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1 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN ESTATAL JALISCO HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 46 “LÁZARO CÁRDENAS” CAUSAS MAS FRECUENTES DE PARO CARDIORESPIRATORIO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS DEL H.G.R. No. 46 Tesis para obtener Diploma de Especialidad en Medicina de Urgencias Presenta DR CARLOS RODRIGUEZ CHAVEZ Asesor DR. ENRIQUE ALBERTO GARCIA TELLEZ Guadalajara, Jalisco 2011 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 TESISTA DR. CARLOS RODRÍGUEZ CHÁVEZ ADSCRITO A LA UMF NO 11 AMATITAN JALISCO TEL PARTICULAR 33 36 94 4617 TEL. CEL. 33 12 82 68 57 CORREO ELECTRÓNICO: carlesky@hotmail.com ASESOR DR ENRIQUE ALBERTO GARCIA TELLEZ PROFESOS TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACION EN MEDICINA DE URGENCIA PARA MEDICOS GENERALES H.G.R. No 46 MAT 10461833 ADSCRIPCION HGR No 46 EMAIL: drurgencias@hotmail.com Tel. Particular 33 31224747 Tel. Celular. 3331749261 mailto:carlesky@hotmail.com mailto:drurgencias@hotmail.com 3 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN ESTATAL EN JALISCO HOSPITAL GENERAL REGIONAL Nº 46 “LAZARO CARDENAS” DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN E INVESTIGACION EN SALUD Registro CLIS: R-2010-1306-9 AUTOR: Carlos Rodríguez Chávez ASESOR Dr. Enrique Alberto García Téllez 4 AGRADECIMIENTOS A Dios: A mi padre universal, agradezco diario su omnipotencia y por llenarme de dicha y bendiciones siempre. A mis padres: A quienes agradezco de todo corazón, por su amor, cariño y Comprensión. A mi esposa Rosy e hijos Carlos y Santiago: Por su amor incondicional, son el motor de mi existencia. A mis maestros: por su disposición y ayuda brindadas. A mi institución: Por permitirme continuar evolucionando académicamente A todas y todos quienes de una u otra forma han colocado un granito de arena para el logro de este Trabajo de Grado, agradezco de forma sincera su valiosa colaboración. 5 ÍNDICE I. Resumen…………………………………..……………………...………………..6 II. Introducción…………………..……………...………..…………….……….......7 III. Marco Teórico....…..….………………………….……..…..………………..8-14 IV. Planteamiento del problema……...…………………………....……………….15 V. Pregunta de investigación …..……………………………………………...…...16 VI. Justificación …………………………..………….….……………………17 VII Objetivos……….…………......……….……………………………….………18 VIII. Material y métodos......…………...…………….…..…………….……….19-20 a) Diseño y Tipo de estudio……..………..……………………..………19 b) Universo de trabajo…...……………….……………..…….....…...…19 c) Tamaño de muestra………………………….………………...……..19 d) Criterios de selección…………..………………….……………….…19 e) Desarrollo del estudio……..……………………………….…………19 f) Análisis estadístico…………………………………………..……..... 20 XII. Resultados...……………………..…………………………………………21-25 XIII. Discusión……………………………………………………………………..26 XIV.Conclusiones………………………………………………...………...……...27 XV. Referencias Bibliográficas…..…………………………...…………….….28-29 XVI. Anexos………………………………………………………..………......30-35 a) Aspectos éticos……………………………………………………….…….30 b) Cronograma de Actividades……………………………………………… 31 c) Operacionalización de variables ………………………………………..….32 d) Recursos, financiamiento y factibilidad……………………………………33 e) Hoja de recolección de datos………………………………………………34 f) Dictamen de autorización del comité local de investigación …………...…35 6 I. RESUMEN ESTRUCTURADO INTRODUCCION Las muertes por Paro Cardiorespiratorio (PCR) son un problema de primera magnitud para la salud pública. El PCR se define como la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y respiración espontáneas. Es una situación de muerte clínica, susceptible de recuperación si se trata en los primeros minutos de su presentación. Las maniobras y procedimientos de reanimación cardiopulmonar (RCP) evitan la aparición de procesos celulares irreversibles, especialmente en el cerebro, impidiendo que la muerte clínica se convierta inexorablemente en muerte biológica o en daño neurológico irreparable. Se han identificado como causas de PCR por orden de frecuencia la asistolia, la fibrilación ventricular, la taquicardia ventricular y la actividad eléctrica sin pulso. Sin embargo, se desconoce las causas que desencadenan en PCR en nuestro medio. OBJETIVO Identificar cuáles son las causas más frecuentes de Paro Cardiorespiratorio en el servicio de Urgencias Adultos del HGR No 46 IMSS Jalisco MATERIAL Y METODOS Estudio transversal descriptivo tipo observacional. Se revisaron los registros de egresos del hospital y expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de Paro Cardiorespiratorio del 01 de Marzo al 31 de Agosto del 2010. Se elaboro una base de datos, se incluyeron las variables de estudio, y se realizo un análisis de los datos en el programa estadístico SPSS. RESULTADOS Se incluyeron 133 casos, de los cuales, el 52% (69) fueron del sexo masculino. El 66% tenían 60 o más años de edad. Las causas más frecuentes de paro cardiorespiratorio fueron las alteraciones cardiovasculares (infarto agudo al miocardio e insuficiencia cardiaca con choque cardiogénico), hipoxemia por (insuficiencia respiratoria y neumonía), choque séptico, así como alteraciones en el equilibrio acido base como; acidosis metabólica, hiperkalemia; los politraumatismos y sangrado de tubo digestivo. La alteración del ritmo cardiaco más frecuente en el momento del paro cardiorespiratorio, fue la asistolia 79.5%, seguida de actividad eléctrica sin pulso 11.5 % y en menor porcentaje fibrilación ventricular 6.1% y taquicardia ventricular 3% CONCLUSIONES El PCR constituye un evento catastrófico asociado con una alta mortalidad y secuelas neurológicas; las circunstancias en que se presenta son numerosas, sin embargo las más frecuentes fueron las cardiovasculares, respiratorias, choque séptico, trastornos del equilibrio acido base, politraumatismos y sangrado de tubo digestivo alto. El 69% de los pacientes que sufrieron paro cardiorespiratorio durante el periodo de estudio, se encontraban en edades comprendidas entre 51 y 80 años. 7 II. INTRODUCCIÓN El paro cardiorespiratorio (PCR) ocurre súbitamente en adultos sanos o con factores de riesgo como infarto de miocardio previo, edad mayor o igual a 50 años, sexo masculino, antecedente familiar de coronariopatías, factores genéticos, tabaquismo, dislipidemia, hipertensión, diabetes u obesidad. Es una de las principales causas de muerte en el mundo y representa un grave problema de salud pública. (1,2) Se ha señalado que en un porcentaje variable de enfermos existen signos premonitorios que presagian el paro cardíaco. Su detección permite la adopción de medidas terapéuticas que evitan llegar a tal situación. La aparición de bradicardia brusca y la subsecuente disminución de la presión arterial pueden preceder en pocos segundos a la aparición de una asistolia ventricular. Las arritmias ventriculares, especialmente las extrasístoles ventriculares polimorfas y politópicas, y la taquicardia ventricular, anteceden con frecuencia a la fibrilación ventricular.