Caracterizacion-de-la-conducta-no-verbal-y-la-expresion-facial-en-pacientes-con-trastorno-lmite-de-la-personalidad

•

Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

1/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PROFESIONALES

“CARACTERIZACIÓN DE LA CONDUCTA NO VERBAL Y
LA EXPRESIÓN FACIAL EN PACIENTES CON
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD”

TESIS

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE:
LICENCIADA EN PSICOLOGÍA

PRESENTA

JULIETA CABEZA BLUM

Director: Dr. Jairo Ignacio Muñoz Delgado
Revisora: Dra. Verónica María del Consuelo
Alcalá Herrera

Jurado:
Dra. María Dolores Rodríguez Ortíz
Dra. Olga Araceli Rojas Ramos
Mtro. Iván Arango de Montis

CIUDAD DE MÉXICO, 2018

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

2
Agradecimientos

Quisiera agradecer a todas las personas e instituciones involucradas en
este proyecto.

A la Universidad, y en particular a la Facultad de Psicología y sus
profesores. Al Instituto Nacional de Psiquiatría, al Laboratorio de Etología Humana
y Cronoecología y sus integrantes, dentro de quienes no puedo dejar de nombrar
al Dr. Jairo Muñoz, gracias por tu paciencia y apoyo. Al Dr. Iván Arango y su
equipo de estudiosos del TLP: Dra. Marcela Blum, Dra. Marcela Biagini, Dr.
Andrés Rodríguez, Dra. Ruth Alcalá, sin su colaboración este proyecto no habría
siquiera comenzado.

Gracias a todas las personas que me acompañaron en este proceso y sus
diferentes etapas, gracias por su amor y enseñanzas.

3
Índice
Resumen
.............................................................................................................................................................
5
Introducción
.....................................................................................................................................................
6
Capítulo
1.
Trastorno
Límite
de
la
Personalidad
..............................................................................
7
1.1.
Personalidad
Y
Trastornos
De
Personalidad
........................................................................
7
1.2.Trastorno
Límite
De
La
Personalidad
.......................................................................................
8
1.3.
Descripción
Clínica
...........................................................................................................................
9
1.4.
Correlatos
Neurobiológicos
.......................................................................................................
11
1.5.
Etiología
.............................................................................................................................................
19
1.6.
Diagnóstico
Y
Tratamiento
........................................................................................................
20
Capítulo
2.
Etología
....................................................................................................................................
22
2.1.
Fundamentos
De
La
Etología
....................................................................................................
22
2.2.
Etología
Humana
Y
Psiquiatría
................................................................................................
28
Capítulo
3.
Metodología
............................................................................................................................
38
3.1.
Justificación
......................................................................................................................................
38
3.2.
Pregunta
De
Investigación
.........................................................................................................
40
3.3.
Objetivos
............................................................................................................................................
40
3.4.
Hipótesis
............................................................................................................................................
41
3.5
Diseño
Y
Tipo
De
Estudio
............................................................................................................
42
3.6
Variables
.............................................................................................................................................
42
3.7.
Participantes
....................................................................................................................................
42
3.8
Instrumentos
....................................................................................................................................
44
3.9
Procedimiento
..................................................................................................................................
46
3.10
Análisis
Estadístico
......................................................................................................................
47
Capítulo
4.
Resultados
...............................................................................................................................
49
4.1.
Contacto
Visual
...............................................................................................................................
54
4.2.
Afiliación
............................................................................................................................................
55
4.3.
Sumisión
............................................................................................................................................
57
4.4.
Evasión
...............................................................................................................................................
58
4.5.
Aserción
.............................................................................................................................................
59
4.6.
Ademán
..............................................................................................................................................
61
4.7.
Auto-‐Dirigidas
.................................................................................................................................
62

4
4.8.
Relajación
..........................................................................................................................................
70
4.9.
Tristeza
...............................................................................................................................................
72
4.10.
Agresividad
....................................................................................................................................
73
4.11.
Expresión
Facial
De
La
Emoción
..........................................................................................
74
Capítulo
5.
Discusión
.................................................................................................................................76
5.1.
Contacto
Visual
...............................................................................................................................
80
5.2.
Afiliación
............................................................................................................................................
81
5.3.
Evasión
...............................................................................................................................................
83
5.4.
Aserción
.............................................................................................................................................
84
5.5.
Ademán
..............................................................................................................................................
85
5.6.
Autodirigidas
...................................................................................................................................
86
5.7.
Relajación
..........................................................................................................................................
87
5.8.
Tristeza
...............................................................................................................................................
89
5.9.
Agresividad
.......................................................................................................................................
90
Conclusiones
.................................................................................................................................................
91
Bibliografía
.....................................................................................................................................................
93
Anexos
...........................................................................................................................................................
110

5
Resumen

El objetivo del presente estudio fue determinar el perfil conductual de los
pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), es decir, conocer qué
pautas conductuales les diferencian de un grupo control en el contexto de una
interacción diádica médico-paciente. La metodología utilizada fue la observación y
registro sistematizados de la conducta no verbal y expresión facial de la emoción.
Cuatro observadores entrenados cuantificaron la frecuencia conductual de cada
pauta presente en la versión traducida y estandarizada para población mexicana
del ECSI (Paas-Oliveros, 2015). El material registrado fueron videograbaciones de
entrevistas psiquiátricas de estos pacientes, y entrevistas al grupo control.
Los resultados obtenidos muestran que los pacientes realizan más
conductas autodirigidas que los participantes control, estas conductas se
relacionan con estados internos de ansiedad y malestar emocional. No se
encontraron diferencias en la expresión facial de la emoción entre ambos grupos.
También se encontraron correlaciones entre categorías conductuales que
involucran emociones diferentes, lo cual muestra a la alexitimia como un rasgo
importante en el TLP, así como correlaciones que apoyan el efecto positivo, el cual
relaciona menor cantidad de emociones negativas experimentadas conforme la
edad de los individuos avanza.

6
Introducción
El Trastorno Límite de la Personalidad es un trastorno psiquiátrico
altamente incapacitante que afecta al 1-2% de la población general y al 15-20% de
la población clínica (Lis, Greenfield, Henry, Guilé, & Dougherty, 2007). Se
caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que
comienzan al principio de la edad adulta (APA, 2000).
Por otra parte, la medición de la conducta no verbal y la expresión facial de
la emoción se remonta al estudio biológico de la conducta y al análisis evolutivo de
la misma (Moreno & Muñoz-Delgado, 2007). Y se presenta como una posibilidad
no invasiva para brindar conocimiento objetivo con respecto a la conducta
humana, tanto normal como patológica (Troisi, et. al., 2000).
El presente estudio pretende conocer un perfil conductual de los pacientes
con TLP, así como explorar similitudes y diferencias, con respecto a un grupo
control, en el contexto de una interacción diádica médico-paciente. En vista de la
dificultad del diagnóstico y correcto tratamiento del TLP, se pretende que los
resultados obtenidos puedan ser utilizados como una herramienta auxiliar en el
diagnóstico, teniendo las ventajas de una medición objetiva, y la conveniencia de
un método altamente accesible para los profesionales de la salud mental.

7
Capítulo 1. Trastorno Límite de la Personalidad

1.1. PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
El término “personalidad” se refiere a patrones estables de cognición,
emoción, motivación y conducta que son activados en circunstancias particulares
Esta definición minimalista incluye dos de los aspectos más importantes de la
personalidad: su naturaleza dinámica, y el potencial de variación y flexibilidad en la
respuesta (Mischel & Shoda, 1995).
El DSM-IV-TR define un trastorno de personalidad como: “Patrón de
experiencia interna y comportamiento que se aparta acusadamente de las
expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio
de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y provoca malestar significativo
o perjuicios para el sujeto”. Este manual los clasifica en tres grupos: grupo A, el
cual contiene al Trastorno Paranoide de la Personalidad, Trastorno Esquizoide de
la Personalidad y al Trastorno Esquizotípico de la Personalidad; Grupo B
Trastorno Antisocial de la Personalidad, Trastorno Límite de la Personalidad,
Trastorno Histriónico de la Personalidad y Trastorno Narcisista de la Personalidad;
y el Grupo C, Trastorno de la Personalidad por Evitación, Trastorno de la
Personalidad por Dependencia, Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la
Personalidad y Trastorno de la Personalidad No Especificado (APA, 2000).
Dentro de las docenas de aproximaciones teóricas y prácticas al estudio de
la personalidad, los más reconocidos en la práctica clínica son los enfoques
psicodinámicos y cognitivo conductual o cognitivo social. Otras aproximaciones

8
que han ganado interés entre los investigadores de los trastornos de personalidad
son la psicología de los rasgos, y la perspectiva biológica (Heim & Westen, 2014).

