Caractersticas-clnicas-radiologicas-y-desenlaces-de-acuerdo-al-estado-inmunologico-de-pacientes-adultos-hospitalizados-con-nuemona-por-virus-sincitial-respiratorio-en-el-INER-durante-el-perodo-2009-20

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
Facultad de medicina 
División de Estudios de Posgrado 
 
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 
“ISMAEL COSÍO VILLEGAS” 
TESIS: 
Características, clínicas, radiológicas y 
desenlaces en pacientes adultos con 
Neumonía por Virus sincitial respiratorio 
Hospitalizados en el INER en el periodo 
2009-2016. 
Para obtener el grado de Especialista en: 
Neumología 
 
 PRESENTA: 
 Dr. Irving Jasiel Lovera Zaldivar 
 TUTOR Y ASESOR: 
 Dr. José Arturo Martínez Orozco 
 Jefe del servicio de Microbiología clínica, INER. 
 
 
 
 
 
CIUDAD DE MEXICO AGOSTO 2017 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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 pág. 2 
 
 
 
 
SECRETARIA DE SALUD 
DIRECCIÓN DE ENSEÑANZA 
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 
“ISMAEL COSÍO VILLEGAS” 
NEUMOLOGÍA 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
 
 
_______________________________________ 
DR. JUAN CARLOS VÁZQUEZ GARCÍA 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA 
 
 
 
_______________________________________ 
DRA. MARGARITA FERNÁNDEZ VEGA 
SUBDIRECTOR DE ENSEÑANZA 
 
 
 
_______________________________________ 
DRA. MARIA DEL CARMEN CANO SALAS 
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE POSGRADO 
 
 
 
_______________________________________ 
DR. JOSÉ ARTURO MARTÍNEZ OROZCO 
ASESOR Y TUTOR DE TESIS 
JEFE DEL SERVICIO DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA, INER. 
 pág. 3 
 
 
DEDICATORIAS Y AGRADECIMIENTOS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 pág. 4 
 
 
 
INDICE 
ANTECEDENTES………………………………………………………………………………….5 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………………………..11 
JUSTIFICACION………………………………………………………………………………….12 
HIPOTESIS………………………………………………………………………………………..13 
OBJETIVO GENERAL……..……………………………………………………………………..13 
OBJETIVOS ESPECIFICOS...…………………………………………………………………..13 
MATERIAL Y METODOS………………………………………………………………………...14 
 Diseño de Investigación………………………………………………………………………..14 
 CRITERIOS DE SELECCIÓN…………………………………………………………………..21 
 Criterios de Inclusión……………………………………………………………………………21 
 Criterios de Exclusión…………………………………………………………………………..21 
CONSIDERACIONES ETICAS………………………………………………………………….22 
ANALISIS ESTADISTICO………………………………………………………………………..23 
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………………………….26 
 
 
 
 
 pág. 5 
1. INTRODUCCIÓN 
1.1 Virus Sincitial respiratorio: antecedentes y generalidades. 
El virus sincitial respiratorio es uno de los principales virus que afectan el tracto 
respiratorio inferior en lactantes y niños en todo el mundo. [1] A pesar de su larga 
historia no existe un tratamiento seguro y eficaz, sin embargo la comprensión de los 
factores de riesgo y la patogénesis del VSR condujo a avances en la profilaxis y el 
manejo. [1,9] 
El principal factor de riesgo es el nacimiento prematuro debido principalmente a un 
menor número de anticuerpos protectores que se transmiten de la madre al neonato. 
[1] Sin embargo se han identificado otros factores de riesgo de infecciones graves 
por VRS que incluyen, estado de inmunodepresión, personas de edad avanzada (≥ 
65 años) y adultos de alto riesgo (aquellos con enfermedad cardiaca crónica o 
enfermedad pulmonar). [1,9] 
Como se menciono previamente el virus sincitial respiratorio puede causar infección 
del tracto respiratorio inferior en pacientes adultos y en pacientes 
inmunocomprometidos, esto se ha asociado con una importante morbilidad y 
mortalidad en este tipo de población debido a que no existe una terapia efectiva 
disponible en la actualidad. [1] 
 
