de variable: Cuantitativa. 
. Escala de medición: células por microlitro. 
 
- Nivel de control del asma 
. Definición conceptual: es el grado en el cuál las manifestaciones de asma 
pueden ser observadas en el paciente o si han sido reducidas o eliminadas por 
el tratamiento. Es determinado por la interacción entre la genética del paciente, 
procesos patológicos subyacentes, tratamiento indicado, medio ambiente y 
factores psicosociales. 
. Definición operacional: grado de control reportado en el cuestionario de control 
de asma. 
. Tipo de variable: Cualitativa. 
.Escala de medición: controlado, parcialmente controlado, descontrolado. 
 
 26 
b) Variables independientes 
 
- Patrón de variación nocturna de la tensión arterial mediante monitoreo 
ambulatorio 
. Definición conceptual: variación de la tensión arterial en la medición nocturna 
de la misma mediante monitoreo ambulatorio. 
. Definición operacional: Clasificación de pacientes acorde a los resultados de la 
medición nocturna de tensión arterial con monitoreo ambulatorio no invasivo: 
. Tipo de variable: cualitativa nominal. 
. Escala de medición con índice de tensión arterial nocturna/ diurna: 
Dipper: <0.9 y >0.8 
Dipper reducido: <1 y >0.9 
No Dipper y Rising: ≥1 
Dipper extremo: <0.8 
 
- Tensión arterial sistólica media día. 
. Definición conceptual: Media de presión arterial sistólica calculada con las 
determinaciones del monitor ambulatorio de presión arterial durante el día. 
. Definición operacional: Media de presión arterial sistólica durante el día 
. Tipo de variable: cuantitativa. 
. Escala de medición: mmHg 
 
- Tensión arterial sistólica media noche. 
. Definición conceptual: Media de presión arterial sistólica calculada con las 
determinaciones del monitor ambulatorio de presión arterial durante la noche. 
. Definición operacional: Media de presión arterial sistólica durante la noche 
. Tipo de variable: cuantitativa. 
. Escala de medición: mmHg 
 
 
 27 
- Tensión arterial diastólica media día. 
. Definición conceptual: Media de presión arterial diastólica calculada con las 
determinaciones del monitor ambulatorio de presión arterial durante el día. 
. Definición operacional: Media de presión arterial diastólica durante el día 
. Tipo de variable: cuantitativa. 
. Escala de medición: mmHg 
 
- Tensión arterial diastólica media noche. 
. Definición conceptual: Media de presión arterial diastólica calculada con las 
determinaciones del monitor ambulatorio de presión arterial durante la noche. 
. Definición operacional: Media de presión arterial diastólica durante la noche 
. Tipo de variable: cuantitativa. 
. Escala de medición: mmHg 
 
- Índice de tensión arterial sistólico. 
. Definición conceptual: Relación de la tensión arterial sistólica media noche y la 
tensión arterial sistólica media día. 
. Definición operacional: cociente de la división de la tensión arterial sistólica 
media noche entre la tensión arterial sistólica media día 
. Tipo de variable: cuantitativa. 
. Escala de medición: Numérica. 
 
- Índice de tensión arterial diastólico. 
. Definición conceptual: Relación de la tensión arterial diastólica media noche y 
la tensión arterial sistólica media día. 
. Definición operacional: cociente de la división de la tensión arterial diastólica 
media noche entre la tensión arterial diastólica media día 
. Tipo de variable: cuantitativa. 
. Escala de medición: Numérica 
 
 28 
VII.III TÉCNICAS, INSTRUMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE LA 
RECOLECCIÓN DE DATOS 
El proceso de recolección de datos consiste en las siguientes fases o etapas: 
 
Primera etapa: 
 
 
Segunda etapa: 
 
 
1
• Elaboración de ficha de identificación de paciente que cumple criterios de inclusión y 
numeración del mismo de forma progresiva
2
• Registro de signos vitales, peso y talla (incluida tensión arterial sistémica) dentro de la 
cédula de evaluación de paciente (anexo 1)
3
•Cálculo de índice de masa corporal por médico y registro en cédula de evaluación de 
paciente
4
•Registro de valor de conteo de eosinófilos en sangre periférica en la cédula del paciente
5
• Registro de resultado de pruebas cutáneas de alergia en la cédula del paciente
6
• Colocación de brazalete de monitoreo ambulatorio de tensión arterial a paciente y registro 
en cédula de hora de inicio
7
• Registro de indicaciones otorgadas a paciente para manejo de monitor ambulatorio de 
tensión arterial y programación de hora de retiro e indicaciones para reevaluación
1
•Retiro de brazalete en la segunda visita del paciente con registro de medición de tensión 
arterial ambulatoria en la cédula de paciente
2
•Registro de eventualidades en la cédula del paciente, registro de de fecha y hora de 
término
3
•Determinación de patrón arterial detectado por el MAPA y registro en cédula de 
recolección de datos
4
•Informe de resultados al paciente de forma individual y confidencial
 29 
VII.III.I MÉTODO DE MEDICIÓN DE VARIACIONES EN EL RITMO 
CIRCADIANO DE TENSIÓN ARTERIAL MEDIANTE MONITOREO 
AMBULATORIO NO INVASIVO 
 