1.2.TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
El término “borderline” (limítrofe) fue descrito por primera vez por el
psicoanalista Adolf Stern en 1938. Lo usó para referirse a un grupo de pacientes
cuyas condiciones empeoraban durante la terapia y que mostraban conductas
masoquistas y rigidez psíquica, indicando un mecanismo defensivo contra
cambios percibidos en el ambiente o en el individuo. Posteriormente, en los años
1960’s y 70’s el término fue expandido por los trabajo de Otto Kernberg, quien
propuso un continuo de psicopatología, desde niveles de funcionamiento
crónicamente psicóticos, pasando por el funcionamiento limítrofe (o borderline),
hasta el funcionamiento neurótico y normal. Adicionalmente propuso dos criterios
fundamentales para el diagnóstico del TLP, primero, un modo notablemente mal
adaptativo en la regulación de sus emociones, mediante defensas inmaduras que
distorsionan la realidad, como la proyección y la negación, y segundo, dificultad
para formar representaciones complejas y maduras de sí mismos y otros (Heim &
Westen, 2014). El primer conjunto de criterios diagnósticos para este trastorno fue
elaborado por Gunderson y apareció en el DSM-III (Biskin & Paris, 2012).
La investigación que busca relacionar elTLP con una disfunción cerebral
data de 1980, cuando se postuló la posible existencia de un subgrupo de
pacientes cuyos trastornos tuvieran causas orgánicas tales como lesiones
cerebrales. A consecuencia de esto se comenzaron a realizar evaluaciones de las

9
funciones neuropsicológicas de pacientes que hoy serían diagnosticados con
Trastorno Límite de la Personalidad (Lis et al., 2007).
Más de 35 años después podemos encontrar un panorama
considerablemente más rico en conocimiento, pero que aún presenta grandes y
muy graves deficiencias. Actualmente el Trastorno Límite de la Personalidad es
aceptado como una condición que tiene altos índices de mortalidad y se asocia
con un gran malestar para quien lo sufre, así como con obstáculos de difícil
manejo para los profesionales de la salud. (Corrigan, Davidson, & Heard, 2000).
La prevalencia es de 1-2% en población general y 15-20% en población clínica.
Está asociado con altas tasas de suicidio, ya que prácticamente todos los
pacientes con TLP experimentan ideación suicida y el 10% lo consuma antes de la
adultez (Lis et al., 2007).

1.3. DESCRIPCIÓN CLÍNICA
De acuerdo al DSM-IV-TR (APA, 2000), se deben cumplir 5 de los
siguientes 9 criterios para el diagnóstico del Trastorno Límite de la Personalidad:
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al
principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indica la
presencia de cinco o más de los siguientes ítems:
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.

10
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado
por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para
sí mismo.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o
comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de
ánimo.
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira.
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas
disociativos graves.
Los pacientes afectados con este trastorno frecuentemente describen la
presencia de afectos complejos y dolorosos que pueden ser aliviados al incurrir en
conductas auto lesivas como cortarse o abusar de substancias, entre muchas
otras. Estos afectos parecen presentarse como respuesta a estímulos que son tan
variados en su naturaleza e intensidad que es imposible identificar un
desencadenador al cual el paciente pudiese ser desensibilizado (Corrigan et al.,
2000).
Adicionalmente, la vulnerabilidad emocional que se ha descrito en estos
pacientes puede reflejar una sensibilidad biológica de ciertos circuitos neuronales

11
que involucran a la amígdala cerebral y que aumentarían las respuestas
posiblemente relacionadas con experiencias de trauma, volviendo a la persona
más vulnerable ante cualquier evento que precipite una emoción desagradable
(Koenigsberg et al., 2009).
La inestabilidad emocional es uno de los rasgos más característicos del
TLP y es central para muchos de los síntomas conductuales e interpersonales del
trastorno, incluyendo algunos de los más incapacitantes, como los intentos de
suicidio, estallidos de ira intensa, relaciones tormentosas y perturbaciones en la
identidad. Esta inestabilidad puede estar relacionada con un aumento en la
atención o sensibilidad con respecto a las emociones producidas por las
interacciones sociales, con una tendencia a un procesamiento emocional centrado
en sí mismo y por lo tanto poco objetivo, o con mecanismos de procesamiento
emocional mal regulados (Koenigsberg et al., 2009).

1.4. CORRELATOS NEUROBIOLÓGICOS
A pesar de que los mecanismos cerebrales de este trastorno aún no son
bien comprendidos, estudios de imagenología cerebral sugieren que una
disfunción en la vía fronto-límbica podría subyacer a la inestabilidad afectiva del
TLP, e inclusive ser un factor patogénico relevante para el trastorno (Domes et. al,
2009; Gan, Yi, et.al, 2016).
Es conocido que la amígdala cerebral es un componente clave del sistema
nervioso en la creación e interpretación de interacciones sociales. El núcleo

12
medial, considerado esencial para el mantenimiento de los lazos sociales contiene
neurotensina como transmisor principal, así como de galanina. La somatostatina
también aparecería como un transmisor significativo en el núcleo medial, con la
acetilcolina cobrando menor importancia. Esto podría explicar por qué
medicamentos que actúan con neurotransmisores clásicos tienen poco impacto en
la percepción de relaciones sociales en pacientes con Trastorno Límite de la
Personalidad (Corrigan et al., 2000).
La triptamina serotonina está implicada en diferentes procesos que van
desde funciones cardiovasculares hasta funciones psicológicas como el humor, la
ansiedad y el estrés. Este neurotransmisor se ha estudiado de manera consistente
en pacientes con TLP por su rol en la agresión impulsiva. Algunos resultados
mostraron un potencial de unión mayor en receptores 5-HT2A en el hipocampo
izquierdo. Las mujeres con TLP pueden mostrar mayor potencial de unión que los
hombres en los ganglios basales, la corteza medial temporal y la corteza occipital
(Ruocco & Carcone, 2016).
Resulta relevante un estudio realizado en el año 2000 por Corrigan y
colaboradores en el cual sugieren posibles explicaciones neurobiológicas para los
síntomas más característicos del Trastorno: los intensos afectos presentes en
estos pacientes podrían ser explicados por una activación de circuitos
subcorticales que involucran a la amígdala y que no están integrados con la
memoria hipocampal declarativa. La impulsividad podría ser un mecanismo que
cumple la función de reducir impulsos amigdalinos fuertes, o bien ser el resultado
de una corta latencia entre estímulo y respuesta. La acción para reducir la

13
ansiedad podría estar mediada por conexiones entre los núcleos basales y la
corteza prefrontal, mientras que la acción para reducir los estímulos o la respuesta
a ellos involucra núcleos laterales o centrales.
Los mismos autores también sugieren que la inestabilidad afectiva podría
ser el resultado de una sensibilidad para evocar respuestas amigdalinas
condicionadas, o no, a estímulos que desencadenan una cascada de
pensamientos, emociones y conductas negativas. El enojo puede tener una
influencia que valide el punto de vista de la persona pero también representa un
acompañamiento afectivo de conducta agonística (comportamiento social
relacionado con la lucha). Proyecciones de la amígdala al hipotálamo son críticas
en la expresión de respuestas conductuales de defensa, que pueden incluir
amenazas vocales o posturales antes del ataque o la huida. Por su parte,
proyecciones al hipotálamo median los cambios autonómicos aprendidos, mientras
que las proyecciones a la sustancia gris median las respuestas conductuales de
miedo. Las conductas auto lesivas pueden tener un impacto directo sobre la
ansiedad posiblemente mediante actividad alterada de endorfinas en el núcleo
lateral. La difusión de identidad resultaría de la pérdida de un sentido coherente de
sí mismo, la falta de integración de la conciencia con las emociones que surge de
estructuras sub corticales o una disociación entre memorias amigdalinas e
hipocampales suficiente para causar conflicto entre tendencias de respuesta que
compiten. El aburrimiento o el vacío crónico se puede relacionar con la función de
la amígdala en los sistemas de recompensa.

14
Adicionalmente, este estudio señalaque la amígdala basolateral tiene
conexiones con el estriado ventral, incluyendo aferencias dopaminérgicas al
núcleo acumbens, el cual está involucrado en mediar los reforzadores
condicionados. El apego inseguro se relaciona con una falta de regulación en las
funciones amigdalinas. El miedo y el enojo involucran principalmente a la amígdala
y otras partes de los lóbulos temporales. La tristeza y la ansiedad de separación
implican áreas amigdalinas y cinguladas, así como los sentimientos anticipatorios
implican comunicaciones entre la corteza frontal y la amígdala, posiblemente vía la
corteza insular. La amígdala izquierda se ha asociado positivamente con miedo y
negativamente con euforia y felicidad. Las expresiones faciales de asco activan la
ínsula derecha, la cual recibe aferencias amigdaloides.

15
Figura 1. Algunas de las áreas involucradas en el TLP: Corteza
cingulada dorsal anterior y subgenual, y regiones corticales
subcorticales (de arriba abajo). Imagen recuperada de Siegle (2007).