1.2 EPIDEMIOLOGIA: 
Se ha estimado que VSR infecta 3 % a 10 % de los adultos al año; a pesar de que 
la mayoría de las infecciones son leves, cada vez más pruebas sugieren que 
infecciones severas del tracto respiratorio inferior pueden ocurrir, especialmente 
entre los adultos mayores (> 65 años) y con condiciones subyacentes (por ejemplo 
enfermedades pulmonares y cardiovasculares crónicas [4,12] . RSV está asociado 
en el 5% y el 15 % de la neumonía adquirida en la comunidad y entre el 9 % al 10 
% de los ingresos hospitalarios por enfermedades cardiorrespiratorias agudas, y 
muertes entre los adultos durante los picos estacionales. Pacientes con estados de 
inmunosupresión, tales como el trasplante de células madre hematopoyéticas, 
están particularmente en alto riesgo de infección grave por VSR (2 % -17 %), y 
puede ser rápidamente fatal [4,12]. 
 pág. 6 
La infección por VSR en adultos fue reconocida aproximadamente hace dos 
décadas, en quienes la infección causa un amplio espectro de enfermedad 
respiratoria que va desde resfriado hasta neumonía severa. [2] En pacientes adultos 
ambulatorios, estudios de vigilancia han reportado una incidencia del 5-10% en 
centros de atención para el desarrollo de infección por VSR al año. [2] Pacientes 
con estadio 3 o 4 de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y aquellos 
con falla cardiaca congestiva tienen alto riesgo haciendo de ellos los objetivos 
principales para el tratamiento. [2] 
El VSR se estima que causa alrededor de 10000 muertes por año en los Estados 
Unidos de la población adulta. Los factores de riesgo para hospitalización de 
infección por VSR incluyen edad > 65 años, EPOC, evidencia radiográfica de 
Neumonia, sobre infección bacteriana y estado funcional bajo. [2] 
La presencia de enfermedades cardiopulmonares está fuertemente asociada con el 
riesgo de hospitalización durante la infección por VRS. [3] La enfermedad pulmonar 
crónica y la mala situación funcional se ha visto que se asocia con riesgo de 
hospitalización en pacientes adultos 
En pacientes trabajadores los síntomas de una infección por VSR suelen ser más 
prolongados. En comparación con influenza el VSR causa más usualmente 
congestión nasal, afección en oído y senos para nasales asi como tos productiva, 
pero causa menos fiebre, cefalea y ausentismo laboral, ( 38% para VSR vs 66% 
para influenza) [2]. 
Cada año en promedio en los Estados Unidos el VSR causa: 57,527 
hospitalizaciones en niños menores de 5 años de edad y 177,000 hospitalizaciones 
y 14,000 muertes entre adultos mayores de 65 años. 
En los Estados unidos y otras áreas con climas similares, las infecciones por VSR 
ocurren durante el otoño, invierno y la primavera. [5] 
 pág. 7 
 
 
1.3 VSR EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS: 
Las infecciones del tracto respiratorio inferior por VSR incluye pacientes receptores 
de trasplante de células madre hematopoyéticas, o de órganos sólidos, pacientes 
que reciben quimioterapia para leucemia, linfoma, o algún otro tipo de cáncer, asi 
como aquellos con infección por el virus del VIH ( virus de inmunodeficiencia 
humana), en receptores de células madre hematopoyéticas conllevan un alto riesgo 
de infección por VSR que pueden resultar en Neumonía, obstrucción al flujo aéreo, 
bronquiolitis obliterante y muerte. Estudios retrospectivos, de pacientes pos 
trasplantados se observó que el 25-30% desarrollaron Infección del tracto 
respiratorio inferior. [2,8] 
 
 
 
 
 pág. 8 
1.4 VIROLOGIA: 
El VSR es un paramixovirus envuelto de ARN monocatenario, que incluye dos 
grupos, A y B, cada uno consiste en 5 a 6 grupos. [4,9]El genoma del VSR codifica 
2 proteínas no estructurales y 9 estructurales, incluidas la F (fusión) y la G (fijación). 
Anticuerpos contra las proteínas F y G son neutralizantes y se ha demostrado que 
confieren protección contra la infección por VRS en modelos animales. [4]. Estos 
objetivos podrían ser importantes para el desarrollo de agentes antivirales y 
vacunas. La inmunidad después de la infección primaria (Que generalmente ocurre 
a los 2 años de edad) es parcial y de corta duración ; por lo tanto , las reinfecciones 
puede ocurrir durante toda la vida . [4] Bajos niveles de anticuerpos neutralizantes 
en suero en los adultos predice el riesgo de infección y la gravedad de la 
enfermedad. [4,9] 
 
1.5 PATOGENESIS: 
La Patogénesis de la enfermedad en la infección del adulto puede ser 
considerablemente diferente de la infección primaria en la infancia. La gravedad de 
la enfermedad en los adultos es probable que sea multifactorial; enfermedad 
subyacente pulmonar, pobre estado funcional, y bajos niveles de anticuerpos 
neutralizantes en suero son posibles indicaciones para la hospitalización en adultos 
[3,7]. Actualmente, hasta donde sabemos, no hay datos en adultos sobre la relación 
de la gravedad de la enfermedad y la carga viral. 
En adultos la asociación entre carga viral y severidad de la enfermedad es menos 
claro que en niños, pero esta diferencia puede reflejar menos atención al estudio de 
la enfermedad en los adultos y la necesidad de técnicas cuantitativas de PCR para 
cuantificar la carga viral en esta población. [2] Una fuerte asociación puede existir 
entre niveles nasales de mediadores inflamatorios y severidad de la enfermedad. 
[2] Sin embargo, la detección prolongada del virus es demostrable en adultos 
hospitalizados con infección por VRS (media de 13.1 días en secreciones nasales 
y 10.1 días en esputo) lo que sugiere que incluso el retraso en el inicio de la terapia 
antiviral puede ser benéfica. [2,7] 
 pág. 9 
Co infección bacteriana es definida por hallazgos microbiológicos clásicos o por un 
nivel de procalcitonina sérica >0.25ng/ml. ha sido encontrado aproximadamente en 
un tercio de los pacientes adultos hospitalizados con infección por VSR. Este es un 
problema significativo debido a que ha sido asociado con aproximadamente el 40 
% de viral del tracto respiratorio que requieren hospitalización. [2] 
 
