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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA DR. ERNESTO RAMOS BOURS T E S I S ASOCIACIÓN ENTRE EL PUNTAJE DE LA CLASIFICACIÓN BISAP Y BALTHAZAR DE SEVERIDAD EN PANCREATITIS AGUDA EN EL HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO QUE PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA PRESENTA: M.G. ANDREA CAROLINA CERVANTES ROSAS DIRECTOR DE TESIS: DR. HÉCTOR SÁMANO HERAS CODIRECTOR DE TESIS: DR. FRANCISCO ALBERTO DÍAZ REYNA HERMOSILLO SONORA; FEBRERO 2017 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. FIRMAS DE AUTORIZACIÓN DEL CÓMITE DIRECTIVO DE TESIS Los presentes han revisado el trabajo del médico residente de cuarto año Andrea Carolina Cervantes Rosas y lo encuentran adecuado para continuar con su proceso de titulación para obtener su grado de médico especialista en Medicina Interna. AGRADECIMIENTOS A la Universidad Nacional Autónoma de México. Al Hospital General del Estado “Dr. Ernesto Ramos Bours”. A mis 3 asesores de tesis, el Dr. Héctor Sámano Heras por ser tan paciente y apoyarme en todo el curso de la elaboración de la tesis y al Dr. Francisco Alberto Díaz Reyna por sus conocimientos en Gastroenterología y a Noelia del Castillo por su amplia explicación en pruebas estadísticas. A mis madres Andrea Medina Lugo y Guadalupe Cervantes Rosas por ser siempre el sustento anímico y económico para que yo pudiese llegar hasta este punto de mi vida, no solamente en el desarrollo profesional sino en mi desarrollo como ser humano. Y al resto de la familia Cervantes Rosas por el apoyo incondicional. Gracias. DEDICATORIA A mi familia RESUMEN ASOCIACIÓN ENTRE EL PUNTAJE DE LA CLASIFICACIÓN BISAP Y BALTHAZAR DE SEVERIDAD EN PANCREATITIS AGUDA EN EL HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO Introducción: La pancreatitis aguda es una patología frecuente en el Hospital General del Estado, la clasificación de severidad por medio de la escala BISAP resulta rápida y de bajo costo, por otra parte un estudio que es utilizado tanto para el diagnóstico, como determinar la severidad de la pancreatitis aguda es la tomografía computada, y la clasificación de Balthazar. Al momento no se han realizado estudios que valoren la asociación entre estas dos escalas que son utilizadas para estratificar la severidad de pancreatitis aguda. Objetivo: Asociar el puntaje de la clasificación de BISAP y Balthazar de severidad en pancreatitis aguda en el Hospital General del Estado de Sonora. Material y Métodos: Se realizó una cohorte retrospectiva en la cual se incluyeron 63 casos. Las variables del estudio se vaciaron en una cédula de recolección de datos y posteriormente en el programa IBM SPSS versión 22.0 para Windows, donde se realizó el análisis estadístico. Resultados: 63 casos, 55.6% del sexo masculino, edad de 45.8±15.4 años, la etiología más frecuente fue la biliar en el 61.9%, 30.2% fueron pancreatitis severas por clasificación de BISAP, y 17.5% por Balthazar. Se encontró asociación positiva entre la clasificación de BISAP y Balthazar con 0.636 y p≤0.01. Conclusiones: Existe una asociación positiva entre la clasificación clínica de severidad BISAP y la clasificación de imagen de Balthazar. Palabras clave: pancreatitis aguda, escalas de severidad, asociación, BISAP, Balthazar. ABSTRACT ASSOCIATION BETWEEN THE BISAP AND BALTHAZAR CLASSIFICATION SCORE OF SEVERITY IN ACUTE PANCREATITIS IN THE GENERAL STATE HOSPITAL Introduction: Acute pancreatitis is a frequent pathology in the State General Hospital, the classification of severity by means of the BISAP scale is fast and inexpensive, on the other hand a study that is used for both diagnosis and severity of acute pancreatitis is computed tomography, and Balthazar's classification. To date, no studies evaluating the association between these two scales that have been used to stratify the severity of acute pancreatitis have been performed. Objective: To associate the classification of BISAP and Balthazar severity in acute pancreatitis at the General Hospital of the State of Sonora. Material and Methods: A retrospective cohort was performed in which 63 cases were included. The variables of the study were emptied in a data collection card and later in the IBM SPSS version 22.0 for Windows program, where the statistical analysis was performed. Results: 63 cases, 55.6% male, age 45.8 ± 15.4 years, the most common etiology was bile in 61.9%, 30.2% were severe pancreatitis by BISAP classification, and 17.5% by Balthazar. Positive association was found between the classification of BISAP and Balthazar with 0.636 and p≤0.01. Conclusions: There is a positive association between clinical classification of BISAP severity and Balthazar image classification. Key words: acute pancreatitis, severity scales, association, BISAP, Balthazar ÍNDICE Página Introducción 1 Marco teórico Fisiopatología Epidemiología Presentación Clínica Diagnóstico Escalas Pronosticas Cuadro 1. Criterios de Ranson Cuadro 2. Criterios de Glasgow (Imrie) Cuadro 3. Criterios de Atlanta Cuadro 4. Criterios de APACHE II Etiología Cuadro 5. Causas etiológicas de la Pancreatitis BISAP Cuadro 6. Escala de BISAP Balthazar Cuadro 7. Escala de Balthazar 2 2 2 3 4 4 5 5 6 7 8 8 8 9 9 10 Planteamiento del problema 16 Justificación 18 Objetivos Objetivo general Objetivos específicos 19 19 19 Hipótesis científica 20 Materiales y métodos 21 Resultados 27 Discusión 29 Conclusiones 30 Recomendaciones 31 Literatura citada 33 Anexos Anexo 1. Cédula de recolección de datos Anexo 2. Tabla de resultados Tabla 1. Características de la población Tabla 2. Evaluación del grupo por clasificación de severidad BISAP Tabla 3. Resultado de correlación Anexo 3. Gráficos Gráfico 1. Diagrama de cajas y bigotes, comparación de edad por severidad 37 37 38 38 40 41 42 42 42 Gráfico 2. Evaluación entre el sexo y la clasificación severidad por BISAP Gráfico 3. Diagrama de cajas y bigotes, evaluación de nitrógeno ureico y severidad Gráfico 4. Diagrama de cajas y bigotes, evaluación de cuenta de leucocitos y severidad Gráfico 5. Diagrama de cajas y bigotes, evaluación de frecuencia respiratoria y severidad Gráfico 6. Diagrama de cajas y bigotes, evaluación de temperatura y severidad Gráfico 7. Diagrama de cajas y bigotes, evaluación de frecuencia cardiaca y severidad Gráfico 8. Evaluación de derrame pleural y severidad Gráfico 9. Evaluación de la etiología y la severidad Gráfico 10. Evaluación de Clasificación de Balthazar y severidad Gráfico 11. Diagrama de cajas y bigotes, evaluación de días de estancia hospitalaria y severidad Gráfico 12. Correlación entre clasificación de BISAP y clasificación de Balthazar43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 1 INTRODUCCIÓN En la actualidad existe una búsqueda permanente para obtener un método predictor de gravedad en pancreatitis aguda que sea simple, orientado a la clínica y aplicable en cualquier institución en las primeras 24 horas de ingreso. A lo largo del tiempo se han propuesto múltiples factores pronósticos e índices predictores de gravedad y mortalidad en pancreatitis aguda, requiriéndose para la clasificación