Ciruga-de-extraccion-extracapsular-de-catarata-manual-con-incision-pequena-comparada-con-extraccion-extracapsular-convencional-realizada-por-residentes

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Universidad
Nacional
Autónoma
de
México



Facultad
de
Medicina

División
de
Estudios
Superiores



Departamento
de
Oftalmología



Secretaria
de
Salud
Pública
del
estado
de
Sonora


Hospital
General
del
Estado

“Dr.
Ernesto
Ramos
Bours”



“Cirugía
de
extracción
extracapsular
de
catarata
manual
con


incisión
pequeña
comparada
con
extracción
extracapsular


convencional
realizada
por
residentes”



Presenta:

Dr.
Juan
Carlos
Arrazola
Vázquez



Asesor:

Dr.
Iván
Leopoldo
Morfin
Salido.

 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 


Febrero
2010

Agradecimientos.



Agradezco
 a
 mis
 padres
 los
 cuales
 me
 han
 acompañado
 en
 todos
 los

momentos
de
mi
vida,
que
con
esfuerzo
me
han
ayudado
a
mi
 formación
como

médico
y
que
me
han
apoyado
en
todas
las
dificultades
que
esto
ha
representado

a
Martha
Vázquez
Olivas
y
Jorge
Arrazola
Martínez.



Agradezco
 a
 mis
 actuales
 maestros
 que
 sin
 ellos
 mi
 desarrollo
 como

especialista
no
hubiera
sido
posibles
y
que
esta
tesis
no
hubiera
podido
ser.
Dr.

Salazar
,
Dr.
L.
Morfin
,
Dr.
J.
Morfin
,
Dr.
I.
Morfin
,
Dr.
Bravo
y
Dr.
Rojas.




Agradezco
a
aquellos
que
indirectamente
han
fungido
como
mis
maestros

y
 que
 principalmente
 han
 sido
 mis
 amigos:
 Juan
 Pablo
 Guerra
 ,
 Víctor
 León,

Felipe
Mata,
Rubén
Reyes,
Laura
Márquez
y
Jesús
Moya.



Agradezco
 a
 los
 pacientes
 que
 han
 prestado
 sus
 cuerpos
 para
 mi

aprendizaje
y
formación,
depositando
en
nosotros
la
confianza
para
su
sanación.



Agradezco
 al
 personal
 de
 enfermería
 que
 siempre
 ha
 tendido
 la
 mano

para
ayudarme.



Pero
principalmente
agradezco
a
dios
por
poder
darme
la
oportunidad
de

conocerlos
a
todos
ustedes
y
haber
formado
parte
de
sus
vidas.





A
todos
ustedes
GRACIAS
TOTALES.













 1

CONTENIDO


Definicion
del
problema.................................................................................................1




Hipótesis ..............................................................................................................................1




Antecedentes……………………………………………………………………………………………..2


Crecimiento

normal
del
cristalino
…………………………………………………………...2


Anatomia
del
cristalino
…………………………………………………………………………….3


Fisiologia
del
cristalino
…………………………………………………………………………….3


Fisiopatologia
de
las
cataratas………………………………………………………………….5


Tipos
de
catarata
mas
frecuentes……………………………………………………………..8


Historia
de
la
cirugia
de
catarata…………………………………………………………….11


Historia
de
la
MICS……………………...…………………………………………………………..12


Justificacion……………………………………………….……………………………………………13


Diseño
de
la
investigación
………………………………………………………………………14


Resultados………………………………………………………………………………………………17


Discusion………………………………………………………………………………………………...21


Conclusión………………………………………………………………………………………………22


Bicliografia……………………………………………………………………………………………..24


Indice……………………………………………………………………………………………………..26


Anexos……………………………………………………………………………………………………27
















 


 
 

 2













  1
Cirugía de extracción extracapsular de catarata manual con 
incisión pequeña comparada con extracción extracapsular 
convencional realizada por residentes. 
 
La definición del problema. 
 
Las anormalidades del cristalino se puede dividir en dos categorías , 
anormalidades de tamaño y forma, las cuales se deben principalmente a problemas del 
desarrollo, y las anormalidades de claridad del cristalino o también llamadas cataratas. 
Las cataratas se pueden definir como cualquier opacidad del cristalino que provoque 
dispersión de luz, no necesariamente afectando la visión. Las cataratas que son 
suficientes para impedir o diminuir la visión son la causa numero 1 de ceguera en el 
mundo provocando en 50% de esta,(1) además de ser la causa principal de ceguera 
reversible. Otro dato de relevancia es que a partir de los cuarenta años la prevalencia de 
esta enfermedad se ve duplicada por cada década de vida lo que implica que para los 90 
años de edad todos se encentraran afectados (2). Se estima que durante los siguientes 20 
años la población mundial aumentara aproximadamente un tercio. Este crecimiento 
ocurrirá predominantemente en países en vías de desarrollo. Durante este mismo periodo 
de tiempo las personas de alrededor de 65 años de edad serán mas del doble esto será 
tanto en países desarrollados como en los en vías de desarrollo. Estos cambios 
demográficos llevaran a que se dupliquen mundialmente el numero de cataratas, y la 
necesidad de cirugía de catarata(3). El verdadero reto que enfrentamos para evitar que esto 
suceda es retrasar la aparición de las cataratas y dar pronto acceso a la población que 
requiera la cirugía de estas. Para lograr esto es necesario contar con una técnica 
quirúrgica que sea costeable desde el punto de vista técnico y económico. Entonces, ¿ 
somos capaces de desarrollar la habilidad de realizar un tipo de cirugía que se de bajo 
costo , con resultados que alcancen las expectativas visuales de los pacientes y los 
estándares internacionales de calidad para la cirugía de catarata? 
 
Hipótesis. 
 La realización de la cirugía de extracción extracapsular de catarata manual con 
incisión pequeña (MSICS*) obtendrá resultados visuales que cumplen con las 
expectativas del paciente y desde el punto de vista quirúrgico podrá se comparada tanto 
con la cirugía de Extracción extracapsular convencional y la facoemulsificación por su 
bajo costo esta será una cirugía que se encontrara con mayor facilidad al alcance 
poblaciones de bajos recursos económicos. 
                                                        
* MSICS: Manual small incision cataract surgery 
  2
 
Antecedentes. 
 
