Cambios-citologicos-en-mujeres-con-atrofia-vaginal-y-lesion-intraepitelial-que-utilizaron-estrogenos-conjugados-locales

Vista previa del material en texto

1 
 
 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
 FACULTAD DE MEDICINA 
 División de Estudios de Posgrado 
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
NUMERO 4 “LUIS CASTELAZO AYALA” 
 
 
 
 
 
 CAMBIOS CITOLÓGICOS EN MUJERES CON ATROFIA 
VAGINAL Y LESIÓN INTRAEPITELIAL QUE UTILIZARON 
ESTRÓGENOS CONJUGADOS LOCALES 
 
 
 
 Tesis que presenta: 
 Dra. Karina Arroyo Alvarez 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN 
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
 
 
 
 
 ASESORES DE TESIS 
 Dr. Rogelio Apolo Aguado Pérez 
 Dra. Janeth Márquez Acosta 
 
 
 
 
 
 
 CIUDAD DE MÉXICO, DF. AGOSTO del 2012. 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS 
DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD EN GINECOLOGÍA Y 
OBSTETRICIA NUMERO 4 “LUIS CASTELAZO AYALA” 
 
DIRECCIÓN DE EDUCACION E INVESTIGACIÓN EN SALUD 
 
TÍTULO DE LA TESIS: 
CAMBIOS CITOLÓGICOS EN MUJERES CON ATROFIA VAGINAL Y LESIÓN 
INTRAEPITELIAL QUE UTILIZARON ESTRÓGENOS CONJUGADOS LOCALES 
 
 
 
________________________________ 
Dr. Oscar Arturo Martínez Rodríguez 
Director General 
 
 
 
 
__________________________________ 
Dr. Carlos Emiro Morán Villota 
Director de Educación e Investigación en Salud 
 
 
 
ASESORES 
 
 
__________________________________ 
Dr. Rogelio Apolo Aguado Pérez 
Médico adscrito al Servicio de Laparoscopía 
 
 
 
 
 
_______________________________________ 
Dra. Janeth Márquez Acosta 
Coordinador Médico del Módulo de Colposcopia 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El esqueleto de la ciencia son los hechos, los músculos y los nervios son el 
significado que se les confiere y el alma de la ciencia son las ideas. 
 
 Ruy Pérez Tamayo. 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
Agradecimientos 
 
El camino para llegar a este momento, el de leer la tesis, ha sido largo y di fícil, sin 
embargo, ahora sé que ha valido la pena. Con toda certeza, lo mejor ha sido 
conocer y tratar a personas excepcionales, de todas aprendí, de todas recibí una 
palabra de apoyo. 
 
 En primer lugar quiero agradecer a Dios por amarme tanto y darme esos 
maravi llosos padres y hermanos que me apoyaron incondicionalmente en 
todo momento. 
 
 A mis asesores de tesis el Dr. Rogelio Apolo Aguado Pérez y Dra. Janeth 
Márquez Acosta, por su confianza. 
 
 Reciba también mi más sincero y especial agradecimiento el Dr. Sebastián 
Carranza Lira, por su paciencia y amabilidad. 
 
 Mi reconocimiento a la Unidad Médica de Alta Especialidad Número 4 “Luis 
Castelazo Ayala” IMSS. Bien llamada la “Catedral de la Ginecología y 
Obstetricia” por convertirse en mi hogar durante estos tres últimos años de 
mi vida y a todos mis maestros que me han enseñado esta manera honesta 
de vivir sin los cuales no hubiese sido posible llegar hasta aquí. 
 
A todos los que me brindaron su amor y su confianza, familiares y amigos, muchas 
gracias. !!! 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
Índice General Página 
 
 
 
 
 
Abreviaturas…………………….………………………………………………..………..6 
 
Resumen.…………………………………………………………………………………..7
 
Antecedentes....……………..…………………………………………………………….8
 
Objetivo principal. …………......………………………………………………………..11
 
Planteamiento del problema..…………….…………………………………………….12
 
Justificación...………..…………….……………………………………………………..13
 
Hipótesis….………..……………………………………………………………………..14
 
Material y métodos………….……………………………………….…………………..15 
 
Análisis estadístico………………………………………………………………………15
 
Resultado…………………………………………………………………………………16
 
Discusión. ………..………………………………………………………………………17 
 
Conclusión......……………………….……………………………………….................18
 
Referencias………….……………………………………………………………………19
 
Anexos, figuras y tablas….…………………………………………………………......22
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
 
 
 
Abreviaturas 
 
 
 
 
ASCUS: Células escamosas atípicas de significado indeterminado. 
 
LIEBG: Lesión intraepitelial de bajo grado. 
 
LIEAG: Lesión intraepitelial de alto grado. 
 
Ca in Situ: Cáncer in situ. 
 
Ca Cu: Cáncer cervicouterino. 
 
TE: Terapia estrogénica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
 
 
 
Resumen 
 
CAMBIOS CITOLÓGICOS EN MUJERES CON ATROFIA VAGINAL Y LESIÓN 
INTRAEPITELIAL QUE UTILIZARON ESTRÓGENOS CONJUGADOS LOCALES. 
 