Estudios con Espectroscopía de Resonancia Magnética (ERM), técnica que
permite una caracterización no invasiva de metabolitos en tejido cerebral, han
mostrado diversos resultados, dependiendo de la estructura cerebral analizada.
Con respecto a la amígdala se han encontrado tanto concentraciones mayores
como menores de creatina (resultado de necrosis o trauma cerebral) en la
amígdala izquierda. En la corteza cingulada anterior (CCA) y la corteza prefrontal
dorsolateral (CPDL) se encontró que pacientes con TLP tienen concentraciones
mayores de NAA (N-acetilaspartato) y glutamato en la CCA y NAA menor en la
CPDL bilateral. Ambas estructuras están sumamente implicadas en la regulación
emocional y procesos de control cognitivo (Ruocco, Carcone, 2016).
Se ha estudiado el eje hipotalámico-pituitario-adrenal en el TLP por su rol
en la coordinación de la respuesta fisiológica del cuerpo ante el estrés. Con
respecto a la medición del cortisol, hormona esencial en la respuesta biológica
ante el estrés se han encontrado resultados mixtos, pues se han encontrado
valores mayores, menores o sin diferencias entre pacientes con TLP y sujetos
control. También se han reportado hallazgos de niveles menores de BDNF (Factor
Neurotrófico Derivado del Cerebro, por sus siglas en inglés), mayores de factor de
crecimiento vascular endotelial, mayores de neuromoduladores relacionados al
sistema endocanabinoide, mayores de prolactina, menores de oxcitocina, así
como mayores de testosterona (Ruocco & Carcone, 2016).

16
Con el progreso de las técnicas de imagenología cerebral, se han
encontrado resultados como los que se reportan a continuación.
Algunos hallazgos de estudios con Tomografía por Emisión de Positrones
(PET) en pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad son: metabolismo
reducido de glucosa en las cortezas del cíngulo ventromedial temporal derecha,
medial parietal izquierda región dorsolateral de la corteza frontal, los ganglios
basales, el tálamo, y en el cúneo e hipocampo izquierdos, así como
hipermetabolismo en el cingulado anterior, el giro frontal superior (bilateral) y el
giro frontal inferior derecho (Lange, et. al. 2005; De la Fuente, et. al., 1997;
Juengling FD., 2003).
Por su parte, estudios con Resonancia Magnética han mostrado volumen
disminuido en el hipocampo bilateral, amígdala bilateral y basolateral, corteza
parietal izquierda, lóbulo frontal, corteza orbitofrontal izquierda, materia gris y
blanca en corteza cingulada, también se ha encontrado volumen aumentado del
putamen (Brambilla P., et. al., 2004; Driessen M., 2000; Hazlett EA., et. al., 2005;
Irle E., et. al., 2005; Lyoo, IK., 1998; Rusch N., et. al., 2003; Schmahl CG., et. al.,
2003; Tebartz van Elst L., 2003; Koenigsberg et. al., 2009).
Algunos de los resultados obtenidos gracias al uso de la técnica de
Resonancia Magnética funcional son: mayor activación de la amígdala izquierda
en tareas de reconocimiento de expresión facial de la emoción, activación de
corteza orbitofrontal bilateral, del área de Broca y corteza orbitofrontal, aumento de
BOLD en amígdala bilateral, activación inusual de la corteza prefrontal (regiones
inferolateral y medial), y mayor activación de áreas prefrontal y temporal (Donegan

17
NH., et. al., 2003; Driessen M., et. al., 2004; Herpetz SC., et. al., 2001; Völlm B.,
et. al., 2004)
Como se puede observar, en estudios de imagenología cerebral se ha
relacionado al TLP con el funcionamiento de la amígdala y el sistema límbico del
cerebro, centros que controlan las emociones, y particularmente la ira, el miedo y
respuestas impulsivas automáticas.
Se sugiere que dichos pacientes responden a escenas sociales
emocionales tanto positivas como negativas con un sistema de procesamiento
visual hiper excitado con respecto a controles sanos y con una mayor activación
en la corteza pre motora. Cuando los estímulos son negativos, los pacientes
muestran una mayor actividad en la amígdala, el giro fusiforme, el precuneo y
regiones parahipocampales que los controles sanos, quienes en su lugar
movilizaron regiones dorsolaterales e insulares. Estos resultados son consistentes
con el modelo que sugiere que los pacientes con TLP presentan un sistema más
reactivo, hiper vigilante y propenso a la acción para procesar estímulos sociales
emocionales, mientras que los controles sanos usan una red más reflexiva y
menos reactiva (Koenigsberg et al., 2009).
Es importante señalar que n estos estudios no se evalúa si las diferencias
neuroanatómicas son causa o consecuencia del TLP.
El volumen aumentado en el putamen, estructura relacionada con el
caudado y que es parte de los ganglios basales, se cree que juega un rol en el
aprendizaje por reforzamiento y es particularmente vulnerable en personas que
presentan abuso de drogas o alcohol. Se ha sugerido que el incremento de la

18
actividad en la amígdala demuestra que los pacientes con TLP experimentan una
respuesta emocional exagerada aún a estímulos someros, y que la modulación
prefrontal cortical “anormal” de las percepciones del individuo puede resultar en un
enfoque excesivo hacia estímulos emocionalmente relevantes en el ambiente (Lis
et al., 2007).

Figura 2. Aumento en la materia gris en la corteza cingulada
media derecha/corteza cingulada posterior/precúneo en
pacientes con TLP en comparación con un grupo control (Jin,
Zhong, et. al., 2016).

Los estudios realizados con morfometría basada en voxeles (VBM, por sus
siglas en inglés) han revelado anormalidades en la materia gris en regiones
frontales, temporales, parietales y límbicas del cerebro. Por ejemplo, en
comparación con controles sanos, pacientes con TLP mostraron aumento bilateral

19
en el volumen de materia gris en la corteza cingulada medial, corteza cingulada
posterior y el precúneo (Jin, Zhong, et. al., 2016), ver Figura 2.

1.5. ETIOLOGÍA
Basado en hallazgos de estudios de concordancia entre gemelos
monocigóticos de 35% y de 7% en gemelos dicigóticos, se ha sugerido que la
heredabilidad del TLP es entre moderada y alta (Torgersen S., et. al., 2000).
Dado que es un trastorno de gran complejidad comúnmente asociado con
múltiples condiciones comórbidas, y que además está relacionado con estresores
ambientales, la investigación de los factores genéticos ha tendido a centrarse
sobre la etiología genética de síntomas individuales, más que el trastorno como un
todo (Lis et al., 2007).
Los genes que parecen estar mayormente involucrados se encuentran
relacionados con el sistema serotoninérgico. Pero de la misma manera se ha
sugerido que una disfunción en el sistema dopaminérgico podría jugar un papel
importante en los síntomas, esto debido a su importancia para el procesamiento
de información emocional, impulsividad y cognición general.Adicionalmente, se ha
hipotetizado que genes involucrados en la producción de monoamino oxidasa A
(MAOA) podrían estar involucrados en el desarrollo del trastorno. Los genes de
MAOA codifican para enzimas MAOA, un potente metabolizador de norepinefrina,
serotonina, dopamina, etc. (Caspi A., 2002).

20
De manera reiterada, la literatura relacionada al Trastorno Límite de la
Personalidad sugiere que los factores ambientales a los cuales son expuestos los
individuos en etapas tempranas de la vida juegan un rol crucial en su origen.
Algunos factores que se han asociado con el desarrollo del trastorno incluyen
abuso infantil, ambiente familiar inestable o tóxico, e historia familiar de
psicopatología. En un estudio de 1989 realizado por Herman et al. se reporta que
el 81% de los pacientes con TLP sufrieron abuso infantil, tanto físico (71%) como
sexual (67%). Y en un estudio realizado por Zelkowitz y colaboradores en 2001 se
encontró que los niños que habían sufrido abuso sexual infantil eran 4 veces más
propensos a desarrollar TLP (Bradley, R., et. al, 2005), aunque el impacto de cada
uno de los factores que influyen, o se relacionan, con una posterior aparición del
trastorno, está aún por definirse.

1.6. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El Trastorno Límite de la Personalidad, al presentar similitudes con otras
condiciones psiquiátricas, específicamente con trastornos del estado de ánimo,
presenta amplias dificultades en su diagnóstico. La validez de los criterios
diagnósticos actuales comparte problemas con otros trastornos psiquiátricos,
específicamente, la ausencia de marcadores biológicos, una pobre delimitación
con respecto a otros trastornos, y una amplia variedad de combinaciones de
síntomas que podrían llevar a la heterogeneidad. (Biskin & Paris, 2012)
Es importante mencionar que el diagnóstico de este trastorno, así como la
mayoría de los trastornos psiquiátricos, recae sobre el cumplimiento de ciertos

21
criterios diagnósticos. Información que se recaba a partir de entrevistas
estructuradas u otros instrumentos de medición psicológicos. Sin embargo, estos
instrumentos son altamente susceptibles al sesgo pues dependen de la correcta
detección y comunicación de la sintomatología por parte del paciente hacia el
evaluador (Troisi y cols, 2000).
Actualmente, la opción más socorrida como tratamiento para el TLP es la
psicoterapia, y diversos enfoques han probado ser efectivos, incluyendo la terapia
dialéctico conductual, el tratamiento basado en la mentalización, la terapia
focalizada en la transferencia y la terapia focalizada en esquemas.
Adicionalmente, el uso de psicofármacos incluye la administración de
estabilizadores del ánimo, antipsicóticos y antidepresivos (Brüne, 2016).

