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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 20 VALLEJO ASOCIACIÓN ENTRE EL GRADO DE ESTRÉS Y FACTORES ESTRESORES EN ADOLESCENTES EMBARAZADAS EN UNA UNIDAD DE PRIMER NIVEL TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: DRA. KARINA BÁRCENA RUIZ TUTORA: DRA. MARÍA DEL CARMEN AGUIRRE GARCÍA GENERACIÓN 2014-2017 CIUDAD DE MÉXICO 2016 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. TUTORA: ________________________________________________________________________ DRA. MARÍA DEL CARMEN AGUIRRE GARCÍA ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PROFESORA TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR EN LA UMF NO. 20 VO. BO. DRA. SANTA VEGA MENDOZA ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PROFESORA ADJUNTA DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR EN LA UMF No. 20 VO. BO. DR. GILBERTO CRUZ ARTEAGA ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR COORDINADOR CLÍNICO DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD UMF No. 20 AGRADECIMIENTOS Le agradezco a Dios por haberme acompañado y guiado a lo largo de mi carrera, por ser mi fortaleza en momentos de debilidad y por brindarme una vida llena de aprendizajes, experiencias y sobre todo felicidad. Le doy gracias a mis padres por impulsarme a seguir adelante, por apoyarme en todo momento, por los valores que me han inculcado y por haberme dado la oportunidad de tener una excelente educación en el transcurso de mi vida. A mis hermanos por ser una parte importante de mi vida y un ejemplo de desarrollo profesional a seguir. Les agradezco la confianza, apoyo y dedicación a mis profesores. ÍNDICE RESUMEN INTRODUCCIÓN . . . . . . . . 9 MARCO TEÓRICO. . . . . . . . . 11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA . . . . . 19 OBJETIVOS . . . . . . . . . 20 HIPÓTESIS . . . . . . . . . 21 SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO . . . . . . 22 RESULTADOS . . . . . . . . 29 DISCUSIÓN . . . . . . . . . 38 CONCLUSIONES . . . . . . . . 40 RECOMENDACIONES . . . . . . . 41 BIBLIOGRAFÍA. . . . . . . . . 42 ANEXOS . . . . . . . . . 45 RESUMEN Asociación entre el grado de estrés y factores estresores en adolescentes embarazadas en una unidad de primer nivel Bárcena-Ruiz Karina1 , Aguirre-García María del Carmen 2 1. Médico residente de 3o año de Medicina Familiar, UMF 20 IMSS. 2. Profesora titular del curso de especialización en medicina Familiar UMF 20 IMSS. Introducción: El embarazo adolescente es aquel que ocurre en los primeros años de la postmenarquia o se da antes de los 19 años de edad. El estrés es estudiado como una reacción del organismo ante una situación que le exige una fuerte demanda o le desborda. Los acontecimientos vitales importantes como el embarazo son una fuente de estrés porque producen grandes cambios y exigen la adaptación del sujeto. Objetivo: Determinar la asociación entre el grado de estrés y factores estresores en adolescentes embarazadas en una unidad de primer nivel. Material y métodos: Estudio transversal analítico que se realizó en la Unidad de Medicina familiar No. 20, en el que se midió el estrés, características sociodemográficas, sucesos vitales (Escala de Holmes y Rahe), Escala de Percepción del Estrés, se utilizó estadística inferencial OR IC al 95% y Chi2 considerando significancia estadística cuando p≤0.05. Resultados: Edad de 19 años en el 37.0%, solteras 59.3%, escolaridad preparatoria 70.1%, ocupación ama de casa 63.0%, viviendo con su familia de origen 63.0%, aporte de ingresos es generado por sus padres 63%, semanas de embarazo de 36SDG 14.8 %, semanas en que comunica el embarazo a las 4SDG en el 25.9%, estrés percibido máximo en el 59.3%, crisis moderada el 51.3%. Cambios en los hábitos personales (p=0.041) y reconciliación con la pareja, familia o novio (p=0.009). Conclusiones: la crisis del embarazo se asocia a los cambios de vida y el contar con la pareja, por lo que se debe tener acciones preventivas en el embarazo y adolescencia. Palabras Claves: embarazo adolescente, estrés, estresores. SUMMARY Association between the degree of stress and stress factors in pregnant adolescents in a first level unit Bárcena-Ruiz Karina1 , Aguirre-García María del Carmen 2 1. Medical resident of the 3rd year of Family Medicine, UMF 20 IMSS. 2. Professor of the specialization course in Family Medicine UMF 20 IMSS. Introduction: Teenage pregnancy is one that occurs in the early years of the postmenarquia or occurs before 19 years of age. Stress is studied as a reaction of the organism to a situation that demands a strong demand or it overflows. Major life events such as pregnancy are a source of stress because they produce great changes and require adaptation of the subject. Material and methods: Analytical cross-sectional study was conducted at the Family Medicine Unit No. 20, in which stress, sociodemographic characteristics, life events (Holmes and Rahe Scale), perceived stress scale was measured statistics were used inferential OR 95% CI Chi2 and considering statistical significance when p ≤ 0.05. Results: Age of 19 years at 37.0%, girls 59.3%, high school 70.1%, occupation housewife 63.0%, living with his family of origin 63.0%, contribution revenue is generated by their parents 63%, weeks of pregnancy 14.8% of 36SDG, communicating weeks pregnancy to 4SDG at 25.9%, perceived stress maximum at 59.3%, 51.3% moderate crisis. Changes in personal habits (p = 0.041) and reconciliation with the couple, family or boyfriend (p = 0.009). Conclusions: The crisis pregnancy is associated with changes in life and have the partner, so that preventive action should be in pregnancy and adolescence. Keywords: teen pregnancy, stress, stressors. 9 INTRODUCCIÓN El embarazo adolescente se ha convertido en un problema de salud pública importante, debido a que básicamente son las condiciones socioculturales las que han determinado un aumento considerable en su prevalencia, aconteciendo con mayor frecuencia en sectores socioeconómicos más disminuidos, aunque se presenta en todos los estratos económicos de la sociedad. En México, el porcentaje de nacimientos registrados de madres menores de 20 años en el año 2005 fue de 17.4. En el estado de Chihuahua, este porcentaje correspondió a 20.4 y para el año 2007 se incrementó a 21.8. Esto situó a Chihuahua como el estado con el porcentaje más alto de todo el país. Actualmente existe un alto índice de embarazos adolescentes y se ha convertido en una preocupación importante mucho más vinculada al sector salud, las mujeres adolescentes de 15 a 19 años representan el 19.1% en edad reproductiva de acuerdo a los datos de la Encuesta Nacional sobre la Dinámica Demográfica en México 2009, ENADID. Cifras del INEGI indican que la población femenina de entre 12 y 19 años que declarótener al menos un hijo nacido vivo fue de 34,621 mujeres en el Distrito Federal, esta cifra representa 6.2% de la población adolescente del DF, el porcentaje más bajo a nivel nacional; el porcentaje más alto lo ocupa Chihuahua, donde 10% de la población femenina adolescente es madre. México es el país con la tasa más alta de embarazos adolescentes 6.42%, al registrar casi medio millón de casos anuales, de acuerdo al IMSS. El INEGI reporto 468 mil 116 embarazos adolescentes en menores de 19 años en el 2012. Los embarazos en adolescentes tienen múltiples causas y muchos factores que contribuyen a su aparición, resultado de que actualmente los jóvenes inician a edades más tempranas sus relaciones sexuales y en su mayoría lo hacen sin tomar las precauciones adecuadas. De este modo un embarazo en la adolescencia donde aún no se cuenta con madurez física pone al embarazo en calidad de “alto riesgo” y además conlleva dentro de la misma falta de madurez a una gran gama de repercusiones psicológicas y sociales para el adolescente, y no exclusivamente para él sino también para su familia. 23,22,6,2 Es importante identificar en las adolescentes embarazadas el estrés y los factores estresores por el cual se desencadenan, las crisis con las que van a cursar e identificar cuáles son sus redes de apoyo para que de esta forma se logre prevenir las diferentes 10 complicaciones que pueden presentar principalmente el parto prematuro, preeclampsia y la mortalidad. 