Caractersticas-clnico-epidemiologicas-de-los-pacientes-con-retinoblastoma-en-el-Hospital-de-Especialidades-Pediatricas-de-Tuxtla-Gutierrez-Chiapas-en-el-periodo-de-enero-de-2011-a-diciembre-de-2015

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
 
 
 
CARACTERISTICAS CLINICO-EPIDEMIOLOGICAS DE LOS 
PACIENTES CON RETINOBLASTOMA EN EL HOSPITAL DE 
ESPECIALIDADES PEDIATRICAS DE TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS 
EN EL PERIODO DE ENERO DE 2011 A DICIEMBRE DE 2015 
 
 
TESIS 
Que para obtener el título de 
PEDIATRA 
 
 
Presenta 
DR. EDUARDO MORALES MATIAS 
 
 
 
 
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Julio de 2016 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
RESIDENCIAS MÉDICAS 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL DE ESPECALIDADES PEDIATRICAS 
 
CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE LOS PACIENTES CON 
RETINOBLASTOMA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PEDIATRICAS DE 
TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS EN EL PERIODO DE ENERO DE 2011 A DICIEMBRE 
DE 2015” 
 
TESIS 
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE PEDIATRA 
PRESENTA 
DR EDUARDO MORALES MATIAS 
 
TUTOR DE TESIS 
DRA MAYRA IVET LOPEZ RUIZ 
Médico Adscrito del servicio de oncología pediátrica 
DRA NAYELI DEL ROCIO PEÑA SAMANIEGO 
Médico Adscrito del servicio de oncología pediátrica 
 
ASESOR METODOLOGICO 
Dr. José Luis Lepe. 
Dra. Helen Ariadne Ralda Gómez 
JEFE DE PLANEACION, ENSEÑANZA E INVESTIGACION 
Dr. Fernando Tapia Garduño 
Dirección de planeación enseñanza e investigación 
 
 
 
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Julio de 2016 
3 
 
 
Dedicatoria 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A Dios, por permitirme llegar y por su infinita misericordia, por 
ser el mejor de los amigos en esos momentos de tribulación. 
A los niños que me enseñaron a sonreír y por dejarme aprender con su dolor. 
A mis padres, gracias por nunca dejar de creer en mí, por ser mi apoyo, mi fortaleza 
4 
 
Contenido 
PRIMERA PARTE ................................................................................................. 10 
MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 10 
INTRODUCCIÓN AL MARCO TEÓRICO ........................................................................... 10 
CAPÍTULO I ............................................................................................................. 11 
HISTORIA DEL RETINOBLASTOMA ............................................................................... 11 
1.1 Introducción ................................................................................................... 11 
1.2 Reconocimiento clínico del retinoblastoma. .............................................. 11 
1.3 Primeras formas de tratamiento .................................................................. 13 
CAPÍTULO II ............................................................................................................ 17 
ASPECTOS GENERALES DEL OJO HUMANO .................................................................. 17 
2.1 Introducción ................................................................................................... 17 
2.2 Anatomía del ojo humano ............................................................................. 17 
2.3 Embriología del ojo humano ........................................................................ 26 
2.4 Histología del ojo humano ............................................................................ 26 
CAPÍTULO III ........................................................................................................... 33 
FISIOPATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ......................................................... 33 
3.1 Introducción ................................................................................................... 33 
3.2 Presentación clínica ...................................................................................... 33 
3.3 Diagnóstico .................................................................................................... 35 
3.3.1 Diagnóstico diferencial .............................................................................. 36 
3.4 Anatomía patológica ..................................................................................... 37 
3.5 Estadiaje ......................................................................................................... 38 
3.6 Tratamiento .................................................................................................... 40 
3.7 FACTORES PRONÓSTICO ..................................................................................... 43 
CAPÍTULO IV ........................................................................................................... 44 
EPIDEMIOLOGÍA Y GENÉTICA DEL RETINOBLASTOMA .................................................... 44 
4.1 Introducción ................................................................................................... 44 
4.2 Epidemiología ................................................................................................ 44 
4.3 Genética ......................................................................................................... 45 
5 
 
SEGUNDA PARTE ................................................................................................ 48 
MARCO EMPÍRICO .............................................................................................. 48 
CAPÍTULO V ............................................................................................................ 48 
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 48 
5.1 Introducción ................................................................................................... 48 
5.2 Justificación .................................................................................................. 49 
5.3 Problema de investigación ........................................................................... 49 
5.4 Pregunta de investigación ............................................................................ 50 
5.5 Hipótesis de investigación ........................................................................... 50 
5.6 Objetivos de investigación ........................................................................... 50 
5.7 Diseño ............................................................................................................ 50 
Sujetos de estudio .............................................................................................. 51 
Población de estudio .......................................................................................... 52 
Variables de estudio ........................................................................................... 52 
Procedimiento ..................................................................................................... 54 
Instrumentos de recoleccion de información ................................................... 55 
Análisis de los datos ........................................................................................... 55 
CAPÍTULO VII .......................................................................................................... 56 
RESULTADOS ..........................................................................................................56 
Introducción ......................................................................................................... 56 
Resultados generales ......................................................................................... 56 
Resultados analíticos o de relación .................................................................. 59 
TERCERA PARTE ................................................................................................ 68 
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ......................................................................... 68 
CAPÍTULO VIII ......................................................................................................... 68 
Reflexión acerca del marco teórico ................................................................... 68 
Conclusiones ....................................................................................................... 69 
De la metodología ............................................................................................... 71 
Recomendaciones para investigaciones futuras ............................................. 72 
Margarita
Texto escrito a máquina
Referencias ........................................................................................73
6 
 
Resumen 
Antecedentes.El retinoblastoma es la neoplasia maligna primaria del ojo más 
frecuente en la edad infantil; representa alrededor del 3 al 12% de las enfermedades 
neoplásicas en los niños menores de 15 años de edad. En México la incidencia es 
de 6 casos por millón de niños, aunque se ha comunicado que la tasa se modifica 
por Estados en un intervalo de 4,4 por millón en niños menores de 15 años para el 
Distrito Federal y algunos estados del norte de la República, hasta el 24,4 para el 
estado de Chiapas. 
Objetivo Conocer las características clínico-epidemiológicas de los pacientes con 
retinoblastoma en el hospital de especialidades pediátricas, de Tuxtla Gutiérrez, 
Chiapas en el periodo de enero 2011 a diciembre de 2015. 
Metodología. Estudio exploratorio, retrospectivo, descriptivo y transversal; los 
datos se recolectaron de las Historias Clinicas de todos los pacientes 
diagnosticados con retinoblastoma que llegaron al HEP. Se analizaron con SPSS 
v19, obteniendo estadísticos descriptivos, tasas y razones. 
Resultados. Se analizaron 34 casos, la prevalencia fue de 2.4% con una letalidad 
de 36% en el HEP; la leucocoria (76.5%) fue el primer signo en aparecer; 64.7% de 
los casos fueron unilateral izquierdo; 70.5% de los casos se diagnosticó cuando 
estaban en estadios III y IV, siendo la edad media de diagnóstico 28.4 meses, y la 
enucleación la primer medida tomada (88%). 
Conclusiones. El retinoblastoma tiene un comportamiento particular en nuestra 
región, ya que teniendo un tiempo corto entre primer signo y diagnóstico, los 
pacientes llegan en estadíos avanzados siendo la enucleacion la principal medida 
tomada; el principal problema encontrado fue la baja frecuencia en el HEP que 
contrasta con las cifras estatales conocidas. Resultaria interesante proundizar el 
estudio en lo que respecta alcomponente genético de nuestros pacientes. 
 
7 
 
Abstract 
Background. Retinoblastoma represents the most common primary malignancy in 
childhood; It represents about 3-12% of all neoplastic diseases in children under 15 
years old. In mexico the incidence is 6 cases per million children, although it has 
been reported that the rate is changed by states in a range of 4.4 million children 
under 15 years in DF ans some states of northern republic, to 24.4 for the state of 
Chiapas. 
Objectives.To know the epidemiological characteristics of patients with 
retinoblastoma in the Pediatric Specialty Hospital of Chiapas during the period 
January 2011 to December 2015. 
Methods. Observational, retrospective, descriptive study; data were collected from 
medical records of all patients who came to HEP diagnosed with retinoblastoma. 
They were analyzed with SPSS v19, obtaining descriptive statistics, rates and ratios. 
Results. 34 cases were analyzed, the prevalence was 2.4% with a fatality rate of 
36% in the HEP; luekocoria (76.5%) was the first sign to appear; 64.7% of the cases 
were unilateral left; 70.5% of cases were diagnosed when they were in stages III and 
IV, the average age of diagnosis was 28.4 months, and the first treatment was 
enucleation (88%). 
Conclusions. Retinoblastoma has a particular behavior in our region since time 
between the first sign and diagnosis, the patient arrive in advanced stages of disease 
being enucleation the first step taken; one problem was the low frequency in the 
HEP. It would be interesting further study regarding the genetic component o our 
patients. 
 
