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Cierre-percutaneo-de-defectos-septales-con-dispositivo-amplatzer
Estudiando Medicina
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HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DEL NIÑO “DR. RODOLFO NIETO PADRÓN” INSTITUCIÓN DE ASISTENCIA, ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TITULO DE: MÉDICO ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA MÉDICA TITULO: CIERRE PERCUTANEO DE DEFECTOS SEPTALES CON DISPOSITIVO AMPLATZER ALUMNO: DRA. NANCY ELENA RAMOS RECENDIZ DIRECTORES: DR. VICTOR MANUEL REYNA CUEVAS DR. MANUEL BORBOLLA SALA Villahermosa, Tabasco. Agosto de 2013 Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDA DEL NIÑO “DR. RODOLFO NIETO PADRÓN” INSTITUCIÓN DE ASISTENCIA, ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE: MÉDICO ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA MÉDICA TITULO: CIERRE PERCUTANEO DE DEFECTOS SEPTALES CON DISPOSITIVO AMPLATZER ALUMNO: DRA. NANCY ELENA RAMOS RECENDIZ DIRECTORES: DR. VICTOR MANUEL CUEVAS REYNA DR. MANUEL BORBOLLA SALA Villahermosa, Tabasco. Agosto de 2013 Autorizo a la Dirección General de Bibliotecas de la UNAM a difundir en formato electrónico e impreso el contenido de mi trabajo recepcional. NOMBRE: Dra Nancy Elena Ramos Recendiz FECHA: AGOSTO DE 2013 Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com AGRADECIMIENTOS A DIOS POR DARME LA FORTALEZA, ENTENDIMIENTO Y PACIENCIA PARA LLEGAR ALA CULMINACION DE ESTE TRABAJO A MIS PADRES POR EL APOYO INCONDICIONAL QUE SIMPRE ME HAN BRINDADO DURANTE TODO ESTE TIEMPO, GRACIAS POR LA GRAN HERENCIA DEL CONOCIMIENTO. LOS AMO ASESORES Y MAESTROS QUE PARTICIPARON EN EL DESARROLLO DE MI CARRERA PROFESIONAL. GRACIAS POR SU CONSEJOS Y EXPERIENCIA Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 2 INDICE I RESUMEN 1 II ANTECEDENTES 2 III MARCO TEORICO 7 IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 23 V JUSTIFICACION 24 VI OBJETIVO 26 a. Objetivo general 26 b. Objetivos específicos 26 VII HIPOTESIS 27 VIII METODOLOGIA 28 a. Diseño del estudio. 28 b. Universo de Trabajo. 28 c. Calculo de la muestra y sistema de muestreo. 28 d. Definición de variables y operacionalización de las variables. 29 e. Estrategia de trabajo clínico 31 f. Criterios de inclusión. 32 g. Criterios de exclusión 32 h. Criterios de no inclusión 32 i. Métodos de recolección y base de datos 33 j. Análisis estadístico 33 k. Consideraciones éticas 33 IX RESULTADOS 35 X DISCUSIÓN 38 XI CONCLUSIONES 40 XII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 41 XIII ORGANIZACIÓN 43 XIV EXTENSION 44 XV CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 45 ANEXO Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 1 I.-RESUMEN Titulo: Cierre Percutaneo de Defectos Septales con Dispositivo Amplatzer Introducción: Las cardiopatías congénitas se presentan con una frecuencia de 0.8 a 1%. La CIV y CIA representan la 2da y 3ra causa de CC en nuestro país. El dispositivo Amplatzer hecho de Nitinol (aleación de níquel 55% y titanio 45%) y tela de poliéster, material que tiene la capacidad de deformarse y recuperar su forma inicial¹. En todas sus variedades (PCA, CIV perimembranosa, CIV muscular, CIV posinfarto), es el mas usado en la actualidad para el cierre de estos defectos por su fácil manejo y con menos complicaciones . ³ Objetivo General: Describir el grado de eficacia, beneficios tras la colocación de dispositivo amplatzer en los defectos congénitos CIA y CIV. Metodología: Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, longitudinal y analítico, realizado en 18 pacientes pediátricos, ambos sexos, con cierre de defectos septales tipo CIA ostium secundum (9) y CIV perimembranosa (9) , con dispositivo Amplazter. Para CIA se uso eco intracardiaco, para cierre de CIV no se realizo ecocardiograma intracardiaco. Resultados: Se realizó colocación de dispositivo amplatzer a un total de 23 pacientes a cinco no se localizó la documentación por cambio de residencia y/o tener expedientes incompletos. Solo 18 pacientes cumplieron los criterios para éste estudio. No se observó predominio de sexo, correspondiendo 50% al sexo femenino y 50% al sexo masculino con edades comprendidas entre los 4 y 18 años, teniendo un promedio de edad de diagnóstico a los 4 años ±3.6 y realizándose cierre a los 7 años ± 3.2 años. De los defectos septales 10 correspondieron a comunicación interauricular tipo ostium secundum y 8 del tipo interventricular tipo perimembranoso con clase funcional cardiológica I y II, solo un paciente III. Así mismo no observamos repercusión de la cardiopatía sobre el peso de los pacientes. Conclusiones: En nuestra experiencia Hospital Regional de Alta Especialidad “Rodolfo Nieto Padron” en los últimos 3 años en el cierre de CIA tipo OS y CIV perimembranosa con dispositivo Amplatzer, mostro buena eficacia y seguridad, con una baja incidencia de complicaciones, corta estancia intrahospitalario, no requerir de la terapia intensiva, evolución favorable a corto plazo con un éxito del 95 % Permitiendo una optimización en el empleo de los recursos humanos y físicos en nuestro medio. Palabras Clave: Comunicación interauricular, comunicación interventricular, cardiopatía congénita, amplatzer. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 2 II.- ANTECEDENTES Los primeros que observaron la importancia del corazón fueron los egipcios, ellos dan evidencia por análisis del papiro de Eberts que habían establecido la relación entre latido de corazón y el pulso. En los 2500 años A.C. en la primera obra literaria de la humanidad se menciona que cuando murió el mejor amigo de Gilgames, (“Épica de Gilgames”), éste estaba abatido por la muerte de su amigo. Desde esa época se vinculó el latido del corazón con la vida y su ausencia con la muerte. Asimismo relacionó el corazón como fuente de vida, en algunas pinturas. Después se avanzó con los estudios de animales, como fue con Galeno, haciendo disección y enseñando, estas primeras disecciones fueron en cerdos y no tuvo la oportunidad de hacer disecciones en humanos, por ello fueron los errores que cometió Galeno. El primero que dio más detalle fue Leonardo Da Vinci, que dio la relación entre el arco de la aorta y el origen de la arteria pulmonar. Con mayor detalle fueron los tratados de Vesalio que tuvieron mayor conocimiento del corazón. Cuando inició el renacimiento en el siglo XVII Viessans fue el primero en describir el síndrome asociado a estenosis valvularmitral e hizo descripción más detallada del corazón. Así podemos seguir y tener un conocimiento exacto hasta lo molecular cómo funciona el corazón. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 3 Se inició el manejo quirúrgico, cien años después que empezó el tratamiento médico, posteriormente la angioplastía coronaria que son las tres modalidades que existen para el tratamiento, lo farmacológico, lo quirúrgico y lo médico.1 El 6 de mayo de 1953 John Gibbon logró coronar con el éxito el trabajo de toda su vida al cerrar por primera vez una comunicación interauricular en una joven mujer utilizando una máquina corazón-pulmón de su invención. Sin embargo, previamente la cirugía exploró otros caminos para operar el corazón, como la hipotermia, la que consistía en bajar la temperatura del paciente introduciéndolo en una tina de agua fría para luego efectuar la corrección quirúrgica de una malformación del corazón, en el menor tiempo posible. Por otra parte, luego de su primer éxito, los 4 pacientes siguientes de Gibbon fallecieron, por lo que este abandonó todo intento ulterior, lo que fue seguido por un pesimismo generalizado sobre la circulación extracorpórea. Este fue revertido un año más tarde por Walton Lillehei con la introducción de la "circulación cruzada controlada" en la que un paciente, habitualmente un niño, era conectado a un "donante", habitualmente el padre o la madre, cuyo corazón y pulmón servían como un oxigenador para así efectuar la cirugía a corazón abierto del paciente. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 4 Finalmente, es el mismo Lillehei, quien un año más tarde introduce el oxigenador de burbujas, simple y de bajo costo, que abrió las puertas de la cirugía a corazón abierto a todos los cirujanos del mundo. Por esto, para muchos, Walton Lillehei es considerado el "Padre de la Cirugía a Corazón Abierto". Lillehei visitó Chile en 1963 y luego de operar en los pabellones del Hospital Clínico de la Universidad Católica fue nombrado Miembro Honorario de la Facultad de Medicina de dicha Universidad. Previamente, en 1957, Helmuth Jaeger había efectuado el primer cierre quirúrgico exitoso de una comunicación interauricular con circulación extracorpórea en Chile, utilizando un oxigenador de burbujas.2 . En 1953, Rubio-Álvarez et al realizaron el primer cateterismo intervencionista al tratar mediante catéter una estenosis pulmonar, con un catéter urológico modificado. Una década más tarde, Rashkind y Miller realizaron la primera septostomía auricular. Sin embargo, no ha sido hasta estas últimas dos décadas en que el tratamiento percutáneo de las cardiopatías congénitas se ha convertido en una realidad y, de hecho, muchas de las cardiopatías que debían recibir tratamiento quirúrgico en el pasado pueden tratarse actualmente en el laboratorio de hemodinámica.3 En 1974, King y Mills diseñaron el primer dispositivo para el cierre percutáneo de las comunicaciones interauriculares (CIA) tipo ostium secundum. Actualmente existen numerosos dispositivos para el cierre percutáneo de las CIA.3 Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 5 En 1983, se diseñó un sistema formado por un disco de poliureterano sostenido por una sombrilla de acero inoxidable con ganchos en sus extremos que le permitían fijarse al lado izquierdo del tabique interauricular, la desventaja de esta última característica es que una vez fijado no se podía desplazar o retirar. 4 O’Laughlin y Mullins publicaron en 1988 el primer caso de cierre percutáneo de la CIV utilizando el dispositivo de doble paraguas de Bard2. Desde entonces se han publicado pocos casos con diversos dispositivos, como el Clamshell3, dispositivo de Sideris4 y, últimamente, el nuevo dispositivo Amplatzer (AGA, Medical Corporation, Estados Unidos). En 1989 se diseñó un oclusor en forma de “concha de almeja” el Clamshell, que ha evolucionado a los sistemas oclusores actuales CardioSeal y Starflex.5 En 1995 se inicia la experiencia con el oclusor Amplatzer echo de Nitinol (aleación de níquel 55% y titanio 45%) y tela de poliester, material que tiene la capacidad de deformarse y recuperar su forma inicial. Este dispositivo ha venido a revolucionar el cierre percutáneo de la comunicación interauricular, ya que en la actualidad se pueden cerrar comunicaciones tan grandes como 40mm y complejas, fenestradas, múltiples, con aneurismas del tabique y, en ocasiones, con bordes septales deficientes o ausentes, con facilidad de recaptura del dispositivo y recolocación del mismo.5 Este dispositivo consiste en una sola pieza de malla de alambres con características de autoexpansibilidad, memoria prediseñada, superflexible y resistente a la Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 6 corrosión. Consta de dos discos de retención unidos por una cintura, que es la que le da el diámetro nominal al dispositivo, ya que es la parte que distiende al defecto. Los discos de retención se extienden radialmente desde la cintura central 4mm el derecho y 7mm el izquierdo y tienen una ligera angulación hacia el interior en su periferia, para darle a la prótesis un contacto firme y seguro con el borde muscular del defecto septal. Además, la prótesis está recubierta en su interior por telas de poliéster que le confieren la trombogenicidad necesaria para sellar el defecto.5 Distintas empresas han rediseñado gran variedad de dispositivos con Nitinol como son Figula Flex, dispositivo para CIA Chinos. Helex es otro tipo de dispositivo elaborado de Nitinol y Goretex. Otros sistemas de oclusión que se utilizan con menor frecuencia o que están en desarrollo, son el oclusor de Sideris, el parche de sideris.5 Hasta la presente década en que la mejoría de los dispositivos disponibles ha permitido establecer el abordaje percutáneo de las CIV perimembranosas y musculares como una alternativa segura a la cirugía. Así pues, aunque el número de pacientes es todavía limitado, los estudios preliminares demuestran unos resultados excelentes, con porcentajes de cierre completo del defecto sin complicaciones mayores superiores al 90%.3 El oclusor que se utiliza que en la actualidad es el que mejor se adapta a cada defecto en particular. Oclusor septal Amplatzer, es un nuevo tipo de dispositivo que se basa en el principio de distender el defecto septal ocluyéndolo. 4 Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 7 III.- MARCO TEORICO Los defectos cardiacos son las malformaciones congénitas más frecuentes, con una incidencia que se ha estimado entre 4 y 12 por 1.000 recién nacidos vivos, según distintos autores, siendo mucho más alta en los nacidos muertos. Alrededor del 25- 30% de las CC se presentan en el contexto de síndromes malformativos o cromosomopatías. A su vez, la tasa de CC en algunas cromosomopatías, como las trisomías 21, 18 y 13 o el síndrome de Turner (45X) son muy elevadas. Las malformaciones cardiacas constituyen la causa principal de mortalidad por anomalías congénitas en lactantes (algo más de 1/3 de las muertes por anomalías congénitas y alrededor de 1/10 de todas las muertes en ese periodo de la vida. Sin embargo, la mortalidad por esta causa ha caído considerablemente en los últimos años, debido a los avances en el diagnóstico, tratamiento quirúrgico y cuidados postoperatorios. No obstante, en el caso de las anomalías más severas,como el corazón izquierdo hipoplásico o el corazón univentricular, la mortalidad es todavía sustancial y la morbilidad es muy elevada. 