Caractersticas-clnicas-y-radiograficas-de-los-pacientes-con-artritis-psoriasica

Vista previa del material en texto

1 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR BERNARDO SEPULVEDA 
 C. M. N. SIGLO XXI 
SERVICIO DE REUMATOLOGIA 
 
 
 
TESIS: 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y RADIOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES 
CON ARTRITIS PSORIÁSICA 
 
 
 
PRESENTA: 
DR. J. RAMIRO HERNÁNDEZ VÁSQUEZ 
 
 
 
PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD DE REUMATOLOGIA 
 
 
 
 
ASESOR: 
DR. JORGE FERNANDO FUENTES DE LA MATA 
 
 
 
 
MEXICO DF MARZO 2013 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 2 
ÍNDICE: 
 
ÍNDICE:.............................................................................................................................. 1 
RESUMEN ......................................................................................................................... 3 
ANTECEDENTES ............................................................................................................. 4 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: .......................................................................... 9 
HIPÓTESIS ........................................................................................................................ 9 
OBJETIVOS ....................................................................................................................... 9 
METODOLOGÍA ............................................................................................................. 10 
DISEÑO DEL ESTUDIO ............................................................................................. 10 
VARIABLE INDEPENDIENTE ................................................................................. 10 
VARIABLE DEPENDIENTE ...................................................................................... 10 
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES ......................................................................... 10 
CRITERIOS DE SELECCIÓN .................................................................................... 12 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ..................................................................................... 12 
CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN: ............................................................................. 12 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.................................................................................... 12 
PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 13 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO: ........................................................................................ 14 
RESULTADOS ................................................................................................................ 14 
GÉNERO ...................................................................................................................... 14 
AFECCIÓN CUTÁNEA .............................................................................................. 15 
Fig. 7 ............................................................................................................................. 15 
EDAD ........................................................................................................................... 16 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ............................................................................. 16 
SUBTIPOS DE APS, INICIO Y EVOLUCIÓN .......................................................... 17 
FACTOR REUMATOIDE ........................................................................................... 18 
SIGNOS RADIOLÓGICOS ......................................................................................... 18 
TRATAMIENTO ......................................................................................................... 20 
DISCUSIÓN ..................................................................................................................... 21 
CONCLUSIONES ............................................................................................................ 22 
 
 
 
 3 
RESUMEN: 
 
Introducción: Los tipos de presentación de la artritis psoriásica (APs), las 
manifestaciones clínicas y los hallazgos radiográficos son distintos con base 
en la población estudiada. En México se desconocen estas frecuencias. 
Realizamos un estudio retrospectivo para describir las características clínicas 
y radiológicas de nuestros pacientes. Material y Método: Revisamos los 
expedientes clínicos de los pacientes con APs y se determinó el tipo (Moll y 
Wright), características clínicas y radiológicas de cada caso. Se realizó factor 
reumatoide y radiografías de manos, pelvis y columna lumbar. Se determinó 
la frecuencia en porcentajes de cada una de las manifestaciones y la edad 
de presentación de la psoriasis y la APs. Resultados: Se encontraron 19 
pacientes con APs, el 47% son mujeres. La edad promedio es de 51 años 
(rangos de 33 a 77). La psoriasis inició en promedio a los 33.8 (10 a 58) y 
la APs a los 40 (23 a 75). Las lesiones cutáneas se presentaron antes que la 
artritis en 73% de las ocasiones con una diferencia de 11 años (2 a 23), fue 
simultánea en 16% y en 11% la artritis apareció antes que la afección 
cutánea (11 a 23). Iniciaron con poliartritis 27% de los pacientes, con 
oligoartritis el 44%, afección principal de interfalángicas distales el 16% y 
axial 11%. Actualmente la mayoría tiene poliartritis simétrica (78%) y dos 
tienen mutilante. En cuanto a las manifestaciones clínicas, 31% presentaron 
dactilitis, 26 entesitis, 52 sacroileítis y el 11% uveítis. El 15% tuvo FR 
positivo. Las radiografías mostraron alteraciones en los tejidos blandos en 
55% de los casos, osteopenia en 79%, erosiones en 77%, subluxación en 
11, osteolisis y acroosteolisis en 11 y sindesmofitos en 18%. En 46% de los 
casos se encontró sacroileítis; en 23% fue unilateral y en 23% bilateral. 
Conclusiones: Las características clínicas iniciales y radiográficas de 
nuestros pacientes es muy similar a la reportada en población hispánica de 
otros estudios, aunque la mayoría evolucionan a un cuadro de poliartritis 
que podría confundirse con artritis reumatoide. 
 