(3-5) Se ha sostenido que el paro cardíaco casi nunca se presentasin signos premonitorios, destacándose entre estos la cianosis, la bradicardia, la hipotensión, las alteraciones de la respiración, la aparición de ritmos ectópicos reiterados, los cambios en la conducción auriculoventricular e intraventricular, cambios en el estado de conciencia, vagabundeo ocular y cambios inexplicables en el nivel de anestesia.(2,4) Sin un tratamiento inmediato, solo del 5% al 10% de las personas sobrevive a un paro cardíaco. Sin embargo, se han obtenido tasas de supervivencia superiores al 50% cuando se realiza desfibrilación precoz y estas tasas de supervivencia pueden aumentar aún más cuando la da tratamiento en los tres minutos siguientes a producirse el paro cardíaco. En nuestro medio se desconoce cuál es la prevalencia y causas de paro cardiorespiratorio por lo que resulta de interés identificar, las características de estos pacientes. El objetivo del trabajo fue identificar cuáles son las causas más frecuentes de Paro Cardiorespiratorio en el servicio de Urgencias Adultos del HGR No 46 IMSS Jalisco durante marzo a junio del 2010. 8 III. MARCO TEORICO Las muertes por PCR (Paro Cardiorespiratorio) son un problema de primera magnitud para la salud pública. Calculándose en Europa unos 700.000 afectados anualmente. La mayoría de las PCR extra hospitalarias suceden en el hogar (75%) y hasta un 50% de las PCR hospitalarias ocurren fuera de las áreas de críticos. Las técnicas de RCP, tal como las conocemos actualmente, introducidas en 1960, son una herramienta muy eficaz para salvar miles de vida en todo el mundo. La técnica de reanimación cardiopulmonar se le enseña a muchas personas, incluso a quienes no tienen una formación para atención de la salud. En 1960 Kouwenhoven, Jude y Nickerbocker describieron la técnica que hoy más se utiliza.(1) La PCR se define como la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y respiración espontáneas. Es una situación de muerte clínica, susceptible de recuperación si se trata en los primeros minutos de su presentación, diferente de la muerte biológica o evento final que surge de forma esperada y previsible como evolución natural y terminal de una enfermedad. Las maniobras y procedimientos de RCP evitan la aparición de procesos celulares irreversibles, especialmente en el cerebro, impidiendo que la muerte clínica se convierta inexorablemente en muerte biológica o en daño neurológico irreparable. Por ello el fin esencial de la RCP es la “resucitación cerebral”. Aproximadamente un 80% de las PCR del adulto en el ámbito extra hospitalarias (comunidad) son de origen cardíaco, fundamentalmente por enfermedad de las arterias coronarias (ateromatosis) y ocurren en el domicilio del paciente. En bastantes ocasiones (19-26%) la PCR es el primer síntoma de la enfermedad coronaria (muerte súbita), y en otras el evento ocurre rápidamente: hasta el 30% de los individuos que sufren un infarto Agudo de miocardio (IAM) fallecen antes de llegar al hospital. El restante 20% de PCR es de etiología no cardíaca, un 10% debido a causas internas (neumopatías, ictus, cáncer) y el otro 10% por causas externas (trauma, asfixia, intoxicación). En el hospital, la PCR tiene una menor incidencia cardíaca (41%), alrededor 9 del 50% de ellas ocurre en áreas monitorizadas y el otro 50% en unidades de hospitalización convencionales. En los niños los orígenes más frecuentes son la insuficiencia respiratoria aguda, los accidentes del hogar y las infecciones.(2) El paro cardiaco súbito fuera del hospital termina con la vida de por lo menos 300,000 personas en los Estados Unidos cada año, lo que lo convierte en la primera causa de muerte. De hecho, alrededor del 50 % de todas las muertes cardiacas son muertes súbitas. La fisiopatología que culmina en una muerte cardiaca súbita es compleja y mal comprendida. Es posible que represente una mezcla de alteraciones eléctricas combinadas con trastornos agudos de la función, por isquemia miocárdica, efectos del sistema nervioso central y autonómico, alteraciones de electrolitos e incluso influencias farmacológicas.(3) La reanimación cardiopulmonar consiste en maniobras mecánicas y farmacológicas dirigidas a restablecer la circulación y respiración espontánea en un paciente que ha sufrido paro cardiorespiratorio Para realizar estas maniobras con eficiencia se requieren destrezas y conocimientos específicos y practicarlas con frecuencia.(4) Clásicamente la mayoría de las muertes súbitas que ocurren en los adultos de la comunidad parecen ser secundarias a taquicardia ventricular (TV) que degenera a fibrilación ventricular (FV). Durante los últimos 10 años, las arritmias encontradas en el área de Seattle en pacientes con paro cardiaco extrahospitalario fueron FV (45 %), asistolia (31 %), Actividad eléctrica sin pulso (AESP, 10 %), TV (1 %) y otras arritmias (14 %).(5) En México en un estudio realizado en el Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” de Junio a octubre del 1996 en los que se presentaron 60 eventos de urgencia cardiovascular, el diagnostico clínico en el momento del evento fue con mayor frecuencia, la asistolia en un 50%, en segundo lugar la fibrilación ventricular en un 21.6% seguida de taquicardia ventricular 20% y actividad eléctrica sin pulso 8.3%. 