1. Colocación de brazalete en brazo no dominante del paciente 
preferentemente a menos que exista contraindicación médica para el 
procedimiento 
2. Medición durante el día a intervalos de 15 minutos, considerando valores 
del día de las 0900 a 2100 horas. 
3. Medición durante el periodo nocturno a intervalos de 30 minutos, 
considerando valores de la noche de las 0100 a las 0600 horas. 
4. El monitoreo debe repetirse si no se cumplen los siguientes criterios: 
- Grabación de 24 horas con al menos 70% de las medidas esperadas o 
programadas. 
- Al menos dos medidas válidas en una hora con el paciente despierto (0900 
a 2100 horas) 
- Al menos una medición válida en una hora con el paciente dormido (0100 
a 0600 horas)5. Se considerarán los siguientes patrones utilizando el índice tensión arterial 
nocturna/ tensión arterial diurna de la siguiente manera: 
Dipper: <0.9 y >0.8 
Dipper reducido: <1 y >0.9 
No Dipper/Rising: ≥1 
Dipper extremo: <0.8 
 
 
 
 
 30 
VII. IV ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS 
 
Análisis de datos mediante programa SSPS versión 24, recolección de datos en 
base de datos de mismo programa, con los datos obtenidos en la cédula de 
evaluación de paciente (Anexo 1). 
 
Aplicación de prueba de Shapiro- Wilk para distribución de variables (tensión arterial 
sistólica media día, tensión arterial sistólica media noche, tensión arterial diastólica 
media día, tensión arterial diastólica media noche, índice sistólico e índice 
diastólico). 
 
Aplicación de prueba de Kruskal-Wallis de muestras independientes para 
comparación de medias del índice sistólico y diastólico 
 
Análisis de relación de variables dicotómicas elaborando tablas de contingencia y 
aplicación de prueba exacta de Fisher, análisis de Patrón de ritmo circadiano de 
tensión arterial asociado a riesgo cardiovascular (No dipper/Rising y Dipper 
reducido) con nivel de control de asma(Controlado y Parcialmente Controlad/No 
controlado),niveles séricos de inmunoglobulina E (Normal y Elevados, considerando 
valor normal <100 UI/ml), niveles séricos de eosinófilos (Normal y Elevados 
considerando valor normal <500 células/microlitro). Considerando estadisticamente 
significativo valor de p <0.05. 
Análisis de correlación de variables con Rho de Spearman, considerando 
significancia estadística p<0.05. 
 
 
 31 
VIII. RESULTADOS 
 
Se estudiaron 24 pacientes con asma alérgica, confirmada por diagnóstico 
espirométrico y pruebas cutáneas así como electrocardiograma normal. Se registró 
la presión arterial media inicial del paciente y se midió la presión arterial sistólica y 
diastólica con un Monitor Ambulatorio de Presión Arterial oscilométrico durante 24 
horas (Contec ABPM50) verificando cumplieran con los criterios de validez para el 
estudio, considerando al menos dos medidas por hora en el paciente despierto y al 
menos 1 medición valida en una hora con paciente dormido, durante la grabación 
de 24 horas en el dispositivo verificando al menos el 70% de las mediciones como 
válidas, se analizaron los datos con el software de mismo producto obteniendo los 
índices sistólicos y diastólicos de cada paciente y clasificandolos acorde a los 
siguientes patrones Dipper, Dipper disminuido, No dipper/Rising y Dipper extremo. 
Se evaluaron 21 mujeres (87.5%) y 3 hombres (12.5%). 
La edad de los pacientes fue de 39 ± 13.17 años. 
La evaluación del índice de masa corporal fue: 12.5% con peso normal (n=3), 54.2% 
con sobrepeso (n=13), 16.7% con obesidad grado 1 (n=4), 12.5% con obesidad 
grado 2 (n=3) y 4.2% con obesidad grado 3 (n=1). 
 
Tabla 2. Frecuencia y porcentaje de individuos 
clasificados por IMC 
IMC Frecuencia Porcentaje 
Peso normal 3 12.5 
Sobrepeso 13 54.2 
Obesidad 1 4 16.7 
Obesidad 2 3 12.5 
Obesidad 3 1 4.2 
Total 24 100.0 
Fuente: Hoja de recolección de datos 2017 
 
 32 
En la aplicación de prueba de Shapiro-Wilk para distribución de variables (tensión 
arterial sistólica media día, tensión arterial sistólica media noche, tensión arterial 
diastólica media día, tensión arterial diastólica media noche, índice sistólico e índice 
diastólico), se encontró significancia estadística con p<0.05 para distribución no 
normal de las variables previamente mencionadas. 
 
Aplicación de prueba de Kruskal-Wallis de muestras independientes para 
comparación de medias del índice sistólico y diastólico con Patrón de presión arterial 
por variaciones en el ciclo circadiano obteniendo un resultado de p<0.05. Sin 
significancia estadística para tensión arterial sistólica media día, tensión arterial 
sistólica media noche, tensión arterial diastólica media día, tensión arterial diastólica 
media noche. 
 
