Caractersticas-neurologicas-y-complicaciones-de-la-meningitis-tuberculosa-en-adultos-del-Hospital-General-Dr

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
HOSPITAL GENERAL 
“DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” 
 
 
 
 
 
 
TESIS TITULADA 
 
Características neurológicas y complicaciones de la 
meningitis tuberculosa en adultos del Hospital General “Dr. 
Manuel Gea González” durante el periodo de 2006 a 2010. 
 
 
 
 QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
 
ESPECIALISTA  EN  MEDICINA  INTERNA  
 
 
 
PRESENTA 
 
DRA.  CYNTHIA PAMELA ALATORRE  FERNÁNDEZ 
 
 
 
TUTOR 
 
DRA. ELVIRA CASTRO MARTÍNEZ 
 
 
       
M é x i c o ,   D . F .         Julio 2010 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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Este trabajo  fue realizado en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 
en el Servicio de Neurología, División de Medicina Interna bajo la dirección de 
la Dra. Elvira Castro Martínez. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Este  trabajo de Tesis con No. 14‐13‐2010, presentado por  la alumna Cynthia 
Pamela  Alatorre  Fernández  se  presenta  en  forma  con  visto  bueno  por  el 
Investigador Responsable de la Tesis Dra. Elvira Castro Martínez con fecha del 
30 de Julio de 2010 para su impresión final. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Investigador Responsable 
 
Dra. Elvira Castro Martínez 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AUTORIZACIONES 
 
 
Dr. Octavio Sierra Martínez 
Director de Enseñanza e Investigación 
Hospital General  “Dr. Manuel Gea González” 
 
 
 
 
_______________________________________ 
 
 
 
Dra. María Elisa Vega Memije 
Subdirectora de Enseñanza e Investigación 
Hospital General  “Dr. Manuel Gea González” 
 
 
 
 
_______________________________________ 
 
 
 
Dr. Rogelio Zacarías Castillo 
Jefe de la División de Medicina Interna 
Hospital General  “Dr. Manuel Gea González” 
 
 
 
 
_______________________________________ 
 
 
 
Dra. Elvira Castro Martínez 
Médico Neurólogo adscrito a la División de Medicina Interna 
Hospital General  “Dr. Manuel Gea González” 
 
 
 
 
_______________________________________ 
 
5 
 
“Características neurológicas y complicaciones de la meningitis 
tuberculosa en adultos del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 
durante el periodo de 2006 a 2010.” 
 
 
 
COLABORADORES: 
 
 
 
Investigador responsable: Dra. Elvira Castro Martínez.  
 
 
 
________________________________ 
 
 
 
Investigador Principal: Dra. Cynthia Pamela Alatorre Fernández.  
 
 
 
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Investigador asociado: Dra. Jazmín Teresa Pozos López.  
 
 
 
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Investigador asociado: Dr. Juan Andrés Méndez García.   
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
 
Agradezco a Dios por la vida, por las bendiciones recibidas y por inspirarme a estudiar 
medicina y darme la fuerza, perseverancia, paciencia y  sabiduría para poder enfrentar 
todos los retos a los que me he enfrentado. 
 
Gracias  a  mis  papas,  Azucena  y  Antonio,  por  darme  una  familia  unida,  por  estar 
siempre conmigo, aún cuando  las distancias nos separaron, por permitirme aprender 
de mis  errores, por  apoyarme  en mis decisiones  y por  ser un  ejemplo de  trabajo  y 
superación. Gracias a mis hermanos Ana y Joaquín, por acompañarme a lo largo de mi 
vida y crecer conmigo. 
 
Gracias  a mi  esposo,  Jorge  Enrique, que ha  sido mi  compañero de  toda  la  vida por 
construir y haber hecho realidad muchos sueños  juntos, por darme  la confianza para 
enfrentar nuevos retos y por darme su amor y apoyo incondicional.  
 
Gracias a mis amigos de la vida y de la carrera por darle la chispa de alegría y diversión 
a los momentos difíciles y por crecer junto a mi desde que éramos medicoblastos hasta 
ahora que somos médicos especialistas. 
 
Gracias  a mis maestros  por  su  paciencia,  su  ejemplo  y  por  esforzarse  siempre  por 
ponerme nuevos retos que sacaran lo mejor de mi. 
 
Gracias  a  los  pacientes  porque  la  sabiduría  de  los  libros  nunca  igualará  los 
conocimientos aprendidos al escuchar y atender a los pacientes todos los días. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 “Dondequiera que se ama el arte de la medicina se ama también a la humanidad.” 
 
Platón 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INDICE 
Glosario ............................................................................................................................... 9 
Relación de figuras, tablas y gráficas ................................................................................. 10 
Resumen ............................................................................................................................ 11 
Abstract ............................................................................................................................. 12 
1. Introducción ................................................................................................................... 13 
2. Antecedentes ................................................................................................................. 16 
2.1.Epidemiología ......................................................................................................... 16 
2.2.Fisiopatología .......................................................................................................... 16 
2.3. Cuadro Clínico ........................................................................................................ 17 
     2.4. Diagnóstico ............................................................................................................. 19 
     2.5. Complicaciones ...................................................................................................... 22 
     2.6. Tratamiento ........................................................................................................... 23 
     2.7. Pronóstico  ............................................................................................................. 25 
3. Justificación ................................................................................................................... 26 
4. Pregunta de Investigación ............................................................................................. 28 
5. Objetivos ........................................................................................................................ 28 
5.1. Objetivo General ................................................................................................... 28 
5.2. Objetivos Particulares ........................................................................................... 28 
6. Material y Métodos ....................................................................................................... 28 
6.1. Tipo de estudio ..................................................................................................... 28 
6.2. Ubicación temporal y espacial .............................................................................. 28 
6.3. Criterios de selección de la muestra .................................................................... 29 
6.4. Variables ...............................................................................................................30 
6.5. Universo de estudio .............................................................................................. 30 
6.6. Métodos de laboratorio ....................................................................................... 31 
6.7. Análisis estadístico ................................................................................................ 31 
6.8. Descripción operativa del estudio ........................................................................ 31 
7. Resultados ..................................................................................................................... 32 
8. Discusión ........................................................................................................................ 42 
9. Conclusiones .................................................................................................................. 45 
10. Perspectivas ................................................................................................................. 46 
11. Bibliografía ................................................................................................................... 47 
12.1. Anexo No. 1. Hoja de recolección de datos .............................................................. 50 
12.2. Anexo No. 2 Algoritmo diagnóstico de tuberculosis meníngea ............................... 51 
9 
 
 
 
 
 
 
GLOSARIO 
 
 
 
 
 
ADA: Adenosina Deaminasa 
BAAR: Bacilo Ácido Alcohol Resistente 
DM: Diabetes Mellitus 
E: Etambutol   
H: Isoniacida  
IL: Interleucina 
LCR: Líquido Cefalorraquídeo 
MbTb: Mycobacterium tuberculosis 
MHC: Complejo Mayor de Histocompatibilidad 
OMS: Organización Mundial de la Salud 
PCR: Reacción en cadena de polimerasa 
R: Rifampicina  
RMN: Resonancia Magnética Nuclear 
S: Estreptomicina  
SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida 
SNC: Sistema Nervioso Central 
SUIVE: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica 
TAES: Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado 
Tb: Tuberculosis 
TC: Tomografía Computada 
TLR: Toll Like Receptor 
TNF: Factor de Necrosis Tumoral 
VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana 
Z: Pirazinamida  
 
 
 
 
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RELACIÓN DE TABLAS, GRÁFICAS Y FIGURAS 
 
 
 
 
 
Tabla 1. Etapas clínicas (British Medical Research Council) ………………………………  25 
Tabla 2. Variables del estudio…………………………………………………………………………..  30 
Tabla 3. Manifestaciones neurológicas al ingreso…………………………………………….  33 
Tabla 4. Etapa clínica, complicaciones y muerte………………………………………………  34 
Tabla 5. Características citoquímicas del LCR……………………………………………………  35 
Tabla 6. Características clínicas y de laboratorio que diferencian  tuberculosis 
meníngea de meningitis bacteriana………………………………………………………………….  35 
Tabla 7. Alteraciones en estudios de imagen del SNC (TC o RMN de cráneo)……  36 
Tabla 8. Complicaciones de la tuberculosis meníngea detectadas por estudio de 
neuroimagen y mortalidad……………………………………………………………………………….  41 
 
Gráfica 1. Pacientes con Tb en otro sitio fuera del SNC…………………………………….  41 
 
Figura 1. Imagen clínica de afección del III nervio craneano……………………………..  33 
Figura 2. Radiografía de tórax…………………………………………………………………………..  34 
Figura 3. RMN de cráneo con hidrocefalia………………………………………………………..  37 
Figura 4. TC de cráneo con edema cerebral……………………………………………………..  38 
Figura 5A y 5B. RMN de cráneo con absceso tuberculoso………………………………..  39 
Figura 6A y 6B. RMN con reforzamiento meníngeo………………………………………….  39 
Figura 7. TC de cráneo con isquemia………………………………………………………………..  40 
 
 
 
 
 
 
 
