Cancer-anaplasico-de-tiroides--experiencia-en-un-centro-de-tercer-nivel-de-atencion-en-Mexico

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Universidad Nacional Autónoma de 
México 
 
Facultad de Medicina 
 
 
 
 
 
Cáncer Anaplásico de Tiroides: Experiencia en un centro de 
tercer nivel de atención en México. 
 
 
 
TESIS 
 
Para obtener el título de: 
 
Especialista en Endocrinología 
 
 
 
PRESENTA 
 
Dr. Diego Adolfo Montes Barrón 
 
 
 
Director de Tesis 
 
Dra. Nicole Marie Iñiguez Ariza 
 
Ciudad de México, Febrero 2020 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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Cáncer Anaplásico de Tiroides: Experiencia en un centro de 
tercer nivel de atención en México. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dra. Nicole Marie Iñiguez Ariza 
Especialidad en Medicina Interna 
Especialidad en Endocrinología 
Alta Especialidad en Enfermedades Tiroideas 
Investigadora en Ciencias Médicas B 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Francisco Javier Gómez Pérez 
Profesor Titular del Curso de Endocrinología 
Jefe del Departamento de Endocrinología y Metabolismo 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Sergio Ponce De León Rosales 
Director de Enseñanza 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán 
 
 
 
 
 
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ÍNDICE 
 
Abreviaturas 5 
Resumen 6 
Marco Teórico 7 
Planteamiento del Problema 11 
Justificación 11 
Objetivo 12 
Hipótesis 12 
Metodología 12 
 Diseño del estudio 12 
 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación 13 
 Recolección de datos 13 
 Variables de seguimiento 13 
Resultados 16 
Discusión y Conclusiones 18 
Bibliografía 22 
 
 
 
 
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ABREVIATURAS 
 
ATC: Cáncer anaplásico de tiroides 
DTC: Cáncer diferenciado de tiroides 
DE: Desviación estándar 
FDG-PET: Tomografía por emisión de positrones con 2-(18F)-fluoro-2-desoxi-D-glucosa 
HCC: Carcinoma de células de Hürthle 
IMRT: Radioterapia externa de intensidad modulada 
INCMNSZ: Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán 
PTC: Cáncer papilar de tiroides 
PDTC: Cáncer pobremente diferenciado de tiroides. 
RM: Resonancia magnética 
SG: Supervivencia global 
TAC: Tomografía axial computada 
TAMs: Macrófagos asociados al tumor 
TMM: Terapia multimodal agresiva 
 
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Cáncer Anaplásico de Tiroides: Experiencia en un Centro de 
Tercer Nivel de Atención en México. 
 
RESUMEN 
 
Antecedentes: 
El cáncer anaplásico de tiroides (ATC) es un tipo infrecuente de cáncer de tiroides (1-2%) 
altamente agresivo. La mediana de sobrevida en estudios poblacionales para ATC es de 3 
a 6 meses y ésta no parece estar mejorando. Sin embargo, recientemente, se ha logrado 
un gran avance en la caracterización genómica de este cáncer, ha habido mejoría en las 
técnicas de tratamiento y se han creado varios ensayos clínicos controlados con los que 
antes no se contaba dada la rareza y alta letalidad de este cáncer. 
Objetivo: 
El objetivo principal es describir las características demográficas, clínicas, imagenológicas, 
histológicas, terapéuticas y los desenlaces (recurrencia/supervivencia) de los pacientes con 
diagnóstico de ATC atendidos en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición 
Salvador Zubirán en el periodo comprendido del 1996-2019. 
Métodos: Estudio observacional y retrospectivo. Se realizó una revisión de los expedientes 
clínicos con diagnóstico citológico/histológico de ATC. Se recopilaron las variables descritas 
de acuerdo con un formulario para la captura de datos. La información capturada fué vertida 
a una base de datos. La base de datos curada se transfirió a un programa de análisis 
estadístico. Finalmente, se determinó la sobrevida global de los pacientes con ATC 
atendidos en nuestro Instituto. 
 Resultados: Se incluyeron 25 pacientes con ATC. La edad media del diagnóstico fue de 
65.5 (±DE 8.5), 72% mujeres. La mayoría de los casos se presentaron con un tumor de 
rápido crecimiento (21, 84%), disnea (8, 32%), disfonía (8, 32%), disfagia (6, 24%), fiebre 
(3, 12%). Se realizó biopsia en 20 (80%) de los casos. Se realizó resección primaria del 
tumor en 16 de los casos, con resección R0 en 6%, R1 en 13% y R2 en 80%. Cinco de los 
ATC se originaron en tejidos extratiroideos. En 18 casos se encontró coexistente de cáncer 
diferenciado de tiroides (DTC) o cáncer pobremente diferenciado de tiroides (PDTC). La 
mediana del tumor al momento del diagnóstico fue de 7 cm (1.7-20 cm, IQR 5.7-8.5). La 
mayoría fueron etapa clínica IVC (21, 84%) y el resto IVB (4, 16%). La sobrevida global 
(SG) fue de 2.36 meses (95% IC 1.3-12.2 meses) con una sobrevida libe de progresión de 
1.12 meses (95% CI 0.76 - 2.86). 
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Conclusión: La mayoría de los pacientes se presentaron en una etapa clínica IVC con 
desenlaces desalentadores, debemos establecer estrategias que tengan como objetivo 
detectar y tratar de forma rápida y oportuna los casos de ATC en un intento de mejorar los 
desenlaces. 
 
