Asociacion-entre-presion-coloidosmotica-baja-y-mortalidad-en-pacientes-postoperados-de-ciruga-cardiaca-con-circulacion-extracorporea

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACION 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES 
DEL ESTADO 
CENTRO MEDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE 
 
 
“ASOCIACIÓN ENTRE PRESIÓN COLOIDOSMÓTICA BAJA Y MORTALIDAD EN 
PACIENTES POSTOPERADOS DE CIRUGÍA CARDIACA CON CIRCULACIÓN 
EXTRACORPÓREA” 
 
 
TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD EN MEDICINA DEL 
ENFERMO EN ESTADO CRÍTICO 
 
 
 
 
 PRESENTA: 
DRA LIZBETH GEORGINA GRACIA BARRAGAN 
 
 
TUTOR PRINCIPAL: 
DR ARTURO DOMINGUEZ MAZA 
ASESOR DE TESIS DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA DEL ENFERMO EN 
ESTADO CRITICO 
 
MIEMBRO DEL COMITÉ TUTOR: 
DR ALBERTO DE LA VEGA BRAVO 
PROFESOR TITULAR DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA DEL ENFERMO EN 
ESTADO CRITICO 
 
 
 
 
 
MEXICO, D.F. MARZO DE 2015 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
 
__________________________________________________________________ 
DRA. AURA ARGENTINA ERAZO VALLE SOLIS 
SUBDIRECTORA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION 
 
 
 
 
__________________________________________________________________ 
DR ALBERTO DE LA VEGA BRAVO 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACION EN MEDICINA DEL 
ENFERMO EN ESTADO CRÍTICO 
 
 
 
 
 
__________________________________________________________________ 
DR ARTURO DOMINGUEZ MAZA 
ASESOSR DE TESIS 
 
 
 
 
__________________________________________________________________ 
DRA LIZBETH GEORGINA GRACIA BARRAGAN 
MEDICO RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO 
 
 
 
3 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
HAY TANTAS PERSONAS A LAS CUALES QUIERE AGREDECER. 
 
 
PRIMERO QUE NADA A DIOS, POR QUE SIN EL NADA SE HUBIERA DADO. 
 
 
MIS PADRES, QUIENES SIEMPRE ME APOYAN EN CADA AVENTURA O 
PROYECTO QUE SE ME OCURRE. 
 
 
A MI UNIVERSIDAD (UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA) QUE ME LO HA DADO 
TODO. 
 
 
MIS MAESTROS TANTO DE LA ESPECIALIDAD COMO SUBESPECIALIDAD, POR 
CREER EN MÍ. 
 
 
 
A MIS AMIGOS QUE CERCA O LEJOS ESTUVIERON AHÍ, APOYANDOME EN ESTE 
CAMINO TORUTOSO, PERO QUE FINALMENTE VALIO LA PENA. 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
INDICE 
 
DEFINICION DEL PROBLEMA 5 
 
ANTECEDENTES 5 
 
JUSTIFICACION 12 
 
HIPOTESIS 13 
 
OBJETIVOS 13 
 
MATERIAL Y METODOS 14 
 
RESULTADOS 19 
 
DISCUSION 22 
 
BIBILIOGRAFIA 24 
 
ANEXO 25 
 
 
5 
 
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA. 
 
En la actualidad el perfil de la cirugía cardiaca continúa su cambio en el mundo. Hay un 
aumento en la proporción y número de pacientes que requieren cirugía por enfermedad 
cardíaca. La utilización de modelos predictivos para la estimación del riesgo quirúrgico 
en cirugía cardiaca se ha convertido en los últimos años en una práctica habitual en el 
quehacer diario de cirujanos cardíacos y cardiólogos. El conocimiento de los resultados 
seguidos de cirugía cardiaca es dependiente de variaciones. Por lo que estratificación 
del riesgo, en algunas ocasiones es difícil. La presión coloidosmótica de las proteínas 
plasmáticas (PCO) es una de las fuerzas hemodinámicas descritas por que mantienen 
una perfusión constante en la circulación capilar. En condiciones fisiológicas, la PCO 
está determinada por las cantidades normales de las principales proteínas circulantes 
(albúmina, globulinas y fibrinógeno) y presupone la integridad de la pared capilar como 
barrera semipermeable. En los pacientes postoperados de cirugía cardiovascular con 
circulación extracorpórea, la presión coloidosmótica (PCO) se encuentra disminuida 
por hemodilución y la respuesta inflamatoria posterior a dicho procedimiento, lo que 
ocasiona fuga de líquido y solutos incluyendo proteínas (básicamente albúmina) al 
espacio intersticial. La PCO reducida explica la aparición clínica del edema pulmonar, 
falla renal e hipovolemia de diversos grados en dichos pacientes, que complican su 
evolución, por lo que una determinación baja de presión coloidosmotica, podría 
asociarse a mortalidad en los pacientes postoperados de cirugía cardiaca; y por lo tanto 
podría utilizarse como predictor de mortalidad. 
 