Crecimiento normal del cristalino. 
El cristalino se deriva del ectodermo superficial, la formación empieza cuando la 
vesícula óptica entra en contacto con el ectodermo superficial e induce la formación de 
un engrosamiento con la forma de disco, la cual es llamada el plato o disco óptico. Esta 
estructura posteriormente se invagina para formar la vesícula del cristalino que se separa 
del epitelio superficial en el día 33 de gestación. La vesícula del cristalino esta rodeada 
por la lamina basal . La lamina basal posteriormente se desarrolla en la capsula del lente. 
Las células de la mitad posterior entran en una transformación que implica la 
disminución de la síntesis de ADN y organelas intracelulares, la aparición de proteínas 
del cristalino en el citoplasma , y la elongación celular que resulta en obliteración del 
lumen vesicular. Estas células hace lo que son las fibras primarias del cristalino. 
 
Las fibras secundarias del cristalino consisten del citoplasma de las células 
epiteliales anteriores las cuales migran hacia el ecuador y después se elongan. Estas fibras 
se extienden en sentido anterior y posterior alrededor de las fibras primarias y se 
encuentran en el centro para formar las llamadas suturas del cristalino estas suturas en Y 
siendo hacia arriba en la parte anterior e invertida en la parte posterior. 
 
 
. La continuidad en la producción de las fibras secundariasdel cristalino cambia la 
forma del cristalino de esférica a elíptica. El núcleo de las fibras profundas se pierde , y 
sus cromosomas y ribosomas se desintegran. Las fibras lenticulares continúan creciendo 
y se diferencian en el periodo posnatal. 
 
 El cristalino humano continua creciendo durante toda la vida, aunque este 
crecimiento no es linear ya que es mas rápido en las pases embriológicas y prenatal. 
 
 La capsula del cristalino es secretada por las células del ecuador y aquellas de la 
pared posterior en al etapa de los 13 mm. En la etapa de los 17 mm el diámetro de es de 
aproximadamente 350 micras en el plano anteroposterior y 300 micras en el diámetro 
ecuatorial. mayor crecimiento toma lugar por la división de células epiteliales 
preecuatoriales , que se convierten en la zona germinativa del cristalino. y como 
previamente mencionamos nuevas fibras son adicionadas através de la vida. 
 
 
 
 
 
 
  3
 El cristalino es casi esférico al nacimiento, con un eje sagital mas corto que el 
ecuatorial. Después del nacimiento el crecimiento del cristalino se disminuye , pero un 
importante cambo de forma sucede, y el mayor crecimiento es ecuatorial durante las 
primeras dos décadas de vida. El ancho sagital puede incluso disminuir como resultado 
de el aumento de la tensión zonular y el que las fibras centrales tengan que compactarse. 
Esto resulta en que el cristalino tome la forma característica que tiene un cristalino adulto 
maduro. Posteriormente el cristalino crece en el eje sagital con crecimiento limitado el 
ecuador. Esta limitación lleva a un aumento de la curvatura del cristalino , y que la 
cámara anterior se estreche ligeramente.(4) 
 
Anatomía de cristalino. 
 
 El cristalino es un disco biconvexo transparente del cual si radio de curvatura 
anterior es mayor que el posterior. El grosor del cristalino (eje sagital) es de 3.5 mm a 
4.0 mm al nacimiento de aproximadamente 4.5 a 5.0 mm después de los 65 años de edad 
el diámetro ecuatorial es de 6.0 a 6.5 al nacimiento y de 9.0 mm a 9.5 mm después de los 
65 años de edad. 
 
 Es por esto que el diámetro de la bolsa capsular vacía es ligeramente menos de 10 
mm, cuestión muy importante en la cirugía de catarata tema que trataremos mas adelante. 
 
 El cristalino no es solo transparente sino que también contiene un epitelio invertido 
que crece hacia adentro en el ecuador. células nuevas son formadas constantemente 
durante la vida y son dejadas externas con respecto a células viejas. Debido al grosor de 
la membrana basal (la capsula del cristalino) completamente atrapa al cristalino , las 
células epiteliales son incapaces de descamar, como lo hace la piel o la cornea. 
Proliferación , elongación de las células del cristalino sucede hacia adentro con el avance 
de la edad. La compactación generalmente va acompañada de la formación de pigmento 
amarillo intracelular de intensidad variada esto ultimo por una parte disminuye la visión 
pero por otro lado esto funciona como un filtro UV que ayuda a proteger el área 
foveomacular del daño provocado por la luz. 
 
Normalmente , el cristalino no contiene vasos ni nervios. 
 
Fisiología del cristalino. 
 
 Las necesidades metabólicas son satisfechas por el acuoso y el vítreo. La capsula 
del cristalino es permeable al agua y iones además de otras moléculas pequeñas además 
de moléculas con un peso de 70 kDa. Generalmente el movimiento de las movimiento de 
moléculas es libre hacia las fibras. células epiteliales y fibras poseen un numero diferente 
de canales , bombas. Debido a que el espacio extracelular, especialmente en la corteza y 
el núcleo, es estrecho y tortuoso , la existencia de una red de uniones gap provee un 
pasaje hidrofílico que aumenta la tasa de difusión. Estas uniones permiten el intercambio 
de moléculas pequeñas através del epitelio y las fibras(5). Se cree también que el 
transporte entre células epiteliales y fibras también necesita de rápida endocitosis, 
particularmente en la región central. 
  4
 
Transporte de Iones. 
 
El cristalino contiene una gran concentración de carga negativa. Como resultado, un gran 
numero de iones positivos entran a las células del cristalino para mantener la neutralidad 
eléctrica, y es por esto que la osmolaridad de los fluidos intracelulares es mayor que la 
del liquido extracelular. Debido a que el agua entra a la célula por osmosis, si esta entrada 
no fuera controlada las células del cristalino tendería a hincharse hasta reventarse. El 
flujo del fluido es minimizado por el potencial en reposo de la membrana del plasma esta 
siendo negativa usando principalmente canales selectivos de potasio. El equilibrio es 
alcanzado cuando las fuerzas eléctricas atraen estos iones esto es balanceado por una 
salida de K+ lo que baja el gradiente de concentración. Cualquier sodio que entra a la 
célula es bombeado para fuera mediante Na+ , K+ adenosintrifosfatasa. Debido a que dos 
iones de K+ son bombeados hacia la célula mientras que tres Na+ son bombeados hacia 
afuera , la bomba sodio potasio también ayuda a mantener los niveles de K+. A pesar de 
que el cristalino no posee canales selectivos de cationes , lo que permite el pase libre de 
Na+ y K+, el rol de estos canales para mantener el voltaje de reposo aun no se encuentra 
claro. 
 