 
TABLA 3. Resultados de prueba de Kruskal-Wallis de muestras independientes 
para comparación de medias con patrón de presión arterial por variaciones en el 
ciclo circadiano. 
 Significancia 
Tensión arterial sistólica media día-Patrón 
de PA 
0.276 
Tensión arterial sistólica media noche-
Patrón de PA 
0.989 
Tensión arterial diastólica media día-
Patrón de PA 
0.151 
Tensión arterial diastólica media noche-
Patrón de PA 
827 
Índice sistólico-Patrón de PA 0.022 
Índice diastólico 0.039 
 
Fuente: Hoja de recolección de datos 2017, análisis estadístico SPSS v24 
 
 
 33 
Se encontraron 70.8% de los individuos en control de asma (n=17), 20.8% 
parcialmente controlados (n=5) y 8.3% descontrolados (n=2). Clasificándolos a su 
vez en dos grupos, Controlados 76.2% (n=16) y Parcialmente controlados y 
Descontrolados 23.8% (n=5). 
 
Tabla 4. Frecuencia y porcentaje de individuos acorde a control 
de asma. 
CONTROL DE ASMA Frecuencia Porcentaje 
Controlado 17 70.8 
Parcialmente 
controlado 
5 20.8 
Descontrolado 2 8.3 
Total 24 100.0 
Fuente: Hoja de recolección de datos 2017 
 
 
 
Figura 2. Porcentaje de individuos clasificados con base en control de asma. 
 
 34 
El patrón de ritmo circadiano de presión arterial encontrado en los pacientes fue: 
16.7% Dipper (n=4), 41.7% Dipper reducido (n=10), 37.5% No dipper (n=9), Dipper 
extremo 4.2% (n=1). 
 
Tabla 5. Frecuencia y porcentaje de individuos acorde a patrón 
de variacion del ciclo circadiano de presion arterial 
PATRÓN DE PA Frecuencia Porcentaje 
Dipper 4 16.7 
Dipper reducido 10 41.7 
No dipper 9 37.5 
Dipper Extremo 1 4.2 
Total 24 100.0 
Fuente: Hoja de recolección de datos 2017 
 
 
Figura 3. Porcentaje de individuos clasificados con base en patrón de variación de ciclo circadiano 
de presión arterial. 
 
 
 35 
Se realizó división de los individuos clasificándolos a su vez en Patrón con riesgo 
cardiovascular aumentado 79.2% (n=19) y Patrón sin riesgo cardiovascular 
aumentado 20.8% (n=5). 
 
Tabla 6. Frecuencia y porcentaje de individuos clasificados acorde 
al riesgo de aumento de riesgo cardiovascular por patrón de PA 
RIESGO CARDIOVASCULAR 
AUMENTADO POR PATRÓN 
DE PA 
Frecuencia Porcentaje 
Si 19 79.2 
No 5 20.8 
Total 24 100.0 
Fuente: Hoja de recolección de datos 2017 
 
 
 
Figura 4. Porcentaje de individuos clasificados con base en patrón de variación de ciclo circadiano 
de presión arterial asociado a riesgo cardiovascular. 
ND/R= No dipper/Rising 
Dr= Dipper reducido 
 
 36 
De los 24 pacientes estudiados 70.8% (n=17) presentaron elevación de IgE y 29.2% 
(n=7) presentaron niveles séricos normales. 
 
Tabla 7. Frecuencia y porcentaje de individuos 
clasificados acorde a la elevación de IgE sérica 
IgE ELEVADA Frecuencia Porcentaje 
Si 17 70.8 
No 7 29.2 
Total 24 100.0 
Fuente: Hoja de recolección de datos 2017 
 
 
La elevación del conteo de eosinófilos se presentó en 25% (n=6) y 75% (n=18) 
presentaron niveles séricos normales. 
 
Tabla 8. Frecuencia y porcentaje de individuos 
clasificados acorde a la elevación de eosinófilos en 
sangre periférica 
ELEVACIÓN DE 
EOSINÓFILOS 
Frecuencia Porcentaje 
Si 6 25.0 
No 18 75.0 
Total 24 100.0 
Fuente: Hoja de recolección de datos 2017 
 
Análisis de relación de variables dicotómicas elaborando tablas de contingencia y 
aplicación de prueba exacta de Fisher, análisis de Patrón de ritmo circadiano de 
tensión arterial asociado a riesgo cardiovascular (No dipper/Rising y Dipper 
reducido) con nivel de control de asma(Controlado y Parcialmente Controlad/No 
controlado),niveles séricos de inmunoglobulina E (Normal y Elevados,considerando 
valor normal <100 UI/ml), niveles séricos de eosinófilos (Normal y Elevados 
 37 
considerando valor normal <500 células/microlitro). Considerando estadisticamente 
significativo valor de p <0.05. 
El cual no mostró diferencia estadísticamente significativa en ninguna de las 
variables analizadas (p>0.05) 
 