 4 
ANTECEDENTES: 
 
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria autoinmune de la piel que 
afecta a aproximadamente 2% de la población y de estos, el 7 a 42% 
desarrollan artritis crónica1 relacionada a ésta. La artritis psoriásica (APs) 
pertenece al grupo de las espondiloartropatías seronegativas de acuerdo a la 
clasificación del Colegio Americano de Reumatología, y fue incluida en esta 
en 1964. (Fig. 1). 
 
 
Espondilitis Anquilosante 
Artritis Reactiva 
Artritis Enteropática 
Artritis Psoriásica 
Espondiloartropatía Indiferenciada 
 
Fig. 1 
 
 
 
 
La psoriasis se conoce desde los tiempos de Galeno, y el término como tal 
fue utilizado por primera vez por Robert Williams en 1812. La primera 
asociación entre psoriasis y artritis fue descrita por Alibert en 18182 y la 
primera vez que se utilizó el término de artritis psoriásica fue en 1860 por 
Bazin3; este tema fue la tesis de Charles Bourdillon en 1888, donde describe 
con detenimiento la asociación entre la psoriasis y artritis. Hasta los años 
veintes del siglo pasado, los autores consideraban a la artritis psoriásica una 
relación casual entre la artritis reumatoide y la psoriasis.Fue con el 
advenimiento del factor reumatoide (FR) en 19484 que se forjó una mejor 
clasificación. Ayudó a esta clasificación la observación de que la mayoría de 
los pacientes con artritis erosiva y psoriasis no tenían actividad del FR5 y 
describir que la poliartritis seronegativa se asociaba hasta en un 20% a 
psoriasis, mientras que la positiva lo hacía en solo 1.2%. (Fig. 2) 
 5 
 
 
Fig. 2 
 
 
 
La artritis psoriásica tiene varias presentaciones y en muchas ocasiones 
recuerda a la artritis reumatoide, si bien su patogenia y genética son 
distintas6. 
 
La presentación clínica es variada de acuerdo a la población estudiada. 
La clasificación de la artritis psoriásica más utilizada a la fecha es la 
realizada por Moll y Wright en 19737 quienes describen 5 subtipos clínicos 
que son: 
 
1. Afección predominante de las articulaciones interfalángicas distales: sin 
manifestaciones clínicas en otras articulaciones. Esta se presenta del 8 
al 16% en varias series. 
 
2. Artritis mutilante: debido a la osteolisis de falanges y metacarpos. Se 
presenta en menos del 5% y se relaciona con sacroileítis. 
 
3. Poliartritis simétrica: prácticamente indiferenciable de la AR salvo por la 
ausencia de FR y por tener mayor afección de las articulaciones 
interfalángicas distales. Este es el patrón de afección más frecuente en 
1.20%
20.20%
1.20%
6.80%
0.10%
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
Frecuencia
Ps en PG
Ps en p-art(-)
Ps en p-art(+)
p-art en Ps
artPs en PG
 6 
algunos estudios. 
 
4. Artritis oligoarticular: la artritis es asimétrica y también hay tenosinovitis 
de flexores y “dedos en salchicha”. Esta presentación se encuentra 
entre el 15 y el 40% de los casos. 
 
5. Afección axial: se presenta en menos del 40% de los casos y en la 
mayoría se relaciona a afección de articulaciones periférica. La forma 
axial aislada se presenta en muy pocas ocasiones y generalmente con 
sacroileítis asimétrica. 
 
Estos criterios no se crearon como modelo diagnóstico, pero dan una idea 
del espectro de la enfermedad, ya se ha demostrado en un estudio italiano 
que la sensibilidad de esta clasificación es baja (61%) con una especificidad 
alta (100%)8. 
 
La frecuencia de estos patrones en distintas poblaciones ha sida descrita 
también por diversos autores y sus frecuencias son distintas9. En uno de los 
primeros estudios realizados en Canadá, se mantuvieron en seguimiento por 
10 años a 220 pacientes con artritis psoriásica para determinar las 
características clínicas de este grupo de pacientes. La presentación en los 
adultos sucede entre la segunda y la tercera década de la vida y afecta casi 
en la misma proporción a hombres y mujeres. Los resultados no 
concordaron del todo con el estudio inicial de los doctores Wright y Moll en 
donde determinaron que la presentación más común de la APs es la de 
subtipo oligoarticular. En el estudio de la Dra. Gladman y cols. encontraron 
una incidencia del 40% de artropatía deformante con más de 5 
articulaciones afectadas, con frecuencia de artritis poliarticular del 61 por 
ciento de los casos y similares entre poliartritis simétrica y asimétrica; 
mientras que el oligoarticular, más frecuente en el estudio de Wright y Moll, 
ocurrió solo en el 28 %10. 
 