 Los niveles de Na+ son mayores en la corteza posterior y mucho mas bajos en el 
resto del cristalino. Lo contrario sucede con el K+ donde la mayor concentración se 
encuentra en las fibras anteriores. Debido a que las fibras se extienden de polo a polo, los 
gradientes de concentración de sodio y potasio dentro de las fribas del citoplasma deben 
de existir. La distribución de estos dos iones controla un numero de factores : 
 
 Los iones de sodio y potasio son movidos asimétricamente a través del cristalino. 
Na+ 
 
La actividad mayor de estos dos iones es mayor en las células epiteliales. 
 
Los iones de sodio removidos son cambiados activamente por iones de potasio, 
los cuales se difunden a través del cristalino bajando su gradiente de concentración y 
saliendo a través de los canales de iones en ambos las células epiteliales y las fibras de la 
superficie. Hay una red moviendo de sodio de posterior a anterior y de potasio de 
anterior a posterior. como lo muestra la figura 4. 
 
La concentración de calcio intracelular en el cristalino es menor de 0.1% de las 
concentraciones de los humores oculares lo que le permite a este catión funcionar como 
mensajero intracelular. La concentración de elevada de calcio en el acuoso y en el vítreo 
juega un rol importante en el control de la permeabilidad de las membranas para sodio y 
potasio. Debido a que las concentraciones de calcio extracelulares son altas y la carga 
dentro de la célula es negativa , Ca++ mueve baja su gradiente electromagnético para 
entrar a las células a través de canales no selectivos de cationes además de endocitosis. 
La baja intracelular de calcio es mantenida por diferente mecanismos. El mas importante 
de estos es Calmudin ATPasa encontrada en las membranas celulares , que activamente 
bombea el calcio hacia afuera de la célula. Otro factor importante es que por cada 3 
  5
sodios transportados hacia adentro de la célula, un ion de calcio es sacado. también el 
Ca++ puede ser secuestrado por sitios de unión como lo es el citosol. 
 
A pesar de que existe un gradiente de pH, el cual incrementa del núcleo central 
hacia la periferia, el pH intracelular es aproximadamente 7.0. El cristalino necesita sacar 
continuamente protones que son generados del acido láctico, que resulta de la glucólisis 
anaeróbica, y del continuo movimiento hacia adentro de la célula de iones positivos. El 
pH es regulado por mecanismos capaces de aumentar y disminuir los niveles de acidez 
intracelulares. Todas la moléculas especialmente las proteínas que actúan como buffer 
también juegan un papel importante. 
 
Transporte de aminoácidos y azúcar. 
 
A pesar de que los aminoácidos pueden entrar porambas superficies la anterior y 
la posterior, la mayoría son transportadas dentro del cristalino por el acuoso. Debido a 
que la concentración de aminoácidos del cristalino es mayor que la de los que la de los 
fluidos que lo rodean , este movimiento ocurre en contra del gradiente de concentración 
usando un proceso de transporte activo que esta localizado en la capa epitelial. Al menos 
existen 3 medios de transporte para aminoácidos de diferente carga. El cristalino contiene 
todos. Y también puede convertir cetoácidos en aminoácidos. El cristalino actúa como 
una bomba: Los aminoácidos son bombeados hacia el cristalino a través de la capsula 
anterior y de manera pasiva fugan por la capsula posterior(6). 
 
 El cristalino diferencia los isómeros ópticos de azúcar y usualmente los transporta 
en la forma"d" exceptuando la arabinosa. D-Glucosa, que entra en el cristalino por 
facilidades dependientes de insulina, no se encuentran en concentraciones que exceden el 
ambiente que rodea al cristalino. A pesar de que la glucosa puede entrara tanto por la 
superficie anterior y posterior, la mayoría es aportada por el acuoso. Los transportadores 
son encontrados principalmente fibras, sin embargo existen en algunas en las células 
epiteliales. 
 
Fisiopatología de las Catarata. 
 
Factores de riesgo: 
 
Se ha estimado que si la aparición de catarata se puede retrasar aproximadamente 
10 años el numero anual de cataratas se reduciría en un 45% (7). Esto requiere la 
identificación de los factores de riesgo para la formación de la catarata. Las cataratas 
relacionadas con la edad tienen una etiología multifactorial en donde la genética, el 
ambiente , el aspecto socioeconómico y los factores bioquímicas actúan en un 
sinergismo. Estudios epidemiológicos han identificado un numero de factores de riesgo 
que sugieren que la ceguera por catarata es evitable. 
 
 
 
 
  6
Luz solar 
 
El rol de la luz solar es controversial , existe una asociación entre la catarata y la 
luz ultravioleta B(UV-B) Existen estudios que encuentran correlación entre las horas 
expuestas a la luz solar y la prevalencia de catarata. (8) 
 
También existen estudios experimentales en donde la radiación UV B produce 
opacidades del cristalino tanto in vivo como in vitro (9). Aunque estas opacidades son 
diferentes a las presentadas en el humano esto sostiene que la radiación UV puede llegar 
a producir cataratas. 
 
En resumen la epidemiología soporta la evidencia de que existe asociación con la 
radiación UV y la formación de cataratas. 
 
Diarrea Severa 
 
La diarrea severa causa acidosis lo que incrementa la urea en el plasma. En dos 
estudios de control de casos en India se reporto que 3 de cuatro personas con catarata 
sufrieron de diarrea repetidas durante sus vidas. 
 
Nutrición. 
 
Antioxidantes particularmente vitaminas A,C y E tienen efecto potencialmente 
protector para el daño oxidativo del cristalino. Las evidencias sugieren que altos niveles 
sanguíneos de estos antioxidantes tienen un efecto protectivo de la formación de catarata, 
Los niveles altos de beta carotenos son protectores para el desarrollo de formación de 
catarata en jóvenes adultos. 
 