6 Las CC se producen como resultado de alteraciones en el desarrollo embrionario del corazón. La etiología se desconoce en la mayoría de las ocasiones. Alrededor de un 10% de los casos se asocian a anomalías cromosómicas visibles con técnicas convencionales, aunque, si se incluyen las microdeleciones (como la 22q11), la proporción aumenta hasta casi un 25%. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 8 Alrededor del 2-3% pueden ser causadas por factores ambientales, bien sean enfermedades maternas o causadas por teratógeno. La mayor parte (alrededor del 70-80%) tiene un origen genético mendeliano o multifactorial. Tradicionalmente se ha venido admitiendo que más del 90% se debían a herencia poligénica multifactorial. Según este modelo, la causa de las malformaciones cardiacas se debe a la concurrencia de factores genéticos y ambientales. La malformación se expresaría cuando el efecto aditivo de varios genes predisponentes (herencia poligénica) excediera un umbral; a su vez, el umbral podría modificarse por el efecto de teratógenos ambientales. Este modelo explicaría la existencia de riesgos menores que los de la herencia mendeliana, como ocurre en gran parte de las CC.6 Es muy difícil determinar con seguridad la relación causa-efecto entre los factores ambientales y las malformaciones. La identificación de teratógenos cardiacos es complicada, debido a la variabilidad del riesgo (que depende del momento y dosis de la exposición), así como a la certeza de la exposición, a las limitaciones en el diseño del estudio y a la heterogeneidad etiológica de anomalías fenotípicamente similares. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 9 En el momento actual hay evidencia o sospecha importante respecto a la asociación causal por exposición a algunos factores ambientales en el periodo periconcepcional (3 meses antes y 3 meses después de la concepción), entre los que se encuentran: 1. Algunas enfermedades maternas, como la diabetes, el lupus eritematoso o la fenilcetonuria. 2. Agentes físicos, como las radiaciones y la hipoxia, o químicos, como el litio o los disolventes, colorantes y lacas para el cabello. 3. Fármacos o drogas, como el ácido retinoico, la talidomida, las hidantoínas, trimetadiona, hormonas sexuales, anfetaminas o alcohol. 4. Agentes infecciosos, como la rubéola y probablemente otros virus6 Comunicación interventricular: Es un defecto a nivel del septum interventricular que comunica el ventrículo izquierdo (VI) con el ventrículo derecho (VD). La CIV aislada corresponde a un 25% de todas las CC. También, se puede dar asociada a otras CC, como: tetralogía de Fallot, canal atrioventricular, transposición de grandes arterias, tronco arterioso común.7 Clasificación y clínica Las clasificamos según su localización y también según su tamaño, y según estas características hay una gran variedad de manifestaciones. Según su localización pueden ser: Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 10 a) CIV membranosa (o paramembranosa o subaórtica) Es la más frecuente de las CIV (75%) y se localiza debajo de la válvula aórtica y detrás de la valva septal de la tricúspide, a menudo se extiende hacia el septo de entrada. b) CIV supracristal (del septum o tracto de salida). Es una CIV superior y anterior, localizada inmediatamente debajo de las válvulas de ambos troncos arteriales. Corresponde a un 5-7% de las CIV y no suele cerrar espontáneamente. c) CIV muscular (15% de las CIV), localizadas en la zona muscular del septo, en la zona central o en la apical. Pueden ser múltiples y es muy frecuente su cierre espontáneo. d) CIV del septo de entrada (del septum de entrada tipo canal AV 5% de las CIV). Es un defecto posterior y superior, cerca del anillo tricuspídeo. Se asocia a CIA como parte del Canal AV. Según su tamaño, se clasifican en CIV en pequeñas, moderadas y grandes: • CIV pequeñas o restrictivas: hay una resistencia al paso de sangre, dando sólo un cortocircuito ligero. La presión del VD y arteria pulmonar es normal ligeramente aumentada, las resistencias pulmonares son normales y sólo hay una ligera sobrecarga ventricular. Se suelen diagnosticar por la presencia de un soplo sistólico los primeros días de vida, generalmente de G 2-3/6 en el borde paraesternal izquierdo, sin otros síntomas. En las CIV musculares pequeñas, el soplo se ausculta al inicio de la sístole, ya que con la contracción ventricular se cierra el defecto. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 11 En estas CIV, el ECG y la Radiografías de tórax son normales y el ecocardiograma- Doppler confirma el diagnóstico, ya que localiza el defecto y puede valorar el tamaño y la repercusión hemodinámica. La historia natural de estas CIV es buena, ya que aproximadamente un 35% presenta un cierre espontáneo en los primeros dos años de vida. Las CIV musculares cierran por el crecimiento del septo muscular y las CIV membranosas por aposición de la válvula septal de la tricúspide7. Los factores que predicen un curso benigno son: 1. Que el cortocircuito QP/QS (flujo pulmonar/ flujo sistémico) sea < 1,5 2. Que no haya sobrecarga de volumen del VI. 3. Que la presión arterial pulmonar sea normal. 4. Que no haya insuficiencia aórtica relacionada con la CIV. • CIV moderadas: ofrecen una ligera resistencia al flujo y la presión en el VD, arteria pulmonar pueden estar bajas o ligeramente elevadas. Hay una sobrecarga de volumen de cavidades izquierdas y signos y síntomas de IC, como la taquipnea o la taquicardia a partir de los 15 días de vida. Se auscultará un soplo holosistólico en el 3er-4º espacio intercostal izquierdo (EII). En la Radiografía de tórax, habrá cardiomegalia con hiperaflujo pulmonar. Con el ecocardiograma-Doppler, aparte de informarnos sobre el tamaño y repercusión, podemos obtener información sobre la presión pulmonar y del VD mediante el cálculo del gradiente de presión entre los dos ventrículos. La evolución de estas CIV dependerá del tamaño del defecto y de la presión pulmonar. Puede presentarse IC en los primeros 6 meses de vida, y deberán tratarse Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 12 en espera de la reducción del defecto. En muchos casos, habrá un cierre espontáneo y no precisarán cirugía, pero también pueden evolucionar hacia una estenosis pulmonar en el tracto de salida del VD como protección al aumento del flujo pulmonar7. • CIV grandes: Generalmente son de igual o mayor tamaño que la raíz aórtica y, prácticamente, no ofrecen resistencia al flujo; la presión en ambos ventrículos es igual y el grado de cortocircuito dependerá de las resistencias sistémicas y pulmonares. Cuando bajan estas últimas, hay un gran cortocircuito izquierda-derecha, que se traduce en un aumento del retorno venoso pulmonar y dilatación de cavidades izquierdas. Los efectos del hiperflujo pulmonar son los que provocan la taquipnea y dificultad respiratoria, y el efecto sobre la circulación sistémica comporta una disminución del gasto sistémico, que se acompaña de una serie de mecanismos compensatorios que permiten al niño adaptarse a la sobrecarga de volumen, como