ANTECEDENTES. 
La presión coloidosmótica de las proteínas plasmáticas (PCO) es una de las fuerzas 
hemodinámicas descritas por Starling en 1896 que mantienen una perfusión constante 
en la circulación capilar. 
Las proteínas plasmáticas crean la presión coloidosmótica, que no atraviesan los poros 
de una membrana semipermeable ejerciendo una presión osmótica y no atraviesan 
fácilmente los poros capilares, son las responsables de las presiones osmóticas a 
ambos lados de la membrana capilar. Para distinguir esta presión osmótica que se 
produce en la membrana celular se denomina presión coloidosmótica o presión 
6 
 
oncótica. 
La presión coloidosmótica del plasma humano normal alcanza un promedio de 28 
mmHg, de los que 19 mm se deben a los efectos moleculares de las proteínas disueltas 
y 9 mm al efecto de Donnan, es decir, a la presión osmótica extra causada por el sodio, 
el potasio y los demás cationes que las proteínas mantienen en el plasma. 
Estas proteínas plasmáticas son una mezcla que contiene albúmina, con un peso 
molecular medio de 69 000, globulinas, 140 000, y fibrinógeno, 400000. 
Aproximadamente el 80% de la presión coloidosmótica total del plasma es 
consecuencia de la fracción de albúmina, el 20% de las globulinas y casi nada del 
fibrinógeno. Por tanto, desde el punto de vista de la dinámica de fluidos capilar y tisular, 
el componente más importante es la albúmina. 
A pesar de que el tamaño del poro capilar habitual es menor que los tamaños de las 
moléculas de proteínas plasmáticas, no es así en todos los poros. Por tanto, se pierden 
cantidades pequeñas de proteínas plasmáticas a través de los poros en los espacios 
intersticiales a través de los poros por transcitosis en las vesículas pequeñas. 
La cantidad total de proteínas en los 12 litros de líquido intersticial del organismo es 
ligeramente mayor que la cantidad total de proteínas en el propio plasma, pero, como 
su volumen es cuatro veces mayor que el volumen del plasma, la concentración media 
de proteínas en el líquido intersticial sólo es del 40% de la plasmática, unos 3 g/dl. 
Cuantitativamente, la presión coloidosmótica media del líquido intersticial para esta 
concentración de proteínas es de 8 mmHg. 
Esto permite que el sistema 
capilar mantenga la distribución 
normal del volumen de líquido 
entre el plasma y el líquido 
intersticial. La presión capilar 
media en los extremos arteriales 
de los capilares es 15 a 25 
mmHg mayor que en los 
extremos venosos. Debido a esta 
diferencia, el líquido se filtra fuera 
de los capilares en los extremos 
7 
 
arteriales, pero en los extremos venosos vuelve a ser reabsorbido en los capilares. Es 
decir, una pequeña cantidad de líquido «fluye» realmente a través de los tejidos desde 
los extremos arteriales de los capilares a los extremos venosos. Las fuerzas medias 
apropiadas que están operativas en el extremo arterial del capilar que provocan el 
movimiento a través de la membrana capilar son las siguientes: 
La suma de fuerzas en el extremo arterial del capilar da una presión de filtración neta 
de 13 mmHg, que tiende a desplazar el líquido hacia fuera a través de los poroscapilares. Esta presión de filtración de 13 mmHg provoca, como media, que 1/200 del 
plasma de la sangre circulante se filtre hacia el exterior de los extremos arteriales de los 
capilares hacia los espacios intersticiales cada vez que la sangre recorre los capilares. 
La presión sanguínea baja en el extremo venoso del capilar cambia el equilibrio de 
fuerzas a favor de la absorción, de la siguiente forma: 
La fuerza que provoca la entrada 
del líquido hacia el capilar, 28 
mmHg, es mayor que la 
reabsorción opuesta, 21 mmHg. 
La diferencia, 7 mmHg, es la 
presión neta de reabsorción en el 
extremo venoso de los capilares. 
Esta presión de reabsorción es 
considerablemente menor que la 
presión de filtración en los 
extremos arteriales del capilar, pero recuérdese que los capilares venosos son más 
numerosos y más permeables que los capilares arteriales, por lo que se necesita una 
menor presión de reabsorción para provocar el movimiento de entrada del líquido. La 
presión de reabsorción hace que nueve décimas partes del líquido que se ha filtrado 
hacia el exterior de los extremos arteriales de los capilares se reabsorba en los 
extremos venosos. La décima parte restante fluye hacia los vasos linfáticos y vuelve a 
la sangre circulante. 
En condiciones normales, existe un estado cercano al equilibrio en la mayoría de los 
capilares, es decir, que la cantidad de líquido que se filtra de los extremos arteriales de 
los capilares hacia el exterior es casi exactamente igual a la de líquido que vuelve a la 
circulación mediante absorción. El ligero desequilibrio que se produce explica el líquido 
8 
 