Se ha demostrado que la mala nutrición se ha asociado a el desarrollo de catarata 
en India. 
 
Diabetes 
 
Existen muchos estudios de control de casos que demuestran la asociación de la 
diabetes y la formación de cataratas. Se asocia la formación de catarata cortical en 
pacientes menores de 65 años con diabetes. El estudio Beaver Dam Demuestra que los 
diabéticos son mas compatibles que los no diabéticos para tener opacidades corticales 
del cristalino y de requerir cirugía de catarata. Esto nuevamente en pacientes jóvenes. La 
reducción aparente de este riesgo tal vez se deba al efecto de que las opacidades del 
cristalino se vuelven mas importantes debido al aumento de edad. La diferencia también 
puede resultar en una mayor mortalidad en diabéticos mayores. 
 
 
 
 
 
  7
Alcohol y tabaquismo. 
 
El tabaquismo aumenta el riesgo de opacidades nucleares del cristalino. Mas allá 
de esto el consumo de alcoholismo ha demostrado aumento en el desarrollo de todo tipo 
de catarata. 
 
 
 
La Educación 
 
La educación tiende a ser un factor predisponente ya que los bajos niveles de 
educación se asocian con todos los tipos de catarata. Este efecto debe de ser 
multifactorial ya que una pobre educación en su generalidad lleva a una mayor 
exposición U V , una dieta pobre y malnutrición. Aunque esto debe de ser estudiado con 
mayor profundidad. 
 
Corticosteroides 
 
La asociación de corticosteroides y la aparición de catarata subcapsular posterior 
se ha descrito desde 1960. 
 
Genero 
 
Existe cierto aumento en la incidencia de catarata cortical en mujeres lo que se 
podría asociar a un efecto protector debido a los estrógenos. 
 
Glaucoma. 
 
Lo episodios de cierre angular con aumento súbito de la tensión ocular conllevan 
la formación de opacidades anteriores del cristalino debido a muerte de las células 
epiteliales. también llamadas Glaucomflecken. 
 
Mecanismos para la formación de la catarata. 
 
El Cristalino tiene mecanismos limitados de reparación y regeneración y estos 
cuando suceden comprometen la transparencia de este, Las fibras mas superficiales son 
las mas susceptibles para los daños tanto bioquímicos y mecánicos, como los traumas y la 
hiperglicemia. Por esto las cataratas adquiridas son inicialmente subcapsulares. 
 
Las fibras recién formadas pueden aparecer opacas. La catarata lámelar que 
resulta se encuentra únicamente en las congénitas. 
 
Metaplasias fibrosas se encuentran asociadas con trauma y desprendimiento de 
retina. El epitelio también puede opacificarse sin cambio fibroso y esto puede tener lugar 
debido a la necrosis de las células de este causado por trauma( lesión química) o como 
previamente había mencionado un aumento súbito de la presión y en algunas ocasiones 
  8
uveítis anterior aguda, Esto también sucede en las cataratas Morgagnianas. 
 
El Cristalino humano normal contiene componentes fluorescentes, el numero de 
estos va incrementando con la edad y mayormente en los cristalinos cataratosos 
diabéticos. Con el desarrollo de brunescencia senil , cromóforos específicos son 
producidos y se encuentran fuertemente asociados con las proteínas insolubles del 
cristalino , que se encuentran formadas por glicación y por reacción del ascorbato con las 
cristalinas del Cristalino. 
 
En una manera similar se acumular productos anormales en el cristalino en ciertas 
condiciones o el uso de medicamentos usualmente en la capsula anterior o la corteza 
superficial ya sea anterior o posterior. 
 
 
Tipos de catarata y sus causas mas frecuentes: 
 
Catarata senil. 
 
Catarata senil es el termino usado para describir cualquier catarata que ocurre 
después de los 50 años de edad y no tiene causa de aparición evidente. Sin embargo un 
termino mas aceptado seria relacionada con la edad ya que la edad es el mayor factor de 
riesgo para el desarrollo de catarata. 
 
Cataratas relacionadas con la edad pueden aparecer como opacidades de la 
corteza , núcleo y siendo las corticales las menos frecuentes subcapsulares. Esta 
heterogenia del tipo de catarata puede estar relacionada a la exposición igual de las partes 
del cristalino a los factores cataratogenicos. Ya que el área pupilar se encuentra mas 
expuesta a la radiación UV aunque se sugiere que el área inferonasal también se 
encuentra expuesta a la radiación motivo por el cual existe cierto aumento de catarata en 
esta área. 
 
El Ecuador del cristalino es el área que se encuentra mayormente expuesta a 
agentes sanguíneos , como lo es la glucosa y medicamentos que pueden pasar la barrera 
sangre – acuoso. La capsula posterior , corteza y las suturas posteriores se encuentran 
también expuestas de manera similar pero a sustancias toxicas que vengan del segmento 
posterior , como ocurre en desordenes degenerativos y en la cirugía de retina. 
 
Así comolas diferente partes del cristalino se encuentran susceptibles a diferentes 
agresiones , estas mismas tienen diferentes implicaciones ya que el metabolismo de la 
parte que afectan es diferente. 
 
Otra cualidad en las cataratas relacionadas con la edad es que los tipos de catarata 
aparecen en zonas especificas de una manera muy predecible. Las espículas aparecen en 
la corteza y nunca en el núcleo , y las opacidades nucleares brunescentes no afectan la 
corteza. Lo que provoca una constante de zona. 
 
  9
 
 
Cataratas por radiación. 
 
Estas son principalmente provocadas por al exposición sin protección en algún 
medio industrial o incluso por aparatos médicos como rayos –x , este tipo de daño 
generalmente produce cataratas subcapsulares posteriores. 
 
Existe también daño por la radiación UV aunque en este caso las cataratas que se 
forman son mayormente nucleares y envejecimiento del cristalino. 
 
 
Diabetes Mellitus. 
 