10 Esto difiere relativamente de lo esperado según los datos de AHA quien define como causa mas frecuente de evento cardiovascular la fibrilación ventricular, posiblemente se deba al deterioro ventricular dada la cronicidad en los padecimientos cardiacos. (6) La parte más difícil de la evaluación secundaria y en general de la reanimación cardiaca ocurre cuando no se restablece la circulación espontánea a pesar de las intervenciones apropiadas. Esta situación obliga a los rescatistas a hacerse la siguiente pregunta crucial: ¿Por qué está muriendo el paciente? El reto intelectual ante tal pregunta, que los rescatistas deben tratar de contestar en forma rápida y en el lecho del paciente, se complica por la intensidad emocional que acompaña al momento de la reanimación cardiaca. Los problemas susceptibles de solución que pueden interferir con la reanimación se agrupan en tres categorías generales: técnicas fisiológicas y anatómicas. Los problemas técnicos consisten en dificultades con el equipo o destrezas de la reanimación, como RCP ineficaz, oxigenación y ventilación inadecuada, problemas con la sonda ET, dificultades con el acceso venoso y disfunción o mal uso del monitor- desfibrilador. Los problemas fisiológicos y anatómicos incluyen condiciones graves pero potencialmente tratables que pudieron haber causado en principio el paro cardiaco. La distinción entre fisiología y anatomía es un tanto artificial porque la fisiología siempre participa en el paro cardiaco, pero tiene utilidad desde el punto de vista académico y de solución de problemas. Los problemas fisiológicos clásicamente incluyen hipoxia, acidosis, hiperkalemia, hipokalemia severa, hipotermia y sobredosis de medicamentos. Los problemas anatómicos son hipovolemia/hemorragia, neumotórax a tensión, tamponade cardiaco, e infarto al miocardio y embolia pulmonar, eventos conocidos como las 6 H y las 6 T en las guías de ACLS. (7) Estas entidades anteriores provocan condiciones potencialmente tratables que pueden causar o contribuir al paro cardiorespiratorio y la identificación de las mismas en el manejo del RCP contribuye a ser potencialmente reversibles. 11 FACTORES CAUSALES: Entre los múltiples factores que pueden llevar a un paro cardiorespiratorio destacan: Isquemia y Necrosis Miocárdica. Son la principal causa de PCR, gatillando directamente una fibrilación ventricular. La enfermedad coronaria es ahora la principal causa de muerte en todo el mundo, va en aumento y se ha convertido en una verdadera pandemia queno respeta las fronteras a pesar de las mejoras en las tasas de supervivencia, en los EE.UU., 1 de cada 4 hombres y 1 de cada 3 mujeres mueren dentro de un año, posterior a su primer ataque cardiaco. La civilización mata, desde 1990 han muerto más personas de enfermedad coronaria que de cualquier otra causa. Las tasas de mortalidad en las enfermedades del corazón se ven afectadas entre los países por factores de riesgo, como dislipidemia, hipertensión, tabaquismo, actividad física y dieta. Si bien los factores genéticos desempeñan una parte, el 80% a 90% de las personas que mueren por enfermedad coronaria, tiene uno o más factores de riesgo importantes que están influenciados por el estilo de vida. La OMS reporta que 3.8 millones de hombres y 3.4 millones de mujeres mueren cada año debido a enfermedades cardiacas. (8) En México las enfermedades Isquémicas del corazón ocupan el 2do. Lugar como causa de muerte con un total de defunciones al año de 31,470 en hombres y en mujeres de 24,54. (9) La cardiopatía coronaria en el país es la patología cardiovascular dominante, un problema de prevención y control. . El problema, ahora se agrava gradualmente, al ritmo de entonces y sin indicio de control. La aterosclerosis en todas sus formas es responsable de por lo menos la cuarta parte de todos los fallecimientos del país. Los datos combinados de mortalidad y morbilidad, general y hospitalaria, indican que la letalidad hospitalaria llega a ser de 25% por infarto agudo de miocardio (IAM). La atención, antes de morir, la recibe sólo 8 de cada 100, testimonio del certificado de defunción. El restante 92% no acude a ningún hospital, por algún motivo. La incidencia anual de IAM se estima en 140,000 casos; considerando que por cada fallecido (35,000) sobreviven 3. Las tasas de mortalidad por IAM, estandarizadas por edad, son más altas que EEUU y Canadá, lo cual crea una 12 expectativa de mayor preocupación. La explicación más plausible sobre la situación es la deficiencia de la atención preventiva, misma que se debe incluir en las situaciones de urgencia y antes de llegar al hospital. La atención temprana y adecuada para estas condiciones críticas, puede contribuir importantemente a disminuir la mortalidad cardiovascular del país, a corto y mediano plazo. (10) Hipoxia. Es la segunda causa más frecuente. Experimentalmente la hipoxia produce apnea cuando la PaO2 baja de 30 mmHg y paro cardíaco en asistolia al llegar a 15 mmHg. Las afecciones agudas del pulmón (asma, EPOC, neumonía, obstrucción mecánica) así como traumáticas, pueden causar apnea por fatiga muscular inspiratoria seguida de paro cardíaco hipóxico. Hipovolemia . Es una causa frecuente de PCR, pudiéndose deber a trauma o hemorragia masiva, principalmente digestiva. El PCR se produce por disociación electromecánica, pero frecuentemente aparece una fibrilación ventricular secundaria. Estos enfermos tienen probabilidad de sobrevivir si durante la resucitación se efectúa una reposición masiva de sangre. Trastornos electrolíticos y metabólicos. La hipercalcemia, hiperkalemia e hipermagnesemia pueden provocar paro cardíaco en asistolia o fibrilación ventricular. La acidemia metabólica extrema (pH < 6,9) determina PCR en asistolia. La alcalemia metabólica intensa (pH > 7,8) puede inducir paro cardíaco por fibrilación ventricular. Una hipoglucemia menor de 30 mg/dl mantenida por más de 2 horas provoca, en algunos casos, paro en asistolia. Drogas. Entre éstas destacan los depresores del SNC, en la medida