que puede volver a la circulación a través de los vasos linfáticos. En cuanto a la 
circulación capilar total encontramos un equilibrio casi perfecto entre las fuerzas totales 
de salida, 28.3 mmHg, y la fuerza total de entrada, 28.0 mmHg. Este ligero desequilibrio 
de fuerzas, 0.3 mmHg, provoca una filtración de líquido algo mayor hacia los espacios 
intersticiales que la reabsorción. Este ligero exceso de filtración se conoce como 
filtración neta, y es el líquido que debe volver a la circulación a través de los vasos 
linfáticos. La velocidad normal de filtración neta en todo el organismo, sin incluir los 
riñones, es sólo de 2 ml/min, al expresar este valor según el desequilibrio por cada 
milímetro de mercurio se encuentra una velocidad de filtración neta de 6.67 ml/min de 
líquido por minuto por mmHg para todo el organismo, conocido como coeficiente de 
filtración capilar corporal total. Si la presión capilar media aumenta por encima de 17 
mmHg aumenta también la fuerza neta que tiende a causar la filtración de líquido en los 
espacios tisulares. Es decir, un aumento de 20 mmHg de la presión capilar media 
provoca un incremento de la presión de filtración de 0.3 mmHg a 20.3 mmHg, con lo 
que se consigue una filtración neta hasta 68 veces mayor que la que ocurre 
normalmente en los espacios intersticiales. Para prevenir la acumulación del exceso de 
líquido en estos espacios se requiere 68 veces más flujo de líquido normal en el 
sistema linfático, una cantidad que es 2 a 5 veces mayor que la que pueden eliminar los 
vasos linfáticos. En consecuencia, comenzará a acumularse el líquido en los espacios 
intersticiales y se producirá edema. Por el contrario, si la presión capilar desciende 
mucho, se producirá la reabsorción neta de líquido en los capilares en lugar de la 
filtración neta y el volumen de sangre aumentará a expensas del volumen del líquido 
intersticial. Estos efectos del desequilibrio en la membrana capilar en relación con el 
desarrollo de distintas clases de edema. 1 2 
En la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC), se hace pasar a la sangre 
por una máquina (“corazón-pulmón”) para asegurar la perfusión tisular y permitir el 
equilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno a los distintos órganos y tejidos. La 
CEC permite sustituir la función de bombeo del corazón y el intercambio gaseoso de los 
pulmones. Su eficacia se traduce en una buena homeostasia tisular, con los menores 
efectos secundarios posibles. Como la sangre está en contacto con superficies no 
biológicas se induce una respuesta inflamatoria sistémica, por lo que es necesario 
utilizar heparina, hemodilución, un cierto grado de hipotermia y una bomba externa para 
impulsar el flujo sanguíneo que a su vez la somete a diferentes tensiones físicas y 
deformaciones. 
9 
 
Durante la CEC se presenta un aumento del hematocrito, predispone disminución del 
flujo, que genera estásis arterial y venosa, fenómenos tromboticos, y aumento de la 
resistencia de los tubos. Estas condiciones extrapoladas a la máquina de circulación 
extracorpórea, implican una dificultad absoluta para sostener un flujo constante dentro 
de la máquina, lo que dificulta la función de oxigenación y bombeo de la máquina. Por 
este motivo, desde hace un buen tiempo se ha implementado en las bombas de 
circulación extracorpórea el uso de soluciones cristaloides y coloides, para hemodiluir la 
sangre con el fin de disminuir la viscosidad de la misma, esto genera, mejor perfusión 
de la microcirculación sistémica, y disminución de la hemólisis de los glóbulos rojos. Por 
este motivo durante la cirugía es deseable un hematocrito de 25% cuando se realiza en 
pacientes con hipotermia moderada (26 a 32ºC), y hasta 20% en hipotermia profunda 
(16 a 22ºC). 
Una consecuencia de la hemodilución en CEC hay una caída en la presión oncótica 
coloidal del plasma secundario a la dilución de las proteínas plasmáticas circulantes. 
Sánchez y colaboradores registraron posterior al uso de soluciones de cebado y a 
cardioplejía cristaloide que existe una disminución del 60% en la PCO, una disminución 
del 48% en la concentración de albúmina de plasma y una disminución del 35% en 
hematocrito3. Esto puede dar como resultado, especialmente en ausencia de glucosa, 
un aumento de la circulación de fluido fuera del espacio vascular hacia los espacios 
intersticiales e intracelulares, que pueden conducir a edema postoperatorio y ser 
asociados con la disfunción de pulmón y, posiblemente, otros órganos. 4 5 
A nivel pulmonar, factores del paciente, efectos de la cirugía y la CEC se combinan 
para comprometer la función pulmonar poco después operación. Tabaquismo crónico y 
enfisema son los más factores comunes de los pacientes, sin embargo, la debilidad 
muscular, crónica, bronquitis, neumonía oculta, edema pulmonar preoperatoria y 
enfermedad respiratoria no relacionada son otros contribuyentes a disfunción pulmonar 
postoperatoria. El dolor en la herida quirúrgica, falta de movimiento, volumen corriente 
bajo, aumento del trabajo respiratorio, disminución de la distensibilidad pulmonar, 
disminución del reflejo tusígeno, aumento de la derivación arteriovenosa pulmonar y 
edema intersticial , en cierto grado son consecuencias de la anestesia y cualquier 
cirugía sin embargo la CEC añade significativamente a esta lesión. Durante la CEC el 
suministro de flujo sanguíneo de los pulmones de las arterias pulmonares y arterias 
bronquiales puede estar ausente o mínima. Ya sea o no células alveolares sufren 
10 
 