22
Capítulo 2. Etología

2.1. FUNDAMENTOS DE LA ETOLOGÍA

La etología es la disciplina científica definida como: “El estudio biológico de
la conducta” (Tinbergen, 1963) o “El estudio de la conducta animal en su ambiente
natural” (Moreno & Muñoz-Delgado, 2007). Se encuentra caracterizada por la
presencia de un fenómeno observable (conducta o movimiento) y por un método
de estudio (el método biológico), el cual se caracteriza por seguir el método
científico general y por un tipo específico de preguntas formuladas.
Los primeros registros de observación y descripción de la conducta animal
que se tienen fueron resultado del trabajo de Aristóteles (384-321 AC) y abordan
temas como anatomía comparada, funciones reproductivas, locomoción y
aspectos sensoriales de diversas especies animales. Todos los textos
encontrados contienen descripciones y elementos relativos a la clasificación,
mencionando hasta 495 especies observadas por él (Moreno & Muñoz-Delgado,
2007).
Algunos trabajos posteriores incluyen a autores como Claudio Eliano en el
siglo II, y Alberto Magno en el siglo XIII, quienes abordan la observación y
descripción tanto conductual como morfológica de diversas especies, así como
elementos para clasificación taxonómica, y discusiones sobre la conciencia, la
inteligencia y el instinto. En 1764 Georges Leroy publica “La inteligencia y la

23
afectabilidad de animales desde un punto de vista filosófico, con algunas palabras
respecto al hombre”, donde asevera: “En el estudio de los animales, los hechos
aislados deben ser excluidos. Lo que constituye el verdadero campo de la
observación reside en la conducta cotidiana, el conjunto de todos sus actos con
las modificaciones subyacentes acorde con las circunstancias, todo colaborando
hacia los objetivos que deben mantenerse presentes y respecto a su propia
naturaleza” (Moreno & Muñoz-Delgado, 2007).
Posteriormente, en 1859 Charles Darwin publica “El origen de las Especies”
el cual introduce la teoría evolutiva basada en la selección natural. También es
autor de lo que se podrían considerar los primeros dos escritos propiamente
etológicos: “Apunte biográfico de un niño” que se publicó en 1983 aunque fue
inicialmente redactado en 1877 , y “La expresión de las emociones en los
animales y en el hombre” en 1873 en el cual describe las principales acciones
expresivas del hombre y algunos animales. En esta publicación también establece
tres principios básicos de la expresión emocional: el principio de los hábitos útiles
asociados; el principio de antítesis; y el principio de las acciones debidas a la
constitución del Sistema Nervioso, totalmente independientes de la voluntad y en
cierta medida del hábito (Darwin, 1873; Moreno & Muñoz-Delgado, 2007).
En 1862 Duchenne de Boulogne publicó “Mecanismo de la Fisonomía
humana” donde analiza por medio de la aplicación directa de corrientes eléctricas
sobre los músculos faciales los movimientos de éstos. Este trabajó aportó
información relevante sobre la implicación de músculos faciales específicos en la
expresión facial de la emoción y el control voluntario sobre éstos (Darwin, 1873).

24
A finales del siglo XIX Charles Otis Whitman y su discípulo Wallace Craig
realizan contribuciones relacionadas con conceptos de aversión y apetito,
relacionados directamente con el instinto. Simultáneamente en Europa, Oskar
Heinroth realiza trabajos que buscan demostrar cómo las pautas conductuales
pueden ser usadas como evidencia de relaciones sistemáticas entre especies,
sentando así las bases para el estudio de la evolución de estos caracteres
(Moreno & Muñoz-Delgado, 2007).
La etología como se concibe actualmente se deriva del trabajo conjunto de
Konrad Lorenz y Niko Tinbergen. Juntos desarrollaron un sólido marco teórico
sustentado en el estudio de las bases biológicas de las conductas instintivas en
varias especies animales en su entorno natural, mismas que se pueden considerar
pautas conductuales características de dichos organismos y que no requieren
entrenamiento o aprendizaje previo para ser expresadas. Siempre dentro de su
ambiente natural y sin perturbación del organismo o las variables ambientales.
(Moreno & Muñoz-Delgado, 2007)
Lorenz y Tinbergen se vuelven, junto con Karl von Frisch (quien realizó
estudios sobre la conducta de comunicación en abejas), acreedores del Premio
Nobel de Medicina y Fisiología en 1973 (Moreno & Muñoz-Delgado, 2007). El valor
de las contribuciones de Konrad Lorenz recae en que “(…) hizo aplicar el
“pensamiento biológico” a un fenómeno para el cual no se había aplicado
consistentemente como era deseado (…) Nos hizo ver a la conducta a través de
los ojos de los biólogos” (Tinbergen, 1963).

25
Por su parte, Niko Tinbergen se puede considerar “uno de los científicos
que contribuyó a la integración de los principios evolutivos a la comprensión de la
conducta” (Montoya & Gutiérrez, 2007). Con respecto a la metodología, realizó
planteamientos sobre una taxonomía basada en posibles preguntas de
investigación que pudieran ser planteadascon respecto a cualquier problema
concerniente a la conducta: causas inmediatas, causas del desarrollo, función y
filogenia. En palabras del autor: “La conducta es parte y parcela del equipo
adaptativo de los animales; como tal, su causa a corto plazo puede ser estudiada
del mismo modo que aquellos de otros procesos vitales; su valor de supervivencia
puede ser estudiado sistemáticamente como su causalidad; el estudio de su
ontogenia es similar al de la ontogenia de la estructura; y el estudio de su
evolución sigue las mismas líneas que la evolución de la forma” (Tinbergen, 1963).
Como disciplina, la etología marca una diferencia con la psicología
comparada y con los estudios conductuales clásicos, los cuales enfatizan el
aprendizaje bajo condiciones controladas de laboratorio (Moreno & Muñoz-
Delgado, 2007). Por lo cual, en contraste con las condiciones experimentales de
laboratorio, la etología adopta la observación y descripción naturalista. “La
descripción nunca es, nunca puede ser, aleatoria; de hecho es altamente
selectiva, y la selección se hace con referencia a los problemas, las hipótesis y los
métodos que el investigador tiene en mente”. (Tinbergen, 1963)
Darwin, en su muy consultado libro de 1873 La expresión de las emociones
en los animales y en el hombre, afirmó que “La posesión común de ciertas
expresiones por especies distintas aunque cercanas, como es el caso del

26
movimiento de los mismos músculos faciales en la risa tanto en el hombre como
en varios monos, se hace de alguna manera más inteligible si se supone su
descendencia de un progenitor común. Aquel que admite en líneas generales que
la estructura y los hábitos de los animales se han desarrollado gradualmente,
enfocará el tema global de la expresión con una perspectiva nueva e interesante” .
El estudio etológico de nuestra especie Homo sapiens s. se inició gracias a
los aportes de Irenäus Eibl-Eibesfeldt quien definió la Etología humana como “la
biología del comportamiento humano” (Eibl-Eibesfeldt, 1993). La etología humana
se basa en la teoría de la selección y estudia aspectos como agresión, creación de
vínculos y aspectos de estructura social (rango, roles de género, tabú de incesto),
interacción gen-ambiente, rituales y comunicación verbal y no verbal, entre otros .
En la actualidad la etología humana se considera parte de las disciplinas
neurocientíficas, las cuales se han enfrentado con múltiples retos para investigar
la biología de la conducta, tanto normal como patológica en los seres humanos,
debido a la presencia de fuertes limitaciones con respecto a la posibilidad de la
experimentación. Las técnicas que pueden ser utilizadas son la observación
sistemática de la conducta y los modelos en neuroetología, así como la
electrofisiología y la imagenología.
Sin embargo, la etología presenta un conjunto de características clave que
le permite sortear estas dificultades. Entre éstas se encuentra el ejercicio de la
observación naturalista, la cual implica un mínimo o nulo control de variables,
además de ser accesible para cualquiera, en términos de capacitación, costos,
traslado, etc.