Tabla 9. Análisisde prueba exacta de Fisher Riesgo cardiovascular aumentado por 
patrón de PA y Nivel de control de asma 
 RIESGO CARDIOVASCULAR 
AUMENTADO POR PATRÓN 
DE TA 
Total 
NIVEL DE CONTROL DE ASMA Si No 
Controlado 15 3 18 
Parcialmente Controlado y No 
Controlado 
4 2 6 
Total 19 5 24 
 Sig. Exacta 
bilateral 
Sig. Exacta unilateral 
 
Prueba exacta de Fisher 0.568 0.366 
Fuente: Hoja de recolección de datos 2017, análisis estadístico SPSS v24 
 
Tabla 10. Análisis de prueba exacta de Fisher Riesgo cardiovascular aumentado por patrón de 
PA y elevación de eosinófilos 
 RIESGO CARDIOVASCULAR AUMENTADO 
POR PATRÓN DE TA 
Total 
 ELEVACIÓN DE 
EOSINÓFILOS 
Si No 
Si 5 1 6 
No 14 4 18 
Total 19 5 24 
 
 Sig. Exacta bilateral Sig. Exacta unilateral 
Prueba exacta de 
Fisher 
1.00 0.634 
Fuente: Hoja de recolección de datos 2017, análisis estadístico SPSS v24 
 
 38 
Tabla 11. Análisis de prueba exacta de Fisher Riesgo cardiovascular aumentado por 
patrón de PA y elevación de IgE 
 RIESGO CARDIOVASCULAR AUMENTADO 
POR PATRÓN DE TA 
Total 
IgE ELEVADA Si No 
Si 12 5 17 
No 7 0 7 
Total 19 5 24 
 Sig. Exacta bilateral Sig. Exacta unilateral 
Prueba exacta de 
Fisher 
0.272 0.146 
Fuente: Hoja de recolección de datos 2017, análisis estadístico SPSS v24 
 
El análisis de correlación con Rho de Spearman no evidenció correlación 
estadísticamente significativa entre las variables de estudio. 
 
Tabla12. Análisis de correlación de variables con Rho de 
Spearman 
VARIABLES Significancia de correlación 
con Patrón de PA 
Edad 0.433 
Sexo 0.964 
IMC 0.814 
Control de asma 0.095 
IgE 0.965 
Eosinófilos 0.748 
Fuente: Hoja de recolección de datos 2017, análisis estadístico SPSS v24 
 
 
 
 39 
IX. DISCUSIÓN 
 
En los individuos con asma alérgica el aumento de riesgo cardiovascular es uno de 
los factores que obligan a mantener un adecuado control de las crisis y en general 
de la enfermedad, las alteraciones cardiovasculares presentes en este grupo de 
individuos es un tema de discusión importante. La asociación entre asma e 
hipertensión arterial sistémica se encuentra descrita; para lo anterior existe 
evidencia de diversas sustancias que inducen cambios vasculares en el musculo 
liso de la vía aérea, generando estructuras similares a capilares derivados del 
endotelio en estudios in vitro, lo anterior mediado por múltiples mediadores 
proinflamatorios, dentro de los que destaca el Factor de Crecimiento Endotelial 
Vascular (VEGF).19 
 
Existen modelos de hipoxia crónica y respuesta vascular a nivel pulmonar mediados 
por la expresión de endotelina-1 en células de músculo liso arterial pulmonar. 
Endotelina-1 tiene propiedades proproliferativas y promigratorias y previene 
apoptosis la cual es incrementada por hipoxia y su aumento se relaciona con la 
función celular y modulación de células de musculo liso vascular pulmonar, 
implicada, directamente en hipertensión arterial pulmonar.20 
Son bien reconocidas las diferencias sexuales existentes con respecto a la 
prevalencia, incidencia y severidad de asma; las hormonas sexuales pueden 
contribuir a la mayor prevalencia y severidad de asma en mujeres en comparación 
con hombres. Las mujeres parecen presentar más hiperreactividad severa, lo 
anterior puede tener consecuencias para el pronóstico del asma e intervenir en el 
efecto negativo de la disminución en la función pulmonar anual en mujeres en 
comparación con los hombres. 
 
De lo observado en estudios sobre estrógenos y su influencia en la evolución del 
asma se han encontrado observaciones interesantes con respecto a polimorfismos 
de ESR1 (receptor de estrógenos tipo 1), los cuales contribuyen al deterioro de la 
función pulmonar de forma más acelerada en mujeres. Estudios señalan que existe 
 40 
asociación significativa con la susceptibilidad a hiperreactividad bronquial, 
particularmente en mujeres en quienes el polimorfismo IVS1-397 CT se encuentra 
presente.21 En la población de pacientes que analizamos la mayoría de nuestros 
pacientes son mujeres al igual que en la población que se atiende en nuestro 
hospital de tercer nivel concordando con lo reportado en cuanto a prevalencia de la 
enfermedad a nivel mundial, en nuestro análisis las pacientes se encuentran en su 
mayoría en control de asma evaluadas con el cuestionario ACT y en el análisis 
estadístico no hay asociación significativa entre el control del asma y el patrón de 
alteración de presión arterial No dipper /Raising ó Dipper reducido sin embargo lo 
anterior no excluye posibles alteraciones en las pruebas de función pulmonar. 
 