11 MARCO TEÓRICO La adolescencia de acuerdo a la OMS se define como la segunda década de la vida, es decir, la etapa que abarca edades entre los 10 y los 19 años. Considerándose dos fases, la adolescencia temprana 10 a 14 años y la adolescencia tardía 15 a 19 años. De acuerdo a otros autores la refieren como la última etapa del desarrollo cognitivo o pensamiento formal, es el producto de la maduración y la experiencia, el cual es distinto del pensamiento infantil o pensamiento concreto. ¹ De acuerdo a la OMS el embarazo inicia cuando termina la implantación, se concibe como embarazo adolescente aquel que ocurre antes de los 19 años de edad, en esta etapa aún se encuentran en estado de desarrollo, pues viven cambios físicos, psicológicos, de adaptación social y cognitivo. ² El embarazo en la adolescencia es un fenómeno altamente complejo que está condicionado por una serie de factores que impiden su explicación y comprensión en base a causas simples y unitarias, Hammel cita que los factores de riesgo asociados al embarazo adolescente se ordenan en las dimensiones individual, familiar y social. En la dimensión individual los factores que constituyen un mayor riesgo de exposición al inicio de actividad sexual son la menarquía en edades cada vez más precoces, percepción de invulnerabilidad, mala relación con los padres, carencia de compromiso religioso, uso de drogas, amistades permisivas en conducta sexual y uso marginal e inconsistente de métodos anticonceptivos. En cuanto a la dimensión familiar se describen los estilos violentos de resolución de conflictos, permisividad, madre poco accesible, hermana (s), madre con embarazo en la adolescencia, el padre ausente y las carencias afectivas. En la dimensión social, se asocia la actividad sexual precoz, la erotización en los medios de comunicación, lo que ha contribuido a una declinación de las barreras sociales para el ejercicio de la sexualidad, los escasos recursos socioeconómicos y el pobre acceso a la educación. En 1994 la comunidad internacional representada por los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales, las organizaciones de mujeres y las agencias de cooperación internacional, reconoció por primera vez en la Conferencia Mundial sobre Población y Desarrollo realizada en El Cairo el derecho que tienen los jóvenes a la salud reproductiva. El plan recomienda a los gobiernos otorgar a los adolescentes educación, orientación y servicios adecuados sobre las cuestiones sexuales y reproductivas de acuerdo a las necesidades expresadas, para que disfruten de una sexualidad sana y satisfactoria. 3,1 De acuerdo a los datos actuales demográficos de México demuestran que el número de hijos que tienen las familias ha descendido, los niveles de fecundidad se redujeron a 12 casi la mitad en 20 años, ya que la tasa global de fecundidad pasó de siete hijos por mujer en 1966 a 3.8 hijos promedio en 1986. La fecundidad y el embarazo adolescente han sufrido cambios muy importantes en los últimos tiempos, la tasa de embarazo desciende de 119 embarazos por cada mil mujeres de 15 a 19 años en 1982, a 81 embarazos en 1996; es decir, disminuye en cerca de la tercera parte en 15 años.4 Las investigaciones de otros países demuestran que el aumento de embarazo en la adolescencia afecta a gran parte de Latinoamérica y Estados Unidos. Resultados de investigaciones realizados en México indican que el 13 % de los nacimientos vivos al año pertenecen a adolescentes. En Perú el promedio de edad de inicio sexual en mujeres es a los 16 años y en los varones 15 años, y el índice de uso de anticonceptivos tiende a aumentar con la edad. En Estados Unidos los nacimientos de hijos de adolescentes menores de 19 años han aumentado de un 31% a un 46% desde 1986. En Brasil la primera relación sexual de mujeres menores de 20 años se da en el 49.5% de los casos.5 En el año 2000 la edad media de la primera relación sexual de las adolescentes fue de 16.1 años, en la sexualidad temprana se han encontrado dos factores: la unión temprana de las parejas que provienen del área rural y que siguen uniéndose muy jóvenes y por otro, la iniciación sexual a edades más jóvenes de las mujeres de la urbe con mayor libertad sexual. Se estima que ocurrieron en el país 366 000 nacimientos de madres de 15 a 19 años, lo que representó una tasa de fecundidad de 70 por mil mujeres en este grupo de edad. La fecundidad de la población adolescente es la más alta de todo el periodo reproductivo de la mujer. El 30% de las mujeres en edad fértil no usaba métodos anticonceptivos modernos. Entre las adolescentes mexicanas, 30% no utilizó métodos anticonceptivos durante su primer contacto sexual, según datos de una muestra nacional realizada en el año 2006. Cerca de un tercio de las mujeres entre 20 y 24 años en diez países de América Latina y el Caribe ha tenido un hijo antes de los 20 años de edad. Los niveles de embarazos no planificados entre las adolescentes en América Latina y el Caribe varían desde un 23% de todos los nacimientos que ocurrían de madres adolescentes.6,4,3 Entre un 24% y 41% de las mujeres adolescentes en América Latina se casan antes de cumplir 18 años. De acuerdo a la información que proviene de la Encuesta de Demografía y Salud (1995), en Guatemala la edad mediana de la primera unión de las mujeres en el área rural y las mujeres latinas es alrededor de 20 años es dos años mayor que de las mujeres de áreas urbanas o indígenas a los 18 años. En México, la edad a la primera unión es de 20 años para las mujeres y de 23.2 años para los varones.7 En el estudio “Embarazo adolescente, un cambio de hábitos y comportamientos”, realizado en Colombia, en el centro de salud Picachito, de tipo descriptivo retrospectivo, 13 se realizó la recopilación de información de los registros del programa de planificación familiar desde el mes de enero hasta diciembre de 2012. En el año 2012 asistieron un total de 217 adolescentes con edades entre 10 y 19 años a la asesoría de planificación familiar. De estos se registros, se tomaron aleatoriamente 38 adolescentes a quienes vía telefónica se les indago sobre situaciones como haber estado en embarazo luego de haber recibido la orientación en el programa. Se evidencia un alto porcentaje de adolescentes que buscaron embarazarse (73.7%), entre los otros factores expuestos por las jóvenes se encuentran: presiónde la pareja para que la adolescente le dé un hijo, la presión de la madre de las adolescentes para evitar la planificación familiar, el uso inadecuado del método anticonceptivo , el embarazo como estrategia para retención de la pareja, suspensión del método de planificación por los efectos secundarios ocasionados, la falta de disponibilidad del método anticonceptivo considerado más cómodo y discreto para estas mujeres en el centro de salud. El 89.5% de las adolescentes cuenta con un nivel de estudio secundaria incompleta, el 42.1% tiene apoyo económico y emocional por parte de su pareja y el 81.6% tiene como actividad actual el hogar. El 63.2% de las adolescentes que se embarazaron, actualmente utilizan métodos anticonceptivos.8 Con la finalidad de prevención y orientación se han desarrollado instituciones mexicanas como MEXFAM (Fundación Mexicana para la Planeación Familiar) y el IMIFAP (Instituto Mexicano de Investigación de Familia y Población), quienes desarrollaron un importante programa de educación sexual para adolescentes conocido como Planeando tu vida (Langer y Tolbert, 1996), en el cual se llevó a cabo un proceso de capacitación, evaluación y elaboración de técnicas didácticas, lo que permitió contar con un modelo educativo exitoso no sólo para México, sino que también para otros países de la Región. Se han incrementado en los últimos años de manera importante la información sobre diferentes métodos de regulación natal dirigida a los jóvenes, el conocimiento y uso de métodos anticonceptivos en los adolescentes todavía se ve obstaculizado por diferentes factores sociales y culturales. El embarazo y la maternidad en la adolescencia tienen un alto riesgo. Las dificultades son numerosas, a corto y a largo plazo: el adolescente es frágil y se vuelve más frágil aun por el embarazo; el pronóstico médico, escolar, familiar y profesional resulta sombrío, al igual que el futuro del niño y la relación madre-hijo; los embarazos seguidos y demasiado precoces constituyen un factor de alto riesgo y la joven madre tiene pocas probabilidades de llegar a formar un día una familia estable, o incluso de llegar a obtener un estatuto de autonomía social.9,4,3 De acuerdo al estudio de “Vulnerabilidad social y embarazo adolescente en México”, en el que se estudia la relación del embarazo adolescente de acuerdo al status social, se describe que el embarazo adolescente se encuentra relacionado al sector social, en el que las jóvenes se ven afectadas por cursar con embarazos no deseados, y esto es 14 más probable en algunos sectores que otros. Los sectores marginales debido a su estructura familiar son poco estables, con pocas oportunidades de empleo y salarios bajos. Esta situación favorece los problemas familiares, la violencia familiar la separación de las parejas, alcoholismo, drogadicción. Las adolescentes crecen en este ambiente donde reciben poco afecto y atención. Por lo que este tipo de situaciones en el entorno sociocultural desestabiliza su vida y desencadena una serie de hechos que las conducen a una maternidad temprana. Este conjunto de características lo denominaron vulnerabilidad social que se encuentra afectado por la resilencia social lo que conlleva a un embarazo temprano. Los resultados de este estudio son: 1. El factor protector de no embarazarse en la adolescencia es mantenerse en la escuela durante la adolescencia y tener aspiraciones en la vida, que incluye y otorga importancia al desarrollo personal más allá de ser esposa y madre. 