11 
 
 
RESUMEN 
Introducción.  La  tuberculosis  (Tb)  es  un  problema  de  salud  pública  en México  y  el mundo 
relacionándose a  la Tb meníngea con una alta morbimortalidad. Del 2001 al 2004, el Hospital 
General de México registró 10 casos de Tb meníngea y en un periodo de 7 años, el  Instituto 
Nacional  de  Neurología  y  Neurocirugía  registró  20  casos.  En  2009,  la  Secretaría  de  Salud 
reportó  143  casos  en México.  En  la  literatura,  no  hay  series  de  casos  que  describan  las 
características de la Tb meníngea en adultos mexicanos.  
Objetivo: Describir  las  características neurológicas, bioquímicas  y  complicaciones de adultos 
con Tb meníngea del Hospital General Dr. Manuel Gea González.  
Materiales y métodos: Corresponde a un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo. Se 
analizaron  datos  del  expediente  de  todos  los  pacientes  adultos  con    diagnóstico  de  Tb 
meníngea  de  enero  2006  a   marzo  2010.  El  tamaño  de muestra  fue  de  16  pacientes,  13 
hombres y 3 mujeres. El rango de edad fue de 22 a 78 años  con una media de 40.2±16.7 años. 
Para la caracterización de la población se utilizó estadística descriptiva. Medidas de tendencia 
central  y  dispersión:  rango,  media,  mediana,  moda,  desviación  estándar,  proporciones  y 
porcentajes. 
Resultados: El 75% de los pacientes se presentó en estadio II (intermedio) y 25% en estadio III 
(avanzado). La evolución de los síntomas previo al ingreso tuvo una media de 56.4 días. 56% de 
los  casos  tenían  VIH.  El  hallazgo  clínico  más  frecuente  fue  alteración  del  estado  mental 
(87.5%). El 75% de los pacientes presentó cefalea, fiebre y/o signos meníngeos; 68% focalizaba 
y 56% tenía afección de nervios craneanos siendo el III el más afectado (55%). 75% de los casos 
presentó hiponatremia y 50% tenía radiografía (Rx) de tórax con cambios por Tb. 11 pacientes 
tuvieron  neuroimagen  anormal,  especialmente,  reforzamiento meníngeo  y  lesiones  focales 
(57%). La complicación más común  fue vasculitis con  infarto. 7 pacientes (43.75%) murieron. 
Conclusiones:  En  nuestro  hospital,  en  un  periodo  de  4  años  3 meses  se  ha  atendido  una 
cantidad considerable de casos de Tb meníngea donde más de  la mitad de  los pacientes son 
inmunocomprometidos, particularmente por VIH. La edad de presentación, mayor frecuencia 
en hombres, número de casos con Rx. de tórax sugestiva de Tb y el estadio avanzado en el que 
llegan    es  similar  a  lo  reportado  en  la  literatura  internacional  y  aunque  la  hidrocefalia  es 
señalada como la complicación más frecuente, en nuestro estudio la vasculitis e infarto fueron 
más comunes. El conocimiento de las características de la Tb meníngea en población adulta de 
nuestro medio, brinda un panorama donde es evidente que los pacientes se presentan en los 
hospitales en estadios avanzados de la enfermedad lo que se relaciona directamente con una 
12 
 
mayor  frecuencia  de  complicaciones  y mortalidad.  Es  importante  brindar  orientación  sobre 
éste problema de salud pública para hacer diagnósticos e intervenciones más tempranas. 
ABSTRACT 
 
 
Introduction.  Tuberculosis  (Tb)  is  a  public  health  problem  in  Mexico  and  the  world. 
Particularly, TB meningitis has a high morbidity and mortality. From 2001 to 2004, the Hospital 
General de México  recorded  10  cases of  Tb meningitis  and  in  a period of  seven  years,  the 
Instituto Nacional de Neurología  y Neurocirugía  reported 20  cases.  In 2009,  the Ministry of 
Health reported 143 cases in Mexico. In the literature, there are no case series describing the 
characteristics of Tb meningitis in Mexican adults.  
Objective:  To  describe  the  neurological,  biochemistry  and  complications  in  adults  with  Tb 
meningitis at the Hospital General Dr. Manuel Gea González.  
Materials  and methods: We  retrospectively  analyzed  the  clinical  data  of  all  adult  patients 
diagnosed with  Tb meningitis  from  January  2006  to March  2010.  The  sample  size was  16 
patients, 13 men and 3 women. The age  range was 22‐78 years with a mean of 40.2 ± 16.7 
years. Descriptive statistics were used to typify the demographic characteristics. Measures of 
central tendency and dispersion: range, mean, median, mode, standard deviation, proportions 
and percentageswere used. 
Results: 75% of patients were stage  II (intermediate) and 25% were stage  III (advanced). The 
evolution of  symptoms before  admission had an average of 56.4 days. 56% of patients had 
HIV.  The most  common  clinical  finding was  altered mental  status  (87.5%).  75%  of  patients 
presented with  headache,  fever  and  /  or meningeal  signs,  68%  and  56%  had  cranial  nerve 
involvement being  the oculomotor nerve  the most affected  (55%). 75% of  the patients had 
hyponatremia and 50% had chest  radiography  (Rx) changes of Tb. 11 patients had abnormal 
neuroimaging, especially meningeal enhancement and focal  lesions (57%). The most common 
complication was vasculitis with infarction. 7 patients (43.75%) died.  
Conclusions:  In  our  hospital,  during  a  period  of  4  years  3  months  we  have  attended  a 
considerable  number  of  meningeal  Tb  cases  where  more  than  half  of  patients  are 
immunocompromised, particularly HIV. The age of presentation, male predominance, number 
of cases with abnormal chest Rx. suggestive of Tb and the advanced stage at arrival is similar to 
that reported  in  international  literature and although hydrocephalus  is  identified as the most 
common  complication  in other  studies,  vasculitis and  infarction was more  common  in ours. 
Knowledge of the characteristics of TB meningitis in adults in our country, provides a scenario 
where it is clear that patients in general hospitals are in advanced stages of the disease that is 
13 
 
directly related to a higher frequency of complications and mortality. It is important to provide 
guidance on this public health problem for earlier diagnosis and intervention.  
 
1. INTRODUCCIÓN 
A pesar de los avances médicos y tecnológicos, las enfermedades infecciosas siguen siendo una 
causa  importante  de  morbilidad  y  mortalidad  en  nuestro  país  y  en  el  mundo.  Con  el 
descubrimiento de los antibióticos, sobretodo después de la Segunda Guerra Mundial, se creyó 
que las enfermedades infecciosas serían controladas y posiblemente eliminadas por completo, 
sin embargo, a  través de  los años hemos observado que a pesar de que  se han ampliado y 
perfeccionado  antibióticos  contra  bacterias,  virus,  hongos  y  parásitos  ya  conocidos, 
continuamente  se  identifican  nuevos  gérmenes  patógenos  y  mecanismos  de  resistencia 
avanzados. Enfermedades que hace  tiempo se creyeron erradicadas del mundo desarrollado 
como la tuberculosis (Tb) y el cólera han reaparecido con nueva agresividad1.  
 
Los primeros datos de  la Tb datan del Neolítico con evidencia de Tb espinal, pero comenzó a 
ser un problema de salud pública durante  la Revolución  Industrial entre el siglo XVIII y XIX ya 
que la concentración de la población favoreció la propagación de la infección. La era moderna 
de la enfermedad inició en 1946 cuando la estreptomicina fue el primer tratamiento eficaz que 
posteriormente  se  reforzó  con    el  tratamiento  combinado  con  isoniazida  y  rifampicina  y 
posteriormente pirazinamida. Esto permitió un mejor control de la enfermedad y disminución 
de  los  casos  a  nivel  mundial.  Sin  embargo,  desde  1985,  el  número  de  casos  aumentó 
favorecido principalmente por la infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) 25.  
 
Actualmente,  la Tb es un problema de salud pública a nivel mundial. Es  la segunda causa de 
muerte  por  infección  precedida  solo  por  la  infección  por  VIH.  En  2007  se  reportó  una 
prevalencia estimada de 13.7 millones de casos (206 por 100,000 habitantes) se  informa que 
un tercio de  la población se encuentra  infectada por   Mycobacterium Tuberculosis (Mb Tb). A 
pesar  de  que  el  tratamiento  disponible  es  efectivo  en  la mayoría  de  los  casos,  en  2007  se 
reportaron 1.77 millones de muertes. El número de casos nuevos también va en aumento con 
un  total  de  9.2 millones  de  casos  en  2007.  Todo  esto  es  secundario  a  la  falta  de  atención 
prestada a la enfermedad en los años 80. Actualmente nos encontramos con muchos casos de 
tuberculosis asociados a  infección por VIH pero también hay  importante preocupación por  la 
emergencia de Tb multidrogorresistente o con resistencia extendida a fármacos 2,14.  
 
14 
 
En  1991,  la  asamblea  general  de  la  Organización  Mundial  de  la  Salud  (OMS)  enfatizó  la 
importancia del control de la Tb estableciendo un plan cuyas metas principales son: 1) que su 
incidencia empiece a disminuir en 2015 (meta 6.c de los Objetivos de Desarrollo del Milenio); 
2)  que  las  tasas  de  prevalencia  y  mortalidad  se  hayan  reducido  a  la  mitad  en  2015,  en 
comparación  con  las  existentes  en  1990;  3)  que  se  detecten  y  traten  en  programas  de 
Tratamiento  Acortado  Estrictamente  Supervisado  (TAES)  al  menos  el  70%  de  los  casos 
bacilíferos  incidentes,  y  4) que  el  tratamiento  tenga  éxito  en  el  85%,  como mínimo, de  los 
casos bacilíferos incidentes 2,14.  
 
El  Plan Mundial,  lanzado  por  la OMS  en  enero  de  2006,  detalla  la  escala  en  la  que  deben 
aplicarse  los  seis componentes de  la estrategia Alto a  la Tb para alcanzar esas metas. Los 6 
componentes son i) expandir y mejorar el TAES; ii) hacer frente a la Tb acompañada del VIH, la 
Tb multirresistente  y  otros  problemas;  iii)  contribuir  al  fortalecimiento  de  los  sistemas  de 
salud;  iv)  involucrar  a  todo  el  personal  de  salud;  v)  dar mayor  capacidad  de  acción  a  los 
pacientes y a  las comunidades, y vi) favorecer y promover  las  investigaciones. Los datos más 
recientes indican: 1) que la tasa de incidencia viene disminuyendo desde 2004; 2) que las tasas 
de prevalencia y mortalidad se habrán reducido en 2015 a  la mitad de  las que había en 1990 
por  lo menos en tres de  las seis regiones de  la OMS, aunque no se alcanzarán estas metas a 
nivel mundial; 3) que la tasa de detección de casos alcanzó el 63% en 2007; y 4) que la tasa de 
éxitos  terapéuticos  alcanzó  el  85%  en  20062,4.  En México,  las  enfermedades  transmisibles 
muestran una tendencia decreciente y la prevalencia de Tb ha disminuido en los últimos años, 
y  25%  de  los  casos  están  asociados  a  Diabetes Mellitus  (DM),  desnutrición,  alcoholismo  e 
infección por VIH2,6. 
 
La  Tb  es  causada  por  el  complejo  Mb  Tb  (Mycobacterium  Tb,  Mycobacterium  bovis  y 
Mycobacterium africanum) El   Mb Tb es un Bacilo Ácido Alcohol Resistente  (BAAR) aeróbico 
estricto, no móvil, no formador de esporas cuyo crecimiento está condicionado a la presencia 
de  oxígeno  y  al  valor  del  pH  circundante.  Es  muy  resistente  al  frío,  la  congelación  y  la 
desecación  y  por  el  contrario, muy  sensible  al  calor,  la  luz  solar  y  la  luz  ultravioleta.  Su 
multiplicación es muy lenta (se divide cada 15 a 20 horas) y ante circunstancias adversas puede 
entrar en estado  latente, pudiendo retrasar su multiplicación desde algunos días hasta varios 
años. Crece en semanas en el medio de Löwenstein Jensen, formando colonias de color blanco 
cremoso,  esféricas,  secas,  rugosas,  opacas,  polimorfas  y  de  dimensiones  variables.  El 
reservorio natural del Mb Tb es el hombre, tanto el sano infectado como el enfermo 9. 
 
