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Asociacion-entre-los-niveles-de-IGF-1-y-esteatosis-hepatica-no-alcoholica-en-adolescentes-con-diabetes-mellitus-tipo-2

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO DE FEDERICO GÓMEZ 
T E S I S 
ASOCIACiÓN ENTRE LOS NIVELES DE IGF-1 Y ESTEATOSIS 
HEPÁTICA NO ALCOHOLlCA EN ADOLESENTES 
CONDIABETES MELLlTUS TIPO 2 
PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN: 
ENDOCRINOLOGíA PEDIÁTRICA 
r. 
P R E S E N TA 
DR. LUIS GUILLERMO MARTíNEZ DOMíNGUEZ 
DIRECTOR DE TESIS: 
D.C. PATRICIA GUADALUPE MEDINA BRAVO 
Ciudad de México, Febrero 2020 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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DR. SARBELlO MORENO ESPINOSA 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA Y DESARROllO ACAD~MICO 
HOSPITAL INFANTil DE M~XICO FEDERICO GOMEZ 
r " "") 
DIRECTOR DE TESIS 
DRA. EN CIENCIAS PATRICIA GUADAlUPE MEDINA BRAVO 
M~DICO ADSCRITO Al SERVICIO DE ENDOCRINO lOGIA PEDIÁTRICA 
HOSPITAL INFANTil DE M~XICO FEDERICO GOMEZ 
 
 
A mis padres; Guillermo y Virginia. 
 
A mi hermana; Paulina. 
 
A mis tutores y maestros; Dra. Patricia, Dr. Mario y Dra. Leticia. 
 
A mis amigos y compañeros porque en algún momento me consideraron capaz de esto y de muchas 
cosas más. 
 
Dedico este trabajo a ustedes; porque sin su apoyo, insistencia y buenos pensamientos, alcanzar este 
logro habría sido una ardua, extenuante y casi imposible tarea. 
 
Gracias a ustedes he logrado culminar una meta más en compañía de ustedes. 
 
Gracias por todo el apoyo que me han brindado. 
 
RESUMEN 
 
INTRODUCCION: La diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2) es una enfermedad 
emergente en la población pediátrica. La asociación entre DM tipo 2 y enfermedad 
hepática grasa no alcohólica (NAFLD) ha sido descrita. El factor de crecimiento 
similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) tiene producción hepática y se ha estudiado su 
disminución asociada a alteración hepática. Debido a la alta morbimortalidad 
asociada a NAFLD y DM tipo 2, se han estudiado nuevas formas de detección 
oportuna de la enfermedad. 
OBJETIVO: Identificar la asociación de niveles de IGF-1 con esteatosis hepática en 
pacientes adolescentes con DM tipo 2. 
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio observacional, transversal y comparativo. Se 
incluyeron 47 adolescentes de ambos sexos, con DM tipo 2 diagnosticados de 
acuerdo los criterios de la ADA, que asisten a la Clínica de Atención al Niño con 
Diabetes del Hospital Infantil de México Federico Gómez. Se solicito consentimiento 
y asentimiento a padres y pacientes. Se realizó historia clínica, antropometría y toma 
de muestra de sangre venosa para determinaciones bioquímicas. Se realizó 
resonancia magnética por espectroscopia (RMS) para evaluar la presencia de 
esteatosis hepática (EH). En la muestra de sangre venosa (con 12 horas de ayuno) 
se determinó glucosa, HbA1c, pruebas de función renal y hepática, perfil de lípidos 
e IGF-1. Los niveles de IGF-1 fueron medidos por ensayo de quimioluminiscencia 
inmunometrica 
RESULTADOS: De los 47 adolescentes con DM tipo 2, 31 pacientes (66%) 
presentaron EH y 16 pacientes (34%) no lo presentaron. No hubo diferencias en 
cuanto a sexo, talla o presión arterial sistólica entre los grupos. Se encontró una 
asociación entre el tiempo de evolución de la enfermedad con la presencia de EH, 
mayor en paciente con DM tipo 2 y EH (56.6 ± 28.6). Se encontraron mayores 
valores de HbA1c (asociadas a descontrol de la enfermedad) en el grupo de 
pacientes con alteración hepática (p=0.032). No se encontró diferencia significativa 
entre la presencia y ausencia de esteatosis hepática (p=0.346). No se encontró una 
correlación estadísticamente significativa entre los niveles de IGF-1 en pacientes 
adolescentes con DM tipo 2 y el porcentaje de grasa hepática. 
CONCLUSIONES: 
No se identifico una asociación estadisticamente significativa entre los niveles de 
IGF-1 y esteatosis hepática en pacientes adolescentes con DM tipo 2. Sin embargo, 
si se observa una diferencia entre los niveles de IGF-1 en pacientes con esteatosis 
hepática en comparacion con aquellos que no tienen alteración a nivel hepático. Se 
necesita ampliar la muestra poblacional a estudiar para permitir un mejor analisis de 
los resultados. 
 
ÍNDICE 
RESUMEN 4 
INTRODUCCIÓN 7 
ANTECEDENTES 8 
ENFERMEDAD DE HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO 8 
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO 10 
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO 12 
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO 14 
COMORBILIDADES ASOCIADAS A ENFERMEDAD DE HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO 17 
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO 18 
ENFERMEDAD HEPÁTICA NO ALCOHÓLICA Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 19 
HORMONA DE CRECIMIENTO Y FACTOR DE CRECIMIENTO SIMILAR A LA INSULINA TIPO 
1 20 
ENFERMEDAD HEPÁTICA NO ALCOHÓLICA Y FACTOR DE CRECIMIENTO SIMILAR A LA 
INSULINA TIPO 1 22 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 25 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 27 
JUSTIFICACIÓN 28 
OBJETIVOS 30 
HIPÓTESIS 31 
MATERIAL Y MÉTODOS 32 
DISEÑO DE ESTUDIO 32 
POBLACIÓN OBJETIVO 32 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 32 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 33 
CLASIFICACIÓN DE VARIABLES 33 
DESCRIPCIÓN DE VARIABLES 34 
METODOLOGÍA 37 
ANALISIS ESTADISTICO 39 
CONSIDERACIONES ETICAS 40 
RESULTADOS 41 
DISCUSIÓN 46 
CONCLUSIONES 48 
LIMITACIONES DEL ESTUDIO 49 
BIBLIOGRAFIA 50 
 
 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
La prevalencia mundial de diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2) se estima en 6.4%, 
con un pronóstico de aumento dramático, estimando para el 2030 este valor 
aumente a 7.7% de la poblacion general. En pacientes con DM tipo 2 hasta en un 
49-62% tendrá esteatosis hepatica no alcohólica (Non alcoholic fatty liver disease; 
NAFLD). La NAFLD es una entidad clínico-patológica que comprende un amplio 
espectro de enfermedades. Esta puede ir desde la presencia de esteatosis hepática 
simple, progresando a esteatohepatitis no alcohólica (Non alcoholic steatohepatitis; 
NASH); hasta el desarrollo de cirrosis y presencia de carcinoma hepatocelular. 
Existe una relación entre resistencia a la insulina, obesidad visceral, lipotoxicidad e 
inflamación que juegan un papel importante en el desarrollo de NAFLD. Existen 
multiples marcadores bioquimicos y estudios de imagen que se pueden utilizar 
cuando existe sospecha diagnostica, sin embargo, el diagnóstico definitivo de 
NAFLD se realiza mediante estudio histopatológico por biopsia hepática; un 
procedimiento invasivo que implica posibles complicaciones. Se ha reportado 
asociación de enfermedades hepáticas con niveles disminuidos de factor de 
crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1). Varios estudios se han enfocado en 
la búsqueda de confirmar la utilidad de IGF-1 en el diagnostico y seguimiento de 
NAFLD. Es necesario encontrar alternativas diagnósticas de NAFLD que no sean 
invasivas, que no conlleven un riesgo para el paciente. Dicha alternativa diagnóstica 
debe ser de fácil acceso, económica y con una alta sensibilidad y especificidad. La 
finalidad de este estudio es buscar la asociacion de niveles sericos de IGF-1 para 
ver la posibilidad de utilizar estea hormona como marcador bioquimico en el 
diagnostico y seguimiento de NAFLD en pacientes pediatricos con DM tipo 2. 
ANTECEDENTES 
 
