Causas-poco-frecuentes-de-trombosis-venosa-cerebral

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UNIVERSIDAD	NACIONAL	AUTÓNOMA	DE	MÉXICO	
	
	
FACULTAD	DE	MEDICINA	
	 	
	
CAUSAS	POCO	FRECUENTES	DE	TROMBOSIS	
VENOSA	CEREBRAL	
	
	
	 TESIS	PARA	OPTAR	POR	EL	GRADO	DE:	
ESPECIALISTA	EN	NEUROLOGÍA	
	 	
PRESENTA:	JUAN	ANTONIO	ECHEVERRÍA	VARGAS	
	
	 TUTOR:	CARLOS	GERARDO	CANTÚ	BRITO	
	 CIUDAD.DE.MÉXICO,		JULIO	DE	2017	
	
	
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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	 2	
Universidad	Nacional	Autónoma	de	México	
Instituto	Nacional	de	Ciencias	Médicas	y	Nutrición	“Salvador	Zubirán”	
	
	
	
	
DR.	CARLOS	GERARDO	CANTÚ	BRITO	
Director	de	tesis	
Departamento	de	Neurología	y	Psiquiatría	
Instituto	Nacional	de	Ciencias	Médicas	y	Nutrición	“Salvador	Zubirán”	
	
	
	
	
DR.	FELIPE	VEGA	BOADA	
Profesor	Titular	del	Curso	de	Neurología	Clínica	
Departamento	de	Neurología	y	Psiquiatría	
Instituto	Nacional	de	Ciencias	Médicas	y	Nutrición	“Salvador	Zubirán”	
	
	
	
	
DR.	CARLOS	GERARDO	CANTÚ	BRITO	
Jefe	de	Servicio	
Departamento	de	Neurología	y	Psiquiatría	
Instituto	Nacional	de	Ciencias	Médicas	y	Nutrición	“Salvador	Zubirán”	
	
	
	
	
DR.	SERGIO	PONCE	DE	LEÓN	ROSALES		
Director	de	Enseñanza	
Instituto	Nacional	de	Ciencias	Médicas	y	Nutrición	“Salvador	Zubirán”	
	
	
	
	
DR.	JUAN	ANTONIO	ECHEVERRÍA	VARGAS	
Residente	de	Tercer	año	de	Neurología	Clínica	
Instituto	Nacional	de	Ciencias	Médicas	y	Nutrición	“Salvador	Zubirán”	
	
	
	
	 3	
DEDICATORIA	
	
	
	
A	María	Elena	y	Eric	Alejandro†:	
	
	
Porque	no	hay	momento	que	no	pase	sin	hacer	uso	de	sus	enseñanzas.	
Gracias	por	haberme	dado	todo	lo	que	estuvo	en	sus	manos	para	
llevarme	hasta	donde	estoy,	e	inculcar	en	mi,	el	deseo	
de	nunca	detenerme	para	alcanzar	una	meta.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 4	
ÍNDICE	
	
	
Sección																																																																																																																	Página	
	
	
I. Introducción	……………………………………………………………………………...	5	
II. Objetivo	…………………………………………………………………………………….	9	
III. Hipótesis	…………………………………………………………………………………	10	
IV. Diseño	del	Estudio	…………………………………………………………………...	11	
V. Material	y	Métodos																																																																																						
A. Universo	del	Estudio	……………………………………………………….	12	
B. Criterios	de	Inclusión	……………………………………………………...	12	
C. Criterios		de	Exclusión	…………………………………………………….	12	
D. Variables	………………………………………………………………………..	12	
E. Método	de	recolección	de	datos	………………………………………	13	
F. Limitaciones	y	posibles	sesgos	del	estudio	……………………….	13	
G. Riesgos	físicos,	sociales	o	legales	……………………………………..	13	
H. Plan	de	ejecución	……………………………………………………………	14	
VI. Análisis	……………………………………………………………………………………	15	
VII. Resultados	………………………………………………………………………………	16	
VIII. Discusión	………………………………………………………………………………...	22	
IX. Conclusiones	……………………………………………………………………………	26	
X. Bibliografía	……………………………………………………………………………...	27	
	