La función adecuada de la contracción en las células de musculo liso es importante 
en demasía, la asociación entre la disfunción de la misma y la aparición de patología 
explica de forma importante la relación entre el asma y la hipertensión arterial. El 
asma y la hipertensión arterial son manifestaciones de contracción indeseada de 
musculo liso (bronquial o vascular) debido a un exceso de agonistas excitatorios (en 
el caso de alergia histamina) o respuesta aumentada del músculo liso a estímulos 
normales. Desordenes proliferativos de musculo liso vascular, algunos reconocidos 
por alteraciones en la transducción de señales mediada por protooncogenes (c-myc, 
c-myb, por ejemplo) lo cual juega un rol importante en la enfermedad coronaria22. 
Por lo anterior el encontrar métodos clínicos y eficaces para detectar alteraciones 
en la contracción de músculo liso es prioritario para la detección temprana del riesgo 
cardiovascular aumentado. 
 
El perfíl No dipper/Raising y Dipper disminuido se reconoce asociado a aumento de 
riesgo cardiovascular cuando son identificados por monitoreo ambulatorio de la 
presión arterial. La presencia de estos perfiles en diversas enfermedades ha sido 
estudiado de forma amplia, se conoce el comportamiento de monitoreo ambulatorio 
de presión arterial en pacientes con obesidad, síndrome de apnea obstructiva del 
sueño y en preeclampsia. 
 41 
La hipertensión arterial sistémica y otros aspectos del síndrome metabólico 
comparten como causa común la disminución de la sensibilidad a la insulina con 
hiperinsulinemia, sin embargo no existe evidencia que el patrón No dipper se 
encuentre asociado a disfunción autonómica del sistema nervioso central. La 
relevancia clínica de establecer este patrón radica en la asociación probada con 
daño a órgano blanco, no solo con la ya conocida asociación de riesgo 
cardiovascular en pacientes hipertensos, sino también en los normotensos. La 
hipertrofia ventricular izquierda, adelgazamiento de la íntima y media carotídea, 
microalbuminuria y enfermedades cerebrovasculares son mucho más prevalentes 
en individuos No dipper en comparación con los Dipper. Se reconoce además que 
este patrón está asociado con deterioro de la función renal.23 
 
En estudios con pacientes con sobrepeso y con leve disfunción metabólica valorada 
por sensibilidad a la insulina o resistencia a la misma el patrón de presión arterial 
No dipper es independiente del grado de disfunción metabólica.24 
Se ha estudiado también la relación de la función endotelial en los pacientes con 
patrón No dipper y Dipper. Lo anterior se analizó comparando la vasodilatación 
dependiente de endotelio inducida por acetilcolina endotelial y dinitrato se 
isosorbide y evaluando la presencia o ausencia del inhibidor de sintasa de óxido 
nítrico: N-monometil-L-arginina (L-NMMA) en pacientes con patrón No dipper y 
Dipper; se concluye que la vasodilatación inducida dependiente de endotelio es 
disfuncional en individuos No dipper en proporción mayor que en los Dipper, y 
adicionalmente la producción de óxido nítrico se encuentra reducida en este mismo 
grupo de pacientes. Lo anterior nos sugiere en este caso que los pacientes en 
quienes no existe una adecuada estimulación por el sistema nervioso en donde la 
acetilcolina como principal neurotransmisor está implicado puedeexistir mayor 
riesgo de presentar el patrón No dipper y por ende aumento de riesgo 
cardiovascular. Es importante tomar en cuenta que no sólo la alteración intrínseca 
en un paciente asmático puede relacionarse a este tipo de patrón de presión arterial, 
causas mutifactoriales entre las que destaca el uso de medicamentos con efectos 
 42 
antagónicos a la acetilcolina pudieran afectar el patrón de ciclo circadiano de tensión 
arterial en este tipo de pacientes.25 
 
Una patología respiratoria que es utilizada como modelo fisiopatológico del 
fenómeno No dipper es el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), 
patología que reporta la presencia de este fenómeno en 48-84% de los individuos 
que la padecen y la frecuencia del patrón No dipper aumenta conforme aumenta la 
severidad de la enfermedad.26 En el análisis de los factores clínicos y 
biomarcadores asociados en pacientes con Síndrome de Apnea obstructiva y 
síndrome metabólico se encontró además que la duración de la hipoxemia nocturna 
puede ser predictiva de patrón No dipper. La duración promedio de saturación en el 
sueño es de <90% y puede ser de valor clínico para la estratificación de pacientes 
en quienes es posible realizar monitoreo ambulatorio de tensión arterial. Lo anterior 
es importante en nuestros pacientes ya que a pesar que la mayoría se presentó en 
control de asma, el 16% de los pacientes se encuentran en control parcial y 
presentan patrón de variación de presión arterial asociado a mayor riesgo 
cardiovascular, es necesario entonces valorar siempre la gravedad de la 
enfermedad. 
Como razones posibles del patrón No dipper se proponen son obesidad, alta ingesta 
de sal, hipotensión ortostática, disfunción autonómica, enfermedad renal crónica, 
neuropatía diabética y edad avanzada.27 
 