15 
 
La infección por Mb Tb se transmite de persona a persona principalmente por vía aerógena, a 
través  de  la  inhalación  de  bacilos  contenidos  en  pequeñas  partículas  de  1  a  5 milimicras 
capaces de alcanzar el alveolo pulmonar. Cuando personas con Tb pulmonar o laríngea hablan, 
cantan, ríen, estornudan y sobre todo cuando tosen, expulsan secreciones respiratorias cuyo 
contenido  acuoso  se  evapora,  dejando  un  pequeño  residuo  de  material  sólido,  el  núcleo 
goticular,  en  cuyo  interior  existen  muy  pocos  microorganismos  infectantes.  Estos  núcleos 
pueden mantenerse y transportarse por el aire durante un largoperíodo de tiempo. Un único 
bacilo en un diminuto núcleo goticular es más peligroso que un gran número de bacilos en una 
partícula aerógena de mayor tamaño, porque estas partículas no permanecen aerosolizadas y, 
si  se  inhalan,  se depositan en  las paredes de  la  tráquea  y de  la  vía  aérea  superior. Allí  son 
atrapadas  en  la  capa  de  moco  y  eliminadas  hacia  la  orofaringe,  desde  donde  bien  son 
deglutidas,  o  bien  expectoradas.  Además  de  la  vía  aerógena  existen  otros  infrecuentes 
mecanismos de  transmisión como son  la vía digestiva  (fundamentalmente en  la enfermedad 
por  Mycobacterium  bovis  y  Mycobacterium  avium‐intracellulare),  la  vía  urogenital,  la  vía 
cutáneomucosa y la rara vía transplacentaria5,12.  
 
Cuando  una  persona  se  infecta  por Mb  Tb  se  desencadena  una  respuesta  inmune  celular 
donde  los macrófagos primero,  y  los  linfocitos  T después, detienen  la multiplicación de  los 
bacilos. En un porcentaje de infectados (5 %) esta inmunidad será insuficiente para impedir el 
desarrollo de la enfermedad y se producirá la denominada Tb Primaria. Aún cuando se consiga 
controlar la infección inicial, no todos los bacilos son destruidos, sino que algunos de ellos son 
capaces  de  persistir  intracelularmente  en  estado  de  latencia  y,  por  ello,  en  otro  5%  de  los 
infectados,  tras  el  paso  de meses  o  años,  se  producirá  la  enfermedad  por  reactivación.  El 
riesgo  de  reactivación  es mayor  en  los  2  años  siguientes  a  la  infección,  periodo  en  el  que 
aparecerán  la mitad de  los casos de enfermedad. No  todas  las personas  infectadas  tienen el 
mismo riesgo de desarrollar Tb. La silicosis, DM, y enfermedades asociadas a inmunodepresión 
como el VIH se asocian a mayor riesgo de Tb9,12.  
 
Aunque la localización pulmonar es la forma más frecuente de presentación, cualquier órgano 
o  tejido  puede  verse  afectado.  La  Tb  extrapulmonar  ocurre  con  mayor  frecuencia  en 
inmunodeprimidos  y  su  incidencia  se  ha  incrementado  en  los  últimos  años  debido 
fundamentalmente  a  la  infección  por VIH.  La  Tb meníngea  representa  del  1%  al  3%  de  las 
formas de Tb activa. Generalmente resulta por diseminación de una infección localizada a nivel 
pulmonar,  pero  puede migrar  a  partir  de  cualquier  foco  infeccioso  previo.  El momento  y 
frecuencia  de  la  diseminación  de  la  enfermedad  depende  de  la  edad  y  del  estado 
16 
 
inmunológico. En países con alta prevalencia de Tb, esta afecta predominantemente a niños 
menores de 3 años. En países  con baja prevalencia  la mayoría de  los  casos  corresponden a 
adultos, muchos de ellos  inmigrantes de países con alta prevalencia. Existe el antecedente de 
contacto con tuberculosis en 50 a 90% de los niños7.8.  
2. ANTECEDENTES 
La  Tb  meníngea  es  la  forma  extrapulmonar  mas  grave  de  la  enfermedad  y  una  entidad 
devastante para el sistema nervioso central (SNC).  
 
2.1 Epidemiología 
El Sistema Único de  Información para  la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE) de  la Secretaría de 
Salud  de México,  en  su  reporte  del  2006  informó  que  hubo  un  total  de  198  casos  de  Tb 
meníngea en el país lo cual representa una tasa de 0.18 de un total de 16,404 casos de Tb en 
general. De éstos, 64% de  los casos se presentaron en hombres y 36% en mujeres. El grupo 
etario con mayor incidencia tanto para hombres como para mujeres fue entre los 25 y 44 años. 
El estado más afectado fue Veracruz con una tasa de 0.24‐0.78 seguido de Sonora, Chihuahua 
y  Coahuila  con  una  tasa  de  0.12  a  0.23.  El  Sistema  Epidemiológico  y  Estadístico  de  las 
Defunciones reportó en 2005, 70 muertes por Tb meníngea con una tasa de 0.07 por 100,000 
habitantes.6 Cifras más recientes reportaron una disminución gradual en el número de casos 
con 159 casos a nivel nacional en 2008 y 143 casos en 200940.  
 
El Instituto  Nacional de Neurología y Neurocirugía reportó que de enero de 1999 a diciembre 
de 2006 hubo 20 casos de Tb meníngea atendidos en ese hospital con una mortalidad de 10%.  
El Hospital General de México reportó que en su clínica de VIH se atendieron de enero de 2001 
a julio de 2004, 10 casos de Tb meníngea en pacientes VIH lo cual representa un 13% del total 
de 77 casos de Tb asociada a VIH tratados en esa institución durante ese periodo.  
 
2.2 Fisiopatología 
Los primeros estudios  sobre  la  fisiopatología de  la Tb meníngea   se  reportaron en 1933 por 
Rich  y Mc  Cordock  quienes  observaron  que  la  Tb meníngea  no  siempre  se  presenta  en  el 
contexto de una Tb miliar. Los científicos demostraron que la inyección intravenosa de Mb Tb 
en conejillos de Indias no causaba infección inmediata en ninguno de ellos. También realizaron 
autopsias de personas fallecidas por Tb meníngea encontrando pequeños focos de infección (o 
granulomas) en comunicación con el espacio subaracnoideo. Se concluyó que la infección por 
Mb  Tb  llega  al  SNC  por  vía  hematógena  desde  el  foco  primario,  que  generalmente  es 
pulmonar, a nivel de SNC se desarrollan  los focos de  infección mencionados, conocidos como 
17 
 
focos de Rich. Estas lesiones infecciosas se pueden localizar en las meninges o en la superficie 
subpial  y  subependimaria  del  cerebro  o médula  espinal  y  pueden  permanecer  silentes  por 
meses o años. Posteriormente estos focos pueden crecer formando tuberculomas o abscesos 
tuberculosos10, 11.  
 
La meningitis  se desarrolla  cuando estas  lesiones  se  rompen  liberando  las Mb Tb al espacio 
subaracnoideo  o  al  sistema  ventricular.11  Hasta  la  fecha  no  se  ha  logrado  determinar  qué 
factores  hacen  que  la micobacteria  salga  del  sitio  de  infección  primaria  hacia  el  torrente 
circulatorio causando “bacteremia”. Se ha propuesto  la participación del gen de  la adhesina 
hemaglutinina  de  unión  a  heparina  (Heparin  binding  hemagglutinin  adhesin)  ya  que  la 
mutación de este afecta la diseminación de micobacterias en ratones. También se sabe que la 
micobacteria  llega a tejidos profundos por translocación por  las células epiteliales y viajando 
por monocitos y macrófagos. Davis y Ramakrishnan12 realizaron un estudio con Mycobacterium 
marinum en embriones de pez  zebra  inoculando el ventrículo del  rombencéfalo del pez con 
micobacterias virulentas y atenuadas y observaron la interacción dinámica del microorganismo 
con  macrófagos  y    el  desarrollo  de  granulomas  gracias  a  la  atracción  de  macrófagos  no 
infectados por macrófagos  infectados y demostraron  la capacidad del macrófago de dejar el 
granuloma y migrar por el torrente sanguíneo a sitios distantes. Estos hallazgos demostraron 
un  papel  dinámico  entre  las micobacterias,  los macrófagos  y  los  granulomas  contrario  a  lo 
propuesto por Rich y McCordock3, 12.  
 
Actualmente el mecanismo por el que el Mb Tb controla el sistema  inmune se atribuye a  los 
lipoarabinomannanos y su precursor  los  lipomannanos que son glucolípidos de  la membrana 
de Mb  Tb  que  inhibe  la maduración  del  fagosoma,  apoptosis,  señalización  de  interferon‐
gamma en  los macrófagos  y  secreción de  interleucina  (IL) 12 por  las  células dendríticas.  LA 
cepa Beijing de Mb Tb estimula  a  los macrófagos para  secretar  Factor de Necrosis Tumoral 
(TNF)  α  e  IL  10  y  disminuye  el  Toll  Like  Receptor  (TLR)  2,  TLR  4  y  el  Complejo Mayor  de 
Histocompatibilidad  (MHC)  II.      También  se  han  propuesto  polimorfismos  genéticos  del 
receptor  P2X7  (canal  de  calcio  dependiente  de  ATP),  TLR  2,  interferon  γ  que  aumentan  la 
susceptibilidad a la enfermedad 43. 
 
Los  factores de  riesgo para  contraer Tb meníngea  son pobreza, hacinamiento, desnutrición, 
alcoholismo, drogadicción, DM, tratamiento  inmunosupresor, TCE y VIH. En cuanto al   Mb Tb 
se ha encontrado que algunas cepasson mas virulentas y por  lo  tanto  se asocian mas a  las 
formas diseminadas, como la cepa Beijing (prevalente en Asia y los países de la antigua Unión 
18 
 
Soviética) que se ha asociado con el desarrollo de Tb meníngea con un curso más corto de  la 
enfermedad y menos  leucocitos en LCR. En contraste, la cepa Euro‐Americana (prevalente en 
Europa y América) causa más frecuentemente la forma pulmonar43. 
 
2.3 Cuadro clínico 
La  neurotuberculosis  puede  tener  un  nivel  de  afección  intracraneal  (tuberculosis miliar  con 
meningitis,  encefalopatía,  meningitis  y  vasculopatía  tuberculosa,  abscesos  tuberculosos  y 
tuberculomas) y espinal (enfermedad de Pott, aracnoiditis tuberculosa, tuberculoma medular y 
meningitis espinal) 9.  
 