	
	 5	
I.	INTRODUCCIÓN	
	
La	trombosis	venosa	cerebral	(TVC)	es	una	forma	de	enfermedad	vascular	
cerebral	 poco	 frecuente,	 y	 que	 podemos	 considerar	 como	 un	 reto	
diagnóstico	para	el	neurólogo.	En	nuestro	país	se	ha	identificado	en	el	3%	
de	los	casos,	teniendo	como	principales	causas	específicas	el	embarazo,	el	
puerperio	 y	 el	 uso	 de	 anticonceptivos	 orales.1	 La	 incidencia	 estimada	
oscila	 entre	 1-12	 casos	 por	millón	 por	 año,	 en	 adultos	 se	 estima	 que	 la	
tasa	 anual	 es	 de	 3-4	 casos	 por	 millón	 de	 habitantes.2-4	 Existe	 una	
predisposición	por	presentarse	en	personas	jóvenes,	sin	embargo,	puede	
afectar	 a	 personas	 de	 cualquier	 edad;	 debido	 a	 la	 relación	 con	 causas	
específicas	 de	 género,	 la	 TVC	 es	 más	 frecuente	 en	 mujeres,	 con	 una	
relación	 de	 5:1,	 reportada	 en	 el	 Registro	 Nacional	 Mexicano	 de	
Enfermedad	 Vascular	 cerebral	 (RENAMEVASC).	 Diferentes	 factores	
geográficos,	 étnicos,	 culturales	 y	 socioeconómicos	 de	 las	 poblaciones	
pueden	explicar	la	amplia	divergencia	que	existe	en	esta	entidad,5	de	ahí	
la	 importancia	 de	 conocer	 otras	 causas	 que	 puedan	 desencadenar	 esta	
patología.		
	
Las	características	clínicas	de	la	TVC	pueden	abarcar	un	amplio	espectro	
de	manifestaciones,	desde	cefalea	hasta	coma,	 las	cuales	pueden	simular	
otros	 padecimientos	 neurológicos	 que	 involucran	 diferentes	 rutas	
diagnósticas	 y	 terapéuticas.	 La	 presentación	 clínica	 dependerá	 del	 sitio	
del	sistema	venoso	cerebral	donde	ocurra	la	trombosis,	de	la	extensión	de	
la	 trombosis	 	 y	 de	 la	 velocidad	 con	 la	 que	 ésta	 se	 desarrolle.	 La	
manifestación	más	 frecuente	 es	 la	 presencia	 de	 cefalea,	 inclusive	 puede	
	 6	
ser	el	único	síntoma.	Las	crisis	convulsivas	son	la	segunda	manifestación	
más	frecuente	que	se	observa	en	estos	pacientes,	pudiendo	ser	focales	o	
generalizadas;	 además	 se	 reportan	 con	 más	 frecuencia	 en	 las	 series	
mexicanas.	 Otras	 manifestaciones	 o	 formas	 de	 presentación	 clínica	
incluyen:	 focalización	 neurológica	 (motora,	 sensitiva,	 del	 lenguaje,	
cerebelosa),	 alteraciones	 del	 estado	 de	 alerta,	 estado	 epiléptico,	
papiledema,	 disminución	 de	 la	 agudeza	 visual,	 rigidez	 de	 nuca,	 e	
hipertensión	intracraneal.	Algunos	síntomas	pueden	fluctuar	y	presentar	
una	 remisión	 transitoria,	 debido	 a	 la	 presencia	 de	 vías	 colaterales	 que	
permiten	la	liberación	de	la	congestión	venosa;	esto	genera	una	dificultad	
para	 el	 clínico	 al	 momento	 de	 tratar	 de	 determinar	 el	 origen	 de	 un	
síntoma.		
	
Debido	 a	 esta	 disociación	 clínica	 los	 estudios	 de	 neuroimagen	 serán	
indispensables	para	 establecer	 el	 diagnóstico	de	TVC.	 Las	 secuencias	de	
venografía	 cerebral	 por	 tomografía	 computarizada	 (TC)	 y/o	 imagen	por	
resonancia	 magnética	 (IRM)	 son	 los	 métodos	 de	 primera	 línea,	 para	
visualizar	de	 forma	no	 invasiva	y	establecer	el	diagnóstico,	ocasionando	
con	esto	el	desuso	de	la	angiografía	cerebral	convencional.	El	signo	delta	
es	la	imagen	típica	de	trombosis	de	un	seno	dural,	se	presenta	hasta	en	un	
35%	 de	 los	 casos	 de	 trombosis	 del	 seno	 longitudinal	 superior,	 y	 se	
observa	en	 la	TC	 contrastada	una	vez	que	ha	pasado	 la	 etapa	aguda	del	
proceso	 trombótico,	 y	 también	 se	 puede	 ver	 en	 el	 seno	 lateral	 y	 seno	
recto.	En	los	primeros	días,	en	la	TC,	se	logra	ver	el	coágulo	en	la	fase	no	
contrastada,	lo	que	se	conoce	como	signo	del	coágulo	denso.	En	la	IRM,	en	
un	inicio,	se	observa	una	señal	isointensa	en	T1	e	hipointensa	en	T2,	para	
	 7	
posteriormente	 apreciarse	 con	 una	 señal	 hiperintensa	 en	 T1	 y	 T2.	
Además	 de	 los	 hallazgos	 en	 los	 senos	 venosos,	 podemos	 observar	
alteraciones	 parenquimatosas	 (infartos	 venosos)	 con	 o	 sin	 componente	
hemorrágico,	así	como	edema	de	tipo	vasogénio,	citotóxico	o	ambos.6	
	