MARCO TEÓRICO. 
 
El cáncer anaplásico de tiroides (ATC) es un tipo infrecuente de cáncer de tiroides (1-2%) 
altamente agresivo. Pese a que la frecuencia de cáncer de tiroides en países desarrollados 
se ha incrementado en las últimas tres décadas, en gran medida debido a la detección de 
cánceres papilares de tiroides (PTC) de bajo riesgo; la incidencia del ATC parece haberse 
mantenido relativamente estable. Sin embargo, la mortalidad del ATC es prácticamente 
universal, siendo responsable del 20-50% de todas las muertes por cáncer de tiroides. La 
mediana de sobrevida en estudios poblacionales para ATC es de 3-6 meses y ésta no 
parece estar mejorando. 
 
Sin embargo, recientemente, se ha logrado un gran avance en la caracterización genómica 
de este cáncer, ha habido mejoría en las técnicas de tratamiento y se han creado varios 
ensayos clínicos controlados con los que antes no se contaba dada la rareza y alta letalidad 
de este cáncer. 
 
Los pacientes con ATC suelen presentarse con una tumoración de rápido crecimiento en la 
cara anterior del cuello con síntomas compresivos locales. Comúnmente también se 
asocian con parálisis de la cuerda vocal unilateral por invasión del nervio laríngeo recurrente 
adyacente. En ocasiones, los pacientes se presentan con síntomas de enfermedad 
metastásica a distancia. 
El ATC generalmente ocurre en mujeres entre la quinta y séptima década de la vida. 
Aproximadamente la mitad de los pacientes con ATC tienen una historia personal de cáncer 
diferenciado de tiroides. 
 
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Entre los diagnósticos diferenciales del ATC están: cáncer pobremente diferenciado de 
tiroides (PDTC), linfoma primario tiroideo y sarcoma. Muy rara vez un carcinoma primario 
escamoso puede manifestarse como una tumoración de rápido crecimiento. Es sumamente 
importante realizar un diagnóstico diferencial rápido y eficiente, con una biopsia de 
adecuada calidad, debido a que los tratamientos varían mucho de acuerdo con el 
diagnóstico. 
 
El ATC tiene varios subtipos histológicos (ej. paucicelular, sarcomatoide, etc), sin embargo, 
estos subtipos histológicos no afectan el manejo clínico a realizar. Los ATC, en 
inmunohistoquímica son negativos para tiroglobulina y calcitonina, y usualmente negativos 
para TTF-1; con expresión difusa de PAX-8 y P53. Con excepción de la variante 
paucicelular, la mayoría de los ATCs tienen infiltración importantede células inflamatorias 
como macrófagos asociados al tumor (TAMs) y células T. Los ATCs también muestran alta 
expresión de PD-L1. La biopsia con aspiración con aguja fina puede ser suficiente para el 
diagnóstico, sin embargo, en ocasiones se requiere de biopsia tipo “core-needle” dada alta 
sensibilidad y valor predictivo positivo en el diagnóstico de ATC. 
 