La enfermedad de hígado graso no alcohólico (Non-Alcoholic fatty liver disease; 
NAFLD) es una enfermedad que ha llamado la atención en losúltimos años ya que 
conlleva una gran comorbilidad. La NAFLD es una de las principales enfermedades 
crónicas en la sociedad occidental, doblando su prevalencia en los últimos 20 años 
1,2. Debido a esto ha adquirido gran importancia su estudio para dar un manejo 
oportuno y prevención adecuada. 
 
ENFERMEDAD DE HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO 
 
La enfermedad de hígado graso no alcohólica es una entidad clínico-patológica que 
comprende un amplio espectro de enfermedades. Esta puede ir desde la presencia 
de esteatosis hepática simple, progresando a esteatohepatitis no alcohólica (Non 
Alcoholic Steatohepatitis; NASH); hasta el desarrollo de cirrosis y presencia de 
carcinoma hepatocelular (Figura 1). Dentro de dicha historia natural de la 
enfermedad encontraremos datos clínicos específicos y conforme se presente la 
progresión de la patología disminuirá la posibilidad de dar manejo oportuno. 
 
 
Figura 1. Progresión de enfermedad de hígado grado no alcohólico. 
 
 
En su primer paso, se encuentra la esteatosis hepática. Está se refiere a la 
acumulación de contenido graso en tejido hepático que no es secundario a consumo 
excesivo de alcohol 2. Por lo tanto, el contenido graso es secundario a otros 
mecanismos que se explicaran más adelante. 
 
 
 
Figura 2. Complicaciones extrahepaticas en pacientes pediátricos con 
NAFLD 3. 
 
De igual manera, en múltiples estudios se ha visto que la NAFLD es la causa más 
común de enfermedad hepática crónica 2–5. La progresión del deposito graso en el 
tejido hepático conlleva a un aumento significativo en los casos de pacientes con 
enfermedad hepática. 
 
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE HÍGADO GRASO NO 
ALCOHÓLICO 
 
La prevalencia de NAFLD y NASH en pacientes pediátricos no está bien estudiada, 
sin embargo, en población adulta se ha estudiado ampliamente. En la población 
mexicana no existen estudios respecto a la prevalencia de NAFLD y NASH. Si bien, 
en adultos existe mucha información respecto a la prevalencia de estos 
padecimientos, los datos recolectados van a tener una variación significativa 
dependiendo del área poblacional estudiada. Se ha encontrado que la prevalencia 
de NAFLD en adultos varía entre 20-30% en población occidental 1,6. La prevalencia 
global de NASH se ha estimado en 2-3% 1. 
 
En 2016 Younossi y colaboradores realizaron un metaanálisis, en donde buscaron 
en bases de datos de PubMed y MEDLINE en un período comprendido del año 1989 
a 2015 estudios que incluyeran datos sobre incidencia, prevalencia y pronóstico de 
NAFLD en pacientes mayores de 18 años. En dicho estudio se valoró un total de 
8,515,431 pacientes dentro de 85 estudios diferentes a nivel global. En sus 
resultados se encontró una prevalencia global de NAFLD de 25.24%, con la mayor 
prevalencia reportada en América del Sur (30.45%). Así mismo, se encontró que la 
prevalencia de diabetes en pacientes con NAFDL era de un 43.64% a nivel global 
7. Este estudio nos permite observar la variabilidad de presentación de NAFLD 
acorde al área poblacional estudiada. 
 
Dentro de los pocos estudios que se han realizado en población pediátrica, existe 
gran discrepancia dependiendo de la región estudiada. En Estados Unidos se ha 
registrado una prevalencia en adolescentes de 12-19 años en 8%, utilizando niveles 
de ALT para el diagnóstico de NAFLD 1. Se han reportado en diferentes poblaciones 
una gran variabilidad de prevalencia de NAFLD; adolescentes coreanos (3.2%), 
niños japoneses (30%), entre otros 1,5. En un estudio retrospectivo en San Diego, 
California se realizaron autopsias a 742 niños entre 2 y 19 años de edad 
encontrando una prevalencia de NAFLD de 9.6% de todos los niños; 38% de los 
niños eran obesos 8 (Figura 3). En población mexicana no existen estudios de 
prevalencia que nos orienten a estimar la cantidad de pacientes pediátricos con 
NAFLD. 
 
 
 
 
Figura 3. Prevalencia estimada de la población general para NAFLD en 
niños 1. 
 
De igual manera, existe una diferencia de prevalencia entre hombres y mujeres, 
siendo más frecuente en hombres adultos. Lo mismo se puede observar en la 
población pediátrica, en donde se ha reporta hasta un 40% más en hombres que en 
mujeres 1. 
 
Si bien, los pacientes con diagnostico de NAFLD pueden ser estudiados 
ampliamente, va a existir una población en riesgo de desarrollar la enfermedad que 
no puede ser fácilmente incluida en los estudios realizados. Los pacientes con 
datos clínicos de síndrome metabólico (resistencia a la insulina, dislipidemia, 
obesidad) tienen hasta 5 veces más riesgo para desarrollo de NAFLD 5,9,10. Es por 
esto, que pacientes con este tipo de alteraciones metabólicas deben ser estudiados 
para descartar la presencia de alteraciones hepáticas. 
 
Así mismo, debido a la creciente prevalencia de obesidad y diabetes mellitus tipo 2, 
la esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD) es reconocida como una de las 
principales causas de enfermedad hepática crónica a nivel mundial 9,10. 
 
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO 
 
La NAFLD es una enfermedad multifactorial en el cual existe una compleja 
interacción entre factores ambientales y carga genética. Además de los factores 
previamente comentados, existe una relación de resistencia a la insulina, obesidad 
visceral, lipotoxicidad e inflamación que juegan un papel importante en el desarrollo 
de esta enfermedad 9,11,12. Como se observa en la figura 4, se encuentran 
involucrados varios mecanismos que permiten la progresión de esteatosis hepática 
hasta culminar en fibrosis hepática. 
 
La fisiopatología de la NAFLD se puede explicar por dos grandes desencadenantes; 
el primero es el acúmulo de grasa en los hepatocitos y el segundo es la consiguiente 
resistencia a la insulina e hiperinsulinemia 2,12,13. Si se permite la libre evolución de 
la enfermedad, ambos desencadenantes permitirán un ciclo vicioso que propiciará 
la fibrosis hepática. 
 