1.6 MANIFESTACIONES CLINICAS. 
Las manifestaciones clínicas de la infección por VRS en adultos son diversas 
principalmente determinadas por factores del huésped tales como enfermedades 
crónicas y grado de inmunosupresión. [4] En adultos jóvenes sanos, el VSR puede 
causar infección del tracto respiratorio superior auto limitada sin embargo en 
pacientes inmunodeprimidos la progresión hacia el tracto respiratorio inferior puede 
ocurrir (17%-84%) resultando en neumonitis fulminante y elevada mortalidad (7%-
83%). Los adultos mayores hospitalizados por infección por VRS pueden presentar 
fiebre, tos, producción de esputo, sibilancias y disnea. [4] A pesar de que las 
sibilancias y disnea pueden ser más común con el VRS, y la magnitud de la fiebre 
algunas veces inferior, tales hallazgos no pueden diferenciarse de la influenza. 
Radiográficamente alrededor del 50%-60% de los casos se observan cambios de 
neumonía activa tales como consolidaciones y opacidades en vidrio deslustrado. 
[4,12] Típicamente los cambios neumónicos son pequeños, irregulares, unilateral y 
desproporcional al grado de hipoxemia detectados en estos pacientes. Un patrón 
intersticial difuso es raro. En general, más del 70 % de los pacientes hospitalizados 
con VRS desarrollan complicaciones respiratorias inferiores graves tales como 
neumonía, bronquitis aguda, y exacerbaciones de EPOC/ASMA 10%-15% tienen 
complicaciones cardiovasculares tales como falla cardiaca congestiva o síndrome 
coronario agudo. Sobre infección bacteriana ocurre en un 12%-17% de los casos, 
10%-18% requiere soporte ventilatorio, (invasivo/ no invasivo), y la mortalidad en 
general fue de aproximadamente 8 % a 10 %. [4,12] 
 
 
 pág. 10 
1.7 DIAGNOSTICO. 
La infección por VSR es clínicamente indistinguible de otras infecciones 
respiratorias virales y el diagnostico requiere pruebas de laboratorio. Comúnmente 
muestras nasofaríngeas son usadas; sin el paciente requiere intubación una 
muestra del tracto respiratorio inferior como aspirado traqueal debe ser obtenido, el 
Gold estándar para el diagnóstico es la PCR en tiempo real (PCR-TR), debido a que 
es relativamente sencillo y rápido, otros tipos de pruebas como inmuno ensayo 
enzimático y cultivo tienen baja sensibilidad, el cual puede ser relacionado a la baja 
carga viral en los adultos, 
 
El VSR es imposible de diferenciar de otros virus respiratorios únicamente con los 
síntomas. Por lo tanto se requieren resultados de laboratorio rápidamente 
disponibles para la inscripción de ensayos clínicos. [4] La creciente disponibilidad 
de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, capaz de detectar bajas 
concentraciones de ARN viral de VSR, se ha convertido en el método de diagnóstico 
de laboratorio de elección, especialmente en los adultos, en los que las cargas de 
VSR son a menudo significativamente menores que el umbral de detección de la 
mayoría ensayos no -PCR. 
La PCR en tiempo real cuantitativa se ha utilizado para evaluar la carga de ARN 
viral la cual es rentable en comparación con los anticuerpos mediante fluorescencia 
directa y el cultivo. [4,6] La carga viral medida por RT-PCR cuantitativa se ha 
demostrado que se correlaciona con la carga viral medida por cultivo cuantitativo. 
[4] En adultos, la carga viral cuando se determina por RT-PCR cuantitativa se ha 
demostrado que se correlaciona temporalmente con la gravedad de la enfermedad 
en adultos infectados por VSR. [4,6] 
Recientemente un Test de PCR múltiple; es un panel viral respiratorio (llamado 
Diagnóstico molecular Luminex). Este múltiple ensayo puede detectar e identificar 
alrededor de 20 diferentes virus respiratorios en un único test de 5 horas. [6] 
 
 pág. 11 
1.8 PROFILAXIS Y TRATAMIENTO PARA VSR: 
Estrategias antivirales potenciales para la infección y la enfermedad incluyen lo 
siguiente: profilaxis, durante la temporada de VSR, o post exposición, para prevenir 
enfermedad y posible infección; terapia preventiva o temprana se establecen 
cuando el virus se ha detectado en el tracto respiratorio superior, para prevenir la 
infección hacia el tracto respiratorio inferior. Y el tratamiento para infección del tracto 
respiratorio inferior, se inicia cuando el virus es detectado en especímenes 
obtenidos de muestras del tracto respiratorio inferior. 
Varios compuestos antivirales potentes y selectivos han sido identificados, sin 
embargo en general, tienen que pasar por la fase II de ensayos clínicos para 
demostrar la evidencia antiviral en los seres humanos. 
Hoy en día no se ha establecido una terapia antiviral o una vacuna disponible para 
el VSR, En adultos inmunocomprometidos la rivabirina nebulizada o administración 
sistémica, y palivizumab (un anticuerpo monoclonal especifico dirigido contra la 
glucoproteína F) han sido usados para tratar la infección por el VSR con el objetivo 
de reducir la progresión hacia el tracto respiratorio inferior y ocasionar la muerte, sin 
embargo los datos controlados son ausentes. [4,10] En modelos animales 
palivizumab ha demostrado que reduce los títulos y replicación del virus en tejido 
pulmonar. Y ensayos clínicos aleatorizados el palivizumab administrado de manera 
profiláctica a pacientes jóvenes con alto riesgo a demostrado que reduce las 
hospitalizaciones relacionadas a infecciones por el VSR. [4,10] 
 
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
El VRS es un desafío sanitario grave que hasta ahora no tiene una vacuna aprobada 
para prevenir eficazmente la infección. En la actualidad, el único medio deprevención se limita a la profilaxis del medio ambiente y un anticuerpo monoclonal 
humanizado que se administra a pacientes adultos de alto riesgo. Varios estudios 
se han llevado a cabo para entender la patogénesis de la infección y los factores 
que condicionan la gravedad de la enfermedad, con el objetivo de mejorar la 
 pág. 12 
prevención y el tratamiento de la infección y para reducir la mortalidad y morbilidad 
relacionada con el RSV. El problema es que el virus está bien caracterizado en 
población infantil pero es nula la información en pacientes adultos inmuno 
competentes e inmunocomprometidos (VIH, Cáncer, Pos trasplantados, EPOC. 
Fibrosis Quística, etc.) . Nosotros por ser centro de referencia podemos aportar 
información valiosa para ello. 
 