 
 
8 
 
Introducción 
El cáncer en la edad pediátrica ocupa la segunda causa de muerte en países 
industrializados. La incidencia esperada de cáncer en América Latina en niños 
menores de 15 años es de 110-150/1.000.000 niños por año. El cáncer tiende a 
clasificarse en tumores líquidos y sólidos y estos últimos a su vez en benignos y 
malignos. Los tumores sólidos corresponden a la presencia de una masa sólida 
formada por células neoplásicas, ubicada en cualquier sitio anatómico y de 
diferentes tipos histológicos. Dentro de los tumores sólidos malignos, se ha 
considerado a nivel internacional como el tercer lugar después de linfomas y de 
tumores cerebrales, a nivel nacional varía de acuerdo al centro hospitalario y a la 
entidad federativa, es así como estados del centro y norte del país se ubica entre el 
tercero y cuarto lugar en frecuencia dentro de este grupo de tumores. 
El retinoblastoma es un tumor maligno compuesto de células tumorales 
embrionarias a partir de retinoblastos de origen neuroepitelial.Resulta de la 
mutación o deleción del gen RB1 localizado en el cromosoma 13,se origina de 
células de la retina y puede tener una predisposición genética heredable, o puede 
ser de tipo esporádico o no hereditario.Es el tumor intraocular más común de la 
infancia, con una incidencia relativa de 3% de todos los tumores pediátricos. (1) En 
los países bien desarrollados, retinoblastoma raramente es una condición que 
amenaza la vida debido a un diagnóstico precoz, pero en los países 
subdesarrollados y en vías de desarrollo, el diagnóstico clínico se realiza en etapas 
avanzadas, y la tasa de mortalidad sigue siendo elevada.(2) 
El pronóstico se ve afectada por muchos factores de riesgo, el más importante de 
los cuales es el grado de invasión del retinoblastoma en capas oculares y del nervio 
óptico.(3) Tumores muy pequeños a veces pueden ser tratados eficazmente 
logrando incluso salvamento del ojo, sin embargo, los tumores más grandes a 
menudo requieren enucleación del ojo afectado. Cuando el retinoblastoma es 
tratado en las primeras etapas, las tasas de curación se acercan a 95% (4-6,10). 
Una enfermedad más avanzada puede requerir radioterapia o quimioterapia 
además de la enucleación. Ambos de estos regímenes terapéuticos adicionales 
9 
 
aumentan la probabilidad de que el hijo sobreviviente va a desarrollar tumores 
malignos adicionales más adelante en la vida. (10) 
Tiene una incidencia de 3,7 casos por millón en EE.UU. y no muestra predilección 
de raza o sexo. Más del 50% de ellos son unilaterales y no hereditarios, 15% son 
unilaterales y hereditarios y una cuarta parte son bilaterales y hereditarios. Se 
observa afectación bilateral en un 42% de los casos de niños menores de 1 año y 
en el 21% de los que debutan con 1 año de edad, siendo todavía menos frecuente 
en niños mayores.En el instituto nacional de cancerología de EUA durante la última 
actualización en mayo de 2004 represento aproximadamente 3% de todos los 
cánceres presentes en niños menores de 15 años. En México en la serie del INP 
figura como la neoplasia sólida más frecuente en el departamento de Oncología, 
ocupando el segundo lugar de todaslas enfermedades malignas. El Grupo 
Mexicano de retinoblastoma (RtbMex) encontró 90 nuevos casos al año. 
Fajardo Gutiérrez et al; reporta que en México se ha encontrado la mayor incidencia 
de retinoblastoma en la región de Chiapas, donde ocupa el 21,8% de todos los 
tumores de la infancia. Los cálculos se realizaron utilizando el registro de tumores 
del Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS entre 1996 y 2002. Moreno 
Domínguez et al, reporta que en el Hospital de especialidades pediátricas del 
estado de Chiapas el retinoblastoma como el tumor solido más frecuente con un 27 
%. 
 
10 
 
Primera parte 
Marco teórico 
 
 
Introducción al marco teórico 
En esta primera parte se intenta plasmar el estado del arte o de la cuestión al 
momento actual de las investigaciones en pediatría, oftalmología y oncología, en 
particular lo que respecta al retinoblastoma, su fisiopatología, epidemiología, así 
como las líneas de investigación más recientes que tienen como objetivo mejorar el 
tratamiento de la enfermedad. 
Se hace especial énfasis en los aspectos epidemiológicos del retinoblastoma 
mismos que son consideramos son importantes de identificar para marcar el punto 
de partida de nuestro trabajo de investigación 
Para esto se realizó un trabajo de investigación documental en el que se 
revisaron las fuentes de información electrónicas: PUBMED, ScIELO, DIALNET, 
Redalyc, EBSCO, Elsevier y Medigraphic, libros temáticos, de texto y de 
metodología de la investigación de las bibliotecas del Hospital de Especialidades 
Pediátricas y la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Autónoma de 
Chiapas, así como colección personal. 
 
 
 
 
11 
 
Capítulo I 
Historia del retinoblastoma 
 
1.1 Introducción 
El retinoblastoma no es una enfermedad reciente, según documentos se conocía 
una condición similar desde hace más de 100 años. En este apartado hacemos una 
breve revisión de la historia del retinoblastoma, principalmente lo que fue su 
reconocimiento clínico y las primeras formas de tratamiento. 
1.2 Reconocimiento clínico del retinoblastoma. 
Según reportes históricos es Petrus Pawius de Ámsterdam a quien se le acredita 
como la persona que dio la primera descripción de un tumor parecido a lo que hoy 
conocemos como retinoblastoma.1, 2En 1597, en su reporte, describía a un niño de 
3 años con un gran tumor fúngico en el ojo izquierdo. El tumor invadió la órbita, la 
región temporal y disemino hasta sistema nervioso; una descripción altamente 
sugestiva de un retinoblastoma no tratado. Fue descrito también que el tumor esta 
“lleno con una sustancia parecida a tejido cerebral mezclado con sangre espesa y 
algo parecido a piedra triturada”.3 
En los siguientes 150 años, pocos, si acaso algún caso convincente de 
retinoblastoma puede ser encontrado en la literatura. Luego en 1767, un artículo 
titulado “El caso de un ojo enfermo” fue publicado en Medical Observation and 
Inquires por el doctor Hayes, donde este describe un tumor bilateral en una niña de 
3 años. En su descripción Hayes declara: “El ojo parecía haber perdido su aspecto 
negro profundo y adquirió un aspecto brillante más claro, algo parecido al ojo de un 
gato en la oscuridad”. Hayes encontró que el cuerpo vítreo del ojo derecho había 
sido reemplazado por “una sustancia blanca de aspecto grumoso y expresó la 
creencia de que el cáncer se formó del cuerpo vítreo.4 
12 
 
En 1805, William Hey, jefe de cirugía en la General Inifirmary, en Leeds, 
Inglaterra, acuñó el término, fungus haematodes, para describir un tumor 
extremadamente vascularizado que había encontrado numerosas veces, más a 
menudo en los extremos del pecho. Él escribió: “Esta enfermedad afecta 
frecuentemente al globo ocular, causando un agrandamiento de este con la 
destrucción de su organización interna. Si el ojo no es extirpado la esclerótica estalla 
y al final una materia sanguinolenta se descarga”. El término fungus haematodes, 
se siguió aplicando al retinoblastoma por varios años. 
Fue hasta 1809 que el cirujano escocés James Wardrop, describió el 
retinoblastoma como una entidad especifica. Sus principales contribuciones en 
relación con el retinoblastoma fueron plasmadas en su texto “On Fungus 
Haematodes or Soft Cancer”.5Wardrop reunió hechos aislados y observaciones de 
los autores anteriores y a la luz de su propia experiencia, fue capaz de demostrar 
que eran tumores diferentes y no una sola enfermedad. Las disecciones meticulosas 
de Wardrop de algunos de estos ojos lo llevaron a concluir que la forma ocular de 
esta enfermedad vista en niños se originaba en la mayoría de los casos de la retina. 
Wardrop también demostró la extensión de estos tumores hacia el nervio óptico y 
al cerebro y describió metástasis a diferentes partes del cuerpo. 
Con la introducción del oftalmoscopio en 1851se hizo posible hacer un estudio de 
los casos tempranos. Lesiones fungiformes creciendo a través de perforaciones de 
la córnea, proptosis resultante de invasiones orbitales, buftalmos, invasión del 
nervio óptico y propagación al cerebro o leptomeninges ya no eran los signos más 
usuales de presentación en Europa y América del Norte. Además, con el aumento 
de los especímenes quirúrgicos de pacientes que sobrevivían y fueron estudiados 
histopatológicamente, se lograron establecer relaciones clinicohistológicas. La 
forma de la extensión intraocular y extraocular, los patrones de metástasis y 
recurrencia, las complicaciones oculares y enfermedades malignas asociadas se 
fueron gradualmente reconocidas6. 
Los primeros casos de regresión espontanea de retinoblastoma fueron 
descritos por DeKleijn y Knieper. Knapp en Alemania, LeGrange en Francia, 
13 
 
Francois en Bélgica, Reese, Ellsworth, Abramson y Kitchen en Estados Unidos; y 
Stallard, Bedfordd y Hungerford en Inglaterra, son algunos de los muchos nombres 
que merecen ser mencionados respecto a sus aportaciones al conocimiento del 
curso clínico de este tumor7,8. 
Zimmerman señala que hasta la década de 1970, “Virtualmente cada nuevo 
tumor maligno que surgió en un sobreviviente de tratamiento para el retinoblastoma 
cumplía los criterios para el diagnóstico de neoplasias inducidas por la radiación…”9 
La aparición de segundos cánceres fuera del campo de la radiación fue señalado 
por Jensen y Millner10, y Abramson et al11. La apreciación de la ocurrencia de 
retinoblastoma ectópico en la glándula pineal o en una región paraselar 
(retinoblastoma trilateral) se deriva de los reportes de Jakobiec et al12 y Bader et 
al13. 
A principios de 1900, Verhoeff llegó a la conclusión de que el tumor se deriva 
de células de la retina embrionarias indiferenciadas llamadas retinoblastos y posó 
el término retinoblastoma. Es así como el término de retinoblastoma fue adoptado 
por primera vez por la Sociedad Americana de Oftalmología en 1926. 
 