Meningitis tuberculosa 
Los pacientes con Tb meníngea tienen historia de Tb en 10 % de los casos y se presentan con 
un  cuadro de  2  a  8  semanas de  evolución  con  síntomas  inespecíficos  como  fiebre,  cefalea, 
anorexia,  pérdida  de  peso,  fatiga  y mialgias. Durante  la  evolución  la  cefalea  se  vuelve más 
intensa y continua. Se reporta rigidez de nuca en 25% de  los pacientes. Puede haber náusea, 
vómito y alteración del estado de alerta. Hay  fiebre de bajo grado en 80% de  los pacientes.  
Hay parálisis de nervios craneales en 20 a 30% de los pacientes, siendo el sexto nervio el más 
afectado en 30 a 40%, El tercero en 5 a 15% y el séptimo en 10 a 20%. Otros pacientes pueden 
presentar  hemiplejia  al momento  de  presentación  o  en  etapas  avanzadas. Otros  pacientes 
pueden  presentar  movimientos  anormales  que  pueden  ser  movimientos  coreiformes, 
hemibalísticos,  atetosis  o  temblor  generalizado,  sacudidas  mioclónicas  y  ataxia.  Las 
convulsiones focales o generalizadas pueden ocurrir de forma aguda durante la enfermedad o 
meses después. Si  la enfermedad progresa puede haber mayor  letargia, confusión, estupor y 
coma 9. 
 
Las  guías  de  la  Sociedad  Británica  de  Infectología  analizaron  varias  series  de  casos  de  Tb 
meníngea y describieron que los síntomas al momento de presentación son cefalea en 50‐80% 
de los casos, fiebre en 60 a 95% de los casos, vómito en 30 a 60% de los casos, Fotofobia en 5 a 
10% de los casos, anorexia y pérdida de peso en 60 a 80% de los casos. En la exploración física 
se encontró rigidez de nuca en 40 a 80% de  los casos, confusión en 10 a 30%, coma en 30 a 
60%, parálisis de nervios craneales en 30 a 50% con afectación del VI nervio en 30 a 40% de los 
casos, III nervio en 5 a 15%, y VII en 10 a 20% de los casos. Además, se encontró hemiparesia 
en 10 a 20%, paraparesia en 5 a 10%, convulsiones en 50% de los casos en niños y solo en 5% 
de los adultos15.  
 
19 
 
Tuberculoma cerebral sin meningitis 
Los  hallazgos  clínicos  dependen  de  la  localización  anatómica,  pero  frecuentemente  son 
asintomáticos.  Los  síntomas  constitucionales  incluyen  cefalea,  fiebre  y pérdida de peso.  Las 
convulsiones  focales  o  generalizadas  son  la  manifestación  inicial  mas  frecuente  tanto  en 
adultos como en niños. Los signos neurológicos focales son menos comunes y pueden  incluir 
alteraciones cerebelares y papiledema. Manifestaciones poco frecuentes son hipopituitarismo, 
corea,  y  síndromes  de  tallo  cerebral.  El  Líquido  Cefalorraquídeo  (LCR)  revela 
hiperproteinorraquia  con  pleocitosis  de  10  a  100  células  en  50%  de  los  casos.  Los 
tuberculomas no se pueden distinguir de otras lesiones ocupantes de espacio por los hallazgos 
clínicos únicamente.  
 
Tuberculosis Espinal  
La Tb puede afectar a cualquier nivel de la médula espinal incluyendo las raíces nerviosas, por 
lo tanto se puede presentar como síndrome de neurona motora inferior y superior o como un 
cuadro  clínico mixto.  Cerca  de  10%  de  los  casos  de  Tb meníngea  tienen  alguna  forma  de 
afectación espinal. Los tuberculomas espinales extradurales causan mas de 60% de  los casos 
de paraparesias no óseas, aunque  los  tuberculomas pueden ocurrir en cualquier parte de  la 
médula.  La  radiculomielitis  tuberculosa  es  rara  y  se  caracteriza  por  paraparesia  subaguda, 
dolor radicular, y disfunción vesical. La siringomelia es una complicación rara de la tuberculosis 
espinal.  
 
Enfermedad de Pott 
La Tb de  los cuerpos vertebrales con compresión nerviosa representa  la forma mas frecuente 
de involucro espinal. Los pacientes se presentan con dolor, giba dorsal y datos de compresión 
medular extrínseca.  
 
2.4 Diagnóstico 
Los Estándares Internacionales de Manejo de la Tb  recomiendan en la Norma 3 que “en todos 
los  pacientes  (adultos,  adolescentes  y  niños)  en  los  que  se  sospeche  Tb  extrapulmonar,  se 
obtendrán  muestras  apropiadas  de  las  partes  anatómicas  presuntamente  afectadas  para 
realizar un examen microscópico y, cuando se disponga de  instalaciones y recursos, cultivo y 
examen histopatológico14.”  
 
Asimismo recomienda en el Norma 12 que “en las zonas con gran prevalencia de infección por 
VIH en la población general y donde es probable que coexistan la Tb y la infección por VIH, la 
20 
 
orientación y las pruebas de detección del VIH están indicadas en todos los pacientes Tb como 
parte  de  su  atención  habitual.  En  las  zonas  con menores  tasas  de  prevalencia  del  VIH,  la 
orientación y las pruebas de detección del VIH están indicadas para los pacientes tuberculosos 
con síntomas o signos de afecciones relacionadas con la infección por el VIH y en los pacientes 
tuberculosos que tengan antecedentes de alto riesgo de exposición al VIH14.”  
 
El diagnóstico frecuentemente se retrasa días o semanas debido a que predominan síntomas 
inespecíficos como cefalea, fiebre, vómito y anorexia. En niños se puede presentar retraso en 
el desarrollo, pérdida de peso,  irritabilidad, hiporexia, alteraciones del sueño, vómito y dolor 
abdominal.  El  análisis  de  (LCR)  es  esencial  y  cursa  con  las  siguientes  características:  1. 
Leucocitosis  (10‐1000  x  103  células)  con  predominio  linfocítico  aunque  en  la  infección 
temprana  puede  haber  predominio  polimorfonuclear;  2.  Proteinorraquia  (0.5‐  3.0  g/L)  y 
relación  glucosa  en  LCR:  glucosa  plasmática  <50%.  En  pacientes  inmunosuprimidos  el  LCR 
puede  ser acelular o  tener predominio de neutrófilos13,  15. También se puede  realizar  tinción 
Ziehl Neelsen en la cual se observan los BAAR en menos de 10% de los casos de la enfermedad 
y  se  debe  cultivar  el  LCR  para Mb  Tb  con  la  desventaja  de  que  tarda  hasta  8  semanas  en 
desarrollarse y un resultado negativo no excluye el diagnóstico13, 15, 16.  
 
En 2006, Youssef y colaboradores16 realizaron un estudio retrospectivo en el que analizaron los 
datos  clínicos  y  de  laboratorio mas  útiles  para  diferenciar  la  Tb meníngea  de  la meningitis 
bacteriana. Se encontró que  los  factores de riesgo  independientes para Tb meníngea son: 1) 
duración de los síntomas mayor de 5 días, 2) cefalea, 3) LCR transparente, 4) LCR con menos de 
1000  leucocitos  x103/ml,  5)  más  de  30%  de  linfocitos  en  LCR,  6)  más  de  100  mg/dL  de 
proteínas en  LCR. La presencia de 3 o más variables  tiene un 93% de  sensibilidad y 77% de 
especificidad para el diagnóstico.  
 
Test de Tuberculina 
Los  resultados de esta prueba varían de acuerdo a  la edad, antecedente de vacunación con 
BCG, estado nutricional, positividad para VIH y técnica de administración. En pacientes con Tb 
meníngea se han reportado pruebas positivas en 30 a 65% de los casos de niños y en 10 a 50 % 
de los casos de adultos15.  
 
Adenosina Deaminasa (ADA) 
La  actividad  de  la  ADA  esta  elevada    en  LCR  de  los  pacientes  con  Tb meníngea.  Pero  esta 
sustancia no es específica de esta enfermedad y  se eleva en  linfomas, malaria, brucelosis, y 
21 
 
meningitis bacteriana. Por lo tanto se han hecho estudios para determinarla cifra diagnóstica y 
se  concluyó  que  un  valor  de  corte  de  11.39  U/L/minuto  tiene  una  sensibilidad  de  82%  y 
especificidad  de  83%,  que  al  correlacionarse  con  las  características  citoquímicas  del  LCR 
aumentan  a  90  y  95.5%,  respectivamente.  En  pacientes  VIH  positivos  el  ADA  tiene  una 
sensibilidad  de  57%  con  falsos positivos  en  infección por CMV, Criptococosis,  y  Linfoma  de 
SNC17,18.  
 
Reacción en cadena de polimerasa (PCR) 
Se han desarrollado varias pruebas de PCR para la detección de Mb Tb. Estas pruebas han sido 
validadas  para  muestras  de  expectoración,  sin  embargo,  para  LCR  se  ha  reportado  una 
sensibilidad que va del 25 a 90.5% y una especificidad de 88.2 a 100% 19.  
 
Test de liberación de interferón gama (IGRAs) 
Se ha propuesto el uso de test comerciales QuantiFERON‐TB gold y T‐SPOT.TB que detectan el 
interferón gama de  linfocitos en  respuesta a antígenos específicos de M  tuberculosis para el 
diagnóstico de Tb  latente. Aunque no hay estudios que  validen  su utilidad en Tb meníngea 
activa ya que se sabe que los linfocitos en LCR mueren rápidamente cuando se estimulan con 
antígenos específicos de M tuberculosis ex vivo. Y un estudio reporto que 50% de los pacientes 
con  Tb  meníngea  confirmada  por  cultivo  tienen  la  prueba  negativa  al  momento  de 
presentación  de  la  enfermedad.  Actualmente  los    IGRAs  no  están  aceptados  como  prueba 
diagnóstica para Tb activa15. 
 
Estudios de imagen 
50%  de  los  pacientes  con  Tb  meníngea  tienen  una  radiografía  de  tórax  sugestiva  de  Tb 
pulmonar  activa.  10%  tienen  Tb  miliar  lo  cual  sugiere  involucro  del  SNC.  La  tomografía 
computada  (TC) de  tórax puede demostrar  las alteraciones no  identificadas en  la  radiografía 
convencional15.  
 