2. La importancia que tienen las redes de apoyo confiables y estables, al determinar la mayor o menor vulnerabilidad de las jóvenes a embarazarse tempranamente en sus vidas. 3. La incidencia de la violencia doméstica como un factor que induce a muchas jóvenes a distanciarse de sus padres o a abandonar el hogar lo cual las expone a una situación de vulnerabilidad. 4. La importancia de la confianza en la pareja, al coadyuvar relaciones sexuales desprotegidas. Este elemento también a barca a los padres de las jóvenes al conocer a su pareja y tener confianza en su conducta.11 En el estudio “Diferencia en la estructura y dinámica familiar entre familias de adolescentes embarazadas y no embarazadas” se busca determinar la diferencia en la estructura y dinámica familiar entre familias adolescentes embarazadas y no embarazadas. Es un estudio prospectivo en 40 familias de adolescentes embarazadas y 40 familias no embarazadas de la UMF 64 del IMSS en Tequesquinahuac, estado de México. Se aplicó un cuestionario de funcionalidad familiar para conocer la dinámica y se realizó entrevista directa para conocer la estructura familiar. Los resultados muestran que hubo diferencias en jerarquías y flexibilidad. Se encontró predominio de edad de adolescentes embarazadas predominando 19 años 26%, no embarazadas 18 años, 45%. Estado civil en adolescentes embarazadas predomino casadas en el 62%, sin embarazo solteras con el 85%. En cuanto a la estructura familiar predominaban los límites difusos en ambos grupos con el 65%. En relación a la jerarquía la tiene la mama en el grupo de adolescentes embarazadas con el 47.5%, y en las no embarazadas el padre con el 42.5%. La flexibildad se encuentra regular encontrando en el grupo de embarazadas con el 45% y en el otro grupo 57%. Por lo que la aparición de embarazo en la familia de una adolescente obliga a la reestructuración de las funciones de sus miembros, ya que se crean nuevas necesidades en torno a este binomio, requiriéndose la movilización del sistema para encontrar nuevamente el estado de homeostasis familiar. 12 15 La disfunción familiar ha demostrado ser un factor de riesgo con respecto a la morbilidad materna y perinatal. En una investigación publicada por Wang y cols., se señala que el estrés producido a nivel familiar puede acelerar el proceso de enfermedades coronarias en mujeres. Cada año 3.312.000 adolescentes latinoamericanas llevarán a término un embarazo, ignorándose el número de abortos. La prevalencia del embarazo temprano ha aumentado en el mundo entero en las últimas décadas. Constituye una situación de riesgo social y biológico cuando se asocia a un menor nivel socio-económico, a deserción escolar; a baja autoestima y a una pareja inestable o ausente. Estas condiciones se relacionan a su vez con bajo peso al nacer, aumento de la morbimortalidad infantil y desnutrición temprana.10,5 El impacto del embarazo en la adolescencia es psicosocial y se traduce en deserción escolar, mayor número de hijos, desempleo, fracaso en la relación de pareja e ingresos inferiores de por vida. En el estudio de “Factores psicosociales que llevan al embarazo precoz en adolescentes entre 15 y 20 años”. Es un estudio transversal, prospectivo observacional y descriptivo. Este estudio se llevara a cabo durante el periodo comprendido de marzo del 2012 a diciembre del 2012 en el IMSS Unidad de Medicina Familiar no. 73 en el área de consulta externa durante el turno matutino exclusivamente, mediante la aplicación de una encuesta comprendiendo el APGAR familiar y el FACES. De la muestra de 22 entrevistadas, se destaca un 41% de 15 años de edad, un 68% católica, un 22% con preparatoria completa, un 32% con nivel socioeconómico medio alto, un 36% con una familia moderadamente disfuncional, un 36% de ellas son estudiantes y un 23% tiene una familia no relacionada- flexible.13,1 Diversos estudios realizados en embarazadas adolescentes, han reportado que una de las complicaciones obstétricas más frecuentes es el desarrollo del Síndrome Hipertensivo del Embarazo, publicando valores de frecuencias entre 22,4% y 29%. En cambio en lo que respecta al Síndrome de parto prematuro, se reporta una incidencia de 5 a 10% del total de nacimientos. Otra consecuencia del embarazo en edades tempranas es el riesgo de aborto. Por lo general, las adolescentes llegan en edades de gestación tardías porque existe un desconocimiento de lossignos de embarazo, una dificultad de comunicárselo a la familia, una falta de posibilidades económicas, deseos ambivalentes de tener el hijo. Los nacidos vivos de madres adolescentes menores de 15 años, registran una tasa mortalidad infantil del doble que el promedio nacional 45,1% que disminuye a 22,6% en el grupo de 15 a 19 años. La relación entre grado de instrucción de la madre y mortalidad infantil también es importante, ya que en los hijos de madres que no finalizaron la escolaridad primaria, la TMI es cuatro veces mayor que en las madres que completaron la secundaria. 16 El estrés se define como una situación o experiencia de la persona o de alguno de los sistemas de personalidad que por exigir de ella un rendimiento superior al normal la pone en riesgo de funcionar mal o de pasarlo mal. El estrés emocional durante el embarazo representa un efecto significativo en la incidencia de desórdenes hipertensivos del embarazo. Otras investigaciones han demostrado, que la exposición a factores estresantes crónicos induce alteraciones a nivel de la microcirculación útero-placentaria y función placentaria que desencadenarían patologías como hipertensión gestacional. Diversos autores sostienen que las tensiones psicosociales como la violencia durante el embarazo y el estrés, pueden desencadenar un trabajo de parto prematuro. El estrés ha sido estudiado como una reacción del organismo ante una situación que le exige una fuerte demanda o le desborda. Esta reacción puede ser estudiada desde un punto de vista biológico y desde una perspectiva cognitivo-conductual, e incluye un conjunto de respuestas emocionales de distinto tipo, entre ellas: ansiedad, ira y depresión. 16, 14,10,9,5 El estrés psicológico es definido por Lazarus y Folkman como una relación particular entre el individuo y su entorno, evaluado por el mismo sujeto como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar. Establecen el modelo cognitivo-transaccional en donde proponen que el estrés está centrado en la interacción entre la persona y su medio, por lo que postulan un proceso de evaluación del organismo que se dirige paralelamente en dos direcciones, una hacia el ambiente y otra hacia los propios recursos. Por lo que el estrés tiene lugar cuando la persona valora a sus recursos como escasos e insuficientes para hacer frente a las demandas del entorno. Este concepto es empleado de forma diferente por diferentes autores, Sandín menciona al estrés como un proceso, que incluye diversos componentes relevantes, tales como la evaluación cognitiva (amenaza, pérdida o desafío), las respuestas fisiológicas y emocionales, el afrontamiento, los factores moduladores personales y sociales. Este conjunto de respuestas biológicas y emocionales fueron estudiadas como el Síndrome de Adaptación General, se describe en tres fases: alarma, resistencia y agotamiento. Hans Selye establece dos tipos de estrés: Positivo o eustrés y el negativo o distrés. El eustrés representa donde el individuo interacciona con su estresor pero mantiene su mente abierta y creativa, prepara al cuerpo para una función óptima, la persona se caracteriza por ser creativo y motivado. Por otro lado el distrés es aquel que es perjudicante o desagradable, produce una sobrecarga de trabajo no asimilable, la cual desencadena un desequilibrio fisiológico o psicológico que termina en una reducción en la productividad del individuo, la aparición de enfermedades psicosomáticas y un envejecimiento acelerado. 