27
Si se consideran las emociones como parte elemental del repertorio
cognitivo y conductual de los animales, se entiende que éstas incluyen respuestas
que son consecuencia de cambios fisiológicos, incluyendo cambios autonómicos y
conductas observables que van desde la expresión vocal, o las expresiones
faciales, hasta secuencias de conducta no verbal (entendida como movimiento
corporal), las cuales se relacionan con comunicación no necesariamente
intencionada de estados afectivos. De manera que la etología cuando estudia
fenómenos observables y mesurables como la conducta o la expresión vocal
involucradas en procesos emocionales, estudia, a su vez, las bases biológicas de
éstas.
En el examen etológico de conductas no verbales existen dos tipos
principales de estudios: los que tienen como centro la decodificación de la
conducta no verbal, y los que se enfocan en la codificación de la misma. Los
primeros suelen incluir tareas de reconocimiento de expresiones emocionales o
conducta no verbal en otros individuos, mientras que el segundo tipo de estudios
busca cuantificar la emisión de la conducta no verbal por parte de las personas,
mediante la observación y registro sistematizado.
La decodificación de la conducta no verbal y la expresión facial de las
emociones han sido ampliamente estudiadas en humanos, e inclusive es correcto
afirmar que el primer estudio de reconocimiento de expresión facial de la emoción
lo realizó Darwin, para lo cual usó, como estímulo, las fotografías de expresiones
faciales realizadas por Guillaume Duchenne. Posteriormente, desde finales de la
década de 1970 se ha realizado una vasta cantidad de investigación sobre este

28
fenómeno, teniendo como resultado las postulaciones de autores como Irenäus
Eibl-Eibesfeldt y Paul Ekman, sobre la existencia de seis emociones universales:
alegría, tristeza, enojo, sorpresa, miedo y asco. Posteriormente se incluyó el
desprecio como una expresión facial bien delimitada.

2.2. ETOLOGÍA HUMANA Y PSIQUIATRÍA
El estudio del reconocimiento de la expresión facial de la emoción en
pacientes psiquiátricos ha sido y sigue siendo un área muy prolífica. Desde la
década de 1980 podemos encontrar decenas de artículos de investigación
científica original realizada en todos los continentes, dedicados a una variedad
muy amplia de afecciones, entre ellas la Depresión, Esquizofrenia, Anorexia, el
Trastorno por Abuso de Substancias, Trastorno Obsesivo Compulsivo, Estrés
Postraumático, Trastorno Antisocial de la Personalidad, Trastorno Límite de la
Personalidad, Trastorno Esquizotípico de la Personalidad, Trastorno Bipolar, entre
otros (ver tabla 1).

29
Autores Título Trastorno Revista Año
Bouhuys, A.L., y
Geerts, E.
Relationship between
perception of facial
emotions and anxiety in
clinical depression does
anxiety-related perception
predict persistence of
depression?

Depresión
Journal of
Affective
Disorders
1997
Fertuck, E.A., y
cols.
Enhanced 'Reading the
Mind in the Eyes' in
borderline personality
disorder compared to
healty controls

Trastorno
Límite de la
Personalidad
Psychological
Medicine 2009
Heuer, K., y cols.
Morphed emotional faces:
emotion detection and
misinterpretation in social
anxiety

Ansiedad
Social
Jounal of
Behavior
Therapy and
Experimental
Psychiatry
2010
Dickey, C.C., y cols.
Facial emotion recognition
and facial affect display in
schizotypal personality
disorder

Trastorno
Esquizotípico
de la
Personalidad
Schizophreni
a Research 2011
Kim, Y. T., y cols.
Impairments of facial
emotion recognition and
theory of mind in
methamphetamine
abusers

Trastorno por
Abuso de
Sustancias
Psychiatry
Research 2011
Martino, D. J., y
cols.
Theory of mind and facial
emotion recognition in
euthymic bipolar I and
bipolar II disorders

Trastorno
Bipolar
Psychiatry
Research 2011
He, W., y cols.
Facial emotion triggered
cerebral potentials in
treatment-resistant
depression and borderline
personality disorder
patients of both genders

Depresión y
Trastorno
Límite de la
Personalidad
Progress in
Neuropsycho
pharmacholo
gy and
Biological
Psychiatry
2012
Doi, H., y cols.
Recognition of facial
expressions and prosodic
cues with graded
emotional intensities in
adults with asperger
syndrome

Síndrome de
Asperger
Journal of
Autism and
Development
al Disorders
2013
Bagcioglu, E., y
cols.
Facial emotion recognition
in male antisocial
personality disorders with
or without adult attention
deficit hyperactivity
disorder

Trastorno
Antisocial de la
Personalidad y
Trastorno por
Déficit de
Atención con
Hiperactividad
Comprehensi
ve Psychiatry2014
David, D. P, y cols.
Facial emotion recognition
and its correlation with
executive functions in
biolar I patients and
healthy controls

Trastorno
Bipolar
Journal of
Affective
Disorders
2014

Dondaine, T., y
cols.
Biases in facial and vocal
emotion recognition in
chronic schizophrenia

Esquizofrenia Frontiers in Psychology 2014
Sachse, M., y cols.
Facial emotion recognition
in paranoid schizophrenia
and autism spectrum
disorder

Esquizofrenia y
Trastornos del
Espectro
Autista
Schizophreni
a Research 2014
Bayrakçi, A., y cols.
Facial emotion recognition
deficits in abstinent
cannabis dependent
patients

Trastorno por
Abuso de
Sustancias
Comprehensi
ve Psychiatry 2015
Biyik, U., y cols.
Facial emotion recognition
in remitted depressed
women

Depresión Asian Journal of Psychiatry 2015
Castellano, F., y
cols.
Facial emotion recognition
in alcohol and substance
use disorders: a meta-
analysis

Trastorno por
Abuso de
Sustancias
Neuroscience
and
Biobehavioral
Reviews
2015
Donges, U.S., y
cols.
Automatic processing of
facial affects in patients
with borderline personality
disorder: associations with
symptomatology and
comorbid disorders

Trastorno
Límite de la
Personalidad
Annals of
General
Psychiatry
2015
In-Albon, T., y cols.
Facial emotion recognition
in adolescents with
nosuicidal self-injury

Trastorno de
Autolesión no
suicida
Psychiatry
Research 2015
Lang, K., y cols.
Diminished facial emotion
expression and associated
clinical characteristics in
Anorexia Nervosa

Anorexia
Nervosa
Psychiatry
Research 2015
Neves, M. De C. L.
y cols.
A voxel-based
morphometry study of gray
matter correlates of facial
emotion recognition in
bipolar disorder

Trastorno
Bipolar
Psychiatry
Research:
Neuroimaging
2015
Toh, W.L, y cols.
Facial affect recognition in
body dysmorphic disorder
versus obsessive-
compulsve disorder: An
eye-tracking study

Trastorno
Dismórfico
Corporal y
Trastorno
Obsesivo
Compulsivo
Journal of
Anxiety
Disorders
2015
Kornreich, C., y
cols.
Impaired non-verbal
emotion processing in
Pathological Gamblers

Juego
Patológico
Psychiatry
Research 2016
Tang, D., y cols.
Facial emotion perception
impairments in
schizophrenia patients with
comorbid antisocial
personality disorder

Trastorno
Antisocial de la
Personalidad
comórbido con
esquizofrenia, y
Esquizofrenia
Psychiatry
Research 2016
Tabla 1. Estudios realizados de decodificación de conducta no verbal

31
En el 2009 Fertuck y colaboradores realizaron un estudio en el que
exploraron la capacidad de mentalización de pacientes con Trastorno Límite de la
Personalidad mediante el uso de la tarea Reading the Mind in the Eyes Task
(RMET) de Baron-Cohen. Encontraron, que contrario a lo esperado, los pacientes
con TLP tuvieron un mejor desempeño que el grupo control en el reconocimiento
de estados mentales a partir de fotografías de la región de los ojos. Este aumento
en la sensibilidad de los estados mentales de otros, podría ser una de las bases
para la disfunción social crónica, que es una característica medular del trastorno.
Pero no solamente la investigación de estas capacidades de lectura de la
expresión facial de la emoción se puede quedar en el estudio de la respuesta del
paciente con un tipo de trastorno mental; debe ser posible estudiarla en los
profesionales de la salud mental. Así es como Arango de Montis y colaboradores
(2014), realizaron un estudio longitudinal con los médicos que se están
especializando en la residencia de psiquiatría, en el cual se evaluó, a lo largo de
los tres primeros años de la residencia en psiquiatría, el reconocimiento de la
expresión facial de la emoción, el estilo de apego y la sintomatología psiquiátrica
de los residentes. Los resultados mostraron que el miedo fue la expresión menos
reconocida al inicio y final del estudio, y la expresión neutra la mejor reconocida.
También se observaron cambios en el reconocimiento de la tristeza y el asco en el
tiempo. Un hallazgo de particular interés es la interacción entre el cambio del
reconocimiento de la expresión facial de la tristeza y el cambio en síntomas
depresivos, de manera que un aumento en estos síntomas se relacionó con un
decremento en el reconocimiento de dicha expresión facial. De manera muy