Existen patologías alérgicas relacionadas de forma directa a alteraciones cardiacas. 
El síndrome de Kounis es definido como espasmo de arterias coronarias que ocurre 
en el contexto de una reacción anafiláctica. Han sido definidos tres tipos de 
síndrome de Kounis, categorizados acorde a los hallazgos angiográficos. Los tipo1 
y 2 son definidos respectivamente como liberación espontánea de mediadores 
inflamatorios en el contexto de arterias coronarias normales con vasoespasmo 
aislado o arterias coronarias ateromatosas con ruptura aguda de la placa. El tipo 3 
es asociado con trombosis intracoronaria, incluida la trombosis de stent28. Lo 
anterior demuestra que los mediadores inflamatorios en diversas patologías como 
 43 
en este caso la degranulación de los mastocitos pueden estar asociadas 
directamente con alteraciones cardiovasculares. El pronóstico de esta patología es 
mejor que el del síndrome coronario agudo sobre todo por la causa alérgica 
conocida de forma crónica.29,30 
 
En nuestro estudios no encontramos correlación de variables con los análisis 
estadísticos sin embargo es evidente que las medias de índice sistólico y diastólico 
de este grupo de pacientes con asma alérgica se encuentra alterado en su mayoría 
presentan patrón de alteración de ciclo circadiano de tensión arterial asociado a 
riesgo cardiovascular. 
 
 44 
X. CONCLUSIONES 
 
Los pacientes con asma de tipo alérgico presentan asociación con los patrones de 
tensión arterial asociados a aumento del riesgo cardiovascular por la variación 
nocturna de las cifras tensionales (No dipper/Rising y Dipper disminuido). 
No se demostró asociación entre la elevación de eosinófilos o inmunoglobulina E y 
patrón de control de asma con los patrones del ritmo circadiano de tensión arterial. 
 
Es importante tomar en cuenta que es un estudio piloto inicial y por la asociación 
con la alteración de tensión arterial son necesarios estudios extensos, con muestras 
mayores y diseño diferente para demostrar causalidad entre la alteración del ritmo 
circadiano de presión arterial y su asociación con el asma de tipo alérgico, el estudio 
da la pauta para continuar con la investigación de la relación de estas dos 
patologías. 
 45 
XI. CONSIDERACIONES ÉTICAS 
 
No existen consideraciones éticas en este estudio. 
 
 46 
XII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DE TESIS “ASOCIACIÓN ENTRE LA ALTERACIÓN DE RITMO CIRCADIANO DE 
TENSIÓN ARTERIAL Y PACIENTES CON ASMA ALÉRGICA” 
 2016 2017 
 JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO 
Redacción del título 
Elementos del proyecto 
Objetivos de la 
investigación 
 
Justificación 
Revisión bibliográfica 
Elaboración de marco 
teórico 
 
Prueba de instrumentos 
Recolección de datos 
Procesamiento de datos 
Análisis de datos 
Presentación de avances 
Redacción de borrador de 
trabajo final 
 
Revisión y corrección del 
trabajo final 
 
Trascripción y entrega de 
trabajo final 
 
Presentación y defensa de 
tesis 
 
 
 
Actividades ya realizadas 
 
Actividades a realizar 
 
Actividades pendientes de programación 
 
 
 47 
XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
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Disponible en: www.ginasthma.org 
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and Endothelial Function in Patients With Essential Hypertension: A Comparison of Dippers and Non-
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systemic inflammation in obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2015;19(4):1185–1190. 
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Coronary Intervention: Case Report and Systematic Review.Heart, Lung and Circulation. 
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30. Kounis NG, Giannopoulos S, Soufras GD, Kounis GN, Goudevenos J. Foods, Drugs and Environmental 
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12475467
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28153536
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28153536
 49 
 