en que determinan hipoventilación alveolar. También pueden provocar PCR, favoreciendo la génesis de arritmias, los antidepresivos tricíclicos, los digitálicos, las teofilinas y los simpaticomiméticos. Paradójicamente, algunos antiarrítmicos como amiodarona y quinidina son capaces de provocar PCR por arritmias ventriculares. (11) 13 Taponamiento Cardiaco: Es la condición clínica en la que el aumento de la presión intrapericardica (por derrame, pus sangre o gas) promueve la reducción del gasto cardiaco, al existir defecto del llenado ventricular por compresión cardiaca, por lo que la tensión arterial, suele ser baja; sin embargo, puede ser normal, como en los enfermos con hipovolemia, condición que se ha descrito como taponamiento de baja presión. El tiempo de acumulación del líquido intrapericardico determinara la respuesta clínica: la capacidad de distensibilidad del pericardio es menor cuando existe un aumento rápido del volumen intrapericardico (desde 150ml) propiciando compresión cardiaca relevante. Esto se observa en estados asociados con hemorragia intrapericardica, llamados Taponamiento quirúrgico. En “el taponamiento medico” por l contrario, existe aumento gradual del volumen, con mayor capacidad de distensibilidad, por tanto la compresión puede aparecer hasta que se hayan acumulado entre 200 y 1000ml de liquido intrapericardico. En casos en los que el taponamiento es crítico existe franca inestabilidad hemodinámica, siendo mortal si no se detecta y se trata de manera rápida e intensiva. (12) Tromboembolia pulmonar: Es la obstrucción de una arteria en los pulmones ya sea por grasa, aire, tejido tumoral o coágulo sanguíneo. Causas, incidencia y factores de riesgo son los siguientes: Los émbolos pulmonares son bloqueos de los vasos sanguíneos de los pulmones (vasos pulmonares). Con mayor frecuencia son causados por coágulos de las venas, especialmente de las piernas o de la pelvis (cadera) y con menos frecuencia la obstrucción se puede presentar por aeroembolismo, embolia grasa, líquido amniótico o grupos de parásitos o células tumorales en los vasos pulmonares. La causa más común de una embolia pulmonar es un coágulo sanguíneo en las venas de las piernas llamado trombosis venosa profunda (TVP) y muchas se resuelven por sí mismas, aunque algunas pueden producir enfermedades severas, paro cardiorespiratorio o incluso la muerte. (13) 14 Neumotórax a Tensión El neumotórax es la acumulación anormal de aire entre la pleura visceral y la parietal. El origen más común es secundario a traumatismo por penetración o punción; sin embargo, el neumotórax espontaneo es bien reconocido.la acumulación anormal de aire en el espacio pleural puede ocasionar disfunción de la bomba torácica, dando como resultado complicaciones pulmonares y hemodinámicas. El neumotórax a tensión es causado por acumulación de aire bajo presión en el espacio pleural, lo cual es una verdadera urgencia médica que requiere intervención inmediata.(14) Hipotermia: Cuando la temperatura central del cuerpo humano (rectal, esofágico o timpánico) desciende por debajo de los 35ºC, se produce una situación en la que el organismo no es capaz de generar el calor necesario para garantizar el mantenimiento adecuado de las funciones fisiológicas. Esta situación se define como hipotermia. Los conocimientos actuales sobre la fisiopatología de la hipotermia son suficientes para comprender la mayoría de los hallazgos clínicos. A temperaturas superiores a los 32ºC, las manifestaciones clínicas de los pacientes se ajustan a los mecanismos termorreguladores fisiológicos para retener y generar calor: temblor, vasoconstricción cutánea, disminución de la perfusión periférica, aumento del flujo sanguíneo cerebral, aumento de la diuresis (diuresis por frío), aumento de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria, del gasto cardiaco y de la tensión arterial. Los cambios del ritmo cardiaco están ampliamente documentados: bradicardia sinusal, fibrilación o Fluter auricular, ritmo idioventricular, fibrilación ventricular (especialmente a partir de los 28ºC) y asistolia. La arritmia cardiaca más frecuente de encontrar es la fibrilación auricular.(15) Trauma: Las múltiples lesiones que puede sufrir un paciente secundario a un traumatismo, lopueden llevar rápidamente al paro cardiorespiratorio, su factor casual es multifactorial dependiendo directamente de la cinemática, afección local, agente causal y lesiones orgánicas ocasionadas. 15 IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El valor y la eficacia de los esfuerzo de RCP deben continuarse vigilados para justificar el esfuerzo y los recursos que se invierten en ella, por eso es necesario que se realicen análisis orientados en la descripción de las variables e indicadores involucrados en la detección, aplicación del tratamiento y de los resultados obtenidos, para guiar medidas de prevención, modificar factores de riesgo y determinar intervenciones de urgencia. Cada Institución deberá determinar el sistema de atención cardiaca de urgencias basándose en las necesidades de comunidad local para cuidado del paciente y de los recursos disponibles, siendo compatible con las guías nacionales o estatales. La evaluación crítica de políticas operacionales, procedimientos, estadísticas, e informes de casos, debe ser responsabilidad constante del equipo asesor local o comité. En México existe poca información estadística sobre estas entidades, en relación al paro cardiorespiratorio. En base a lo anterior, surge la necesidad de identificar las características de los pacientes con esta patología. El propósito de este trabajo fue la identificación de los factores causales mas frecuentes que se presentan en el paro cardiorespiratorio, para hacer posible manejar de forma adecuada y oportuna una urgencia cardiológica o paro cardiorespiratorio y de este modo evitar que progrese a situaciones que ocasionen la muerte o dejen secuelas irreversibles en el sistema nervioso central. 16 V. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Cuáles son las causas más frecuentes de paro cardiorespiratorio en el servicio de urgencias adultos del HGR No 46 IMSS? 17 VI. JUSTIFICACIÓN El PCR es una de las emergencias más dramáticas cuyo tratamiento básico que todo médico debe saber enfrentar. El hecho fundamental es la detención súbita de la actividad miocárdica y ventilatoria, que determina una brusca caída del transporte de oxígeno a los tejidos, por debajo de los niveles compatibles con la vida. Puede estar asociado a cualquiera de los siguientes fenómenos: fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, asistolia o disociación electromecánica.(11) En México en un estudio publicado por el Instituto Nacional de Cardiología, menciona que por diagnostico clínico en el momento del evento fue con mayor frecuencia la asistolia en un 50%, seguida de la fibrilación ventricular en un 21.6 %, taquicardia ventricular 20% y actividad eléctrica sin pulso 8.3%. (6) De acuerdo a la Guías De ACLS 2005, posteriormente de Iniciarse la Reanimación CP básica y avanzada es necesario y fundamental conocer la condiciones potencialmente tratables que pueden causar o contribuir al paro cardiaco, conocidas como las H: Hipovolemia, Hipoxia, Hidrogeniones (acidosis), Hipo/Hipercalemia, Hipoglucemia, Hipotermia y las T: Toxinas, Tamponade Cardiaco, Tensión Neumotórax, Trombosis (coronaria o pulmonar), Trauma (hipovolemia).(7) En base a lo anterior, el presente estudio de investigación tuvo la finalidad de conocer la principales causas que llevan a los pacientes al paro cardiorespiratorio en el servicio de urgencias adultos del HGR No 46 IMSS, ya que estos resultados pueden registrar variables e indicadores que permiten valorar maniobras de procedimientos específicos, que permiten tomar decisiones rápidas y tener una visión de conjunto en cada intento de reanimación, conociendo más específicamente a los factores causales predominantes, porque el tiempo es un factor crítico para el tratamiento del Paro Cardiorespiratorio y de este modo evitar que progrese a situaciones que ocasionan la muerte o dejen secuelas irreversibles en el sistema nervioso central. (6) 18 VII. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Identificar cuáles son las causas más frecuentes de paro cardiorespiratorio en el servicio de urgencias adultos en el HGR No 46 IMSS. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Conocer el porcentaje de pacientes en paro cardiorespiratorio secundario a alteraciones Cardiovasculares (Alteraciones del ritmo cardiaco, tromboembolia pulmonar, taponamiento cardiaco, Infarto agudo al miocardio, neumotórax a tensión) 2. Determinar la frecuencia de pacientes en paro cardiorespiratorio secundario a alteraciones metabólicas y electrolíticas (acidosis metabólica, híper o hipoglucemia, hipokalemia e hiperkalemia, Hipotermia) 3. Conocer el porcentaje de pacientes en paro cardiorespiratorio secundario a politraumatismo. 4. Identificar la frecuencia de hipoxia como factor causante en pacientes con paro cardiorespiratorio. 5. Establecer la frecuencia de hipovolemia como causa de paro cardiorespiratorio. 6. Conocer el porcentaje de pacientes en paro cardiorespiratorio en relación a edad, sexo y grupos de edad. 7. Establecer el porcentaje de pacientes en paro cardiorespiratorio secundario a intoxicaciones. 19 VIII. MATERIAL Y METODOS A) DISEÑO Y TIPO DE ESTUDIO Transversal descriptivo de tipo observacional. B) UNIVERSO DE TRABAJO Pacientes que presentaron paro cardiorespiratorio en el servicio de urgencias adultos del HGR No 46 IMSS C) TAMAÑO DE MUESTRA Muestreo no probabilístico por conveniencia que incluyó todos los pacientes con diagnóstico de PCR durante el periodo de estudio. Se incluyeron todos los pacientes que presentaron paro cardiorespiratorio y se registró la causa del mismo durante el periodo del 1º de Marzo al 30 de Agosto del 2010. D) CRITERIOS DE SELECCIÓN CRITERIOS DE INCLUSION 1.- Todos los pacientes que presenten paro cardiorespiratorio y sea diagnosticada su causa en el servicio de Urgencias adultos del HGR No. 46 y estén registrados en la Hoja de control Estadístico de Causa de paro cardiorespiratorio. 2.- De ambos sexos y cualquier edad. CRITERIOS DE EXCLUSION 1.- No aplica E) DESARROLLO DEL ESTUDIO Se diseñó una Hoja de Control estadístico de Causas de Paro cardiorespiratorio para la recolección de datos estadísticos y se implemento en el servicio de urgencias adultos del HGR No 46 IMSS. 20 2.- Se revisaron los expedientes clínicos a través de los registros en la hoja de enfermería TC1, donde se llevan a cabo los registros de defunciones, diagnóstico y causa. Asi como los registros de pacientes de la bitácora diaria de trabajo social. 3.- El periodo de recolección de datos se planteo inicialmente del 1ero. Marzo del 2010 al 30 de Junio del 2010, posteriormente para ampliar la muestra se recorrió hasta 31 de Agosto del mismo año. 4.-Una vez tabulados los datos y terminado el tiempo de recolección de datos se procedió al análisis por medio de estadística descriptiva. F) ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis descriptivo de las variables nominales se expresan mediante porcentajes y tablas de frecuencias. Todos los cálculos se realizaron con el paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 17.0; SPSS; Chicago, IL). 