32
interesante, los autores interpretaron el hallazgo como una estrategia evitativa que
podría estar permitiendo a los estudiantes protegerse de sus propios sentimientos
de tristeza.
Con respecto a la codificación de la conducta no verbal encontramos un
número menor de estudios, debido en parte a que representa un mayor esfuerzo
en cuanto a tiempo y recursos humanos destinados (tabla 2). Sin embargo se han
reportado hallazgos de gran trascendencia. Bouhuys y Van den Hoofdakker (1993)
realizaron un estudio longitudinal con pacientes deprimidos en el cual analizaron la
interacción entre éstos y el psiquiatra tratante. Encontraron en la conducta no
verbal del psiquiatra, al momento de la entrevista inicial, elementos que tuvieron
un valor predictivo sobre el pronóstico de los pacientes. En la interacción con los
pacientes que no mejoraron, el psiquiatra mostró niveles bajos de “escucha
activa”, representado por movimientos de tocar el cuerpo con las manos de
manera intensa y otros movimientos con las manos durante la escucha, de la
misma manera que mostró una tendencia a desplegar más “alentamiento”
mediante señales verbales como “ajá, ajá”, o asentir con la cabeza. Esto aunado a
una respuesta aversiva a estos mismos pacientes al mirar hacia otro lado mientras
se otorgaba el alentamiento (Bouhuys, a. L., & Van den Hoofdakker, R. H., 1993) .
Bajo el mismo sistema de codificación y junto con Hale y Jansen, (1997) estos
mismos autores demostraron que los pacientes deprimidos que mostraban menos
“escucha activa” durante la entrevista para darles de alta del internamiento
psiquiátrico, presentaban mayor incidencia de recaída en la depresión (Hale, W.
W., et. al, 1997).

Autores Título Trastorno Revista Año
McGuire, y
Polsky, R.
Ethological assessment of
stable and labile social
behaviors during acute
psychiatric disorders:
Clinical applications

Depresión,
Trastorno
Esquizofreniforme
y Trastornos de
Personalidad
Psychiatry
Research 1980
Bouhuys,
A.L., y cols.
Analysis of observed
behaviors displayed by
depressed patients during a
clinical interview:
Relationships between
behavioral factors and
clinical concepts of
activation

Depresión Journal of Affective Disorders 1991
Gaebel, W.
& Wölwer,
W.
Facial Expression and
Emotional Face Recognition
in Schizophrenia and
Depression

Esquizofrenia
European Archives
of Psychiatry and
Clinical
Neuroscience
1992
Bouhuys,
A.L. & Van
den
Hoofdakker,
R.H.
A longitudinal study of
interaction patterns of a
psychiatrist and severely
depressed patients based
on observed behaviour: An
ethological approach of
interpersonal theories of
depression

Depresión Journal of Affective Disorders 1993
Hale y cols.
Depression Relapse and
Ethological Measures

Depresión Psychiatry Research 1997
Troisi, A.
Ethological research in
clinical psychiatry: the study
of nonverbal behavior
during interviews

Esquizofrenia y
Depresión
Neuroscience and
Biobehavioral
Reviews
1999
Troisi, A. &
Moles, A.
Gender differences in
depression: an ethological
study of nonverbal behavior
during interviews

Depresión
Journal of
Psychiatric
Research
1999
Troisi, A., y
cols.
Facial expressivity during
the clinical interview as a
predictor of functional
disability in schizophrenia. A
pilot study

Esquizofrenia
Progress in
Neuropsychophar
machology andBiological
Psychiatry
2007
Dimic, S., y
cols.
Non-Verbal behaviour of
patients with schizophrenia
in medical consultations - A
comparison with depressed
patients and association
with symptom levels

Esquizofrenia y
Depresión Psychopathology 2010

34
Kupper, Z.,
y cols.
Video-based quantification
of body movement during
social interaction indicates
the severity of negative
symptoms in patients with
schizophrenia

Esquizofrenia
Schizophrenia
Research

2010
Staebler, K.,
y cols.
Facial emotional expression
in reaction to social
exclusion in borderline
personality disorder

Trastorno Límite de
la Personalidad
Psychological
Medicine 2011
Del-Monte,
J., y cols.
Nonverbal expressive
behaviour in schizophrenia
and social phobia

Esquizofrenia y
fobia social
Psychiatry
Research 2013
Fiquer, J. y
cols.
Talking bodies: Nonverbal
behavior in the assessment
of depression severity

Depresión Journal of Affective Disorders 2013
Dapelo, M.
y cols.
Facial expression of positive
emotions in individuals with
eating disorders

Anorexia Nervosa
y Bulimia Nervosa
Psychiatry
Research 2015
Peham, D.,
y cols.
Facial Affective Behavior in
Mental Disorder
Trastorno Límite de
la Personalidad,
Depresión,
Ansiedad,
Trastornos de
Alimentación,
Trastornos
Somatomorfos

Journal of
Nonverbal
Behavior
2015
Brüne, M., y
cols.
Nonverbal communication
of patients wtih Borderline
Personality Disorder during
clinical Interviews. A
double-blind placebo-
cotrolled study using
intranasal oxytocin

Trastorno Límite de
la Personalidad
The Journal of
Nervous and
Mental Disease
2015
Dapelo, M.
y cols.
Deliberately generated and
imitated facial expressions
of emotions in people with
eating disorders

Anorexia Nervosa
y Bulimia Nervosa
Journal of Affective
Disorders 2016
Tabla 2. Estudios realizados de codificación

En respuesta a esta demanda, Troisi (1999) elaboró el Ethological Coding
System for Interviews (ECSI), un etograma diseñado específicamente para
registrar pautas de conducta no verbal que se presentan en la práctica de la
clínica psiquiátrica y psicológica. Con el uso de este instrumento, el mismo autor
realizó investigaciones con pacientes depresivos y esquizofrénicos; así, halló que

35
pacientes esquizofrénicos presentaron menor contacto visual con el entrevistador
y mayor cierre de ojos durante la entrevista, lo cual se traduce en un
entendimiento (rapport) pobre; también presentaron menos conductas prosociales,
ademanes y conductas autodirigidas (Troisi, A., 1999). Con respecto a los
pacientes deprimidos, encontró que aquellos que no mostraron mejoría tras un
período de tratamiento, mostraron frecuencias más altas en las conductas de
afiliación y aserción, a pesar de mostrar una restricción global en la expresión de
la conducta no verbal, reflejada en frecuencias bajas de contacto visual, huida y
relajación, además de las categorías previamente mencionadas (Troisi, A., &
Moles, A., 1999; Troisi, A., Pompili, E., Binello, L., & Sterpone, A., 2007).
En otros usos del ECSI, un psiquiatra y un neurólogo de la Universidad de
Bochum, Alemania, efectuaron un estudio experimental para analizar la conducta
no verbal de pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad y los cambios en
ésta, comparado con un grupo control, tras la administración intranasal de
oxcitocina. Encontraron que los pacientes con TLP mostraron menos conductas
afiliativas que los controles, situación que no cambió tras la administración de
oxcitocina. Ambos grupos mostraron menos conductas de huida tras la
administración de la oxcitocina (Brüne y cols., 2015).
Con base en los resultados obtenidos con el ECSI, recientemente Paas y
cols., (2015) en México realizaron un estudio de traducción y validación del ECSI
al idioma español. Esta adaptación del etograma está siendo utilizada actualmente
en estudios que pretenden describir el perfil conductual de pacientes con
diferentes trastornos mentales a partir de videograbaciones de entrevistas

36
psicoterapéuticas. Lo que se hace es estudiar la interacción médico-paciente
(Cabeza Blum y cols., en preparación).
Además de las aportaciones descritas que la etología puede facilitar al
estudio de la salud mental, también ofrece un marco teórico sobre el cual la
psicología y la psiquiatría pueden sustentarse. Un marco teórico basado en la
biología y en su teoría central, la teoría de la evolución. A raíz de la comprensión
de esta posibilidad surge la psiquiatría evolutiva, o psiquiatría Darwiniana la cual
en palabras de Martin Brüne, uno de sus principales expositores, parte de lo
siguiente:
“La premisa de la psicología evolutiva es que la mente humana ha
evolucionado bajo las mismas leyes biológicas que las características
morfológicas de todos los organismos vivientes. Por lo tanto, la selección natural y
sexual ha moldeado el modo en el que pensamos, sentimos y nos
comportamos…” “…La vida mental con todas sus facetas es una adaptación a
condiciones ambientales a las cuales los humanos y sus ancestros fueron
expuestos, y los trastornos psiquiátricos residen en el extremo de la variación, más
que tratarse de un fenómeno cualitativamente distinto de la “normalidad” (Brüne,
2008).
Por lo tanto, la etología humana se sitúa como una posibilidad realista para
fomentar diagnósticos y evaluaciones psicológicas y psicopatológicas que cuenten
con la precisión y confiabilidad de las disciplinas biológicas, pero con la
accesibilidad necesaria para la práctica clínica, al tiempo que brinda la oportunidad

37
de replantear teóricamente el concepto mismo de la psicopatología y del estudio
de la salud mental como el estudio de un fenómeno de naturaleza biológica.