Antecedentes: La atrofia vaginal por hipoestrogenismo en pacientes 
posmenopáusicas puede originar resultados anormales en la citología cérvico-
vaginal, ya que se producen modificaciones en la morfología celular en el 
extendido de la muestra presentándose alteraciones benignas imitadoras de 
cambios sugestivos de lesiones intraepiteliales, el estrógeno local induce 
maduración del epitelio y esto evita que los resultados sean falsos positivos. 
 
Objetivo: Valorar los cambios citológicos inducidos por el uso de estrógeno local 
en mujeres posmenopáusicas con atrofia vaginal y citologías anormales. 
 
Metodología: Se realizó un estudio retrospectivo observacional en 302 pacientes 
con atrofia vaginal y citologías anormales de 48 a 88 años, (edad promedio de 
57.9 años), 281 sin histerectomía (Grupo 1) y 21 pacientes con histerectomía 
(Grupo 2). Todas ellas fueron tratadas con estrógenos conjugados crema vaginal 
1gr cada 72hrs hrs durante 21 días. Una semana previa a su nueva cita 
suspendieron el tratamiento y se les tomó una nueva citología y estudio 
colposcópico, se compararon los resultados citológicos antes y después de la 
terapia estrógenica. 
 
Resultados: En la citología inicial la lesión epitelial más predominante fue la de 
bajo grado (LIEBG) encontrada en 118 pacientes (39.1%), seguida de 112 
pacientes (37.1%) con células escamosas atípicas de significado indeterminado 
(ASCUS), la lesión intraepitelial de alto grado (LIEAG) en 64 pacientes (21.2%), 
cáncer in situ en 7 pacientes (2.3 %) y cáncer cérvico-uterino reportado en 1 
paciente (0.3%), al comparar la citología final posterior a terapia estrogénicalocal 
se encontró que existía resultado citológico normal en 225 pacientes (84.4%), 
ASCUS en 26 pacientes (8.6%), LIEBG en 17 pacientes (5.6%), LIEAG en 4 
pacientes (1.3%), ningún reporte con cáncer in situ o cáncer cérvico-uterino. 
 
Conclusión: La administración de estrógenos locales en pacientes con atrofia 
vaginal por hipoestrogenismo favorece la maduración del epitelio, evitando con 
esto la mala interpretación de una citología cérvico-vaginal y por tanto, el 
diagnóstico de lesiones premalignas del tracto genital inferior , por cambios 
benignos propios de la atrofia. 
 
Palabras claves: Hipoestrogenismo, lesión intraepitelial cervical, terapia hormonal 
vaginal, citología cérvico-vaginal. 
 
 
8 
 
 
 
 
Antecedentes 
 
La menopausia constituye un evento único en la vida de las mujeres y 
corresponde a la última menstruación1 etapa que para muchas representa una 
sensación de alivio, sentimientos neutros y cambios positivos, para otras significa 
la decadencia de su feminidad en todos los aspectos, las actitudes y creencias a 
este respecto se explican por la combinación de factores personales y culturales. 
Para la mujer mexicana la menopausia ocurre a una edad promedio de 47.6 años, 
con límites de entre 41 y 55 años. La posmenopausia es la etapa que se inicia tras 
la menopausia y abarca un periodo de 10 años.2 
 
Actualmente la población femenina de más de 40 años representa el 
30%. Es grupo de importancia ya que es en ésta etapa donde se presentan 
patologías como la osteoporosis, enfermedad cardiovascular, aterosclerosis, 
algunas alteraciones neurológicas y la atrofia genitourinaria, originando deterioro 
de la calidad de vida e incremento de la morbi-mortalidad en general. Los 
estrógenos son un regulador principal de la fisiología vaginal. El receptor 
estrogénico alfa se encuentra en los tejidos vaginales de las mujeres pre y 
posmenopáusicas, mientras que el receptor estrogénico beta se encuentra sólo en 
el tejido vaginal premenopáusico.3,4 Por lo que la disminución de las 
concentraciones de estrógenos se relaciona con la atrofia vulvar y de las vías 
urinarias inferiores, referida comúnmente como atrofia urogenital.5,6 
 
La vagina se compone de un epitelio escamoso estratificado, una capa 
muscular media y una capa fibrosa exterior. Antes de la menopausia, en presencia 
de las concentraciones de estrógenos endógenos, la vagina se caracteriza por una 
superficie rugosa y gruesa con un flujo sanguíneo aumentado y lubricación 
vaginal, pero las concentraciones bajas de estrógenos por debajo de 30 pg/ml son 
factores para la disminución de la permeabilidad paracelular vaginal-
cervicouterina, la cual tiene impacto en la sequedad vaginal.7 El epitelio cérvical 
está compuesto de cuatro líneas celulares las superficiales, intermedias, 
naviculares y parabasales, el tiempo fisiológico estimado en que una célula basal 
llega a superficial es de siete días, con atrofia este crecimiento se detiene y por lo 
tanto existe incremento en las células intermedias y parabasales, así como una 
disminución sustancial en las células superficiales,8 en general el tiempo estimado 
en que una mujer con menopausia llega a la atrofia vaginal es de tres meses 
después de ésta, también se presenta disminución en el número de los 
lactobacilos, lo cual cambia el pH vaginal hacia la alcalinidad.9 El pH aumenta a 
5.0 o más a partir de un rango pre menopáusico de 3.5 a 4.5.10 Este pH más alto 
permite la colonización de la vagina con flora fecal y otros patógenos. Aunque es 
importante resaltar que la atrofia vaginal sintomática puede relacionarse también 
con tratamientos oncológicos como la cirugía, la radiación pélvica, la quimioterapia 
y el tratamiento endocrino del cáncer de mama en menor proporción pero la causa 
principal es el déficit de estrógenos endógenos11. Clínicamente se puede observar 
9 
 