isquemia/lesión por reperfusión no está claro, pero los pulmones están sujetos a 
muchas lesiones que se combinan para aumentar la permeabilidad capilar pulmonar y 
el agua pulmonar intersticial. La hemodilución, que reduce la presión oncótica del 
plasma, y la elevación temporal de la aurícula izquierda o la presión venosa pulmonar 
durante la CEC o durante el destete de la CEC, aumenta el líquido pulmonar 
extravascular. Microembolismo, mediadores vasoactivos y citotoxicos de la respuesta 
inflamatoria, alcanza el pulmón a través de las arterias bronquiales durante CEC y la 
reanudación de la circulación pulmonar durante destete. Estos agentes aumentan la 
permeabilidad capilar pulmonar, edema perivascular, y las secreciones bronquiales y tal 
vezcausar cambios observados en surfactante alveolar. La combinación del aumento 
del agua intersticial de pulmón y las secreciones bronquiales, surfactante alterada, 
factores del paciente y las consecuencias de operación reduce la distensibilidad 
pulmonar y la capacidad residual funcional y aumenta el trabajo respiratorio. Todos 
estos cambios se combinan para mejorar atelectasia regional, aumentar la 
susceptibilidad a la infección, aumentar la derivación arteriovenosa fisiológica, que 
reduce la PaO2 arterial sistémica. 
Los efectos de la CEC sobre la función renal, incluyen la limitación de la duración de la 
CEC y mantenimiento de las presiones arteriales medias > 60 mmHg. Efectos 
adicionales de la CEC incluyen traumatismo de los componentes de la sangre, 
especialmente los eritrocitos, con aumento de libre de los niveles de hemoglobina y 
embolismo de micropartículas nivel renal. La hipotermia (durante el recalentamiento , la 
vasodilatación y la hiperemia de camas de tejido resulta en tercera separación de 
líquido ), hemodilución ( reduce la viscosidad de la sangre y presión oncótica) y la 
lesión de la isquemia/reperfusión puede influir en la función renal; adicionalmente, 
CEC lleva a un aumento de la liberación de hormonas y catecolaminas, (por ejemplo, la 
renina , la aldosterona , angiotensina II, vasopresina, péptido natriurético auricular, y 
urodilan), citoquinas inflamatorias (por ejemplo , calicreína y bradicinina) que también 
afectan negativamente a la función renal . Estos estímulos adversos causa la 
disminución del flujo sanguíneo renal, disminuyendo la tasa de filtración glomerular y 
generando un aumento en la resistencia vascular renal.6 Vermeer y colaboradores 
determinaron que la pérdida de la función renal es una complicación frecuente de la 
cirugía cardíaca mediante CEC y se considera un factor importante que contribuye al 
daño renal y que cuando se requiere diálisis postoperatoria, la mortalidad es 
aproximadamente 50%7. 
11 
 
Eiseng y colaboradores, describieron que en los vasos sanguíneos circulan proteínas 
que no pueden atravesar la membrana endotelial, estas proteínas retienen líquido en el 
interior del vaso, generando la presión denominada presión coloidosmótica, con un 
valor calculado de 28 a 30 torr. Starling destacó la importancia de la PCO para efectuar 
un gradiente de presión en el espacio intersticial e intracapilar. Cuando por cualquier 
circunstancia disminuye la PCO, como en la cirugía cardiovascular en los vasos hay 
escape de agua al tejido intersticial, situación que puede darse en el paciente grave por 
la pérdida de las proteínas o los mediadores del síndrome de respuesta inflamatoria 
sistémica; condicionando la disminución de nutrientes y transporte de oxígeno a la 
célula, que también conduce a la formación de edema y tanto puede causar disfunción 
de órganos. 8 
 
JUSTIFICACIÓN. 
Basilio y colaboradores, describieron que en el paciente grave de diferente etiología y 
en la obstetricia crítica, deriva de alteraciones de la PCO, que dependiendo de su 
disminución aumenta la mortalidad. Shires desarrolló un estudio de laboratorio en la 
década de los 60 que en la actualidad es clásico ya que demostró que cuando existe 
exceso de líquido extracelular en choque hemorrágico severo provoca disfunción de la 
membrana celular en eritrocitos, hepatocitos, miocitos y capilares. La reversibilidad de 
estos fenómenos está en proporción directa de la reanimación oportuna y eficiente, 
estatificación y manejo inicial del estado de choque, así como de la adecuada 
aplicación del protocolo de reanimación propuesto por el Colegio Americano de 
Cirujanos. Landis-Pappenheimer desarrollaron un modelo empírico para medir la PCO 
en el humano con base en la concentración de proteínas totales (PT) utilizando dos 
fórmulas. 
Fórmula 1: PCO = 2.1 (PT) + 0.16 (PT)2 + 0.009(PT)3 ± 2.04 
Fórmula 2: PCO = 2.39 (PT) + 0.138 (PT)2 + 0.00957 (PT) ± 1.78 
En 1981, en México, se comprobó que estas fórmulas correlacionaban perfectamente 
con la medida por los oncómetros, pero para el paciente grave, tuvo mejor correlación 
clínica la fórmula. 9 
Hamano y colaboradores, en la departamento de Cirugía, Universidad de Yamaguchi, 
12 
 