En cuanto a la fisiopatología, se sabe que aproximadamente la mitad de los ATCs ocurren 
en el contexto de cáncer diferenciado de tiroides (DTC) concurrente. Recientemente, se 
han caracterizado genómicamente los ATCs y se sabe que, a diferencia de los DTC, tanto 
los PDTCs como los ATCs adquieren mayor tasa de alteraciones genómicas, así como 
alteraciones genómicas de peor pronóstico como: mutaciones en TP53 y combinaciones de 
mutaciones en BRAF más promotor de TERT. Estas alteraciones genómicas llevan a la 
activación constitutiva de vías de señalización canónicas como la vía de la MAPK y de PI3K-
Akt. 
 
A diferencia de los DTCs, en ATC, la tiroglobulina no representa un marcador tumoral, dada 
la naturaleza indiferenciada del ATC y la incapacidad de producción de tiroglobulina. Entre 
los estudios de imágenes a realizar cuando se sospecha de ATC están los siguientes: 
ultrasonido de tiroides, tomografía contrastada de cuello para a planeación quirúrgica y el 
FDG PET-CT es ideal para la evaluación de la presencia de metástasis a distancia. Así 
mismo, se puede considerar realizar resonancia magnética de encéfalo para descartar 
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metástasis cerebrales al diagnóstico. El FDG PET-CT también es útil para evaluar 
respuesta al tratamiento. 
 
En cuanto a la etapificación inicial, recientemente se ha actualizado el sistema AJCC TNM 
en su octava edición, sin embargo, a diferencia de los DTCs, el TNM para ATC permaneció 
sin cambios importantes; a grandes rasgos cuando el ATC está limitado a la tiroides, tiene 
extensión macroscópica local o a ganglios de cuello y cuando tiene metástasis a distancia, 
se clasifica como etapas clínicas: IVA, IVB y IVC, respectivamente. 
 
El manejo del ATC debe considerarse como una urgencia, ya que esta neoplasia maligna 
avanza con gran rapidez, por lo que retrasos en la atención de estos pacientes puede tener 
repercusión negativa y directa en su supervivencia. Dado el terrible pronóstico histórico de 
los pacientes con ATC, en general, no han sido tratados agresivamente y han sido hasta 
cierto punto descuidados. Se deben establecer estrategias de forma prioritaria para paliar 
la enfermedad en cuello, ya que si no se trata el tumor los pacientes pueden morir por asfixia 
debido a compresión de la vía aérea. 
 
Antes de la instauración de terapia multimodal para ATC, hasta 2/3 partes de los pacientes 
fallecían por asfixia. En un estudio registro poblacional canadiense, se reportó que 11 de 
13 pacientes no referidos fallecieron al mes del diagnóstico, con una mediana de 
supervivencia de 6 días. Otros estudios también han encontrado resultados de 
supervivencia extremadamente pobre en pacientes no tratados. 
 
La evaluación inicial debe incluir historia clínica completa, adecuada exploración física, 
laringoscopía, y etapificación por imagen. Todo caso de paciente con ATC debe de ser 
discutido en un equipo multidisciplinario. Se debe de tener además una discusión detallada 
con el paciente y sus familiares acerca de la naturaleza sumamente agresiva del ATC. 
 
La terapia suele ser multimodal/multidisciplinaria. Con base en la etapa clínica inicial los 
pacientes con AJCC TNM IVA y IVB se benefician de cirugía, seguido de quimioterapia con 
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base en taxanos y radioterapia externa de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en 
inglés) como tratamiento estándar en quienes deseen tratamiento agresivo. Aunque el ATC 
es un cáncer sumamente agresivo, la terapia multimodal ha demostrado mejoría en 
desenlaces en etapa clínicas IVA y IVB, así en un estudio de la Clínica Mayo, Rochester 
MN, se encontró que pacientes en etapa IVB tratados con terapia multimodal vs 
paliativa/histórica, tuvieron una sobrevida de 22.4 meses vs 4 meses (HR 0.12, P=0.0001). 
Sin embargo, sigue siendo un reto el control de la enfermedad a distancia. 
 
No existe un régimen quimioterapéutico radiosensibilizante ideal y aún no hay ensayos 
clínicos controlados disponibles específicos de ATC, sin embargo, en las últimas décadas 
se ha visto que la quimioterapia con base en taxanos parece más eficaz, por lo que en la 
Clínica Mayo suele ofrecerse docetaxel más doxorrubicina ó carboplatino más placitaxel, 
generalmente administrado con IMRT concomitante semanal. 
 