La presencia de aumento de especies reactivas de oxígeno (ERO) y proteínas 
señalizadores derivadas de adipocitos conocidas como adipocitocinas (factor de 
necrosis tumoral alfa (TNFa), interleucina (IL) 6, leptina, adiponectina, resistina, 
proteína de unión a retinol 4) juegan un papel importante en el desarrollo de NAFLD 
con la consiguiente formación de fibrosis hepática 1,5,9,12. 
 
La activación de células hepáticas estrelladas (CHE) es la piedra angular en la 
fisiopatología de NAFLD. La activación de CHE por las ERO y adipocitocinas lleva 
a la consiguiente formación de matriz extracelular 9. 
 
El conjunto de factores y vías previamente comentadas sobre el tejido hepático 
permitirá la evolución de esteatosis hepática, con el posterior ingreso y acumulación 
de ácidos grasos libres dentro del hígado. De esta manera perpetuando la 
producción de adipocitocinas y ERO. Y finalmente creando un ciclo en el que existirá 
mayor acumulación de triglicéridos a nivel hepático hasta culminar en la fibrosis del 
hígado 12. 
 
 
 
Figura 4. La resistencia a la insulina promueve la acumulacion de 
trigliceridos a nivel hepatico al incrementar la lipolisis periferica, incrementa 
la transcripcion de factores lipogenicos SREBP1c y ChREBP. Los ácidos 
grasos libres a nivel hepático exacerban la resistencia a la insulina hepática 
por activación de vías JNK1 y factor nucelar kB lo que crea un ciclo 
resistencia a la insulina-incremento de trigliceridos hepaticos. De igual 
manera, existe aumento de liberacion de citocinas que en conjunto con la 
estetosis y el estrés oxidativo activan a las células hepáticas estrelladas 
que propician la aparición de fibrosis 12. 
 
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO 
 
El diagnóstico de NAFLD se realiza con un mínimo de ≥5% de hepatocitos con 
esteatosis macro vesicular, sin consumo de alcohol ni evidencia de enfermedad 
viral, autoinmune, metabólica o tóxica; sin embargo la NAFLDcomprendo un amplio 
rango de enfermedades desde acumulación grasa (esteatosis hepática) hasta 
diferentes formas de daño hepático con fibrosis (esteatohepatitis (NASH)) 1,2,5,7,10,12. 
Es mandatorio descartar otras causas de enfermedad hepática. 
 
Existen guías para el diagnóstico de NAFLD en pacientes adultos, no así en 
población pediátrica. Sin embargo, existen varias quías que permiten realizar un 
abordaje inicial ante la sospecha de NAFLD en población pediátrica. La Academia 
Americana de Pediatría recomiendo realizar tamizaje para NAFLD en pacientes 
mayores de 10 años con sobrepeso y factores de riesgo o con obesidad sin importar 
la presencia o no de factores de riesgo 1. La Sociedad Europea de 
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica recomienda que debe 
sospecharse NAFLD en niños mayores de 3 años, con sobrepeso u obesidad y 
perímetro abdominal elevado y/o antecedentes heredofamiliares de NAFLD 1. Estas 
guías con la finalidad de poder realizar un diagnostico oportuno de enfermedad 
hepática en pacientes con riesgo. 
 
Se han utilizado múltiples métodos ante la sospecha diagnostica de NAFLD tanto 
en población pediátrica como adulta. Dentro de los métodos empleados se 
encuentran diferentes marcadores bioquímicos y estudios de imagen, con diferentes 
valores de sensibilidad y especificidad. Sin embargo, el estándar de oro para el 
diagnóstico de NAFLD es el estudio histopatológico. 
 
Uno de los marcadores bioquímicos ampliamente utilizado ante la sospecha de 
NAFLD es la alanina aminotransferasa (ALT). El uso de ALT como marcador 
bioquímico no se recomienda como tamizaje debido a que los valores de referencia 
para normalidad son muy variables en una misma población 1. En el estudio “The 
Screening ALT for Elevation in Today´s Youth” (SAFETY) demostró valores 
normales de ALT en 53 U/L, con un rango de 30-90 U/L 1,4,5. Es importante recordar 
que existen otras causas de enfermedad hepática que pueden alterar los niveles de 
ALT como son consumo de alcohol, hepatitis C, enfermedad hepática autoinmune, 
enfermedad de Wilson, nutrición parenteral, medicamentos, errores innatos del 
metabolismo y desnutrición severa 1. De igual manera, es importante recordar que 
hasta en el 76% de los pacientes con NAFLD pueden encontrarse valores normales 
de ALT 12. 
 
Dentro de los estudios de imagen utilizados para el abordaje de NAFLD se 
encuentran estudios como ultrasonido, (USG) hepático, tomografía computarizada 
(TAC) y resonancia magnética (IRM) 14. En 2008, Torres y colaboradores realizaron 
un metaanálisis en el cual valoraron diferentes métodos diagnósticos de NAFLD en 
el cual comparaban valores de sensibilidad y especificidad, como se enlista en la 
Tabla 1. Sin embargo, existe gran variabilidad en los valores obtenidos en todos 
estos estudios. Además, no existen estudios realizados en población pediátrica 
mexicana. 
 
Modalidad Sensibilidad Especificidad Comentarios 
US 49-89% 75-100% Únicamente identifica esteatosis 
TAC 54-93% 95% >30% de esteatosis, no puede 
diferenciar NASH 
TAC con radios de 
atenuación hígado-bazo 
82% 100% Mejor que el estándar de TAC 
para esteatosis hepática >30%; 
no logra identificar NASH 
IRM NA NA Alta precisión en determinar 
esteatosis >30% 
IRM por espectroscopia NA NA Alta precisión para esteatosis 
IRM por elastografia 98% 99% Bueno para detectar esteatosis y 
fibrosis 
 
Tabla 1. Estudios de imagen utilizados en el diagnostico de NAFLD 14. 
 
En niños, el ultrasonido (USG) hepático tiene una sensibilidad de 70-85% y una 
especificidad de 50-60% para detectar esteatosis hepática 1,14,15. El USG hepático 
tiene un valor predictivo positivo entre 47-62% para diagnóstico de esteatosis 
hepática por lo cual no hace diagnóstico de certeza de NAFLD 15. Cabe mencionar 
que en el USG hepático sólo es capaz de identificar esteatosis cuando existe más 
de un 30% de esteatosis 14,16. 
 
Se realizó una revisión sistemática de la literatura en el cual se comparaban 
diferentes estudios de imagen (USG, TAC, TAC SPECT) con pacientes con 
diagnóstico histopatológico de NAFLD en el cual se recomendó el uso de TAC 
SPECT para realizar diagnóstico de NAFLD 15. Otros estudios también han 
mencionado la TAC hasta con un una sensibilidad del 73-100% y especificidad de 
95-100%, con la desventaja de utilizar radiación ionizante 14,17. Así mismo, se necesita 
>30% de esteatosis para poder visualizar adecuadamente la esteatosis en TAC, al 
igual que en el estudio por USG hepático 14,15,17,18. 
 