Los diabéticos tienen cristalinos mas grandes que los normales para la edad. Los 
cristalino de los pacientes diabéticos generalmente tienen el tamaño del cristalino de una 
persona no diabética 15 años mayor. En los adultos diabéticos se ha demostrado que 
existe una mayor prevalencia de catarata y que estas progresan mas rápidamente. 
Morfológicamente las cataratas diabéticas no pueden ser diferenciadas de las cataratas 
seniles principalmente por lo mencionado previamente en la catarata relacionada con la 
edad (estas pueden presentarse de cualquier tipo). No se sabe específicamente porque la 
incidencia es mayor en los pacientes diabéticos. 
 
En pacientes jóvenes diabéticos no controlados menores a los 30 años de edad, 
puede ocurrir lo que es llamado una verdadera catarata diabética. La aparición de catarata 
es precedida por miopía. El cristalino se vuelve cataratoso rápidamente con opacidades 
blancas densas en las áreas subcapsular anterior y posterior de la corteza. Si se inicia 
tratamiento oportuno esto puede ser reversible y detener la rápida progresión a catarata 
madura y solo desarrollar una catarata lamelar. 
 
Retinitis Pigmentosa. 
 
Todas las degeneraciones del epitelio pigmentado de la retina se encuentran 
asociadas a la formación de cataratas. La mayoría de estas son subcapsulares posteriores. 
Aun no se sabe el mecanismo de formación de estas, aunque se cree que estas sucedes 
por la agresión de los productos tóxicos liberados en estas patologías ya que es poco 
probable que se encuentren relacionadas genéticamente. 
 
Corticosteroides. 
 
La asociación de catarata con estos esta clara. Sin embargo la dosis , la duración 
de la terapia con estos y vía de administración aun no se sabe con certeza. 
 
Estos producen cataratas subcapsulares posteriores. 
 
 
  10
 
 
Fenotiazinas. 
 
Estas producen opacidad estelar posterior subcapsular, esto debido a que cuando 
interactúan con la luz solar presentan aun gran liberación de radicales libres. 
 
 
Afectación visual como resultado de las cataratas son las siguientes: 
 
Disminución de la agudeza visual la cual puede llegar a la percepción de luz únicamente. 
 
Disminución a la sensibilidad al contraste esto se encuentra típicamente n los 
pacientes con catarata y se manifiesta ya que el paciente dificultad de diferenciación de 
objetos en un mismo espacio. 
 
Cambio de refracción a miopía , principalmente en las cataratas nucleares existe 
un aumento del poder refractivo del cristalino (llamado segunda vista) lo que provoca 
una mejora en la visión cercana demostrando así un movimiento hacia una refracción 
miopica. 
 
Diplopía monocular (siendo esta la principal causa de diplopía monocular) 
 
Deslumbramiento esto principalmente en las catarata subcapsulares posteriores 
que incluso pueden ser mínimas, este efecto es debido a la difracción de luz provocada en 
la a nivel de la opacidad. 
 
Afección del campo visual esta va de acuerdo con la morfología y localización de 
la catarata. (4) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  11
Historia de cirugía de catarata y lentes plegables+. 
. 
AÑO  técnica  Lugar  Cirujano. 
800  Couching  India  desconocido 
1015  Aspiración por aguja  Irak  desconocido 
1100  Aspiración por aguja  Siria  desconocido 
1500  Couching  Europa  desconocido 
1745  EECC Incisión inferior  Francia  Daviel 
1753 
EICC expresión con el 
pulgar  Inglaterra  Sharp 
1860  EECC incisión superior  Alemania  von Graefe 
1880 
EICC Zonulisis con 
ganchos de iris.   India  Smith 
1900 
eicc con forceps de 
capsula.  Alemania  Verhoeff 
1940 
EICC con succión 
capsular.  Europa 
Stoewer I. 
Barraquer 
1949  EECC+ LIO  Inglaterra  Ridley 
1951  LIO CA  Italia  Strampelli 
    Alemania  Dannheim 
1957 
EICC con zonulisis por 
enzimas.  España  J. Barraquer 
1961  EICC crioadhesion.  Polonia  Krawicz 
1967  FACO 
Estados 
Unidos  Kelman 
      J. Shock 
1968  LIO soportado por iris.  Holanda  Binkhorst 
  A iris modificado    Worst 
1984  LIO Plegable.  Estados   Mazzocco 
 
                                                        
+ Yanoff M. And, Duker J. In ophthalmology , second Edition, philadelphia, Mosby 1999 
  12
 
 
 
Historia de la MSICS. 
 
En la Historia y evolución de la cirugía de catarata , la MSICS es una adición 
posterior a la facoemulsificación. Probablemente su baja popularidad es debida a que no 
es un procedimiento de alta tecnología y no es utilizada en el hemisferio occidental y 
países de primer mundo. Esta técnica fue desarrollada principalmente como una técnica 
alternativa costo-efecto a la facoemulsificación. Mientras que en los países occidentales 
desarrollados existió un salto de la EECC a la facoemulsificación en países orientales en 
vías de desarrollo se continuo en la búsqueda de una cirugía de bajo costo que ofreciera 
los beneficios de técnicas con incisión pequeña motivo por el cual fue desarrollada la 
MSICS. (10) 
 
La construcción de la incisión juega un rol fundamental en la MSICS y en esta 
ultima un papel aun mas importante que en la facoemulsificación. En MSICS durante la 
construcción de la incisión todo debe de ser minucioso y no escatimar recursos ya que el 
éxito de esta cirugía radica en una buena incisión. 
 
Este tipo de incisiones fueron descritos inicialmente por Kratz en 1980 y Girard 
en 1984 con un túnel escleral que daba astigmatismos neutros. En 1984 Thrasher 
demostró que incisiones mas posteriores al limbo inducen menor astigmatismo. 
 
En 1990 Michael McFarland describió las incisiones no dependientes de suturas 
durante esta misma época Pallin describió una incisión en triangula con base fornix y 
Singer popularizo la incisión tipo Frown. (10) 
 
Se ha demostrado que las incisiones Frown y en V son las que menor 
astigmatismo inducen siendo la primera de estas la mas fácil de realizar en lo que radica 
su popularidad entre los cirujanos de MSICS 
 
La MSICS es una técnica poco costosa y que permita altos volúmenes de cirugías 
de catarata sin comprometer la calidad de los cuidados médicos. (11) 
 
 
Objetivo general del estudio. 
 