1.3 Primeras formas de tratamiento 
Además de ser el primero en describir el retinoblastoma como una entidad distinta, 
James Wardrop tomó la decisión radical (y por mucho tiempo controversial) de que 
la enucleación temprana del ojo afectado podría salvar la vida del paciente5. El 
declaró esto a pesar del hecho de que, en todos los casos en los cuales había 
removido el ojo, la enfermedad regresaba y el paciente moría. No obstante, él era 
consciente de que en aquellos días antes de la invención del oftalmoscopio, estaba 
lidiando con casos avanzados de esta enfermedad. Wardrop declaro: “Pero como 
no conocemos ningún caso donde la operación se haya llevado a cabo en un 
periodo temprano de la enfermedad o algún caso donde se haya encontrado el 
nervio óptico en estado saludable, todavía hay margen para esperar éxito en tales 
circunstancias. Es un experimento en todo caso, que todavía merece ensayos; y si 
14 
 
yo fuera a estar seguro de la existencia de la enfermedad en una etapa temprana, 
no tendría ninguna duda para la ejecución dela operación. La experiencia del 
pasado demuestra la impropiedad de efectuar cualquier operación cuando la 
enfermedad ha avanzado tanto que la cámara posterior está invadida por la 
enfermedad. La operación en esta etapa en muchos casos, ha aliviado el sufrimiento 
del paciente, pero no tengo ninguna duda en decir que también en muchos casos 
ha acelerado la muerte del paciente”. 
Una revisión de los escritos antes de 1850 indican que, en ausencia de 
enucleación, sanguijuelas, purgantes, cataplasmas, dieta blanda, sangrías 
antimonio, preparaciones de yodo y vesicantes volátiles “como revulsivos” eran 
aconsejados. 
Antes de la introducción del cloroformo como anestésico general y con 
disponibilidad del oftalmoscopio para el diagnóstico temprano, la enucleación se fue 
aceptada como el tratamiento apropiado. 
El primer intento de tratar el retinoblastoma con rayos x ocurrió en 1903 y fue 
llevado a cabo por Hilgartner en Austin, Texas14. El paciente, un niño de 3 ½ años 
tenía un gran “glioma” en el ojo derecho y un tumor pequeño en el izquierdo. 
Después de 84 tratamientos con rayos x (dosis total desconocida), el ojo derecho 
se redujo y el tumor del izquierdo se reabsorbió. Desafortunadamente, no hubo una 
confirmación histológica del diagnóstico en este caso, y no se le dio seguimiento. 
En 1919, Schoenberg15 describió el uso de radiación como terapia en una niña de 
2 años con retinoblastoma bilateral. El ojo con el tumor más grande fue enucleado 
y el ojo menos involucrado fue tratado con radioterapia. El tumor en este último ojo 
retrocedió y 3 años después del inicio del tratamiento la niña se encontraba 
saludable y con buena visión. Un informe de seguimiento de Schoenberg16, indicaba 
que el paciente tuvo una visión útil 10 años después de la terapia inicial y después 
de la extracción de una catarata. En 1944, sin embargo, un “sarcoma de tejido 
cicatrizal” se desarrolló en el portal temporal utilizado durante la radioterapia y la 
paciente murió de enfermedad metastásica.17 
15 
 
El primer caso bien documentado de retinoblastoma en ser curado por 
radioterapia fue reportado por Verhoeff en 1921.18 El paciente fue examinado por 
primera vez en la Enfermería del ojo y el oído en Massachusetts por Verhoeff en 
1927 cuando el paciente tenía 17 meses de edad. El paciente había sido referido 
por un oftalmólogo en Providence, Rhode Island, porque la pupila de su ojo derecho 
estaba blanca. Verhoeff examinó al niño el 22 de diciembre de 1917 y notó una 
cámara anterior poco profunda, una pupila dilatada, y un incremento moderado de 
la tensión táctil en el ojo derecho. El tumor fue descrito como “una masa 
vascularizada blanca-amarillenta en contacto con la superficie posterior del 
cristalino”. El ojo izquierdo aparentaba estar normal, el ojo derecho fue enucleado y 
le fueron administrados “cinco tratamientos severo de rayos x en la órbita derecha. 
Los resultados del examen patológico mostraron que el tumor ocupaba el 75% del 
globo ocular extendiéndose del disco óptico hasta la superficie posterior del 
cristalino y reemplazado completamente el cuerpo vítreo. Hubo un desprendimiento 
de retina y la cámara anterior era poco profunda. El tumor fue descrito por Verhoeff 
cono un “típico (así llamado) glioma retiniano” con abundantes “rosetas típicas”. Los 
resultados de un examen realizado el 2 de mayo de 1918, mostraron una “masa 
blanca opaca de forma oval irregular” que se había desarrollado en el ojo izquierdo, 
justo detrás del ecuador en el cuadrante inferior con dos puntos de satélites blancos 
cercanos. El paciente fue remitido para radioterapia en su ojo izquierdo. El recibió 
la radioterapia a través de la esclerótica usando un filtro de aluminio de 5 mm para 
proteger el cristalino y la parte anterior del ojo. El paciente estuvo bajo tratamientos 
similares una vez a la semana por 3 semanas, además de cinco ocasiones entre 
junio de 1918 y enero de 1919. La cantidad total de radiación es desconocida. 
Para junio de 1921, Verhoeff se dio cuenta de una reducción en el tamaño y 
la elevación del tumor. El tumor perdió su opacidad, su apariencia blanca y el área 
de depresión circular que había desarrollado; Verhoeff lo interpretó como “un 
agujero poco profundo en el tumor”. Los dos pequeños nódulos blancos cerca del 
tumor, habían desaparecido por completo. Ninguna catarata se desarrolló después 
de la radiación y la agudeza visual del paciente parecía ser al menos de 20/30.19 
16 
 
En 1977, un carcinoma de células basales se había desarrollado en el 
párpado inferior izquierdo. El tumor recurrió en febrero de 1980, y en enero de 1981 
un carcinoma de células escamosas fue extirpado del párpado inferior izquierdo.20 
Verhoeff puntualizó que probablemente era imposible destruir un gran 
retinoblastoma con radiación y que la enucleación inmediata era preferible. Sin 
embargo, si el tumor en el otro ojo era pequeño se debía intentar la radioterapia. 
Esta declaración fue tomada como medida general por el siguiente medio siglo. 
El esfuerzo pionero para utilizar isótopos radiactivos se produjo en 1930 
cuando Moore y colaboradores destruyeron un retinoblastoma mediante la 
implantación de una semilla de radón a través de una punción en la esclerótica.21 
Este trabajo fue refinado por Stallard que desarrolló aplicadores especiales que se 
ajustaban a la esclerótica y utilizó cobalto 60.22 Kupfer en 1953,23 fue el primer 
oftalmólogo en combinar quimioterapia con la terapia de radiación. En los años 50 
y 60, el uso de un análogo de mostaza nitrogenada fue popularizado por Reese24 
como un agente radiomimético. El uso de mostaza nitrogenada y trietilenglicol de 
melanina fue abandonado en años posteriores. 
Fotocoagulación, terapia de láser y la crioterapia fueron aumentando su uso 
como tratamientos primarios y suplementarios, particularmente para 
retinoblastomas pequeños.25 
 
17 
 
Capítulo II 
Aspectos generales del ojo humano 
 
2.1 Introducción 
El ojo es un órgano que detecta la luz y es la base del sentido de la vista. Su función 
consiste básicamente en transformar la energía lumínica en señales eléctricas que 
son enviadas al cerebro a través del nervio óptico. 
En este capítulo se hace una revisión de los aspectos generales en 
embriología, anatomía y fisiología del ojo humano, para comprender mejor su 
estructura y funcionamiento; así mismo esto nos ayudará a comprender de una 
mejor manera la ubicación de los sitios afectados por el retinoblastoma y las 
estructuras qué se ven afectadas por el tumor. 
2.2 Anatomía del ojo humano 
La vista es extremadamente importante para la supervivencia humana. Más de la 
mitad de los receptores sensitivos del cuerpo humano se localizan en el ojo, y gran 
parte de la corteza cerebral participa en el procesamiento de la información visual. 
En esta sección examinaremos las estructuras accesorias del ojo y el globo ocular. 
Anatomía del globo ocular 
El globo ocular de un adulto mide alrededor de 2,5 cm de diámetro, con un volumen 
de 6.5 ml. Este se ubica en la parte posterior de la fosa orbitaria y son sus paredes 
óseas las que brindan protección contra lesiones. Detrás del globo ocular se 
encuentra una almohadilla de adiposa de la órbita, recorrida por el nervio óptico. En 
el interior del globo ocular justo por detrás de la córnea se encuentra la cámara 
anterior que contiene el humor acuoso y limitado en su parte posterior por el iris 
que la separa de la cámara posterior y del cristalino a nivel de la pupila. La cámara 
18 
 