Los	 pacientes	 con	 TVC	 deben	 ser	 hospitalizados	 debido	 al	 riesgo	 de	
deterioro	 neurológico.	 Hasta	 un	 30%	 de	 los	 pacientes	 presenta	
autolimitación	del	cuadro	debido	a	la	presencia	de	vías	colaterales;	estos	
paciente	 no	 requieren	 de	 anticoagulación	 a	 menos	 que	 cursen	 con	 un	
estado	 protrombótico,	 presenten	 trombosis	 sistémica	 agregada,	 o	
cuenten	con	factores	pronósticos	para	una	evolución	desfavorable.	Cerca	
del	 50%	 presentan	 extensión	 del	 proceso	 trombótico,por	 lo	 que	 se	
benefician	 de	 anticoagulación	 a	 dosis	 terapéuticas;	 la	 presencia	 de	 un	
componente	 hemorrágico	 en	 los	 estudios	 de	 imagen	 no	 es	 una	
contraindicación	para	el	uso	de	anticoagulantes.	El	resto	de	los	pacientes	
suele	 cursar	 con	 un	 	 con	 un	 cuadro	 progresivo	 y/o	 fulminante,	
requiriendo	 también	 de	 anticoagulación.	 Otras	 estrategias	 terapéuticas	
pueden	ser	 la	 terapia	endovascular	y	 la	 craniectomía	descompresiva,	en	
aquellos	 pacientes	 con	 efecto	 de	 masa	 y	 evidencia	 de	 herniación.	 La	
anticoagulación	se	suele	extender	de	3	a	6	meses	o	de	manera	indefinida.	
La	 TVC	 tiene	 una	 evolución	 favorable,	más	 del	 80%	de	 los	 pacientes	 se	
recupera	por	completo	o	permanece	con	discapacidad	leve.7-8		
	
Se	han	asociado	con	un	pronóstico	desfavorable:	a)	deterioro	del	estado	
de	alerta	(estupor	o	coma),	b)	mayor	edad,	c)	sexo	masculino,	d)	cáncer	
como	causa	de	TVC,	e)	afección	del	sistema	venoso	profundo,	 f)	 lesiones	
	 8	
parenquimatosas	 hemorrágicas,	mayores	 a	 3	 cm	 con	 efecto	 de	masa,	 g)	
afección	bihemisférica,	y	h)	presentación	rápidamente	progresiva.	10		
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 9	
II.	Objetivo	
	
Objetivo	primario	
	
Describir	 la	 frecuencia	 y	 características	 epidemiológicas	 de	 la	 TVC	 en	
pacientes	del	Instituto	Nacional	de	Ciencias	Médicas	y	Nutrición	“Salvador	
Zubirán”,	 los	cuales	poseen	factores	de	riesgo	trombogénico	diferentes	a	
los	que	habitualmente	se	observan	en	pacientes	de	hospitales	generales.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 10	
III.	Hipótesis	
	
A.	Hipótesis	nula	
	
La	 frecuencia	 y	 las	 características	 epidemiológicas	 de	 los	 pacientes	 con	
TVC	 del	 Instituto	 Nacional	 de	 Ciencias	 Médicas	 y	 Nutrición	 “Salvador	
Zubirán”	son	iguales	a	las	de	los	pacientes	de	hospitales	generales.	
	
B.	Hipótesis	alterna	
	
La	 frecuencia	 y	 las	 características	 epidemiológicas	 de	 los	 pacientes	 con	
TVC	 del	 Instituto	 Nacional	 de	 Ciencias	 Médicas	 y	 Nutrición	 “Salvador	
Zubirán”	son	diferentes	a	las	de	los	pacientes	de	hospitales	generales,	ya	
que	habrá	más	causas	poco	comunes	de	 la	enfermedad	en	 la	 institución	
de	tercer	nivel	de	atención	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 11	
IV.	Diseño	del	estudio	
	
Estudio	 descriptivo,	 observacional	 y	 retrospectivo	 de	 una	 cohorte	
unicéntrica.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 12	
V.	Material	y	métodos	
	
A.	Universo	del	estudio	
	
Pacientes	con	diagnóstico	de	ingreso	y/o	egreso	al	servicio	de	urgencias,	
o	 al	 área	de	hospitalización,	de	TVC	en	el	 Instituto	Nacional	de	Ciencias	
Médicas	y	Nutrición	“Salvador	Zubirán”,	desde	enero	de	1996	hasta	mayo	
de	2017.	
	