Los hallazgos más  frecuentes en  la TC de cráneo son hidrocefalia y  reforzamiento meníngeo 
basal. Ambas alteraciones son más frecuentes en niños (80%) que en adultos (40%) y pueden 
estar ausentes en ancianos. Los  infartos como consecuencia de vasculitis o  tuberculomas  se 
encuentran  en  aproximadamente  20%  de  los  casos. Más  del  70%  desarrolla  tuberculomas 
durante  el  tratamiento  aunque  la  mayoría  son  asintomáticos.  Los  infartos  generalmente 
involucran  los  ganglios  basales  y  los  territorios  de  las  arterias  mediales  estriadas  y 
tálamoperforantes11.  
22 
 
 
Investigadores en  Sudáfrica demostraron que  la  combinación de hidrocefalia,  reforzamiento 
basal e infarto es 100% específica y 41% sensible para el diagnóstico de Tb meníngea en niños, 
aunque otros autores proponen que  la hiperdensidad de cisternas basales precontraste es el 
mejor predictor11.  
 
La  imagen  por  Resonancia Magnética  Nuclear  (RMN)  permite  una mejor  definición  de  las 
lesiones  tempranas  e  infratentoriales.  La  criptococosis,  encefalitis  por  citomegalovirus, 
toxoplasmosis,  sarcoidosis,  metástasis  meníngeas  y  linfoma  pueden  producir  imágenes 
similares a  las de Tb meníngea. Aunque  la TC y  la RMN  tienen  la misma sensibilidad para el 
diagnóstico de hidrocefalia,  la segunda es superior para demostrar  infartos, reforzamiento de 
ganglios basales y probablemente tuberculomas 15. 
 
2.5 Complicaciones 
Las  complicaciones  de  la  infección  son  secundarias  a  la  reacción  inflamatoria  que  afecta 
principalmente  la  cisura  de  Silvio,  cisternas  basales,  tallo  cerebral  y  el  cerebelo.  El  déficit 
neurológico se debe a hidrocefalia secundaria a obstrucción del drenaje de LCR, tuberculomas 
formados por la coalescencia de granulomas, vasculitis obliterante que cause secundariamente 
infartos cerebrales. La severidad de las manifestaciones clínicas depende de la severidad de la 
respuesta inflamatoria. La Tb meníngea también puede causar complicaciones metabólicas. La 
más  común  es  hiponatremia  la  cual  se  presenta  en  50%  de  los  casos  probablemente 
secundaria  al  efecto  del  péptido  natriurético  atrial  causando  un  síndrome  hiponatrémico 
natriurético10,20. 
 
La hidrocefalia es la complicación más frecuente de la Tb. Se presenta por obstrucción del flujo 
de LCR a nivel de  las cisternas basales y del cuarto ventrículo o del drenaje de LCR a nivel del 
acueducto. Se ha encontrado hidrocefalia hasta en 70% de  los casos, principalmente de  tipo 
comunicante  debido  a  obstrucción  del  drenaje  del  LCR  en  la  cisterna  interpeduncular  y 
ambiens causando un efecto de cuello de botella a nivel del tentorio. La imagen típica en TC o 
RMN de cráneo es una dilatación panventricular con disminución del espacio subaracnoideo 
en la convexidad y obliteración de las cisternas basales con reforzamiento de las mismas con el 
contraste. El tratamiento es a base de diuréticos o en caso de hidrocefalia no comunicante o 
con datos de hipertensión intracraneana se puede realizar derivación ventrículoperitoneal.  
 
23 
 
La hidrocefalia es un factor de mal pronóstico y su presencia y severidad correlacionan con la 
etapa de  la meningitis tuberculosa. Y aunque no hay un consenso sobre el tratamiento  ideal 
avalado por estudios controlados en general se refiere en la literatura que el tratamiento de la 
hidrocefalia se relaciona como mejoría clínica 11. 
 
El  tejido  cerebral  con  infiltrado  inflamatorio  tiene  diversos  grados  de  edema  e  infiltración 
perivascular y reacción microglial. Los exudados son más densos en  la proximidad del círculo 
de Willis y donde produce un síndrome vasculitis like. Los vasos mas afectados son la carótida 
interna, la arteria cerebral media proximal y los vasos perforantes de los ganglios basales.  
Los  infartos  cerebrales  son  la  complicación más  importante  ya que  causa  de daño  cerebral 
irreversible.  20%  de  los  pacientes  desarrolla  déficit  neurológico,  13‐35%  tiene  evidencia 
tomográfica y hasta 57% tiene cambios sugestivos de  infarto en  la RMN.   En  las autopsias se 
han encontrado infartos en 22 a 56% de los casos, en la mayoría,  los infartos de localizan en la 
distribución  de  la  arteria  estriada  medial  y  arterias  tálamoperforantes.  Es  rara  la 
transformación  hemorrágica.  Los  déficits  focales  más  frecuentes  son  mono  o  hemiplejia, 
alteración del estado de alerta y movimientos involuntarios21.  
 
Los datos al ingreso que hacen sospechar  compromiso vascular son: convulsiones, parálisis de 
nervio craneal, papiledema y descerebración. El momento de la isquemia puede ser de manera 
aguda o subaguda. Los datos de ingreso que se relacionan con infarto subsecuente son cuenta 
alta de neutrófilos en el LCR inicial y reforzamiento meníngeo22.  
 
2.6 Tratamiento 
Mb Tb se caracteriza por tener un tiempo de generación prolongado y posee  la capacidad de 
entrar en períodos de  latencia con actividad metabólica  limitada,  lo que dificulta  la acción de 
los antimicrobianos. Debido a este comportamiento biológico, Mb Tb da origen a poblaciones 
bacterianas  heterogéneas  y  mutantes  naturales.  Se  debe  utilizar,  por  tanto,  una  terapia 
combinada para evitar la selección de estos mutantes resistentes. Si tratáramos al Mb Tb con 
un  solo  fármaco  destruiríamos  rápidamente  la mayoría  de  los  bacilos,  pero  quedarían  los 
bacilos  resistentes  naturales  que  harían  recidivar  la  enfermedad.  La  combinación  de  3 
fármacos  hace  matemáticamente  imposible  que  se  generen  resistentes  naturales  a  los  3 
fármacos  a  la  vez23.  Además,  el  tratamiento  debe  ser  lo  suficientemente  prolongado  que 
permita  eliminar  todas  las poblaciones bacilares:  extracelulares,  intracelulares  y bacilos  con 
actividad  metabólica  alta  o  baja.  La  incorporación  al  régimen  actual  de  rifampicina  y 
pirazinamida ha permitido reducir el tiempo total de tratamiento a sólo 6 meses24.  
24 
 
 
Los fármacos antituberculosos se clasificanen 2 grupos  (primera y segunda  línea) en  función 
de su eficacia, potencia, toxicidad y tolerancia. Actualmente los fármacos de primera línea son 
isoniacida  (H),  rifampicina  (R),  pirazinamida  (Z),  etambutol  (E)  y  estreptomicina  (S).  Existen 
otras  rifamicinas  con  actividad  tuberculostática  como  son  la  rifapentina  y  la  rifabutina. 
Rifapentina es una nueva  rifamicina que permite una dosificación semanal pero que no está 
disponible todavía en todos  los países.   La  indicación de  la rifabutina sería el tratamiento de 
pacientes  con  infección  por  el  VIH  que  precisen  continuar  con  inhibidores  de  proteasas  o 
pacientes  en  tratamiento  con  ciclosporina  o  tacrolimus  en  los  que  se  desaconseja  la 
rifampicina 23. 
 
Para  el  tratamiento  de  la  Tb  meníngea  no  existe  un  consenso  general.  Se  debe  dar  el 
tratamiento  en  dos  fases,  intensiva  y  de  sostén,  y  la duración  varía  de  acuerdo  a  las  guías 
establecidas en cada lugar. La fase intensiva dura dos meses y la fase de sostén puede ir de 4 a 
10 meses.  Las  guías  británicas  recomiendan  una  duración  total  de  12 meses.    Isoniazida  y 
rifampicina son la base del tratamiento. Isoniazida penetra libremente al SNC y tiene potente 
actividad  bactericida.  Rifampicina  penetra  con  menor  eficacia  y  se  ha  reportado  alta 
mortalidad por cepas resistentes a rifampicina en casos de Tb meníngea. No hay evidencia de 
que  la pirazinamida mejore  los resultados en  la Tb meníngea pero se sabe que alcanza altas 
concentraciones  en  SNC.  Se  debe  iniciar  el  tratamiento  con  estos  tres  fármacos. 
Estreptomicina  y etambutol no penetran  al  SNC en  ausencia de  inflamación por  lo que hay 
controversia sobre su uso. Las fluoroquinolonas representan un cuarto agente alternativo pero 
no  hay  estudios  suficientes  que  respalden  su  eficacia.  Los medicamentos  se  usan  en  dosis 
convencionales aunque algunos autores proponen el uso de dosis mayores con  la desventaja 
de mayor  toxicidad por  lo que no  se acostumbra dar dosis mayores ya que a diferencia del 
tratamiento  de  Tb  pulmonar  la  interrupción  del  tratamiento  es  un  factor  de  riesgo 
independiente para mortalidad en Tb meníngea10, 24, 25.  
 
Se recomienda el tratamiento conjunto con corticoesteroides desde hace más de 50 años. En 
un análisis  sistemático  realizado por Cochrane que  incluyo a 1440 participantes  se  concluyó 
que  los corticoesteroides disminuyen  la mortalidad y  las secuelas en  los niños y adultos VIH 
negativos  pero  no  se  demostró  disminución  significativa  en  mortalidad  ni  secuelas  en 
pacientes  VIH  positivos.  En  general,  se  recomienda  iniciar  tratamiento  corticoesteroide  en 
todos los pacientes con Tb meníngea. El régimen recomendado en mayores de 14 años es con 
dexametasona 0.4 mg/kg/24 hrs con un curso de reducción de 6 a 8 semanas. En menores de 
25 
 
14 años se recomienda prednisolona 4 mg/kg/24 hrs por 4 semanas con un curso de reducción 
de 4 semanas15, 25.  
 
Los  pacientes  con  Tb  y  VIH  deben  ser  evaluados  para  determinar  si  requieren  terapia 
antirretroviral  durante  el  curso  de  tratamiento  contra  la  Tb.  Y  en  aquellos  pacientes  con 
indicación  de  tratamiento  se  debe  garantizar  el  acceso  al mismo.  Dada  la  complejidad  del 
tratamiento conjunto de  la terapia antirretroviral y antifímica se debe consultar a un médico 
experto  en  el  área  antes  de  iniciar  el  tratamiento  conjunto  independientemente  de  cuál 
enfermedad se haya manifestado primero. Sin embargo, el  inicio del tratamiento para Tb no 
debe  retrasarse  y  debe  darse  de  manera  conjunta  profilaxis  con  cotrimoxazol.  Las  guías 
británicas recomiendan el inicio de terapia antirretroviral de acuerdo a los niveles de linfocitos 
CD426,27.  
 