posterior contiene el humor vítreo, es así como la córnea, el humor acuoso, el 
humor vítreo y el cristalino constituyen los medios de difracción del ojo. 
Desde el punto de vista histológico la pared del globo ocular está formada por tres 
capas de tejido conectivo. En la parte más externa se encuentra la túnica fibrosa 
del ojo diferenciada en su parte anterior en la córnea y por la posterioren la 
esclerótica. La capa intermedia o túnica vascular se compone hacia adelante por 
el iris, hacia atrás por la coroides y en la parte media por el cuerpo ciliar. Por último 
la capa interna o túnica nerviosa del ojo está formada por la retina. 26-29 
Capa fibrosa 
La capa fibrosa es la cubierta superficial del globo ocular y está constituida por la 
córnea, anterior y la esclerótica, posterior. La córnea, es una membrana vascular 
transparente. Es ligeramente elíptica, mide unos 10.5 mm de alto y 11.5 mm de 
ancho con espesor que va de 0.5 mm a 0.7 mm del centro a la periferia. Su curvatura 
ayuda a enfocar la luz sobre la retina. Su cara anterior está formada por epitelio 
pavimentoso estratificado no queratinizado. En la capa media se observan fibras 
colágenas y fibroblastos, y la cara posterior está compuesta por epitelio 
pavimentoso plano. Histológicamente la córnea Está compuesta por 5 capas, que 
desde la superficie anterior son: epitelio anterior de la córnea, capa de bowman, 
estroma de la córnea, membrana de descemet y epitelio posterior. 
La esclerótica o esclera, es una capa de tejido conectivo denso formada 
principalmente por fibras colágenas y fibroblastos. Rodea los 5/6 posteriores del 
globo ocular como una capsula protectora. A diferencia de la córnea, la esclera es 
opaca, tiene el color de porcelana y se visualiza como la parte blanca que rodea la 
córnea. . En su parte posterior la esclerótica es atravesada por el nervio óptico y se 
continúa con la vaina de la duramadre que rodea el nervio. El nervio óptico atraviesa 
la esclerótica por la lámina cribosa. En la unión de la esclerótica y la córnea se 
observa un orificio conocido como seno venoso de la esclera (conducto de 
Schlemm). Un líquido denominado humor acuoso drena dentro de este seno.Está 
19 
 
compuesta por tres capas denominadas: lamina escleral, sustancia propia y lámina 
fusca 26-29 
Capa vascular 
La capa vascular o úvea es la capa media del globo ocular. Consta de tres 
partes: la coroides, los cuerpos ciliares y el iris. La coroides, es una delgada 
membrana de color pardo, muy vascularizada. Es la porción posterior de la capa 
vascular y tapiza la mayor parte de la cara posterior de la esclerótica, sus numerosos 
vasos sanguíneos irrigan la cara posterior de la retina. Por la parte anterior se 
continúa en el cuerpo ciliar mientras que por la parte posterior termina en el nervio 
óptico. La coroides también contiene melanocitos que producen el pigmento 
melanina, la cual le confiere el color pardo a esta capa. La melanina presente en la 
coroides absorbe los rayos de luz dispersos y ello evita la reflexión y la dispersión 
de laluz dentro del globo ocular. Como resultado, la imagen proyectada en la retina 
por la córnea y el cristalino permanece nítida y clara. . La coroides posee cuatro 
capas de afuera hacia adentro de denominan: epicoroides, sustancia propia, lamina 
coriocapilar, membrana de Bruch. 
El cuerpo ciliar corresponde a la porción anterior de la capa vascular, que 
se extiende desde la ora serrata, el margen anterior aserrado de la retina, hasta un 
punto justo por detrás de la unión de la esclerótica y la córnea. Como la coroides, el 
cuerpo ciliar se presenta de color pardo oscuro porque contiene melanocitos 
productores de melanina. Además, el cuerpo ciliar está constituido por los procesos 
ciliares y el musculo ciliar. Los procesos ciliares son protrusiones o pliegues en la 
cara interna del cuerpo ciliar y contienen capilares sanguíneos que secretan el 
humor acuoso. Desde estos procesos se extienden las fibras zonulares (ligamentos 
suspensorios) que se adhieren al cristalino. El músculo ciliar es una banda circular 
de músculo liso. La contracción o relajación de este músculo modifica la tensión de 
las fibras zonulares, lo cual altera la forma del cristalino y lo adapta a la visión 
próxima o a la visión lejana. 
20 
 
El iris, representa la parte más anterior de la túnica vascular y corresponde 
la porción coloreada del globo ocular, tiene la forma de una rosquilla aplanada. Está 
suspendido entre la córnea y el cristalino y se adhiere por sus bordes externos a los 
procesos ciliares, actúa como diafragma del ojo y posee un diamtero de unos 12 
mm. El iris está constituido por melanocitos y fibras radiales y circulares de musculo 
liso. La cantidad de melanina en el iris determina el color del ojo. Una de las 
principales funciones del iris es regular la cantidad de luz que entra en el globo 
ocular a través de la pupila, el orificio que se halla en el centro del iris. 
Los reflejos autónomos regulan el diámetro pupilar en respuesta a los niveles 
de iluminación. Cuando una luz brillante estimula al ojo, las fibras parasimpáticas 
del nervio oculomotor (III par) estimulan a los músculos circulares del iris para que 
se contraigan y esto causa una disminución en el diámetro de la pupila. Con una luz 
tenue, las neuronas simpáticas estimulan a los músculos radiales del iris para que 
se contraigan, lo cual causa un aumento del diámetro pupilar. 26-29 
Capa Nerviosa 
La túnica interna o nerviosa del ojo se compone de la retina y su nombre se 
debe a que después de la muerte, la retina se suelta y se asemeja a una red que 
contiene el cuerpo vítreo retraído.Es la tercera y más interna de las capas del globo 
ocular, se encuentra tapizando las tres cuartas partes posteriores de este último y 
representa el comienzo de la vía óptica. 
La superficie de la retina es el único lugar del cuerpo en el cual se pueden 
ver los vasos sanguíneos directamente y examinarlos para detectar cambios 
patológicos. El disco óptico es el sitio a través del cual el nervio óptico abandona el 
globo ocular. Adosadas al nervio óptico se encuentran la arteria central de la retina, 
una rama de la arteria oftálmica, y la vena central de la retina. Las ramas de la 
arteria central se distribuyen para irrigar la cara anterior de la retina: la vena central 
drena la sangre de la retina a través del disco óptico. 
21 
 
 La retina se diferencia de las dos capas que se forman por la evaginación de 
la vesícula óptica. Dado que esta es una evaginación del cerebro anterior el origen 
embriológico de la retina es neuroectodermico. La retina se divide en una pars 
pigmentosa (capa pigmentaria) y la pars nervosa (capa neural). 
La capa pigmentaria es una lámina de células epiteliales que contiene 
melanina, localizada entre la coroides y la parte nerviosa de la retina. La melanina 
de la capa pigmentaria, como en la coroides, también ayuda a absorber los rayos 
de luz desviados. La capa nerviosa es una evaginación del cerebro multilaminada 
que procesa los datos visuales antes de enviar impulsos hacia los axones que 
forman el nervio óptico. Aquí es donde se encuentran contenido los fotorreceptores 
sensibles a la luz sin embargo esto último únicamente es válido solo para los dos 
tercios posteriores (porción óptica de la retina). 
Los fotorreceptores son células especializadas que comienzan el proceso 
mediante el cual los rayos de luz se convierten finalmente en impulsos nerviosos. 
Hay dos tipos de fotorreceptores: bastones y conos. Cada retina tiene alrededor de 
6 millones de conos y 120 millones de bastones. Los bastones nos permiten ver con 
luz tenue, como la luz de la luna. No brindan visión cromática, de manera que 
cuando la luz es débil solo se pueden ver diferentes tonos de grises. La luz más 
brillante estimula los conos, los cuales permiten distinguir los colores. En la retina 
hay tres tipos de conos: conos azules, conos verdes y conos rojos, sensibles a la 
luz azul, verde y roja respectivamente. La visión en colores es el resultado de la 
estimulación combinada de estos tres tipos de conos. 
En la retina existen tres capas distintas de neuronas retinianas: las de células 
fotorreceptoras, la de células bipolares y la de células ganglionares, las cuales están 
separadas por dos zonas,las capas sináptica externa e interna, donde se producen 
los contactos sinápticos. La luz atraviésalas capas de células ganglionares y 
bipolares y las dos capas sinápticas antes de alcanzar la capa de fotorreceptores. 
Hay otros dos tipos de células presentes en la capa de células bipolares de la retina, 
llamadas células horizontales y células amacrinas. Estas células forman circuitos 
22 
 
neurales dirigidos en forma lateral que modifican las señales que se transmiten a lo 
largo de la vía que va de los fotorreceptores a las células bipolares y a las células 
ganglionares. 
La información fluye desde los fotorreceptores, a través de la capa sináptica 
externa, hacia las células bipolares y luego, a través de la capa sináptica interna, 
hacia las células ganglionares. Los axones de las células ganglionares se extienden 
en sentido posterior hacia el disco óptico y salen del globo ocular formando el nervio 
óptico. El disco óptico también recibe el nombre de punto ciego. 
La mácula lútea está en el centro exacto de la cara posterior de la retina, en 
el eje visual del ojo. La fóvea central, una pequeña depresión en el centro de la 
mácula lútea, contiene solo conos. Además, las capas de células bipolares y 
ganglionares, que dispersan la luz en cierto grado, no cubren a los conos de esta 
zona; esas capas se desplazan hacia la periferia de la fóvea central. En 
consecuencia, la fóvea central es el área con la mayor agudeza o resolución visual. 
26-29 
Interior del globo ocular 
Cristalino 
Detrás de la pupila y el iris, dentro de la cavidad del globo ocular, se 
encuentra el cristalino o lente. Las proteínas llamadas cristalininas forman el 
cristalino, el cual en su estado normal es perfectamente transparente y carece de 
vasos sanguíneos. Está rodeado de una capsula de tejido conectivo claro y se 
mantiene en su posición gracias a fibras zonulares circulares, las cuales se unen en 
los procesos ciliares. El cristalino ayuda a enfocar la imagen en la retina para facilitar 
la visión nítida. 26-29 
El cristalino divide el interior del globo ocular en dos cavidades: la cavidad anterior 
y la cámara vítrea. La cámara anterior está constituida por dos cámaras. La cámara 
anterior se halla entre la córnea y el iris. La cámara posterior se halla por detrás del 
23 
 