Demostrar la eficacia de la MSICS para el tratamiento de catartas como una 
alternativa segura , de bajo costo mayor velocidad a la cirgia de EECC convencional y 
asi poder ofrecer a los pacientes una rehabilitación visual de mayor accesibilidad con la 
misma calidad. 
 
 
 
 
  13
 
 
 
 
 
 
 
Justificación 
 
La cirugía de catarata ha evolucionado desde la extracción intracapsular a 
extracapsular, y esta a facoemulsificación. aun así, sin importar la técnica, el aspecto mas 
importante es el resultado del paciente. (12)la EECC con colocación de lio fue la técnica 
mas utilizada en la década pasada; en los últimos años, el uso de pequeña incisión con la 
ventaja de rehabilitación mas rápida, menos astigmatismo y mejor agudeza visual no 
corregida a llevado a la facoemulsificación a ser la técnica preferida en la actualidad. Sin 
embargo los costos en equipamiento y formación a limitado su uso a países desarrollados. 
La MSICS, unavariante de extracción extracapsular, con incisión pequeña, es tan segura 
como la facoemulsificación y la EECC para el tratamiento de pacientes con catarata (13) 
 
La MSICS necesita material similar a la EECC por lo que el costo por 
procedimiento para una institución es similar, aunque la MSICS es marginalmente mas 
económica, ya que los pacientes necesitan menos medicamento postoperatorio, menos 
visitas de seguimiento, y ocasionalmente se puede prescindir del uso de correctivos,(14)la 
diferencia en complicaciones intra y postoperatorias es pequeña, pero la msics da mejor 
agudeza visual no corregida. (13) 
 
La MSICS ofrece mejores resultados que la EECC y provee resultados tan 
buenos como la facoemulsificación, y quizás mas rápida, barata y menos dependiente de 
la tecnología. por lo tanto, debería ser la técnica preferida en países en vías de desarrollo 
(12,15).Algunos investigadores han propuesto que la MSICS puede ser el mas apropiado 
procedimiento para el tratamiento de cataratas avanzadas en países de primer 
mundo(16,17)y es segura en catarata blanca, utilizando azul de tripan, presentándose como 
una alternativa para este tipo, en lugares donde no se cuenta con facoemulsificación(18) 
 
Por lo tanto la mayoría de los cirujanos en países desarrollados y en vías, se 
verían beneficiados en aprender la técnica de MSICS(12). 
 
 
 
  14
 
 
 
 
Diseño de investigación. 
 
Tipo de investigación: Prospectivo, longitudinal, comparativo, aleatorio y abierto. 
 
Sede: Servicio de Oftalmología del Hospital General del Estado “Ernesto Ramos Bours” 
 
Material y Métodos: 
 
 Universo de estudio: Pacientes intervenidos quirúrgicamente de catarata por 
extracción manual por residentes en el servicio de oftalmología del Hospital General del 
Estado “Ernesto Ramos Bours”, en el periodo comprendido de Marzo del 2008 a Junio 
2009. 
 
 Grupos de estudio: 
Grupo problema: pacientes intervenidos quirúrgicamente con técnica 
extracción extra capsular de catarata con incisión pequeña (MSICS). 
 
Grupo testigo: pacientes intervenidos quirúrgicamente con técnica 
Extracción extra capsular de Catarata. 
 
Tamaño de la muestra: 42 pacientes, 21 técnica MSICS, 21 técnica EECC. 
 
 
 
 
  15
Criterios de selección: 
 
Todos los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente en el periodo 
comprendido entre Abril 2008-junio 2009, por residentes de oftalmología del Hospital 
General del Estado “Ernesto Ramos Bours”, mediante técnica EECC o MSICS, sin 
ninguna conmorbilidad ocular que comprometiera severamente la visión. 
 
 
 
Criterios de exclusión: 
-Opacidad corneal central (1) 
-Glaucoma avanzado (2) 
-Retinitis pigmentosa (1). 
-Desprendimiento de Retina (2) 
-Degeneración macular relacionada con la edad (2). 
 
 
 
 
 
Descripción del estudio: 
 
 El presente estudio se llevo a cabo en el departamento de oftalmología del 
Hospital General del Estado de Sonora “Ernesto Ramos Bours”. Es un estudio 
Prospectivo, logitudinal, comparativo, aleatorio y abierto. Para llevarlo a cabo se 
utilizaron los expedientes del servicio de Abril 2008-Noviembre 2008 para extraer los 
pacientes postoperados de EECC convencional seleccionando pacientes operados de 
catarata por residentes siendo este el grupo testigo, a partir de Enero de 2009 se realizara 
MSICS para todos aquellos pacientes que se decida la extracción manual de catarata 
como alternativa quirúrgica, (siendo los criterios internos para la realización de estas, 
cataratas con esclerosis nuclear mayor a 3.5 por LOCS III y núcleos estimados mayores a 
los 7 mm). A fin de demostrar los beneficios de la MSICS sobre la EECC tanto para el 
paciente, el hospital y el residente en formación. 
 
Recursos físicos: expedientes de pacientes incluidos en el estudio, equipo de cómputo y 
consumibles. En el caso de las MSICS también equipo quirúrgico oftalmológico además 
de microscopio oftalmológico. 
 
Recursos Humanos: Medico adscrito a la cirugía , Medico residente en turno , personal 
de enfermería con entrenamiento en el área quirúrgica oftalmológica. 
 
  16
Aspectos éticos: 
 
 El estudio se llevo a cabo previa autorización de los pacientes informándoles 
acerca de las posibles complicaciones quirúrgicas de la MSICS. Se dispuso del equipo 
quirúrgico de corta estancia para la realización de las cirugías, así como de la consulta 
externa para del seguimiento de los pacientes. 
 