en Ube, Japón, se evaluó relación entre los cambios de la presión oncótica, 
hemodinámica y respiratoria recuperación después de la cirugía a corazón abierto, el 
índice cardíaco (IC), la presión capilar pulmonar (PCP), (Aa) DO2 , uresis, y la PCO 
fueron medido en 33 pacientes durante 48 horas después de CEC. Los pacientes 
fueron divididos en tres grupos de acuerdo a los valores de la PCO a las 3 y 24 horas 
después de la CEC. Veinte tres pacientes cuyos valores de PCO fueron normales (PCO 
mayor que o igual a 19 mm Hg) a las 3 horas después de la CEC manteniéndose 
hemodinámica y respiratoriamente estable. El estado cardio-respiratorio se deterioró en 
los 6 pacientes cuyos valores PCO estaban debajo normales tanto las 3 y 24 horas 
después de la CEC. Por otro lado, 4 pacientes con normal ( Aa ) DO2 y bajos valores 
de PCO en 3 horas después de la CEC demostraron rápida recuperación de los valores 
de la PCO y la mejora de la función cardíaca; por lo que se concluyó que los pacientes 
con disfunción cardiaca y respiratoria tanto tienen bajos valores de PCO durante 48 
horas después de la CEC, pero los pacientes con normal ( Aa ) DO2 y baja PCO a las 3 
horas después de la CEC demuestran la recuperación de los valores de la PCO con 
una rápida mejoría de la cardiaca funcionar hasta 24 horas después de la cirugía a 
corazón abierto. 10 Por lo anterior expuesto, es un estudio que es reproducible en 
nuestro medio puesto que es un hospital de tercer nivel donde se realiza cirugía 
cardiaca con CEC, sobre bases diarias, con repercusión importante positiva, para el 
paciente, la institución y la ciencia médica. 
 
HIPÓTESIS. 
Si la presión coloidosmótica baja se asocia a mortalidad en pacientes postoperados de 
cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, podría ser una herramienta útil y sencilla 
para predecir mortalidad. 
HIPÓTESIS DE TRABAJO 
Existe asociación entre la presión coloidosmótica baja y la mortalidad postoperatoria en 
pacientes sometidos a cirugía cardíaca con apoyo de circulación extracorpórea. 
 
OBJETIVOS 
 
13 
 
OBJETIVO GENERAL. 
Analizar la asociación entre presión coloidosmótica baja y mortalidad en pacientes 
postoperados de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea. 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 
Determinarlo el tiempo de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos 
postquirúrgicos. 
Caracterizar el perfil clínico demográfico de la población a estudiar. 
Determinar la presión coloidosmótica posterior a la uso de circulación extracorpórea. 
Evaluar la sobrevida a treinta días del posoperatorio 
Estimar la asociación entre presión coloidosmótica baja y mortalidad a 30 días. 
Estandarizar los resultados por variables clínico demográfico potencialmente 
confusoras. 
 
MATERIAL Y METODOS 
DISEÑO 
TAMAÑO DE LA MUESTRA. 
TIPO DE ESTUDIO: transversal, analítico, observacional, prospectivo. 
La prevalencia es de 0.18 10 
Cálculo del tamaño de muestra: 
 
Donde: 
n = tamaño de muestra 
Za = Valor Z correspondiente al riesgo deseado (alfa fijo al 5%) 
Zb = Valor Z correspondiente al riesgo deseado (beta fijo al 20%) 
S2 = Varianza de la variable cuantitativa que tiene el grupo control o de referencia. 
14 
 
d = Valor mínimo de la diferencia que se desea detectar (datos cuantitativos) 
n= 2 (1.96+0.82) 2 x (0.18) 2 
(0.25)2 
 
n= 2 (59.57) x (0.03) 
(0.0625) 
 
n= 3.5742 = 57.18 ~ 58 
0.0625 
 
Hamano K.; Changes in postoperative colloid oncotic pressures after open heart surgery 
especially in relation to recovery of the hemodynamic and respiratory status; Nihon 
Geka Gakkai Zasshi. 1989 Feb;90(2):285-90 
 
DEFINICIÓNDE LAS UNIDADES DE OBSERVACIÓN. 
Todos los expedientes de los pacientes postoperados de cirugía cardiaca con 
circulación extracorpórea que fueron recibidos en la Terapia Postquirúrgica del Centro 
Médico Nacional 20 de Noviembre del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los 
Trabajadores del Estado. 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN. 
Todos los expedientes de los pacientes postoperados de cirugía cardiaca con 
circulación extracorpórea (revascularización al miocardio y/o sustitución valvular) que 
fueron ingresados en la Terapia Postquirúrgica del Centro Médico Nacional 20 de 
Noviembre del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del 
Estado con expediente completo. 
 
15 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. 
Pacientes postoperados de cirugía cardiaca diferente a revascularización miocárdica o 
sustitución valvular (cierre de comunicación interauricular, comunicación 
interventricular, aorta). 
Expedientes de pacientes postoperados de cirugía cardiaca con circulación 
extracorpórea (revascularización al miocardio y/o sustitución valvular) que fueron 
ingresados en la Terapia Postquirúrgica con un ingreso previo dentro del mismo periodo 
de estudio solo se considerara el primero. 
 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN. 
Los casos en que por cualquier motivo no se pueda recabar la información. 
 