2.6 Pronóstico 
La mortalidad de    la Tb meníngea es alta principalmente por el  retraso en el diagnóstico. La 
tasa  de  mortalidad  se  relaciona  con  la  severidad  de  la  enfermedad  al  momento  de  la 
presentación medida mediante la escala propuesta por el British Medical Research Council en 
194828. 
 
Tabla 1. Etapas clínicas (British Medical Research Council) 
 
Estadio I  Temprano  Consciente, buenas condiciones generales, con síntomas inespecíficos, 
ausencia de afectación neurológica. Diagnóstico se establece por 
hallazgos en el LCR. 
Estadio II  Intermedio  Cierto grado de afectación de la conciencia, aparición de signos de 
irritación meníngea y parálisis de nervios craneales. 
Estadio III  Avanzado  Paciente en malas condiciones generales, en estupor o coma, con 
datos de focalización (parálisis o paresia) 
 
La mayoría de los pacientes tienen cierta alteración del estado de conciencia, y la mitad de los 
pacientes se presentan en Estadio III. La mortalidad en la etapa I es de 19%, y en la etapa III es 
de 69% 29.  
 
De aquellos que sobreviven 31 a 57% se recuperan totalmente, pero un tercio de los pacientes 
quedan con secuelas como hemiparesia, alteraciones de la visión y convulsiones.  
 
En  un  estudio  realizado  en  Turquía  entre  1985  y  1996  por  Hosoglu  y  colaboradores37  se 
recabaron  101  casos  de  Tb meníngea  en  adultos  en  los  que  se  encontraron  5  elementos 
predictores de mal pronóstico: etapa III al momento de presentación, bajos niveles de glucosa, 
baja relación entre glucosa de LCR / sérica, proteínas elevadas y TC de cráneo anormal. De los 
pacientes  estudiados  por  ellos,  43%  de  los  pacientes  murieron,  30.7%  se  recuperaron 
26 
 
completamente y 28.8% tuvieron secuelas neurológicas. 5 pacientes requirieron neurocirugía 
por hidrocefalia y 3 pacientes tuvieron Tb meníngea recurrente por mal apego al tratamiento.   
 
3. JUSTIFICACIÓN. 
Durante  los años 80 se restó  importancia al diagnóstico de Tb por considerarse una  infección 
en vías de extinción o limitada a países subdesarrollados, sin embargo, desde 1986 se registró 
un aumento alarmante de la incidencia y prevalencia de la Tb en general y de la Tb meníngea, 
que  es  la  forma  extrapulmonar más  grave,  en  específico.  Los  factores  relacionados  con  el 
aumento de los casos son el deterioro de los programas públicos de salud, la epidemia del VIH, 
aumento en la migración desde países endémicos de Tb, aumento del contagio entre personas 
institucionalizadas y aumento de pacientes inmunosuprimidos por otras causas.  
 
Con  las medidas  adoptadas por  la OMS han disminuído  los  casos de  Tb  en  general pero  la 
proporción de casos de Tb extrapulmonar ha aumentado ya que en 1962 correspondía al 7.6% 
de los casos, en 1993 al 15.7% de los casos y en 2006, al 21% de los casos 2,4.  
 
En la actualidad, existen más personas infectadas por Mb Tb  que en ninguna otra época de la 
historia del hombre. Cada segundo una persona en el mundo es infectada por el bacilo de la Tb 
y  se  estima  que una  tercera parte de  la población mundial  está  infectada.  Por  lo  tanto,  es 
importante conocer las características actuales de la enfermedad y su comportamiento ante la 
transición  demográfica  y  epidemiológica,    conocer  y  saber  usar  los  avances  diagnósticos  y 
terapéuticos con los que contamos para un control adecuado de la infección43.  
 
Aunque  la  tecnología ha permitido nuevos métodos diagnósticos avanzados, estos  son poco 
accesibles para muchos centros por lo que la evaluación clínica juega un papel fundamental en 
la toma de decisiones. Aplicar  las reglas diagnósticas propuestas por Youssef y colaboradores 
(2006) 16 ayuda al diagnóstico temprano de Tb meníngea y nos orienta a conocer que pacientes 
requieren o no estudios más avanzados y sobre la decisión de iniciar tratamiento empírico en 
lo que se completan las pruebas diagnósticas, ya que el retraso en el tratamiento se asocia con 
mayor mortalidad y mayor incidencia de complicaciones.  
 
En nuestro paíslas estadísticas del 2009  reportan que hubo 143  casos  a nivel nacional,  sin 
embargo,  tenemos  poca  información  sobre  el  comportamiento  de  la  enfermedad  en  estos 
pacientes. Previo a  los 80`s  la enfermedad se encontraba principalmente en niños por  lo que 
27 
 
las series de casos de la literatura mexicana se han basado en población pediátrica (Moreno y 
cols., 1987 30 y Karam y cols., 199131) y no en adultos.  
En  la  literatura mexicana, hay reportes de caso aislados de Tb meníngea en adultos como el 
reportado  por  Alatorre  y  cols.,  2009  32,  sin  embargo,  no  existen  series  de  casos  donde  se 
analicen las características clínicas, estadio clínico al momento de diagnóstico y complicaciones 
en población adulta independientemente de la coinfección por VIH. 
 
El  conocimiento  de  estas  condiciones  referentes  a  la  Tb meníngea  en  población  adulta  de 
nuestro medio permitiría brindar orientación sobre éste problema de salud pública para hacer 
diagnósticos e intervenciones más tempranas y disminuir la mortalidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
 
4. PREGUNTA DE INVESTIGACION 
¿Cuales  son  las  características  neurológicas  y  complicaciones  que  presentan  los  pacientes 
adultos con diagnóstico de tuberculosis meníngea? 
 
5. OBJETIVO.  
5.1 Objetivo principal 
Describir  las  características  neurológicas  y  complicaciones  de  la meningitis  tuberculosa  en 
pacientes adultos del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.  
5.2 Objetivos secundarios 
1. Caracterizar  los datos de  la exploración clínica neurológica, bioquímicos y de neuroimagen 
de pacientes con meningitis tuberculosa.  
2.  Conocer  la  frecuencia  de  enfermedades  condicionantes  de  inmunosupresión  asociadas  a 
meningitis tuberculosa. 
3.  Cuantificar  la mortalidad  en  pacientes  con  tuberculosis meníngea  de  acuerdo  al  estadio 
clínico. 
 
6. MATERIAL Y MÉTODO. 
6.1. Tipo de estudio 
Estudio descriptivo, abierto, observacional, retrospectivo, transversal  
6.2. Ubicación Temporal y Espacial 
Este estudio se  realizó en el  servicio de Neurología, perteneciente a  la División de Medicina 
Interna  del  Hospital  General  “Dr.  Manuel  Gea  González”  el  cual  es  un  organismo 
descentralizado, cuya función primordial es la atención de la salud a la población no asegurada 
de escasos recursos en  las especialidades básicas de la medicina y en aquellos padecimientos 
que por su  frecuencia se  requieren. El hospital está certificado por el Consejo de Salubridad 
General y presta servicios de salud en aspectos preventivos, curativos y de rehabilitación. Para 
esto  cuenta  con  63  consultorios,  que  constan  de  55  especialidades  y  tiene  155  camas 
censables  y  110  no  censables,  13  quirófanos,  unidades  de  urgencias,  de  terapia  intensiva, 
tococirugía,  planificación  familiar,  endoscopia  diagnóstica  y  terapéutica  y  los  auxiliares  de 
diagnóstico y tratamiento, patología clínica, radiología e  imagen, medicina nuclear, anatomía 
patológica,  citología,  medicina  transfusional  y  genética  con  área  clínica  y  de  laboratorio, 
29 
 
rehabilitación con áreas de  foniatría y  terapia  física. El estudio se  realizó durante el periodo 
comprendido entre enero de 2006 a marzo de 20010. 
 
6.3. Criterios de selección. 
o Inclusión:  
Expediente  de  pacientes mayores  de  18  años  de  cualquier  género  con  diagnóstico  de 
Tuberculosis Meníngea  atendidos  durante  el  periodo  del  1  de  enero  de  2006  al  26  de 
marzo de 2010. 
 
El  diagnóstico  de  tuberculosis  meníngea  se  basó  en  la  presencia  de  cuadro  clínico 
neurológico  sugestivo,  no  explicado  por  otro  proceso  patológico,  mas  uno  de  los 
siguientes: 
1. Cultivo de LCR positivo para Mycobacterium tuberculosis  
2. Identificación de Bacilos Acido Alcohol Resistentes en el frotis de LCR o de otro fluído 
corporal 
3. Lesiones sugestivas de Tb en radiografía o TC de Tórax 
4. Lesiones sugestivas de Tb meningea  en TC o RMN de cráneo 
5. Tuberculosis documentada en otros órganos 
6. Prueba de Adenosina Deaminasa o PCR positiva para Mycobacterium tuberculosis en 
LCR o de otro fluído corporal 
7. Historia de contacto con una persona con tuberculosis activa 
8. Respuesta clínica a tratamiento antituberculoso específico 
 
o Eliminación: 
Expediente con datos de interés para el estudio incompletos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
 
 
6.4. Variables 
Tabla 2. Variables de estudio 
Variables Independientes  
 
Variables Dependientes 
Variable  Escala Variable  Escala 
Edad   Intervalar 
(Años) 
Estadio clínico  Categórica  
(Estadio I, Estadio II, 
Estadio III) 
Género   Nominal 
(Hombre, Mujer)  
Complicaciones 
neurológicas 
 Categórica 
(Hidrocefalia, 
vasculitis,isquemia, 
hiponatremia) 
Otras  formas  de 
tuberculosis 
Nominal
(Pulmonar, Extrapulmonar) 
Muerte ‐Nominal 
 (Presente, Ausente) 
Situación  condicionante  de 
inmunosupresión 
Categórica
(VIH,  desnutrición,  cáncer, 
Diabetes  Mellitus,  terapia 
inmunosupresora) 
 
Tiempo  de  evolución  de  la 
Tb meníngea 
Intervalar
(Días) 
 
 
Cefalea  Nominal
(Presente / Ausente) 
 
Aspecto del LCR  Categórica
(Transparente / Otro) 
 
Leucocitos en LCR  Categórica
(>1000 103/mL / < 1000 
103/mL) 
 
Linfocitos en LCR  Categórica
(> 30% o < 30%) 
 
Proteínas en LCR  Categórica 
(>100 mg/dL o < 100 mg/dL) 
 
 
6.5. Universo de estudio 
 Población: Expedientes de todos  los pacientes con diagnóstico de Tuberculosis meningea 
del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”  ingresados del 1 de enero de 2006 al 26 
de marzo de 2010. 
 