En cuanto a la radioterapia, se prefieren radioterapias con dosis superiores a 40-45 Gys 
como óptimo para el tratamiento del ATC. Con el advenimiento de la IMRT y de otras 
técnicas, ha sido posible lograr cobertura completa del tumor con mayores dosis con 
adecuada localización tumoral y menos toxicidad. En la Clínica Mayo, de manera rutinaria 
utilizan dosis de 66 a 70 Gy en 33 a 35 fracciones durante 6.5 a 7 semanas con IMRT, 
especialmente en pacientes con etapas clínicas IVA y IVB (resección R1, R2 o con 
enfermedad irresecable). En pacientes volumen tumoral pequeño y en especial R0 se 
puede considerar una dosis de 60 Gy en 30 fracciones durante 6 semanas. 
 
La utilidad de la resección quirúrgica es más difícil de definir. La sobrevida global (SG) 
parece mejorar cuando se tratan quirúrgicamente los ATCs IVA y IVB. La cirugía de 
“debulking” debe de tratar de evitarse, y tratar de favorecer resección R0 o R1. La 
traqueostomía debe evitarse también lo más posible. 
 
Posterior a la cirugía en etapas clínicas IVA y IVB debe de tratarse con quimio-radioterapia. 
En pacientes IVB con enfermedad irresecable se sugiere tratar con quimio-radioterapia, o 
hasta neoadyuvante con intención de cirugía posterior. 
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En pacientes con enfermedad ampliamente metastásica o IVC se les debe de ofrecer 
terapia paliativa sistémica o mejores cuidados de soporte. En el número muy limitado de 
pacientes con ATC que se presentan con enfermedad metastásica a distancia 
oligometastásica, la terapia multimodal agresiva debe de considerarse, con terapia focal de 
algunas macrometástasis a distancia (ej. con ablación con radiofrecuencia, crioablación). 
Sin embargo, el beneficio de este abordaje parece restringirse a control local y no resultan 
claramente en mejoría de la SG. 
 
Recientemente se aprobó la combinación dafrabenib-trametinib por la FDA en los ATCs con 
mutación somática en BRAFV600E, con base en respuestas observadas en 16 pacientes 
con ATC. Otros inhibidores de cinasas como lenvatinib y pazopanib han mostrado actividad 
en ATC y pudieran considerarse como terapia de rescate. En modelos preclínicios de ATC 
la inmunoterapia ha demostrado eficacia. Existen en la actualidad ensayos clínicos en 
desarrollo sobre nuevas terapias en ATC (NCT03122496, NCT02688608, NCT03211117). 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Recientemente ha habido un gran avance en la compresión de la fisiopatología y genómica 
del ATC. Así mismo, la terapia multimodal agresiva (TMM) en pacientes con enfermedad 
loco-regional (IVA/IVB) ha demostrado mejoría en la supervivencia global (SG) en los 
últimos años. Desconocemos si, en nuestra población el uso de TMM se ha asociado a 
mejoría en la SG, descrita en otras poblaciones. 
 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
Aunque el ATC solo representa el 1% de todos los cánceres de tiroides, es responsable del 
20-50% de todas las muertes atribuibles a cáncer de tiroides y sigue siendo prácticamente 
12 
 
universalmente fatal hasta la actualidad. Sin embargo, recientemente ha habido un gran 
avance en la compresión de la fisiopatología y genómica de este cáncer. 
 
La terapia multimodal agresiva (TMM) en pacientes con enfermedad loco-regional (IVA/IVB) 
ha demostrado mejoría en la supervivencia global (SG) en los últimos años.Desconocemos 
si, en nuestra población el uso de TMM se ha asociado a mejoría en la SG, descrita en otras 
poblaciones. 
 
OBJETIVO 
 
Objetivo Primario 
• Describir las características demográficas, clínicas, imagenológicas, histológicas, 
terapéuticas y los desenlaces (recurrencia/supervivencia) de los pacientes con 
diagnóstico de cáncer anaplásico de tiroides atendidos en el Instituto Nacional de 
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en el periodo comprendido del 01-
01-1996 al 31-04-2019. 
 
HIPÓTESIS 
 
El cáncer anaplásico de tiroides seguirá siendo altamente letal en nuestra población. Pese 
al advenimiento y auge de los estudios de imagen en las últimas décadas, nuestra población 
seguirá presentándose con etapas clínicas más avanzadas, con enfermedad a distancia y 
consecuente pobre sobrevivida global. 
 