3. JUSTIFICACIÓN 
El Instituto Nacional de Enfermedad Respiratorias es un hospital de tercer nivel de 
atención, lugar de referencia nacional de patologías infecciosas pulmonares donde 
podemos encontrar un mayor número de casos de Neumonías graves por distintos 
agentes tanto bacterianos como virales. En nuestro estudio determinaremos las 
características clínicas y epidemiológicas del VSR en los pacientes ingresados en 
el INER por neumonía grave en pacientes adultos. 
La presentación inicial y la gravedad del VSR no está bien caracterizada en 
pacientes adultos inmuno competentes e inmunocomprometidos en México y a nivel 
mundial. 
No hay mucha información sobre Neumonía debido a VSR en adultos inmuno 
competentes e inmunocomprometidos. 
En cuanto a su evolución no conocemos los desenlaces en estas dos poblaciones 
como lo son estancia hospitalaria, VMI; coinfecciones nosocomiales, SIRA, y 
mortalidad. 
Por lo tanto por ser el INER un Centro Nacional de Referencia podemos aportar 
información valiosa para ello. 
 
 
 
 pág. 13 
4. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
¿Cuál es la presentación clínica y radiológica de pacientes con Neumonía por VSR 
en adultos ingresados en el INER? 
¿Cuál es la mortalidad hospitalaria, días de estancia intrahospitalaria, uso de VMI y 
coinfecciones bacterianas de los pacientes adultos con Neumonía debido a VSR en 
el INER? 
 
5. HIPÓTESIS 
La presentación clínica, radiológica, y los desenlaces de los pacientes 
adultos como días de estancia intrahospitalaria, uso de VMI, coinfeccion 
bacteriana desarrollo de SIRA y mortalidad intrahospitalaria serán de peor 
pronóstico en inmunocomprometidos que en inmuno competentes. 
 
6. OBJETIVOS 
 
6.1 OBJETIVO GENERAL 
Describir las características, clínicas, radiológicas y desenlaces (días de estancia 
intrahospitalaria, uso de VMI, coinfeccion bacteriana y mortalidad intrahospitalaria) 
en pacientes adultos con Neumonía por VSR hospitalizados en el INER del periodo 
2009-2016 
 
6.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS 
a. Identificar los principales microorganismos que coinfectan a VSR. 
b. Identificar los factores asociados a una coinfección nosocomial y 
comunitaria en comparación con aquellos no coinfectados en los 
pacientes adultos con Neumonía por VSR. 
 pág. 14 
c. identificar los factores de riesgo que contribuyen a mortalidad 
intrahospitalaria en pacientes adultos hospitalizados en el INER con 
Neumonía por VSR. 
 
 
7. MATERIALES Y MÉTODOS 
 
7.1 Diseño de Investigación 
a. Tipo de estudio 
Estudio de investigación clínica, retrospectivo, observacional, descriptivo y 
comparativo. 
7.2 Variables 
7.2.1 Variables Independientes 
NOMBRE DE 
LA VARIABLE 
DEFINICIÓN 
CONCEPTUAL 
DEFINICIÓN 
OPERATIVA 
TIPO DE 
VARIABLE 
INDICADOR 
Edad Tiempo transcurrido en 
años a partir de la fecha 
de nacimiento. 
NA Cuantitativa 
Discreta 
1-99 
Sexo Fenotipo del humano con 
sus características 
físicas, biológicas y 
sociales que establecen 
diferencias entre el 
hombre y la mujer 
NA Cualitativa 
nominal 
Dicotómica 
1: masculino 
2: femenino 
Obesidad 
Condición en la cual el 
exceso de tejido adiposo 
afecta de manera adversa 
la salud y el bienestar 
Utilizando el índice de 
masa corporal (IMC) 
o índice de 
Quételet, que es el 
cociente que resulta 
de dividir el peso 
corporal (en 
kilogramos) entre el 
Cualitativa 
Cuantitativa 
Nominal 
dicotómica 
1: sí 
2: No 
Menor 18.5: Bajo peso 
18.5- 24.99 Normal 
25- 29.9: Sobrepeso 
 pág. 15 
cuadrado de la 
estatura (en metros 
cuadrados) y se usa 
comúnmente, 
y a gran escala, en 
estudios 
epidemiológicos 
para estimar la 
gravedad de la 
obesidad en adultos. 
*Se anexa tabla para 
menores de 20 años. 
30- 34.99: Obesidad 
Grado I 
35-39.99: Obesidad 
Grado II 
Mayor 40: Obesidad 
Grado III 
 
Infección por 
VSR 
Pacientes con diagnóstico 
de VSR por método de 
PCR en tiempo real y 
ensayo molecular 
Luminex según CDC 
 