 Tamaño de  la muestra: Expedientes de pacientes con diagnóstico clínico y bioquímico de 
Tuberculosis meníngea (16). 
 
 
31 
 
 
 
 
6.6. Métodos de Laboratorio 
Los resultados de los estudios que integran el expediente correspondían a biometría hemática, 
química sanguínea, pruebas de  función hepática, citoquímico y cultivo de LCR  los cuales son 
procesados  en  el  laboratorio  del  Hospital  General  Dr  Manuel  Gea  González.  Las  pruebas 
confirmatorias de ADA y PCR se envían al  Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y 
el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Los estudios de imagen 
como TC y RMN de cráneo se realizaron en Instituto Nacional de Psiquiatría Juan Ramón de la 
Fuente y el  Instituto Nacional de Cancerología y el USG Doppler Transcraneal se realizó en el 
Instituto de Neurología y Neurocirugía. 
 
6.7. Análisis Estadístico 
Se  utilizó  Estadística Descriptiva  (medidas  de  tendencia  central  y  dispersión:  rango, media, 
mediana, moda, desviación estándar, proporciones y porcentajes). 
 
6.8. Descripción Operativa del Estudio 
Se revisó  la base de datos de neuroinfecciones del servicio de Neurología para  identificar  los 
casos registrados con diagnóstico de Tuberculosis meníngea. Se solicitaron los expedientes de 
los  casos  al  archivo  clínico.  Se  revisaron  los  expedientes  para  obtener  la  información 
previamente  estipulada  para  analizar  en  el  estudio.  Se  realizó  la  captura  de  datos  en  el 
formato prediseñado para esta función. Al contar con la información se realizó el análisis de los 
datos y el informe final de los resultados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
 
 
 
7. RESULTADOS 
Se estudió un  total de 16  casos de Tuberculosis meníngea atendidos en el Hospital General 
“Dr. Manuel Gea González” de 2006 a 2010. Del total de los pacientes 3 (18.75%) eran mujeres 
y  13  (81.25%)  eran  hombres  con  una  edad media  de  40.2±16.7  años.  La  duración  de  los 
síntomas antes del ingreso oscilaban entre 5 y 90 días con una media de 56.4 días.  
 
De  los  pacientes  estudiados  9  (56.25%)  tenían  VIH,  de  los  cuales  5(31.25%)  fueron 
diagnosticados  al momento del  ingreso  y 4  (25%) pacientestenían diagnóstico  conocido de 
VIH.  3  (18‐75%)  de  los  pacientes  con  diagnóstico  ya  conocido  de  infección  por  VIH  tenían 
tratamiento antirretroviral, a un paciente (6.25%) con VIH de reciente diagnóstico se  le  inició 
antirretroviral.  Se  realizó  cuenta de CD4  en  7 de  los pacientes  con VIH de  los  cuales  todos 
tenían cifras menores a 200 con una media de 71.57. Solo uno de  los pacientes  tenía carga 
viral indetectable y el resto tenían cifras  entre 100,719 a 1,524,451 copias/ml.  
 
Además  de  la  infección  por  VIH  se  consideraron  otros  factores  condicionantes  de 
inmunosupresión  como  diabetes mellitus,  insuficiencia  renal  crónica,  insuficiencia  hepática, 
alcoholismo y drogadicción. 2 pacientes  (12.5%)  tenían diabetes mellitus, 1 paciente  (6.25%) 
tenía  insuficiencia renal crónica, 7 pacientes (43.75%) eran alcohólicos   y un paciente (6.25%)  
era  usuario  de  drogas.  5  pacientes  (31.25%)  tenían  más  de  un  factor  condicionante  de 
inmunosupresión y sólo un paciente (6.25%) no tenía algún factor conocido.  
 
3  pacientes  tenían  antecedente  de  convivencia  con  alguna  persona  con  diagnóstico  de  Tb 
pulmonar, de éstos, ninguno tenía VIH y 2 eran alcohólicos. 
 
Respecto a los signos y síntomas al momento del ingreso, la manifestación más frecuente fue 
la alteración de las funciones mentales (87.5%), 9 pacientes (56.25%) presentaron afección de 
algún nervio  craneano  (Figura 1). El  resto de  las manifestaciones clínicas  se presentan en  la 
Tabla 3. 
33 
 
 
Figura  1. Masculino  de  65  años  de  edad  que  ingresó  por  cefalea,  fiebre  y  diplopia.  En  la  
exploración neurológica destacaba  la presencia de signos meníngeos y afección de  III nervio 
craneano derecho. En la fotografía se observa ptosis palpebral derecha  leve, exotropia de ojo 
derecho y anisocoria con pupila derecha de 4mm e izquierda de 3mm. 
 
Tabla 3. Manifestaciones neurológicas al ingreso. 
 
SINTOMAS Y SIGNOS  No. de pacientes  (%) 
Alteración de las funciones mentales 14    87.5 
Alteración del estado de alerta  12     75 
Cefalea  12     75 
Irritación meníngea  12     75 
Fiebre  12    75
Focalización  11    68.75 
Crisis convulsivas  6       37.5 
Afección de Nervios Craneanos  9       56.25 
   II  1      11.11 
   III  5      55.55 
   IV  2       22.22 
   VI  4       44.44 
   Mas de un nervio afectado  3       33.33 
 
La  clasificación  de  los  pacientes  al  ingreso,  basada  en  los  Criterios  de  Severidad  de  la 
Tuberculosis Meníngea propuestos por el British Medical Research Council de 1948  28  reveló 
los siguientes datos: ningún paciente estaba en etapa I, 75% de los pacientes estaba en Etapa II 
(intermedio)  y 25%  en  etapa  III  (avanzado). De  los pacientes  en  etapa  II,  7(58.3%)  tuvieron 
complicaciones  neurológicas  y  4  (33%) murieron.  De  los  pacientes  en  etapa  III,  3(75%)  se 
complicaron y 3 (75%) se murieron (Tabla 4).    
 
34 
 
Tabla 4. Etapa clínica, complicaciones y muerte.  
 
ETAPA  DESCRIPCIÓN  FRECUENCIA COMPLICACION  MUERTE
I  Síntomas  inespecíficos,  sin  compromiso 
neurológico,  el  diagnóstico  se  establece 
por hallazgos en LCR 
0  ‐  ‐ 
II  Alerta  pero  inatento,  somnoliento, 
confuso, con datos de focalización 
12 (75%) 7 (58.3%)  4(33.3%)
III  Estupor,  coma,  compromiso  de  múltiples 
nervios craneales, hemiparesia o parálisis 
4 (25%)  3 (75%)  3 (75%) 
 
En  la  biometría  hemática  se  encontró  una  cuenta  leucocitaria  de  7.25  ±  2.5  103/µL, 
hemoglobina de 12.3 ± 2.8 g/dL, y la alteración electrolítica más frecuente fue hiponatremia la 
cual estuvo presente en 75% de los pacientes con un valor de 128.4 ± 6.2 mEq/L.  
 
8 de  los pacientes (50%) tenían una radiografía de tórax anormal con un patrón sugestivo de 
Tb Pulmonar (infiltrado reticulonodular o patrón miliar) (Figura 2). 
 
Figura  2.  Radiografía  posteroanterior  de  tórax  que  muestra  linfadenopatías  hiliares  y 
paratraqueales y nódulos difusos múltiples con patrón en vidrio despulido. 
  
35 
 
Todos los pacientes contaban con estudio citoquímico del LCR. Los resultados se muestran en 
la Tabla 5.  
Tabla 5. Características citoquímicas del Líquido Cefalorraquídeo 
 
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO FRECUENCIA % / MEDIA/ MEDIANA 
Aspecto     
    ‐Turbio  9  56.25% 
    ‐Claro  4  25% 
    ‐Xantocrómico  3 18.75% 
Leucocitos x    75 x 103/mL 
    ‐Polimorfonucleares z   60.3 ± 30.7 % 
    ‐Linfocitos z    30.7 ± 25.4 % 
Proteínas x  236.5 mg/dL 
Glucosa z    18.3 ± 11 mg/dL 
       x = mediana,  z = media 
Considerando  los criterios propuestos por Youssef y cols., 2006 16 para diferenciar meningitis 
bacteriana  de    meningitis  tuberculosa,  se  analizaron  éstos  datos  en  nuestra  población       
(Tabla 6).  
 
Tabla 6. Características  clínicas y de  laboratorio que diferencian  tuberculosis meningea de  
meningitis bacteriana 
 
 
Característica  FRECUENCIA PORCENTAJE 
Evolución > 5 días  15  (93.8%) 
Cefalea  12  (75%) 
LCR transparente  4  (25%) 
LCR con < 1000 leucocitos/ mm3 16 (100%) 
LCR con > 30% de linfocitos  10  (62.5%) 
LCR con > 100 mg/dL de proteínas 14  (87.5%) 
 
 
En nuestra población no  fue  frecuente encontrar un  LCR  transparente en  los pacientes  con 
meningitis tuberculosa. 
 
Se midió Adenosina Deaminasa en LCR de 12 pacientes de los cuales 10 tuvieron un valor por 
arriba  del  corte  de  11.39 U/L/min  con  un  valor  promedio  de  22.7 U/L/min    y  2  pacientes 
tuvieron cifras limítrofes de 9 y 10 U/L/min., respectivamente, de los cuales un paciente estaba 
tomando isoniacida profiláctica y el otro paciente tenía tuberculosis documentada en pulmón 
y ganglios.  
 
La prueba de Reacción de Cadena de Polimerasa para Mycobacterium tuberculosis fue positiva 
en 4 pacientes y se encontró evidencia por cultivo o histopatología en 3 pacientes de los cuales 
en uno se realizó necropsia encontrando tuberculosis miliar con afección a pulmón, ganglios, 
36 
 
hígado, diafragma, próstata, testículos, glándulas suprarrenales, riñones, colon, mesenterio y 
sistema nervioso central. 
 
En 14 de  los pacientes se realizó algún estudio de  imagen del sistema nervioso central (Tabla 
7). En 9 pacientes (56.3%) se realizó TC de cráneo y en 5 pacientes (31.3%) se realizó TC y RMN 
de cráneo encontrando hidrocefalia en 6 pacientes (Figura 3), edema cerebral en 3 pacientes 
(Figura 4), reforzamiento meníngeo en 8 pacientes y  lesión  focal en 8 pacientes  (Figura 5A y 
5B).  
 