que los tejidos de la vulva se van haciendo progresivamente más pálidos, 
delgados y secos, sensibilidad a la palpación del vestíbulo, la vagina pierde 
elasticidad de la se acorta, se estrecha y se vuelve menos distensible, por lo que 
fácilmente puede sufrir traumatismos, irritación, infección o dolor. El epitelio 
vaginal tiene una apariencia seca, esmerilada que puede variar en diversos 
grados. Los síntomas principales reportados son la sequedad (en 75% de las 
mujeres posmenopáusicas), dispareunia (38%), comezón en la vagina, descarga y 
dolor (15%).12 
 
En las pacientes posmenopáusicas predominan las citologías cérvico-
vaginales anormales con reportes de ASCUS, LIEBG o LIEAG en orden de 
frecuencia, aludiendo a la atrofia como causa de esos falsos positivos ya que el 
déficit estrogénico produce cambios en la morfología celular e impide la 
maduración de los estratos del epitelio.13-15 A nivel cervical existe aumento 
nuclear uniforme en la población de células escamosas, que en un extendido 
cervical al microscopio se traduce como ASCUS y si se agrega hipercromasia 
nuclear o irregularidades en el contorno nuclear hasta se pueden diagnosticar 
lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado principalmente o de alto grado, 
pero tales reportes son falsos ya que los cambios citológicos son benignos por la 
atrofia que se comportan como imitadores de cambios preneoplásicos, al recibir 
tratamiento se logra la maduración de los estratos y hay cambio de una población 
predominante de células parabasales a una población de células superficiales, 
consiguiendo el restablecimiento de la citología a la normalidad.16 Se estima que 
10 a 40% de las mujeres posmenopáusicas tienen síntomas relacionados con la 
atrofia vaginal. La mayoría de los casos de atrofia vaginal sintomática requiere 
tratamiento; sin embargo, sólo aproximadamente 25% de las mujeres sintomáticas 
buscan atención médica. Los objetivos principales del tratamiento de la atrofia 
vaginal son aliviar los síntomas y revertir los cambios anatómicos atróficos. Los 
tratamientos de primera línea para las mujeres con atrofia vaginal comprenden los 
lubricantes y los humectantes vaginales no hormonales, así como el 
mantenimiento de la actividad sexual. Para la atrofia vaginal sintomática que no 
responde a estas opciones puede requerirse un tratamiento médico para esa 
atrofia vaginal hipoestrogénica. 
 
La terapia estrogénica (TE), administrada localmente por vía vaginal 
puede proporcionar suficientes estrógenos parar revertir los cambios atróficos con 
ventaja sobre la vía sistémica ya que al limitar su absorción se evita el 
metabolismo hepático y así las dosis bajas alcanzan el efecto tisular similar a la 
administración oral o transdermica, mejorando la cito morfología vaginal y los 
síntomas por lo que se considera el estándar de tratamiento en la atrofia vaginal 
moderada a grave.17 La administración local vaginal de estrógenos está disponible 
forma de crema, tabletas y anillos, con menos eventos adversos que los 
estrógenos sistémicos. Por lo que la Sociedad Norteamericana de Menopausia 
(NAMS) lo recomienda, por ser inocuo y efectivo, para el tratamiento de la atrofia 
vaginal en mujeres posmenopáusicas. El estrógeno exógeno tiene múltiples 
efectos en la vagina, lo que comprende un incremento en el flujo sanguíneo, un 
mejor grosor epitelial, un pH reducido y aumento de las secreciones. Una revisión 
10 
 
sistemática de los resultados de estudios clínicos demuestra que la TE 
administrada por vía vaginal mejora significativamente la cito morfología vaginal 
corrigiendo falsos positivos en la citologías cervico-vaginales y los síntomas de la 
vagina atrófica.18 
 
Una revisión Cochrane de los resultados de 16 estudios clínicos 
realizada en 2,129 mujeres posmenopáusicas que utilizaron una de las tres clases 
de productos de estrógenos (la crema vaginal de estrógenos conjugados, la 
tableta vaginal de hemihidrato de estradiol y el anillo vaginal de estradiol) concluyó 
que todas eran igualmente eficaces en el alivio de los síntomas subjetivos dela 
atrofia vaginal como la sequedad e irritación vaginal y la dispareunia.17 Pero 
además se comprueba que en la terapia estrogénica induce la maduración de los 
estratos epiteliales, al cambiar de una población predominante en células 
parabasales a una población de células superficiales, con base en la evaluación 
citológica. El restablecimiento de la citología vaginal normal con una previa 
alterada, comprueba el efecto del tratamiento hormonal e incluso es una de las 
variables que se emplea para valorar su eficacia.5,6,14,15, En estudios aleatorizados, 
el anillo de estradiol,19 la crema de estrógenos conjugados estrógenos 
conjugados20 y las tabletas de estradiol ejercieron un claro efecto en la mucosa 
vaginal en comparación con el placebo o un gel humectante. El efecto pareció ser 
rápido, se observó a las cuatro semanas de iniciar el tratamiento y se mantuvo o 
mejoró aún más en los esquemas de tratamiento de 12 a 48 semanas. El efecto 
de la maduración citológica parece ser igual en los estudios que compararon las 
cremas, los anillos o las tabletas.21-24 
 