B.	Criterios	de	inclusión	
	
Se	 incluyeron	 todos	 aquellos	 paciente	 mayores	 de	 16	 años,	 de	 ambos	
sexos,	 con	 diagnóstico	 de	 TVC,	 confirmada	 al	menos	 por	 un	método	 de	
neuroimagen	(TC,	IRM	o	angiografía	convencional).	
	
C.	Criterios	de	exclusión	
	
No	contar	con	la	evidencia	suficiente	para	sustentar	el	diagnóstico	de	TVC	
en	el	expediente	clínico,	o	haber	sido	diagnosticados	erróneamente.	
	
D.	Variables	
	
Además	 de	 los	 datos	 demográficos,	 se	 revisaron	 los	 factores	 de	 riesgo	
cardiovascular,	 los	 factores	 de	 riesgo	 protrombótico,	 la	 forma	 de	
presentación	 clínica,	 estudios	 de	 laboratorio	 e	 imagen	 realizados	 a	 los	
pacientes,	 tiempo	 de	 estancia	 intrahospitalaria,	 la	 presencia	 de	
	 13	
complicaciones	 secundarias	 al	 padecimiento,	 localización	 del	 sitio	 de	
trombosis	 en	 los	 senos	 venosos,	 tipo	 de	 tratamiento	 iniciado,	 la	 escala	
funcional	de	Rankin	modificada	al	egreso,	a	los	30	y	90	días	post	evento,	y	
las	defunciones	que	se	presentaron	durante	el	periodo.	
	
E.	Método	de	recolección	de	datos	
	
Se	realizó	una	base	de	datos	electrónica,	para	su	análisis,	tras	la	revisión	
manual	de	expedientes	clínicos	y	revisión	de	estudios	de	imagen.	
	
F.	Limitaciones	y	posibles	sesgos	del	estudio	
	
El	principal	sesgo	en	el	estudio	fue	el	de	selección	de	pacientes,	ya	que	en	
el	instituto	no	se	atienden	pacientes,	en	primera	instancia,	con	patologías	
gineco-obstétricas.	 Además	 el	 registro	 de	 pacientes	 con	 diagnóstico	 de	
TVC,	con	el	que	cuenta	el	hospital,	es	menor	al	reportado,	por	lo	que	fue	
necesario	 hacer	 uso	 de	 bases	 de	 datos	 de	 médicos	 adscritos	 a	 la	
institución	 que	 han	 registrado	 a	 los	 pacientes	 que	 han	 presentado	 este	
padecimiento.	
	
G.	Riesgos	físicos,	sociales	o	legales	
	
Este	estudio	no	provocó	ningún	riesgo	físico,	social	o	legal,	debido	a	que	
fue	un	estudio	de	 investigación	 sin	 riesgo	 según	el	 reglamento	de	 la	 ley	
General	en	Salud	en	Materia	de	Investigación	para	la	Salud.	
	
	 14	
H.	Plan	de	ejecución	
	
• Realización	de	protocolo	de	investigación	
• Recolección	de	datos	
• Análisis	de	datos	
• Informe	final	
• Publicación	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 15	
VI.	Análisis	
	
Los	datos	demográficos	se	presentan	como	frecuencias	relativas	simples	
en	 forma	 de	 porcentaje	 para	 las	 variables	 cualitativas	 y	 en	 media	 con	
desviación	estándar	para	 las	cuantitativas.	Se	realizó	análisis	univariado	
por	medio	de	Chi	cuadrada.	Se	uso	el	paquete	estadístico	SPSS	v	20.0	en	
todos	los	cálculos.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 16	
VII.	Resultados	
	
Se	cuenta	con	el	registro	de	49	pacientes	con	diagnóstico	confirmado	de	
TVC,	 durante	 el	 periodo	 comprendido	 entre	 enero	 de	 1996	 y	 mayo	 de	
2017	en	el	 Instituto	Nacional	de	Ciencias	Médicas	y	Nutrición	 “Salvador	
Zubirán”.	Hubo	22	mujeres	(55%)	y	18	hombres	(45%),	con	una	relación	
de	mujeres:hombres	de	1.2:1,	con	una	edad	media	de	35±15	años	(rango,	
16-82	años).	Treinta	y	dos	pacientes	(65.3%)	fueron	menores	de	40	años	
de	 edad.	 Las	 características	 demográficas,	 factores	 de	 riesgo	
cardiovascular	y	de	riesgo	protrombótico	se	muestran	en	la	Tabla	1.	
	