Otras técnicas han sido utilizadas para el estudio de esteatosis hepática en niños, 
principalmente la resonancia magnética que permite medir la densidad de la fracción 
grasa en tejido hepático 1,15,19–21. Se ha referido últimamente la posibilidad de utilizar 
la IRM por espectometria como el nuevo gold estandar para el diagnóstico de 
NAFLD. Un estudio realizado por Roldan-Valadez en 18 pacientes adultos en el cual 
se reportó una sensibilidad y especificidad del 100% con valores menores a 7.5% 
de contenido de triglicéridos intrahepáticos 22. Otros estudios han permitido obtener 
valores de especificdad y sensibilidad de acuerdo a la gravedad de esteatosis 
hepatica, como se observa en la Tabla 2 21. Así mismo, se ha intentado estandarizar 
valores para utilizar este metodo como herramienta diagnostica. En 2005, 
Szczepaniak y colaboradores utilizaron IRM por espectrometría en 2,349 pacientes 
en un instituo en Dallas, TX en el cual reportan que valores >5.56% de contenido 
hepatico de trigliceridos se relaciona con la p95 de la normalidad 23. De esta manera 
se ha podido alcanzar valores para la estandarización de este estudio de imagen en 
el diagnóstico de NAFLD. 
 
Esteatosis hepatica Sensibilidad Especificidad 
Grado 1 86% 83% 
Grado 2 64% 96% 
Grado 3 71% 92% 
 
Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de IRM por espectrometría según 
Tang y colaboradores 21. 
 
El diagnóstico definitivo de NAFLD se realiza mediante estudio histopatológico por 
biopsia hepática, el cual es un procedimiento invasivo que requiere sedación con 
sus posibles complicaciones 12,15. Una de las principales ventajas del estudio 
histopatológico es la posibilidad de diferenciar NAFLD de NASH, así como permite 
valorar la posibilidad de progresión de enfermedad hepática 10,12. Así, el diagnóstico 
de NASH se realiza con la presencia de esteatosis hepática con evidencia de daño 
en el hepatocito, principalmente la presencia de fibrosis 7. 
 
COMORBILIDADES ASOCIADAS A ENFERMEDAD DE HÍGADO GRASO NO 
ALCOHÓLICO 
 
Existe poca información reportada en población pediátrica respecto a la evolución 
natural de la NAFLD. En un estudio retrospectivo longitudinal, se estudiaron 66 
niños con NAFLD por un periodo de 20 años; se reportó el fallecimiento de 2 niños 
por progresión de NAFLD a NASH y 2 más ameritaron trasplante hepático 24. En 
Estados Unidos, la cirrosis por NASH es la segunda indicación mas común para 
trasplante hepático 7,25. 
 
No existen datos en población pediátrica que especifiquen las comorbilidades que 
se pueden presentar en pacientes con NAFLD. Se han reportado asociación con 
alteración del metabolismo de glucosa, dislipidemia e hipertensión 1. Se ha visto un 
riesgo de NASH asociado a perímetro abdominal ≥90 percentil 1. Niños con NAFLD, 
así como en adultos, muestran alteración en la calidad de vida y salud psicosocial 
1. Sin embargo, las principales complicaciones que se han visto asociadas se 
encuentran resumidas en la Figura 2. 
 
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE HÍGADO GRASO NO 
ALCOHÓLICO 
 
El tratamiento de los pacientes con NAFLD es amplio, dinámico e involucra múltiples 
aspectos. Se encuentra aún en estudio para poder brindar un mejor pronóstico a los 
pacientes. El manejo inicial en NAFLD, tanto en niños como adultos, continúa siendo 
enfocado en nutrición y ejercicio, así como pérdida de peso en pacientes conobesidad importante 1,12. 
 
El enfoque del tratamiento de NAFLD a través de medidas farmacológicas va 
encaminado a detener y eventualmente revertir el daño hepático por lo cual las 
medidas terapéuticas van enfocadas a intervenir en la patogenia de la enfermedad 
(resistencia a la insulina, estrés oxidativo y dislipidemia) 1. Existen múltiples 
fármacos que se han estudiado en el tratamiento de NAFLD, los que se pueden 
dividir de acuerdo con su función; medicamentos que ayudan en la disminución de 
peso corporal (orlistat, rimonabant, agonistas de receptor de GLP-1), medicamentos 
sensibilizantes a la insulina (metformina, tiazonilidenionas, terapias antioxidativas) 
y otros fármacos (Ac. Ursodesoxicolico, ezetimibe, bloqueador de receptores de 
angiotensina) 10,12,14. En la Figura 5 se muestran algunas de las medidas estudiadas 
para el manejo de NAFLD y las vías en las que actúan a nivel fisiopatológico. 
 
 
 
Figura 5. Posibles terapias farmacologicas y efectos fisiopatologicos en la 
prevencion de NAFLD 14. ARBs: TZDs: Tiazolinideniona. 
 
ENFERMEDAD HEPÁTICA NO ALCOHÓLICA Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 
 
La resistencia a la insulina (RI), como se comentó previamente, es uno de los 
factores determinantes en la progresión del daño hepático de NAFLD. Ocurre en 66-
83% de pacientes con NAFLD y es una de las características metabólicas principales 
en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2) 12,14. 
 
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) describe la DM tipo 2 como una 
enfermedad en la que los individuos presentan un deficiencia relativa de insulina 
además de RI periférica 26. La Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y del 
Adolescente (ISPAD) define la DM tipo 2 como la consecuencia de la secrecion 
inadecuada de insulina secundario al aumento de demanda de la misma por la RI 
periférica resultando en una deficiencia relativa de insulina y se encuentra asociada 
a otras alteraciones metabólicas (dislipidemia, hipertensión, sindróme de ovario 
poliquístico, hígado graso) 25. 
 
La prevalencia mundial de DM tipo 2 es estimada en 6.4%, con un pronóstico a futuro 
de un aumento dramático en su prevalencia, principalmente en naciones en 
desarrollo 27. Se estima que para el 2030, este valor aumente a 7.7% de la poblacion 
general, aproximadamente 439 millones de individuos a nivel global 27. Es debido a 
esto que la DM tipo 2 representa un punto clave para los programas de prevencion. 
 
La prevalencia de DM tipo 2 se presenta en 18-33% de pacientes con NAFLD, e 
inversamente, 49-62% de los pacientes con DM tipo 2 tiene NAFLD 12,25. Es así que 
existe una interrelacion importante entre estas dos enfermedades. 
 
Se ha observado en los pacientes con NAFLD que la presencia de DM tipo 2 es un 
factor de riesgo independiente para la progresión hacia NASH y fibrosis avanzada 
28–31. Sin embargo la presencia de DM tipo 2, si se encuentra en relacion directa para 
el desarrollo de NAFLD. 
 
HORMONA DE CRECIMIENTO Y FACTOR DE CRECIMIENTO SIMILAR A LA 
INSULINA TIPO 1 
 
La hormona de crecimiento (GH) juega un papel importante en la regulación 
metabólica, composición corporal, fuerza, entre otras cosas 9. Uno de los efectos 
principales de GH en el hígado es la proliferación de hepatocitos y efecto 
antiapoptótico de las mismas 9,32. 
 
La GH va a llevar a cabo parte de sus funciones a través de un péptido secundario, 
el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1). Esta es una hormona 
anabólica que regula la proliferación celular, metabolismo y diferenciación en varios 
órganos, y actúan como regulador endocrino, paracrino y autocrino 33,34. Como se 
observa en la Figura 6, la IGF-1 va a tener muchos efectos a nivel sistémico. 
 
 
 
Figura 6. Factores correlacionados con niveles séricos de IGF-1 33. 
 
La GH va a actuar en el hepatocito sobre los receptores de hormona de crecimiento 
(GHR), activando una vía de señalización de JAK-STAT, y a través de la formación 
de segundos mensajeros permitirá el inicio de la transcripción de IGF-1 en el 
genoma de la células hepáticas (Figura 7) 6,9,32. 
 