XIV. ANEXOS 
ANEXO 1 
 
SALUD • • 
Hospital Juárez de l\Ihko 
Dirección de ln\'c.tlgación 
Conllté de Elica en Invcstigación 
.'''' .. 
~~~ 
<' '' ' .,-
Cédula de rN olección de datos para protocolo Nasociación entre la altera.ción de ritmo 
cirndiano de tensión arteria l y pacientes con asma alérgica-
Fecha: 
Nombre del paciente: 
Edad: Sexo: 
Signos vitales en primera evaluación 
l A: Pulw: FR: Temp: 
IMe: Cla5ificación OMS 
I Resullado y alergeno: 
Pruebas cuúneu: 
R ... ultado. de labo .. lor;~ en .imera evaluación 
[ o,lnófllm: I lnmunoglobu ll na E total: 
Datos de monitoreo ambulatorio detensión arterial selturMla evalua.ción 
Fecha y hora de in icio : Fecha V hora de té rmino: 
Hora de acostarse: Hora de despertar: 
Horas de 5ue~o : Promedio de l A: 
Observaciones: 
Nivel de control de asma (ACT) 
Grado de control: 
, ..... - SI No Il10, Pon:I.I .... ' • 
......... ..- I "-- ~ CO"t.oI. d. - _ .. 
O O _ ...... ,----..... _-
O O 
_ .. 
'·2do ... .. - - ..... ------ O O .......... H_ .. ,_.----- O O .. --"-
I 
 50 
 
ANEXO 2 
 
SALUD 
Hospital Juárez de l\Ihko 
Dirección de Inl'estigación 
Comit¿ de Elica en Inl'estigación 
COMITÉ DE ÉTICA EN INVESTIGACiÓN 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
Titulo del pr<>locolo: 
ASOCIACiÓN ENTRE LA ALTERACiÓN DE RITMO CIRCADIANO DE TENSiÓN 
ARTERIAL Y PACIENTES CON ASMA ALÉRGICA 
Investigado< ~I: Jaime Mellado Abreqo 
Sede y se<Vlck> donde so realizara el estudio: _AIorg " e Ir.mur.ologla dlnlca_ 
Nombre do! padento : '",,"~,,,,,,¡;;;O-;;C,,.",,;;;¡.;¡;;.,,,c,¡;,,,,,C;;,,,o;c¡¡;;¡~",c<,,,"". 
A usted se le lISta .. vttando " partldpa' lKl &Sto es!""., do Inv9StJgaclcltl médica. Ant9S do OOddlr si 
partldpa " no, _ conocer y comprer.dor cada uno 00 los slgulontes apartados. Este proooso se 
cono<:<I como consooUmlento In'ormado. Sléfltase con absoluta libertad para pregunlaf 5Ob<e cualquier 
aspocto que le ")'\loo a aclarar sus dudas al ,es~. 
Una vez qoo haya comprendido .. estudio y 51 usled desea participar, entone"" se le ~Irá que firme 
esla forma 00 consentimiento , de la cual se le entregara una copia nrmada y ledlaóa. 
1. JUSTIFICACiÓN DEL ESTUDIO. 
La detecdcltl temprana de hipe<tenslón arterial en todo tipo de pacientes os Importanto para ovIIar 
IUluras complk:a<:lolles asociadas 00Il "' oofermodoo. 
El monitor .... ambulatorio es un método 00Il ma¡or oxactitud ""ra ootac\ar variaciones do pr05l6rl arlollal 
comparaáo 00Il "' modldOrl 0IlIca 00 01 OOIlsu llorlo. los padentes alérgk:os sufren 00Il mas lrecuenda 
00 onlormodades asociadas con asma. una do las onlermadades cardlovasculares mas I roeuontos os la 
hipe<lollSléwl arlarlal • por asto motivo ooscamos oo\octar 00 lorma Iomprana cambios 00 la proslOO 
arlerlal 00 esto grupo 00 ""der!tos. 
z. OBJETIVO DEL ESTUDIO 
" ",Ied "" ... e,~ Invn...nóo " p"rt!cip"r en "n e, ludlo el" ¡n ..... ' li!¡ItcIOO que tiene como objelM>3 
conooor la asociación ootm paclontos con asma aléfglca y varlacionos noctumas 00 "' lellSléwl artertal 
por mon~oroo ambulatorio. 
3. BENEFICIOS DEL ESTUDIO 
COIl esto ostudlo COIlOCOI"óI 00 manera dara la asodaclOrl oolro a5ma alérgica y la varlaclOrl rmcIuma 00 
"' presión artert~ . Esle ostudlo permlti"a qua on un Muro otros pacientes puedan beIlolldarso 001 
cooodmlento obtenido. 
4. PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO 
En caso 00 ooaptar ""rtldpar on ot ostudlo se le colocara un mon~or ambulatorio 00 ton5l6rl artollal 00 ~ 
\>raza el cual puede ocasionar ligaras moIesUas on ot sttlo qua 00 pr>IlOfl 00 pot~ro su salud 
5. RIESGOS ASOCI ADO S CON EL ESTUDIO 
 51 
 
 
 
 
SALUD , 
Esto estudio COtlsla do las sig.Jlenles fa .... : 
Hospital Juárez de J\.Ihko 
Oireccilm de Inl'estigación 
Comit¿ de Elica en Inl'estigación 
~ ~VEY~ 
''' •• 0-
La prtmora mplk:a la medk:iOn de "",slón arterial en el conSU~DÓO. ,,,,,lizadOn 00 hls\o~a cUnlca. 