En cuanto al orden de presentación entre las lesiones cutáneas y la artritis, 
aquellas se presentan en forma inicial en un 68% de los casos, la artritis lo 
hace primero en 21% mientras que aparecen en forma sincrónica en solo 
11% de las ocasiones11. 
 
En la revisión de la Dra. Dafna Gladman de 1998, describe los principales 
estudios que establecen la frecuencia de cada uno de los subtipos clínicos de 
la APs. Aquí destaca que el subtipo de oligoartritis ocurre entre 14% y 53%, 
el de poliartritis 28 a 78%, el distal entre 0 a 17%, axial entre 2 a 21% y la 
 7 
artritis mutilante entre 2 y 16% dependiendo de la población estudiada y la 
definición clínica de los subtipos de APs utilizada para cada estudio9. (Fig. 3) 
 
 
Autor Gladman Torre-
Alonso 
Krammer Scarpa Helliwell 
No. de pac. 220 180 100 62 50 
M/H 104/116 99/81 47/53 29/33 32/18 
Edad 37 39 33/45 40/60 ND 
Oligoarticular 21 37 53 16 14 
Poliarticular 45 35 28 47 78 
Distal 16 0 11 16 0 
Espodiloart. 2 7 2 21 6 
Mutilante 16 4 7 2 2 
Sacroileítis 27 20 11 16 36 
Artritis inicial 17 15 30 19 ND 
Fig. 3 
 
Las manifestaciones clínicas más importantes de la APs son las 
musculoesqueléticas entre las que esta la artritis periférica, las 
manifestaciones del esqueleto axial, la entesitis, sacroileítis y los dedos en 
salchicha; además de que se presentan otras alteraciones fuera del sistema 
musculoesquelético como es la uretritis y la uveítis. Este grupo 
manifestaciones clínicas definen pues el subtipo de APs y como se ha 
corroborado, cambian a través del tiempo. (Fig. 4) 
 
Además, aunque no se ha estudiado con detalle, se sabe que un grupo de 
pacientes cambian de subtipo durante el tiempo e incluso presentan 
patrones mixtos de la enfermedad12. 
 
 
 
 
 
 8 
Tipo Frecuencia % 
Poliartritis 30 - 70 
Espondilitis 10 – 50 
Entesitis periférica 30 
Artritis de las art. IFD 5 – 15 
Oligo-monoartritis 20 – 50 
Dactlitis 5 – 10 
Espondilodiscitis 10 
Artritis mutilante < 2 
 
Fig. 4 
 
De los pacientes con APs, el 85% de ellos tienen afección cutánea de tipo 
“vulgaris”, 11% de tipo eruptiva, 2.5 eritrodérmico y solo el 1.2% de tipo 
pustular. 
 
En lo referente al orden de presentación entre las lesiones cutáneas y la 
artritis, aquellas se presentan en forma inicial en un 68% de los casos, la 
artritis lo hace primero en 21% mientras que aparecen en forma sincrónica 
en solo 11% de las ocasiones11. (Fig. 3) 
 
 
Fig. 3 
Psoriasis y artritis
68%
21%
11%
Ps-->art art-->Ps Ps=art
 9 
 
 
Se ha corroborado con estudios de RMN que las entesis son los sitios 
principales e iniciales de inflamación en los pacientes con APs, e incluso se 
han propuesto criterios de clasificación basados en estos estudios, pero su 
uso es muy caro y por ello no son utilizados13. Por ello, los estudios 
radiográficos simples siguen siendo los estudios de gabinete más comunes 
en estos pacientes y se han descrito el tipo y la frecuencia de imagen que se 
encuentra en cada uno de los subtipos de la APs10, 14. 
 
Los sitios más frecuentemente afectados son las manos, en donde se 
observan erosiones asimétricas, anquilosis, neoformación ósea y osteopenia 
yuxtaarticular (aunque no tan intensa como la que ocurre en la artritis 
reumatoide); columna lumbar relacionada a la presentación axial o 
espondilítica, en donde se aprecian sindesmofitos atípicos y osificaciones 
paravertebrales, mientras que en la columna cervical puede haber 
subluxación atlantoaxoidea. En la pelvis se puede encontrar sacroileítis 
siendo esta de predominio unilateral, mientras que en las caderas hay 
disminución del espacio articular e incluso anquilosis. 
En cuanto al tratamiento, Los medicamentos más usados son sulfasalazina, 
oro, metotrexate y cloroquina con mejor respuesta del metotrexate y mejor 
relación riesgo beneficio15. 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: 
¿Cuáles son las características clínicas de los pacientes con artritis psoriásica 
que acuden al servicio de Reumatología del HE del CMN SXXI? 
¿Qué alteraciones radiográficas y con que frecuencia se presentan en este 
grupo de pacientes? 
Con base en los reportes anteriores, ¿son distintas estas frecuencias a las 
reportadas en la literatura mundial? 
 