 
 
Figura 7. Vía de señalización de GH-IGF-1 en el hepatocito 9. 
 
La producción de IGF-1 en el hígado es regulada por múltiples factores. El principal 
factor es la hormona de crecimiento (GH) a través de vías de señalización JAK-
STAT, sin embargo, existen otros factores que modulan la síntesis de IGF-1. La 
insulina, citosinas inflamatorias (TNF a, IL-6) y estrógenos tienen efectos sobre la 
expresión de receptores y mRNA implicados en la producción de IGF-1 a nivel 
hepático. Existen además factores clínicos que pueden alterar la expresión de IGF-
1 como son: desnutrición, diabetes mellitus dependiente de insulina, falla renal 
9,32,33. Debido a todos estos factores, los niveles sericos de IGF-1 van a estar 
regulados en primera instancia por el efecto de GH, pero hasta cierto punto pueden 
ser alterados por otros datos previamente comentados. 
 
De igual manera, la función de IGF-1 a nivel sistémico va a estar regulada por varias 
proteínas transportadoras especificas (IGFBP-1 a 6), principalmente IGFBP-3 32. Un 
80 a 90% de IGF-1 circulante va a estar unida a IGFBP-3 y una subunidad acido 
lábil en plasma 32. A través de esta unión con IGFBP-3 va a poder realizar sus 
funciones a nivel sistémico en los diferentes tejidos que cuenten con receptor para 
IGF-1 y de esta manera iniciar su actividad hormonal. Por otro lado, la unión de IGF-
1 a IGBP-1, va a condicionar una disminución de la actividad de la misma y se ha 
visto que se va a encontrar aumentada en pacientes con alteraciones hepáticas 34. 
 
ENFERMEDAD HEPÁTICA NO ALCOHÓLICA Y FACTOR DE CRECIMIENTO 
SIMILAR A LA INSULINA TIPO 1 
 
Desde la década de los 80´s se ha reportado la asociación de enfermedades 
hepáticas como hepatitis viral, cirrosis, enfermedad hepática autoinmune, entre 
otras con niveles disminuidos de factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 
(IGF-1) y proteína transportadora de IGF-1 tipo 3 (IGFBP-3), a pesar de niveles 
elevados de GH 32. Dentro de las alteraciones que también se han visto asociadas 
a cambios en niveles séricos de IGF-1 e IGFBP-3 es la NAFLD. Varios estudios se 
han realizado en búsqueda de confirmar dicha asociación y tratar de encontrar algún 
factor agregado. 
 
En un estudio realizado en Japón por Matsumoto y colaboradores en 2005, en el 
cual se midieron niveles de IGF-1 y otras variables antropométricas en 428 adultos, 
se encontró una fuerte asociación de niveles de IGF-1 con la presencia de NAFLD 
33. En pacientes con NAFLD/NASH se encuentran niveles elevados de GH, y niveles 
bajos de IGF-1 e IGFBP-3, sugiriendo la presencia de una resistencia a GH 9,35. En 
2007 Ichikawa y col. estudiaron una población de 55 pacientes con NAFLD en 
quienes identificaron niveles bajos de IGF-1 (p 0.036), pero ninguna relación con 
IGFBp-3 35. En 2008 Mallea-Gil y colaboradores realizo un estudio descriptivo en 
110 pacientes en donde se observo un descenso significativo de IGF-1 en relación 
a la gravedad de NAFLD 6. Se encontró que a mayor gravedad de NAFLD, existía 
un mayor descenso de IGF-1. Otro estudio en el que se estudiaron 52 pacientes 
suizos con diagnostico histopatológico de NAFLD, en el cual se midieron niveles de 
IGFBP-1 e IGF-1, encontrando una asociación positiva entre niveles de IGBP-1 
elevados y presencia de fibrosis avanzada (p=0.05), así como niveles de IGF-1 
disminuidos (p=0.007) 34. 
 
De forma mas reciente en 2016 en un estudio realizado en ratones con NAFLD, 
Cabrera y colaboradores identifican una asociación en el desarrollo de NAFLD con 
niveles séricos bajos de IGF-1 y presencia de sarcopenia 36. Así mismo en 2017, 
Chichima y colaboradores estudiaron una población japonesa de 222 pacientes con 
diagnostico histopatológico de NAFDL en diferentes grados de severidad. En dicho 
estudio se encontróuna asociación importante con la severidad de NAFDL con 
niveles disminuidos de IGF-1 y niveles elevados de GH 32. 
 
En todos estos estudios se encontró una asociación inversamente proporcional 
entre la gravedad de NAFLD y los valores séricos de IGF-1 y algunos otros 
marcadores bioquímicos o antropométricos. Estos estudios no se han realizado en 
población pediátrica, por lo cual no se ha podido establecer una asociación similar 
en pacientes jóvenes. 
 
Así mismo, es bien sabido que la NAFLD se encuentra asociado a enfermedades 
endocrinas, principalmente alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario; incluida 
deficiencia de hormona de crecimiento 9. 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
La DM tipo 2 es una enfermedad emergente a nivel mundial, y un importante 
problema de salud pública. Es una enfermedad asociada a obesidad y resistencia a 
la acción de la insulina, siendo esta última el mecanismo fisiopatológico relacionado 
con múltiples alteraciones metabólicas. 
 
Dentro de las complicaciones metabólicas que podemos encontrar se encuentra la 
alteración en el metabolismo de carbohidratos y dislipidemia. Este grupo de 
trastornos metabólicos están caracterizados por presentar resistencia a la insulina 
(respuesta disminuida de los tejidos a la acción de la hormona por diversas vías), lo 
que conduce a complicaciones crónicas a largo plazo, que provocan una morbilidad 
frecuente y disminución significativa de la esperanza de vida. 
 
Otra complicacion que se puede encontrar asociado a RI es la esteatosis hepatica 
no alcohólica; con una amplia variedad de presentacion desde únicamente 
esteatosis hepatica hasta NASH. En personas con DM tipo 2 se ha reportado la 
presencia de NAFLD en mas del 50% de los mismos. La NAFLD se ha reportado 
como la principal causa de enfermedad hepatica crónica en población pediátrica. 
Además de que se han estudiado múltiples complicaciones extrahepáticas 
asociadas al desarrollo de NAFLD en distintos estudios. 
 
El diagnóstico definitivo de NAFLD se realiza mediante la toma de biopsia hepática, 
siendo éste un método invasivo con múltiples complicaciones asociadas. Pero, se 
han realizado múltiples estudios en búsqueda de marcadores bioquímicos que 
permitan realizar un diagnostico oportuno ante la sospecha de NAFLD, sin 
encontrarse al momento algún marcador efectivo. 
 
Existen pocos estudios en los cuales se demuestre la asociación entre los niveles 
de IGF-1 en pacientes con DM tipo 2 con el desarrollo de NAFLD. En estos estudios 
se ha observado que los pacientes con DM tipo 2 presentan una mayor prevalencia 
de NAFLD asociado a disminución de niveles de IGF-1. 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
¿Cuál es la asociación entre esteatosis hepática y los niveles de IGF-1 en 
adolescentes con DM tipo 2? 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
Existe una alta prevalencia de pacientes con DM tipo 2 a nivel global. Debido a esto, 
es importante llevar un adecuado seguimiento de los pacientes con DM tipo 2, ya 
que ellos cuentan con un alto riesgo de desarrollo de comorbilidades. Dentro de las 
comorbilidades asociadas se encuentra la NAFLD. La presencia de NAFLD y DM 
tipo 2 en un mismo paciente conlleva un alto riesgo para progresión a NASH, y 
descontrol metabolico asociado. En la población pediatrica con diagnostico de DM 
tipo 2 no se han realizado estudios que nos permitan conocer la prevalencia de 
estas dos entidades. 
 