son el efecto Frank-Starling, la hiperestimulación simpática y lahipertrofia miocárdica. El aumento de presión en el lecho capilar pulmonar provoca un aumento del líquido intersticial y edema pulmonar. El hiperflujo pulmonar severo y mantenido puede dar lugar a una enfermedad vascular pulmonar irreversible. Clínicamente, puede aparecer ICC entre las 2 y 8 semanas de vida con: ritmo de galope, taquicardia, taquipnea, tiraje, hepatomegalia y mala perfusión periférica. La auscultación de un soplo sistólico con un 2R único indicaría unas resistencias Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 13 pulmonares elevadas. En el ECG, suele haber una hipertrofia biventricular; aunque, si la presión en el VD es alta, puede haber una hipertrofia ventricular derecha (HVD). En la Radiografía de tórax, hay una cardiomegalia con hiperaflujo pulmonar y, si hay ICC, signos de edema pulmonar. El ecocardiograma-Doppler nos podrá dar el diagnóstico, así como, la valoración hemodinámica y el cálculo de la presión pulmonar. Estas CIV no cierran espontáneamente y, si no se realiza cirugía, pueden evolucionar hacia una HTP por aumento de resistencias pulmonares7. Tratamiento: El tratamiento médico estará indicado para los lactantes con clínica de IC y retraso ponderoestatural. Los objetivos serán la mejora de los síntomas, la normalización del peso y la prevención de las infecciones respiratorias. Estos niños precisan más calorías (más de 150 kcal/kg/día), debido al aumento de la demanda metabólica; esto se consigue añadiendo a su dieta preparaciones de carbohidratos y/o triglicéridos, no se aconseja la restricción hídrica. Debido a la dificultad respiratoria, en ocasiones, será necesaria la alimentación por sonda nasogástrica nocturna o continua. Tratamiento médico 1. Diuréticos: furosemida oral (1-4 mg/kg/día) en 1-3 tomas, espironolactona oral (2-3 mg/kg/día), que actúan reduciendo la precarga. 2. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): (captopril o enalapril), que se usan para disminuir la poscarga; ya que, al disminuir la resistencia vascular sistémica, disminuye el cortocircuito izquierda-derecha. Cuando se usa la Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 14 espironolactona junto con los IECA, hay que controlar el potasio por el riesgo de hiperpotasemia. 3. Digoxina: actúa aumentando la contractilidad cardiaca. Su uso es debatido cuando hay una contracción normal; sin embargo, parece que tiene un efecto favorable sobre la respuesta neurohormonal y mejora los síntomas. Este tratamiento se realiza con ingreso hospitalario para control de los síntomas, tolerancia a la medicación, control de la digoxinemia, electrolitos y control de la ingesta y el peso. Estos lactantes tienen infecciones respiratorias frecuentes, que empeoran los síntomas de IC, y habrá que hacer una profilaxis adecuada. Indicaciones para el tratamiento quirúrgico: muchos niños a pesar del tratamiento médico persisten con los síntomas y será necesaria la cirugía temprana con el cierre de defecto. • Lactantes < de 6 meses (< de 3 meses si tienen trisomía 21), que presenten IC no controlada médicamente y que presenten HAP (hipertensión arterial pulmonar) • Niños de < 12 m con QP/QS > 2/1 que no tengan resistencias pulmonares altas. • CIV membranosas y subpulmonares, independiente del tamaño, que presenten insuficiencia aórtica. El cierre con dispositivo por cateterismo es controvertido, ya que la principal limitación es la posibilidad de lesión de las estructuras próximas, como las válvulas AV, sigmoideas y el nodo AV. Sin embargo el día de hoy se es considera como el método de elección para cierre de este, se describe a continuación el procedimiento. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 15 Cierre de la comunicación interventricular: En la sala de cateterismo cardiaco y bajo sedación profunda o anestesia general e intubación orotraqueal, con monitorización continua de ECG y la SO2 transcutánea. Para esta técnica se requiere tener acceso venoso tanto por la vena femoral derecha, para realizar fácilmente las mediciones hemodinámicas, como por la vena yugular interna derecha, para la colocación del dispositivo (cuando el defecto septal es muscular medio o apical; si es superior y anterior, la vía de acceso más adecuada es la femoral), acceso arterial por la arteria femoral del mismo lado o contralateral. Se lleva a cabo una evaluación hemodinámica completa y se administra dosis completa de heparina a razón de 100 U/kg. Una vez realizado el cateterismo diagnóstico y la ventriculografía izquierda, por vía arterial retrógrada se introduce al ventrículo izquierdo un catéter con curvatura (tipo Cobra o Judkins derecho) para cruzar el defecto septal desde el ventrículo izquierdo y se deja una guía de intercambio en la arteria pulmonar o en la vena cava superior. Por la vena yugular interna se introduce un recuperador tipo lazo y se captura la guía en la arteria pulmonar para sacarla por la vena yugular y completar el asa arteriovenosa. Desde la yugular se coloca se coloca la camisa larga por donde pasará el dispositivo en el ventrículo izquierdo y se procede a cargar el dispositivo la camisa. Antes de esta maniobra, se mide el diámetro expandido del defecto en forma similar a lo que se hace con la comunicación interauricular. El tamaño del dispositivo por usar es en los defectos tipo congénito 2 mm mayor que el diámetro mayor del defecto. Bajo control fluoroscópico y ecocardiográfico se avanza el dispositivo hasta en VI y se despliega el disco distal. Se retira todo el sistema para llevar el disco distal contra el tabique interventricular y, una vez asegurada la posición observándola en el Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 16 ecocardiograma, el disco derecho se despliega en el ventrículo derecho retrayendo el introductor y empujando suavemente el cable de liberación. La posición correcta del dispositivo a través de la comunicación interventricular es valorada por el ecocardiograma y por ventriculografía y, si es adecuada, se libera el dispositivo. Se finaliza repitiendo las mediciones hemodinámicas y la ventriculografía izquierda con el dispositivo liberado. El paciente se mantiene con 100mg/día de ácido acetilsalicílico por los siguientes 3 a 6 meses y profilaxis para endocarditis bacteriana si hay fugas residuales. La evolución posquirúrgica de estos niños suele ser excelente (supervivencia 87% a 25 años). Suelen hacer vida normal. Puede haber casos de CIV residuales que, generalmente, no precisan un cierre posterior. Cierre de comunicación interauricular: Es un defecto en el septo interauricular que permite el paso de sangre entre las dos aurículas. Las consecuencias hemodinámicas dependerán de la localización y tamaño del defecto y de la asociación con otros defectos7. Clasificación: Los tipos de CIA son los que a continuación se mencionan: • CIA ostium secundum: corresponde al 70% de todas las CIA, es más frecuente en mujeres y hay una recurrencia familiar del 7-10%. Se localiza en la región de la fosa oval en la parte central del septo. Se puede asociar a CIA del seno venoso y también al prolapso de la válvula mitral. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 17 • CIA del seno venoso: 10% de las CIA. Puede ser tipo superior, que se localiza en el septo interauricular por debajo del orificio de la vena cava superior, que se asocia a drenajevenoso pulmonar anómalo parcial, también puede inferior (cerca vena cava inferior). • CIA ostium primum: localizada en la base del septo interauricular por falta de unión del septum primum con los cojines endocárdicos. Casi siempre se asocia a anomalías en las válvulas AV. Fisiopatología: El cortocircuito dependerá del tamaño del defecto, de las resistencias pulmonares y sistémicas y de la compliance (o capacidad de distensión) del VD. Si la CIA es pequeña, la presión en la aurícula izquierda (AI) es ligeramente superior a la de la derecha (AD) y hay un paso de sangre continuo de izquierda- derecha; mientras que, si la CIA es grande, las presiones en ambas aurículas son iguales y el grado de cortocircuito dependerá de la compliance del VD comparada con la del VI. De esta forma, se establece un flujo de sangre de AI-AD VD circulación pulmonar, y de nuevo AI, con el consiguiente aumento del flujo pulmonar7. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 18 Clínica La CIA aislada no suele dar síntomas en la infancia y el diagnóstico suele hacerse por la presencia de un soplo o de un desdoblamiento fijo del 2R cardiaco. Sin embargo, en los lactantes con una CIA grande, puede haber un retraso ponderoestatural, bronquitis de repetición y síntomas de IC. El soplo es eyectivo pulmonar, debido al hiperaflujo pulmonar y no al paso a través de la CIA (dado que la velocidad a este nivel es baja), y se detectará en el 2º EII, sin frémito. Hay que diferenciarlo del soplo de la estenosis pulmonar válvular ligera- moderada, que suele ser más rudo y generalmente de mayor intensidad. Suele haber un desdoblamiento del 2R fijo, que no varía con la respiración. Si se ausculta un soplo sistólico apical, sospechar una insuficiencia mitral, que suele asociarse a la CIA ostium primum7. El diagnóstico se realiza con el apoyo de: ECG: puede ser normal en una CIA pequeña o presentar un retraso de la conducción del VD. Suele haber un patrón de rsR’ en V1 (bloqueo incompleto de rama derecha), que suele ser más bien la expresión de una hipertrofia del VD, más que de un trastorno de conducción. RX de tórax: en la CIA grande, se observa una cardiomegalia a expensas del borde derecho de la silueta cardiaca, que corresponde a la aurícula derecha; también, Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 19 puede haber una prominencia del tronco de la arteria pulmonar y un aumento de la vascularización pulmonar. Ecocardiograma-Doppler: es el método de elección para el diagnóstico. Nos da información anatómica (tamaño y localización), así como, funcional, como el grado de dilatación del VD, el movimiento septal, y presión pulmonar. El plano subcostal es el más útil para el diagnóstico7. Tratamiento: Puede haber un cierre espontáneo de las CIA si son inferiores a 8 mm, con una tasa de cierre que puede llegar al 70-80% antes de los 18 meses. Si son más grandes o persisten después de los 18 meses, difícilmente se cerraran. Si se deja una CIA a su libre evolución podría dar lugar a HTP y taquiarritmias (fibrilación auricular) a partir de la 3ª década7. ¿Cuándo está indicado cerrar una CIA?: - Cuando hay un cortocircuito significativo con un QP/QS > 1,5 entre los 3-5 años de edad. - Niños con CIA y gran afectación hemodinámica se cerrarán antes de los 3 años. Hay dos posibilidades de cierre, por un lado, el cierre quirúrgico convencional, con una sutura del defecto o con un parche de pericardio, bajo circulación extracorpórea. Por otro lado, está el cierre con un dispositivo mediante cateterismo cardíaco. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 20 Elección del método para cierre: la selección inicial será mediante el ecocardiograma, valorando si la CIA está centrada en el septo, el tamaño y si tiene bordes adecuados para implantar el dispositivo. En caso de dudas, se realizará una eco transesofágica que dará información del tamaño de la aurícula izquierda, los bordes y localización exacta de la CIA. El dispositivo más usado en la actualidad es el amplatzer, que consta de un doble disco de nitinol y dacrón unido por un disco central. Las ventajas de este método respecto a la cirugía son: que no precisa esternotomía, evita la circulación extracorpórea y reduce el tiempo de hospitalización y de interrupción de la actividad del niño. Posterior al cierre se precisa tratamiento antiagregante y profilaxis endocarditis durante 6 meses. El procedimiento de cierre por cateterismo se realiza de la siguiente manera: Los pacientes son llevados a la sala de cateterismo cardiaco y bajo sedación profunda o anestesia general e intubación orotraqueal, con monitorización continua de ECG y la SO2 transcutánea, se realiza un ecocardiograma transesofágico (ETE) y en la mayoría de casos ecocardiograma intracardiaco, como es el caso de nuestros pacientes y se determina la ubicación y el tamaño exactos del defecto en el tabique. La vena femoral derecha se punciona en la forma rutinaria y se lleva a cabo una evaluación hemodinámica completa y se administraron 50U/kg. Se introduce un catéter angiográfico por la CIA en la vena pulmonar superior derecha o porción media de la aurícula izquierda y se realiza un angiograma en proyección oblicua anterior izquierda y con angulación craneal para demostrar la ubicación. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 21 Se introduce una guía de intercambio en la vena pulmonar superior izquierda y, sobre ella, se introduce un catéter con globo (Meditech o AGA) para ocluir el defecto. El globo se infla con medio contraste diluido a diversos volúmenes para determinar el “diámetro expandido”. El diámetro expandido representa las medidas del globo en el momento en que se encuentra una cintura sobre el balón de oclusión o que se detiene el cortocircuito utilizando el eco Doppler de color. El globo se desinflama y es retirado. Una vez fuera del cuerpo, el globo es reinflado con exactamente la misma cantidad de medio de contraste registrado previamente y se pasa por los agujeros apropiados de una lámina de calibración que ayuda a determinar la dimensión exacta del diámetro expandido del defecto. Así se escoge un dispositivo Amplatzer igual o ligeramente mayor al diámetro expandido del defecto. El introductor femoral se reemplaza por un introductor largo con dilatador central y se introduce sobre la guía hasta la unión cavoauricular. En este punto se retira el dilatador, dejando la guía en su lugar y se permite que fluya sangre para purgar la camisa, que una vez purgada se avanza sobre la guía hasta la aurícula izquierda. Se hace una inyección de prueba para confirmar la posición correcta de la punta