19, 18, 17, 15 17 El estrés implica la sobreactivación de varios sistemas, principalmente del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, y la consiguiente liberación de la Hormona Liberadora de la Corticotropina en el hipotálamo, su acción sobre la hipófisis y la segregación de la Hormona Adenocorticotrópica (ACTH), que ejerce efecto por vía sanguínea sobre las glándulas adrenales, consiguiendo la liberación de las hormonas corticoesteroideas, ya sean glucocorticoides (GC), mineralocorticoides (MC), u hormonas sexuales, que tendrán un efecto sistémico, que puede producir cambios a largo plazo. La ansiedad es una manifestación del estrés concebida como una respuesta a un peligro indefinido, confuso o imaginario. Se caracteriza por tirantez, inquietud y sentido de desamparo. Como variedad vital y existencial del estrés durante un tiempo no breve cabe contemplar las llamadas crisis de la vida, que son los acontecimientos del ciclo vital, que por su naturaleza misma generan una situación permanente, irreversible o apenas reversible; que cambian drásticamente el entorno de una persona y, con ello, su experiencia de la vida; que constituyen o pueden constituir crisis de transición y a veces de crecimiento. Los estresores son estímulos que sobrecargan al sujeto y producen una respuesta biológica del estrés. Por lo que cualquier evento que se considera como dañino o amenazante para la salud y el bienestar, y que además reduzca la facultad de sobrellevarlo apropiadamente. Holmes y Rahe han propuesto que los acontecimientos vitales importantes como el casamiento, el nacimiento de un hijo, la jubilación, la muerte de un ser querido, el embarazo, etc., son una fuente de estrés porque producen grandes cambios y exigen la adaptación del sujeto. Los estresores se agrupan en dominios como son el familiar, el académico o el social. En el modelo explicativo del estrés y síntomas psicosomáticos, elaborado por González y Landero, se representa que ante los estresores, la persona puede o no percibir estrés dependiendo de la valoración que hace de sus recursos, del apoyo con que cuenta y de la situación (amenazante, desafiante o daño/pérdida); además, se considera que las variables sociodemográficas (sexo femenino, edad), pudieran estar asociadas a la percepción del estrés y los síntomas psicosomáticos. Una vez que el sujeto percibe algún nivel de estrés se pueden presentar respuestas a nivel emocional.19,17,16,14,10 Se determinan factores previos a la gestación que pueden influir en el estrés: una historia de problemas psiquiátricos, depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada, el abuso o la dependencia de nicotina y/o drogas ilegales, el estrés medioambiental elevado o más de 2-5 sucesos vitales estresantes, el maltrato en la infancia, la violencia doméstica, los abusos físicos y/o sexuales en los últimos 15 meses. Estas mujeres viven la maternidad como una amenaza para su integridad física. Los procedimientos obstétricos les resultan agresivos, y pueden originar depresión y reactivación de la sintomatología del TEPT, la separación de la madre durante la 18 infancia. Encontramos como estresores vivenciados por mujeres durante la gestación de 3 tipos, los que se encuentran de manera permanente como el estrés laboral, la dificultad económica, la relación marital, el estrés psicosocial (racismo, discriminación, violencia personal), el estrés agudo ocasionado por eventos externos (guerras, desastres naturales), los estresores relacionados con la gestación como malestar físico y la vulnerabilidad emocional causado por hormonas y miedo, los factores de vulnerabilidad como la edad, poca experiencia previa o entrenamiento relevante al afrontamiento, minoría étnica, estatus socioeconómico bajo, exposición severa al desastre, vivir en comunidades perturbadas, estrés secundario y pérdida de recursos materiales o sociales. 20 En el estudio “Vínculo afectivo y estrés en la maternidad adolescente: un estudio con metodología combinada” se realiza un estudio a embarazadas adolescentes embarazadas y un grupo de embarazadas no adolescentes en Barcelona, se dividieron por grupos de edad de 12-15 años, 16-18 años y de 18-24 años. Se buscaba determinar el estrés que se presenta. El grupo de madres adolescentes presento un índice general de estrés (PSI) de 120.22, lo que determina un nivel de estrés medio bajo y en relación a los padres presentan un nivel de estrés mediobajo. El grupo de las madres jóvenes se comporta semejante al grupo de las adolescentes, presentan un estrés de l33.52, que indica un nivel medio bajo, y en relación los padres un índice de 35.26, por lo que reflejo un nivel medio de estrés. Por lo que los resultados indican que las madres adolescentes y jóvenes muestran niveles similares de estrés (p=0.085), pero las madres jóvenes parecen estar más estresadas en la maternidad que las madres adolescentes.21 19 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El embarazo adolescente es una situación que impacta en la vida del adolescente, debido que cambia por completo sus expectativas y actividades cotidianas, por lo que se convierte en un proceso complejo y en ocasiones muy difícil de afrontar. El embarazo en la adolescente está influenciado en los factores sociales y psicosociales, dependiendo de la integración familiar en la que se desarrolle, el apoyo de sus padres, de su pareja, su vida social, del estado de salud, el amor y su desarrollo académico. La adolescente que presenta un embarazo puede verse afectada por rechazo, críticas destructivas, marginación, falta de oportunidades laborales y educativas que las lleva a la deserción escolar y condiciones de abandono, falta de recursos para su nutrición, cuidado y acceso a los cuidados de salud.2 En impacto psicológico se enmarcan sentimientos de culpa, arrepentimiento, miedo al rechazo social, miedo a los dolores parto, a la responsabilidad de cuidar a un bebé y este último a veces en el rechazo hacia el bebé, puede llegar a desarrollar durante este periodo estrés, depresión y ansiedad, o posteriormente desarrollar síndrome de estrés postparto, también pueden tener actitudes de mayor cuidado para ellas y sus hijos aunque es en menor medida. Es por ello que el presente estudio responde la siguiente incógnita: ¿Cuál es la asociación entre el grado de estrés y factores estresores en adolescentes embarazadas en una unidad de primer nivel? 20 OBJETIVOS Objetivos generales Determinar el grado de estrés y los factores estresores durante el embarazo adolescente. Objetivos específicos Describir las características sociodemográficas de las adolescentes embarazadas (edad, escolaridad, estado civil, ocupación) Enunciar el grado de estrés de las adolescentes embarazadas Indagar los factores que desencadenan el estrés en el embarazo adolescente Identificar las redes sociales con las que cuentan Asociar las variables de estudio 21 HIPÓTESIS Nula Los factores estresores son similares en las adolescentes embarazadas que presentan o no estrés Alterna Los factores estresores son diferentes en las adolescentes embarazadas que presentan o no estrés 22 SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS. CARACTERÍSTICAS DEL LUGAR DONDE SE REALIZARA EL ESTUDIO: El estudio se realizó en la zona Norte de la Ciudad de México, en la Unidad de Medicina familiar No. 20, ubicada en Calzada Vallejo Número 675, Delegación Gustavo A. Madero. Primer nivel de atención al derechohabiente, se llevó a cabo junto con personal de la Unidad de Medicina familiar No. 20. a. DISEÑO: transversal, analítico TIPO DE ESTUDIO: transversal, analítico Por la captación de la información: Prolectivo Por la medición del fenómeno en el tiempo: Observacional Por la presencia de un grupo control: Descriptivo Por la dirección del análisis: Transversal GRUPOS DE ESTUDIO. CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO DE ESTUDIO: se seleccionaron embarazadas adolescentes de 12-19 años de edad CRITERIOS DE INCLUSIÓN: adolescentes embarazadas de 12-19 años, primigestas. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: déficit neurológico o discapacidad, segundo embarazo CRITERIOS DE ELIMINACIÓN: adolescentes que no contesten el 90% de la encuesta o se deseen retirar del seguimiento del estudio TAMAÑO DE LA MUESTRA: Muestreo no probabilístico Muestreo por casos consecutivos en el periodo de captura de tres meses en base al censo de embarazadas en dicho periodo, que reunieran los criterios en el que se encontraron 27 pacientes. (Se tomaron las adolescentes que deseen participar) 23 Estadística inferencial mediante Chi2 para buscar la asociación entre las variables así como el OR con IC al 95% considerando significancia estadística cuando p≤0.05 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES: Para cada variable se definirá: tipo de variable. Escala de medición. Si es indicador o Índice. Definición operacional. Consistencia y validez: Se mencionará si se conoce y se anotará la referencia bibliográfica o si va a hacerse dentro del mismo estudio. Variable Definición conceptual Definición operacional Escala de medición Tipo de variable Estrés Reacción del organismo ante una situación que le exige una fuerte demanda o le desborda Se medirá mediante el instrumento de Escala de estrés percibido, donde se medirá el estrés que ha desarrollado la paciente durante el último mes. El rango varía entre 0 (mínimo estrés percibido) y 56 (máximo estrés percibido). Ver anexo 2 Cualitativa Nominal dicotómica Considerando un puntaje 0 a 56 determinara si la paciente se encuentra con mínimo estrés percibido o máximo estrés percibido. Dependiente CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Edad Tiempo que ha vivido una persona u otro ser vivo contando desde su nacimiento. Se obtendrá mediante un cuestionario de sus datos personales para determinar las características sociodemográficas. Ver Anexo 1 Cuantitativa Continua El valor de la edad es de 12 a 19 años. Independiente Estado civil Condición de una persona según el registro civil en función de si tiene o no pareja y su situación legal respecto a esto Se obtendrá mediante un cuestionario de sus datos personales para determinar las características sociodemográficas. Ver Anexo 1 Cualitativa politomica Si se encuentra soltera, casada o en unión libre. Independiente Ocupación Actividad o trabajo. Mediante un cuestionario de sus datos personales para determinar las características sociodemográficas. Ver Anexo 1 Cualitativa politomica Si es ama de casa, estudiante o empleada. Independiente Nivel socioeconómico Medida total económica y sociológica combinada de la preparación laboral de una Se obtendrá mediante un cuestionario de sus datos personales. Ver Anexo 1 Cualitativa ordinal Bajo, medio, alto. Independiente 24 persona y de la posición económica y social individual o familiar en relación a otras personas Ingresos Cantidad de dinero ganada o recaudada. Se obtendrá mediante un cuestionario de sus datos personales. Ver Anexo 1 Cuantitativa El valor depende del ingreso indicado en el cuestionario. Independiente Semanas de embarazo Edad gestacional Se obtendrá mediante un cuestionario de sus datos personales. Ver Anexo 1 Cuantitativa continua El valor depende de las SDG en que se encuentra la participante. Independiente Semanas de embarazo en que comunica a la familia Edad gestacional Se obtendrá mediante un cuestionario de sus datos personales. Ver Anexo 1 Cuantitativa ordinal El valor depende de las SDG que indique la participante. Independiente Familia con la que vive Personas con las que habita y convive diariamente en una casa Se obtendrá mediante un cuestionario de sus datos personales. Ver Anexo 1 Cualitativa nominal Si vive con su familia de origen o con la pareja. Independiente FACTORES ESTRESORES Factores estresores Crisis Problemas Redes sociales Estímulos que sobrecargan al sujeto y producen una respuesta biológica del estrés. Se determinará mediante el instrumento de sucesos vitales Escala de Holmes, podemosdeterminar los estresores que afectan a la paciente y abarca el trabajo, salud, amor, pareja, familia, hijos, social, legal, finanzas, residencia, académico. Ver anexo 3 Cualitativa ordinal Considerando un puntaje de 0 a >300: 0-150: no existen problemas importantes 151-199: crisis leve 200-299: crisis moderada >300: crisis severa Independiente 25 DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO: Se realizó un estudio trasversal analítico tomando en cuenta la medición de las variables en una sola ocasión. Previo consentimiento informado en la unidad y de acuerdo al censo de embarazadas adolescentes se realizó este estudio tratando de abarcar a todas las adolescentes embarazadas que se encontraron en la UMF 20 en un periodo de 3 meses, por lo que se aplicó una serie de encuestas que midieron las variables sociodemográficas (edad, estado civil, escolaridad, nivel socioeconómico, ingresos, semanas de embarazo, semanas de embarazo en que comunica a la familia) y los factores que lo condicionan estresores (trabajo, salud, amor, pareja, familia, hijos, social, legal, finanzas, residencia, académico). Por lo que mediante una encuesta se valoró los factores sociodemográficos de las adolescentes (ver anexo 1). Posteriormente se aplicaron las siguientes escalas: Escala de Estrés Percibido (SSP) (Ver anexo 2) evalúa el nivel de estrés percibido durante el último mes, consta de 14 ítems con un formato de respuesta de una escala de cinco puntos (0 = nunca, 1 = casi nunca, 2 =de vez en cuando, 3 = a menudo, 4 = muy a menudo). La puntuación total de la SSP se obtiene invirtiendo las puntuaciones de los ítems 4, 5, 6, 7, 9, 10 y 13 (en el sentido siguiente: 0=4, 1=3, 2=2, 3=1 y 4=0) y sumando entonces los 14 ítems, la puntuación directa obtenida indica que a una mayor puntuación corresponde un mayor nivel de estrés percibido . Escala de estresores sociales de Holmes-Rahe (Ver anexo 2) que consta de una lista de 43 acontecimientos vitales a los que se otorga una puntuación en función de lo estresantes que son para la persona que los experimenta. Estos no son sólo sucesos negativos, sino que su puntuación está basada en diversos factores principalmente en la persona que causa los cambios. Se seleccionan los acontecimientos durante los últimos 12 meses y se suman sus puntuaciones. Si el número resultante se halla por debajo de 150 sólo hay un pequeño riesgo de enfermar a causa del estrés, entre 151 y 299 el riesgo es moderado, mientras que por encima de 300 puntos, se está en riesgo importante Esta escala nos permitió determinar cuáles son los factores estresores más frecuentes en las adolescentes embarazadas que refirieron al realizar el análisis estadístico. La recolección de datos se llevó a cabo en una sola ocasión durante un periodo determinado de acuerdo a las adolescentes embarazadas considerando transcurrió un periodo de seis semanas después de haber emitido la noticia de su condición fisiológica que es el periodo esperado para la resolución u adaptación a un evento estresante como lo es el embarazo no planeado. 26 Una vez capturada la información se codificó, para la utilización del programa estadístico SPSS y se llevó a cabo el análisis con estadística descriptiva e inferencial. Se emitieron tablas de análisis de salida para el análisis de resultados y discusión, se realizó la redacción del escrito médico, se difundieron los resultados y se dio por terminado el estudio. ANÁLISIS DE DATOS Se utilizaron estadísticas descriptivas con medidas de tendencia central para variables cuantitativas y frecuencias, porcentajes para variables cualitativas, pruebas de estadística descriptivo. Estadística inferencial mediante Chi2 para buscar la asociación entre las variables así como el OR con IC al 95% considerando significancia estadística cuando p≤0.05 27 FACTIBILIDAD Y ASPECTOS ÉTICOS Es un estudio factible, toma las consideraciones éticas, sustentándose con un consentimiento informado para su realización. Riesgo de la investigación El estudio no puso en riesgo la salud física, psicológica ni integridad moral de ningún paciente, se tratara con respeto y dignidad a cada una de las pacientes. Contribuciones y beneficios del estudio para los participantes y la sociedad en su conjunto Nos proporcionó contribuciones en cuanto a la implementación de estrategias de ayuda para el manejo y reducción del estrés durante su embarazo, buscar redes de apoyo la familia y su pareja para de esta forma beneficiar la vida de la paciente y el producto disminuyendo las comorbilidades durante el embarazo. En Caso de que el estrés se evaluara alto se derivó a su médico familiar para realizar la intervención necesaria de interconsulta a salud mental. Confidencialidad Este estudio le garantiza la confidencialidad de sus datos a la paciente. Condiciones en las cuales se solicita el consentimiento Se solicitó el consentimiento informado de todas las pacientes para su participación y de sus padres en caso de ser menores de edad; en el estudio previo a la explicación del protocolo que se está realizando, en caso de embarazadas menores de edad se solicitará el consentimiento de la persona adulta que la acompañe junto con el de ella. Forma de selección de los participantes: Se seleccionaron a las embarazadas mediante el censo de embarazadas de ARIMAC, las que fueron captadas durante las pláticas de trabajo social o durante la consulta médica se les realizó la invitación a participar en el estudio explicándoles el proceso y finalidad de este protocolo, en caso de la paciente acepte participara en el estudio. En base a la Declaración de Helsinki como una propuesta de principios éticos para investigación médica en seres humanos. En base a la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en la que se establece que el desarrollo de la investigación debe atender los aspectos éticos que garanticen la dignidad y el bienestar de la persona sujeta a investigación; que se requieren criterios técnicos para regular la aplicación de los procedimientos, es preciso acatarse a los principios científicos, éticos y a las normas de seguridad generalmente 28 aceptadas, la investigación en seres humanos debe sujetarse a un control para obtener una mayor eficacia y evitar riesgos a la salud de las personas. RECURSOS HUMANOS, FÍSICOS, FINANCIEROS Recursos humanos: tutora: María del Carmen Aguirre García Recursos físicos: área donde se realiza la recolección y análisis de datos, hojas blancas, copias, impresiones. Recursos financieros: computadora, USB, impresora, internet, software. El estudio no