DEFINICIÓN DE VARIABLES Y UNIDADES DE MEDIDA. 
INDEPENDIENTES 
Variable Concepto Indicador Escala Tipo de 
variable 
Fuente 
Edad Tiempo 
transcurrido a 
partir del 
nacimiento 
Años 
cumplidos 
Mayor a 
18 años 
Cuantitativa 
continua 
Expediente 
Sexo Femenino 
Masculino 
Cualitativo 
nominal 
Expediente 
Presión 
coloidosmótica 
Fuerza 
hemodinámica 
determinada 
por la 
cantidad de 
proteínas 
 28 mmHg Cuantitativa 
continua 
Expediente 
16 
 
circulantes 
DEPENDIENTES 
Mortalidad Número de 
defunciones 
por lugar, 
intervalo de 
tiempo y 
causa 
 Defunción 
 
No 
defunción 
Cualitativa 
Ordinal 
Dicotómica 
Expediente 
 
SELECCIÓN DE LAS FUENTES, MÉTODOS, TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE 
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN. 
Los datos se obtuvieron de los expedientes que cumplan los criterios de inclusión, y se 
utilizó un formulario para anotar los datos del paciente (sexo, edad), el valor de las 
proteínas totales de los laboratorios de ingreso a la terapia postquirúrgica con el 
posterior cálculo de la presión colodosmotica a través de una calculadora científica, 
tiempos de derivación cardiopulmonar; diagnóstico de ingreso y procedimiento 
quirúrgico al cual fue sometido el paciente, todo esta información se obtuvo a través del 
expediente clínico, y de esta manera se determinara tiempo de estancia en la unidad de 
cuidados postquirúrgicos y su mortalidad en los primeros treinta días. 
Para el análisis descriptivo de los datos, se utilizaron medidas de resumen de tendencia 
central, (media, mediana, moda), y dispersión (desviación estándar, rangos inter 
cuartiles). Para la estadística inferencial se utilizaron medidas de asociación como 
razón de momios, chi cuadrada y prueba de phi. Se considerará como estadísticamente 
significativo cuando p menor de 0.05. 
 
DEFINICIÓN DEL PLAN DE PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DE LA 
INFORMACIÓN. 
Se obtuvieron del expediente clínico los datos de los pacientes (nombre, edad, sexo, 
fecha de ingreso a terapia postquirúrgica) y de los estudios de laboratorio 
postquirúrgicos inmediatos de donde se obtuvo la medición de proteínas totales del 
17 
 
paciente, que es necesario para el cálculo de la presión coloidosmótica de acuerdo a la 
fórmula número 1 de Landis-Pappenheimer la cual se realizó en calculadora científica y 
se anexó junto con los datos previamente mencionados a la hoja de recolección, 
clasificándose dos grupos, aquellos pacientes con una determinación de PCO mayor a 
28 mmHg, y aquellos con una PCO menor de 28 mmHg, y estos a su vez, en tres 
grupos, de 28 a 19 mmHg, 18 a 10 mmHg y menor a 9 mmHg. Toda esta información 
se utilizará para su posterior análisis estadístico. 
 
CONSIDERACIONES ÉTICAS. 
De acuerdo a la ley general de salud el presente estudio es catalogado como categoría 
I según la ley general de salud para investigación en humanos, se refiere (publicado en 
el diario oficial de la federación el 7 de febrero de 1984) dando cumplimiento a los 
artículos 13 y 14 (fracción I, II, III, IV, V, VII y VIII) del título segundo correspondiente a 
los aspectos éticos de la investigación en seres humanos. De acuerdo al artículo 17 de 
este mismo título, el presente trabajo se considera una INVESTIGACION SIN RIESGO, 
por lo que lo acuerdo al artículo 23, y tratándose de este tipo de investigación se podrá 
dispensar el investigador la obtención de consentimiento informado. 
CONSIDERACIONES DE BIOSEGURIDAD. 
Este estudio no representa un riesgo para la salud. 
PROGRAMA DE TRABAJO. 
2014 2015 
 
JU
N
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JU
LIO
 
A
G
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S
TO
 
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Elaboración 
de protocolo x x x 
 
Evaluación 
por comité x x x x x x x 
 
Recolección 
de datos 
 x 
18 
 
Análisis e 
interpretación 
de resultados 
 
 
x 
Redacción 
del escrito 
 x 
Presentación 
de tesis 
 x 
Difusión x 
 
RECURSOS HUMANOS. 
El estudio fué realizado por el médico residente de segundo año de la especialidad de 
medicina crítica Lizbeth Georgina Gracia Barragán, durante el periodo de junio 2014 a 
abril del 2015. El análisis estadístico será realizado por el médico adscrito al servicio de 
la terapia postquirúrgica el Dr. Arturo Domínguez Maza. 
RECURSOS MATERIALES. 
El estudio requirió para su realización copias fotostáticas, bolígrafos, computadora, 
hojas blancas, impresora, software para análisis estadístico. 
RECURSOS FINANCIEROS. 
Todos los gastos correrán a cargo por los investigadores. 
DIFUSIÓN. 
Una vez leída y aprobada, se procederá al archivo y difusión en publicaciones 
científicas en revistas indexadas, presentación en carteles en congresos, talleres, foros 
y cursos de medicina critica en México. 
 