21 XII. RESULTADOS Durante el periodo de marzo a agosto de 2010 en el servicio de urgencias del HGR No. 46 se presentaron 132 casos con PCR, de ellos, un 52% (69) fueron del sexo masculino como se observa en la figura 1. En relación a las patologías asociadas en pacientes con paro cardiorespiratorio, las más frecuentes fueron las alteraciones cardiovasculares, la hipoxia y el shock séptico (Tabla 1). Masculino 52% femenino 48% Figura 1 Distribución por género de pacientes con paro cardiorespiratorio Marzo -Agosto 2010 HGR No 46 22 En cuanto a los grupos de edad y sexo, vimos que un 13% tienen edad menor o igual a 50 años y el 18%más de 80 años, sin embargo, 47.7% tienen entre 61 y 80 años de edad como muestra la tabla 2. No. % No. % No. % 50 7 11.1 10 14.5 17 12.9 51-60 17 27.0 11 15.9 28 21.2 61-70 15 23.8 16 23.2 31 23.5 71-80 14 22.2 18 26.1 32 24.2 >80 10 15.9 14 20.3 24 18.2 Total 63 47.7 69 52.3 132 100.0 Tabla 2. Distribución por grupos de edad de pacientes con para cardiorespiratorio, HGR No. 46 de Marzo a Agosto 2010. Grupos de edad Femenino Masculino Total Tipo de patologías Cardiovasculares Metabólicas Hipoxia Hipovolemia Choque séptico Otras 26 14.4 27 20.5 19 11 8.3 35 26.5 14 10.6 19.7 Tabla 1. Porcentaje de casos según la causa del paro cardiorespiratorio, HGR No. 46, Marzo-Agosto 2010. Frecuencia (No.) Porcentaje (%) 23 Dentro de las principales causas de paro cardiorespiratorio, fueron las cardiovasculares, de estos fue la presencia de arritmias que presentaron los pacientes durante el evento de paro cardiorespiratorio observamos que en el 80% de los casos hubo asistolia súbita, seguido de actividad eléctrica sin pulso 11.4% y tanto fibrilación como taquicardia ventricular en menor frecuencia como se observa en la tabla 3. Cabe mencionar que las causas secundarias de paro cardiorespiratorio fueron las de origen cardiovascular como el infarto agudo del miocardio; choque séptico, seguido de la hipoxia por insuficiencia respiratoria; de origen metabólico la acidosis; la hipovolemia por sangrado de tubo digestivo y el politraumatismo entre otros como se puede observar en la tabla 4. Total Asistolia Taquicardia ventricular Actividad eléctrica sin pulso Fibrilación ventricular 15 105 4 8 79.5 3.0 11.4 6.1 Tipo de arritmia Tabla 3. Porcentaje de casos según tipo de arritmia durante el PCR, HGR No. 46, Marzo-Agosto 2010. Frecuencia (No.) Porcentaje (%) 24 Por otro lado, el choque séptico por sí solo, representa en nuestra serie la causa de paro cardiorespiratorio en un 21% con 27 casos, de los cuales, el 48% tenían entre 61 y 80 años de edad, es decir, segundo lugar de causa específica de PCR después de las causas cardiovasculares, como lo muestra también la tabla 4. Finalmente, hubo dos casos menores de 20 años de edad con PCR, uno secundario a insuficiencia cardiaca con choque cardiogénico y otro con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRPA) y enfermedad arterio-pulmonar que representan el 1.5% del total. Tipo de patologías Frecuencia (No.) Porcentaje (%) Cardiovasculares 35 26.5 Infarto agudo al miocardio 17 48.6 Insuficiencia cardiaca con choque cardiogénico 7 20.0 Enfermedad cerebrovascular 5 14.3 Trombosis mesentérica 4 11.4 Tromboembolia pulmonar 2 5.7 Metabólicas 14 10.6 Acidosis metabólica 11 78.6 Hiperglicemia (estado hiperosmolar y cetoacidosis diabética) 3 21.4 Hipoxia 26 19.7 Insuficiencia respiratoria 17 65.4 Neumonía 9 34.6 Hipovolemia 19 14.4 Sangrado de tubo digestivo 11 57.9 Choque hipovolémico 8 42.1 Choque séptico 27 20.5 Otras 11 8.3 Politraumatismo 6 54.5 Hiperkalemia 4 36.4 Intoxicación por órganofosforados 1 9.1 Tabla 4. Frecuencia de causas específicas de paro cardiorespiratorio, HGR No. 46, Marzo-Agosto 2010. 25 De 21 a 30 años de edad hubo un caso de infarto agudo al miocardio, otro politraumatizado y uno con choque hipovolémico con 2.3% de los casos; así mismo, del grupo de 31 a 40 años de edad encontramos dos con politraumatismo representando también un 1.5% del total de casos. En el resto de los casos de 51 y más años de edad prevaleció el infarto al miocardio en el grupo de 71 a 80 años; el shock séptico en el grupo de 51 a 80 años y la acidosis metabólica de 51 a 80 años de edad como muestra la tabla 5. Patología <20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80 Total Infarto agudo del miocardio 0 1 0 0 2 3 9 2 17 Trombosis mesentérica 0 0 0 0 0 1 1 2 4 Insf. cardiaca con choque cardiogénico 1 0 0 0 1 1 2 2 7 Tromboembolia pulmonar 0 0 0 0 0 1 0 1 2 Evento vascular cerebral 0 0 0 1 1 1 1 1 5 Acidosis metabólica 0 0 0 1 2 6 1 1 11 Cetoacidosis y estado hiperosmolar 0 0 0 0 0 2 0 1 3 Hiperkalemia 0 0 0 0 0 2 2 0 4 Politraumatizados 0 1 2 0 1 1 1 0 6 Neumonía 0 0 0 0 2 2 2 3 9 SIRPA, Insuf. Respiratoria, T.E.P. 1 0 0 1 6 2 3 4 17 Sangrado de tubo digestivo 0 0 0 2 2 1 3 3 11 Choque hipovolémico 0 1 0 2 4 0 0 1 8 Shock séptico 0 0 0 3 6 7 6 5 27 Órganofosforados 0 0 0 0 1 0 0 0 1 Total 2 (1.5) 3 (2.3) 2 (1.5) 10 (7.6) 28 (21.2) 30 (22.7) 31 (23.5) 26 (19.7) 132 Alteraciones metabólicas Alteraciones electrolíticas Hipoxia Hipovolemia Intoxicaciones Alteraciones cardiovasculares Tabla 5 Principales causas de paro cardiorespiratorio de acuerdo al grupo de edad, HGR No. 46 de Marzo a Agosto 2010. 26 XIII. DISCUSIÓN El Paro cardiorespiratorio es una situación que cursa con interrupción brusca, inesperada y presumiblemente reversible de la respiración y de la circulación espontánea, a consecuencia de lo cual se produce una brusca disminución del transporte de oxígeno a la periferia y a órganos vitales, que puede provocar el fallecimiento de la víctima. (18) Sólo en los Estados Unidos, las enfermedades de las arterias coronarias provocan 500 000 muertes al año, más de la mitad de las cuales se debe a un paro cardiaco repentino.(19) Más de 25% de las muertes por cardiopatía isquémica ocurren de forma súbita, y se afecta cualquier sexo y grupo de edad y tiene como sustrato anatómico común la aterosclerosis coronaria,(20) esto lo confirma nuestro estudio ya que, el 27% de los casos en la serie fueron debidos secundariamente a alteraciones cardiovasculares. El cese de la actividad cardiaca y el cese de la respiración lleva a la deprivación de oxigeno al cerebro y órganos vitales. Tal evento implica una profunda morbilidad e inclusive la muerte aunque se actúe pronto y eficazmente. (1,3) La mayoría de los paros cardiacos ocurren por hipoxia, alteraciones cardiovasculares, choque séptico e hipovolemia, como se demostró en este estudio. Las alteraciones del ritmo cardiaco que producen paro cardiaco cardiorespiratorio pueden estar divididas en dos tipos: fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso palpable (FV/TV) y las no FV/TV. Las no FV/TV incorporan a: asistolia y a la actividad eléctrica sin pulso palpable. La única diferencia en el manejo entre ambos tipos de paro cardiaco es la necesidad de los médicos y/o rescatistas en realizar desfibrilación ventricular para aquellos pacientes con FV/TV.