METODOLOGÍA 
Diseño: estudio de cohorte retrolectiva. 
 
Población de estudio: se incluyeron todos aquellos casos de cáncer anaplásico de tiroides 
diagnosticados y tratados en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador 
Zubirán de en el periodo comprendido del 01-01-1996 al 31-04-2019. 
13 
 
 
Criterios de Inclusión: 
✓ Hombres y mujeres. 
✓ Adultos con edad >18 años 
✓ Diagnóstico confirmado de cáncer anaplásico de tiroides en cualquiera de sus 
etapas clínicas que cuenten con dictamen de estudio citológico y/o histopatológico. 
 
Criterios de Exclusión: 
✓ Pacientes cáncer de tiroides que no tienen (en ningún porcentaje) un componente 
de cáncer anaplásico de tiroides. 
 
Criterios de Eliminación: 
✓ Pacientes en los cuales al completar la revisión del expediente se descarte el 
diagnóstico de ATC. 
 
Recolección de datos. 
 
Se realizó una revisión de los expedientes clínicos con diagnóstico histológico de carcinoma 
anaplásico de tiroides. Se recopilaron las variables descritas de acuerdo con un formulario 
para la captura de datos. La información se capturó en una base de datos electrónica. La 
base de datos curada se transfirió a un programa de análisis estadístico JMPR 14.1.0 de 
SAS. 
 
Definición de variables: 
 
-Edad: Tiempo que ha vivido una persona en años. Variable cuantitativa continua. 
-Sexo: Mujer/Hombre. Variable cualitativa dicotómica. 
-Fecha de nacimiento: En formato DD/MM/AAAA. Variable cuantitativa continua. 
14 
 
-Modo de presentación: Incidental, tumoración de crecimiento rápido, detección por 
palpación. Variable cualitativa politómica nominal. 
-Fecha de inicio de síntomas: En formato DD/MM/AAAA. Variable cuantitativa continua. 
-Etapa clínica al diagnóstico AJCC: Etapa clínica IVA, IVB y IVC con base en la AJCC TNM 
séptima u octava edición según corresponda, de acuerdo a si el tumor al diagnóstico se 
encontró intratiroideo, con extensión loco-regional o con enfermedad a distancia, 
respectivamente. Variable cualitativa politómica ordinal. 
-Etapa clínica al diagnóstico tipo “Mayo Clinic/Bible”: Estadios I, II, III, IV y V si se encuentra 
respectivamente: intratiroideo, extensión macroscópica en cuello o ganglios cervicales, 
ganglios mediastinales, pero sin enfermedad visceral, con enfermedad visceral (pulmón, 
hígado) u ósea y por último cualquiera de las otras etapas pero con metástasis cerebrales. 
Variable cualitativa politómica ordinal 
-Subtipos histológicos: células gigantes, sarcomatoide, sarcomatoide/escamoso, mixto, no 
especificado. Variable cualitativa politómica nominal. 
-Coexistencia con cáncer diferenciado de tiroides (DTC): Sí o No. Variable cualitativa 
dicotómica. 
-Tipo de DTC coexistente: Papilar (PTC), folicular (DTC), carcinoma de células de 
Hürthle (HCC), pobremente diferenciado (PDTC), no especificado. Variable cualitativa 
politómica nominal. 
-Al diagnóstico se realizó estudio de imagen transversal como parte de la estadificación 
(FDG-PET CT o TAC): Sí o No. Variable cualitativa dicotómica. 
-Al diagnóstico se realizó estudio de imagen cerebral (TAC o RM): Sí o No. Variable 
cualitativa dicotómica. 
-Intención del tratamiento: Curativo/Paliativo. Variable cualitativa dicotómica. 
-Fecha de cirugía: En formato DD/MM/AAAA. Variable cuantitativa continua. 
-Fecha de diagnóstico histológico: En formato DD/MM/AAAA. Variable cuantitativa 
continua. 
-Resección del tumor primario: Tratamiento quirúrgico del tumor. Sí/No. Variable cualitativa 
dicotómica. 
15 
 