Tabla 7. Alteraciones en estudio de imagen del SNC (TC o RMN de cráneo) 
 
ALTERACIÓN  FRECUENCIA PORCENTAJE
Reforzamiento Meníngeo 8 (57.1%)
Lesión focal  8  (57.1%) 
Hidrocefalia  6  (42.8%) 
Edema Cerebral 3 (21.4%)
Hallazgos múltiples 5 (35.7%)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
37 
 
 
 
 
 
Figura  3.  RMN  de  cráneo.  Corte  axial  en  secuencia  Flair  que  muestra  dilatación  de  los 
ventrículos  laterales  con  edema  subependimario  en  los  recesos  frontales.  El  espacio 
subaracnoideo se encuentra reducido en sus dimensiones en forma secundaria. Hay gliosis en 
la corteza  cerebral bitemporal.   
 
 
38 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 4. TC de cráneo. Se identifica edema de la corteza cerebral que afecta a ambos lóbulos 
temporales, ínsulas y ganglios de la base de predominio izquierdo. 
39 
 
   
Figura  5A  y  5B.  RMN  de  cráneo  de  paciente  con  Tb  meníngea  que  presentó  síndrome 
piramidal derecho. En  la secuencia Flair en corte sagital (A) y coronal (B) se observa una gran 
lesión  frontal  izquierda  redondeada así como  lesiones satélite que  tras  la administración del 
medio de  contraste, presentan  reforzamiento anular. El estudio histopatológico del material 
obtenido del drenaje quirúrgico del absceso confirmó etiología tuberculosa. 
 
El  sitio de  reforzamiento no es exclusivo de  la  región basal  ya que  también  se encontraron 
zonas de reforzamientofocal en corteza frontal y parietal (Figuras 6A y 6B). 
   
Figura 6A y 6B. 6A. Corte axial de RMN de cráneo en secuencia T1 que muestra obliteración 
del espacio subaracnoideo, de las cisuras laterales y de las cisternas perimesencefálicas. Con el 
contraste se observa reforzamiento aracnoideo generalizado de predominio en cisternas de la 
base  (A). En  la  figura de  la derecha  (B) se  identifica edema de  la corteza cerebral que afecta 
ambos  lóbulos temporales,  ínsulas y ganglios basales  izquierdos. Con medio de contraste hay 
intenso  reforzamiento  aracnoideo  generalizado  de  predominio  en  las  cisuras  laterales,  el 
aspecto es  nodular múltiple y de conglomeración. 
 
40 
 
En  los  estudios  de  neuroimagen,  8  pacientes  tuvieron  lesiones  focales  de  las  cuales  7 
correspondieron a  isquemia  (figura 7) en el  territorio de  la arteria cerebral media  (todas del 
lado  izquierdo), en el sistema vertebrobasilar, en el territorio de  la arteria cerebral posterior 
izquierda  y  la  arteria  cerebelosa  superior  derecha.  Uno  de  los  pacientes  tuvo  una  lesión 
hemorrágica talámica izquierda. 
 
Figura 7. Corte axial de TC de cráneo en fase simple que muestra imagen hipodensa a nivel de 
la cabeza del núcleo caudado izquierdo sugestiva de isquemia. 
 
De  los pacientes estudiados, 8 tenían evidencia de tuberculosis en otro sitio además del SNC 
(Gráfica 1). 
41 
 
 
Gráfica 1. Pacientes con tuberculosis en otro sitio fuera del SNC 
 
 
10  pacientes  presentaron  complicaciones  neurológicas  de  los  cuales  5  (31.25%)  tuvieron 
hidrocefalia aguda, 2 (18.75%) tuvieron hidrocefalia crónica y 8 tuvieron vasculitis con  infarto 
demostrada por doppler transcraneal (Tabla 8). La hidrocefalia se observó en 3 pacientes con 
VIH (42.8%) y en 4 pacientes sin VIH (57.2%). La vasculitis con infarto fue más frecuente en los 
pacientes sin  VIH (6 casos, 75%). 
Seis de los pacientes con Tb meníngea y Tb fuera del SNC tuvieron complicaciones. 
 
Tabla 8. Complicaciones de la tuberculosis meníngea detectadas por estudio de neuroimagen 
y mortalidad. 
COMPLICACIONES    FRECUENCIA   MUERTE 
Hidrocefalia    7     3 (42.8%) 
    ‐Aguda  5 (31.25%)
    ‐Crónica    2 (18.75%)     
Vasculitis con infarto    8 (50%)    4 (50%) 
 
De los pacientes estudiados 9 (56.25%) mejoraron y 7(43.75%) murieron.  
 
 
42 
 
 
8. DISCUSIÓN 
 
La mayoría de  los pacientes eran de  la cuarta década de  la vida y del sexo masculino  lo cual 
corresponde a lo reportado en la literatura por Jacob 7 y a las estadísticas Mexicanas del 20076 
El  tiempo de evolución promedio  fue mayor a 5 días  lo cual orienta mas hacia Tb meníngea 
que a meningitis bacteriana ya que ésta generalmente tiene una evolución de 24 a 48 hrs;  la 
literatura reporta una evolución de 12 a 29 días7; nuestros pacientes  tuvieron una evolución 
promedio de 52 días,  lo cual se  relaciona con  ingreso hospitalario de  los pacientes en etapa 
clínica avanzada y por lo tanto más complicaciones y muerte.  
 
Como  hemos  señalado,  nuestro  hospital  tiene  la  misión  de  atender  a  la  población  no 
asegurada  del  país,  por  lo  que  en  ocasiones,  los  pacientes  que  ingresan,  no  han  tenido 
cuidados adecuados de medicina preventiva y probablemente esto se asocia a que ninguno de 
nuestros  pacientes  estuviera  en  etapa  clínica  I  al  ingreso,  y  las  etapas mas  frecuentes  de 
presentación fueran la II (75%) y III (25%). 
 
En  cuanto al  cuadro  clínico de nuestros pacientes,  la  frecuencia de  síntomas y  signos  como 
cefalea y fiebre es igual a lo reportado por la Sociedad Británica de Infectología 15, aunque en 
nuestros  pacientes  fue mas  frecuente  la  alteración  del  estado  de  alerta  y  de  las  funciones 
mentales superiores. La afección de nervios craneales se presentó en 56.25% de los pacientes 
y en nuestros pacientes el  III nervio craneal  fue el mas afectado comparado con  la afección 
mas frecuente del VI nervio craneal en otras series 15.   
 
En  2006,  Youssef  y  colaboradores16    hicieron  un  estudio  para  conocer  los  elementos 
diagnósticos predictivos de Tb  meníngea y diferenciarla de la meningitis bacteriana. De estas 
características,  las más  frecuentes  en  nuestra  población  fueron:  1)  cuadro  clínico  >  5  días 
(93.8%), 2) cefalea 75%, 3) LCR con < 1000 leucocitos/ mm3(100%) y 4) LCR con > 100 mg/dL de 
proteínas (87.5%). El predominio linfocítico en LCR estuvo presente en 62.5% de los casos y el 
LCR  transparente  solo  en  25%,  por  lo  que  los  principales  factores  a  considerar  en  nuestra 
población son  los primeros cuatro. 
 
De  los estudios de  laboratorio  la alteración electrolítica frecuente fue  la hiponatremia  la cual 
estuvo presente en 12% de  los pacientes. Esto ha sido documentado por otros autores como 
Thwaites  10  que  reporta  una  incidencia  mayor  del  50%.  Dentro  de  los  mecanismos  de 
43 
 
hiponatremia se ha propuesto el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética 
y el  síndrome de cerebro perdedor de  sal aunque no  se ha definido hasta  la  fecha  la causa 
exacta.  
 
50%  de  los  pacientes  tenían  una  radiografía  de  tórax  anormal  con  un  patrón  sugestivo  de 
tuberculosis lo cual corresponde con lo reportado con otras series. 36, 41 
 
Sahly    reportó en 2007 que hasta 33% de  los pacientes  con Tb meníngea  tienen VIH  29,  sin 
embargo Porket y colaboradores 47, en una serie de pacientes en Georgia reportaron en 1997 
una incidencia similar de pacientes con y sin VIH con un 47% de los casos seropositivos. Al igual 
que lo reportado por Sutlas en una serie de 61 casos (2003) 36, en nuestro estudio la infección 
por  VIH  no  se  relacionó  con  una  mayor  etapa  clínica  ni  con  peor  desenlace.  Hubo  una 
frecuencia similar de pacientes con y sin VIH, sin embargo,  los pacientes sin VIH tenían otros 
factores  predisponentes  como  diabetes mellitus,  insuficiencia  renal  crónica,  alcoholismo  y 
convivencia  con  familiares  cercanos  con  Tb  que  en  algunas  series  se  reporta  como  un 
antecedente muy importante presente hasta en 75% de los casos. 37  
 
Todos  los pacientes con VIH  tenían  linfocitos CD 4 menores de 200  cel/mm3  lo cual ha  sido 
reportado  por  otros  autores  como  Jacob.  7Las  manifestaciones  clínicas  y  resultados  de 
laboratorio  fueron similares entre  los pacientes con VIH y sin VIH  lo cual corresponde con  lo 
reportado en diversos estudios. 15, 26, 27 Sin embargo, hubo algunos datos mas frecuentes en los 
pacientes con VIH como el que todos hayan tenido alteración del estado mental y cifras mas 
bajas de hemoglobina aunque estas diferencias no fueron significativas entre grupos. 
 
En  la  literatura se reporta que 41 a 68% de  los pacientes pueden tener Tb  fuera del SNC. En 
nuestro estudio 50% de  los pacientes presentaron Tb extrameníngea,  sin embargo, ésta  fue 
mas frecuente en pacientes sin VIH (75%) lo cual es diferente a los reportado en estudios como 
el de Sudáfrica donde encontraron una mayor  frecuencia de Tb extrameníngea en pacientes 
con  VIH  (76.9%)  44.  En  dicho  estudio  se  reportó  que  el  antecedente  de  Tb  extrameníngea 
orientaría  a  la  búsqueda  de  Tb meníngea  en  los  pacientes  con  cuadro  de neuroinfección  y 
antecedente  de  Tb  en  algún  sitio,  sin  embargo  nosotros  consideramos  que  en  todos  los 
pacientes,  incluso  los  inmunocompetentes el  antecedente de Tb en  cualquier  sitio  apoya  la 
sospecha diagnóstica de Tb meníngea en un paciente con cuadro clínico compatible.  
El pronóstico de los pacientes se relaciona directamente con la etapa clínica al ingreso siendo 
el peor en  los pacientes con etapa  III. En el estudio de Turquía se  reportó que 53.5% de  los 
44 
 
pacientes llegaron en etapa III 37, lo cual contrasta con lo reportado en una serie Australiana de 
13.8% de  los pacientes