RESULTADOS 
 
Se obtuvieron los datos de 60 expedientes de pacientes que fueron ingresados a la 
terapia intensiva postoperatoria, en un periodo comprendido entre 9 de septiembre de 
2012 y 16 de noviembre de 2014. Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía 
cardiaca con circulación extracorpórea. Del total de pacientes, 18 correspondieron al 
sexo femenino (30%), y 42 pacientes al sexo masculino (70%). El rango de edad fue de 
19 
 
37 a 77 años de edad, con un promedio de 59.78 años de edad (desviación estándar de 
8.93 ±). Fueron sometidos a revascularización al miocardio 16 pacientes (26.67%), 
sustitución valvular 40 pacientes (66.67%) y sustitución valvular más revascularización 
al miocardio en 4 pacientes (6.67%). El tiempo de derivación cardiopulmonar en 
promedio fue de 108 minutos (desviación estándar 42.36 ±, rango de 60 a 236 
minutos), y el cálculo de la presión coloidosmotica fue de 17.89 mmHg (desviación 
estándar de 3.50 ±, rango de 9.34 a 23.96 mmHg). En 35 pacientes se encontró una 
presión coloidosmotica menor a 18 mmhg (58.33%). Hubo una mortalidad de 5 
pacientes (8.33%) dentro de los primeros 30 días posterior a la fecha de cirugía. Dentro 
del grupo de pacientes con PCO menor a 18 mmHg, se encontró una edad promedio de 
60.51 años (desviación estándar 8.73 ±), con predominio dentro del sexo masculino con 
29 pacientes (82.86%). En 11 de los pacientes la cirugía realizada fue revascularización 
al miocardio (31.43%), sustitución valvular en 20 pacientes (57.14%) y 
revascularización al miocardio más sustitución valvular fueron 4 pacientes (11.43%), 
con un tiempo de derivación cardiopulmonar promedio de 113 minutos (desviación 
estándar 47.82 ±).En dicho grupo se encontró como promedio una PCO 14.53 
(desviación estándar 2.73±), con una mortalidad de 4 pacientes (11.42%). En el grupo 
con PCO mayor de 18 mmHg, el promedio de edad fue de 56.94 años (desviación 
estándar 9.13±), de los cuales 13 pacientes correspondían al sexo masculino (52%). 
Cinco de los pacientes fueron sometidos a revascularización la miocardio (14.29%), 20 
a sustitución valvular (57.14%) y ningún paciente fue sometido a doble procedimiento. 
El tiempo de derivación cardiopulmonar promedio para estos pacientes fue de 96.65 
(desviación estándar de 26.99±), con una PCO de 20.09 (desviación estándar 1.90 ±). 
En dicho grupo solo hubo un paciente dentro de los primeros 30 días posterior al evento 
quirúrgico. (TABLA I) 
20 
 
VARIABLE TODOS LOS PACIENTES PCO MENOR 18 MMHG PCO MAYOR A 18 MMHG
N=60 N=35 N=25
EDAD 59.78 ±8.93 60.51 ± 8.73 56.94 ± 9.13
GENERO MASCULINO 42 (70%) 29 (82.86%) 13 (52%)
REVASCULARIZACION AL MIOCARDIO 16 (26.67%) 11 (31.43%) 5 (14.29%)
SUSTITUCION VALVULAR 40 (66.67%) 20 (57.14%) 20 (57.14%)
REVASCULARIZACION Y SUSTITUCION VALVULAR 4 (6.67%) 4 (11.43%) 0 (0%)
TIEMPO DE DERIVACION CARDIOPULMONAR 108 ±42.32 113 ± 47.82 96.65 ± 26.99
PCO CALCULADA 17.89 ± 3.50 14.53 ± 2.73 20.09 ± 1.90
MORTALIDAD DENTRO DE LOS PRIMEROS 30 DIAS 5 (8.33%) 4 (11.42%) 1 (4%)
ESTANCIA PROMEDIO EN TERAPIA POTSQUIRURGICA 5.2 ± 2.4 7. 4± 4.8 3.1 ± 2.5
TABLA I. CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS
PCO: presión coloidosmótica
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dentro del grupo de pacientes de 
una presión coloidosmótica menor de 18 mmHg, se dividió en dos grupos, pacientes 
con presión coloidosmótica entre mayor a 10mmhg hasta 18 mmHg y aquellos que 
fuera menor a 10 mmHg. En el primer grupo correspondió a 32 pacientes, con una edad 
promedio de 60.48 (9.11 ±). Veintisiete del género masculino (84.38%). Nueve 
pacientes fueron sometidos a revascularización al miocardio (28.13%), diecinueve a 
sustitución valvular (59.38%) y cuatro pacientes a sustitución valvular con 
revascularización al miocardio (12.50%). El promedio de derivación cardiopulmonar 
para este grupo fue de 111.59 minutos (49.08±). La presión coloidosmótica calculada 
fue de 15.26 mmHg (2.22±), con una mortalidad dentro de los primeros 30 días en 2 
pacientes (6.25%), con una estancia promedio en terapia intensiva postquirúrgica de 
6.9 días (4.8±). 
 