La principal y más preocupante comorbilidad de NAFLD es el desarrollo de NASH y 
consiguiente falla hepatica, entre otras alteraciones. Por lo cual el diagnostico de 
NAFLD para poder iniciar un manejo oportuno es indispensable en los pacientes 
con DM tipo 2, especialmente en poblacion pediatrica. 
 
El diagnostico definitivo de NAFLD se realiza mediante estudio histopatologico. A 
traves de la toma de biopsia es posible identificar el contenido graso en el tejido 
hepatico. Para obtener una muestra de tejido hepático es necesario realizar una 
biopsia; lo cual implica un riesgo quirúrgico, tiempo de hospitalización y recurso 
económico tanto en pacientes adultos como pediátricos. 
 
Se han estudiado alternativas para el diagnóstico de enfermedad hepática no 
alcohólica, sin embargo, se ha obtenido una gran variabilidad respecto a su 
sensibilidad y especificidad. Una opcion que ha demostrado eficacia es la IRM por 
espectroscopia, alcanzando valores de sensibilidad y especificidad mayor al 90%. 
La desventaja de la IRM por especroscopia es el alto costo al paciente y la poca 
disponibilidad en los centros de atención. 
 
Es necesario encontrar alternativas diagnósticas de NAFLD que no sean invasivas, 
que no conlleven un riesgo para el paciente. Dicha alternativa diagnóstica debe ser 
de fácil acceso, económica y con una alta sensibilidad y especificidad. 
OBJETIVOS 
 
Objetivos generales: 
 
Identificar la asociación de niveles de IGF-1 con esteatosis hepática en 
pacientes adolescentes con DM tipo 2. 
 
Objetivos específicos: 
 
Comparar los niveles de IGF-1 en adolescentes con DM tipo 2 y estetosis 
hepatica, con adolescnetes con DM tipo 2 sin esteatosis hepatica. 
Evaluar la correlación entre la fracción de grasa hepática con los niveles de 
IGF-1 en adolescentes con DM tipo 2 
 
HIPÓTESIS 
 
Los niveles de IGF-1 se encontrarán inversamente proporcionales a la gravedad de 
esteatosis hepática en pacientes adolescentes con DM tipo 2; encontrando niveles 
30% menor en pacientes con esteatosis hepática. 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
DISEÑO DE ESTUDIO 
 
Estudio observacional, transversal y comparativo. 
 
- De acuerdo con la imposición o no de una maniobra con fines de 
investigación. Es un estudio: Observacional. 
- De acuerdo con el seguimiento o no del paciente a través del tiempo. 
Es un estudio: Transversal. 
- De acuerdo con la búsqueda o no de asociación entre dos variables. 
Es un estudio: Comparativo. 
 
POBLACIÓN OBJETIVO 
 
Adolescentes con DM tipo 2. 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 
GRUPO 1: 
DM tipo 2 sin NAFLD 
GRUPO 2: 
DM tipo 2 con NAFLD 
1. 1. Adolescentes de 12-16 años. 
2. 2. Ambos sexos. 
3. 3. Estadios II- V Tanner. 
4. 4. Diagnóstico de DM tipo 2, de al 
menos 6 meses de evolución, de 
acuerdo con los criterios de la American 
Diabetes Association (ADA). 
5. 5. Sin esteatosis hepática por IRM 
1. 1. Adolescentes de 12-16 años. 
2. 2. Ambos sexos. 
3. 3. Estadios II- V Tanner. 
4. 4. Diagnóstico de DM tipo 2, de al 
menos 6 meses de evolución, de 
acuerdo con los criterios de la American 
Diabetes Association (ADA). 
5. 5. Esteatosis hepática por IRM 
 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
 
1. Alteración de la función tiroidea 
2. Alteración en pruebas de función renal (Creatinina sérica >1.2 mg/dl) 
3. Hepatopatías diferentes a NAFLD 
4. Procesos infecciosos al momento del estudio o 15 días antes del 
estudio. 
5. Tratamiento con medicamentos reguladores de lípidos (derivados del 
ER, estrógenos, esteroides, tiazidas) durante 6 meses previos al 
estudio. 
 
CLASIFICACIÓN DE VARIABLES 
 
Nombre Escala de medición 
Variable independiente Diabetes mellitus tipo 2 Categórica 
 Esteatosis hepática Categórica 
Variable dependiente 
Factor de crecimiento 
similar a la insulina tipo 1 
Numérica continua 
Variable confusora Edad Numérica continua 
 Sexo Categórica 
 Estadio de Tanner Categórica 
 Índice de masa corporal Numérica continua 
 Niveles de HbA1c Numérica continua 
 Dosis de insulina Numérica continua 
 Tiempo de evolución de 
DM tipo 2 
Numérica continua 
 
 
 
 
 
DESCRIPCIÓN DE VARIABLES 
 
Variable Definición operacional 
Tipo de 
variable 
Unidad de 
medición 
Edad Tiempo transcurrido a partir 
del nacimiento de un 
individuo 
Cuantitativa 
discreta 
Años 
Sexo Hombre o mujer Cualitativa 
nominal 
Hombre 
Mujer 
Peso Fuerza con que la Tierra 
atrae a un cuerpo, por 
acción de la gravedad. Se 
determina mediante 
báscula de pie. 
Cuantitativacontinua 
Kilogramos 
Talla Distancia entre el vertex y 
el plano de evolución. Se 
determina mediante 
estadiómetro de pie. 
Cuantitativa 
continua 
Centímetros 
Estadio de 
Tanner 
Escala ideada por el 
pediatra británico James 
Tanner, es una valoración 
de la maduración sexual a 
través del desarrollo físico 
de los niños, adolescentes 
Cuantitativa 
discreta 
Estadio 
tanner 
Circunferencia 
de cintura 
Circunferencia obtenida a 
la mitad de la distancia 
entre la décima costilla y la 
cresta ilíaca, con el 
paciente en posición erecta 
y al final de una espiración 
normal. 
Cuantitativa 
continua 
Centímetros 
Índice de masa 
corporal 
Medida de relación entre 
peso y talla. Se calculará 
utilizando la fórmula de 
Quetelet. (IMC = peso (kg) 
/estatura (m2)). 
Cuantitativa 
continua 
Kilogramos/m
etros al 
cuadrado 
Tensión arterial Presión que ejerce la 
sangre contra la pared de 
las arterias. Cada medición 
será realizada con el 
paciente sentado, en 
reposo; con un 
esfigmomanómetro de 
mercurio, con un brazalete 
que cubra los 2/3 del brazo 
realizada a la altura del 
corazón en el brazo 
derecho. Se realizarán 3 
determinaciones con un 
intervalo de 5 minutos entre 
cada una, y el promedio de 
la segunda y tercera 
determinación será el valor 
de la tensión arterial. Se 
percentilarán de acuerdo 
con edad, sexo y talla 
Cuantitativa 
continua 
Milímetros de 
mercurio 
Dosis de 
insulina 
Unidades de insulina 
utilizadas en 24 horas y 
expresadas en UI por 
kilogramo de peso corporal. 
Cuantitativa 
continua 
Unidades 
internacionale
s 
Control 
metabólico 
Se medirán niveles de 
HbA1c. Para lograr el 
Cuantitativa 
continua 
Porcentaje 
control glucémico en el 
paciente pediátrico con 
DM2, la AAP (Academia 
Americana de Pediatría) y 
la ADA recomiendan metas 
concentraciones de HbA1c 
menores del 7%. 
Esteatosis 
hepática 
Se realizó estudio por RMS 
con técnica uni-vóxel, la 
cuantificación de los 
triglicéridos hepáticos se 
calcula sumando el área 
bajo la curva espectral de 
los lípidos hepáticos de 
(09. – 2.0 ppm). Los 
valores obtenidos son en 
forma de fracción de grasa, 
que es el porcentaje de la 
grasa del total de vóxel 
estudiado (agua y grasa). 
Dicotomica Con 
esteatosis 
evolución 
Sin esteatosis 
hepática 
Factor de 
crecimiento 
similar a la 
insulina tipo 1 
Hormona anabólica que 
regula la proliferación 
celular, metabolismo y 
diferenciación en varios 
órganos. 
Cuantitativa 
continua 
Nanogramos/
mililitro 
Tiempo de 
evolución de 
DM tipo 2 
Tiempo transcurrido desde 
el diagnostico de la 
enfermedad según criterios 
descritos por la ADA. 
Cuantitativa 
discreta 
Años 
 