En el Instituto Mexicano del Seguro Social está disponible la crema 
vaginal de estrógenos conjugados (Premarin crema vaginal) contiene 0.625 mg 
de estrógenos conjugados por gramo. Su eficacia se ha demostrado en estudios 
aleatorizados y controlados, con dosis de 0.5 a 2.0 g (liberación de 0.3 mg a 1.5 
mg de estrógenos conjugados) en esquemas de una vez al día, o bien otros con 
aplicación de dos a tres veces por semana según criterio médico.20,25-29 
 
Los eventos adversos relacionados al uso de la crema vaginal de 
estrógenos conjugados más comúnmente son la hemorragia vaginal, la mastalgia, 
la nausea y el dolor perineal. En la revisión Cochrane se utilizaron las 
concentraciones séricas de estradiol para indicar la absorción sistémica.17 Los 
resultados mostraron concentraciones significativamente más altas de estradiol 
(pero en el rango posmenopáusico) con uso prolongado, pero en periodos 
menores a 21 días no se presentan los efectos adversos previamente 
mencionados. Las pruebas indican que todos los productos con estrógenos por vía 
vaginal tienen seguridad y eficacia similares. En general, la mejoría subjetiva 
ocurre en 80 a 90% de las mujeres que reciben tratamiento con estrógenos 
vaginales locales.30-32 
 
 
 
 
11 
 
 
 
Objetivo principal 
 
Valorar los cambios inducidos por el uso de estrógeno vaginal local en 
mujeres posmenopáusicas con atrofia cérvico-vaginal y citologías anormales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
 
 
Planteamiento del problema 
 
¿El uso de estrógeno vaginal local en pacientes posmenopáusicas con 
atrofia cérvico-vaginal modifica la imagen citológica de la lesión intraepitelial? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
Justificación 
 
Las citologías cérvico-vaginales de las pacientes con atrofia epitelial 
genital generalmente tienden a tener falsos positivos, ya que la condiciones de 
hipoestrogenismo genera imágenes que desde el punto de vista citológico pueden 
mal interpretarse como lesiones premalignas, al administrar estrógeno vaginal 
local, se favorece la maduración del epitelio, de tal manera que se ve modificada 
la imagen celular en una citología cérvico-vaginal; existiendo una mejor 
interpretación diagnóstica, evitando falsos positivos y procedimientos innecesarios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
 
 
Hipótesis 
 
La aplicación vaginal de estrógeno local en pacientes 
postmenopáusicas con atrofia epitelial genital y citologías cérvico-vaginales 
anormales, modifica las imágenes citológicas diagnosticadas muchas veces como 
lesiones intraepiteliales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
Material y métodos 
 
Diseño del estudio: Estudio retrospectivo observacional. 
 
Población de estudio: Pacientes de la consulta externa del Módulo de 
Colposcopia, de la Unidad Médica de Alta Especialidad Número 4 “Luis Castelazo 
Ayala”, en pacientes posmenopáusicas con atrofia genital y con resultado de 
citología cérvico-vaginal anormal, a quienes se les administro estrógeno local vía 
vaginal. 
 
Criterios de inclusión: 
- Mujeres en posmenopausia con atrofia genital y citología anormal, que 
fueron tratadas con estrógeno local vaginal durante tres semanas. 
 
Criterios de exclusión: 
- Pacientes de los cuales no se encuentren los datos completos en el 
expediente. 
- Pacientes que por alguna circunstancia hayan utilizado el estrógeno local 
de manera incorrecta o lo hayan suspendido por algún motivo particular 
 
Lugar del estudio. Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Ginecología y 
Obstetricia No. 4 “Luis Castelazo Ayala”. Módulo de Colposcopia. 
 
Metodología. Se realizó un estudio retrospectivo observacional analizando los 
expedientes de 302 pacientes posmenopáusicas vistas en la consulta externa del 
Módulo de colposcopia quienes fueron enviadas de sus clínicas de adscripción por 
presentar atrofia genital y citología anormal. Todas ellas fueron tratadas con 
estrógenos conjugados crema vaginal 1gr cada 72hrs por 21 días. Una semana 
previa a su nueva cita suspendieron el tratamiento y se les tomo una nueva 
citología cervical o vaginal según el caso valorada con la clasificación Bethesda 
2001 (Anexo 1), y efectuando estudio colposcópico valorado con el Índice de Reid 
(Anexo 2), se compararon los resultados citológicos antes y después de la terapia 
estrógenica. 
 
 
 
Análisis estadístico 
 
Las citologías cérvico-vaginales iniciales fueron comparadas con las 
citologías finales tomadas posterior a la aplicación de crema con estrógeno 
vaginal, por medio de una prueba X2. Se consideró un valor de p < 0.05 como 
estadísticamente significativo. 
 