21 
 
VARIABLE PCO MENOR 18 MMHG PCO ENTRE 18 -10 MMHG PCO MENOR A 10 MMHG
N=35 N=32 N=3
EDAD 60.51 ± 8.73 60.48 ± 9.11 60.92 ± 2.65
GENERO MASCULINO 29 (82.86%) 27 (84.38%) 2 (66.67%)
REVASCULARIZACION AL MIOCARDIO 11 (31.43%) 9 (28.13%) 2 (66.67%)
SUSTITUCION VALVULAR 20 (57.14%) 19 (59.38%) 1 (33.33%)
REVASCULARIZACION Y SUSTITUCION VALVULAR 4 (11.43%) 4 (12.50%) 0 (0%)
TIEMPO DE DERIVACION CARDIOPULMONAR 113 ± 47.82 111.59 ± 49.08 137 ± 34.49
PCO CALCULADA 14.53 ± 2.73 15.26 ± 2.22 9.58 ± 0.20
MORTALIDAD DENTRO DE LOS PRIMEROS 30 DIAS 4 (11.42%) 2 (6.25%) 2 (66.67%)
ESTANCIA PROMEDIO EN TERAPIA POTSQUIRURGICA 6.3 ± 4.4 6. 9± 4.8 9.4 ± 5.7
PCO: presión coloidosmótica
TABLA II. CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS DE GRUPO CON PCO MENOR A 18 MMHG
SI NO TOTAL
PCO MENOR A 18 MMHG 4 31 35
PCO MAYOR A 18 MMHG 1 24 25
5 55 60
TABLA III. TABLA DE CONTINGENCIA
PCO: presión coloidosmótica
MORTALIDAD
Dentro del grupos de pacientes con presión coloidosmótica menor a 10 mmHg, 
correspondió a 3 pacientes, con una edad promedio de 60.92 (2.65±), de estos dos 
pacientes dos correspondían al género masculino (66.67%). Dos pacientes fueron 
sometidos a revascularización al miocardio (66.67%) y uno a sustitución valvular 
(33.33%). El tiempo de derivación cardiopulmonar fue de 137 minutos (34.49 ±). La 
presión coloidosmótica calculada fue de 9.58 mmHg (0.20 ±), con una mortalidad de 
dentro de los primeros 30 días en dos de los pacientes (66.67%). La estancia en 
promedio de terapia posquirúrgica fue de 9.4 días (5.7±). (TABLA II) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
En relación a la asociación entre presión coloidosmótica baja y mortalidad en pacientes 
postoperados de cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea. De los 60 
pacientes estudiados se encontró una mortalidad en 5 pacientes, de los cuales cuatro 
se encontraban dentro del grupo con presión coloidosmótica menor a 18 mmHg (OR 
3.097, IC 95%; 0.290 -77.75, p=0.35), con un coeficiente de phi de 0.133 (IC del 95%; -
0.167 a 0.248). 
 
 
22 
 
 
DISCUSION 
 
Los resultados de este estudio no demostraron que una presión coloidosmótica baja al 
ingreso de terapia intensiva postquirúrgica esté relacionada con mortalidad durante los 
primeros treinta días de estancia intrahospitalaria. Sin embargo, se observó una mayor 
mortalidad en aquellos pacientes con una presión coloidosmótica menor de 10 mmHg. 
 
Aunque no existe en la literatura médica, un estudio similar a este, en comparación con 
el estudio de Hamano y colaboradores10, ambos estudios fueron de similares 
características demográficas en cuanto a género y edad. Sin embargo la muestra de 
nuestro estudio fue mucho mayor en relación al de Hamano y cols. El tiempo de 
circulación extracorpórea fue mucho mayor en nuestro estudio en relación al de 
Hamano, con una duración de 108 ± 42.32 minutos y 81± 10.5 minutos 
respectivamente. En relación a las causas de cirugía cardiaca con circulación 
extracorpórea ambos estudios fueron en paciente con cardiopatía isquémica, 
sustitución valvular y procedimiento combinado. En el estudio de Hamano y cols., 
observaron que en aquellos pacientes con PCO menor a 19 mmHG hubo un deterioro 
del estado cardio-respiratorio dentro de las 3 y 24 horas después de la CEC y que al 
mejorar el nivel de PCO hubo mejoría en el estado cardiohemodinamico. En nuestro 
grupo de estudio el promedio de PCO fue de 17.89 ± 3.5 mmHg, por debajo del nivel de 
los pacientes del grupo de, dicho estudio; y aunque no se recabo la información de la 
morbilidad, si se observó que en el grupo de pacientes con PCO menor a 10 mmHg fue 
donde hubo mayor mortalidad y por ende morbilidad, sin embargo para los fines de 
estudio, esto no fue estadísticamente significativamente. Aunque ambos estudios 
tenían diferentes fines, se pudo corroborar el importante disminución de la PCO 
posterior a la circulación extracorpórea compromete de manera importante el equilibrio 
de las fuerzas de Starling, por lo tanto el estado hemodinámico del paciente posterior a 
cirugía cardiaca. 
Por lo anterior se requieren estudios adicionales para establecer la relación de la 
presión coloidosmótica menor a 10 mmHg y mortalidad en los pacientes postoperados 
de cirugía cardiaca, y de existir asociación, su uso como predictor de mortalidad. 
 
23 
 
 
 
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10 Hamano K.; Changes in postoperative colloid oncotic pressures after open heart 
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