iris y frente a las fibras zonulares y el cristalino. Tanto la cámara anterior como la 
posterior están llenas humor acuoso, un líquido que nutre al cristalino y a la córnea. 
El humor acuoso se filtra constantemente fuera de los capilares sanguíneos en los 
procesos ciliares y entra en la cámara posterior. Luego fluye hacia delante, entre el 
iris y el cristalino, a través de la pupila, y dentro de la cámara anterior. Desde la 
cámara anterior drena en el conducto de Shlemm y luego en la sangre. En 
condiciones normales, el humor acuoso se renueva por completo cada 90 minutos, 
aproximadamente. 
La segunda cavidad del globo ocular, más grande que la cavidad anterior, es 
la cámara vítrea, interpuesta entre el cristalino y la retina. Dentro de la cámara vítrea 
está el cuerpo vítreo, una sustancia gelatinosa que mantiene a la retina estirada 
contra la coroides y le da una superficie uniforme para la recepción de imágenes 
nítidas. A diferencia del humor acuoso, el cuerpo vítreo no se renueva en forma 
constante. Se forma durante la vida embrionaria y de ahí en adelante no se repone. 
El cuerpo vítreo también contiene células fagocíticas que eliminan los detritos y 
mantienen esta parte del ojo despejada para que no haya impedimento en la visión. 
El conducto hialoideo es un canal angosto que corre a través del cuerpo vítreo 
desde el disco óptico hasta la superficie posterior del cristalino. 
La presión del ojo, llamada presión intraocular, se produce principalmente por 
el humor acuoso y en parte por el humor vítreo; suele rondar los 16 mmHg. La 
presión intraocular mantiene la forma del globo ocular e impide que este se colapse. 
26-29 
Estructuras accesorias 
Las estructuras accesorias son los párpados, las pestañas, las cejas, el aparato 
lagrimal y los músculos extrínsecos del ojo. 
 
 
24 
 
Párpados 
Los párpados superior e inferior ocluyen los ojos durante el sueño, los 
protegen de la luz excesiva y de cuerpos extraños, y esparcen una secreción 
lubricante sobre los globos oculares. El párpado superior es más móvil que el inferior 
y contiene en su parte superior al músculo elevador del párpado superior. El espacio 
del globo ocular expuesto entre los bordes de los párpados superior e inferior es la 
hendidura palpebral. Sus ángulos se conocen como comisura lateral, la cual es más 
angosta y más próxima al hueso temporal, y comisura medial, mas ancha y cercana 
al hueso nasal. En la comisura medial hay una elevación pequeña y rojiza, la 
carúncula lagrimal, que contiene glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas. 
Desde la superficie hacia la profundidad, cada párpado está constituido por 
epidermis, dermis, tejido subcutáneo, fibras del músculo orbicular, tarso, glándulas 
tarsales y conjuntiva. El tarso es un grueso pliegue de tejido conectivo que le da 
forma y sostén a los párpados. En cada tarso hay una hilera de glándulas sebáceas 
alargadas y modificadas, que se conocen como glándulas tarsales o Meibomio, las 
cuales secretan un líquido que evita que los párpados se adhieran entre sí. La 
conjuntiva es una delgada membrana mucosa de protección, compuesta por epitelio 
cilíndrico estratificado con numerosas células caliciformes y que tiene como sostén 
una capa de tejido conectivo areolar. La conjuntiva palpebral determina el aspecto 
interior de los párpados, t la conjuntiva ocular se extiende desde los párpados hasta 
la superficie del globo ocular, donde cubre la esclerótica pero no a la córnea, la cual 
es una región transparente que forma la superficie anterior y más externa del globo 
ocular.26-29 
Pestañas y cejas 
Las pestañas se proyectan desde los bordes de cada párpado, y las cejas, 
que se arquean transversalmente sobre los párpados, ayudan a proteger al globo 
ocular de cuerpos extraños, la traspiración y los rayos directos del sol. Las glándulas 
sebáceas de la base de los folículos pilosos de las pestañas, llamadas glándulas 
sebáceas ciliares, liberan un líquido lubricante en los folículos. 26-29 
25 
 
Aparato lagrimal 
El aparato lagrimal es un grupo de estructura que produce y drena el líquido 
lagrimal. Las glándulas lagrimales secretan el líquido lagrimal, que drena a través 
de 6-12 conductillos lagrimales excretores, los cuales vacían lagrimas sobre la 
superficie de la conjuntiva del párpado superior. Desde allí las lágrimas pasan 
medialmente sobre la superficie anterior del globo ocular y se introducen en dos 
pequeños orificios llamados puntos lagrimales. Luego atraviesan los conductillos 
lagrimales, que las llevan hacia el saco lagrimal y después hacia el conducto 
nasolagrimal. Este transporta el líquido lagrimal hacia la cavidad nasal justo por 
debajo del cornete nasal inferior. 
Las glándulas lagrimales están inervadas por fibras parasimpáticas del nervio 
facial (VII). El líquido producido por estas glándulas es una solución acuosa que 
contiene sales, algo de mucus, y lisozima, una enzima bactericida protectora. El 
líquido protege, limpia, lubrica y humedece el globo ocular. Después de secretarse 
en las glándulas lagrimales, el líquido lagrimal se distribuye sobre la superficie del 
globo ocular mediante el parpadeo. 26-29 
Músculos extrínsecos del globo ocular 
Cada ojo se mueve por la acción de seis músculos extrínsecos: recto 
superior, recto inferior, recto externo, recto interno, oblicuo superior y oblicuo 
inferior. Están inervados por los nervios craneales II, IV o VI. En general, la unidades 
motoras de estos músculos son pequeñas. Algunas neuronas motoras inervan solo 
a dos o tres fibras musculares. Las unidades motoras son muy pequeñas y permitenel movimiento de los ojos suave, preciso y rápido. Los músculos oblicuos mantienen 
la estabilidad rotatoria del globo ocular. Los movimientos de los ojos son 
coordinados y sincronizados por circuitos nerviosos del tronco encefálico. 26-29 
26 
 
2.3 Embriología del ojo humano 
Los ojos comienzan a formarse como dos evaginaciones que se convertirán en 
vesículas ópticas a cada lado del prosencéfalo al final de la cuarta semana del 
desarrollo. Las vesículas ópticas entran en contacto con el ectodermo superficial e 
inducen la formación del cristalino. Cuando la vesícula óptica comienza a 
invaginarse para formar las capas pigmentada y neural de la retina, la placoda 
cristaliniana se invagina para formar la vesícula del cristalino. La arteria hialoidea 
(que más tarde será la arteria central de la retina) penetra en el ojo a través de un 
surco situado en la cara inferior de la vesícula óptica, la fisura coroidea. Las fibras 
nerviosas del ojo también recorren este surco para llegar hasta las áreas ópticas del 
cerebro. La córnea está formada por: una capa de ectodermo superficial, el estroma, 
que es continuo a la esclerótica y una capa epitelial que rodea la cámara anterior. 
PAX6, el gen principal para el desarrollo del ojo, se expresa en el campo 
ocular único en la fase de la placa neural. El campo ocular es separado en dos 
primordios ópticos por SHH que, en los tallos ópticos regula al alza la expresión de 
PAX2 al mismo tiempo que regula a la baja PAX6, limitando así la expresión de este 
gen a la cúpula óptica y al cristalino. Por lo tanto, las interacciones entre el epitelio 
y el mesénquima que se produce entre el ectodermo futuro del cristalino, la vesícula 
óptica y el mesénquima circundante regulan la diferenciación del cristalino y la 
cúpula óptica.30 
 
2.4 Histología del ojo humano 
El ojo está compuesto por tres túnicas concéntricas que presentan unas 
características histológicas particulares: 
Túnica fibrosa 
Córnea 
27 
 
Corresponde al sexto anterior de la túnica fibrosa. Es una de las estructuras 
transparentes del ojo y la que presenta mayor poder refractivo. Sobresale como una 
superficie convexa al exterior y está constituida por cinco capas histológicas, que 
de exterior a interior son: 
• Epitelio corneal anterior: formado por epitelio plano estratificado sin estrato córneo. 
Este epitelio posee una gran capacidad regenerativa y presenta abundantes 
terminaciones libres, motivo por el cual su estimulación genera un estímulo doloroso 
considerable. Además, sus células presentan ferritina nuclear, lo que protege al 
DNA de la luz ultravioleta. 
• Membrana basal anterior (membrana de Bowman): es la capa inferior al epitelio 
anterior y está constituida principalmente por colágena tipo I. Es sintetizada 
predominantemente por el epitelio anterior. 
• Estroma corneal: es la capa más grande de la córnea, pues constituye el 90% de 
ella. Está formado por tejido conjuntivo con abundantes fibras de colágena tipo I y 
V, que presentan un patrón de organización ortogonal. Este patrón ortogonal hace 
referencia a que las fibras se encuentran dispuestas perpendicularmente unas a 
otras, por lo que forman una especie de malla. Presentan un tipo de fibroblastos que 
son los encargados de sintetizar dichas fibras, las cuales se llaman queratocitos. 
Los queratocitos, además, secretan proteoglucanos (principalmente lumicano, que 
se encarga de mantener la disposición ortogonal de la colágena) y 
glucosaminoglucanos sulfatados (principalmente queratán sulfato y condroitín 
sulfato). Es importante señalar que es una estructura avascular. 
• Membrana basal posterior (membrana de Descemet): corresponde a la membrana 
basal del epitelio corneal posterior. Está constituida predominantemente por 
colágena tipo IV y una pequeña cantidad de colágena tipo VIII. Característicamente 
es una estructura altamente PAS positiva. 
• Epitelio corneal posterior (endotelio corneal): está formado por epitelio plano 
simple. Sus células presentan característicamente una gran cantidad de bombas 
28 
 