 
 
 
 
 
Descripción de la técnica quirúrgica MSICS: 
 
Colocado el paciente en posición decúbito dorsal, bajo sedación y anestesia local 
bloqueo peribulbar, asepsia y antisepsia de región periocular, colocación de campos 
estériles, colocación de blefaróstato, irrigación de fondos de saco conjuntival, se realiza 
peritomía superior de 8 mm, cauterizando vasos, se realiza incisión( tipo Frown) con 
hoja Beaver 67, de 6.5 mm sobre esclera de aproximadamente 1/3-1/2 del grosor total a 2 
mm de limbo(10), se continua con hoja crescent realizando túnel esclero - corneal de 3-4 
mm, sin penetrar a cámara anterior, se realiza puerto lateral MX, con lanceta 15grados, se 
inyecta azul de tripan, se deja 40 segundos, se irriga eliminando pigmento, se penetra 
cámara anterior por túnel escleral con lanceta 3.2, se inyecta viscoelástico, se introduce 
quistotomo, se inicia capsulorrexis circular continua de aproximadamente 7 mm, se 
continua con utrata(11), se realiza hidrodisección e hidrodelaminación(19), se rota núcleo, 
se luxa a cámara anterior(20,21,22,23), se amplia incisión principal respetando túnel escleral, 
se inyecta viscoelástico en cámara anterior, se introduce asa de snellen para extracción de 
núcleo deprimiendo labio inferior de la herida para su expresión utilizando vectores de 
irrigación(20), se aspiran restos de corteza con cánula de Simcoe, se forma bolsa con 
viscoelástico, se procede a colocar lente intraocular rígido PMMA centrándose, se aspira 
viscoelástico, se forma cámara anterior, se verifica Seidel de túnel escleral, se edematiza 
puerto lateral, se cauteriza conjuntiva cubriendo totalmente la incisión principal, se 
coloca antibiótico tópico ungüento, protección tipo fox, se da por terminado acto 
quirúrgico. 
 
 
Análisis estadístico: 
 Se analizaron los resultados de este estudio con la prueba de homogeneidad con la 
comparación de varias proporciones por medio de la Chi cuadrada. 
 
 
 
  17
Resultados. 
 
 
Se examinaron 40 pacientes de los cuales se estudio 42 ojos en donde se 
obtuvieron los siguientes resultados: 
 
Todas las cataratas intervenidas fueron de esclerosis nuclear 3.5 a mayor 
clasificada por LOCS III. 
 
En cuanto a la mejor agudeza visual corregida final 44%(7) de los pacientes 
operados con MSICS obtuvo 20/20 mientras que los pacientes operados de EECC 
convencional solamente el 5%(1) alcanzo 20/20 (x² de 5.5) (Tabla 1),en mejor agudeza 
visual igual corregida igual o mejor de 20/40 los pacientes postoperados de MSICS 
alcanzaron un 96% (20) mientras que los postoperados con EECC convencional 48% (10) 
(x²11.66) (tabla), Las complicaciones durante la cirugía se presentaron en 4.7%(1) en las 
MSICS y de 47%(10) en la EECC (x² 9.97) (Tabla 2) , complicaciones inmediatas 
posquirúrgicas se presentaron 85%(18) de los casos realizados con MSICS y en un 
85%(18) de los pacientes postoperados de EECC no encontrando diferencia 
estadísticamente significativa (Tabla 3) , las cirugías que duraron de 60 minutos o menos 
que esto fueron 72% (15) de las MSICS con una media de 61.7 min. y de EECC 15%(3) 
con una media de 95.4 min. (x²14) con un tiempo mínimo de 27 min. y máximo de 110 
min. en el caso de MSICS y en EECC mínimo de 35min. y máximo de 150 min. (Tabla 
4). El astigmatismo inducido igual o menor a 1.50 dioptrías fue de 100% (21) en los 
pacientes postoperados de MSICS siendo la media de .87 dioptrías de astigmatismo 
inducido contra la regla y de 44%(7) en los pacientes de EECC con una media de 2.4 
dioptrías a favor de la regla (x² 21) (Tabla 5),los hallazgos a largo plazo que en cuanto a 
las complicaciones se distribuyen de la siguiente manera en MSICS 9.5% (2) y en EECC 
38% (8) (x²4.7)(Tabla 6). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  18
TABLAS. 
 
TABLA 1. 
 
 
Tabla 2. 
  19
 
Tabla 3. 
 
Tabla 4. 
  20
 
Tabla 5. 
 
Tabla 6. 
 
 
 
 
  21
Discusión: 
En cuanto a la mejor agudeza visual sin corrección la MSICS es superior al 
alcanzar 20/20 en un 39% mas que la EECC, en tanto que alcanzando una agudeza visual 
corregida igual o mejor de 20/40 el total de ambos grupos es de 75% de este 75% el 66 % 
de estos son por MSICS y el 44% restante de EECC. La mejor agudeza visual corregida 
de 20/40 o mejor en el grupo de MSICS fue del 96% y en de EECC 44% estas diferencias 
con P estadísticamente significativa. 
En cuanto a las complicaciones transquirurgicas se encontró que durante la 
realización de MSICS fue de 4.7% en tanto que la EECC 47%, siendo en la MSICS 
sangrado de iris en un paciente la que se presento y en la EECC la mas frecuente fue 
ruptura de la capsula posterior (RCP) con perdida de vítreo presentándose en 9 de los 
pacientes. Las complicaciones inmediatas postquirúrgicas no hubo diferencia entre ambos 
grupos siendo edema estromal con resolución en 3 días o menos e hipertensión ocular las 
mas frecuentes resultados similares a los reportados por Gotage(24). 
El tiempo de cirugía menor en ambos grupos a los 60 minutos fue de 43%, de este 
43% el 83% fueron MSICS y el 17% restante EECC , en el grupo de MSICS el 72% 
fueron cirugías de 60 minutos o menos con una media de 61.7 min. En los pacientes 
intervenidos con EECC solo 15% fueron cirugías iguales o menores a 60 min. con una 
media de 95.4 min. 
El astigmatismo inducido con un seguimiento mínimo de 3 meses que fuera de 1.5 
DP o menor en ambos grupos fue del 66% , de este 66% el 75% fueron de MSICS y el 
25% restante EECC . En el grupo de MSICS el astigmatismo inducido igual o menor a 
1.5 DP fue del 100% siendo este contra la regla con una media de 0.90 DP, mientras que 
en el grupo de EECC el astigmatismo inducido menor o igual a 1.5 DP fue del 44% con 
una media de astigmatismo inducido con la regla de 2.4 DP . Los astigmatismo 
reportados en este estudio para MSICS son similares a los reportados por Haldipurkars 
(10). 
En el seguimiento a largo plazo el cual fue de 6 meses para el 97% de los 
pacientes con EECC las complicaciones fueron de 38% siendo desprendimiento de retina 
, alteraciones del iris y lente descentrado las mas frecuentes con 3 en numero cada una 
presentando estas durante los 3 primeros meses posteriores a la cirugía. El seguimiento 
del grupo de MSIC es actualmente de 3 meses en el 97% y las complicaciones tardías son 
del 9.5% siendo una edema macular clínicamente significativo y atrofia de iris superior 
en otra. 
 