-Resección de metástasis: Tratamiento quirúrgico de las lesiones secundarias a órganos a 
distancia. Sí/No. Variable cualitativa dicotómica. 
-Quimioterapia neoadyuvante: Esquema citotóxico empleado previo a la resección tumoral. 
Sí/No. Variable cualitativa dicotómica. 
-Quimioterapia adyuvante: Esquema citotóxico empleado tras la resección tumoral. Sí/No. 
Variable cualitativa dicotómica. 
-Quimioterapia paliativa: Esquema citotóxico empleado en pacientes no candidatos a 
resección tumoral. Sí/No. Variable cualitativa dicotómica. 
-Esquema de quimioterapia: Tipo de esquema citotóxico empleado. /Otro. Variable 
cualitativa nominal. 
-Fecha de recurrencia: En formato DD/MM/AAAA. Variable cuantitativa continua. 
-Recurrencia: Periodo en meses que transcurre hasta la recidiva de la enfermedad, ya sea 
local o a distancia, después de haber recibido tratamiento con intención curativa. Variable 
cuantitativa continua. 
-Fecha de última consulta: En formato DD/MM/AAAA. Variable cuantitativa continua. 
-Estado en última consulta: Vivo, Muerto. Variable cualitativa dicotómica. 
-Vivo en último seguimiento: Vivo sin enfermedad, vivo con enfermedad. Variable cualitativa 
dicotómica. 
-Tiempo de seguimiento: Periodo en meses desde el diagnóstico hasta la última visita. 
Variable cuantitativa continua. 
 
Análisis Estadístico 
 
La descripción de variables cualitativas se hizo mediante frecuencias absolutas y 
porcentajes; las variables cuantitativas se caracterizaron mediante medidas de tendencia 
central como: media y desviación estándar; y mediana y rangos, de acuerdo a la distribución 
normal o no normal de las variables estudiadas. Se estimó la supervivencia por el método 
de Kaplan y Meier. Se consideró estadísticamente significativo una P <0.05. 
16 
 
RESULTADOS 
Se incluyeron veinticinco pacientes con cáncer anaplásico de tiroides. La edad media al 
diagnóstico fue de 65.5 años (±DE 8.5), 72% de estos pacientes fueron mujeres. La mayoría 
de los casos se presentaron como un tumor de crecimiento rápido (21, 84%), otros síntomas 
en orden de frecuencia fue: la disnea (8, 32%) y la disfonía (8, 32%), disfagia (6, 24%) y 
fiebre 3(12%). Los síntomas menos frecuentes a la presentación fueron por metástasis a 
distancia (3, 12%), dolor de oído (2, 8%), y otros (9, 36%). 
 
La mayoría tenían algún estudio de imagen al diagnóstico: ultrasonido (17, 71%), 
tomografía computada o resonancia magnética de cuello (24, 96%), FDG PET CT para 
etapificación se realizó únicamente en la cuarta parte de los casos (6, 24%) y la tomografía 
computada o resonancia magnética de encéfalo en una cuarta parte (7, 28%). 
 
En el ultrasonido, se encontraron ganglios linfáticos en 13 (76%). Se realizó biopsia en 
veinte de los casos (80%) y se resecó el tumor primario en dieciséis casos (64%). De las 
resecciones del tumor primario el 80% fueron R2, el 13% fueron R1 y solamente el 6% 
fueron R0. 
 
Figura 1. Etapa clínica de los casos de cáncer anaplásico de tiroides. 
IV-A (n=0)
0%
IV-B (n=4)
16%
IV-C (n=21)
84%
Etapa clínica de los casos de cáncer 
anaplásico de tiroides (n=25)
IV-A (n=0) IV-B (n=4) IV-C (n=21)
17 
 
Cinco de los casos con cáncer anaplásico de tiroides se originaron en tejidos extratiroideos 
(20%). Se encontraron en el reporte histopatológico cáncer diferenciado de tiroides o 
pobremente diferenciado coexistente en 18 casos (72%): de los cuales 15 correspondían a 
cáncer papilar de tiroides (15, 83%), 3 a cáncer pobremente diferenciado de tiroides (3, 
17%), únicamente dos a cáncer folicularde tiroides (2, 11%). 
 
La mediana del tamaño del tumor al momento del diagnóstico fue de 7 cm (1.7-20 cm, IQR 
5.7-8.5). La mayoría se detectaron en una etapa clínica IVC (21, 84%), únicamente cuatro 
casos se encontraron en etapa IVB (16%). La extensión extratiroidea macroscópica se 
encontró casi en todos los casos (24, 96%). Al diagnóstico los pacientes con ATC tuvieron 
los siguientes sitios de diseminación: viscerales u óseas en diecisiete casos (17, 68%), 
ganglios linfáticos mediastinales, pero sin enfermedad visceral en tres casos (3, 12%), 
extensión macroscópica en cuello o ganglios linfáticos en cuello en cuatro casos (4, 16%), 
y otros sitios o enfermedad cerebral en un caso (1, 40%). 
 