Na-K-ATPasa, por lo que mantienen deshidratada la córnea y, gracias a ello, su 
transparencia. A través de este epitelio difunden los nutrientes, provenientes del 
humor acuoso, al resto de las capas corneales.31-32 
Esclera (esclerótica) 
Es la porción más grande de la túnica fibrosa, ya que constituye las cinco 
sextas partes posteriores del ojo. Está constituida principalmente por tejido 
conjuntivo denso irregular. La esclera está formada por tres capas histológicas que 
de exterior a interior son: 
• Epiesclera (lamina escleral): formada por tejido conjuntivo laxo, esta capa separa 
la esclera de la grasa periorbitaria. 
• Esclera propiamente dicha (sustancia propia): constituida por tejido conjuntivo 
denso irregular, está formada por numerosas fibras de colágena tipo I y muchos 
fibroblastos, además de presentar abundantes vasos sanguíneos. 
• Lámina supracoroidea (lámina fusca): constituida por tejido conjuntivo laxo, con 
abundantes vasos sanguíneos y melanocitos, motivo por el cual presenta su 
característico color oscuro. 
Entre la esclera propiamente dicha y la lámina supracoroidea existe una zona 
donde se insertan la mayoría de los músculos extrínsecos del ojo, conocida como 
cápsula de Tenon. 31-32 
Limbo esclerocorneal 
Es la transición que existe entre la córnea y la esclera. Este espacio es 
importante, ya que en su interior se encuentra una serie de canales revestidos por 
endotelio, conocidos como red trabecular (espacios de Fontana), que desembocan 
en un seno venoso escleral (conducto de Schlemm). Estas estructuras son las 
encargadas de la reabsorción del humor acuoso y de su drenaje hacia la sangre 
venosa. 31-32 
29 
 
 
 
Túnica vascular (úvea) 
Iris 
El Iris es un diafragma contráctil correspondiente a la porción más anterior de 
la úvea, y presenta un espacio central denominado pupila. 
Histológicamente, el iris está formado por: 
• Estroma del iris: formado por tejido conjuntivo laxo sumamente vascularizado. 
• Epitelio pigmentado anterior: formado por un conjunto de células mioepiteliales, y 
a partir de las prolongaciones apicales de estas células se forma el músculo 
dilatador de la pupila. Como su nombre Indica, sus células poseen abundantes 
melanosomas. 
• Epitelio pigmentado posterior: formado por epitelio cúbico simple, que corresponde 
a la continuación del epitelio pigmentario de la retina. 
El iris, además, presenta dos músculos dentro de su estroma: 
• Músculo esfínter (constrictor) de la pupila: formado por músculo liso, recibe 
inervación parasimpática. La función de este músculo es disminuir el diámetro 
pupilar (miosis). 
• Músculo dilatador de la pupila: formado por las prolongaciones apicales de las 
células del epitelio pigmentario anterior, su función es aumentar el diámetro pupilar 
(midriasis). 
30 
 
La cantidad de melanocitos y de melanosomas, y el tipo de melanina, 
presentes en los diferentes epitelios pigmentarios, es lo que determina el color de 
ojos de una persona. 31-32 
Cuerpo ciliar 
Es una estructura cuneiforme situada por detrás del iris y termina en el borde 
anterior de la ora serrata. Las capas que componen el cuerpo ciliar de interno a 
externo son: 
• Epitelio ciliar: formado por una doble capa de células cilíndricas. Ambas capas son 
continuación de los epitelios pigmentados del cristalino. La capa anterior es no 
pigmentada y presenta una membrana basal que se orienta hacia la cámara 
posterior. La capa posterior es pigmentada y presenta una membrana basal que se 
orienta hacia la esclera. Este epitelio posterior es continuación del epitelio 
pigmentario de la retina. 
• Estroma ciliar: es el componente más abundante. Presenta a su vez dos capas 
histológicas: 
• Muscular externa: formada por el músculo ciliar. Es músculo liso y presenta 
distintas formas de organización: longitudinal externa, oblicua mediay circular 
interna. 
• Vascular interna: formada por abundantes vasos sanguíneos que penetran en los 
procesos ciliares. 31-32 
Coroides 
Es el componente más extenso de la túnica vascular. Se inicia en la ora 
serrata y termina en la emergencia del nervio óptico (disco óptico). Se encuentra 
por debajo de la lámina supracoroidea y se caracteriza por su gran cantidad de 
vasos sanguíneos. 
31 
 
La coroides presenta tres capas histológicas dependiendo del tamaño de sus 
vasos sanguíneos: 
•Capa de Haller: es la capa más externa y se encuentra inmediatamente debajo de 
la lámina supracoroidea. Está formada por vasos sanguíneos grandes. 
• Capa de Sattler: es la capa intermedia y está formada por vasos sanguíneos 
medianos. 
• Capa coriocapilar: es la capa más interna y se halla en estrecha relación con el 
epitelio pigmentario de la retina. Está formada por vasos sanguíneos pequeños. 
Esta capa es la encargada de nutrir a las capas más externas de la retina. 31-32 
Túnica nerviosa 
Retina 
La retina está constituida por 10 capas histológicas. De la más externa a la 
más interna son: 
• Epitelio pigmentario: formado por epitelio cúbico simple. Sus células contienen una 
gran cantidad de melanosomas. Estas células llevan a cabo varias funciones, entre 
las que destacan la absorción de la luz (para impedir su reflexión), la fagocitosis de 
discos ópticos de los segmentos externos gastados y la renovación de pigmentos 
visuales a los conos y bastones. Es importante recordar que estas células forman 
la barrera hematorretiniana, que impide el paso de cualquier sustancia a la retina. 
• Conos y bastones: es el sitio donde se localizan los segmentos externos de los 
conos y de los bastones. 
• Membrana limitante externa: es el sitio donde se localizan las uniones adherentes 
de las células de Müller con las células fotorreceptoras y otras células de Müller. 
32 
 
• Nuclear externa: es el sitio donde se localizan los núcleos de las células 
fotorreceptoras. 
• Plexiforme externa: es el sitio donde ocurre la sinapsis entre células 
fotorreceptoras y células bipolares. Además, aquí participan lascélulas horizontales 
y las células interplexiformes. 
• Nuclear interna: es el sitio donde se localizan los núcleos de las células bipolares, 
células horizontales, células amacrinas, células interplexiformes y células de Müller. 
• Plexiforme interna: es el sitio donde se realiza la sinapsis entre células bipolares y 
células ganglionares. En esta capa participan además las células amacrinas y las 
células interplexiformes. 
• Ganglionar: es el sitio donde se localizan los somas de las células ganglionares. 
• Fibras del nervio óptico: es el sitio donde se encuentran los axones de las células 
ganglionares, los cuales forman el nervio óptico. Estos axones posteriormente son 
mielinizados al salir del disco óptico por oligodendrocitos, por lo que es el único 
nervio mlellnizado por estas células gliales. 
• Membrana limitante interna: es el sitio donde se localiza la membrana basal de las 
células de Müller. 31-32 
 
33 
 
Capítulo III 
Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento 
 
3.1 Introducción 
En este capítulo se trata de resaltar lo más importante en lo que concierne a la 
fisiopatología del retinoblastoma, las características de su presentación clínica, 
métodos de diágnostico, diagnósticos diferenciales; los diferentes tratamientos 
dependiendo de su estadificación así como sus factores pronóstico. 
3.2 Presentación clínica 
La presentación clínica varía ampliamente. En el caso del retinoblastoma unilateral 
en el Instituto Nacional de Pediatría (INP) la edad media al diagnóstico es de 28 
meses en contraste con la reportada en países desarrollados que es de 24 meses. 
Para el retinoblastoma bilateral en todas las series se ha publicado una edad media 
más temprana considerándola en México de 20 meses.33-36 
La mayoría de los casos de retinoblastoma en los E.U. son diagnosticados, 
mientras que el tumor se mantiene contenida dentro del ojo (intraocular) sin invasión 
local o metástasis a distancia. En los países en desarrollo, sin embargo, con 
frecuencia se hace el diagnóstico sólo después de un agrandamiento del ojo 
(buftalmos) o cuando la extensión orbitaria es evidente. Estos pacientes se 
presentan más frecuentemente con invasión local. 
Los signos y síntomas de un tumor intraocular dependerán de su localización 
y tamaño. El signo de presentación más común es la leucocoria de uno o ambos 
ojos. La leucocoria, se manifiesta cuando el tumor es grande o se ha provocado un 
desprendimiento de la retina que conduce a una masa visible a través de la pupila. 
En algunos casos un tumor muy pequeño localizado en la macula puede producir 
leucocoria.37En ocasiones los pacientes presentan hemorragia vítrea y esta se 
34 
 
produce debido a la hemorragia de los vasos de retinoblastoma, la pupila puede 
parecen tener un reflejo rojo oscuro (hemocoria) o reflejo negro (nigrocoria) en lugar 
del típico reflejo blanco del retinoblastoma. 
El segundo signo de presentación más común es el estrabismo. Este está 
dado por la pérdida de la visión central secundario a tumor en la mácula que resulta 
en una alteración de la capacidad fusional del ojo. 
La heterocromia (color diferente para cada iris) es otra de las características 
que pueden acompañar a los casos de retinoblastoma y que indica la necesidad de 
enucleación inmediata. Puede presentarse como un signo inicial y es secundario a 
la neovascularización del iris. 
La rubeosis (neovascularización de la superficie del iris) se presenta 
aproximadamente en el 17% de los pacientes con retinoblastoma y en más de 50% 
de los pacientes con retinoblastoma que requirieron ser enucleados. La amplia necrosis del 
tumor y factores angiogénicos liberadas puede ser responsable de esta neovascularización 
del iris. 
Ante la presencia de hifema espontaneo (sangre en la cama anterior) en un 
niño sin antecedente de trauma ocular, se deberá tener en cuenta como posible 
diagnostico el retinoblastoma ya que en este caso es secundario al sangrado 
espontaneo de la rubeosis del iris. El glaucoma puede ser secundario a la 
neovascularización del ángulo de la cámara anterior y / o sinequia anterior como 
resultado de la rubeosis del iris. El glaucoma de ángulo cerrado puede ser 
secundaria a la obstrucción mecánica del ángulo de la cámara anterior por el iris y 
el cristalino que ha sido empujado hacia adelante por un tumor grande intravítreo. 
La mayoría de los niños con presentación clínica de rubeosis y/o glaucoma se 
someten a la enucleación ya que el salvamento en estos casos está contraindicado 
puesto que ya la visión se encuentra perdida. 
35 
 