HIPÓTESIS: 
Los pacientes con artritis psoriásica del servicio de Reumatología del HE del 
CMN SXXI tienen un comportamiento clínico y radiográfico igual al descrito 
en la literatura, pero con frecuencias distintas. 
 
OBJETIVOS: 
Determinar las características clínicas de los pacientes con artritis psoriásica. 
Determinar el tipo de alteraciones radiográficas en los pacientes con artritis 
psoriásica y la frecuencia de cada una de ellas. 
 10 
Relacionar lasmanifestaciones clínicas con las lesiones radiográficas. 
 
METODOLOGÍA: 
Se analizaran los expedientes de los pacientes que tengan el diagnóstico de 
APs de consulta externa del servicio de Reumatología del Hospital de 
Especialidades del Centro Médico Nacional SXXI del Instituto Mexicano del 
Seguro Social y se correlacionarán con placas de Rx de columna cervical, 
torácica y lumbar, Rx de manos posteroanterior y de articulaciones 
sacroilíacas. 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO: 
Es un estudio retrospectivo y descriptivo. 
Se incluyeron todos los expedientes de los pacientes que acudan al servicio 
de Reumatología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional 
SXXI del Instituto Mexicano del Seguro Social entre enero del 2002 a enero 
del 2003 
 
VARIABLE INDEPENDIENTE 
El diagnóstico de APs. 
 
VARIABLE DEPENDIENTE. 
Manifestaciones clínicas y lesiones radiográficas 
 
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES 
 
Se considerará caso a los pacientes que tengan el diagnóstico de psoriasis 
corroborado por médico especialista Dermatólogo y que tengan 
manifestaciones de artritis crónica corroborada por un médico Reumatólogo 
y factor reumatoide negativo inicial en más de dos ocasiones. 
Se registrará en forma inicial el género, la edad actual, edad de inicio de las 
manifestaciones cutáneas y de la artritis crónica. 
Se definirán los subtipos de la APs de la siguiente manera: 
 
1.- Afección predominantemente de las articulaciones 
interfalángicas distales: Artritis de las articulaciones IFD de las manos 
corroborada por médico reumatólogo en cualquier momento de la historia 
de la enfermedad, sin evidencia de afección axial. 
 
 
 11 
2.- Artritis mutilante: Artritis erosiva deformante en la que se corrobore 
osteolisis de huesos metacarpianos o interfalángicos de las manos. 
 
3.- Poliartritis simétrica: Artritis de 4 o más articulaciones en forma 
simultánea y corroborada por un médico Reumatólogo. 
 
4.- Artritis oligoarticular: Artritis simultánea de 3 o menos articulaciones 
corroborada por un médico Reumatólogo. 
 
5.- Afección axial o espondilítica: Cuadro clínico de dolor inflamatorio 
vertebral o sacroileítis durante el periodo de la enfermedad, corroborado por 
médico reumatólogo con o sin lesiones radiográficas características. 
 
Cuadro clínico inicial es el primer síndrome clínico que reúna criterios 
para englobarlo en uno de los 5 subtipos descritos arriba. 
 
Cuadro clínico subsiguiente o variación del subtipo clínico es cuando 
un caso presenta en forma subsiguiente criterios para englobarlo en dos o 
más subtipos. 
Se registrará la presencia de dactilitis, entesitis, sacroileítis, conjuntivitis, 
uveítis y uretritis de acuerdo con las revisiones clínicas hechas en el 
expediente, y se definidas de la siguiente forma: 
Dactilitis: es el cuadro de aumento de volumen de los dedos,con dolor 
intenso y que por clínica se origine en tendones o entesis, sin con artritis. 
Entesitis: es el dolor ocasionado en sitios de unión de tendones, 
ligamentos o fascias a componentes óseos. Los sitios anatómicos incluidos 
para el estudio son: fascia plantar y tendón calcáneo. 
Sacroileítis: Dolor en la región de una o ambas sacroiliácas corroborada 
con maniobras clínicas específicas como compresión pélvica, maniobra de 
fabere, o compresión directa en las articulaciones sacroiliácas con inclinación 
del paciente de 30°. 
Conjuntivitis: síndrome de ojo rojo, unilateral o bilateral en el que se haya 
descartado agente infeccioso como causa y que haya sido corroborado por 
médico oftalmólogo. 
Uveítis: Inflamación del aparato uveal unilateral o bilateral y que se haya 
corroborado por oftalmólogo. 
Uretritis: Síndrome uretral aséptico, con cultivos de secreción uretral 
negativos. 
Anotaremos los tratamientos administrados en orden cronológico durante la 
enfermedad. 
Factor reumatoide negativo: el factor reumatoide se tomará como 
 12 
negativo cuando el resultado de este sea inferior al punto de corte 
determinado por el laboratorio central del HE de acuerdo a la técnica 
utilizada en el momento de la toma de la muestra. 
 