 
 
 
 
16 
 
Resultados 
 
Se analizaron un total de 302 pacientes en posmenopausia con atrofia 
genital de los 45 a los 88 años de edad, con una media de 57.9 años (Figura 1), 
281 sin histerectomía (Grupo 1) y 21 pacientes con histerectomía (Grupo 2) 
(Figura 2). Los reportes de la citología cérvico-vaginal inicial (Anexo 1) (Figura 3, 
4) muestran que la lesión intraepitelial de bajo grado (LIEBG) fue la más 
predominante presentándose en el 39.1% (118 pacientes), seguido de las células 
escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) con un 37.1% (112 
pacientes), la lesión intraepitelial de alto grado (LIEAG) con 21.2% (64 pacientes), 
cáncer in situ 2.3 % (7 pacientes) y cáncer cérvi-couterino reportado en un 0.3% (1 
paciente), todas recibieron terapia con estrógenos conjugados en crema vaginal 
local, con nueva toma de citología cérvico-vaginal. Con resultado en la citología 
final (Figura 5,6) reportando Normalidad en 84.4% (255 pacientes), ASCUS en un 
8.6% (26 pacientes), LIEBG 5.6% (17 pacientes), LIEAG 1.3% (4 pacientes). En 
ningún resultado de citología final se reportó cáncer in situ o cáncer microinvasor o 
invasor. Al comparar reportes iniciales y finales se observan los beneficios de la 
terapia con estrógeno local vaginal, al eliminar los falsos positivos (Tabla 1, Figura 
7). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
 
 
 
Discusión 
 
Debido a que el cáncer cérvico-uterino sigue siendo un problema de 
salud pública en países subdesarrollados como el nuestro, se recomienda que el 
personal de salud de primer contacto ofrezca a toda mujer entre 25 a 64 años de 
edad (sobre todo en quienes tengan factores de riesgo), una citología cervico-
vaginal y se realice igualmente en quien la solicite, independientemente de su 
edad. Este estudio debe efectuarse cada dos a tres años en mujeres mayores de 
65 años, después de tres resultados negativos consecutivos.33 Con el 
hipoestrogenismose produce la atrofia genital (cervicovaginal), el pH de la vagina 
cambia comúnmente mayor a 5.0. El frotis muestra más de un leucocito por cada 
célula epitelial, células epiteliales vaginales inmaduras con núcleos relativamente 
grandes (células parabasales) y lactobacilos reducidos o ausentes. Se produce la 
repoblación del epitelio vaginal con flora diversa, lo que comprende organismos 
entéricos que comúnmente se relacionan con infecciones. El frotis cervicovaginal 
con atrofia epitelial es idéntico al de la vaginitis inflamatoria descamativa o el 
liquen plano; por lo tanto, es necesario que la prueba se realice con un epitelio 
estrogenizado adecuadamente para diferenciar estas dos enfermedades y además 
descartar los falsos positivos de lesiones premalignas de las citologías por dichos 
cambios. Los estudios aleatorizados y controlados, han demostrado que la 
administración de estrógenos vaginales locales en dosis bajas son eficaces y bien 
tolerados en el tratamiento de la atrofia cervicovaginal. La terapia estrogénica 
induce la maduración de la mucosa vaginal, al cambiar la mucosa atrófica de una 
población predominante en células parabasales a una población de células 
superficiales, con base en la evaluación citológica. El restablecimiento de la 
citología vaginal normal se utiliza frecuentemente como una medida de la variable 
dependiente objetiva para evaluar el efecto del tratamiento hormonal.34 La crema 
de estrógenos conjugados ejerce un claro efecto en la mucosa vaginal en 
comparación con el placebo o un gel humectante. El efecto es rápido y se observa 
aproximadamente a las cuatro semanas de iniciar el tratamiento.35 
 
Como lo demuestran los estudios, en nuestra población de 302 mujeres 
con atrofia y citologías anormales sometidas a terapia estrógenica, presentan un 
cambio importante de la citología inicial a la final ya que se observa que 255 no 
presentaban ninguna anormalidad, solo eran cambios por atrofia imitadores de 
lesiones preneoplásicas y en las 47 con citología anormal las lesiones 
predominantes eran ASCUS, LIEBG y LIEAG, respectivamente. Como lo marca la 
literatura mundial y el resultado de nuestro estudio, consideramos que la 
administración de un solo ciclo de estrógenos locales acelera la maduración 
celular y por lo tanto mejora la interpretación citológica disminuyendo así los falsos 
positivos en éste tipo de pacientes y evita manejos innecesarios. 
 
 
 
 
18 
 
 
 
 
Conclusión 
 
La administración de estrógenos locales en pacientes con atrofia genital 
por hipoestrogenismo favorece la maduración del epitelio, evitando con esto la 
mala interpretación de una citología cervico-vaginal que diagnostica lesión 
premaligna, por cambios que son totalmente benignos inducidos por la misma 
atrofia epitelial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
Referencias 
1.- Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de 
enfermedades en la peri menopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para 
brindar la atención médica. 
 
2.- Estadísticas de mortalidad en México: muertes registradas en el año 2003. 
Secretaria de Salud. Salud pública Mex 2005;47:171-87. 
 
3.- Chen G-D, Oliver RH, Leung BS, et al. Estrogen receptor > and A expression in 
the vaginal walls and uterosacral ligaments of premenopausal and 
postmenopausal women. Fertil Steril 1999;71:1099-1102. 
 
4.- Gebhart JB, Rickard DJ, Barrett TJ, et al. Expression of estrogen receptor 
isoforms and A messenger RNA in vaginal tissue of premenopausal and 
postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol2001;185:1325-1330. 
 