 
 
  22
Conclusión: 
Este estudio se demostró que la MSICS es una cirugía con resultados superiores a 
la EECC en términos de agudeza visual con una significancia estadística importante tanto 
con el uso de correctivos como sin el uso de estos, se demostró que el 96% de los 
pacientes postoperados de MSICS alcanzan una rehabilitación visual de 20/40 o mejor, 
aun en manos de cirujanos con poca experiencia, así mismo se demuestra que su curva de 
aprendizaje es mas corta que la de la EECC ya que los resultados visuales son mejores. 
Podemos afirmar también que existe una disminución importante en las complicaciones 
transquirurgicas mas frecuentes como lo son la ruptura de la capsula posterior y la 
perdida de vítreo a cámara anterior esto probablemente a que durante la MSICS se luxa 
completamente en cristalino a cámara anterior y con ayuda de viscoelástico se aleja la 
capsula posterior para posteriormente se extraído prácticamente por expresión con ayuda 
de el asa de snellen mientras que en la EECC el cristalino es únicamente subluxado a la 
cámara anterior de 10:00-2:00 posteriormente se extra con ayuda de el asa de snellen sin 
ningún paso que prevenga la rotura de la capsula posterior. Al evitar las complicaciones 
transquirurgicas también quedo demostrado que las complicaciones a largo plazo son 
disminuidas ya que complicaciones como es el desprendimiento de retina se encuentra 
fuertemente relacionado con las tracciones vítreas provocadas durante la presencia de 
vítreo en la cámara anterior en la cirugía de catarata , otra de las complicaciones que fue 
evitada fue la descentración del lente que probablemente se debe a una diálisis zonular o 
ruptura de la capsula posterior inadvertida estas complicaciones afectando directamente 
la calidad visual del paciente e incluso la capacidad visual del paciente esto ultimo 
principalmente por el desprendimiento de retina. 
Siendo la catarata un padecimiento incapacitante y de importancia para la salud 
publica ya que es la causa numero uno de ceguera en el mundo, el tiempo que se lleva en 
la realización de una extracción de catarata es de suma importancia, ya que en 
instituciones como la nuestra , que se encuentra limitada por los recursos humanos en 
horarios vespertinos y nocturnos lo que concentra el mayor numero de cirugías en turno 
matutino , en este ámbito la MSICS también es superior a la EECC ya que aun en manos 
de cirujanos no expertos el tiempo de cirugía fue acortado a una hora logrando incluso en 
uno de los casos los 27 minutos mientras que los tiempos de EECC fue de una 1:35 hrs. 
Al acortar el tiempo quirúrgico que lleva una extracción de catarata se puede aumentar la 
realización de estas por día, incluso al doble, haciendo mas cómodo y alcanzable el 
tratamiento para la población afectada por cataratas sin comprometer la calidad y 
seguridad del tratamiento para el paciente. 
La MSICS lleva a que los resultados sean repetidos con mayor exactitud como es 
demostrable en el caso del astigmatismo inducido ya que debido al uso de suturas de la 
EECC llega a existir una inducción de astigmatismo de hasta 4.5 DP probablemente 
debida a la inexperiencia del cirujano que se inicia en esta técnica en este estudio 
pudimos demostrar que en el plano vertical la MSICS induce aplanamiento de 1.5 DP o 
Menor mientras que la EECC aumenta la curvatura del plano vertical en promedio 2.4 
DP. Esto representa una menor inducción de astigmatismo en la cirugía de catarata si es 
realizada como MSICS. 
  23
Se demostró que la MSICS es superior a la EECC en Calidad visual, menor 
astigmatismo inducido , menor costo debido a su menor tiempo quirúrgico, menor índice 
de complicaciones a largo plazo y además se demostró que es una técnica adecuada para 
el adiestramiento de residentes en la extracción de catarata. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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�
�
�
  26
 
INDICE. 
A 
Afectación visual como resultado de las 
cataratas son las siguientes ............................10 
Análisis estadístico: .................................................16 
Anatomía de cristalino..............................................3 
Antecedentes. ................................................................2 
Aspectos éticos:.......................................................15 
B 
Bibliografía. .................................................................24 
C 
Catarata senil................................................................8 
Cataratas por radiación ...........................................9 
Conclusión ...................................................................22 
Crecimiento normal del cristalino.......................2 
D 
Descripción de la técnica quirúrgica MSICS:
.....................................................................................16 
Descripción del estudio: ....................................15 
Diabetes Mellitus.........................................................9 
Discusión ......................................................................21 
Diseño de investigación. ........................................14 
F 
Factores de riesgo: ......................................................5 
Fisiología del cristalino.............................................3 
Fisiopatología de las Catarata...............................5 
H 
Hipótesis. ........................................................................ 1 
Historia de cirugía de catarata y lentes 
plegables. ................................................................11 
Historia de la MSICS. ............................................12 
J 
Justificación ................................................................13 
L 
La definición del problema. ................................... 1 
M 
Material y Métodos: ................................................14 
Mecanismos para la formación de la catarata.
....................................................................................... 7 
O 
Objetivo general del estudio................................12 
R 
Resultados....................................................................17 
Retinitis Pigmentosa. ................................................ 9 
T 
TABLAS........................................................................18 
Tipos de catarata y sus causas mas 
frecuentes:................................................................ 8 
Transporte de aminoácidos y azúcar ................ 5 
Transporte de Iones. ................................................. 4 
 
	Portada
	Contenido
	La Definición del Problema
	Antecedentes
	Anatomía de Cristalino
	Fisiopatología de las Cataratas
	Tipos de Catarata y sus Causas más Frecuentes
	Historia de Cirugía de Catarata y Lentes Plegables
	Historia de la MSCICS
	Justificación
	Diseño de Investigación
	Resultados
	Discusión
	Conclusión
	Bibliografía
	Índice
	Anexos