38
Capítulo 3. Metodología

3.1. JUSTIFICACIÓN

El diagnóstico de trastornos psiquiátricos en la actualidad se realiza de
manera predominante con base en mediciones psicométricas y entrevistas
estructuradas o semi estructuradas. Ambas metodologías recaen sobre el reporte
del paciente, así como la precisión y veracidad del mismo, para proveer
diagnósticos confiables. Sin embargo, de manera general el sesgo del auto reporte
es amplio y en población que tiene una difusión de identidad como síntoma, las
dimensiones de éste sesgo se agravan.
Por otra parte, el Trastorno Límite de la Personalidad, a pesar de la
considerable prevalencia en ambiente clínico, así como la seriedad de las
consecuencias que acarrea, se enfrenta a grandes retos en el correcto diagnóstico
del mismo. Gran parte de los profesionales de la salud que se encuentran con
pacientes con TLP los catalogan como “exagerados”, mientras que quienes
reconocen en ellos la presencia de un trastorno mental, frecuentemente lo
confunden con Trastorno Bipolar, o alguna de las comorbilidades del TLP (Biskin,
R. S., & Paris, J.; 2012).
La conducta no verbal es un canal de comunicación en el cual se presenta
poco control sobre la información transmitida, debido a su naturaleza autónoma.
Específicamente, la expresión facial de la emoción se ha demostrado que es

39
predominantemente involuntaria y refleja estados emocionales internos con gran
precisión. Esto convierte a la medición de la conducta no verbal como un factor
biológico del comportamiento.
Generar conocimiento sustentado en bases biológicas y que permita auxiliar
al diagnóstico de trastornos mentales es una gran área de oportunidad dentro de
las disciplinas de la salud mental, sin embargo la mayoría de las técnicas son
inaccesibles para su uso e implementación clínica. La medición de la conducta no
verbal se presenta en esta situación como una opción viable para la
implementación cotidiana en diversos ambientes, tanto de investigacióncomo de
labor clínica, que puede proveer a los tratantes con información veraz para el
diagnóstico.
Pese a la gravedad del trastorno, hasta la fecha ningún estudio ha obtenido
un perfil conductual descriptivo – conjunto de conductas no verbales y expresiones
faciales de la emoción cuya presencia diferencia a un sujeto o población
específicos de un grupo control -. Éste podría presentarse como una herramienta
auxiliar en el diagnóstico, con potencial para brindar indicadores predictivos y
posiblemente una medición del curso del tratamiento. La etología como marco
teórico basado en la Teoría Evolutiva ofrece la posibilidad de analizar las
conductas y generar conocimiento nuevo sobre la función del trastorno y discutir
las posibles causas últimas de este trastorno y los síntomas que lo caracterizan.

40
3.2. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Hay diferencias en las frecuencias de la conducta no verbal y de la
expresión facial de la emoción en pacientes con TLP, con respecto a un grupo
control, en el contexto de una interacción diádica?

3.3. OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el perfil conductual –conjunto de conductas no verbales y
expresiones faciales de la emoción - de los pacientes con Trastorno Límite de la
Personalidad en el contexto de una interacción diádica, con respecto a un grupo
control.
Objetivos Específicos
1. Conocer qué conductas no verbales se presentan con mayor
frecuencia en los pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad en
comparación con el grupo control, en el contexto de una interacción
diádica.
2. Conocer qué expresiones faciales de la emoción se presentan
con mayor frecuencia en los pacientes con Trastorno Límite de la
Personalidad en comparación con el grupo control, en el contexto de una
interacción diádica.

41
3.4. HIPÓTESIS
Hipótesis 1
H11: Dada la presencia de hipervigilancia, la constante expectativa de
rechazo, la ansiedad y la tendencia a emitir conductas agresivas-impulsivas en los
pacientes diagnosticados con TLP, se espera encontrar frecuencias altas en las
conductas que conforman las categorías “Contacto visual”, “Evasión”,
“Autodirigidas” y “Agresividad” con relación al grupo control, en un contexto de
interacción diádica.
H10: Los pacientes con TLP no exhibirán diferencias en las frecuencias de
las categorías conductuales “Contacto visual”, “Evasión”, “Autodirigidas” y
“Agresividad” con relación al grupo control, en un contexto de interacción diádica.

Hipótesis 2
H21: Consistentemente se ha reportado que los pacientes con Trastorno
Límite de la Personalidad tienen una marcada predisposición para reconocer y
emitir expresiones faciales de la emoción con valencia negativa; como
consecuencia de esto se espera encontrar frecuencias más altas en las conductas
“Asco”, “Tristeza” y “Enojo”, así como frecuencias más bajas en las expresiones
faciales de las emociones “Alegría” y “Sorpresa” en comparación con las emitidas
por el grupo control, en el contexto de una interacción diádica.

42
H20: Los pacientes con TLP no exhibirán diferencias en las frecuencias de
las expresiones faciales “Asco”, “Tristeza”, “Enojo”, “Alegría” y “Sorpresa” con
relación al grupo control, en un contexto de interacción diádica.

3.5 DISEÑO Y TIPO DE ESTUDIO
El presente estudio es observacional, no experimental, transversal.

3.6 VARIABLES
Independiente
Trastorno Límite de la Personalidad
Dependientes
Frecuencia de expresión de conducta no verbal.
Frecuencia de expresión facial de la emoción.

3.7. PARTICIPANTES
Se seleccionaron 15 pacientes diagnosticados con Trastorno Límite de la
Personalidad por psiquiatras expertos siguiendo los criterios del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales Cuarta Edición Texto
Revisado (DSM-IV-TR). El grupo clínico se conformó por 4 hombres y 11 mujeres
entre 25 y 44 años (32.7 ± 6.2).
Criterios de inclusión para el grupo clínico:

43
• Ser paciente que haya recibido tratamiento psicoterapéutico, o
evaluación, para TLP de terapeutas adscritos a la Clínica de Trastornos de
la Personalidad del INPRF (Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la
Fuente).
• Que hayan firmado el consentimiento informado previo a la obtención
de la videograbación.
• La existencia de la videograbación de una de las primeras 4 sesiones
del tratamiento.
• Que se cuente con información diagnóstica de comorbilidades y
tratamiento farmacológico al momento de la videograbación.
El criterio de exclusión para este grupo fue no presentar el Trastorno Límite
de la Personalidad como diagnóstico principal.
El grupo control se conformó por 13 participantes, 4 hombres y 9 mujeres,
pareados por edad y sexo (31.4 ± 6.3).
Los criterios de inclusión para el grupo control fueron:
• Individuos sin TLP que cumplan los requisitos de edad y sexo para
ser pareados y otorguen la firma del consentimiento informado.
Los criterios de exclusión para el grupo control fueron:
• Presencia de signos o síntomas psiquiátricos presentes o pasados,
evidenciados con puntuaciones T iguales o mayores a 65 en el Índice

44
Global de Severidad del SCL-90. Así como una puntuación menor a 11 en
la dimensión “Autodirección” del Inventario de Temperamento y Carácter.

3.8 INSTRUMENTOS
• Vídeos de los pacientes, sin audio, con carta de consentimiento informado.
• ECSI (SCEE): (Ethological Coding System for Interviews) es un etograma
diseñado para cuantificar la conducta no verbal durante las entrevistas (Troisi,
1999). En el presente estudio se utilizó la versión traducida y validada al
español, la cual cuenta con 51 pautas de conducta, agrupadas en 10
categorías (Paas et. al., 2015).
• SCL-90 (Symptom Check List 90): Es un inventario de auto reporte
multidimensional de síntomas, que está compuesto por 90 ítems, cada uno
puntuado en una escala de 5 puntos de gravedad (0-4), desde “en lo absoluto”
hasta “en extremo”. El instrumento se puntúa en nueve dimensiones primarias
de síntomas, además de tres índices globales de patología (Derogatis, 1976).
Para el presente estudio se utilizó la versión traducida al español y
confiabilizada en población mexicana por Fuentes, et. al. (2005) en el Instituto
Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Los participantes
respondieron la totalidad de los reactivos, calificándolos de acuerdo al manual
original. Puntuaciones T mayores a 65 en el Índice Global de Severidad (IGS)
se asocian con presencia de psicopatología.