El tratamiento fue paliativo en la mayoría de los casos (18, 72%) a diferencia de intención 
curativa únicamente en siete casos (7, 28%). En el tratamiento se utilizó quimioterapia (4, 
16%; todos con paclitaxel como monoterapia de aplicación semanal), radioterapia (5, 20%; 
con una mediana de dosis de 60.5 Gy, IQR 44-66; y con un mediana de fracciones de 32, 
IQR 26-37); únicamente 2 pacientes recibieron imatinib. Se colocó traqueostomía 
permanente en 5 casos (20%), y gastrostomía para alimentación enteral permanente en 6 
casos (24%). La mejor respuesta según los criterios de RECIST v1.1, se pudo medir 
únicamente en seis casos, de los cuales cinco presentaron progresión y solamente uno tuvo 
respuesta completa, en el resto no se encontró información suficiente para poder medir la 
respuesta al tratamiento según RECIST. 
 
La progresión a distancia se presentó en nueve casos (38%): el pulmón en siete casos (7, 
28%), y afección loco-regional en diecisiete casos (17, 72%). En el momento de su última 
visita quince (60%) habían fallecido, la mayoría debido a progresión local (86%). La 
mediana de sobrevida fue de 2.36 meses (95% IC 1.3-12.2 meses), la sobrevida libre de 
progresión de la enfermedad fue de 1.12 meses (95% IC 0.76 - 2.86); por etapa clínica IVB 
5.3 meses (95% IC 0.46-9.59) y etapa clínica IVC 1.12 meses (95% IC 0.76-2.85). 
18 
 
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 
 
El cáncer anaplásico de tiroides es una enfermedad rara, de carácter agresivo y que 
responde poco a los tratamientos disponibles, lo cual ha evitado históricamente que se 
puedan llevar a cabo ensayos clínicos para la investigación de nuevos tratamientos en estos 
pacientes. 
 
La mayoría de nuestros pacientes con cáncer anaplásico de tiroides se presentaron en 
etapa clínica IVC y los desenlaces fueron muy desalentadores. Con base en lo encontrado 
en nuestra cohorte nuestro objetivo es mejorar la atención de los nuevos pacientes con 
cáncer anaplásico que ingresen a nuestro Instituto en un esfuerzo por acelerar y 
estandarizar las terapias y así intentar mejorar los desenlaces. 
 
La mayoría de nuestros pacientes con ATC fueron mujeres en la séptima década de la vida, 
lo cual es similar a lo reportado en las series internacionales en los que los casos se 
presentan mayormente en mujeres de las quinta a la séptima década de la vida y es raro 
encontrarlos en pacientes jóvenes a diferencia del DTC. En la base de datos de Estados 
Unidos “National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results” se 
analizaron 516 casos con ATC de 1973 al 2000, se encontró que el tamaño promedio del 
tumor era de 6.4 cm, en nuestra población se encontró una mediana de 7 cm. 
 
En otros centros Prasongsook y cols. analizaron las series históricas de casos de cáncer 
anaplásico de tiroides y se compararon con las series actuales del mismo centro médico 
para determinar las diferencias de TMM vs tratamiento paliativo, en donde se encontró una 
mediana de sobrevida mayor de 9 meses en TMM vs 3 meses en tratamiento paliativo, y 
en los pacientes de esta cohorte que se encontraban en etapa clínica IVB la sobrevida 
incremento de 24.4 meses vs 4 meses en cada uno de los tratamientos, sin diferencia en la 
etapa IVC. Dentro de la TMM la mayoría de éstos recibieron como quimioterapia un 
esquema combinado de doxorrubicina con docetaxel a diferencia de nuestro centro que se 
usó únicamente monoterapia con paclitaxel, por lo que se debería también estandarizar en 
nuestro centro la quimioterapia a utilizar en éstos pacientes. Dentro del mismo estudio de 
19 
 
serie histórica vs series actual de ATC también se analizó las dosis de radioterapia en donde 
la TMM se aplicaba una mediana de 66 Gy vs 30 Gy del tratamiento paliativo, esto es similar 
a la dosis de radioterapia que se encontró en nuestro estudio, aunque la sobrevida global 
de los pacientes en etapa clínica IVB fue dramáticamente menor en nuestro centro. 
 