Prueba de PCR en 
tiempo real para 
VSR. 
Cualitativa 
nominal 
Dicotómica 
1: sí 
2: no 
Neumonia 
Adquirida en 
la comunidad 
Paciente con síntomas y 
signos de infección del 
tracto respiratorio y 
presencia de algún patrón 
radiológico característico 
Bacteria de la 
comunidad gram + o 
gram – desarrollada 
en cultivo que haya 
cumplido con el 
conteo de colonias 
suficientes para 
diagnosticar infección 
y haya sido 
identificada mediante 
el sistema Vitek 2 
Cualitativa 
nominal 
Dicotómica 
1: si 
2: no 
Co infección 
por virus al 
ingreso 
Pacientes con diagnóstico 
de VSR mas otro virus 
respiratorio por método de 
PCR en tiempo real y 
ensayo molecular 
Luminex según CDC 
Prueba de PCR en 
tiempo real para VSR 
y otro virus 
respiratorio. 
Cualitativa 
 
 1: Rinovirus 
2: Influenza H3 
3: Influenza H1 
estacional 
4:Influenza H1 
pdm09 
5: Influenza B 
6: Parainfluenza 
7:Metapneumovirus. 
 
 pág. 16 
Co infección 
bacteriana al 
ingreso 
Pacientes con desarrollo 
de bacterias de la 
comunidad en las 
primeras 48 horas de su 
ingreso 
Bacteria de la 
comunidad gram + o 
gram – desarrollada 
en cultivo que haya 
cumplido con el 
conteo de colonias 
suficientes para 
diagnosticar infección 
y haya sido 
identificada mediante 
el sistema Vitek 2 
Cualitativa 
1: S. Pneumoniae 
2: H. influenza 
3: K. pneumoniae 
4: C. pneumoniae 
5: B. pertussis. 
6: M. pneumoniae 
7: S. aureus. 
Co infección 
bacteriana 
posterior a las 
48 horas 
Pacientes con cultivos de 
cualquier muestra clínica 
valida con desarrollo de 
patógenos nosocomiales 
Gram positivos o gram 
negativos. 
Bacteria nosocomial 
gram + o gram -
desarrollada en 
cultivo que haya 
cumplido con el 
conteo de colonias 
suficientes para 
diagnosticar infección 
y haya sido 
identificada mediante 
el sistema Vitek 2 
Cualitativa 1: E. coli 
2: P. aeuruginosa 
3: K. pneumoniae 
4: S maltophilia 
5: B cepacia 
6: S marscensens 
7: S aureus. 
Co infección 
por Hongos 
 
 
 