amerita ser financiado, por lo que será autofinanciado por el investigador responsable y alumno. RECURSO COSTO CANTIDAD PRECIO RECURSOS HUMANOS Asesorías (Hora) $350.00 20 $7,000.00 Realización del proyecto (Hora) $67.29 50 $3,364.5 Pago por encuestas $600.00 1 $600.00 RECURSOS FÍSICOS Paquetes de 500 hojas blancas $65.00 3 $195.00 Lápiz mirado $3.50 20 $70.00 Sacapuntas $5.00 3 $15.00 Engrapadora $30.00 1 $30.00 Grapas $10.00 1 $10.00 Impresiones $4,000.00 $4,000.00 Copias $700.00 $700.00 RECURSOS FINANCIEROS Computadora $10,500.00 1 $10,500.00 Internet (mes) $300.00 10 $3,000.00 Impresora $1,500.00 1 $1,500.00 USB Kingston 8gb $107.00 1 $107.00 SPSS $30,000.00 1 $30,000.00 TOTAL Autofinanciado por el alumno. $61,091.50 29 RESULTADOS Se entrevistaron 27 adolescentes embarazadas de 15 a 19 años de edad encontrando los siguientes resultados: prevaleció la edad de 19 años en el 37.0 %(n=10), el estado civil de solteras en el 59.3% (n=16), la escolaridad preparatoria en el 70.1% (n= 19), la ocupación ama de casa en el 63.0% (n=17), se encuentran viviendo con su familia de origen en el 63.0% (n=17), el aporte de ingresos es generado por sus padres en el 63% (n= 17).Vertabla 1. Tabla 1. Descripción de las variables sociodemográficas estudiadas en las adolescentes embarazadas Variable Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) Edad 15 16 17 18 19 2 3 7 5 10 7.4 11.1 25.9 18.5 37 Estado civil Casada Soltera Unión libre 2 16 9 7.4 59.3 33.3 Escolaridad Primaria Secundaria Preparatoria 1 7 19 3.7 25.9 70.4 Ocupación Ama de casa Estudiante Empleada 17 5 5 63 18.5 18.5 Con quien vive Familia de origen Pareja 17 10 63 37 Aporte de ingresos Padres Pareja 17 10 63 37 Fuente: Encuestas realizadas en la UMF20. Se encuentra la prevalencia de semanas de embarazo de 36SDG en el 14.8 % (n=4), las semanas en que comunica el embarazo a su familia es a las 4SDG en el 25.9% (n=7). Ver tabla 2. 30 Tabla 2. Descripción de las semanas de embarazo Variable Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) Semanas de embarazo 7 8 13 16 17 18 23 27 31 32 34 36 37 38 2 1 1 1 1 1 2 2 1 3 1 4 2 4 7.4 3.7 3.7 3,7 3.7 3.7 7.4 7.4 3.7 11.1 3.7 14.8 7.4 14.8 Semanas de comunicación de embarazo 2 3 4 5 6 7 8 1 1 7 4 3 8 3 3.7 3.7 25.9 14.8 11.1 29.6 11.1 Fuente: Encuestas realizadas en la UMF20. El estrés percibido fue máximo en el 59.3% (n= 16). Ver tabla 3. Tabla 3. Descripción de la Escala de estrés percibido Variable Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) Estrés percibido 16 59.3 Sin estrés percibido 11 40.7 Fuente: Encuestas realizadas en la UMF20. A través del instrumento de medición de la escala de Holmes y Rahe obtuvimos los siguientes resultados: se encuentran en crisis severa el 44.4% (n=12), crisis moderada el 51.3% (n=14) mientras el 3.7% (n=1) no presenta crisis. Ver tabla 4. Tabla 4. Descripción de la Escala de Holmes y Rahe Variable Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) Crisis severa 12 44.4 Crisis moderada 14 51.3 Sin crisis 1 3.7 Fuente: Encuestas realizadas en la UMF20. 31 Los factores estresores que se encuentran con mayor prevalencia son los siguientes: cambio de independencia en el 85.2% (n=23), cambio en hábitos personales en el 51.9% (n=14), Vacaciones de navidad en el 88.9% (n=24). Ver tabla 5. Tabla 5. Descripción de la Escala de estresores de Holmes y Rahe Variable Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) Muerte de la pareja, padre o novio 0 0 Divorcio 0 0 Pubertad 8 29.6 Separación marital o terminación del noviazgo 4 14.8 Prisión 0 0 Muerte de algún miembro de la familia 4 14.8 Ruptura de compromiso marital 1 3.7 Compromiso de matrimonio 7 25.9 Grave herida o enfermedad personal 3 11.1 Matrimonio 1 3.7 Entrar a universidad o siguiente nivel escolar 5 18.5 Cambio de independencia o responsabilidad 23 85.2 Uso de drogas o alcohol 1 3.7 Perder trabajo o ser expulsado de la escuela 1 3.7 Cambio en el uso de drogas o alcohol 3 11.1 Reconciliación con la pareja, familia o novio 7 25.9 Problemas en la escuela 1 3.7 Problema serio de salud personal o de algún miembro de la familia 4 14.8 Trabajar y estudiar al mismo tiempo 2 7.4 Trabajar más de 40 horas a la semana 3 11.1 Cambio de carrera 1 3.7 Cambio de frecuencia de salidas sociales 5 18.5 Problemas de ajuste sexual 0 0 Nuevo miembro de la familia 0 0 Cambio en las responsabilidades del trabajo 6 22.2 Cambio en el estado financiero 7 25.9 Muerte de un amigo cercano 0 0 32 Cambio del tipo de trabajo 1 3.7 Cambio en el número de discusiones con la pareja, padres 9 33.3 Dormir menos de 8hrs al día 4 14.8 Problemas con la familia política o del novio 7 25.9 Logro sobresaliente personal 4 14.8 Pareja o padres comienzan o dejan de trabajar 4 14.8 Comienzo o fin de la escuela 1 3.7 Cambios en las condiciones de vida 8 29.6 Cambios de hábitos personales 14 51.9 Alergias crónicas 0 0 Problemas con el jefe 0 0 Cambio de horas de trabajo 2 7.4 Cambio de residencia 6 22.2 Cambio a una nueva escuela 1 3.7 Periodo premenstrual 0 0 Cambio de actividad religiosa 0 0 Deuda personal de la familia 3 11.1 Cambio en la frecuencia de reuniones familiares 6 22.2 Vacaciones 12 44.4 Vacaciones de navidad 24 88.9 Violación menor de la ley 0 0 Fuente: Encuestas realizadas en la UMF20. Al realizar el análisis bivariado encontramos los siguientes estresores significativos de acuerdo a la asociación de variables, son cambios en los hábitos personales (p=0.041) y reconciliación con la pareja, familia o novio (p=0.009). Ver tabla 6. Por lo que encontramos que la reconciliación con la pareja, familia o novio es un factor protector del estrés para la embarazada. Ver tabla 13. 33 Tabla 6. Análisis bivariado de factores estresores Con estrés Sin estrés Factor estresor Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) P Muerte de la pareja, padre o novio P 0 0 0 0 NV A 16 59.3 11 40.7 Divorcio P 0 0 0 0 NV A 16 59.3 11 40.7 Pubertad P 7 25.9 1 3.7 0.62 A 9 33.3 10 70.4 Separación marital o terminación del noviazgo P 2 7.4 2 7.4 0.545 A 14 51.9 9 33.3 Prisión P 0 0 0 0 NV A 16 59.3 11 40.7 Muerte de algún miembro de la familia P 3 11.1 1 3.7 0.455 A 13 48.1 10 37 Ruptura de compromiso marital P 1 3.7 0 0 0.593 A 15 55.6 11 40.7 Compromiso de matrimonio P 4 14.8 3 11.1 0.617 A 12 44.4 8 29.6 Grave herida o enfermedad personal P 2 7.4 1 3.7 0.643 A 14 51.9 10 37 Matrimonio P 1 3.7 0 0 0.593 A 15 55.6 11 40.7 Entrar a universidad o siguiente nivel escolar P 3 11.1 2 3.7 0.684 A 13 48.1 9 33.3 Cambio de independencia o responsabilidad P 13 48.1 10 37 0.455 A 3 11.1 1 3.7 Uso de drogas o alcohol P 0 0 1 3.7 0.407 A 16 59.3 10 37 Perder trabajo o ser expulsado de la escuela P 0 0 1 3.7 0.407 A 16 59.3 10 37 Cambio en el uso de drogas o alcohol P 3 11.1 0 0 0.191 A 13 48.1 11 40.7 Reconciliación con la pareja, familia o novio P 1 3.7 6 22.2 0.009 A 15 55.6 5 18.5 Problemas en la escuela P 0 0 1 3.7 0.407 A 16 59.3 10 37 Problema serio de salud personal o de algún miembro de la familia P 2 7.4 2 7.4 0.545 A 14 51.9 9 33.3 Trabajar y estudiar al mismo tiempo P 1 3.7 1 3.7 0.658 A 15 55.6 10 37 Trabajar más de 40 horas a la semana P 2 7.4 1 3.7 0.643 A 14 51.9 10 37 Cambio de carrera P 0 0 1 3.7 0.401 A 16 59.3 10 37 Cambio de frecuencia de salidas sociales P 1 3.7 4 14.8 .071 A 15 55.6 7 22 Problemas de ajuste sexual P 0 0 0 0 NV A 16 59.3 11 40.7 34 Nuevo miembro de la familia P 0 0 0 0 NV A 16 59.3 11 40.7 Cambio en las responsabilidades del trabajo P 3 11.1 3 11.1 0.472 A 13 48.1 8 29.6 Cambio en el estado financiero P 3 11.1 4 14.8 0.279 A 13 48.1 7 25.9 Muerte de un amigo cercano P 0 0 0 0 NV A 16 59.3 11 40.7 Cambio del tipo de trabajo P 0 0 1 3.7 0.407 A 16 59.3 10 37 Cambio en el número de discusiones con la pareja, padres P 6 22.2 3 11.1 0.449 A 10 37 8 29.6 Dormir menos de 8hrs al día P 2 7.4 2 7.4 0.545 A 14 51.9 9 33.3 Problemas con la familia política o del novio P 4 14.8 3 11.1 0.617 A 12 44.4 8 29.6 Logro sobresaliente personal P 2 7.4 2 7.4 0.545 A 14 51.9 9 33.3 Pareja o padres comienzan o dejan de trabajar P 1 3.7 3 11.1 0.169 A 15 55.6 8 29.6 Comienzo o fin de la escuela P 0 0 1 3.7 0.407 A 16 59.3 10 37 Cambios en las condiciones de vida P 5 18.5 3 11.1 0.587 A 11 40.7 8 29.6 Cambios de hábitos personales P 11 40.7 3 11.1 0.041 A 5 18.5 8 29.6 Alergias crónicas P 0 0 0 0 NV A 16 59.3 11 40.7 Problemas con el jefe P 0 0 0 0 NV A 16 59.3 11 40.7 Cambio de horas de trabajo P 0 0 2 7.4 0.157 A 16 59.3 9 33.3 Cambio de residencia P 3 11.1 3 11.1 0.472 A 13 48.1 8 29.6 Cambio a una nueva escuela P 0 0 1 3.7 0.407 A 16 59.3 10 37 Periodo premenstrual P 0 0 0 0 NV A 16 59.3 11 40.7 Cambio de actividad religiosa P 0 0 0 0 NV A 16 59.3 11 40.7 Deuda personal de lafamilia P 0 0 3 11.1 0.056 A 16 59.3 8 29.6 Cambio en la frecuencia de reuniones familiares P 4 14.8 2 7.4 0.528 A 12 44.4 9 33.3 Vacaciones P 9 33.3 3 11.1 0.137 A 7 25.9 8 29.6 Vacaciones de navidad P 14 51.9 10 37 0.643 A 2 7.4 1 3.7 