5.-Gloria A. Bachmann, MD; Shawna L. Johnston, MD; Bruce Kessel, MD et al The 
role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal 
women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. 
Menopause: 2007;14(3): 357-369 
 
6.- Mac Bride MB, Rhodes DJ, Shuster LT. Vulvovaginal atrophy. Mayo Clin Proc. 
2010;85(1):87–94. 
 
7.- Gorodeski GI. Vaginal-cervical epithelial permeability decreases after 
menopause. Ferti l Steril 2001;76:753-761. 
 
8.-Bachmann GA, Ebert GA, Burd ID. Treatment of the Postmenopausal Woman: 
Basic and Clinical Aspects. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 
1999:195-201. 
 
9.-Milsom I, Arvidsson L, Ekelund P, Molander U, Eriksson O. Factors influencing 
vaginal cytology, pH and bacterial flora in elderly women. Acta Obstet Gynecol 
Scand 1993;72:286-291. 
 
10.-Roy S, Caillouette JC, Roy T, Faden JS. Vaginal pH is similar to follicle-
stimulating hormone for menopause diagnosis. Am J Obstet Gynecol 
2004;190:1272-1277 
 
11.-Bruner DW, Lanciano R, Keegan M, Corn B, Martin E, Hanks GE. Vaginal 
stenosis and sexual function following intracavitary radiation for the treatment of 
cervical and endometrial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;27:825-
830. 
 
12.-Wines N, Willsteed E. Menopause and the skin. Australas J Dermatol 
2001;42:149-158. 
 
20 
 
13.- Patton AL, Duncan L, Bloom L, Phaneuf G, Zafar N. Atypical squamous cells, 
cannot exclude a high-grade intraepithelial lesion and its clinical significance in 
postmenopausal, pregnant, postpartum, and contraceptive-use patients. Cancer. 
2008 Dec 25;114(6):481-8. 
 
14.- J. Jordan, M. Arbyn, P. Martin-Hirsch, et al. European guidelines for quality 
assurance in cervical cancer screening: recommendations for clinical management 
of abnormal cervical cytology. Cytopathology 2008; 19, 342–354 
 
15.-Lee T. Dresang, MD. Colposcopy: An Evidence-Based Update. J Am Board 
Fam Pract 2005;18: 383–92. 
 
16.-Piccoli R, Mandato VD, Lavitola G, Acunzo G, Bifulco G, Tommaselli GA, 
Attianese W, Nappi C. Atypical squamous cells and low squamous intraepithelial 
lesions in postmenopausal women: implications for management. Eur J Obstet 
Gynecol Reprod Biol. 2008 Oct;140(2):269-74. 
 
17.-Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in 
postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2003/2005(4):CD001500. 
 
18.- Shawna L. Johnston, MD, FRCSC, Kingston ON Scott A. Farrell, MD, FRCSC, 
Halifax NS The detection and management of vaginal atrophy SOGC oint 
Committee- Clinical Practice Gynaecology and urogynaecology May 2004;145 
 
19.-Casper F, Petri E. Local treatment of urogenital atrophy with an estradiol-
releasing vaginal ring: a comparative and a placebo-controlled multicenter study. 
Vaginal Ring Study Group. Int Urogynecol. J Pelvic Floor Dysfunct 1999;10:171-
176. 
 
20.-Rioux JE, Devlin MC, Gelfand MM, Steinberg WM, Hepburn DS. 17Aestradiol 
vaginal tablet versus conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve 
menopausal atrophic vaginitis. Menopause 2000;7:156-161. 
 
21.- Ayton RA, Darling GM, Murkies AL, et al. A comparative study of safety and 
efficacy of continuous low dose oestradiol released from a vaginal ring compared 
with conjugated equine oestrogen vaginal cream in the treatment of 
postmenopausal urogenital atrophy. BJOG 1996; 103:351-358. 
 
22.- Manonai J, Theppisai U, Suthutvoravut S, Udomsubpayakul U, Chittacharoen 
A. The effect of estradiol vaginal tablet and conjugated estrogen cream on 
urogenital symptoms in postmenopausal women: a comparative study. J Obstet 
Gynaecol Res 2001;27:255-260. 
 
23.- Barentsen R, van de Weijer PH, Schram JH. Continuous low dose estradiol 
released from a vaginal ring versus estriol vaginal cream for urogenital atrophy. 
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;71:73-80. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Patton%20AL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18980288
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Duncan%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18980288
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bloom%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18980288
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Phaneuf%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18980288
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Zafar%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18980288http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18980288
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Piccoli%20R%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mandato%20VD%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lavitola%20G%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Acunzo%20G%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bifulco%20G%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tommaselli%20GA%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Attianese%20W%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nappi%20C%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18603346
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18603346
21 
 
 
24.- Weisberg E, Ayton R, Darling G, et al. Endometrial and vaginal effects of low-
dose estradiol delivered by vaginal ring or vaginal tablet. Climacteric 2005;8:83-92. 
 
25.- Nachtigall LE. Comparative study: Replens versus local estrogen in 
menopausal women. Fertil Steril 1994;61:178-180. 
 
26.- Ayton RA, Darling GM, Murkies AL, et al. A comparative study of safety and 
efficacy of continuous low dose oestradiol released from a vaginal ring compared 
with conjugated equine oestrogen vaginal cream in the treatment of 
postmenopausal urogenital atrophy. BJOG 1996; 103:351-358. 
 