1: Aspergillus spp. 
2: Candia spp. 
3: Histoplasma 
4: C. Immitis 
Uso de 
Ventilación 
Mecánica 
Invasiva 
Paciente que requiere de 
intubación orotraqueal o 
traqueostomía con uso de 
ventilador para preservar 
la oxigenación y funciones 
vitales. 
Paciente que por 
deterioro en la 
función respiratoria 
clínica, gasométrica o 
neurológicamente es 
sometido a 
intubación y conexión 
a un dispositivo de 
ventilación mecánica. 
Cualitativa 
nominal 
Dicotómica 
1:sí 
2: no 
Días de 
estancia 
intrahospitala
ria 
Tiempo transcurrido 
desde el ingreso del 
paciente al hospital hasta 
su egreso o defunción. 
Número de días 
transcurrido desde el 
ingreso del paciente 
Cuantitativa 
Discreta 
1-200 días 
 pág. 17 
al hospital hasta su 
egreso o defunción. 
Neumonía 
Hospitalaria 
Enfermedad inflamatoria 
del parénquima pulmonar 
causado por agentes 
infecciosos no presentes 
o en incubación en el 
momento de la admisión y 
cuyos síntomas se 
desarrollan 48 horas o 
más después del ingreso 
al hospital. 
Enfermedad 
inflamatoria del 
parénquimapulmonar causado 
por agentes 
infecciosos no 
presentes o en 
incubación en el 
momento de la 
admisión y cuyos 
síntomas se 
desarrollan 48 horas 
o más después del 
ingreso al hospital. 
Cualitativa 
nominal 
Dicotómica 
1: sí 
2: no 
Neumonía 
asociada a la 
ventilación 
Infección del parénquima 
pulmonar que ocurre 48 
horas después de la 
intubación endotraqueal. 
Infección del 
parénquima 
pulmonar que ocurre 
48 horas después de 
la intubación 
endotraqueal. 
Cualitativa 
nominal 
Dicotómica 
1: sí 
2: no 
Tabaquismo 
actual 
Persona que fuma 
directamente el tabaco. 
Se utilizara el índice 
tabáquico como medida 
del impacto del tabaco en 
la enfermedad 
IT; ( numero de 
cigarros fumados al 
día) * ( número de 
años de consumo)/20 
Cuantitativa 
Discreta 
Índice tabáquico 
expresado en 
paquetes año 
Tabaquismo 
pasado ( 
Exfumador) 
Es la persona que 
habiendo sido fumador se 
ha mantenido en 
abstinencia al menos por 
los últimos 6 meses 
 Cuantitativa 
Discreta 
Índice tabáquico 
expresado en 
paquetes año 
Alcoholismo Consumo periódico de 
alcohol que se caracteriza 
por un deterioro del 
control sobre la bebida, 
episodios frecuentes de 
 Cuantitativa 
Nominal 
Dicotómica 
1: si 
2: no 
 pág. 18 
intoxicación y obsesión 
por el alcohol 
Diabetes 
Mellitus 
Enfermedad crónica que 
aparece cuando el 
páncreas no produce 
insulina suficiente o 
cuando el organismo no 
utiliza eficazmente la 
insulina que produce 
Diagnostico 
previamente o 
durante su estancia 
hospitalaria según los 
criterios de la ADA. 
Cuantitativa 
Nominal 
Dicotómica 
1: si 
2: no 
HAS Tensión arterial elevada 
>140/90 mmHg. 
 Cuantitativa 
Nominal 
Dicotómica 
1: si 
2: no 
Asma Enfermedad crónica que 
se caracteriza por ataques 
recurrentes de disnea y 
sibilancias que varían en 
severidad y frecuencia de 
una persona a otra 
Diagnostico 
previamente o 
durante su estancia 
hospitalaria según los 
criterios de la GINA 
Cuantitativa 
Nominal 
Dicotómica 
1: si 
2: no 
Enfermedad 
Pulmonar 
Obstructiva 
Crónica 
Enfermedad pulmonar 
obstructiva crónica que se 
caracteriza por un 
bloqueo persistente del 
flujo aéreo 
Diagnostico 
previamente o 
durante su estancia 
hospitalaria según los 
criterios de GOLD 
Cuantitativa 
Nominal 
Dicotómica 
1: si 
2: no 
Cáncer/ 
Tumor 
Cáncer: Es un crecimiento 
tisular producido por la 
proliferación continua de 
células anormales con 
capacidad de invasión y 
destrucción de otros 
tejidos 
 Cuantitativa 
Nominal 
Dicotómica 
1: si 
2: no 
Uso crónico 
de esteroides 
Ingesta de prednisona 20 
mg/ día durante 2 
semanas 
 Cuantitativa 
Nominal 
Dicotómica 
1: si 
2: no 
VIH/ SIDA Enfermedad infecciosa 
causada por el virus de 
Diagnostico 
previamente o 
Cuantitativa 
Nominal 
1: si 
 pág. 19 
inmunodeficiencia 
humana que se transmite 
por vía sexual, a través de 
la sangre o de la madre al 
feto y que hace disminuir 
las defensas naturales del 
organismo 
durante su estancia 
hospitalaria 
Dicotómica 2: no 
Desnutrición Estado patológico 
caracterizado por la falta 
de aporte adecuado de 
energía y/o de nutrientes 
acordes con las 
necesidades biológicas 
del organismo que 
produce su estado 
catabólico sistémico y 
potencialmente reversible. 
IMC <18.5 KG/M2 Cuantitativa 
Nominal 
Dicotómica 
1: si 
2: no 
Inmunodeficie
ncias 
primarias 
Grupo de casi 200 
enfermedades de origen 
genético en las que existe 
una alteración cuantitativa 
y/o funcional de los 
diferentes mecanismos 
implicados en la 
respuesta inmunológica, 
con predisposición 
aumentada a infecciones 
sobre todo, pero también 
a procesos autoinmunes, 
alergia y cáncer 
 Cuantitativa 
Nominal 
Dicotómica 
1: si 
2: no 
Inmunosupre
sión 
Se define como la 
inhibición de uno o más 
componentes del sistema 
inmunitario adaptativo o 
innato (la inflamación), 
que puede producirse 
como resultado de una 
enfermedad subyacente o 
de forma intencional 
 Cuantitativa 
Nominal 
Dicotómica 
1: si 
2: no 
https://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_inmunitario
https://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_inmunitario
https://es.wikipedia.org/wiki/Inflamaci%C3%B3n
 pág. 20 
mediante el uso 
de medicamentos (llamad
os inmunosupresores) u 
otros tratamientos 
 
7.2.2 Variables dependientes 
NOMBRE DE 
LA VARIABLE 
DEFINICIÓN 
CONCEPTUAL 
DEFINICIÓN 
OPERATIVA 
TIPO DE 
VARIABLE 
INDICADOR 
Muerte Pérdida de las funciones 
vitales que preservan la 
vida 
Pérdida de las 
funciones vitales que 
preservan la vida 
Cualitativa 
nominal 
Dicotómica 
1: Si 
2: No 
SIRA 
(Síndrome de 
distrés 
respiratorio 
agudo) 
Se definió según los criterios 
utilizados en el año 2011 en el 
congreso de la Sociedad 
Europea de Medicina Intensiva 
realizado en la ciudad de 
Berlín, avalados por la 
Sociedad Americana de Tórax 
(ATS), el cual es una lesión 
pulmonar aguda, donde el 
tiempo de inicio es dentro de la 
primer semana de conocido el 
daño o nuevo deterioro de los 
síntomas respiratorios, con 
imágenes radiológicas con 
opacidades bilaterales, falla 
respiratoria no explicable 
completamente por una 
insuficiencia cardiaca o 
sobrecarga de líquidos y 
presencia de hipoxemia con un 
índice de oxigenación menor 
de 300, y con un PEEP mínimo 
de 5 cmH2O. 
Índice de oxigenación 
menor de 200 que cursa 
con radiopacidades 
bilaterales en la 
radiografía. 
 