Tabla	1.	Datos	demográficos	y	factores	de	riesgo			
cardiovascular	y	protrombótico	
Características	 N	=	49	(%)	
Edad	
Mujeres	
>40	años	
Diabetes	Mellitus	
Hipertensión	
Dislipidemia	
Tabaquismo	
Etilismo	
35	±15	
29	(59%)	
17	(34%)	
7	(14%)	
7	(14%)	
3	(6%)	
6	(12%)	
1	(2%)	
Puerperio	
Embarazo	
Anovulatorios	
Cirugía	reciente	
Cáncer	
Síndrome	Antifosfolípidos	
Lupus	eritematoso	sistémico	
Infección	parameníngea	
MTHFR	(Homocigotos)	
Trastornos	hematológicos	
Sin	factores	predisponentes	
4	(8%)	
1	(2%)	
4	(8%)	
2	(4%)	
4	(8%)	
14	(28%)	
12	(24%)	
8	(16%)	
1	(2%)	
11	(22%)	
7	(14%)	
	
	 17	
En	solo	4	mujeres	 (8.2%)	 la	TVC	se	asoció	a	puerperio,	quienes	además	
presentaban	 otros	 factores	 de	 riesgo	 protrombótico	 como	 lupus	
eritematoso	 sistémico	 (LES),	 púrpura	 trombocitopénica	 idiopática	 e	
infección	 puerperal,	 y	 mutación	 homocigota	 del	 gen	 de	 la	 metilen-
tetrahidrofolato	reductasa	 (MTHFR).	En	una	paciente	 (2%)	 la	 trombosis	
se	 asoció	 a	 embarazo.	 Otra	 paciente,	 con	 antecedente	 de	 consumo	 de	
anovulatorios	 cursaba	 con	 cáncer	 papilar	 de	 tiroides.	 De	 todos	 los	
pacientes,	 una	 cirugía	 reciente	 se	 llevo	 a	 cabo	 únicamente	 en	 2	 casos	
(4%).	En	la	Tabla	2	se	presentan	las	causas	poco	frecuentes	de	TVC.	
	
Tabla	2.	Causas	poco	frecuentes	de	TVC	
Causa	 	
LES	
Síndrome	antifosfolípidos	primario	
Síndrome	antifosfolípidos	secundario	
Síndrome	de	Sjogren	
Granulomatosis	con	poliangeítis	
Síndrome	nefrótico	
Infecciosa	
VIH	
12	(24%)	
2	(4%)	
12	(24%)	
1	(2%)	
1	(2%)	
1	(2%)	
7	(14%)	
2	(4%)	
Criptococosis	
MTHFR	(Homocigoto)	
Hemato-oncológicos	
Beta	talasemia	
Púrpura	trombocitopénica	
Leucemia	mieloide	aguda	
Policitemia	
Hemoglobinuria	paroxística	
Trombocitosis	
Linfoma	no	hodgkin	
Leucemia	mieloide	crónica	
Cáncer	papilar	de	tiroides	
Melanoma	
Cáncer	renal	
Cáncer	germinal	testicularRubinstein	Taybe	
Sin	factores	
2	(4%)	
1	(2%)	
14	(28%)	
1	(2%)	
2	(4%)	
1	(2%)	
2	(4%)	
2	(4%)	
1	(2%)	
1	(2%)	
1	(2%)	
1	(2%)	
1	(2%)	
1	(2%)	
1	(2%)	
1	(2%)	
7	(14%)	
	
	 18	
En	 19	 casos	 (39%)	 se	 encontró	 la	 presencia	 de	 2	 o	 más	 factores	
predisponentes	 para	 TVC.	 Las	 enfermedades	 reumatológicas	 fueron	 las	
que	se	presentaron	con	mayor	frecuencia	entre	 los	pacientes	con	TVC,	y	
principalmente	en	pacientes	menores	de	40	años	de	edad	(P	=	0.004	en	el	
caso	 de	 paciente	 con	 LES).	 Por	 debajo	 de	 las	 enfermedades	
reumatológicas,	 los	 padecimientos	 de	 origen	 hematológico	 y	 oncológico	
contribuyeron	 a	 un	 porcentaje	 importante	 de	 pacientes	 con	 TVC.	 De	 la	
población	 total,	 en	 7	 (14%)	 no	 se	 pudo	 identificar	 un	 factor	 de	 riesgo	
predisponente,	siendo	esto	más	frecuente	en	aquellos	mayores	de	40	años	
de	edad	(P	=	0.002).	
	