 
METODOLOGÍA 
 
Se incluyeron 47 pacientes con DM tipo 2 de acuerdo a los criterios de la ADA 2019 
y de la ISPAD 2018 que acuden a la consulta de endocrinología de la Clínica de 
Atención al Niño Diabético del Hospital Infantil de México, Federico Gómez; ambos 
sexos, en edades comprendidas entre los 10 y 18 años. 
 
A todos los participantes se les explicaron las características del estudio y se les 
solicitó por escrito el consentimiento informado al padre o tutor y el asentimiento al 
niño. A todos se les realizó historia clínica completa, antropometría (peso, talla, IMC, 
circunferencia de cintura), examen físico y se aplicó un cuestionario para investigar 
antecedentes sociodemográficos. 
 
Se citó a todos lo pacientes para realizar estudio de resonancia magnética por 
espectroscopia (IRM) para determinar la presencia o ausencia de EHGNA. Para la 
cuantificación de los depósitos de grasa se utilizó la secuencia STEAM (Stimulated 
echo adquisición mode); secuencia multi-eco que utiliza pulsos de 90° - 90° -90°, 
con mayor sensibilidad para cuantificar grasa hepática. Los estudios se realizaron 
con técnica uni-vóxel. La cuantificación de los triglicéridos hepáticos se calculó 
sumando el área bajo la curva espectral de los lípidos hepáticos de (0.9 – 3,0 ppm). 
Los resultados se muestran en forma de proporciones. Los valores obtenidos son 
en forma de fracción grasa, que es el porcentaje de la grasa del total del vóxel 
estudiado (agua y grasa): 
 
Fracción grasa = grasa/(grasa+agua) x100 
 
El diagnóstico de EH se realizó por medio de IRM por espectroscopia, con la 
detección de una fracción de grasa ≥6.5%. Teniendo en cuenta una sensibilidad del 
90% con una especificidad de 87%. Se utilizó dicho estudio ya que no expone al 
paciente a radiación, y se puede evaluar la esteatosis en forma objetiva mediante 
un índice cuantitativo de fracción de grasa de densidad de protones (PDFF) el cual 
permite clasificar los grados de esteatosis. 
 
Todos los pacientes se citaron con ayuno de 12 horas para la extracción de una 
muestra de sangre venosa; se tomó una muestra de 30 ml colectada en tubo seco 
y en tubos con EDTA. El plasma se separó mediante centrifugación a 4°C a 2500 
revoluciones por minuto durante 10 minutos, varias alícuotas se almacenaron a -70° 
C. En plasma fresco se determinó glucosa, pruebas de función renal, pruebas de 
función hepática y tiroidea, colesterol total, c-HDL, c-LDL, triglicéridos e IGF-1. Las 
muestras de IGF-1 se analizo mediante ensayo de quimioluminiscencia 
inmunometrica. La muestra colectada se almacenó en una gradilla, el mismo día de 
su obtención se realizó la recolección de esas muestras por transportista certificado 
IATA para entregarse al Laboratorio de Endocrinología del Instituto Nacional de 
Cardiología para su análisis y procesamiento.
ANALISIS ESTADISTICO 
 
• Se realizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y 
dispersión. Los datos se expresan con media ± DE, o mediana (valor mínimo 
y máximo) si los datos no tenían una distribución semejante a la normal. 
 
• Se realizó prueba x2, t de Student y U de Mann-Whitney dependiendo de la 
distribución de la muestra para comparación de variables cuantitativas entre 
los dos grupos. 
 
• Se realizaron modelos de regresión lineal múltiple para determinar la 
dependencia de la asociación entre esteatosis hepática y los niveles de IGF-
1. 
 
• Todos los análisis se realizaron con el programa SPSS20. 
 
• Se consideró significado estadístico con una p≤0.05.
CONSIDERACIONES ETICAS 
 
Se siguieron los principios éticos emitidos en la declaración de Helsinki y las pautas 
normadas por la Organización Mundial de la Salud. Se clasificó como un estudio 
categoría II por lo que se requiere la firma de carta de consentimiento informado por 
parte de los padres y/o tutores y dado que participan niños mayores de 8 años, una 
carta de asentimiento informado. (Anexo). 
 
El protocolo se conforma como brazo del estudio “Asociación de los tamaños y 
composición de las HDL con esteatosis hepática en adolescentes con 
diabetes mellitus tipo 2” el cual fue registrado y aceptado en la dirección de 
Investigación del Hospital Infantil de México Federico Gómez. El 30 de abril de 2017 
se recibió carta de APROBACIÓN por dichos comités, con el registro: HIM/2017/013 
SSA.1379. 
 
RESULTADOS 
 
Se incluyeron a 47 adolescentes con DM tipo 2 de ambos sexos, con edades 
comprendidas entre los 10 y 18 años (media 15.6 ± 1.7 años). Tabla 3. 
 
De los 47 pacientes adolescentes con DM tipo 2 incluidos en el estudio un 66% 
(n=31) de estos presento esteatosis hepática, y 34% (n=16) no presentaron. Se 
observo un predominio en el sexo femenino, siendo este afectado en el 53% (n=25) 
de la población. Se clasifico la gravedad de la esteatosis hepática en leve, moderada 
y severa encontrando una distribución de los 31 pacientes que la presentaban en el 
45% (n=14), 39% (n=12) presentó esteatosis hepática moderada y 16% (n=5) 
esteatosis hepática grave. 
 
Se describen las características clínicas y antropométricas de la población 
estudiada en la Tabla 3. No se encontraron diferenciassignificativas en cuento a 
peso, talla, IMC, cintura, estadios de Tanner, cifras tensionales en ambos grupos. 
Se observó una asociación importante entre el tiempo de evolución de la 
enfermedad, con el desarrollo de esteatosis hepática (p=0.001), con un mayor 
tiempo de evolución en los pacientes con esteatosis hepática, siendo el tiempo de 
evolución en pacientes con DM tipo 2 sin esteatosis de 40.06 ± 24.14 meses y de 
56.6 ± 28.6 meses en pacientes con DM tipo 2 con esteatosis. Tabla 3. 
 