La segunda ""rte implica la ooIocadclfl de brazaleto de mooIIofeo ambulatorio de preslOO arte!1~, 
El brazalete P'l- ocasionar ligeras molestias por "'"aóo en 01 sltk> do coIocad6n que 00 ~ en 
riesgo su vida. En caso de qoo usted oosarrole algOn oledo adv .... so sacur.darlo o roqulora otro !.po do 
atención, &sta se le brindara en los términos que siempre se le ha ofrecido. 
a. ACLARACIONES 
SU dodslOn de ""rtlclpa. "" el estudio ... com,*,tamento voIun\a~a. 
No haOOi ninguna consacuencla desfavorable para ustod, en caso do no a<:epIar la InvltadOn. ~ decido 
participar "" el estudio ~ retirarse en el momento que lo _ • .aun cuando el InV9StJgaóor 
' ... ponsable "" 58 lo ~lcIte-. pudlenóo Informar () no, las razones <le su doclslOn, la cu~ ...... a respetada 
en su Í'ltegrldad. 
No t90dra que hacer gasto algo"'o durante el estudio. 
No rod!>lrá ~ por su partldpaclOn. 
En ellranscurso.w. estudio usted pod,a solicitar Informacl6n actualizada sobre 01 m"""", allnv&SlIgadof 
' ... ponsable. 
La Informad6n oblenlda "" este estudio, ufilizada ¡>ara la ldentillcad6n de calla ~te, sera 
mantenida 000 estricta ooondonda lldad "'" 01 grupo de Investlgadore • . 
Usted también tiene aC0050 a los Corn~é" de Investlgadclfl y Étlca er Investigación do! Hospttal Jua,ez 
de MéxJco a través del Dr. José Moreno Rodrlguoz,DIrector de Invastlgadclfl o la Dra . SonIa Chavez 
Oca"" p<eslóenta dot CornHé de Étlca en Investlgad6n. En ot edi:\do de Irwe-stlgadéwl dot Hospital 
Juamz de México. 
Si considera que no hay dudas .. p<og.Jntas acorea do su partk:lpaclón, ~. 51 as( lo dosoa. nrmar la 
Carta de Consentimiento Informado que (orma parte de este documerto. 
Yo. he 10100 Y comp<oodlóo la WlIormad6n antllflor y mis 
PfO!Iuntas han sido respondidas de ma.-a satisfactoria. Ha sido i'lformado y en_ QlJO los datos 
obIenldos en ot estudio pooden ser publicados o difundidos 000 noos clentfl\cos. Convengo en partlcipar 
en este esludlo de Investlgad6n. Rodbi"é una copia flrmada y fechada de esta forma de consanti"n lonto. 
"firma .... participante D d~ padre D tutor f eche 
"Tnllgo 1 f echa (p a .. nteKD) 
" Tnllgo 2 f echa (p a .. ntncD) 
He exptlcado al Sr{a ) . • CO==C;;C===CC. la naturaleza y los propósitos da la Invostlgadéwl: lo he 
elptlcado acerca de los riesgos Y t>oneflclos que Imptlca su partldpacOn. He contestaóo a las p<oguntas 
en la medida de lo poslblo Y he p<oguntado si tiene alguna duda. ,\copto qoo he 10100 Y conozco la 
normatMdad correspondiente para mallzar Investlgadclfl con seres hUllanos y me apego a olla. 
Una voz concluida la seslOn de p<oguntas y respuestas . se procedió a nrmar ot p<esente documento. 
firma del tnvestlglldor f echa 
"'-=-..... '" 
HJ~t-DJ E-003-,\ 
 52 
 
ANEXO 3 
 
 
 
SALUD 
lIospllal Juirr.cdr \ Ihleo 
Dircr~(on d( In\~SU!!;M;""l 
Comlte de Hica en In\e'11F;\CI"n 
CAJIITA DI! IU!VOCAC:IÓN DEL CONSI!NTIMIt:NTO 
Q r~~ 
'''' ,.' 
Titulo d~ prolocolo: ASOCIACiÓN ENTRE LA ALTERACiÓN DE RITMO CIRCADIANO 
DE TENSiÓN ARTERIAL Y PACIENTES CON ASMA ALÉRGICA 
Investigador pmcipal: Jamo ",,,Hado Abrogo 
Nombre o:IeI panldpan4e: ________________ _ 
Por "le contU:to deseo Informer mi dedelOn de reilrllrme de esle protocolo de loIIesIlgacIón por las 
sigulentes~: (E.le epartaOo .. opcioNol V ~ oe¡ane en blllnco sl 811 lo _ el pacIenIe) 
SI el pac.Mn1e esl lo de ••• , pool •• _llar ... le Ha entregad" t_ la (nf_aclón ....... ""y. 
rec.bado _. el, con motivo'" s .. pIIrtlclpKl6n en e' pA'Hnte .. _lo. 
firma _ p..tlclpalde o del padre o tulor fecha 
Tes .... '"' .. 
c.c.p El padenIe. 
	Portada 
	Índice de Contenido
	I. Introducción
	II. Marco Teórico
	III. Justificación
	IV. Pregunta de Investigación V. Hipótesis
	VI. Objetivos 
	VII. Metodología 
	VIII. Resultados
	IX. Discusión
	X. Conclusiones
	XI. Consideraciones Éticas 
	XII. Cronograma de Actividades 
	XIII. Referencias Bibliográficas
	XIV. Anexos