Al	ingreso	al	hospital,	39	pacientes	(80%)	se	encontraban	alerta,	8	(16%)	
somnolientos	 y	 2	 (4%)	 estuporosos,	 ningún	 paciente	 se	 encontró	 en	
estado	 de	 coma	 a	 su	 llegada.	 La	 presencia	 de	 cefalea	 fue	 la	 primera	
manifestación	clínica	más	frecuente	(Tabla	3).		En	40	pacientes	(82%)	se	
observó	trombosis	del	sistema	venoso	cerebral	superficial	mientras	que	9	
(18%)	 presentaban	 involucro	 del	 sistema	 venoso	 profundo.	 La	
localización	 de	 la	 TVC	 se	 muestra	 en	 la	 figura	 1.	 No	 se	 observaron	
diferencias	en	la	 localización	de	la	TVC	de	acuerdo	a	ser	mayor	o	menor	
de	40	años	de	edad.	
	
Tabla	3.	Presentación	clínica	de	la	TVC	
	 Género	
Manifestación	 Todos	los	pacientes	
(n	=	49)	
Masculino	
(n	=	20)	
Femenino	
(n	=	29)	
Cefalea	
Crisis	convulsiva	
Focalización	
Otra	manifestación	
31	(63%)	
8	(17%)	
7	(14%)	
3	(6%)	
12	(60%)	
5	(25%)	
3	(15%)	
0	
19	(65%)	
3	(10%)	
4	(14%)	
3	(11%)	
	
	 19	
	
Figura	1.	Localización	de	la	TVC.	
	
Se	 presentó	 una	 media	 de	 días	 de	 estancia	 intrahospitalaria	 de	 18.4	
(rango	de	0-65	días);	sin	diferencias	significativas	entre	aquellos	mayores	
y	menores	de	40	años	de	edad.	En	el	grupo	de	pacientes	mayores	de	40	
años	de	edad,	 fue	más	 frecuente	 la	presencia	de	herniación	al	 ingreso	o	
durante	 la	 evolución	 (P	 =	 0.005),	 así	 como	 requerir	 de	 apoyo	mecánico	
ventilatorio	 (P	 =	 0.009).	 Se	 presentó	 una	 diferencia	 significativa	 en	 los	
pacientes	que	requirieron	de	craniectomía	de	acuerdo	a	la	presencia	o	no	
de	trombosis	que	involucraba	el	sistema	venoso	cerebral	profundo	(2.5%	
61% 
65% 
14% 
47% 
26% 
8% 
	
	
	
	
	 20	
υ	22.2%;	P	=	0.026).	A	33	pacientes	(67%)	se	 les	prescribió	tratamiento	
antitrombótico,	 de	 estos	 29	 con	 anticoagulación	 y	 solamente	 4	 con	
antiagregación;	 los	 16	 pacientes	 restantes	 (33%)	 no	 recibieron	
tratamiento	antitrombótico.	
	
Al	 egreso,	 38	 pacientes	 (78%)	 tuvieron	 una	 buena	 evolución	 (mRS	
[modified	Rankin	Scale],	0-2)	mientras	que	en	11	(22%)	 la	evolución	 fue	
poco	 favorable	 (mRS,	 3-6);	 a	 los	 90	 días	 el	 84%	 de	 los	 pacientes	 había	
presentado	 buena	 evolución	 y	 solamente	 el	 16%	 mantuvieron	 una	
evolución	poco	favorable,	incluyendo	6	defunciones	(12%).	Los	pacientes	
menores	de	40	años	y	sin	involucro	del	sistema	venoso	cerebral	profundo	
tuvieron	una	tendencia	a	un	desenlace	favorable	tanto	al	egreso,	como	a	
los	30	y	90	días	(Figura	2).	
	
 
	 21	
 
 
Figura	2.	Escala	modificada	de	Rankin	al	egreso,	30	y	90	días,	en	pacientes	mayores	y	
menores	de	40	años	de	edad.	
	