Alteraciones radiográficas: 
Se anotará la presencia en las radiografías de aumento de tejidos blandos, 
osteopenia yuxtarticular, disminución del espacio articular, erosiones, 
proliferación ósea, osteolisis o acrosteolisis en las radiografías 
posteroanterior y oblicuas de manos. 
Se registrará la presencia de erosiones en cualquiera de los siguientes sitios 
de las radiografías de manos: carpos, metacarpofalángicas, interfalángicas 
distales y proximales. 
Se anotará la presencia de sacroileítis radiográfica en la placa de pelvis de 
acuerdo a los criterios mencionados arriba, y si esta es unilateral o bilateral. 
En las radiografías de columna se anotará la presencia de encuadramiento 
vertebral y sindesmofitos. 
Con base en el cuadro clínico anotado, se registrará el número de pacientes 
que hayan requerido estudios dinámicos de columna cervical en busca de 
subluxación atlantoaxoidea y gamagrama de sacroilíacas y el número de 
casos en que cada estudio fue positivo. 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN: 
Se incluyeron en el análisis a todos aquellos casos que tengan el diagnóstico 
de APs hecho por un médico reumatólogo del servicio y que cuente con 
expediente clínico disponible para su análisis. 
También será indispensable que tengan al menos Rx de manos y de 
columna lumbar, cervical y pelvis dentro de los 6 meses próximos anteriores 
a la inclusión del estudio, o que no tengan impedimento para la realización 
de estos estudios radiográficos. 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 
Se incluyeron a todos aquellos pacientes que cumplan con los criterios de 
selección. 
 
CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN: 
Pacientes que no tenga expediente clínico o que no se pueda realizar 
estudios radiográficos. 
 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 
 13 
Pacientes con espondiloartropatía no definida o que no hayan tenido artritis 
identificada por médico reumatólogo, que no sean localizables para estos 
estudios y a aquellos pacientes a los que se les haya sustentado un 
diagnóstico reumatológico distinto al de APs durante su seguimiento clínico 
en el servicio. 
 
PROCEDIMIENTO: 
Se buscará a los casos en los registros de la consulta externa del servicio de 
reumatología del HE CMN SXXI y que tengan el diagnóstico de APs. Se 
revisará el expediente de cada caso para determinar la presencia de 
psoriasis y artritis crónica. Durante su cita se reinterrogará a cada paciente 
para corroborar y completar los cuadros clínicos descritos en las notas. 
Se revisarán los expedientes radiográficos y las placas de manos, columna 
cervical, torácica y lumbar, los de pelvis y cadera. Se analizará cada caso por 
dos reumatólogos en busca de las lesiones descritas y el sitio en el que se 
encuentren. En los casos en que haya duda, se corroborará cada caso con 
un médico radiólogo experto en la revisión de casos reumatológicos. 
La revisión clínica se realizará durante la consulta externa por un médico 
reumatólogo del grupo de investigadores. (Fig. 4) 
 
 
Fig. 4 
 
Artritis 
Psoriásica 
(Base de Datos) 
Examen Clínico Exclusión 
Revisión de 
Expediente 
Características 
clínicas 
FR, Tratamientos 
Estudio 
Radiológico 
Seguimiento 
19 
pacientes 
 14 
 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO: 
Se utilizaron medidas descriptivas como frecuencia y porcentajes para cada 
punto a describir. 
 
RESULTADOS: 
Se encontraron 32 pacientes que tenían el diagnóstico de psoriasis y artritis 
psoriásica. De ellos se descartó a 13 por las siguientes razones: tener un 
diagnóstico alterno a APs (algunos con FR a títulos altos) y no encontrar el 
expediente clínico o no tener vigencia. 
Se incluyeron en el estudio a 19 pacientes. Todos fueron vistos por el 
encargado del proyecto. 
 