del introductor y el dispositivo de oclusión avanzado, empujando el cable. Bajo control fluoroscópico se despliega el disco distal y la cintura central en la porción media de la aurícula izquierda y se retira contra el tabique auricular. El disco derecho se despliega en la aurícula, retrayendo el introductor y manteniendo tracción ligera en el cable. La posición apropiada del dispositivo a través de la CIA es valorada por ETE o ICE. La estabilidad del dispositivo es valorada empujando y jalando suavemente con el cable de liberación (maniobra de Minesota). Esto causará que el tabique auricular se mueva, lo cual puede ser sentido por el operador y observado por Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com22 ecocardiografía. El hecho de que el dispositivo no se pueda avanzar por la aurícula izquierda ni retraerse en la aurícula derecha, indica la posición segura través de la comunicación auricular. El rotor plástico es conectado al cable de liberación, el tornillo fijo se aprieta y el rotor se gira antihorariamente. La separación del dispositivo del cable liberador se observa fluoroscópicamente y por eco. Se pasa un catéter angiográfica para comprobar la posición del dispositivo y el cierre del defecto en la levofase. Se finaliza repitiendo las mediciones hemodinámicas. El paciente se mantiene en reposo y 10 y 12 horas después del implante se toma una radiografía de tórax o ecocardiograma para controlar su posición. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 23 IV.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las cardiopatías congénitas son una de las enfermedades que mayor demanda y atención requieren dentro de nuestro Hospital de Alta Especialidad del niño “Rodolfo Nieto Padrón”. Tras requerir de manejos que en muchas ocasiones aumentan la morbilidad y mortalidad de nuestros pacientes, es necesario procedimientos de poca invasión, como es la colocación de dispositivos para cierre de defectos septales que en nuestro caso se realiza de forma limitada por la falta de recursos y por el poco conocimiento de los beneficios que nos otorga, es por ello que nos encontramos ante tal cuestionamiento: ¿Qué beneficios se obtienen tras el cierre percutáneo de los defectos septales posterior a la colocación del dispositivo amplatzer? Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 24 V.- JUSTIFICACION Las malformaciones congénitas más frecuentes son las cardiopatías congénitas. La prevalencia reportada en Tabasco fue 0.8 a 1 por 100 RN vivos. En el año 2012 se registraron 260 pacientes con cardiopatía congénitas de las cuales el mostró que la persistencia del conducto arterioso representó 20% (52 pacientes) de los casos; le siguió la comunicación interatrial 16.8% (44 niños); comunicación interventricular 11% (29 niños). De los cuales 36 requirieron tratamiento quirúrgico. Como causa de muerte infantil, se ubicó en el sexto lugar en menores de un año. El diagnóstico de las cardiopatías congénitas ha sido posible por el advenimiento de métodos de diagnóstico que han facilitado su detección. Es importante conocer el número total de pacientes afectados con cardiopatías congénitas y saber la frecuencia de cada una de las variantes3. La mayor afectación de estas se observan en pacientes pediátricos. Se seleccionara a los pacientes con defectos tipo CIA y CIV que no requieran de intervención quirúrgica, previa selección de pacientes por el servicio de cardiología entre las malformaciones congénitas tipo CIA y CIV no complicadas se procedió a la aplicación del dispositivo Amplatzer mismo que cierra el defecto e impide el cortocircuito arteriovenoso provocando una mejoría inmediata de la sintomatología del paciente con el defecto, se revisará a todos los pacientes que hayan sido intervenidos al mes del tratamiento para conocer la evolución de los mismos. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 25 Con el presente estudio se busca dar a conocer el resultado del manejo actual de cierre de los defectos (CIA/CIV) y donde se tiene un resultado positivo en los niños, con una recuperación rápida sin necesidad de terapia intensiva, el intervencionismo ha venido a modificar positivamente el tratamiento de este tipo de cardiopatías y en la época actual el intervencionismo es una de las mejores opciones con menores riesgos. Se aplicarán los Amplatzer de acuerdo a las posibilidades y recursos de la institución. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 26 VI.-OBJETIVOS a. Objetivo General Describir el grado de eficacia, beneficios tras la colocación de amplatzer en los defectos congénitos CIA y CIV. b.- Objetivo Especifico 1. Describir las características clínicas y de los procedimientos de colocación de los dispositivos amplatzer en los defectos septales cardiacos congénitos 2. Describir las comorbilidades asociadas en pacientes con CIA y CIV Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 27 VII.- HIPÓTESIS • Ho1 No existió variación de las características clínicas, parámetros ecocardiograficos, electrocardiograficos, antes y después de la aplicación del amplatzer. • Hi1: Si hubo variación de las características clínicas y de los parámetros ecocardiograficos, electrocardiograficos y posterior a la aplicación del amplatzer en el defecto septal. No se realizó hipótesis para objetivos específicos 2 y 3 debido a que son descriptivos. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 28 VIII.- METODOLOGIA a.- Tipo de estudio Observacional, retrospectivo, longitudinal y analítico b.- Universo Se tiene un universo de 28 pacientes a los que se les coloco amplatzer de los cuales se cuentan con expedientes completos en 23. c.- Calculo de la muestra Se realizó cálculo de la muestra de 23 pacientes arrojando un total de 22 pacientes. Con una significancia estadística del 5% y una confiabilidad del 95%. Se utilizó el sistema STATSv2, para el cálculo de la muestra. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 29 d.- Definición y Operalización de las variables VARIABLE DEFINICION CONCEPTUAL DEFINICION OPERATIVA INDICADOR TIPO DE VARIABLE FUENTES CIA Es un defecto del tabique interauricular que comunica las dos aurículas permitiendo el flujo sanguíneo entre ellas. Métodos diagnósticos: ECG Ecocardiog rama 1. Milímetros por segundo, mm de voltaje. 2 .Milímetros de mercurio, milímetros de metro. Cuantitativas Expediente clínico CIV Orificio en el tabique IV, que puede encontrarse en cualquier punto del mismo, ser único o múltiple, y con tamaño y forma variable. Métodos diagnósticos: ECG Ecocardio grama 1. Milímetros por segundo, mm de voltaje. 