Cuando el tumor se vuelve extraocular se presenta como una masa orbitaria 
con proptosis, y cuando hay metástasis al sistema nervioso central el paciente 
puede presentar cefaleas, vomito, anorexia e irritabilidad.37, 38 
En orden de frecuencia se ha documentado a la leucocoria como el signo 
clínico más común, ocurriendo hasta en 50 a 60% en EU y en estados europeos, 
incrementando hasta en un 78% en Latinoamérica. El segundo signo en frecuencia 
se ha considerado al estrabismo con un 25%, aunque habrá que recordar que este 
es el signo más temprano que en la mayoría de las ocasiones no es detectado. 
Finalmente señales inflamatorias se ha reportado en un 6 a 10% 34, 39-42 
3.3 Diagnóstico 
Por lo general, es un padre o pariente del niño afectado quien observa una anomalía 
del ojo, solicitando así valoración médica quien deberá buscar de forma 
intencionada leucocoria utilizando un oftalmoscopio. Por lo que se ha considerado 
que el diagnóstico es francamente clínico. La exploración oftalmológica mostrara 
una o más masas blancas vascularizadas, con puntos calcificados, que invaden la 
cavidad vítrea o que crecen a través del espacio subretiniano. En algunas 
ocasiones, el desprendimiento deretina, la hemorragia vítrea, o medios opacos a 
menudo podrán dificultar la inspección por lo que la dilatación pupilar y la 
exploración bajo anestesia será necesaria para evaluar plenamente la retina. La 
ecografía del ojo puede revelar la presencia o ausencia de masa. Este 
procedimiento es importante sobre todo cuando existen dificultades en la 
exploración como las antes mencionadas. En la imagen ultrasonografíca aparecerá 
una masa intraocular sólida y dependiente de la cantidad de calcio presente podrá 
observarse aumento de la reflectividad hasta aparecer una sombra acústica. La 
tomografía computarizada (TC) es mucho mejor para detectar la calcificación 
intraocular que podría confirmar la sospecha diagnostica sin embargo esta en los 
últimos años ha caído desuso debido a los riesgos a largo plazo de desarrollar 
tumores secundarios inducidos por la radiación. La Imagen de resonancia 
magnética (IRM) ha demostrado ser la técnica más sensible para la evaluación del 
retinoblastoma, especialmente con respecto a la infiltración tumoral del nervio 
36 
 
óptico, la extensión extraocular y la enfermedad intracraneal.43, 44 La 
biomicroscopia ultrasónica (UBM) es un valioso complemento de los niños 
afectados por retinoblastoma avanzado, sobre todo cuando se sospecha de una 
enfermedad anterior, ya que al lograr identificar la línea de mayor reflectividad de la 
retina y el epitelio pigmentario que recubre el cuerpo ciliar ayuda a definir la invasión 
tumoral más allá de la retina.45 
En 2012 un estudio concluye que la combinación de ultrasonido ocular más 
IRM son la técnica de imagen más importante tanto para confirmar el diagnóstico 
como para la determinación de la extensión local del tumor, anomalías 
intracraneales asociados y la evaluación pretratamiento.46 La punción lumbar, el 
aspirado de medula ósea y el gammagrama óseo indicado únicamente estadificar a 
la enfermedad y/o ante la sospecha de extensión sistémica de la enfermedad.37 
3.3.1 Diagnóstico diferencial 
Una serie de condiciones benignas puede simular clínicamente un retinoblastoma. 
A continuación se presentan los diagnósticos diferenciales tanto en 
enfermedad localizada (retinoblastoma intraocular) como en enfermedad avanzada 
(enfermedad extraocular). Ampliando los diagnósticos diferenciales se presenta la 
tabla 1. 
Tabla1. Diagnóstico diferencial del retinoblastoma 
Intraocular Extraocular 
 Enfermedad de Coats 
 Persistencia del vítreo hiperplásico 
 Fibroplasia retrolental 
 Hamartoma de la retina 
 Endoftalmitis 
 Infección por toxocara 
 Catarata 
 Meduloepitelioma 
 Uveítis 
 Hamartoma astrocitico 
 Celulitis orbitaria 
 Metástasis del Neuroblastoma 
 Rabdiosarcoma orbitario 
 Leucemia 
 Linfoma 
 
 
37 
 
 
 
3.4 Anatomía patológica 
Consideraciones generales. 
El retinoblastoma se origina en células de la retina sensorial ocupando la retina y la 
cavidad vítrea. Estos tumores son generalmente de color blanco-gris con un aspecto 
calcáreo y una consistencia suave y friable. Las manchas blancas brillantes 
corresponden a calcificaciones. Las características que manifiestas el 
retinoblastoma dependen del patrón de crecimiento del tumor. 
Patrones de Crecimiento 
En el patrón de crecimiento endofítico, el tumor surge a partir de la retina y 
crecen en cavidad vítrea. Por lo consiguiente llenan por completo la cavidad y 
producen esferas tumorales flotantes llamados semillas vítreo. Cuando este tumor 
no se trata termina invadiendo la porción anterior del ojo, llegando de este modo a 
los canales venosos acuosos y la conjuntiva y por allí, el tumor penetra en los vasos 
linfáticos y metástatisa a los ganglios linfáticos regionales. 
En el patrón de crecimiento exofíticos el tumor crece de la retina hacia el 
espacio subretiniano causando desprendimientos serosos de la retina. Estos 
tumores pueden invadir las coroides a través de la membrana Bruch. 
Características histológicas 
El examen microscópico del ojo afectado mostrara uno o más tumores con 
grandes áreas de necrosis y calcificaciones multifocales, en gran parte estará 
formado por pequeñas y medianas células hipercromáticas con una alta relación 
núcleo: citoplasma, se observara también gran actividad mitótica. Un hallazgo 
característico, son la presencia de rosetas de “Flexner-Winstersteiner y Homer-
Wright” presentes sobre todo en áreas de tumor con cierto grado de diferenciación, 
38 
 
aunque estas no son necesarias para el diagnóstico ya que también se pueden 
observar en pinealoblastomas y meduloepiteliomas y estar ausentes en aquellas 
áreas de tumor pobremente diferenciadas. Las células pueden tener proyección 
citoplasmática apicales en el lumen de la roseta y que bajo microscopía electrónica 
se ha demostrado que estas proyecciones representan segmentos internos y 
externos de los fotorreceptores, apoyando así la idea de que el retinoblastoma surge 
de células de la retina indiferenciadas que pueden diferenciarse en fotorreceptores. 
3.5 Estadiaje 
Se han introducido diferentes clasificaciones como guías para predecir el pronóstico 
para la visión, para el salvamento de globo, y por la supervivencia. 
A continuación se presentan las siguientes: 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 2. Clasificación pronóstica de los tumores intraoculares de Reese-Ellsworth 
Grupo I: conservación de la vista muy favorable. 
A. Tumor solitario, más pequeño que 4 diámetros del disco (DD), localizado en o el ecuador 
o atrás del mismo. 
B. Tumores múltiples, ninguno mayor que 4 DD, todos localizados en el ecuador o atrás del 
mismo 
Grupo II: conservación de la vista favorable 
A. Tumor solitario de 4 a 10 DD localizados en el ecuador o detrás del mismo 
B. Tumores múltiples de 4 a 10 DD localizados atrás del ecuador 
Grupo III: conservación de la vista posible 
A. Cualquier lesión localizada adelante del ecuador 
B. Tumor solitario mayor de 10 DD localizado atrás del ecuador 
Grupo IV: conservación de la vista desfavorable 
A. Tumores múltiples, algunos mayores a 10 DD 
B. Cualquier lesión que se disemina anteriormente hasta la ora serrata. 
Grupo V: conservación de la vista muy desfavorable 
A. Tumores masivos que afectan más de la mitad de la retina 
B. Diseminación vítrea 
39 
 
 
 