GÉNERO: 
De los 19 pacientes incluidos, 10 son hombres (52.7%) y 9 mujeres 
(47.3%), dando una relación de 1.1:1. (Fig. 5) 
 
 
Fig. 5 
 
 
 
 
 
 
53%
47%
H M
 15 
AFECCIÓN CUTÁNEA:El tipo de psoriasis más frecuente fue en placas en 69% de los casos, 
seguido por el tipo de psoriasis vulgar en 26% y por último en gotas en 5%. 
(Fig. 6) 
 
 
Fig. 6 
En el 73.6% de las ocasiones, la afección inicial fue la cutánea; en el 15.7% 
ocurrió en forma simultánea la afección cutánea con la artritis y en solo 
10.5% la manifestación inicial fue la artritis. (Fig. 7) 
 
 
Fig. 7 
 
 
 
 
 
69%
26%
5%
Placas
Vulgar
Gotas
73%
16%
11%
A. Piel Simultánea Artritis
 16 
EDAD: 
El promedio de edad fue de 51.05 años, 46.6 años para los hombres y 56 
para las mujeres. Los rangos de edad fueron de 33 a 77 años. 
El promedio de edad en que ocurrieron las manifestaciones cutáneas fue de 
33.8 años con rangos que van de 10 a los 58; mientras que el promedio de 
edad en que ocurrió la artritis psoriásica fue de 40 años con rangos entre 
23 y 75 años. 
Por último, la diferencia en años entre la psoriasis y la APs cuando aquella 
ocurre primero fue de 10.8 (de 2 a 23 años), y de 17 años (rangos de 11 a 
23) cuando ocurrió primero la APs. 
 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: 
El cuadro clínico más común durante la evolución de la enfermedad fue el 
de sacroileítis que se manifestó en 52% de los casos, seguido de dactilitis en 
31% de los pacientes. La entesitis se corroboró en 26% de los enfermos. La 
afección ocular ocurrió en 11% de los pacientes, en todos en forma 
unilateral. Ningún paciente presentó cuadro de uretritis ni de conjuntivitis 
aislada. (Fig. 8) 
 
 
Fig. 8 
 
 
 
 
 
31%
26%
52%
11%
0
0
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6
Dactilitis
Entesitis
Sacroileítis
Uretritis
Conjuntivitis
Uveítis
 17 
SUBTIPOS DE APS, INICIO Y EVOLUCIÓN: 
El subtipo de APs más común al inicio de la enfermedad fue el de 
oligoartritis asimétrica que ocurrió en 42% de los casos como cuadro inicial, 
seguido del subtipo de poliartritis en 26% de las ocasiones, la de predominio 
a interfalángicas distales en 21% y la espondiloartropática o axial en 10%. 
No se encontraron pacientes con la de subtipo de artritis mutilante. Durante 
el seguimiento, solo 21% de los pacientes evolucionaron sin cambios y 
todos iniciaron con cuadro de poliartritis. El resto, 79% de los casos 
evolucionaron y cumplieron criterios para clasificarlos dentro de otro 
subtipo. 
Durante el seguimiento, el cuadro más común en cualquier momento de la 
historia de la enfermedad fue el de poliartritis en 78% de los pacientes, 
seguido de oligoartritis en 52% de los casos, afección a interfalángicas 
distales en 31%, axial en 26% y mutilante en 5%. 
La evolución más común fue de la variedad oligoarticular a poliarticular. 
(Fig. 9) 
 
 
Fig. 9 
 
 
26 52
42 10
21 10
10 16
0 5
0 20 40 60 80 100
Poliart. Sim
Oligoart.
IFD
Axial
Mutilante
Inicio Evolución
 18 
FACTOR REUMATOIDE: 
Algunos estudios han demostrado actividad del FR en un grupo pequeño de 
pacientes con APs. Nosotros encontramos que el FR se encontraba positivo a 
títulos bajos en 15 % de los casos, ninguno desde el inicio de la 
enfermedad. Todos los pacientes con FR positivo son mayores de 50 años y 
tenían al menos 10 años con la enfermedad. También presentaron 
poliartritis durante su evolución. (Fig 10) 
 
 
 
Fig. 10 
 
 
 
SIGNOS RADIOLÓGICOS: 
El hallazgo más común en los estudios radiográficos de las manos fue la 
osteopenia yuxtarticular que se encontró en 79% de los casos estudiados, y 
la mayoría en manos. Las erosiones ocurrieron en 77% de los casos. Se 
observó aumento de volumen de los tejidos blandos en 55% de los casos. 
Uno de los signos radiográficos relacionados a artritis en la APs es la 
disminución del espacio articular, y esta se encontró en 54% de los 
pacientes. Un dato radiográfico característico de la APs es la proliferación 
ósea y esta se observó solo en 45% de los pacientes. En cuanto a la 
subluxación y la osteolisis, estas alteraciones se encontraron en 11%. (Fig. 
11) 
 