Violación menor de la ley P 0 0 0 0 NV A 16 59.3 11 40.7 35 P: presente A: ausente. *bis Fuente: hoja de captura de datos del programa SPSS de las pacientes que presentan embarazo adolescente en la UMF No. 20 De acuerdo a la edad encontramos que presentan mayor estrés las adolescentes de 19 años en el 31.3% (n=5) versus al 45.5% (n=5), se encuentra sin significancia estadística. Ver tabla 7. Tabla 7. Riesgo para presentar estrés en el embarazo adolescente de acuerdo a la edad Edad Con estrés Sin estrés Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) P 15 2 12.5 0 0 0.334 16 3 18.8 0 0 17 4 25.0 3 27.3 18 2 12.5 3 27.3 19 5 31.3 5 45.5 Fuente: hoja de captura de datos del programa SPSS de las pacientes que presentan embarazo adolescente en la UMF No. 20 Acorde al estado civil encontramos que presentan mayor estrés las adolescentes que se encuentran solteras en el 50% (n=8) versus en unión libre que presentan menor estrés en el 27.3% (n=11) y se encuentra sin significancia estadística. Ver tabla 8. Tabla 8. Riesgo para presentar estrés en el embarazo adolescente de acuerdo al estado civil. Estado civil Con estrés Sin estrés Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) P Casado 2 12.5 0 0 0.342 Soltero 8 50 8 72.7 Unión libre 6 37.5 11 27.3 Fuente: hoja de captura de datos del programa SPSS de las pacientes que presentan embarazo adolescente en la UMF No. 20 En base a la escolaridad encontramos que presentan mayor estrés las adolescentes que estudiaron la preparatoria en el 62.5% (n=10) versus al 81.8% (n=9) y se encuentra sin significancia estadística. Ver tabla 9. 36 Tabla 9. Riesgo para presentar estrés en el embarazo adolescente de acuerdo a la escolaridad. Edad Con estrés Sin estrés Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) p Primaria 1 6.3 0 0 0.481 Secundaria 5 31.3 2 18.2 Preparatoria 10 62.5 9 81.8 Fuente: hoja de captura de datos del programa SPSS de las pacientes que presentan embarazo adolescente en la UMF No. 20 En relación a la ocupación encontramos que presentan mayor estrés las adolescentes que son amas de casa en el 56.3% (n=9) versus en el 72.7% (n=8) y se encuentra sin significancia estadística. Ver tabla 10. Tabla 10. Riesgo para presentar estrés en el embarazo adolescente de acuerdo a la ocupación. Ocupación Con estrés Sin estrés Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) P Ama de casa 9 56.3 8 72.7 0.556 Estudiante 4 25.0 1 9.1 Empleada 3 18.8 2 18.2 Fuente: hoja de captura de datos del programa SPSS de las pacientes que presentan embarazo adolescente en la UMF No. 20 Encontramos que presentan mayor estrés las adolescentes que se encuentran en la segunda mitad del embarazo en el 68.8% (n=11) versus 81.8% (n=9) y se encuentra sin significancia estadística. Ver tabla 11. Tabla 11. Riesgo para presentar estrés en el embarazo adolescente de acuerdo al periodo de embarazo. Periodo de embarazo Con estrés Sin estrés Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) P 1 5 31.3 2 18.2 0.383 2 11 68.8 9 81.8 Fuente: hoja de captura de datos del programa SPSS de las pacientes que presentan embarazo adolescente en la UMF No. 20 37 Ambos grupos que viven con su familia y pareja presentan el mismo estrés y se encuentra sin significancia estadística. Ver tabla 12. Tabla 12. Riesgo para presentar estrés en el embarazo adolescente de acuerdo a la familia con la que vive. Con quien vive Con estrés Sin estrés Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) Frecuencia (n=27) Porcentaje (%) p Familia de origen 8 50 9 81.8 0.100 Pareja 8 50 2 18.2 Fuente: hoja de captura de datos del programa SPSS de las pacientes que presentan embarazo adolescente en la UMF No. 20 Tabla 13. Razón de momios de las variables asociadas Variables OR IC 95% p Reconciliación con la pareja 0.5 0.005-0.580 0.005 Cambios en los hábitos personales 5.866 1.075-32.003 0.03 Fuente: hoja de captura de datos del programa SPSS de las pacientes que presentan embarazo adolescente en la UMF No. 20 38 DISCUSIÓN El objetivo del presente estudio es determinar la asociación entre el grado de estrés y factores estresores en adolescentes embarazadas en una unidad de primer nivel. El embarazo adolescente es una condición que mundialmente se encuentra en aumento, debido a que con más frecuencia se da el inicio precoz de la actividad sexual. Básicamente son las condiciones socioculturales las que han determinado un aumento considerable del embarazo adolescente, aconteciendo con mayor frecuencia en los sectores socioeconómicos más disminuidos, aunque se presenta en todos los estratos sociales. El embarazo en adolescentes tiene repercusiones a nivel individual, familiar y social, los cuales están en relación con la deserción escolar, multiparidad, desempleo, uniones inestables, transmisión de la pobreza, perpetuación del ciclo de la pobreza, jefatura de hogar femenina, dificultad para encontrar empleo lo que se traduce en feminización de la pobreza. 2,11. En este estudio de acuerdo a sus características sociodemográficas prevaleció la edad de 19 años en el 37.0%, el estado civil de solteras en el 59.3%, la escolaridad preparatoria en el 70.1%, la ocupación ama de casa en el 63.0%, se encuentran viviendo con su familia de origen en el 63.0%, el aporte de ingresos es generado por sus padres en el 63%. Los cambios que presentan en la adolescencia y el mismo embarazo afectan gravemente la personalidad y ésta interviene en la adquisición o no de conductas preventivas. Además de que los estilos de vida de las adolescentes están mediados por factores familiares, socioculturales, psicológicos, económicos y escolares. Asimismo el embarazo, las transformaciones biológicas, anatómicas y funcionales que éste conlleva, así como los nuevos roles sociales, los sentimientos de frustración, ansiedad, y la inseguridad acerca de cuál será el resultado final del embarazo y el parto. En el estudio “Prevención del embarazo adolescente” realizado en la Habana, Cuba, se encontró que los cambios de hábitos en las embarazadas adolescentes causa en primer lugar complicaciones en el embarazo en un 61.1% y en segundo lugar el abandono de sus estudios en el 52%. Presentan menor aislamiento en la sociedad al encontrarse con el apoyo de sus padres, pareja y amigos, lo que les ayuda a tener una mayor aceptación de la situación. El proceso de tener un cambio de hábitos por el compromiso de sostener un hijo implica el abandono de actividades, lo que puede frustrar el proyecto de vida, el apoyo económico por parte de la familia, lo cual puede ocasionar dependencia de los padres y rechazo social. 24 39 Los factores estresores significativos que encontramos de acuerdo a la asociación de variables son cambios en los hábitos personales (p=0.041) y reconciliación con la pareja, familia o novio (p=0.009). Con relación al estrés encontramos que las adolescentes embarazadas lo presentan en el 59.3% y se encuentran con una prevalencia de crisis moderada en el 51.3%. En el estudio “Relación entre depresión, estrés y estresores en adolescentes gestantes bajo distintas condiciones de estado civil” realizado en Monterrey, N.L., presentan mayor estrés las adolescentes embarazadas que se encuentran solteras viviendo con la familia de origen en un 37.8% y en segundo lugar con un 27% las adolescentes que se encuentran casadas o en unión libre con la familia de la pareja. En el estudio “Estrésy ansiedad maternos y su relación con el éxito de la lactancia materna” realizado en La Habana, Cuba presentan mayor estrés las embarazadas casadas en un 48.5% seguido de unión libre en 39.6%, amas de casa en el 51.5%, de escolaridad preparatoria en el 50.5%.25 Presentan mayor estrés las adolescentes de 19 años, con estado civil soltera, de escolaridad preparatoria, amas de casa, el encontrarse en la segunda mitad del embarazo. Las adolescentes son más dadas a comportamientos tales como fumar, uso de alcohol o abuso de drogas, alimentación inconsecuente y pobre, parejas sexuales múltiples, por las repercusiones médicas y sociales, es considerado un embarazo de alto riesgo. El estrés está relacionado con múltiples complicaciones que amenazan la salud y la vida del binomio, entre ellas la hipertensión inducida por el embarazo, abortos, anemia, hemorragias, aumento de incidencias de cesáreas, los trastornos metabólicos y respiratorias del neonato, sepsis, bajo peso al nacer, entre otras.26 En conclusión la crisis del embarazo se asocia a los cambios de vida y el contar con la pareja, sin embargo faltaría ampliar la muestra a diferentes localidades con estratos socioeconómicos variables e indagar otros aspectos. 