el apoyo de la clínica, los laboratorios y los estudios de imagen. Desde 1992 en el simposio internacional donde surge la clasificación de Atlanta usando parámetros laboratoriales y clínicos para la clasificación de la pancreatitis aguda (1), APACHE II que muestra un valor predictivo positivo del 69%, Ranson en el que tenemos que esperar 48 horas para tener una clasificación completa y hasta la fecha donde se buscan otros marcadores o mediadores de la inflamación que podrían ser claves para la clasificación de severidad en pancreatitis aguda. La importancia de tener una clasificación práctica, específica y que se pueda ejecutar al momento en el que el paciente ingresa a una sala de urgencias obteniendo un resultado ya sea de una pancreatitis aguda severa o no severa, será le enfoque y agresividad que determinará el abordaje del paciente y si es necesario su pase a una Unidad de Cuidados Intensivos. En este hospital rutinariamente se utiliza la clasificación de Balthazar para el diagnóstico y estratificación de la pancreatitis aguda. Con este estudio se pretende implementar el score de BISAP en las primeras horas sin necesidad de pedir una tomografía de inicio en pacientes con pancreatitis aguda; de esta forma se quiere demostrar superioridad de la escala BISAP sobre la escala Balthazar en cuanto a costo beneficio se refiere. Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 2 MARCO TEÓRICO La pancreatitis aguda es una enfermedad frecuente, constituye un problema sanitario frecuente si tenemos en cuenta los ingresos hospitalarios. No existen datos recientes en nuestro país, pero en Estados Unidos supone la tercera causa de ingreso en Unidades de Gastroenterología y representa la quinta causa de muerte por enfermedades no malignas (2). Fisiopatología Existen múltiples teorías y mecanismos de los que se sospechan sean las causas que desatan la pancreatitis aguda. La fisiopatogenia incluye la activación y liberación de enzimas pancreáticas en el intersticio, con autodigestión pancreática (3 y 4). Enzimas como las proteasas (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa), amilasa, lipasas (hidrolasa, fosfolipasa A2) y nucleasa, normalmente se almacenan en gránulos de cimógeno, excepto las hidrolasas que lo hacen en vacuolas. Es de suma importancia la hidrolasa lisosomal catepsina B que activa al tripsinógeno para formar tripsina, la cual es responsable de activar al resto de las enzimas pancreáticas (5). En esta patología se produce una inflamación aguda del páncreas que puede cesar en este punto e ir seguida de fenómenos de reparación y cicatrización o menos frecuentemente de una respuesta inflamatoria sistémica que puede producir afectación de otros sistemas (circulatorio, respiratorio o renal) dando lugar al desarrollo de falla orgánica múltiple e incluso al fallecimiento del paciente (6). Epidemiología La pancreatitis aguda es la enfermedad pancreática más frecuente en el mundo (7). Tiene una incidencia estimada de 4,9 a 80 casos por 100.000 personas (8). La incidencia varía en las diferentes regiones geográficas, dependiendo del consumo de alcohol y de la frecuencia de litiasis biliar (9). Cifras en los EUA muestran un incremento del 100% en el número de hospitalizaciones por pancreatitis aguda durante las últimas dos décadas (10). La mortalidad reportada en la pancreatitis aguda es variable (11). Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 3 De acuerdo a datos del Instituto Nacional de Estadística en 1999 la pancreatitis aguda constituyó la causa número 20 de muerte, con 0.5% de las defunciones en México (12). Además, que en subsecuentes años ha escalado como causa de mortalidad. En publicaciones previas se ha reportado la necesidad de evaluar los datos de manera prospectiva en población mexicana (13). Presentación Clínica. El dolor abdominal es casi universal en la pancreatitis aguda. En la mayor parte de los casos el paciente describe un dolor de inicio súbito o rápido en epigastrio irradiado a ambos hipocondrios y espalda “en cinturón”, continuo y de intensidad relevante. En otras ocasiones, el dolor es generalizado en el abdomen. Con el paso de las horas, el dolor puede localizarse en zonas donde se están formando colecciones agudas como la fosa renal. La presencia de náuseas y vómitos es muy frecuente en las primeras 24 horas de evolución. La exploración del abdomen muestra dolor e hipersensibilidad a la palpación predominantemente en el hemiabdomen superior y mesogastrio. Algunos pacientes presentan un marcado síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ya desde etapas precoces de la enfermedad, con fiebre, taquicardia y taquipnea. Un subgrupo de estos pacientes puede tener fallo orgánico desde su primera evaluación en urgencias (anuria, shock, insuficiencia respiratoria), asociándose a una mortalidad elevada. Es frecuente el íleo paralítico, que puede prolongarse varios días. En tales casos, el abdomen aparece distendido y sin evidencia de peristaltismo. En pancreatitis necrotizantes, en raras ocasiones el exudado hemorrágico diseca planos anatómicos hasta alcanzar el tejido subcutáneo, produciendo un tinte violáceo de la piel de flancos o en la región periumbilical (signo de Cullen); estos signos se asocian a mal pronóstico. Es típico pero muy infrecuente el desarrollo de paniculitis subcutánea por acción de las enzimas pancreáticas. Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 4 Diagnóstico El diagnóstico de pancreatitis aguda se basa en la presencia de dolor abdominal característico asociado al aumento en los niveles de enzimas pancreáticas, no se ha establecido con precisión un rango definido a partir del cual pueda establecerse el diagnóstico de forma inequívoca. No obstante, se acepta que una elevación de al menos tres veces el límite superior de la normalidad, junto con un cuadro clínico sugestivo sirve para el diagnóstico de la enfermedad. La lipasa puede ser particularmente útil sobre todo cuando el cuadro lleva varios días de evolución (ya que tiene un aclaramiento plasmático más lento que la amilasa) y cuando existe una hipertrigliceridema (que puede interferir con la determinación de la amilasemia, no así con la amilasuria). También se tienen las pruebas de imagen en las que se pueden encontrar hallazgos característicos de pancreatitis aguda como la tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen (14, 15). La gravedad de la pancreatitis aguda se define por la presencia de complicaciones locales, falla orgánica o ambas. Escalas de pronóstico para estratificación del riesgo La identificación precoz de pacientes que cursan una pancreatitis aguda grave es importante para optimizar el manejo y mejorar los resultados (15, 16). Se carece de consenso en la preferencia de alguno,ya que existen múltiples escalas. El uso de uno u otro, junto con el juicio clínico, son esenciales para dar seguimiento. Las escalas más utilizadas son Ranson (1974) (17), Glasgow (1984 y modificado en 1997), índice tomográfico de Balthazar (1985), Atlanta (1992), APACHE (1985, validado para pancreatitis en 1990), POP-score (2007), BISAP (2009) y otros parámetros de laboratorio como el hematocrito, PCR y procalcitonina que también alcanzan una buena especificidad. Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 5 Cuadro 1. Criterios de Ranson Datos recolectados al ingreso A las 48 horas del ingreso Edad > 55 años (>70) Disminución del hematocrito >10% (>10) Leucocitos >16,000/mm3 (>18000) Calcio <8mg/Dl (<8) Glucemia >200mg/Dl Elevación del BUN >5mg/dL (>2) DHL >350 UI/L (>400) Déficit de base >4mEq/mL (>5) AST >250 UI/L (>250) Secuestro de líquidos > 6 litros (>4) PaO2 <60mmHg (no cuenta para alcohólica) Cuadro 2. Criterios de Glasgow (Imrie) Leucocitos >15,000/mm3 Glucosa >180mg/dL Urea >45mg/dL Calcio <8mg/dL PaO2 <60mmHg AST o ALT >200mg/dL DHL >600 UI/L Albúmina <3.2 g/dL Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 6 Cuadro 3. Criterios de Atlanta Criterios de Atlanta (1993) Revisión de Atlanta (2013) Pancreatitis Aguda Leve Pancreatitis aguda leve Ausencia de falla orgánica Ausencia de falla orgánica Ausencia de complicaciones locales Ausencia de complicaciones locales Pancreatitis aguda severa Complicaciones locales y/o Pancreatitis aguda moderadamente severa Falla orgánica Complicaciones locales y/o Sangrado de tubo digestivo (>500ml/24 horas) Falla orgánica transitoria (< 48 horas) Choque PAS <90mmHg PaO2 <60% Pancreatitis Aguda Severa Creatinina >2mg/dL Falla orgánica persistente (> 48 horas) Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 7 Cuadro 4. Criterios de APACHE-II Tomado de: https://infouci.org/2011/11/. Journal of Pearls in Intensive Care Medicine. https://infouci.org/2011/11/ Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 8 Etiología Causa u origen de la pancreatitis aguda Cuadro 5. Causas etiológicas de la Pancreatitis Aguda de mayor a menor Etiología Proporción Litiasis Biliar 40% Alcohol 30% Idiopática 15% Metabólica (hiperlipidemia, hipercalcemia, fibrosis quística) 5% Lesiones anatómicas o funcionales (páncreas divisum, estenosis o tumores ductales, obstrucción ampular, disfunción del esfínter de Oddi) <5% Agravio mecánico <5% Drogas (azatioprina, diuréticos tiazídicos, pentamidina, DDI, sulfonamidas, corticoides, furosemide) <5% Infecciones y toxinas (hepatitis viral, CMV, Ascaris, Veneno de escorpión, insecticidas anticolinesterasa) <5% Isquemia (cirugía cardíaca, vasculitis) Raro BISAP El índice BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis) se calcula dentro de las primeras 24 h de ingreso del paciente con diagnóstico de pancreatitis aguda. Se basa en cinco variables: Nitrógeno ureico (BUN =B) > 25 mg/dl, compromiso de conciencia (“Impaired mental status = I”), síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS = S), edad (Age =A) > 60 años y derrame pleural (Pleural efusión = P) evidenciado en imágenes. La puntuación comprende desde 0 (ausencia de variables señaladas) a 5 puntos (presencia de todas las variables), reflejando buena correlación con la evolución posterior y sobrevida. Esta escala se aplicó por primera vez en un grupo de pacientes en el cual fue validado este índice, los puntajes de 3. 4 y 5 se relacionaron con una mortalidad de 5.3, 12.7 y 22.5%, respectivamente. Además de la evaluación de mortalidad, una puntuación ≥ 3 se correlacionó con 7.4 y 12.7 veces mayor riesgo de desarrollar falla orgánica y falla orgánica persistente, respectivamente (18, 19). Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 9 Dicha escala fue creada con este objetivo y validada en forma retrospectiva en un gran número de pacientes (17,992 y 18,256 casos respectivamente) (20). Posteriormente, fue validado en forma prospectiva en 397 pacientes concluyendo que constituye un método fiable y preciso para predecir gravedad en pancreatitis aguda y una herramienta útil para el manejo clínico e investigación (21). Cuadro 6. Escala de BISAP Variables Valores BUN >25mg/dL Estado de conciencia Alterado Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (2 o más se agrega un punto) Frecuencia cardiaca >90 lpm Frecuencia respiratoria >20 rpm Temperatura <36°C o >38°C Leucocitos <4,000 o >12,000 Edad > 65 años Derrame pleural Derrame pleural presente en Rx tórax Se agrega un punto por cada hallazgo positivo, en el caso de las variables de síndrome de respuesta inflamatoria, habiendo dos o más positivas de agrega un punto. Balthazar El valor pronóstico de la tomografía computarizada para la pancreatitis aguda fue evaluado por primera vez por Balthazar et al. en 1985 (22). Son indicadores de severidad de pancreatitis aguda la presencia de necrosis pancreática y en menor medida, la presencia de colecciones peri pancreáticas, siendo capaz de diferenciar pancreatitis edematosa vs necrotizante. En la mayoría de los casos, las colecciones tienden a resolverse espontáneamente si el páncreas mantiene su integridad. Cabe resaltar que una prueba de imagen sin alteraciones realizada precozmente no descarta el desarrollo posterior de complicaciones graves, lo que supone una importante limitación. Esta técnica estaría indicada ante la presencia de un deterioro clínico, en caso de una Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 10 pancreatitis aguda severa determinada clínicamente o por score para pancreatitis aguda. No debe de ser solicitada el primer día si no existe otra posibilidad diagnóstica a descartar (23) Cuadro 7. Escala de Balthazar Grado Tomografico Puntos Necrosis (%) Puntos adicionales A. Páncreas normal 0 0 0 B. Agrandamiento Pancreático 1 <30 0 C. Inflamación del páncreas y/o grasa pancreática 2 30-50 2 D. Una colección líquida pancreática 3 >50 4 E. >2 colecciones líquidas o aire retroperitoneal 4 6 La suma de los puntos en tomografía es igual al índice de severidad donde: - 0-3 = índice de severidad bajo - 4-6 = índice de severidad medio - 7-10 = índice de severidad alto ESTUDIOS PREVIOS Papachristou et al (2014) en su estudio “Comparación entre las escalas BISAP, Ranson, APACHE-II e índice de severidad por tomografía para predecir falla orgánica, complicaciones y mortalidad en pancreatitis aguda”, donde el objetivo del estudio fue comparar BISAP con los tradicionales sistemas multifactoriales de escalas: Ranson, Valoración de la fisiología aguda y enfermedad crónica (APACHE-II) por sus siglas en inglés y el índice de severidad por tomografía computada, en predecir severidad, necrosis pancreática y mortalidad en un estudio de cohorte prospectivo de pacientes con pancreatitis aguda. El resultado de 185 pacientes con pancreatitis aguda (edad promedio 51.6, 51% hombres) de los cualesa 73% se les realizó tomografía computada contrastada; de estos, un grupo de 40 pacientes desarrollaron falla orgánica múltiple y fueron clasificados como pancreatitis aguda severa (22%), 36 pacientes Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 11 desarrollaron necrosis pancreática (19%) y 7 murieron (3.8%). El número de pacientes con un score de BISAP >3 fueron 26; Ranson >3 fueron 47, APACHE-II >8 fueron 66 y con CTSI <3 fueron 59; de los siete pacientes que murieron, uno tuvo BISAP de 1, dos tuvieron puntuación de 2 y cuatro tuvieron puntuación de 3. Él área debajo de la curva para BISAP, Ranson, APACHE-II índice de severidad por tomografía