 
FR
15%
85%
positivo negativo
 19 
 
 
 
Fig. 11 
 
Llama la atención la frecuencia tan alta en que se encuentran las erosiones 
en manos (77%), por lo que revisamos en que sitios se presentan estas 
erosiones. El sitio más común para encontrar erosiones en pacientes con 
APs son las MCF seguidas por las IFD. Se encontraron erosiones en 30 y 20 
% en IFP y carpos respectivamente. (Fig. 12) 
 
Fig. 12 
 
79%
54%
77%
45%
11%
11%
11%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Osteopenia
Disminución del EA
Erosiones
Proliferación ósea
Subluxación
Osteolisis 
acroosteolisis
20
50
30
40
80
0 20 40 60 80
Carpo
MCF
IFP
IFD
Todas
 20 
En los estudios radiográficos especiales para el esqueleto axial se encontró 
que el 46% de los caso tenían sacroileítis grado 3 o 4 unilateral o 2 bilateral. 
Ésta ocurrió en igual frecuencia como unilateral o bilateral (23% y 23%). 
En los estudios de columna, se encontraron sindesmofitos en 18% de los 
casos estudiados y encuadramiento vertebral en 21%. 
En ningún paciente de los que se realizó estudió dinámico de columna 
cervical (6 pacientes) se encontró evidencia de subluxación atlantoaxoidea. 
 
TRATAMIENTO: 
En cuanto al tratamiento, todos los pacientes tomaban AINEs. El 
medicamento modificador de la enfermedad que más se utiliza en estos 
pacientes es el metotrexate a dosis máxima de 17.5 mgs por semana, lo 
tomaban 15 de ellos. Lo seguía la ciclosporina A con 5 pacientes y la 
cloroquina con 3. La prednisona se utiliza en 5 pacientes y se relaciona a la 
actividad cutánea y no a la articular. También hay un paciente con 
azatioprina. (Fig. 13) 
 
 
Fig.13 
 
 
 
5
15
3
5
0 5 10 15
CSA
MTX
CLQ
PDN
 21 
DISCUSIÓN: 
 
Este estudio es el inicio de la base de pacientes con APs en México. 
Debido a la organización de la atención de los pacientes, no podemos 
determinar la prevalencia de la enfermedad en nuestra población, ya que 
depende del lugar de adscripción para ser vistos por nosotros y el servicio 
de dermatología, y eso dificulta el análisis de las tasas. 
Es cierto que es una cohorte pequeña para extrapolar estos resultados a 
otras poblaciones en México, pero constituye el 100% de los pacientes 
atendidos por nuestro servicio. 
En cuanto a los resultados, llama la atención la edad a la que se detecta la 
APs y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la psoriasis. Esto puede 
ser debido a que efectivamente, nuestros pacientes presentan este 
problema en forma tardía; o que el envío al servicio es tardío. 
En cuanto a los subtipos de la enfermedad, nuestra población presenta un 
cuadro agresivo que evoluciona en la mayoría de los casos al tipo de la 
poliartritis e incluso con mucha mayor frecuencia a la vista en otros 
estudios. Llama la atención que algunos pacientes fueron diagnosticados en 
un inicio como portadores de artritis reumatoide, ya que presentaban 
simetría en la afección articular, pero con FR negativo y lesiones cutáneas. 
Para determinar con exactitud esta diferencia, lo más conveniente es realizar 
estudios de HLA en busca de B13 o 14 o DR4 o 3 y con ello establecer 
diagnóstico diferencial. Por lo pronto, no es posible diferenciar clínicamente 
la artritis reumatoide seronegativa con la APs poliarticular. 
El FR se positiviza con el tiempo. Su utilidad de acuerdo con los hallazgos de 
este estudio es más alta en los primeros 10 años y en pacientes menores de 
50 años de edad, ya que después no haría ninguna diferencia. Nosotros no 
encontramos relación de la actividad del FR con la evolución del paciente, ya 
que las erosiones se presentan en pacientes con FR negativo. 
En cuanto a los estudios radiográficos, estos siguen siendo de gran utilidad 
en nuestro medio y ayudan a determinar el subtipo de la APs. No se ha 
reportado incidencia tan alta de erosiones en estos pacientes, y esto nos 
apoya a pensar que la APs en México puede tener una evolución agresiva. 
Aunque no correspondería a ello la frecuencia de artritis mutilante 
encontrada aquí; nosotros la esperaríamos más alta. 
Nuestrospacientes tienen más afección de sacroiliácas con evidencia 
radiográfica, y esto parece ser reflejo de factores ambientales como sucede 
en nuestro medio con la espondilitis anquilosante. Desafortunadamente, no 
tenemos estudios de HLA para determinar la frecuencia de B-27 en este 
grupo de pacientes. 
 