Se encontraron diferencias significativas en las concentraciones de c-HDL, siendo 
más bajas en los pacientes con esteatosis hepática (p=0.038), con presencia de 
niveles de 38.58 ± 9.13 mg/dl, en comparación a 43.31 ± 6.94 mg/dl en el grupo de 
pacientes sin esteatosis hepática. Los mayores valores de HbA1c (asociadas a 
descontrol de la enfermedad) fueron mayores en el grupo de pacientes con 
alteración hepática (p=0.032). No se observaron diferencias significativas en los 
niveles de TGO, TGP, GGT o niveles de AGL entre los dos grupos. Tabla 4. 
 
 
 
 
Tabla 3. * x2, α t de Student, μ U de Mann-Whitney. Características clínicas y antropométricas en pacientes 
adolescentes con DM tipo 2. 
 
Tabla 4.α t de Student, μ U de Mann-Whitney. Características metabolicas en pacientes adolescentes con DM 
tipo 2. 
 
 
 
 
Tabla 5.α U de Mann-Whitney. Niveles de IGF-1 en pacientes adolescentes con DM tipo 2. 
De los 47 pacientes incluidos, se reportaron niveles de IGF-1 sin encontrar una 
diferencia significativa entre la presencia de esteatosis hepática y sin esteatosis 
hepática, con niveles de IGF-1 en 222.2ng/ml en pacientes sin alteración hepática 
y 206.3 ng/dl con alteración, con un valor de p=0.346. Tabla 5. 
 
No se encontró una correlación estadísticamente significativa entre los niveles de 
IGF-1 en pacientes adolescentes con DM tipo 2 y el porcentaje de grasa hepática. 
Figura 8. 
 
 
Figura 8. Correlación entre los niveles de IGF-1 y la fracción de grasa 
intrahepática en pacientes adolescentes con DM tipo 2. 
 
DISCUSIÓN 
 
Nuestro estudio mostró que la prevalencia de EH en este grupo de adolescentes 
con DM2 fue del 66%; coincidiendo con los reportes en población pediátrica, que 
estiman la prevalencia de NAFLD en cifras de un 60 - 80% 37. 
 
Dentro de las principales características antropométricas y bioquímicas de los 
grupos estudiados, se logra identificar una diferencia estadísticamente significativa 
en tres características; el tiempo de evolución de la diabetes mellitus tipo 2 
(p=0.001), niveles de HbA1c (p=0.032) y niveles de c-HDL (p=0.038). Como se 
encuentra reportado en la literatura, existe una mayor morbilidad asociada con un 
mayor tiempo de evolución de la enfermedad 25,38, dentro de las principales 
alteraciones asociadas encontramos el desarrollo de enfermedades como 
esteatosis hepática. Independientemente del tiempo de evolución, uno de los 
métodos para medir el control glicémico de la enfermedad es a través de los valores 
porcentuales de HbA1c. Entre mayor descontrol de la enfermedad exista, reportado 
por niveles de HbA1c >7%, existe un riesgo mayor para desarrollo de 
comorbilidades 38–40. En la población estudiada, los pacientes sin presencia de 
esteatosis hepática presentaban niveles de HbA1c en rangos ligeramente por arriba 
de los aceptados para un control metabólico con una media de 7.3%, en 
comparación con aquellos con alteración hepática con niveles >8%. De igual 
manera, asociado a un mal apego a tratamiento; reflejado con los niveles de HbA1c, 
es frecuente encontrar alteraciones metabólicas concomitantes como son la 
presencia de dislipidemia. En el caso de nuestra población se detecto la presencia 
de c-HDL disminuido en ambos grupos de estudio, siendo menor en el grupo de 
pacientes con esteatosis hepática. 
 
Se ha estudiado la asociación de niveles de IGF-1 con la presencia de esteatosis 
hepática en múltiples estudios. La gran mayoría de estos estudios ha encontrado 
una relación inversamente proporcional entre los niveles séricos de IGF-1 y 
gravedad de esteatosis hepática 11,32,41–43, sin embargo todos han sido realizados 
en población adulta. No existen estudios en población pediátrica que reporten una 
asociación de IGF-1 y esteatosis hepática. Al momento de valorar los niveles de 
IGF-1 en nuestra población de adolescentes con diabetes mellitus, no se encontró 
una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo con alteración hepática 
y el que no contaba con alteración. Sin embargo, si se observa una diferencia en 
los valores de IGF-1 de 16 unidades entre los pacientes con alteración hepática y 
sin alteración. Al momento de realizar la correlación entre los niveles de IGF-1 y el 
porcentaje de grasa hepática, no se encontró una correlación. 
 
Si bien no se encontraron resultados estadísticamente significativos, por el tamaño 
de población valorada no es posible identificar una asociación indiscutible por lo 
cual es necesario aumentar la muestra poblacional para obtener un mejor resultado. 
 
La importancia de este estudio radica en que es el primer estudio en población 
pediátrica que evalúa la asociación de niveles séricos de IGF-1 con porcentaje de 
grasa hepática. Si bien no se encuentra una asociación importante, permite 
establecer una base para futuros estudios con muestras poblacionales mas 
grandes. 
 
 
 
 
 
CONCLUSIONES 
 
No se identifico una asociación estadisticamente significativa entre los niveles de 
IGF-1 y esteatosis hepática en pacientes adolescentes con DM tipo 2 (p=0.346). 
Sin embargo, si se observa una diferencia entre los niveles de IGF-1 en pacientes 
con esteatosis hepática en comparacion con aquellos que no tienen alteración a 
nivel hepático. 
 
Al momento de evaluar la correlacion entre la fraccion de grasa hepática con los 
niveles de IGF-1 en adolescentes com DM tipo 2, no se encontro una correlación 
estadisticamente significativa. 
 
Se necesita ampliar la muestra poblacional a estudiar para permitir un mejor analisis 
de los resultados. 
LIMITACIONES DEL ESTUDIO 
 
Nuestro estudio cuenta con varias limitaciones potenciales. En primer lugar, por su 
naturaleza transversal no permite establecer una relación causal entre la esteatosis 
hepática y los niveles séricos de IGF-1. Se requiere la realización de estudios 
longitudinales para evaluar causalidad, específicamente para identificar causalidad 
de NAFLD secundaria a IGF-1. Así mismo, al ser la IGF-1 una hormona que puede 
tener fluctuaciones importantes en varias etapas de la vida es importante identificar 
y controlar todos los posibles ruidos asociados; si bien se trata de disminuir esta 
alteración al incluir todas las variables medidas en el estudio, existen muchas otras 
más. 
 
La importancia de estos hallazgos radica en que es el primer estudio en población 
pediátrica con DM tipo 2 y esteatosis hepática que ha evaluado los niveles séricos 
de IGF-1 en esta población. 
BIBLIOGRAFIA 
 
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	Portada 
	Resumen 
	Índice
	Antecedentes 
	Planteamiento del Problema 
	Pregunta de Investigación
	Justificación 
	Objetivos 
	Hipótesis 
	Material y Métodos
	Metodología 
	Resultados 
	Discusión 
	Conclusiones 
	Bibliografía

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