	
	 22	
VIII.	Discusión	
	
En	el	presente	trabajo,	la	población	con	diagnóstico	de	TVC	que	se	estudio	
difiere	de	 las	 reportadas	en	otros	estudios,	 ya	que	 se	presentó	una	baja	
frecuencia	 de	 pacientes	 con	 factores	 de	 riesgo	 propios	 del	 género	
femenino;	 de	 igual	 forma,	 una	 diferencia	 a	 remarcar	 es	 que	 la	 relación	
mujeres:hombres	 fue	 de	 1.2:1,	 lo	 cual	 se	 presentó	 debido	 a	 que	 en	 el	
centro,	 de	 donde	 se	 obtuvo	 la	 población,	 no	 se	 observa	 patología	
obstétrica,	como	en	otros	hospitales	generales.	También	es	probable	que	
en	 la	 última	 década	 haya	 disminuido	 la	 frecuencia	 de	 casos	 de	 TVC	
relacionados	con	el	puerperio.	Cuando	 los	 factores	hormonales	han	sido	
excluidos	 en	 otros	 estudios,	 no	 se	 ha	 observado	 una	 diferencia	 en	 la	
incidencia	 de	 eventos	 entre	 géneros.10	 En	 la	 Tabla	 4	 se	 presenta	 una	
comparación	de	los	datos	demográficos	y	factores	de	riesgo	en	diferentes	
series	de	TVC.	
	
	 INCMNSZ	n	=	49	 México	n	=	59	 VENOST	n	=	1144	 Asia	n	=	109	
Relación	M:V	 1.2:1	 5:1	 2.1:1	 1.1:1	
Edad	 35	 31	 -	 35	
Puerperio	 8%	 35.6%	 12.4%%	 16.5%	
Embarazo	 2%	 10.2%	 6.5%	 -	
Anovulatorios		 8%	 15.3%	 9.4%	 6.4%	
Síndrome	
antifosfolípidos	
28%	 -	 1%	 3.7%	
Cirugía	
reciente	
4%	 10.2%	 -	 5.5%	
Infección	
parameníngea	
16%	 -	 6.1%	 14.7%	
Cáncer	 8%	 -	 5.2%	 5.5%	
LEG	 24%	 -	 1.3%	 -	
	
	
	 23	
El	no	contar	con	una	alta	prevalencia	de	pacientes	con	factores	de	riesgo	
específicos	 de	 género,	 pudimos	 observar	 que	 los	 padecimientos	
reumatológicos	 son	 la	 etiología	 más	 frecuente	 que	 presenta	 TVC,	 sin	
embargo	 existe	 un	 sesgo	 de	 selección,	 ya	 que	 el	 Instituto	 Nacional	 de	
Ciencias	Médicas	 y	 Nutrición	 “Salvador	 Zubirán”	 cuenta	 con	 uno	 de	 los	
registros	 más	 grandes	 de	 pacientes	 con	 LEG	 a	 nivel	 mundial.	 La	 TVC	
puede	ser	multifactorial,	es	por	eso	que	la	presencia	de	2	o	más	factores	
de	riesgo	puede	 incrementar	 la	probabilidad	de	que	se	presente	o	en	su	
defecto	 de	 tener	 una	 recurrencia.11	 Hasta	 en	 85%	 de	 los	 pacientes	 se	
puede	 identificar	un	 factor	de	 riesgo	protrombótico	o	una	 causa	directa	
de	 la	TVC.12	No	se	observó	 recurrencia	de	TVC	en	nuestra	población;	 se	
han	 reportado	 como	 factores	 de	 riesgo	 para	 recurrencia	 el	 género	
masculino,	principalmente	en	pacientes	sin	factores	predisponentes.			
	
La	 manifestación	 más	 frecuente	 del	 síndrome	 antifosfolípidos	 es	 el	
tromboembolismo	 venoso	 (principalmente	 en	 miembros	 pélvicos	 y	
pulmonar),	 el	 mecanismo	 responsable	 no	 se	 ha	 podido	 determinar	 de	
forma	precisa	hasta	el	momento,	los	accidentes	cerebrovasculares	son	la	
manifestación	 arterial	 más	 frecuente	 y	 es	 una	 de	 las	 formas	 de	
presentación,	 y	 pocas	 veces	 la	 TVC	 se	 puede	 presentar	 como	
manifestación	inicial	del	mismo.13	La	TVC	en	asociación	con	la	presencia	
de	anticuerpos	anti	fosfolípidos	también	se	ha	reportado	en	pacientes	que	
no	 tienen	diagnóstico	de	 lupus	 eritematoso	 sistémico.14	 La	presencia	de	
anticuerpos	 anticardiolipina	 parece	 predisponer	 a	 los	 pacientes	 a	
desarrollar	TVC	a	una	edad	temprana.15	De	igual	forma	en	pacientes	con	
LES,	la	TVC	no	es	una	forma	típica	de	presentación,	Singh	et	al	reportaron	
	 24	
3	 casos,	 que	 se	manifestaron	 de	 forma	 inicial	 con	 TVC,	 en	 43	 pacientes	
con	 LES,16	 los	 cuales	 además	 presentaban	 mayor	 trombocitopenia	 y	
positividad	de	anticuerpos	anti	fosfolípidos	en	comparación	con	aquellos	
pacientes	que	no	presentaron	trombosis.	Hasta	40%	de	los	pacientes	con	
LES	 y	 que	 presentan	 involucro	 del	 SNC	 tienen	 anticuerpos	
anticardiolipina	y	anticoagulante	lúpico	positivos.17	En	el	caso	del	LES	son	
múltiples	 los	 mecanismos	 involucrados,	 por	 ejemplo	 la	 presencia	 de	
anticuerpos	antifosfolípidos,	la	inhibición	de	proteína	C	y	S,	alteración	en	
la	función	de	antitrombina	III,	el	daño	endotelial	causado	por	la	vasculitis	
inducida	por	complejos	inmunes,	entre	otros.	Será	importante	considerar	
el	diagnóstico	de	LES	en	pacientes	con	TVC	ya	que	no	solo	requerirán	de	
anticoagulación,	 sino	 también	 de	 inmunosupresión,	 dependiendo	 la	
gravedad	del	cuadro.	
	