 
 
 
 
 
Cualitativa 
Leve 
Moderada 
Severa 
Leve: PaO2/FiO2 
>200 
Moderado: 
PaO2/FiO2 >100 -
<200 
Grave: PaO2/FiO2 
<100 
 
Días de 
estancia en UCI 
Tiempo transcurrido desde 
el ingreso del paciente en 
Unidad de Cuidados 
Intensivos hasta su egreso 
o muerte 
Número de días 
transcurrido desde el 
ingreso del paciente a 
Unidad de Cuidados 
Intensivos hasta su 
egreso o defunción 
Cuantitativa 
Discreta 
1-200 días 
Días de 
Ventilación 
Mecánica 
Invasiva 
Tiempo transcurrido desde 
el inicio de la ventilación 
mecánica invasiva hasta 
su retiro, o hasta la 
defunción del paciente 
Número de días 
transcurrido desde el 
inicio de la Ventilación 
Mecánica Invasiva 
hasta su retiro o 
defunción del paciente. 
Cuantitativa 
Discreta 
1-200 días 
Comorbilidades Número de Enfermedades 
adicionales descritas 
Diabetes, 
Hipertensión, 
Obesidad, EPOC, 
Neoplasia maligna… 
Cuantitativa 1-7 
https://es.wikipedia.org/wiki/Medicamento
https://es.wikipedia.org/wiki/Inmunosupresor
 pág. 21 
7.3 Población de Estudio 
Todos los pacientes con diagnóstico de Neumonía por VSR por ensayo molecular 
múltiple Luminex y PCR en tiempo real según protocolo de los CDC de Atlanta 
identificados dentro del laboratorio de Microbiología Clínica del periodo del 2009 al 
2016 en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. 
 
7.4 Tamaño de la muestra 
Cohorte retrospectiva del periodo del 2009 al 2016 en la cual se tomaran todos los 
pacientes de un periodo definido, por la naturaleza del estudio no es necesario un 
cálculo de tamaño de muestra. 
7.5 CRITERIOS DE SELECCIÓN 
 
7.5.1 Criterios de inclusión 
 Pacientes con diagnóstico de Neumonia por VSR por método de PCR en 
tiempo real y ensayo molecular múltiple Luminex según protocolo de los CDC 
de Atlanta identificados dentro del laboratorio de Microbiología Clínica del 
INER 
 Diagnóstico de VSR realizado entre el periodo del 2009 al 2016 en el Instituto 
Nacional de Enfermedades Respiratorias. 
 Que cuente con expediente clínico completo 
 Mayores a 18 años 
 pacientes expuestos: Inmunocomprometidos 
 pacientes no expuestos: Inmunocompetentes 
 
7.5.2 Criterios de exclusión 
 Pacientes a los cuales se les haya hecho el diagnóstico de VSR en 
otro lugar que no sea el laboratorio de microbiología clínica del Instituto 
Nacional de Enfermedades Respiratorias. 
 pág. 227.5.3 CRITERIOS DE ELIMINACION 
Pacientes con Diagnostico de VSR sin expediente clínico completo. 
 
8. CONSIDERACIONES ÉTICAS 
Debido al carácter descriptivo del estudio, retrospectivo con información tomada de 
expedientes y considerando que éste reporte está exento de cualquier riesgo a los 
sujetos de quienes se obtendrán los datos, no se obtendrá consentimiento 
informado. La información individual de los pacientes incluidos quedará 
confidencial. 
 
9. PLAN DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 
La recolección de datos se llevará a cabo por el residente de cuarto año de la 
especialidad de Neumología adultos, el químico del área de micología y el jefe de 
servicio de microbiología clínica. 
Etapa 1: Se obtendrá una lista con nombre, número de expediente, folio y fecha de 
toma de muestra de todos los pacientes con diagnóstico confirmado de VSR en el 
departamento de micología del servicio de microbiología clínica del periodo de Mayo 
de 2016 a Junio de 2017. 
Etapa 2: Se revisarán los resultados existentes de la lista obtenida previamente 
sobre cultivos de muestras obtenidas de vías respiratorias, sangre, biopsias y otros 
líquidos, realizados en el departamento de Micología del servicio de microbiología 
clínica del INER, los resultados se ordenaran por expediente, nombre o números de 
folio para identificar a los pacientes. 
Etapa 3: Se revisarán los expedientes clínicos y radiológicos de las listas antes 
mencionadas para definir cuantos sujetos con diagnóstico de VSR, la clínica de los 
 pág. 23 
sujetos, factores de riesgo asociados a inmunosupresión y las características 
radiológicas. 
Etapa 4: Una vez clasificados adecuadamente los grupos se obtendrán de los 
expedientes clínicos, imagenológicos y de laboratorio datos demográficos, clínicos, 
laboratoriales, de estancia hospitalaria, antibioticoterapia, radiológicos y mortalidad, 
entre otras variables que puedan influir en el análisis estadístico. 
Etapa 5: Se revisarán los expedientes, registros médicos hospitalarios y de trabajo 
social donde se recolectaran datos de mortalidad en pacientes con la infección por 
VSR y se vaciaran los datos en la hoja de recolección. 
Etapa 6: Se vaciará la información recolectada en el programa SPSS21 para el inicio 
de análisis de datos. 
Etapa 7: Se realizara el análisis estadístico por tipo de variable por el programa 
SPSS21. 
Etapa 8: Se hará la presentación de resultados obtenidos y redacción del trabajo. 
Etapa 9: Preparación de datos para publicación. 
 