2 .Milímetros de mercurio, milímetros de metro. Cuantitativas Intervencion ismo cardiaco Aplicación de Dispositivo autoexpandible de doble disco, hecho de malla de alambre de Nitinol (55% níquel y 45% titanio) Método de medición del tamaño del dispositivo adecuado; se realiza mediante cateterismo cardiaco Milímetros Cuantitativo Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 30 Factores relacionad os Antecedentes familiares, del embarazo y parto que presentan los pacientes con defectos congénitos No aplica Presente/ ausente Cualitativa Expediente clínico Evolución clínica Conjunto de signos y síntomas los cuales son reconocidos por el médico. Signo: Fenómeno, carácter, síntoma objetivo de una enfermedado estado que el médico reconoce. Síntoma: Manifestación de una alteración orgánica o funcional apreciable por el médico o el enfermo. Valoración mediante: 1. Clase funcional según NYHA a)Disnea (SI) (NO) b) Caracteristi- cas del soplo (SI) (NO) c) Ganancia ponderal (SI) (NO) Cualitativo Expediente clínico Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 31 Variables independientes Edad: Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo 1 a 18 años. Sexo: Es proceso de combinación y mezcla de rasgos genéticos a menudo dando por resultado la especialización de organismos en variedades femenino y masculino. CIA: Es un defecto del tabique interauricular que comunica las dos aurículas permitiendo el flujo sanguíneo entre ellas. CIV: Orificio en el tabique interventricular, que puede encontrarse en cualquier punto del mismo, ser único o múltiple, y con tamaño y forma variable. Días de Estancia: Promedio de días de estancia hospitalaria. ECG: Es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón con un electrocardiógrafo que se obtiene en forma de cinta continua. Variables dependientes Colocación de amplazer: Tamaño y tipo de amplatzer de acuerdo al tamaño del defecto cardiaco y lugar donde se aplicará. e.- Estrategia de trabajo clínico Se selecciona a los pacientes con defectos cardiacos tipo CIA y CIV candidatos para el cierre por medio de intervencionismo, previa selección de pacientes por el servicio Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 32 de cardiología valorados por ecocardiograma y seleccionado según criterios (sesión médico-quirúrgica), se procede a la colocación del dispositivo Amplatzer mismo que cierra el defecto e impide el cortocircuito arteriovenoso provocando una mejoría inmediata de la sintomatología del paciente con el defecto, se revisará a todos los pacientes que hayan sido intervenidos al mes del tratamiento para conocer la evolución de los mismos. f.- Criterios de inclusión Pacientes que se le haya realizado aplicación del dispositivo Amplatzer secundaria a CIA y CIV. Pacientes pediátricos de cualquier edad, sexo y peso con cardiopatía congénita tipo CIA y CIV Pacientes con cardiopatía congénita tipo CIA/CIV con otro defecto asociado factible de cierre por cateterismo Pacientes con ecocardiograma de control. g.- Criterios de exclusión Pacientes que no acudan a cita posterior a la colocación del dispositivo. Pacientes que se nieguen a valoración posterior. Pacientes que hayan fallecido. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 33 h.- Criterios de no inclusión Niños sanos Pacientes con cardiopatías congénitas con discrasias sanguíneas. Pacientes con mal pronóstico. i.- Método de recolección de datos: Se diseño un cuestionario resumen de historia clínica de paciente con cardiopatía congénita y se aplico a cada paciente incluido. Se capturo la información en un sistema de base de datos del sistema Acces, se incluyeron las variables cualitativas y cuantitativas detectadas antes de la cirugía y después de ella en su primera evaluación de la consulta externa. j.- Análisis estadístico Se utilizó estadística descriptiva y tablas elaboradas en el programa Excel. k.- Consideraciones éticas La investigación se desarrollo respetando los aspectos éticos y legales establecidos por la comunidad científica y por las sociedades sobre todo por que la investigación involucro a seres humanos de forma directa y la repercusión de los resultados, beneficiaran a la población de pacientes con cardiopatías. El estudio fue observacional ya que solo que evaluó a los pacientes desde el punto de vista pediátrico y cardiológico antes de la aplicación del instrumento y un año después del mismo, al familiar se le informo de que la información obtenida de ellos y sus expedientes se manejaría de forma confidencial y exclusivamente con fines Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 34 académicos. Se consideró para esto en el código Nüremberg y lo mencionada en la declaración Helsinki, así mismo lo dispuesto en la Ley General de Salud artículo 41Bis en lo relativo a la investigación clínica. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 35 IX.-RESULTADOS Se realizó colocación de dispositivo amplatzer a un total de 23 pacientes a cinco no se localizó la documentación por cambio de residencia y/o tener expedientes incompletos. Solo 18 pacientes cumplieron los criterios para éste estudio. No se observó predominio de sexo, correspondiendo 50% al sexo femenino y 50% al sexo masculino con edades comprendidas entre los 4 y 18 años, teniendo un promedio de edad de diagnóstico a los 4 años ±3.6 y realizándose cierre a los 7años ± 3.2 años. De los defectos septales 10 correspondieron a comunicación interauricular tipo ostium secundum y 8 del tipo interventricular tipo perimembranoso con clase funcional cardiológica I y II, solo un paciente III. Así mismo no observamos repercusión de la cardiopatía sobre el peso de los pacientes. Tabla 1 NUMERO DE CASO EDAD EN AÑOS PESO EN KILOS SEXO EDAD DE TRATAMIENTO CARDIOPATIA TIPO CLASE FUNCIONAL NYHA 1 8 28.50 M 8 CIA OS II 2 9 22.00 F 7 CIA OS I 3 10 24.00 M 9 CIA OS I 4 15 54.30 F 14 CIA OS II 5 9 21.00 F 7 CIV PM II 6 10 25.60 F 9 CIV PM I 7 9 20.00 M 9 CIA OS II 8 8 32.00 M 7 CIV PM II 9 8 21.50 F 7 CIA OS II 10 18 54.00 F 17 CIA OS III 11 8 18.00 F 5 CIA OS I 12 10 31.00 M 10 CIV PM II 13 4 19.00 F 4 CIA OS I 14 5 18.50 M 5 CIV PM I 15 7 23.00 M 7 CIV PM II 16 7 11.50 M 5 CIA OS II 17 7 22.60 M 5 CIV PM II 18 7 16.00 F 6 CIV PM I CIA= COMUNICACIÓN INTERAURICULAR CIV= COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR OS= OSTIUM SECUNDUM PM= PERIMEMBRANOSA TABLA 1. CARACTERÍSTICAS CLINICAS DE LOS PACIENTES CON DEFECTOS SEPTALES Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 36 El procedimiento se realizó en sala de hemodinámia bajo anestesia general, bajo visión ecocardiografía y fluoroscopia, tiempo quirúrgico promedio empelado de 63 minutos, el tamaño del defecto en promedio fue de 11mm ± 7.3.; en las comunicaciones interauriculares se utilizó balón para saber el diámetro máximo del defecto con promedio de 17mm ± 3.7. Los dispositivos utilizados para el cierre del defecto fueron 8 amplatzer de PCA para cierre de CIV, 1 amplatzer de CIV para cierre de CIV y 10 dispositivos amplatzer de CIA para cierre de esta, sin presentar complicaciones a la colocación de estos. La radiografía de tórax y el ETT realizados 24 horas después del procedimiento mostraron adecuada posición de los dispositivos, con cortocircuitos residuales en los pacientes que los tenían previamente y oclusión completa Se observó fuga trivial en el 33.3% del promedio de los casos posterior a la colocación inmediata del dispositivo, ya durante la evolución a 3 meses no hay fuga residual en ningún paciente. Los días de estancia hospitalaria promedio fueron de 2 días. No se presentaron complicaciones mayores. Tabla 2. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com37 NUMERO DE CASO TAMAÑO DEL DEFECTO EN MM TAMAÑO DISPOSITIVO MM DIAS DE ESTANCIA TIEMPO QUIRURGICO (MIN) COMPLICACIONES 1 7 22 2 90.00 NO 2 19 22 2 70.00 NO 3 18 22 2 120.00 NO 4 27 30 2 120.00 NO 5 6 8/6 - PCA 2 120.00 NO 6 5 10/8-PCA 2 90.00 NO 7 16 22 2 90.00 NO 8 10 12/10-PCA 4 90.00 NO 9 20 26 2 90.00 NO 10 15 17 2 110.00 NO 11 15 20 4 180.00 NO 12 6 8 - CIV 2 90.00 NO 13 18 24 2 90.00 NO 14 4 5/4-PCA 2 70.00 NO 15 6 8/6-PCA 2 80.00 NO 16 18 22 2 90.00 NO 17 5 8/6-PCA 2 180.00 NO 18 4 6/4-PCA 2 100.00 NO AMPLATZER DE PCA AMPLATZER DE PCADE CIV AMPLATZER DE PCADE CIA TABLA 2. CARACTERISTICAS DEL CIERRE PERCUTÁNEO DE LA CIA Y CIV Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 38 X.-DISCUSIÓN El cierre quirúrgico bajo circulación extracorpórea ha sido el método clásico de tratamiento en diversas cardiopatías congénitas. Diferentes modelos de dispositivos se han desarrollado en los últimos años en un intento de reemplazar el tratamiento clásico por un método menos agresivo que disminuyese la incidencia de complicaciones y acortase el tiempo de hospitalización. Los dispositivos empleados previamente a la utilización del Amplatzer han presentado uno o varios de los siguientes inconvenientes: limitación para abordar defectos de gran tamaño, dificultad para su extracción por vía percutánea cuando la implantación no era satisfactoria, y excesiva rigidez con riesgo de fractura o perforación. Las condiciones de flexibilidad y elasticidad del Amplatzer, la posibilidad de repliegue dentro de la vaina introductora cuando la implantación es inadecuada y la disponibilidad de una amplia variedad de tamaños hizo que nos decantáramos por la elección de este dispositivo. En nuestro estudio encontramos que no hubo predominio de sexo en comparación de la literatura en la que el sexo que predomino fue femenino, la clase funcional con la que se encontraron nuestros pacientes al momento del cierre fue NYHA II. El procedimiento se realizó sin complicaciones, los dispositivos que se utilizaron para el cierre de estos defectos fueron amplatzer para PCA colocados en pacientes con CIV de los cuales se ocluyeron adecuadamente y sin problemas, a un paciente se colocó dispositivo amplatzer de CIV, pacientes con CIA amplatzer correspondientes a este defecto. No ameritaron de terapia, y fueron dados de alta satisfactoriamente. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 39 Esta experiencia ha sido de gran valor para nuestro hospital en el manejo de los pacientes con cardiopatías congénitas tipo CIA y CIV. Los estudios publicados hasta el momento demuestran una tasa de éxito superior al 95%, pocas o nula complicaciones y la ausencia de mortalidad asociada al procedimiento. El oclusor que se utiliza que en la actualidad es el que mejor se adapta a cada defecto en particular. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 40 XI.- CONCLUSIONES La experiencia del Hospital Regional de Alta Especialidad “Rodolfo Nieto Padron” en los últimos 3 años en el cierre de CIA tipo OS y CIV perimembranosa con dispositivo Amplatzer, mostró buena eficacia y seguridad, con una baja incidencia de complicaciones, corta estancia intrahospitalario, no requerir de la terapia intensiva, evolución favorable a corto plazo con un éxito del 95 %. Permitiendo una optimización en el empleo de los recursos humanos y físicos en nuestro medio. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 41 XII.- BIBLIOGRAFIA 1. Gaspar J. Gaceta de cardiología. Conferencia Ignacio Chávez Sociedad Mexicana de Cardiología. 2. Zalaquett R. Cincuenta años de circulación extracorpórea. La historia de la máquina corazón pulmón. Revista de Estudios médicos humanísticos. (10). 3. Rodes J. Presente y futuro del cateterismo intervencionista en el tratamiento de las cardiopatías congénitas. Anales de pediatría 2004; 60(4): 305-309. 4. Martínez Ríos MA. Cateterismo Cardiaco. Diagnóstico y tratamiento intervencionista.3ra Edición, Editorial Trillas, 2008.185-190 5. Moreno Granado F. Epidemiologia de las cardiopatías congénitas. Hospital Universitario La Paz Madrid. 17-29 6. Perich Durán R.M. Cardiopatías congénitas más frecuentes. Pediatría integral 2008; 12 (8): 807-818. 7. Calderón J. et al. Problemática de las cardiopatías congénitas en México. propuesta de regionalización. Archivos de cardiología de México 2010; 80(2): 133-140. 8. Osorio L A. Comunicación interventricular: Revisión de la literatura. Medisur 2011; 9(6): 563-570. 9. Mortera C. et al. Cierre percutáneo de la comunicación interventricular con dispositivo Amplatzer. Revista Española de Cardiología 2004; 57(5): 466-71. 10. B. 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Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 44 XIV.- EXTENSION Se autoriza a la UNAM Publicación parcial o total en revistas médicas de circulación estatal y nacional. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 45 XV.-CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PROTOCOLO: CIERRE PERCUTANEO DE DEFECTOS SEPTALES CON DISPOSITIVO AMPLATZER HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD “RODOLFO NIETO PADRON” EN EL PERIODO OCTUBRE 2012-JULIO 2013 ACTIVIDADES OCT 2012 NOV 2012 DIC 2013 ENERO 2013 FEB 2013 MARZO2013 ABRIL 2013 MAYO 2013 JUNIO 2013 JULIO 2013 DISEÑO DEL PROTOCOLO ADAPTACION DEL PROTOCOLO CAPTACION DE DATOS ANALISIS DE DATOS DISCUSION CONCLUSIONES PROYECTO DE TESIS ACEPTACION DE TESIS EDICION DE TESIS Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 46 ANEXO Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com 47 CUESTIONARIO Número de Expediente: Nombre: Edad: Sexo: Domicilio: Peso: Talla: Edad del diagnóstico: Edad del tratamiento: Antecedentes Heredofamiliares de Cardiopatía Congénitas: Tipo de Cardiopatía Congénita: CIA CIV Clase Funcional NYHA Cianosis:…………………………..…..Si…………….……….No……………….. Presencia de Soplo:…………………Si……………………..No……………….. Disnea Pequeños Esfuerzos Medianos Esfuerzos Grandes Esfuerzos Tamaño del Defecto por ECOTT: Tamaño del Defecto con balón tipo CIA: Eje Electrico en ECG Bloqueo de Rama Derecha Izquierda Repercusión Hemodinámica:……………..Si……………………….No…………….. Crecimiento de Cavidades: Tiempo quirúrgico: Sangrado en mililitros: Tamaño del dispositivo: Días de estancia hospitalaria: Tiempo de fluoroscopia: Uso de Terapia Intensiva:……………….Si…………………………No………….….. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) http://www.novapdf.com http://www.novapdf.com Portada Índice I. Resumen II. Antecendentes III. Marco Teórico IV. Plantemiento del Problema V. Justificación VI. Objetivos VII. Hipótesis VIII. Metodología IX. Resultados X. Discusión XI. Conclusiones XII. Referencias Bibliográficas XIII. Organización XIV. Estensión XV. Cronograma de Actividades Anexo
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