En otros hospitales se han implementado programas de atención con el objetico de 
disminuir el tiempo de espera para la valoración de los pacientes por parte de especialistas 
encargados del tratamiento de este tipo de cáncer, con resultados alentadores con una 
disminución del tiempo de referencia e ingreso hospitalario a centro especializado en 
atención de ATC de un 98% en comparación con los tiempos previos a la implementación 
del programa, además de lograr la incorporación de un 34% de los pacientes a protocolos 
de investigación. 
 
El INCMNSZ se considera un centro de referencia nacional para el manejo multidisciplinario 
del cáncer de tiroides, por lo que debemos establecer metas y parámetros de calidad en la 
atención de pacientes con ATC para poder lograr este objetivo, debemos analizar con 
detenimiento el tiempo que transcurre en que el paciente solicita atención en el Instituto por 
primera vez hasta que es valorado por alguno de los especialistas involucrados en el 
manejo de esta neoplasia, ya sea el endocrinólogo tiroidólogo o el cirujano endocrinólogo, 
además de determinar los factores que contribuyen al retraso en el diagnóstico y la atención 
de los pacientes con cáncer anaplásico de tiroides. 
 
En nuestro Instituto los sitios a donde los pacientes acuden por primera vez a solicitar 
atención médica son la preconsulta y el servicio de urgencias, si establecemos un algoritmo 
lineal y fácil de llevar a cabo para el personal de urgencias y de la preconsulta podríamos 
mejorar el tiempo de espera para valoración por el especialista. Debemos de colocar 
palabras clave para la detección rápida de los casos, ya sea por síntomas o resultados de 
estudios diagnósticos. Como tumor de crecimiento rápido en cuello (semanas a meses) con 
o sin disnea, disfonía, disfagia, fiebre o dolor; resultados de biopsias de tiroides con 
diagnóstico de “cáncer anaplásico de tiroides” u otros diagnósticos histológicos que 
requieren diagnóstico diferencial con ATC como: “cáncer pobremente diferenciado de 
tiroides,” “sarcomatoide,” “células gigantes,” “sarcoma” o “carcinoma escamoso”. 
20 
 
 
Al detectar los casos en el primer contacto de atención médica, de forma directa e 
inmediata, se deberá consultar ese mismo día con el médico especialista en nuestra 
Institución para la atención de este tipo de neoplasias, en este caso el médico endocrinólogo 
tiroidólogo adscritos a la clínica de tiroides, con la finalidad de que éste último inicie el 
estudio pertinente del caso y solicite las valoraciones de los demás servicios involucrados 
en la terapia multimodal agresiva para el cáncer anaplásico de tiroides. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2. Esquema simplificado del algoritmo propuesto de “triage” para pacientes con 
diagnóstico o posible diagnóstico de cáncer anaplásico de tiroides. 
 
 
Se plantea seguir un algoritmo de “triage” sencillo en las áreas de primer contacto con los 
pacientes, que sea corto y lineal, para facilitar la detección y atención rápida, en el que el 
endocrinólogo tenga un papel central al tener comunicación directa con el área de urgencias 
y de preconsulta para valorar inmediatamente los casos probables o confirmados del cáncer 
anaplásico de tiroides e iniciarel estudio (confirmación diagnóstica), etapificación, 
URGENTE 
21 
 
involucrar a otros servicios (oncología, cirugía endocrinológica, radio-oncología, cuidados 
paliativos) para dar una terapia multimodal agresiva. 
 
A pesar de haber encontrado resultados desalentadores en nuestro estudio, también 
encontramos muchas áreas de oportunidad. Se propone implementar un programa de 
atención de calidad en el cáncer anaplásico de tiroides adaptado a nuestra Institución, que 
tenga como objetivo mejorar el tiempo de atención y diagnóstico con el fin de que aquellos 
pacientes con etapas clínicas IVA y IVB sean identificados y tratados lo antes posible en 
caso de que deseen TMM en un intento de mejorar desenlaces, como lo que se ha logrado 
en otros centros hospitalarios a nivel internacional. Se buscará incrementar el número de 
pacientes reclutados para protocolos de investigación, con la finalidad de mejorar los 
desenlaces y el tiempo de sobrevida en nuestro centro de atención. 
 
22 
 
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