(1,3,7) Por el otro lado, el resto del tratamiento es el mismo en los demás casos: RCP básica, intubación endotraqueal, administración de epinefrina y la corrección de las causas del paro cardiaco.(7) En nuestro estudio, se confirma, que estas son las dos alteraciones del ritmo cardiaco más frecuentes, que se presentaron en el paro cardiorespiratorio, principalmente en los adultos de 50 y más años de edad. 27 XIV. CONCLUSIONES El PCR constituye un evento catastrófico asociado con una alta mortalidad y secuelas Neurológicas; las circunstancias en que se presenta son numerosas, sin embargo las causas más frecuentes encontradas en este estudio fueron las cardiovasculares (asociadas trastornos del ritmo cardiaco y de la conducción sobre todo posterior infarto cardiaco), las respiratorias, los trastornos del equilibrio acido base, los politraumatismos y el sangrado de tubo digestivo alto. El 69% de los pacientes que sufrieron paro cardiorespiratorio durante el periodo de estudio, se encontraban en edades comprendidas entre 51 y 80 años y el 73% correspondió al sexo femenino. Los antecedentes patológicos personales de mayor frecuencia fueron la Cardiopatía Isquémica. Predominó el paro en asistolia en hipóxicos y en fibrilación ventricular, porInfarto Agudo al Miocardio. 28 XV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Jude JR. Personal reminiscences of the Origen and history of cardiopulmonary resuscitation. Am J Cardiol 2003; 92:956-63 2. Manuel Herrera Carranza, Francisco López Camacho. Plan Hospitalario de Reanimación Cardiopulmonar y Soporte Vital. 2ª Edición 2008 p.12-14. 3. Callans DJ. Management of the patient who has been resuscitated from sudden cardiac death. Circulation 2002; 105:2704-07. 4. Stapleton RE, Aufderheide TP. Hazinsky MF, Cummins RO.AVB para profesionales de la salud. American Heart Association 2002; pp 234-39. 5. Eisenberg MS, Mengert TJ Cardiac Resucitation. N. Engl J Med 2001;344:1304. 6. Rodríguez RS, Ortega VC, Pinal ME, Quintero BMM, Cruz AG. “Uso de la Hoja de Paro Cardiorespiratorio para la recolección de datos estadísticos de eventos cardiopulmonares de urgencia”. Rev Mex Enferm Cardiol 1999;7(1):35-42. 7. Guidelines CPR 2005 American Heart Association. 8. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_14_deathHD.pdf World Health Organization. The Atlas of Heart Disease and Stroke Death from coronary heart disease (consultado el 20 de Enero del 2010). 9. http://sinais.salud.gob.mx/mortalidad/index.html. Sistema Nacional de Información en Salud. Mortalidad 2007. Diez principales causas de mortalidad en hombres y mujeres, por grupos de edad. (Consultado el 20 de Enero del 2010). 10. Chávez DR, Ramírez HJA, Casanova GJM. La cardiopatía coronaria en México y su importancia clínica, epidemiológica y preventiva. Arch Cardiol Mex 2003;73(2):105-114. 11. http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/56ParoCardio.html. Capitulo 56 Paro Cardiorespiratorio (consultado el 20 de Enero del 2010). 12. Instituto Nacional de Ciencia Medicas y Nutrición Salvador Zubiran. Manual de Terapéutica Medica y procedimientos de Urgencias 5ta Edición 2006. Cap. 10 pp 70-77. 13. http://www.iner.salud.gob.mx/contenidos/Tromboembolia_Pulmonar3_.html Tromboembolia pulmonar. 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Med Int Mex 2008; 24(2):104-111. 18. Ostabal ArtigasM I. Parada cardiopulmonar: reanimación cardiopulmonar. Editorial. Medicina Integral. 2000; 35(1):5-9. 19. Ballew KA. Resucitación Cardiopulmonar. Avances recientes. BMJ (Edición Latinoamericana). 1997; 5:215-219. 20. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, Tolonen H, Ruokokoski E, Amouyel P. Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet. 1999; 353:1547-1557. http://tratado.uninet.edu/c090403.html 30 XVI. ANEXOS A) CONSIDERACIONES ÉTICAS El desarrollo del presente trabajo de investigación, atiende a los aspectos éticos que garantizan la privacidad, dignidad y bienestar del sujeto a investigación, ya que no conlleva riesgo alguno para el paciente de acuerdo al reglamento de la ley general en salud en materia de investigación para la salud, y de acuerdo al artículo 17 de éste mismo título, es considerado UNA INVESTIGACION CON RIESGO MÍNIMO (Categoría I), por ser una investigación sin riesgo en el solo se manejan documentos con enfoque retrospectivo ya que no se hará ninguna intervención. Por otra parte los procedimientos propuestos en la presente investigación, están de acuerdo con las normas éticas, el reglamento de la ley general de salud en materia de investigación para la salud y con la declaración de Helsinki de 1875 enmendadas en 1989 y con los códigos y normas internacionales vigentes de las buenas prácticas de la investigación. El protocolo de investigación fue sometido y registrado en el comité de ética del Hospital General Regional No. 46 del IMSS. 31 B) CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2009-2011 2009 2010 - 2011 Actividad Jul.- Dic. Ene Feb Mar Abr May Jun Jul. Agst Sep Oct Nov Dic Selección del Tema Elaboración del protocolo Presentación a las autoridades Recolección de datos Análisis de Información Interpretación de resultados Elaboración de tesis Entrega de Tesis 32 C) OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLE TIPO ESCALA DE MEDICION INDICADOR ESTADISTI CA Paro Cardiorespiratorio Dependiente Nominal Cualitativa Porcentaje Edad Independiente Cuantitativo Discreto Años Promedio, DE, Sexo Independiente Cualitativo Nominal -Hombre. -Mujer Proporción. Arritmias de Paro Cardiorespiratorio Independiente Cualitativa Nominal -Asistolia -Taquicardia Ventricular -Fibrilación Ventricular -Actividad Eléctrica sin pulso Porcentajes -Promedio Alteraciones metabólicas Independiente Cualitativa Nominal -Hiper o hipoglucemia -Acidosis Metabólica -Hipotermia Porcentajes Promedio Alteraciones Electrolíticas Independiente Cualitativa nominal Hipokalemia Hiperkalemia Porcentaje Traumatismo Con PCR Independiente Cualitativa Nominal Politraumatizados -Quemaduras Porcentaje Hipoxia Independiente Cualitativa Nominal -Neumonía -EPOC -Asma -Obstrucción