27.- Nachtigall L. Clinical trial of the estradiol vaginal ring in the U.S. Maturitas 
1995;22(Suppl):S43-S47. 
 
28.- Manonai J, Theppisai U, Suthutvoravut S, Udomsubpayakul U, Chittacharoen 
A. The effect of estradiol vaginal tablet and conjugated estrogen cream on 
urogenital symptoms in postmenopausal women: a comparative study. J Obstet 
Gynaecol Res 2001;27:255-260. 
 
29.- Handa VL, Bachus KE, Johnston WW, Robboy SJ, Hammond CB. Vaginal 
administration of low-dose conjugated estrogens: systemic absorption and effects 
on the endometrium. Obstet Gynecol 1994;84:215-218. 
 
30.- NAMS ofrece asesoría sobre el uso del estrógeno local en el tratamiento de la 
atrofia vaginal. Revista del climaterio 2007;10(60):288-96 
 
31.- Willhite LA, O`Connell MB. Urogenital atrophy: prevention and treatment. 
Pharmacotherapy 2001;21:464-480. 
 
32.- James A. Simon, JoAnn V. Pinkerton, Risa Kagan, et al Managing Vaginal 
Atrophy and Its Symptoms in Menopause. Experts in menopausal health consider 
the newest evidence on pathogenesis, diagnosis, and treatment Supplement to 
OBG Management November 2010 
 
33.- Guías de práctica clínica Estudio del climaterio y menopausia. Ginecol Obstet 
Mex 2009;77(9):253-276 
 
34.- Nachtigall LE. Comparative study: Replens versus local estrogen in 
menopausal women. Fertil Steril 1994;61:178-80. 
 
35.- Manonai J, Theppisai U, Suthutvoravut S, Udomsubpayakul U, Chittacharoen 
A. The effect of estradiol vaginal tablet and conjugated estrogen cream on 
urogenital symptoms in postmenopausal women: a comparative study. J Obstet 
Gynaecol Res 2001;27:255- 60. 
 
 
22 
 
Anexo 1 
CLASIFICACIÓN CITOLÓGICA, BETHESDA 2001 
Idoneidad de la muestra 
- Satisfactoria para evaluación (señalar la presencia o ausencia de células 
endocervicales ó metaplásicas) 
- Insatisfactoria para valoración (especificar el motivo) 
- Muestra rechazada o no procesada (especificar el motivo) 
- Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para valoración de 
anormalidades epiteliales (especificar el motivo) 
Categorización general (opcional) 
- Negativa para lesión intraepitelial o malignidad 
- Células epiteliales anormales 
- Otras normales en mujeres 
Interpretación/ resultado 
Negativa para lesión intraepitelial o malignidad 
Organismos 
 - Tricomonas vaginalis 
- Hongos morfológicamente compatibles con Candida 
- Flora sugestiva de vaginosis bacteriana 
- Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces 
- Cambios celulares compatibles con virus del herpes simple 
- Otros hallazgos no neoplásicos (opcional) 
 - Cambios celulares reactivos asociados a inflamación, radiación, DIU 
- Células glandulares posthisterectomía 
- Atrofia 
Células epiteliales anormales: 
CELULAS ESCAMOSAS: 
Células escamosas atípicas (ASC) : 
- De significado indeterminado (ASC-US) 
- No puede excluir lesión escamosa intraepitelial de alto grado (ASC-H) 
Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL), incluye: cambios por virus del 
papiloma humano, displasia leve, NIC I 
Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL), incluye: cambios por displasia 
moderada y grave, carcinoma in situ, CIN II y CIN III 
Carcinoma escamoso 
CELULAS GLANDULARES 
Células glandulares atípicas (AGC), especificar endocervical, endometrial o sin 
especificar 
Células glandulares atípicas, posible neoplasia (AGC-N) especificar endocervical o 
sin especificar 
- Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS) 
- Adenocarcinoma 
- Otros 
- Células endometriales normales en mujer de 40 años. 
Lectura automatizada y técnicas auxiliares (Incluir si precisa) 
Notas didácticas y sugerencias (opcional). 
 
23 
 
Anexo 2 
 
INDICE COLPOSCOPICO DE REID 
Signos colposcópicos Cero puntos Un punto Dos puntos 
Color Epitelio acetoblanco tenue (no 
completamente opaco); indiferenciado; 
transparente o translúcido 
Área acetoblanca más allá del borde de la 
zona de transformación 
Color blanco nieve e intenso brillo 
superficial (raro) 
Coloración intermedia 
blanquecina y 
superficie brillante (la 
mayoría de las 
lesiones deben 
clasificarse en esta 
categoría) 
Denso, opaco, de 
densidad blanco 
ostra; gris 
Bordes y superficie de 
la lesión 
Contorno microcondilomatoso o 
micropapilar 
Lesiones planas con bordes indefinidos 
Bordes en forma de pluma o finamente 
dentados 
Lesiones anguladas, melladas
3
 