1. Análisis Estadístico 
Se obtendrán medidas de tendencia central, dispersión, frecuencias y porcentajes. 
El análisis estadístico se realizará mediante un software estadístico para pruebas 
no paramétricas, según el tamaño de muestra y la homogeneidad de los grupos, 
utilizando prueba exacta de Fisher o Chi cuadra para variables cualitativas , para 
variables cuantitativas se utilizara T de Student o U de Mann-Whitney. El Análisis 
de supervivencia a 1 año se llevará a cabo por medio de la curva de e Kaplan-
Meier, su comparación y significancia estadística se obtendrán mediante la prueba 
de log Rank test. 
 
 pág. 24 
Se calculará: 
- Riesgo Relativo (RR) 
 
Medida de la magnitud de la asociación entre el factor de exposición y la 
enfermedad. Estima el riesgo de que los sujetos expuestos presenten la enfermedad 
en relación a los no expuestos. 
Expuestos: Pacientes con diagnostico de Neumonia por VSR identificados en el 
INER con evidencia de coinfección 
No expuestos: Pacientes con diagnostico de Neumonia por VSR identificados en el 
INER sin evidencia de coinfección. 
 
 Enfermos Sanos Total 
Expuestos A b a+b 
No expuestos C d c+d 
 
RR: incidencia expuestos = a/ (a+b) 
 Incidencia no expuestos c/ (c+d) 
 
- Análisis de supervivencia: 
Se denomina análisis de supervivencia al conjunto de técnicas estadísticas que 
permiten estudiar un conjunto de datos en los que la variable respuesta mide el 
tiempo entre dos sucesos. 
 
- Curva de supervivencia: 
Es la representación gráfica, comienza con el 100% de la población de estudio y 
muestra el porcentaje que sobrevive en tiempos sucesivos, para el período en el 
que se obtiene la información. 
Para el análisis de supervivencia se utilizarán técnicas no paramétricas, se usaran 
curvas de Kaplan-Meier para observar supervivencias entre grupos coinfectados y 
 pág. 25 
no coinfectados y se usara la prueba de regresión logística de cox para el análisis 
comparativo entre curvas, calculándose de la siguiente manera 
La curva de supervivencia de Kaplan-Meier, se utilizaría para evaluar la sobrevida 
a 1 año de los pacientes con infección por VSR. 
 
- Regresión de Cox 
Nos permite realizar un análisis multivariado. En este análisis, se comprara entre 
los pacientes con inmunosupresión y los que no presentan inmunosupresión, se 
ajustaría por factores que influyen en la mortalidad hospitalaria como: intubación oro 
traqueal, edad, sexo, comorbilidades, coinfeccion bacteriana, uso de VMI, entre 
otros. 
Se basa en el supuesto de riesgos proporcionales. 
Los coeficientes de regresión de Cox permiten determinar el riesgo relativo de 
muerte entre la infección en enfermedad grave y limitada ajustado por el efecto de 
las demás variables en la ecuación. 
 
MODELO DE COX: 
 
- Otros parámetros de interés: 
Tasa de mortalidad: 
TM: Fx x 1000 
 Px 
Dónde: 
TM: tasa de mortalidad. 
Fx: Número de fallecimientos en un lapso de tiempo X 
Px: Población total en el conjunto X 
 
 pág. 26 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
1.- RSV infections: State of the art. Cleve Clin J Med. 2015 Nov;82(11 Suppl 1):S13-8. 
2.-Challenges and Opportunities in Developing Respiratory Syncytial Virus Therapeutics. J 
Infect Dis. 2015 Mar 15;211 Suppl 1:S1-S20. 
3.-Risk factors for respiratory failure associated with respiratory syncytial virus infection in 
adults J Infect Dis. 2009 Oct 15;200(8):1242-6. 
4.- Other Viral Pneumonias. Crit Care Clin. 2013 Oct;29(4):1045-68. 
5.- Centers for Disease Control and Prevention. Respiratory Syncytial Virus Circulation in 
the United States, July 2012–June 2014. MMWR. 2014;62:141-4. 
6.- A multiplex liquid-chip assay base don Luminex xMAP technology for simultaneous 
detection of six common respiratory viruses. Oncotarget 2017 Jun 17. 18533. 
7.- Human Respiratory Syncytial Virus: Infection and Pathology. Semin Respir Crit Care 
Med 2016; 37:522-537. 
8.- Respiratory syncytial virus in adults with severe acute respiratory illness in a high HIV 
prevalence setting. Journal of infection Jun 2017. 39-47 
9.- European Respiratory Society Monograph-SARS, MERS and other Viral Lung Infections. 
Eur. Respir. Soc. Monogr. 72,84-109 ( 2016) 
10:- Respiratory Syncytial Virus: Infection, Detection, and New Options for Prevention and 
Treatment. Clin. Microbiol. Rev. 30: 277-319. 
11.- Epidemiology and clinical characteristics of respiratory syncytial virus infections among 
children and adults in Mexico. Influenza and Other Respiratory Viruses 2017; 11:48-56. 
12.- Epidemiology and Clinical Presentations of Respiratory Syncytial Virus Subgroups A 
and B Detected with Multiplex Real Time PCR. PLoS ONE 11(10): e0165108. 
13.- Hospitalizations for Respiratory Syncytial Virus Among Adults in the United States, 
1997-2012.Infectious Diseases. 
 
 
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26555808
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Challenges+and+Opportunities+in+Developing+Respiratory+Syncytial+Virus+Therapeutics
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Challenges+and+Opportunities+in+Developing+Respiratory+Syncytial+Virus+Therapeutics
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19758094
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24094390
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6348a3.htm
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6348a3.htm
 pág.27 
 
 
 
 
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