45
• Dimensión de carácter “Auto dirección” del Inventario de Temperamento y
Carácter (ITC): El Inventario de Temperamento y Carácter es un instrumento
auto aplicable que describe la personalidad dentro del modelo psicobiológico
de Cloninger (Cloninger, 1994). Consiste de 244 reactivos que se agrupan en
4 dimensiones de temperamento: búsqueda de la novedad, evitación del daño,
dependencia a la recompensa y persistencia; así como tres dimensiones de
carácter: auto dirección, cooperatividad, y autotrascendencia. Traducido y
confiabilizado para población mexicana por Sánchez de Carmona et al. (1996).
En un trabajo realizado por Svrakic (1993) y posteriormente replicado en
México por Páez (1997), se demuestra que puntajes bajos (menores al 25%) en la
dimensión de carácter “Auto dirección” se asocian con la presencia de Trastornos
de Personalidad.
Por lo tanto, en el presente trabajo se utilizaron los 44 reactivos que
conforman la dimensión de carácter “Auto dirección”, del ITC versión traducida y
confiabilizada en México por Sánchez de Carmona, et. al. (1996). Éstos fueron
respondidos y calificados según el manual original, en el cual los participantes
responden “Sí” o “No” a cada reactivo, y estas respuestas se codifican como “1” o
“0”, respectivamente. Puntuaciones menores a 11 se asocian con presencia de
Trastornosde Personalidad.

46
3.9 PROCEDIMIENTO
En colaboración con psiquiatras de la Clínica de Trastornos de
Personalidad del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente (INPRF), se
obtuvieron videograbaciones pre existentes de una de las primeras cuatro
sesiones del tratamiento psicoterapéutico de pacientes de dicha clínica cuyo
diagnóstico principal fuese el Trastorno Límite de la personalidad y que aceptaron
participar en el estudio firmando el consentimiento informado. Posteriormente se
recolectaron datos de los pacientes, tales como edad, sexo, tratamiento
farmacológico, comorbilidades y nivel de estudios de los pacientes al momento de
la grabación (exceptuando la edad y el sexo, estos datos permanecieron ciegos
para el investigador hasta el momento de realizar los análisis estadísticos). Con la
información de edad y sexo, y mediante un muestreo no aleatorio por
conveniencia, se buscaron individuos controles sanos pareados por estas dos
características, para seleccionarlos se les aplicó el cuestionario Symptom Check
List-90 (SCL-90) y la escala “Auto dirección” del Inventario de Temperamento y
Carácter (ITC). En caso de cumplir con los criterios previamente especificados, se
les asignó un terapeuta de la clínica de trastornos de personalidad del INPRF
quien obtuvo la firma del consentimiento informado y posteriormente realizó una
entrevista psicoterapéutica similar a la que recibieron los pacientes con TLP
(entrevista estructural de Psicoterapia Basada en la Transferencia (Kernberg,
2008)), ésta fue video grabada.
La conducta no verbal de las entrevistas fue registrada por cuatro
observadores experimentados quienes fueron ciegos al grupo de pertenencia de

47
los sujetos (control o experimental). De cada videograbación se registraron los
primeros y últimos 10 minutos, estos bloques divididos a su vez en intervalos de
15 segundos. De manera que para cada intervalo se registró la frecuencia de
aparición de cada conducta presente en el ECSI, obteniendo así el registro de 80
intervalos por video.
De cada video también se registró: sexo del entrevistador, posición del
entrevistado (de frente o de perfil), y presencia o ausencia del entrevistador en el
cuadro, esto con la finalidad de controlar variables que pudieran incidir sobre los
resultados obtenidos.

3.10 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para obtener la confiabilidad intraobservador se utilizó la correlación r de
Pearson relacionando dos registros del mismo video realizados en dos momentos
diferentes, esto para cada uno de los 4 observadores. Para obtener la
confiabilidad interobservador nuevamente se usó la correlación r de Pearson,
ahora relacionando 4 registros independientes (uno por observador) del mismo
video. En ambos casos, se seleccionaron aleatoriamente el 20% de los intervalos
del video en cuestión y con estos se computaron las correlaciones indicadas. Para
considerar que las mediciones son confiables se eligieron los valores de r mayores
o iguales a 0.7 (Bateson, P., 1991).
Se utilizó la prueba de normalidad Shapiro-Wilks para asegurar que las
frecuencias conductuales siguieran una distribución normal y así determinar el tipo

48
de pruebas estadísticas posteriores que se utilizaron. Para considerar que se trata
de una distribución normal se buscaron valores p>0.05, de lo contrario se aplicó
estadística no paramétrica.
En caso de demostrar normalidad se utilizó la prueba t de Student, y de lo
contrario se utilizó la prueba U de Mann-Whitney, para comparar las frecuencias
por categoría conductual y expresiones faciales de emoción entre el grupo de
pacientes y el control. Adicionalmente se utilizó la prueba d de Cohen, para
estimar el tamaño del efecto observado.
Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para buscar asociaciones
entre las categorías conductuales y las pautas de conducta, tanto en el grupo
clínico como en el control. Se reportaron aquellas correlaciones con un valor
p≤0.05 y un valor de r>0.5.
Por último, se realizó un Modelo Lineal Generalizado, para analizar la
existencia de diferencias significativas en las frecuencias de las conductas,
categorías conductuales y expresiones faciales de la emoción, tomando en cuenta
como factores: grupo, edad (categorizados en décadas), sexo, bloque (primeros o
últimos 10 minutos) y las interacciones entre éstas. En caso de encontrar
diferencias significativas se utilizó la prueba post hoc HSD de Tukey.

49
Capítulo 4. Resultados

La muestra total estuvo conformada por 15 pacientes y 13 controles. Las
características sociodemográficas se presentan en la tabla 4.1.

Tabla 4.1 Características sociodemográficas de la población.
Sexo
Grupo N Mujeres Hombres Edad (X ± DE) Escolaridad (X ± DE)
Clínico 15 11 4 32.7 ± 6.2 15 ± 3
Control 13 9 4 31.4 ± 6.3 15 ± 2

Para el grupo clínico se tomó registro de las comorbilidades diagnosticadas,
así como el tratamiento psicofarmacológico del paciente al momento de la
entrevista, las incidencias reportadas se presentan en la tabla 4.2.

Tabla 4.2 Comorbilidades del grupo clínico
Trastorno DSM-IV-TR Incidencia
Depresivo Mayor 4
Ansiedad Generalizada 3
Narcisista de la Personalidad 3
Distímico 3
Alimenticio 2
Abuso de Substancias 2
Somatomorfo 1

Al momento de la entrevista el 67% de los pacientes estaba medicado con
antidepresivos, el 34% con estabilizadores del estado de ánimo, 13% con
ansiolíticos, 7% con estimulantes, 7% con antipsicóticos y el 34% de los pacientes

50
no estaba recibiendo tratamiento farmacológico. En la tabla 4.3 se especifican los
medicamentos y dosis recibidas.

Tabla 4.3 Psicofármacos y dosis administrados a grupo clínico. (Valores en mg)

Como parte de los criterios de exclusión, se aplicó el inventario de 90
síntomas (SCL-90) y la sub escala autodirección del Inventario de Temperamento
y Carácter (ITC) al grupo control. Las puntuaciones obtenidas por éstos se
reportan en la tabla 4.4.

Tabla 4.4 Puntuaciones de las pruebas aplicadas al grupo control
SCL-90 Autodirección ITC
X ± DE 38.96 ± 7.52 17.46 ± 4.97
Umbral clínico >65 <11

Para determinar la confiabilidad de los observadores que registraron los
videos se utilizó la prueba r de Spearman. Para obtener la confiabilidad entre
observadores (inter-observador) se obtuvo el valor de la r utilizando el registro del
Antidepresivo Estabilizador
del estado de
ánimo
Antipsicótico Ansiolítico Estimulante
Fármacos
y dosis
Fluoxetina 20,
40, 60.
Duloxetina 60.
Venlafaxina 75,
150. Imipramina
100.
Paroxetina 20,
40.
Citalopram 20.
Topiramato
400, 100.
Valproato de
Magnesio 400.
Lamotrigina
100.

Quetiapina 50.

Alprazolam
0.25.
Clonazepam
1.
Strattera 40.

51
mismo video obtenido por los cuatro observadores participantes. Para obtener la
confiabilidad intra-observador se obtuvo el valor de la r para el registro del mismo
video realizado con un mes de diferencia, para cada observador. Valores de r
mayores a 0.7 se consideran confiables. Las medidas de confiabilidad obtenidas
se reportan en la tabla 4.5.

Tabla 4.5 Índices de confiabilidad de los observadores
Inter-observador
Observador 1 2 3 4
1 r 0.848 0.879 0.837
Sig <0.001** <0.001** <0.001**
2 r 0.946 0.908
Sig <0.001** <0.001**
3 r 0.915
Sig <0.001**
Intra-observador r 0.985 0.906 0.831 0.901
Sig <0.001** <0.001** <0.001** <0.001**

A partir de la prueba de normalidad Shapiro-Wilks (misma que se usó dado
que la n en el presente estudio es menor a 50), se encontró que las categorías
conductuales Contacto Visual, Afiliación, Sumisión, Evasión, Ademán y Auto-
dirigidas siguen una distribución normal (Tabla 4.6).

Considerando los resultados obtenidos a partir