prediciendo pancreatitis aguda severa es de 0.81 (intervalo de confianza (IC) 0.74-0.87), 0.94 (IC 0.89-0.97), 0.78 (IC 0.71-0.84) y 0.84 (IC 0.76-0.89), respectivamente. En conclusión, se confirma que la escala de BISAP es una medida precisa para estratificar riesgo en pacientes con pancreatitis aguda, sus componentes son clínicamente relevantes y fáciles de obtener. La precisión pronóstica del BISAP es similar a las otras escalas. Concluyendo que de los sistemas de escalas simples ha alcanzado su máxima utilidad (24). González-Garza F et al (2014), en su estudio llamado “Validación de las escalas BISAP, APACHE-II y Ranson para predecir la falla orgánica y complicaciones en pancreatitis aguda”, donde el objetivo era comparar las tres escalas previamente mencionadas para predecir la falla orgánica múltiple y complicaciones en la pancreatitis aguda, este estudio se llevó a cabo en pacientes hospitalizados con el diagnóstico de pancreatitis aguda determinada por la presencia de dolor abdominal característico, elevación de amilasa y/o lipasa 3 veces mayor de su límite superior normal así como hallazgos característicos en la tomografía axial computada contrastada abdominal. Se evaluaron las escalas de severidad de RANSON, APACHE II y BISAP, su utilidad como predictores de gravedad, falla orgánica, complicaciones y mortalidad. Concluyendo que las escalas BISAP, RANSON, APACHE II son un medio confiable para estratificar a los pacientes con PA a las 24hs de su ingreso y hasta 48 hs en el caso de la escala Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 12 de RANSON. Sin embargo, la desventaja general de estas escalas es que no están diseñadas para predecir complicaciones potencialmente prevenibles en pancreatitis aguda. (25) Lujano et al (2010) en su estudio llamado “Correlación entre criterios clínicos, bioquímicos y tomográficos para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda”, que toma como base criterios de Ranson, APACHE-II y hematocrito sérico al ingreso donde correlaciona estas escalas con las complicaciones locales pancreáticas según la clasificación de Balthazar. Se realizó un estudio retrospectivo, observacional donde se incluyeron pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda de cualquier etiología, a los que se les realizó tomografía abdominal 72 horas posterior al inicio del cuadro clínico para determinar el daño pancreático. El diagnóstico de pancreatitis aguda se estableció con 2 de 3 de los siguientes criterios: a) dolor abdominal característico; b) elevación de amilasa y/o lipasa a más de 3 veces por arriba del límite superior normal; y c) hallazgos característicos de pancreatitis aguda en la tomografía computada. En conclusión, no existe una buena correlación entre la escala de gravedad de Ranson y APACHE-II con los grados tomográficos de Balthazar, por lo cual es probable encontrar pacientes muy graves con un Balthazar A o B y en forma contraria pacientes con pancreatitis aguda leve con Balthazar D o E. (26) Chatzicostas et al (2013) en su estudio llamado “Los criterios del índice de severidad por tomografía computada Balthazar son superiores a los criterios de Ranson y APACHE-II y III para predecir resultados en la pancreatitis aguda” con el objetivo de analizar el pronóstico de cuatro diferentes sistemas de escalas evaluando tres variables; severidad de la pancreatitis aguda, desarrollo de falla orgánica y necrosis pancreática. En el estudio prospectivo se incluyeron 78 pacientes con pancreatitis aguda. Los datos pertinentes a los sistemas de puntuación fueron registraron a las 24 horas (APACHE-II y II), 48 horas (Ranson) y 72 horas Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 13 (índice de severidad por tomografía Balthazar) después de la admisión. En los resultados se encontró que los cocientes de probabilidad positiva de la prueba fueron de 2.41 para Ranson, 4.09 para APACHE-II y de 3.66 para APACHE-III. Los criterios de APACHE-II y III y criterios de Ranson, realizaron ligeramente mejor puntuación que la escala de Balthazar en la predicción de falla orgánica (los cocientes de probabilidad positiva de la prueba 4.0667, 3.2892, 3.0362 y 1.7941 respectivamente) mientras que para predecir necrosis pancreática la escala APACHE-II y III, fueron mejores que Ranson (los cocientes de probabilidad positiva de la prueba 2.0769, 2.7500 y 1.7813 respectivamente). En conclusión, todos los resultados medidos la escala de APACHE generaron pequeños y extensos cambios similares en la probabilidad. Como conclusión señala que la escala Balthazar es superior a otras escalas para predecir severidad en pancreatitis aguda y necrosis pancreática; sin embargo, las escalas de Ranson y APACHE fueron ligeramente mejores para predecir falla orgánica. (27) Zhang et al (2014), en su estudio “Comparación de la escala BISAP para predecir severidad de la pancreatitis aguda en pacientes chinos de acuerdo a la última clasificación de Atlanta” compara la capacidad de las escalas BISAP, APACHE II y criterios de Ranson para predecir severidad, necrosis pancreática y mortalidad fue evaluada usando una asociación lineal, la exactitud predictiva de las escalas BISAP, APACHE II y Ranson fueron medidas por el área debajo de la curva (ROC); como resultado se consideraron a 155 pacientes en el estudio, 16.7% fueron clasificados de tener pancreatitis aguda severa y seis (3.2%) murieron, el resto fueron clasificados como leves 83.3% y uno murió. Hubo tendencias estadísticamente significativas para incrementar la severidad (p<0.001), necrosis pancreática (p <0.001) y mortalidad (p<0.001) con el aumento de BISAP. La COR para necrosis pancreática predicha por BISAP fue de 0.793 (0.70-0.886), APACHE II 0.836 (95% CI 0.744-0.928) y criterios de Ranson 0.840 (95% CI Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 14 0.741-0.939). La COR para mortalidad predicha por BISAP fue de 0.791 (95% CI 0.593-0.989), APACHE II 0.812 (95% CI 0.717-0.906) y por los criterios de Ranson fueron de 0.904 (95% CI 0.829-0.979). En conclusión, la escala de BISAP puede ser una fuente valiosa para la estratificación del riesgo y la predicción pronostica en pacientes con PA. Se requiere un estudio prospectivo y multicéntrico de validación para confirmar los resultados y además el reconocimiento de las puntuaciones en BISAP. (28) Bollen et al (2012), en su estudio “Evaluación comparativa de los sistemas de puntuación radiológicos y clínicos en la predicción temprana de la gravedad de la pancreatitis aguda”, con el objetivo de comparar la exactitud de la tomografía computada y las escalas clínicas para predecir la severidad de pancreatitis aguda a la admisión. El desarrollo fue enbase a los datos demográficos, clínicos y laboratoriales en pacientes consecutivos con diagnóstico de pancreatitis aguda durante un período de dos años y medio, esto recolectado de forma prospectiva. Se realizó un análisis retrospectivo de los datos de la tomografía de abdomen. Siete sistemas de escala (índice tomográfico de severidad (ISTC), índice tomográfico de severidad modificado (MCTSI), índice de tamaño pancreático (PSI), escala extra pancreática (EP), “escala