 22 
CONCLUSIONES: 
 
La relación entre hombres y mujeres es prácticamente de 1 a 1 en nuestros 
pacientes. 
 
Como en los reportes de la literatura, la ocurrencia de artritis antes de 
encontrar lesiones cutáneas es del 11%. 
 
La psoriasis se presenta entre la segunda y la 6ª década de la vida con 
promedio de 30 años, mientras que la artritis ocurrió entre la tercera y la 
séptima década con promedio de edad de 40 años. 
 
De las manifestaciones clínicas, destaca la sacroileítis a pesar de no 
encontrar evidencia radiográfica en la mayoría de los casos. 
 
El cuadro inicial de los pacientes con APs es el de oligoartritis y la gran 
mayoría de los pacientes evolucionan a un cuadro de poliartritis, incluso 
similar a la AR. 
 
La afección axial es más común que en los reportes de Estados Unidos, 
Canadá y Europa. 
 
El 15% de los pacientes presentan actividad del factor reumatoide después 
de 10 años de evolución. 
 
La osteopenia yuxtarticular es mucho más frecuente en nuestros pacientes. 
 
En el 80% de los casos, el comportamiento de la APs es agresivo con 
erosiones en manos, y que afecta más a las articulaciones MCF. 
 
El compromiso de las articulaciones sacroiliácas es más frecuente que lo 
encontrado con base en la clínica. 
 
En cuanto al tratamiento, el medicamento más utilizado es el metotrexate.
 23 
BIBLIOGRAFÍA: 
 
1.-Salvarani C, Olivieri I, Cantini F, et al. Psoriatic Arthritis. Curr Opin Rheumatol 
1998;10:299. 
 
2.-Alibert JL. Precis theorique et pratique sur les maladies de la peau. París : Caille et 
Ravier, 1818. 
 
3.-Bazin P. Theorique et clinique sur les affections cutaness de nature arthritique et 
arthreux. París : Monograph, Delahaye, 860 :154. 
 
4.-Rose HM, Ragan C, Pearce E, Lifman MO. Diferrential agglutination of normal and 
sensitized sheep erythrocytes by sera of patients with RA. Proc Soc Exp Biol Med 
1948;68:1. 
 
5.-Baker H. Epidemmiological aspects of psoriasis and artritis. Br J Dermatol 1966;78:249. 
 
6.-Costello P, Fitz Gerald O. Disease Mechanisms in Psoriasis and Psoriatic Arthritis. Curr 
Rheumatol Reports 2001;3:419. 
 
7.-Moll J, Wright V. Familial Ocurrence of Psoriatic Arthritis. Ann Rheum Dis 
1973;32:181. 
 
8.-Salvaran C, Sococco G, Machioni L, et al. Prevalence of Psoriatic Arthritis in Italian 
Psoriatic Patients. J Rheumatol 1995;22:1499. 
 
9.-Gladman D. Psoriatiic Arthritis. Rheum Dis Clinics North Am 1998;24:829. 
 
10.-Gladman D, Shuckett R, Russell M, et al. Psoriatic Arthritis (PSA) an analysis of 220 
patients. Q J Med 1987;62:127. 
 
11.-Biondi Oriente C, Scarpa R, Pucino A, Oriente P. Psoriásis and psoriatic arthriti: 
dermatological and rheumatological co-operative clinical report. Acta Derm Venerol Suppl 
(stock) 1989; 146:69. 
 
12.-Scarpa R, Biondo OC, Oriente P. The Classification of Psoriatic Arthritis: What Will 
Happen in the Future?. J Am Acad Dermatol 1997;35:78. 
 
13.-McGonagle D, Conaghan P, Emery P. Psoriatic Arthritis: A Unified Concept Twenty 
Years On. Arthritis Rheum 1999:42:1080. 
 
14.- Resnick D, Niwayama G. Psoriatic Arthritis. En: Resnick D, Niwayama G, eds 
Diagnosis of Bone and Joints Disorders, Vol 2. Philadelphia: WB Saunders; 1981:1103. 
 
15.-Marguerie L, Flipo R, Grardel B, et al. Use of Disease-Modifying antirheumtic Drugs 
in Patients with Psoriatic Arthritis. Joint Bone Spine 2002;69:275. 
	Portada
	Índice
	Texto