Únicamente	 se	 presentó	 un	 caso	 asociado	 con	 la	mutación	 del	 gen	 que	
codifica	 a	 la	metilentetrahidrofolatoreductasa	 (MTHFR,	 homocigoto),	 en	
otros	 5	 pacientes	 se	 detectó	 la	 mutación,	 sin	 embargo	 estos	 sonheterocigotos.	 La	 mutación	 de	 MTHFR	 genera	 una	 reducción	 de	 la	
actividad	enzimática	y	un	 incremento	de	 los	niveles	de	homocisteína,	 lo	
cual	ha	sido	relacionado	con	TVC.	Las	procesos	mieloproliferativos	se	han	
asociado	con	TVC,	pudiendo	considerarse	como	la	manifestación	inicial	en	
dichos	 casos,	 y	 presentándose	 principalmente	 en	 hombres	 sin	 factores	
riesgo	protrombóticos;	se	debe	considerar	realizar	pruebas	en	búsqueda	
de	 la	 mutación	 JAK2	 V617F	 en	 aquellos	 pacientes	 que	 no	 tienen	 una	
etiología	establecida	de	la	TVC.10,	16-17	La	TVC	es	una	complicación	rara	de	
la	 meningoencefalitis	 por	 Cryptococcus	 neoformans,	 que	 se	 presenta	
	 25	
habitualmente	 en	 paciente	 inmunocomprometidos,	 en	 uno	 de	 los	 casos	
estando	 asociado	 a	 infección	 por	 VIH,	 contexto	 en	 el	 cual	 múltiples	
mecanismos	procoagulantes	están	involucrados,	 incluyendo	una	relación	
CD4+:CD8+	 baja,	 carga	 viral	 elevada	 y	 tratamiento	 antiretroviral	
ineficiente	 o	 ausente;	 también	 se	 han	 reportado	 casos	 de	 TVC	 en	
pacientes	inmunocompetentes.18-19	
	
La	 principal	 limitación	 del	 presente	 trabajo	 es	 su	 naturaleza	
retrospectiva,	 lo	que	genera	que	este	sujeto	a	sesgos	y	confusores,	como	
puede	ser	 la	calidad	de	 los	registros	médicos,	así	como	la	posibilidad	de	
que	la	población,	de	nuestro	hospital,	no	representa	a	la	población	de	un	
hospital	general,	sin	embargo	a	su	vez	esta	puede	ser	una	fortaleza	ya	que	
nos	permite	conocer	otras	causas	o	factores	predisponentes	de	TVC.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 26	
IX.	Conclusiones	
	
• La	TVC	es	un	reto	diagnóstico	debido	a	su	cuadro	vago	y	heterogéneo.	
	
• Los	 padecimientos	 reumatológicos	 y	 hemato-oncológicos	 deben	 ser	
investigados	como	primeras	causas	de	TVC	en	ausencia	de	factores	de	
riesgo	específicos	de	género.	
	
• La	 presencia	 de	 TVC	 en	 pacientes	 menores	 de	 40	 años	 de	 edad,	
confiere	un	mejor	desenlace	y	pronóstico	en	comparación	con	aquellos	
pacientes	mayores	de	40	años.	
	
• La	 afección	 combinada	 del	 sistema	 venoso	 cerebral	 superficial	 y	
profundo	es	un	factor	de	mal	pronóstico.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 27	
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