de inflamación extra pancreática en TC” (EPIC), “escala edema mesentérico y fluido peritoneal” (MOP) y escala de Balthazar) e igualmente, dos escalas: evaluación fisiologica aguda, edad, y enfermedad crónica (APACHE)-II y el índice de cabecera para la severidad en pancreatitis aguda (BISAP) se evaluaron comparativamente con respecto a su capacidad para predecir la gravedad en la pancreatitis aguda (en las primeras 24 horas de hospitalización). En el análisis de los resultados de 346 episodios consecutivos de pancreatitis aguda, hubo 159 episodios (46%) en 150 pacientes (84 hombres, 66 mujeres; edad promedio 54 años; rango de edad 21-91 años) quiénes fueron evaluados con tomografía contrastada (n=131 episodios) o una tomografía Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 15 simple (n=28) en el primer día de admisión. Se diagnosticó pancreatitis aguda severa en 29/159 episodios (18%), 9 pacientes (6%) murieron. Como resultado, el sistema de clasificación de Balthazar (cualquier técnica de TC) y el ISTC (TC contrastada solamente) demostraron mayor exactitud entre las escalas de clasificación para predecir severidad, pero este no fue estadísticamente significativo. En conclusión, la exactitud predictiva de los sistemas de escalas por TC para la pancreatitis aguda severa es similar a los sistemas de escalas clínicas, por lo tanto, realizar una TC a la admisión en pancreatitis aguda no es recomendado. (29) Surco et al (2012), realizaron un estudio llamado “Predicción Precoz de Severidad en Pancreatitis Aguda”, en el que el objetivo principal era identificar el indicador que mejor predice la severidad en forma temprana. Se realizó un estudio de cohorte prospectivo donde se clasificaron los cuadros de pancreatitis aguda en leve y severa en base a los criterios de falla orgánica o complicaciones locales según el Simposio de Atlanta. Los indicadores de APACHE- II, BISAP y urea fueron calculados usando los datos de las primeras 24 horas de admisión. El indicador de Ranson se calculó con datos de las primeras 48 horas. La hemoconcentración se calculó a las 24 horas de la admisión después de una adecuada hidratación. Los resultados: no se observaron diferencias significativas del indicador BISAP con APACHE-II, con urea ni la hemoconcentración, pero sí con el puntaje de Ranson. En conclusión: BISAP es un score sencillo que aplicado tempranamente en la emergencia identifica pacientes con cuadro clínico severo con eficacia similar al APACHE-II, urea y hemoconcentración y mejor que Ranson. (30). Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 16 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La pancreatitis aguda es un padecimiento frecuente en las salas de urgencias de las unidades de salud, con alta morbilidad y mortalidad dependiendo de la severidad del caso. Como en todo servicio de urgencia el diagnostico, estratificación y manejo adecuado impactan positiva o negativamente en la evolución de los usuarios. La pancreatitis es una patología con una incidencia variable a nivel mundial y que va en aumento; con un riesgo de complicaciones severas en un 20% y alta mortalidad, la estancia intrahospitalaria de los pacientes puede durar como 10 días en promedio hasta meses. Este tiempo implica un importante aumento en los gastos absorbidos por el hospital y para la familia del paciente. La importancia de establecer la severidad de la pancreatitis está orientada al abordaje y medidas profilácticas que se puedan realizar dentro de las primeras horas que ingresa el paciente al servicio de urgencias para evitar una evolución tórpida. De 8 escalas aproximadamente y 4 datos analíticos de laboratorio que se tienen para realizar la clasificación de severidad de pancreatitis elegimos BISAP dado que se requieren 5 variables sencillas de obtener en menos de 6 horas del ingreso del paciente a urgencias, además de un costo bajo. Se realiza la comparación con Balthazar ya que de forma rutinaria en el Hospital General del Estado se solicita este estudio no sólo para realizar el pronóstico, incluso en ocasiones para hacer el diagnóstico de la pancreatitis aguda, invirtiendo más recursos económicos. El estudio tomográfico con base a los artículos citados en el marco teórico de preferencia se deberá realizar al evolucionar el paciente de forma tórpida para descartar complicaciones locales, pero estas aparecerán hasta cuatro semanas después. Incluso habrá casos en los que se requerirá hacer al ingreso al sospechar otras causas de dolor abdominal. En el Hospital General del Estado se utiliza rutinariamente la tomografía axial computada, previo a las 72 horas establecidos por las guías, para realizar diagnóstico y Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 17 estratificar al paciente, con un costo aproximadamente de $2,200. Esto lleva a la necesidad de estudios subsecuentes, dependiendo de la evolución de los casos, con un alto consumo de recursos económicos para los usuarios y la institución. Por otra parte la clasificación de BISAP, la cual toma variables clínicas, de imagen y bioquímicas, tiene un menor costo y se puede realizar a un lado de la cama del paciente, estableciendo severidad o no del caso y un pronóstico de evolución; en muchas unidades hospitalarias, se está realizando BISAP con un buen resultado entre la asociación y los costos. Es de pensar que al contar con severidad clínica existirá severidad por estudios de imagen, es por lo anterior que surge la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es la asociación entre la clasificación de severidad clínica BISAP y la clasificación por imagen Balthazar en pacientes con pancreatitis aguda del Hospital General del Estado de Sonora, en el periodo del 1ero de enero del 2014 al 31 de diciembre de 2015? Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 18 JUSTIFICACIÓN La pancreatitis aguda es un padecimiento frecuente en las unidades hospitalarias, con alta morbilidad y mortalidad, la cual genera costos directos e indirectos, que son absorbidos por las instituciones de salud y las familias, con repercusiones en el estado emocional, social y económico de las mismas, esto independiente de la cobertura de este diagnóstico por CAUSES de seguro popular. Al momento no se han realizado investigaciones institucionales y a otro nivel para determinar la asociación entre una escala de severidad con utilidad pronostica clínica y una escala con las mismas características con mayor costo pero de imagen. Este tipo de información es útil para los sistemas de salud, los cuales siempre están intentando mejorar la administración de recursos económicos, con mayor impacto. . Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 19 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Determinar laasociación entre la escala de severidad BISAP y Balthazar. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Determinar las características demográficas de la población 2. Evaluar las características de la población respecto a la severidad determinada por la clasificación de BISAP 3. Determinar la correlación entre la escala de severidad BISAP y la clasificación de Balthazar Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 20 HIPÓTESIS CIENTÍFICA Las escalas de severidad son escalas ordinales que de acuerdo a los hallazgos clínicos o de imagen brindan orientación del grado de severidad del caso, la escala de BISAP es una escala de evaluación clínica rápida que se puede realizar a un lado de la cama del paciente, mientras que la escala de Balthazar identifica a través del estudio tomográfico la extensión del edema pancreático, siendo así que ambas son útiles para determinar la severidad y predecir la mortalidad en pancreatitis aguda. Es de suponer que a mayor puntaje clínico mayor puntaje en imagen. H0: Existe una asociación negativa entre el puntaje de la clasificación de severidad clínica BISAP y la clasificación de severidad tomografíca de Balthazar en pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda. H1: Existe una asociación positiva entre el puntaje de la clasificación de severidad clínica BISAP y la clasificación de severidad tomográfica de Balthazar en pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda. Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 21 MATERIALES Y MÉTODOS Diseño del estudio: Estudio observacional, retrospectivo, transversal, descriptivo y analítico. Tipo de estudio: Cohorte retrospectiva Periodo de estudio o Periodo de evaluación: 1 de enero de 2014 -31 de diciembre de 2015 o Fecha de recolección de datos: Mayo 2016 - Julio de 2016 o Fecha de análisis y entrega de datos: 20 de febrero del 2017 Lugar de estudio: Archivo clínico del Hospital General del Estado de Sonora Población: Pacientes egresados del Hospital General del Estado de Sonora con diagnóstico de pancreatitis aguda, en el periodo de evaluación. Criterios de selección Criterios de inclusión o Pacientes con diagnóstico de egreso de Pancreatitis aguda o Cualquier sexo o Edad de 18 a 85 años o Que cuenten con nota de evolución y/o hoja de registro de signos vitales donde se especifique estado de conciencia, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. o Pacientes con tomografía de abdomen realizada en menos de 72 horas posteriores a su ingreso y con reporte de tomografía axial computada por médico radiólogo en expediente clínico. Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 22 o Que cuenten con hemograma completo, química sanguínea o Radiografía de tórax Criterios de exclusión o Pacientes referidos de otra unidad o Pacientes con evolución clínica mayor de 72 horas a su ingreso a la unidad Criterios de eliminación: o Que no terminaron su estancia hospitalaria en la unidad Tamaño de la muestra Se realizó un muestreo probabilístico, donde se utilizó la fórmula estadística para poblaciones finitas. n = donde: n0 = p* (1 – p)* n: tamaño de la muestra N: tamaño del universo = 63 p: probabilidad de ocurrencia = 0.5 1- alfa/2 = 0.005 Z (1-alfa/2) = 2.58 d: error máximo de estimación = 1% Z ( 1 - α ) 2 d n0 1 + n0 N Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 23 Categorización de las variables según la metodología Variable Tipo de variable Definición operacional Escala de medición Indicador Edad Independiente Edad en años registrado en el expediente al momento del estudio, Cuantitativa, ordinal Años cumplidos Sexo Independiente Características fisiológicas y biológicas que definen a hombres y mujeres Cualitativa, nominal Femenino o masculino Etiología de la Pancreatitis Aguda Independiente, Causa evidenciada por medio de estudios de laboratorio y/o imagen durante su hospitalización Politómica, cualitativa, nominal 1. Biliar 2. Alcohol 3. Fármacos 4. Metabólica 5. Idiopática Estado mental Independiente Estado neurológico al momento de la evaluación inicial Cualitativa dicotómica Orientado Desorientado Frecuencia cardiaca Independiente Número de latidos cardiacos en un minuto Numérica discreta Latidos por minuto Frecuencia respiratoria Independiente Número de respiraciones en un minuto Numérica discreta Respiraciones por minuto Temperatura Independiente Temperatura corporal registrada con termómetro Numérica continua Grados centígrados Nitrógeno ureico Independiente Determinación bioquímica Numérica continua mg/dL Leucocitos Independiente Cuenta de leucocitos en hemograma completo Numérica continua mU Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 24 Derrame pleural Independiente Presencia de líquido en cavidad torácica evaluada por estudios de imagen Cualitativa dicotómica Presente Ausente Escala de BISAP Independiente Escala de estratificación de severidad de pancreatitis aguda Cualitativa ordinal 0-5 Escala BISAP Independiente Escala de estratificación de severidad en pancreatitis aguda, con puntuación de 0 a 5, siendo de 0-2 no severa y de 3 a 5 severa Cualitativa, dicotómica, nominal 1. No severa 2. Severa Escala de Balthazar Independiente Escala de estratificación de severidad en pancreatitis aguda por imagen Cualitativa ordinal A-E Escala Balthazar Independiente Escala de estratificación de severidad en pancreatitis aguda, tomando en cuenta si hay necrosis pancreática, se hace un índice de severidad, de la A a C no severa y de D a E severa Cualitativa, dicotómica, nominal 1. No severa 2. Severa Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 25 Descripción general del estudio Previa autorización del servicio de Enseñanza del Hospital General del Estado, se solicitó apoyo al servicio de informática para obtener el listado de pacientes egresados con diagnóstico de pancreatitis aguda del período comprendido del primero de enero del 2014 al 31 de diciembre del 2015; y apoyo al archivo clínico para la revisión de expedientes. Se revisaron 175 expedientes, de los cuales 63 cumplían con los criterios de selección. En los pacientes que se incluyeron en el estudio, se les calculo escala de BISAP con las variables del expedite clínico, tales como nota médica, hoja de registro de signos vitales, laboratorio e interpretación de estudios de imagen. Las variables del estudio fueron registradas en una cédula de recolección de datos, los cuales posteriormente fueron vaciados en el paquete estadístico IBM SPSS versión 22.0 para Windows, donde se realizó el análisis estadístico. Análisis estadístico Se realizó estadística descriptiva, con la determinación de medidas de tendencia central y de dispersión para las variables continuas, para las variables categóricas se determinaronfrecuencias y proporciones, la comparación de medias y medianas se realizó con T de student, U Mann Whitney y las comparación de proporciones con chi cuadrada (X2) y exacta de Fisher, la asociación entre las variables ordinales se realizó con Rho de Spearman. La hipótesis se probó a dos colas, considerando con significancia estadística P≤0.05. El análisis fue realizado con el paquete estadístico IBM SPSS 22.0 (Statistical Package for the Social Science) para Windows. Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 26 Aspectos éticos de la investigación El proyecto se ajustó al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud así como a la Declaración de Helsinki adoptada en junio de 1964, en su versión enmendada de 2004, y en las normas mexicanas 313, 314 y 315, apegada a las normativas y demás relativas a estudios sobre seres humano, el presente estudio se considera una investigación sin riesgo, ya que no se realizó ninguna intervención o modificación en las variables fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos, por lo cual no se requiere consentimiento informado o aprobación del comité de bioética. Sin embargo, no se procedió a realizar ningún tipo de evaluación (recopilación de datos) hasta contar con la autorización de Investigación y Enseñanza de la unidad. Los investigadores implicados en el presente estudio se comprometen a mantener la confidencialidad de los casos en todo momento. Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 27 RESULTADOS Se obtuvo una muestra de 63 casos, de los cuales el 55.6% (n=35) fueron del sexo masculino, con edad media de 45.8±15.4, en el 61.9%(n=39) la etiología más frecuente fue la biliar, resultando un 63.6% (n=28) no severas, por escala de BISAP. El 100% de la muestra tenia estado mental orientado, la FR de 20.6±3 respiraciones por minuto, la temperatura de 36.5±0.5˚C, frecuencia cardiaca 95.7±13 latidos por minuto, en la evaluación bioquímica se determinó el nitrógeno ureico en 18.7±9.7, leucocitos en 12.4±2.8, el 66.7% de los casos presento derrame pleural a su ingreso. (Tabla 1) Al realizar la clasificación de BISAP, se encontró predominio de BISAP 1 con el 38.1% (n=24) y BISAP 3 con el 28.6% (n=18), siendo el 69.8% pancreatitis no severa. La clasificación de Balthazar predominante con el 42.9% (n=27) fue B, seguida de C con el 39.7%, no severa en el 82.5%. (Tabla 1) Los días de estancia hospitalaria fueron de 11.9±5.3 días. (Tabla 1) Al realizar la evaluación del grupo de acuerdo a la severidad determinada por clasificación de BISAP, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el sexo y la edad, predominando en el sexo femenino y en pacientes de mayor edad. Las variables de signos vitales, tales como frecuencia respiratoria, cardiaca, y temperatura se observaron valores mayores en el grupo de severidad. En la clasificación de Balthazar existieron diferencias observando menor grado de severidad en el grupo de pancreatitis no severa de BISAP. (Tabla 2) Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 28 Al determinar la asociación entre la clasificación clínica de BISAP y la clasificación de imagen de Balthazar se observó una asociación positiva con un coeficiente de correlación de 0.636 y p≤0.01. Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 29 DISCUSIÓN La pancreatitis aguda es un padecimiento frecuente en las áreas de urgencias de las unidades de salud, la cual presenta una alta mortalidad y morbilidad, la identificación temprana de la severidad del cuadro es crucial para iniciar tratamiento oportuno. Los costos de intervención por estudios de laboratorio e imagen se incrementan en estos pacientes haciendo necesarios estudios subsecuentes durante su internamiento, así como una vigilancia estricta de los casos. La evaluación de los casos determinó que la pancreatitis aguda predomina en el sexo masculino en la sexta década de la vida y por etiología biliar. Al realizar la comparación de medias y proporciones en los grupos de acuerdo a la clasificación de severidad de BISAP, se encontraron diferencias estadísticamente significativas con el sexo y la edad, predominando los casos severos en el sexo femenino y con mayor edad, los signos vitales presentaron medias más altas, así como mayor derrame pleural y puntaje más alto en la clasificación de Balthazar. La estancia hospitalaria fue mayor en los pacientes con casos severos, aproximadamente 5 días más. En el presente estudio se propuso evaluar una escala de severidad clínica, la cual puede ser realizada a un lado de la cama del paciente, con una escala de severidad de imagen, ambas escalas se han estudiado y validado para emitir pronóstico de mortalidad en el caso de pancreatitis aguda. Entre estas variables ordinales se encontró una asociación positiva de 0.636, con significancia estadística de p≤0.01. Por lo cual la variable clínica puede predecir el resultado del estudio de imagen lo que implica un menor costo, reservando el estudio de tomografía para la evaluación de complicaciones. Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 30 CONCLUSIONES La pancreatitis aguda es más frecuente en hombres y de etiología biliar. La pancreatitis severa se presentó más en mujeres, en la sexta década de la vida, y la etiología no influyo en la severidad del caso. Las variables de signos vitales tienden a ser más altas en los casos severos, existiendo predominio de derrame pleural y más días de estancia hospitalaria. Existe una asociación positiva entre la escala de severidad BISAP y la escala Balthazar. Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 31 RECOMENDACIONES Con base a los protocolos del manejo de un paciente con pancreatitis, está documentado que se debe vigilar y dar manejo de soporte para el estado hemodinámico, metabólico, respiratorio, renal, hematológico y neurológico del paciente de ser necesario. El cual si evoluciona satisfactoriamente en 72 horas deberá de estar controlado el proceso inflamatorio, de continuar con datos de respuesta inflamatoria sistémica se recomienda realizar la tomografía contrastada de abdomen posteriormente para descartar complicaciones locales que puedan ser tratadas ya sea con antibiótico o de manera quirúrgica. Se recomienda informar y asesorar a los médicos de urgencias que son el primer contacto del paciente con pancreatitis aguda sobre la importancia de la estratificación de esta entidad por medio de la escala de BISAP, ya que es un resultado que obtendremos en las primeras horas de ingreso del paciente al servicio de urgencias; para dar un manejo oportuno, agresivo, tener una monitorización de signos vitales mucho más apegada. De obtener una puntuación elevada, presentarlo oportunamente a la unidad de cuidados intensivos si el puntaje es mayor a 3. Encontrando que existe una asociación entre los puntajes de ambas escalas podríamos implementar un algoritmo de estratificación del pronóstico y severidad de la pancreatitis aguda sin necesidad de solicitaruna tomografía y que formara parte del protocolo de abordaje inicial de pancreatitis aguda de este hospital, con lo cual disminuiríamos enormemente los costos monetarios. Esta asociación positiva entre las escalas comparadas, clínica y de imagen nos muestra que, para pronosticar severidad en pancreatitis aguda no es necesario realizar tomografía en las primeras horas de ingreso del paciente, y mucho menos utilizarla para hacer diagnóstico, Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 32 excepto cuando haya duda diagnostica. Teniendo en nuestras manos una escala clínica como BISAP con un menor costo que la escala de imagen por Balthazar, nos hace suponer que el 95.5% de las pancreatitis no severas que resultaron en este estudio por ambas escalas, no requerían tomografía antes de las 72 horas posteriores al ingreso y probablemente tampoco durante su estancia intrahospitalaria, ahorrándose así el hospital aproximadamente $90,000 en 2 años. Este estudio puede ser la base para próximas investigaciones en relación a pancreatitis aguda en el Hospital General del Estado. Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 33 LITERATURA CITADA 1. Bradley EL 3rd. A clinically based clasififcation system for acute pancreatitis. Summary of the International Sysmposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, Semptember 11 through 13, 1992 2. Everhart JE, Ruhl CE. 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A Prospective Evaluation of the Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis Score in Assessing Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 35 Mortality and Intermediate Markers of Severity in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2009; 104: 966-71. 22. Balthazar EJ, Ranson JHC, Naidich DP, et al. Acute pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology 1985;156:767-772 23. Casas JD, Diaz R, Valderas G, et al. Prognostic value of CT in the early assessment of patients with acute pancreatitis. Am J Roentgenol. 2004;182(3):569-574 24. Georgios I Papachristou, et al. Comparison of BISAP, Ranson's, APACHE-II, and CTSI Scores in Predicting Organ Failure, Complications, and Mortality in Acute Pancreatitis 25. Fernando González-Garza, Karla García-Zermeño y Francisco Álvarez-López. 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ERNESTO RAMOS BOURS” ASOCIACIÓN ENTRE EL PUNTAJE DE LA CLASIFICACIÓN BISAP Y BALTHAZAR PARA LA SEVERIDAD EN PANCREATITIS AGUDA EN EL HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO No. de caso Sexo: M F Edad: Etiología: o Biliar o Alcohol o Fármacos o Metabólica o Idiopática Estado mental: o Orientado o Desorientado Frecuencia respiratoria: Frecuencia cardiaca: Temperatura: Nitrógeno ureico: Leucocitos: Derrame pleural: Si No BISAP: 0 1 2 3 4 Clasificación de BISAP o Severa o No severa Balthazar A B C D E Clasificación de Balthazar o Severa o No severa Días de estancia hospitalaria: Notas: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________ Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 38 Anexo 2. Tablas de resultados Tabla 1. Características de la población Variable Frecuencia (n=63) Sexo Femenino Masculino 28 (44.4%) 35(55.6%) Edad 45.8±15.4 Etiología Biliar Alcohol Fármacos Metabólica Idiopática 39 (61.9%) 3 (4.8%) 1 (1.6%) 8 (12.7%) 12 (19%) Estado Mental Orientado 63 (100%) Frecuencia respiratoria 20.6±3 Temperatura 36.5±0.5 Frecuencia cardiaca 95.7±13 Nitrógeno ureico 18.7±9.7 Leucocitos 12.4±2.8 Derrame pleural No Si 21 (33.3%) 42 (66.7%) BISAP 0 1 2 3 4 5 (7.9%) 24 (38.1%) 15 (23.8%) 18 (28.6%) 1 (1.6%) Índice de severidad de BISAP No severo Severo 44 (69.8%) 19 (30.2%) Balthazar B C D E 27 (42.9%) 25 (39.7%) 8 (12.7%) 3 (4.8%) Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 39 Índice de severidad de Balthazar No severo Severo 52 (82.5%) 11 (17.5% Días de estancia intrahospitalaria 11.9±5.3 FUENTE: Cédula de recolección de datos/Archivo clínico Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 40 Tabla 2. Evaluación del grupo por clasificación de severidad BISAP Variable Clasificación de BISAP P* Severa (n=19) No severa (n=44) Sexo Masculino Femenino 7(36.8%) 12(63.2%) 28(63.6%) 16(36.4%) 0.049 Edad 52.2±14.5 43±15 0.029 Etiología Biliar Alcohol Fármacos Metabólica Idiopática 11(57.9%) 2(10.5%) 1(5.3%) 1(5.3%) 4(21.1%) 28(63.6%) 1(2.3%) 0 7(15.9%) 8(18.2%) 0.237 Frecuencia respiratoria 23±4 20±2 0.000 Temperatura 36.7±0.7 36.5±0.5 0.0147 Frecuencia cardiaca 105±15 92±10 0.000 Estado mental Orientado 19(100%) 44(100%) -- Nitrógeno ureico 28.7±10.3 14.3±5.3 0.000 Leucocitos 14.1±3.8 11.6±1.9 0.001 Derrame pleural Presente Ausente 19(100%) 0 23(52.8%) 21(47.7%) 0.000 Balthazar B C D E 0 10(52.6%) 6(31.6%) 3(15.8%) 27(61.4%) 15(34.1%) 2(4.5%) 0 0.000 Severidad por Balthazar Severa No severa 9(47.4%) 10(52.6%) 2(4.5%) 42(95.5%) 0.000 Días de estancia hospitalaria 15.4±7 10.4±3.4 0.000 FUENTE: Cédula de recolección de datos/Archivo clínico *Evaluación de variables categóricas con X2 o prueba exacta de Fisher, variables continúas con T- student o U-Mann-Whitney Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 41 Tabla 3. Resultado de correlación Correlaciones Rho de Spearman BISAP Balthazar BISAP Coeficiente de correlación Sig. (bilateral) N 1.000 . 63 .636** .000 63 Balthazar Coeficiente de correlación Sig. (bilateral) N .636** .000 63 1.000 . 63 **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (2 colas). FUENTE: Cédula de recolección de datos/Archivo clínico Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 42 Anexo 3. Gráficos Grafico 1. Diagrama de cajas y bigotes, comparación de edad por severidad. FUENTE: Cédula de recolección de datos/Archivo clínico Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 43 Grafico 2. Evaluación entre el sexo y la clasificación severidad por BISAP FUENTE: Cédula de recolección de datos/Archivo clínico Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 44 Grafico 3. Diagrama de cajas y bigotes, evaluación de nitrógeno ureico y severidad FUENTE: Cédula de recolección de datos/Archivo clínico Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 45 Grafico 4. Diagrama de cajas y bigotes, evaluación de cuenta de leucocitos y severidad. FUENTE: Cédula de recolección de datos/Archivo clínico Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 46 Grafico 5. Diagrama de cajas y bigotes, evaluación de frecuencia respiratoria y severidad FUENTE: Cédula de recolección de datos/Archivo clínico Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 47 Grafico 6. Diagrama de cajas y bigotes, evaluación de temperatura y severidad FUENTE: Cédula de recolección de datos/Archivo clínico Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 48 Grafico 7. Diagrama de cajas y bigotes, evaluación de frecuencia cardiaca y severidad FUENTE: Cédula de recolección de datos/Archivo clínico Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 49 Grafico 8. Evaluación de derrame pleural y severidad FUENTE: Cédula de recolección de datos/Archivo clínico Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 50 Grafico 9. Evaluaciónde la etiología y la severidad FUENTE: Cédula de recolección de datos/Archivo clínico Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 51 Grafico 10. Evaluación de Clasificación de Balthazar y severidad FUENTE: Cédula de recolección de datos/Archivo clínico Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 52 Grafico 11. Diagrama de cajas y bigotes, evaluación de días de estancia hospitalaria y severidad FUENTE: Cédula de recolección de datos/Archivo clínico Asociación entre el Puntaje de la Clasificación BISAP y Balthazar de Severidad en Pancreatitis Aguda en el Hospital General del Estado Hospital General del Estado de Sonora 53 Grafico 12. Correlación entre clasificación de BISAP y clasificación de Balthazar FUENTE: Cédula de recolección de datos/Archivo clínico Portada Resumen Índice Introducción Marco Teórico Planteamiento del Problema Justificación Objetivos Hipótesis Científica Materiales y Métodos Resultados Discusión Conclusiones Recomendaciones Literatura Citada Anexos
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