Vías Respiratorias. -Ahogamiento Porcentaje Proporciones Hipovolemia Independiente Cualitativa Nominal Hemorragias de cualquier tipo Porcentaje Alteraciones Cardiovasculares Independiente Cualitativa Nominal -IAM -Tromboembolia P -Taponamiento C --Neumotórax Porcentaje Intoxicaciones Independiente Cualitativa Nominal -Antidepresivos tricíclicos -Simpaticomiméticos Porcentaje 33 D) RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD Propios y del Instituto a) Humanos: b) Materiales: Fotocopias de Hojas De control para estadísticas, lápices, bolígrafos Goma de Borrar, calculadora, hojas de papel. c) Tecnológicos: Computadora Laptop, Impresora Epson a tinta, Unidad de almacenamiento masivo. d) Financieros: Los recursos económicos fueron absorbidos por el investigador Desglosándose los recursos de la siguiente manera: Concepto Cantidad Costo Unitario ($) Costo Total ($) Equipo de Computo Laptop 1 $10,000.00 $10,000.00 Impresora 1 $1,200.00 $1,200.00 Cartuchos de tinta 2 $200.00 $400.00 Papelería y material de escritorio 1 $200.00 $200.00 Recursos Humanos 1 $0.00 $0.00 Total de Recursos Humanos y Materiales $11,600.00 $11,600.00 . Lo anterior siendo factible, para poderlo llevar a cabo, y absorbiendo los gastos el investigador involucrado e interesado en el presente protocolo. 34 E) HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Fecha: ___________________ Cedula de registro_________________________________ Edad: _________________ Sexo; M______ F ______ CAUSAS DE PARO CARDIORESPIRATORIO: (Marque con una X) SECUNDARIA A ALTERACIONES. DEL RITMOCARDIACO ASISTOLIA______________ TAQUICARDIA VENTRICULAR_________________ ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO_________________F. VENTRICULAR____ ALTERACIONES METABOLICAS HIPERGLUCEMIA (COMA HIPEROSMOLAR)_________ HIPOGLUCEMIA ___________________________________ ACIDOSIS METABOLICA.____________________________ ALTERACIONES ELECTROLITICAS. HIPOKALEMIA_____________ HIPERKALEMIA_______________ TRAUMATISMOS POLITRAUMATIZADO___________________________ QUEMADURA___________________________________ NEUMOTORAX A TENSION_______________________ HIPOXIA NEUMONIA____________EPOC______________________ASMA_____________________ OSBTRUCCION DE VIAS RESPIRATORIAS_______ HIPOXIA _______________________ CARDIOPATIA ISQUEMICA____________ HIPOVOLEMIA HEMORRAGIAS DE CUALQUIER TIPO___________________________ PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES TAPONAMIENTO CARDIACO_________________________ TROMBOEMBOLIA PULMONAR ______________________ INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO INTOXICACIONES ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS______________SIMPATICOMIMETICOS_______________ DIGITALICOS_______________ANTIARRITMICOS___________________ VENENOS___________________ 35 I Carta Dictamen 1"~II Il.IJO,"'LXI(;\"'() IJLL ~l(;ll<() ~()( I'\L D1RECClÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS Unidad de Educación, Investigación y Po líticas de Salud CoordinaCIón de Investigación en Salud Dictamen de Autorizado COMITE LOCAL DE INVESTIGACIÓN EN SALUD 1306 Estimado Carlos Rod'riguez Chavez PRESENTE Página 1 de 1 FECHA 23/04/2010 Tengo el agrado de notificarle que, el protocolo de investigación en salud presentado por usted, cuyo titulo"es: Causas mas frecuentes de paro cardiorespiratorio en el servicio de urgencias adu-Itos del H.G.R. N0.46 IMSS fue sometido a consideración del Comité local de Investigación en Salud, quien de acuerdo con las recomendaciones de sus integrantes y de los revisores consideraron que cumple con la calidad metodológica y los requer imientos de ética médica y de investigación vigentes, por lo que el dictamen emitido fue de: A U T O R 1 Z A O O. Habiéndose asignado el siguiente número de registro institucional No. de Registro R-2010-1306~9 Atentamente 1306 IMSS '1 , .... I Cana Dictamen , .... !<o 1111 '1 o Mt XII ,\"0 IlLL ~LL l tU) ~()( I \L DI~E(OÓN DE PRESTACIONES MéDICAS unid"" de E<lIJC&COÓn, In"~,,!)lId6n y POI'U .... de SIIlu", Coonl'nilCJ6n a .. Lnvestlga.::,,)n en Saf~d Dictamen de Autorizado COMlf~ LOCAL DE mVE$T1GAClÓN EN SALUO 006 Estimado carlos ROdriguel. Chavez PRESENTE FECHA 13/04/20 10 Tengo el "g.-..do de nOl,flCilrle que, el pmtocolo de In v<!stl!la~lpn en salud presentado por ustecl, clIYo titu lo es causliIs mas frecuentes d e par o card loresplratorio en e l 5eI"llICiO de urgencias adul tos d el H.G.R . NO.46 I MSS fue sometido a conSIderación del Comité local de Investigación en Salud, quien de acuerdo con las recomendaciones de sus Integrantes y de los revisores conSideraron que cumple CQ" la calidad metodológiC<I IJ 10$ reQuerimientos de ética medica v de i,westoqilc'ón vigentes, por lo Que el dittamen emitido fue de: A U J O R , Z A Q O. Habiéndose asIgnado el siguiente nllmero de registro insti!udonal ('~::t7 Or(,, ) Marí. GUildi ,.., ravo Vlgll Presidente del Comité - ~ I InllC'Stlgaclon en Salud Num 1306 Ah!ntameote IMSS I Cana Dictamen DJ'tE(OÓN Of, PRESTACIONES MrolCAS U .... <llId !I<: EdlJC&C,6f¡ , l~ves"!l1lCl6n ~ I'Olít.cM d~ Salu(l Coon:l,na,"6~ .... In~ ... t,gacfÓn en Salud Dictamen de Autorizado COMlf~ LOCAL DE lNVESTlGAOÓN EN SAWO IJDt, Estimado carlos Rodriguez Chavel! PRESENTE Pagina 1 dt' 1 FECIiA 23/0412010 Tengo el il9r.>do de nottf,(;iIrlc (jue, el pmlO1:olo de onlle5t,gil<:lón en salud pr!!sentadO por usted, tuyo titulo es Causa5 mas frecuentes de pato cardloresplratorio en e l sel"lllcio de urgell<:las adultos d!!1 H.G.R. NO.46 IMSS fue someunu <l consideración el!.'1 Comité local de lnve~t¡ga"ón en SalUd, quien de iK\'Croo cl;m ¡as recomendadonC'S de sus mtegrantes V de los re.,.lSores conSideraron Que cumple con Ii! call(l<ICI metodol6gica Y los requenmientos de étIca m.hliCi! V de InvestIgaCIón \fIgen!!!s, por lo Que el dld<lmen emItido fue de: A U J O R 1 Z A O O. H¡¡blé!ldose ¡¡Signado el s1gulente mimem de registro ,nsl:itu(;Jon¡¡1 I. ~~ Dr( iIlI). Mari. GUildil rayo V¡gll Pre!ildente del Comllé al Invest lgacI6n en Salud Num 1.306 AhWlan'hUlte IMSS Portada Índice Texto
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