40 CONCLUSIONES El embarazo adolescente se encuentra representando un problema de salud pública debido que ha ido en aumento y las adolescentes se encuentran expuestas a altos índices de morbimortalidad al contar con altos niveles de estrés que se encuentran asociadas a complicaciones para el binomio. En la UMF No. 20 durante el periodo de 3 meses se captaron 27 embarazadas adolescentes encontrando las características sociodemográficas, edad promedio de 17.67, con un valor mínimo de 15 y máximo de 19 años, escolaridad en la que prevalece la preparatoria en un 70.4%, se encuentran con secundaria el 25.9% y primaria el 3.7%, de las cuales actualmente el 63% es ama de casa, el 18.5% empleada y el 18.5% estudiante, por lo que demuestra que la mayoría de las adolescentes presentan deserción escolar. Se encuentran viviendo el 63% con su familia de origen y el 37% con su pareja, los aportes de ingreso se encuentran representados por sus padres en el 63% y su pareja en el 37%, por lo que cuentan con redes de apoyo por parte de ambas familias. De las adolescentes embarazadas el 59.3% presentan estrés máximo percibido y prevalecen los siguientes estresores: cambio de independencia 85.2%, cambio en el número de discusiones familia/pareja/amigos 33.3%, problemas con la familia política/novio 25.9%, cambios en condiciones de vida 29.6%, cambio en hábitos personales 51.9%, vacaciones 44.4%, vacaciones de navidad 88.9%. Sin embargo encontramos como estresores significativos los cambios en los hábitos personales (p=0.041) y reconciliación con la pareja, familia o novio (p=0.009). El estrés predomina en las adolescentes de 19 años en el 31.3%, solteras en el 50%, con escolaridad preparatoria en el 62.5%, las amas de casa en el 56.3%, las que se encuentran en la segunda mitad del embarazo en el 68.8%, ambos grupos que viven con su familia y pareja presentan el mismo estrés. Por lo que se rechaza la hipótesis alterna y se acepta la nula. 41 RECOMENDACIONES En base a que nos encontramos siendo el primer nivel de prevención debemos tomar en cuenta los resultados del presente estudio en el embarazo en adolescentes para dar manejo adecuado en el momento de la detección del estrés y prevenir las complicaciones. Debemos tomar en cuenta que es importante que las adolescentes cuenten con el apoyo de su familia y pareja debido que esto les ayuda como un factor protector para no desarrollar estrés. Se sugiere continuar con las actividades preventivas en los adolescentes dando la adecuada orientación sexual así como el uso de métodos de planificación familiar, explorar otros enfoques en la prevención del embarazo en las adolescentes, dirigidos a la formación de un proyecto de vida en la adolescente que le genere valores y propósitos claros para lograr el futuro que realmente desean y merecen. 42 BIBLIOGRAFÍA 1. Quezada Berumen L. 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Los estresores psicosociales se asocian a síndrome hipertensivo del embarazo y/o síntomas de parto prematuro en el embarazo adolescente. Rev Chil Obstet Ginecol. 2009; 74(5): 281-285. 6. Acosta- Varela ME, Cárdenas Ayala VM. El embarazo en adolescentes: Factores socioculturales. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012; 50 (4): 371-374. 7. Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI). Censo de Población y Vivienda, 2010. Cuestionario básico. Consulta interactiva de datos. México, INEGI, 2011. 8. Angulo Vásquez CV, Marín Vargas EV, Henríquez Correa GE. Embarazo adolescente, ¿un cambio de hábitos y comportamientos? Revista CES Salud Pública. 2013; 4 (2): 84-91. 9. Bonilla Sepulveda, OA. Madres adolescentes: Perfil epidemiólogico y asociación con trastornos de depresión, ansiedad y adaptativo. Medellín, Colombia. Universidad CES; 2009; 10-89. 10. Pinto-Dussán MC, Aguilar Mejía OM, Gómez Rojas JD. 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Revista Cubana de Enfermería. 2012; 28 (2): 125-135. 45 ANEXOS 46 ANEXO 1 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD Asociación entre el grado de estrés y factores estresores en adolescentes embarazadas en una unidad de primer nivel Cuestionario de datos personales y características sociodemográficas NOMBRE: ___________________________________________________________ EDAD: ______________ ESTADO CIVIL: __________________________ ESCOLARIDAD: ___________________ OCUPACIÓN: ________________________ SEMANAS DE EMBARAZO: _____________________ ¿A LAS CUANTAS SEMANAS COMUNICÓ SU EMBARAZO A SU FAMILIA? _________________________________________________________ ¿CON QUIEN VIVE? __________________________________________ ¿QUIÉN APORTA LOS INGRESOS AL HOGAR? _________________________________ INGRESO ECONÓMICO: ______________________________________ 47 ANEXO 2 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLITICAS DE SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD Escala de Estrés Percibido (PSS) Las preguntas en esta escala hacen referencia a sus sentimientos y pensamientos durante el último mes. En cada caso, por favor indique con una “X” cómo usted se ha sentido o ha pensado en cada situación. Nunca Casi nunca De vez en cuando A menudo Muy a menudo 1. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha estado afectado por algo que ha ocurrido inesperadamente? 0 1 2 3 4 2. En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha sentido incapaz de controlar las cosas importantes en su vida? 0 1 2 3 4 3. En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha sentido nervioso o estresado? 0 1 2 3 4 4. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha manejado con éxito los pequeños problemas irritantes de la vida? 0 1 2 3 4 5. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que ha afrontado efectivamente los cambios importantes que han estado ocurriendo en su vida? 0 1 2 3 4 6. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha estado seguro sobre su capacidad para manejar sus problemas personales? 0 1 2 3 4 7. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que las cosas le van bien? 0 1 2 3 4 8. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que no podía afrontar todas las cosas que tenía que hacer? 0 1 2 3 4 9. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha podido controlar las dificultades de su vida? 0 1 2 3 4 10. En el último mes, ¿con que frecuencia se ha sentido que tenía todo bajo control? 0 1 2 3 4 11. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha estado enfadado porque las cosas que le han ocurrido estaban fuera de su control? 0 1 2 3 4 12. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha pensado sobre las cosas que le quedan por hacer? 0 1 2 3 4 13. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha podido controlar la forma de pasar el tiempo? 0 1 2 3 4 14. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que las dificultades se acumulan tanto que no puede superarlas? 0 1 2 3 4 48 ANEXO 3 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD CUESTIONARIO DE SUCESOS VITALES ESTRÉS VALOR 1. MUERTE DE LA PAREJA, PADRE O NOVIO(A) 100 2. DIVORCIO (propio o de los padres) 65 3. PUBERTAD 65 4. EMBARAZO (o causar embarazo) 65 5. SEPARACIÓN MARITAL O TERMINACIÓN DE NOVIAZGO 60 6. PRISIÓN 60 7. MUERTE DE ALGÚN MIEMBRO FAMILIA (que no sea esposo(a), padre o novio(a).) 60 8. RUPTURA DE COMPROMISO MARITAL 55 9. COMPROMISO DE MATRIMONIO 50 10. GRAVE HERIDA O ENFERMEDAD PERSONAL 45 11. MATRIMONIO 45 12. ENTRAR A UNIVERSIDAD O SIGUIENTE NIVEL ESCOLAR (de secundaria a preparatoria etc..) 45 13. CAMBIO DE INDEPENDENCIA O RESPONSABILIDAD 45 14. USO DE DROGAS O ALCOHOL 45 15. PERDER TRABAJO O SER EXPULSADO DE LA ESCUELA 45 16. CAMBIO EN EL USO DE DROGAS O ALCOHOL 45 17. RECONCILIACIÓN CON LA PAREJA, FAMILIA O NOVIO(A) 40 18. PROBLEMA EN LA ESCUELA 40 19. PROBLEMA SERIO DE SALUD PERSONAL O DE ALGÚN MIEMBRO DE LA FAMILIA 40 20. TRABAJAR Y ESTUDIAR AL MISMO TIEMPO 35 21. TRABAJAR MAS DE 40 HORAS A LA SEMANA 35 22. CAMBIO DE CARRERA 35 23. CAMBIO EN LA FRECUENCIA DE SALIDAS SOCIALES CON MIEMBROS DEL SEXO CONTRARIO 35 24. PROBLEMAS DE AJUSTE SEXUAL (confusión en la identidad sexual) 35 25. NUEVO MIEMBRO DE LA FAMILIA (nace un hermano(a) o algún padre vuelve a casarse) 35 26. CAMBIO EN LAS RESPONSABILIDADES DEL TRABAJO 35 27. CAMBIO EN EL ESTADO FINANCIERO 30 28. MUERTE DE UN AMIGO CERCANO (no miembro de la familia) 30 29. CAMBIO DEL TIPO DE TRABAJO 30 30. CAMBIO EN EL NUMERO DE DISCUSIONES CON LA PAREJA, PADRES O AMIGOS 30 31. DORMIR MENOS DE 8 HORAS AL DÍA 25 32. PROBLEMAS CON LA FAMILIA POLÍTICA O FAMILIA DE LA NOVIA(O) 25 33. LOGRO SOBRESALIENTE PERSONAL (premios etc..) 25 34. LA PAREJA O PADRES COMIENZAN O DEJAN DE TRABAJAR 20 35. COMIENZO O FIN DE ESCUELA 20 36. CAMBIOS EN CONDICIONES DE VIDA (visitas, remodelación,etc..) 20 37. CAMBIOS EN HÁBITOS PERSONALES (empezar o dejar una dieta, fumar etc..) 20 38. ALERGIAS CRÓNICAS 20 39. PROBLEMAS CON EL JEFE 20 40. CAMBIO DE HORAS DE TRABAJO 15 41. CAMBIO DE RESIDENCIA 15 42. CAMBIO A UNA NUEVA ESCUELA (no por graduación) 10 43. PERIODO PREMENSTRUAL 15 44. CAMBIO DE ACTIVIDAD RELIGIOSA 15 45. DEUDA PERSONAL O DE LA FAMILIA 10 46. CAMBIO EN LA FRECUENCIA DE REUNIONES FAMILIARES 10 47. VACACIONES
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