Lesiones satélites más allá del borde de 
la zona de transformación 
Lesiones regulares, 
simétricas, de 
contornos netos y 
rectilíneos 
Bordes dehiscentes, 
enrollados 
Demarcaciones 
internas entre zonas 
de apariencia 
colposcópica dispar: 
una central de 
cambios mayores y 
otra periférica de 
cambios menores 
Angioarquitectura Capilares finos, cercanos, de calibre y 
disposición uniforme 
Patrones vasculares mal formados de 
punteado o mosaico finos 
Vasos más allá del borde de la zona de 
transformación 
Capilares finos en lesiones 
microcondilomatosas o micropapilares 
Ausencia de vasos Punteado o mosaico 
grueso bien definido, 
nítidamente 
delineado y 
dispuesto amplia y 
aleatoriamente 
Captación de yodo Captación positiva de yodo que confiere 
al tejido un color castaño-caoba 
Lesión insignificante que no capta la 
tinción con yodo, es decir, tinción amarilla 
de una lesión con tres o menos puntos en 
los tres primeros criterios 
Zonas más allá del borde de la zona de 
transformación, que resaltan en la 
colposcopia por ser yodo negativas 
(suelen deberse a paraqueratosis) 
Captación parcial de 
yodo; aspecto 
moteado, jaspeado 
Lesión significativa 
que no capta la 
tinción con yodo, es 
decir, tinción amarilla 
de una lesión con 
cuatro o más puntos 
en los tres primeros 
criterios 
 
 
Índice colposcópico de Reid 
Puntuación general) Histología 
0 - 2 Probablemente NIC 1 
3 - 4 Lesión superpuesta: Probablemente NIC 1 o NIC 2 
5 - 8 Probablemente NIC 2-3 
 
 
 
24 
 
Anexo 3 
 
CAMBIOS CITOLÓGICOS EN MUJERES CON ATROFIA VAGINAL Y LESIÓN 
INTRAEPITELIAL QUE UTILIZARON ESTRÓGENOS CONJUGADOS 
LOCALES. 
 
 
 
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
 
 
NOMBRE:_______________________________ EDAD: _____________ 
 
AFILIACIÓN:_____________________________________TELEFONO:______ 
 
 
FECHA____________________________ Número de citología inicial________ 
 
 
DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO INICIAL: 
 
_________________________________________________________________ 
 
 
FECHA___________________________ 
 
DIAGNÓSTICO COLPOSCÓPICO POST ESTROGENO LOCAL: 
 
__________________________________________________________________ 
 
 
 
FECHA_______________________________ Número de citología final________DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO FINAL: 
 
__________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
 
 
 
Figura 1. Frecuencia de citologías anormales por edad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
Figura 2. Número de pacientes con histerectomía. 
 
Grupo 1: Sin histerectomía. Grupo 2: Con histerectomía 
 
 
27 
 
Figura 3. Reporte de las citologías iniciales en la población estudiada. 
 
 
 
 
ASCUS: Células escamosas atípicas de significado indeterminado. 
 
LIEBG: Lesión intraepitelial de bajo grado. 
 
LIEAG: Lesión intraepitelial de alto grado. 
 
CIS: Cáncer in situ. 
 
CACU: Cáncer cervicouterino. 
 
28 
 
 Figura 4. Reporte de las citologías iniciales por grupos. 
 
Grupo 1: Sin histerectomía. Grupo 2: Con histerectomía. 
 
 
ASCUS: Células escamosas atípicas de significado indeterminado. 
 
LIEBG: Lesión intraepitelial de bajo grado. 
 
LIEAG: Lesión intraepitelial de alto grado. 
 
CIS: Cáncer in situ. 
 
CACU: Cáncer cervicouterino. 
 
29 
 
Figura 5. Reporte de la citología final posterior al uso de estrógeno en la población 
estudiada. 
 
 
 
ASCUS: Células escamosas atípicas de significado indeterminado. 
 
LIEBG: Lesión intraepitelial de bajo grado. 
 
LIEAG: Lesión intraepitelial de alto grado. 
 
CIS: Cáncer in situ. 
 
CACU: Cáncer cervicouterino. 
 
30 
 
Figura 6. Reporte de la citología final posterior al uso de estrógeno por grupo. 
 
Grupo 1: Sin histerectomía. Grupo 2: Con histerectomía. 
 
 
 
ASCUS: Células escamosas atípicas de significado indeterminado. 
 
LIEBG: Lesión intraepitelial de bajo grado. 
 
LIEAG: Lesión intraepitelial de alto grado. 
 
CIS: Cáncer in situ. 
 
CACU: Cáncer cervicouterino. 
 
31 
 
Figura 7. Comparación entre la citología inicial y final de la población estudiada. 
 
 
 
 
ASCUS: Células escamosas atípicas de significado indeterminado. 
 
LIEBG: Lesión intraepitelial de bajo grado. 
 
LIEAG: Lesión intraepitelial de alto grado. 
 
CIS: Cáncer in situ. 
 
CACU: Cáncer cervicouterino. 
 
 
 
 
 
32 
 
 
 
 
 
 
Tabla 1.- Comparación entre citología inicial y final. 
 
 
CITOLOGIA 
CERVICO-VAGINAL 
INICIAL FINAL 
# 
Pacientes 
% # 
Pacientes 
% 
NORMAL 0 0 255 84.4 
ASCUS 112 37.1 26 8.6 
LIEBG 118 39.1 17 5.6 
LIEAG 64 22 4 1.3 
CANCER IN SITU 7 2.3 0 0 
CANCER CERVICO-
UTERINO 
1 0.3 0 0 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
33 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Registro del Comité Local de Investigación 
 
R20123606 -16 
 
 
 
 
 
	Portada
	Índice General
	Texto