Tabla 3. Clasificación ABC para retinoblastoma intraocular 
Grupo A 
Pequeños tumores confinados a la retina 
Ningún tumor mayor a 3 mm 
Ningún tumor <2 DD (3mm) de la fóvea o 1 DD (1.5) del nervio óptico 
Sin siembras vítreas 
Sin desprendimiento de retina 
Grupo B 
Tumores confinados a la retina; cualquier localización 
Sin siembras vítreas 
Sin desprendimiento de retina >5mm de la base del tumor 
Grupo C 
Siembras vítreas finas, difusas o localizadas y/o 
Desprendimiento de retina >Grupo B a completo DR, con masas tumorales por debajo de la retina 
desprendida 
Grupo D 
Siembras vítreas masivas con bolas de nieve o masas avasculares en el vítreo y/o 
Desprendimiento de retina >Grupo B a completo DR, con masas tumorales por debajo de la retina 
desprendida 
Grupo E 
Sin potencial visual, o presencia de una o más de las siguientes características: 
Tumor en el segmento anterior 
Tumor anterior a la cara anterior del vítreo 
Glaucoma neovascular 
Hemorragia vítrea que oscurece el tumor o hifema significativo 
Ojo ptísico o preptisico 
Presentación semejante a celulitis orbitaria 
Tabla 4. Clasificación de Pratt 
I. Tumor unifocal o multifocal en la retina 
A. Ocupando un cuadrante 
B. Ocupando dos cuadrantes 
C. Ocupando más del 50% de la retina con o sin compromiso de la mácula 
II. Tumor uni o multifocal en el globo ocular 
A. Con siembras en el vítreo 
B. Con extensión a la cabeza del nervio óptico 
C. Con extensión a la coroides y a la cabeza del nervio óptico 
D. Con extensión a vasos emisarios 
III. Extensión extraocular del tumor 
A. Extensión más allá del margen de resección del nervio óptico o poslaminar 
(incluyendo extensión subaracnoidea) 
B. Extensión a travésde la esclerótica al contenido orbitario 
C. Con extensión a la coroides y nervio óptico más allá de los márgenes de 
resección o poslaminar (incluyendo extensión subaracnoidea) 
D. Con extensión a través de resección del nervio óptico o poslaminar 
(incluyendo extensión subaracnoidea) 
IV. Metástasis 
A. Con extensión al cerebro o a través de nervio óptico 
B. Metástasis a tejidos blandos, huesos y ganglios linfáticos 
C. Metástasis a medula ósea 
40 
 
3.6 Tratamiento 
El manejo del retinoblastoma es complejo y requiere un equipo multidisciplinario. En 
el tratamiento existen 3 pilares fundamentales.- 1. Preservar la vida, 2. Preservar la 
función, 3. Preservar la visión. Dentro de las opciones terapéuticas ampliamente 
aceptas se encuentran: 1. Enucleación 2. Fotocoagulación con láser, 3. Crioterapia, 
4 Quimioterapia intravenosa, 5. Radioterapia. 
El tratamiento se basara en las características del paciente y del tumor, 
teniendo en cuenta el tamaño, localización, número y lateralidad de los tumores, 
condiciones del ojo opuesto riesgo de metástasis y de tumores secundarios así 
como del estado general del niño. 
La enucleación primaria ha curado un 92% de los pacientes con 
retinoblastoma. En los casos de retinoblastoma bilateral, la enucleación del ojo más 
afectado y la radioterapia externa del ojo menos afectado junto con la quimioterapia 
endovenosa es el procedimiento más clásico. La fotocoagulación con láser se 
recomienda en lesiones pequeñas posteriores. El tratamiento va dirigido a delimitar 
el tumor a través de la coagulación del aporte sanguíneo que lo alimenta. La 
crioterapia se ha utilizado con éxito en los tumores que presentan 3.5 mm o menos 
de diámetro. 
En México desde 2010 se cuenta con protocolos técnicos que rigen la 
conducta a seguir para cada paciente de acuerdo a la etapa en la que se 
encuentren.47 
Es así como para Estadios oculares con visión conservada se 
estadificaran de acuerdo al sistema ABC de enfermedad intraocular y dependiente 
de la estadificación es como se ofrecerá el tratamiento, de modo que para: 
Estadio A. El paciente recibirá solo laser o crioterapia. La quimioterapia se reservara 
para casos en que fracasen los tratamientos locales, no está indicada de primera 
instancia y únicamente en caso de decidir el uso de quimioterapia se aplicar 
41 
 
esquema el siguiente esquema: carboplatino (450mg/m2), vincristina (1.5 mg/m2 
DU) etopósido (100mg/m2 por 3 días) cada 21 días hasta por un máximo de seis 
cursos. 
Estadio B, C Y D. Inicialmente se dan dos cursos de carboplatino (450mg/m2), 
vincristina (1.5 mg/m2 DU) etopósido (100mg/m2 por 3 días) cada 21 días, (hasta 
un máximo de 6 cursos) seguidos de evaluación de la respuesta, (Cuadro 5) para 
decidir si continua con la quimioterapia o se ofrece otra modalidad terapéutica y en 
caso de optar por esta última se considera el uso de laser o crioterapia. 
EstadioE Se tratara con enucleación inmediata o secundaria al uso de quimioterapia 
en caso de pretender preservar el ojo. Se revaluara cada 2 cursos. Se indica 
enucleación definitiva en caso de rubeosis del iris, glaucoma doloroso o falta de 
respuesta a la quimioterapia. La quimioterapia se ofrece con mismo esquema de 
estadios B a D hasta por un máximo de 6 cursos. Una vez enucleado el ojo afectado 
se requerirá el reporte histopatológico para hacer una estadificación 
anatomopatologica y decidir continuar con quimioterapia, radioterapia o vigilancia. 
Para Estadios oculares sin visión conservada. Estos pacientes serán 
sometidos a enucleación de primera instancia y dependiendo del reporte 
anatomopatologico se asignara a uno de los siguientes grupos.- 
Grupo A.- Enfermedad precribosa con coroides negativa y coroides positiva focal. 
Enfermedad limitada al ojo con coroides negativa o con invasión focal a la coroides. 
Enfermedad precribosa con coroides masiva Estos pacientes no reciben 
quimioterapia y pasaran a la fase de vigilancia. 
Grupo B.- Enfermedad que rebasa la cribosa con coroides negativo o focal positiva 
masiva. Se ofrecerán 4 cursos de carboplatino (450mg/m2), vincristina (1.5 mg/m2 
DU) etopósido (100mg/m2 por 3 días) cada 21 días 
42 
 
Grupo C.- Enfermedad que alcanza la cribosa o la rebasa con coroides masiva 
positiva. Se ofrecerán 4 cursos de carboplatino (450mg/m2), vincristina (1.5 mg/m2 
DU) etopósido (100mg/m2 por 3 días) cada 21 días 
Para Estadios orbitarios 
Pacientes no enucleados. Se aplican uno o dos cursos de quimioterapia 
neoadyuvante para citorreducción. Después de la enucleación se continua con el 
protocolo que corresponda de acuerdo al reporte anatomopatologico. 
Pacientes posenucleación. Con reporte de patología con nervio óptico positivo, 
recibirán radioterapia a orbita 40 Gy iniciando el día 1 hasta completar 22 sesiones. 
Dos semanas posteriores a la última sesión y si la condición bioquímica del paciente 
lo permite se iniciara quimioterapia endovenosa con carboplatino (450mgm2), 
etopósido (100mg/m2/día por 3 días), ciclofosfamida (500mg/m2/día por dos días) 
cada 21 días hasta completar 6 cursos. 
Para Estadios metastásicos 
Con enfermedad al sistema nervioso central (SNC). Radioterapia a orbita (40Gy) y 
al SNC (45Gy) en 22 sesiones. Dos semanas posteriores a la última sesión se inicia 
quimioterapia con el siguientes esquema: carboplatino (450mg/m2), etopósido 
(100mg/m2/día por 3 días), ifosfamida (1.2g/m2/día por 5 días) temozolamida 
(100mg/m2/día por 5 días) cada 21 días hasta completar 6 cursos. 
Sin afección al sistema nervioso central. Radioterapia 40 Gy en 22 sesiones a orbita 
y 45 Gy a la zona linfocomprometida o al hueso. Dos semanas posteriores a la última 
sesión se inicia quimioterapia con el siguiente esquema: carboplatino (450mg/m2), 
etopósido (100mg/m2/día por 3 días), ifosfamida (1.5g/m2/día por 5 días), hasta 
completar 6 cursos. 
 
 
43 
 
 
3.7 Factores pronóstico 
 
Se han estudiado ya diversos factores de riesgo para la enfermedad los cuales 
podremos agruparlos en 3 grupos:34, 37,38 
1.- Clínicos.- La presencia de catarata, exoftalmia así como pseudohipopión se ha 
relacionado con invasión tumoral y con mayor probabilidad de desarrollo de 
enfermedad metastasica. Pacientes con tumor bilateral se ha considerado con 
volumen más grande del tumor y por lo tanto mayor probabilidad para desarrollar 
metástasis. Otro factor estudiado es la dificultad de acceso a los servicios de salud 
ha sido asociada con retraso para el diagnóstico, lo que confiere un factor de riesgo 
para el desarrollo de metástasis. 
2.- Extensión. La invasión masiva de la coroides se ha considerado con mayor 
probabilidad de recaída así como el desarrollo de metástasis ya que invasión 
permite el acceso del tumor a la esclerótica y a los vasos sanguíneos. Por otro lado 
cuando el tumor se extiende a través de la esclerótica, tiene acceso a canales 
vasculares y linfáticos fuera del ojo por lo que la invasión orbitaria es un factor de 
riesgo para el desarrollo de metástasis. La invasión del nervio óptico retrolaminar, 
es decir más allá del nervio la lámina cribosa, es un factor de riesgo para la 
enfermedad a través del acceso al espacio subaracnoideo, lo que permite la 
diseminación a través del líquido espinal y del SNC 
3.- Biológicos Los tumores poco diferenciados han presentado peor supervivencia 
que aquellos más diferenciados. 
Tabla 5 Criterios de evaluación de respuesta para enfermedad intraocular 
1.-Respuesta 
completa 
Se define como la calcificación del tumor o la formación de una cicatriz plana sin 
lesiones en “carne de pescado” 
2.- Respuesta parcial Presencia de zonas discretas poco elevadas de “carne de pescado”, después del 
tratamiento local y/o quimioterapia, ya sea sobre una calcificación o en una cicatriz 
plana 
3.-Enfermedad 
estable 
Sin cambios respecto a revisiones previas. 
4.- Progresión Presencia de nuevos tumores (en zonas donde antes no había