Ciruga-de-rescate-en-carcinoma-cervicouterino-recurrente

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IQI UNIVERSIDAD NAC!ONAL AUTONOMA DE U MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA POSGRADO 
1555TE 
CENTRO MEDICO NACIONAL" 20 DE 
NOVIEMBRE" 
T E S I S 
"CIRUGíA DE RESCATE EN CARCINOMA 
CERVICOUTERINO RECURRENTE" 
ESTUDIO RETROSPECTIVO 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA SUBESPECIALlDAD EN 
CIRUGíA ONCOLÓGICA 
~ 
ISSSTE 
PRESENTA 
DR. VICTOR JAVIER CONTRERAS CAHUE 
MÉXICO, D.F. NOVIEMBRE 200 I 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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I N Die E 
• RESUMEN .................................... .. ......... 03 
• INTRODUCCiÓN ....................................... 05 
• MATERIAL Y MÉTODO ............................... 14 
• RESULTADOS .......................................... I 5 
• ANÁLISiS ................................................ 20 
• CONCLUSiÓN .......................................... 22 
• BIBLIOGRAFíA ......................................... 23 
 
 
"CIRUGíA DE RESCATE EN CARCINOMA 
CERVICOUTERINO RECURRENTE" ~ ISSSTE 
• DR MAUR/C/O D/5/LV/O L6f'EZ: ___ ~~~~C~ __ 
SUBDIRECTOR DE ENSEÑANZA E IN 
• DR JORGE RAMíREZ t1ERED/A: 
-~4L~~~~-----
JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGíA O COLÓGICA 
PROFESOR DEL CURSO 
• DR UR/EL RENDÓN ROMANO: ~~ ~ ¿ 
CIRUJANO ONCÓLOGO 
JEFE DE LA SECCiÓN "TUMORES GINECOLÓGICOS" 
ASESOR DE TESIS 
• DRA. R05A MORALE5 RAM05: ~ Cj:¿~=-
CIRUJANO ONCÓLOGO ( 
MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE CIRUGíA ONCOLÓGIC.I\ 
ASESOR DE TESIS 
• DR. V/CTOR JA V/ ER CONTRERA5 e 't1UE: ---+---'------'.---
RESIDENTE DE 3° AÑO DE SUBESPECIALlDAn-..-.-----
CIRUGíA ONCOLÓGICA 
PRESENTACiÓN DE TESIS 
2 
 
 
RESUMEN 
Una vez que las paCientes con CaCu Invasor finalizan su tratamiento, ya sea con 
cirugía o con radioterapia, un seguimiento adecuado constituye la clave para la 
detección precoz de las recurrenClas, en pacientes aSlntomatlcas. Un estadio Imc lal 
ava nzado contribuye de manera Importante a la población de pacientes con CaCu 
recurrente avanzado. Estas pacientes por tanto, requieren posterior al tratamiento 
de observaCión muy estrecha, SI se pretende detectar las recurrenclas en sus 
mamfestaclones más precoces. Se considera que aproximadamente un 35% de las 
pacientes con CaCu Invasor presentará lesiones recurrentes o persistentes tras el 
tratamiento. La mayoría de las recurrenclas se dan durante los primeros 2 años 
consecutivos al tratamiento. En casI todos los casos, el diagnóstico de cáncer 
recurrente debe confirmarse hlstológlcamente. Las pacientes que gozan de 
perspectivas terapéuticas más favorables tras el tratamiento primario son aquellas 
que presentan recurrenClas centra/es. Estas pacientes son candidatas a Cirugía 
pélvlca radical curativa, incluyendo eVlsceraClones (exenteraclones) pélvlcas. La 
Cirugía de rescate en pacientes con carCinoma cervlcouterino recurrente o 
perSistente, es la úmca opción terapéutica con fines curatiVOS, con una sobrevlda a 
CinCO años del 20 al G2%, dependiendo de la etapa clínica al momento del 
diagnóstico. En el presente trabajO se estudiaron 50 paCientes, mediante el 
aná liSIS de expedientes clímcos del servicIo de Cirugía Oncológlca del CMN "20 
de NOViembre" ISSSTE, con el diagnóstico de Carcinoma Cervlcouterlno Invasor, 
que presentaron recurrenCla o persistencia central (pélvlca) tras radioterapia, 
durante un período de 5 años, de enero de 199G a diCiembre del 2000. Las 
pacientes fueron tratadas con Cirugía de rescate, el promediO de edad de las 
pacientes fue de 54.9 años, Siendo la etapa clímca más frecuente IIB en 22 casos, 
correspondiendo al 44% de la poblaCión estudiada. La histología encontrada fue 
Carcinoma Epldermolde en el 78% de las pacientes. El tratamiento con radioterapia 
(RT) consistió en Teleterap,a más braqUlterapla en el 74% de los casos. El tiempo 
mediO tranSCUrrido entre la finalizaCión de la RT y la Cirugía de rescate fue de 4 I . I 
meses (3.4 años). De las 50 Cirugías de rescate, el 3G% correspondlo a la tipo 11 
(hlsterectomía ampliada), el 28% a la tipo V (exenteraclón pélvlca). Se presentaron 
complicaCiones debidas a la Cirugía en el 24% de las pacientes. 5010 se presentó 
un caso de mortalidad, y éste fue debido a leslon de la arteria IlIaca Interna durante 
el transoperatorlo. El sangrado transoperatorlo promediO fue de 1540cc. El 
promediO de sobrevlda global fue del 40% a 50 meses (4. I años) al momento del 
corte, Siendo Similar a reportada por la literatura mundial del 20 al G2%, por lo 
que se concluye que éste tratamiento es eficaz en nuestro serviCIO, ofreCiendo a 
este tipo de pacientes la última alternativa de curación. 
3 
 
 
5UMMARY 
Once the patlents wlth CaCu Invader conclude thew treatment, elther wlth surgery 
or wlth radlotherapy, an approprlate pursult constltutes the key of the precoclous 
detectlon of the recurrence, m patlent asymptomatlc. An advanced recurrent CaCu. 
These patlents therefore, requlre later to the treatment, of very narrow 
observatlon, If It IS consldered that approxlmately 35% of the patlents wlth CaCu 
mvader WIII present recurrent or perslstent leslons after the treatment. Most of the 
recurrence IS glven dUrlng the f,rst two serial years to the treatment. In almost all 
the cases, the diagnOSIs of recurrent cancer should be hlstophatologyc confwmed. 
The patlents that enJoy more favorable therapeutlc perspectlves after the prlmary 
treatment are those that present central recurrences. These patlents are 
candldates to heailng surgery radical pelvlc, mcludmg exenteratlng. The rescue 
surgery m patlent wlth carcinoma recurrent or perslstent cervlcouterln, IS the only 
therapeutlc optlon wlth heailng ends, wlth a survlva l to flve years of the 20 to G2% 
dependmg from the clinlcal stage to the moment of the d iagnOSIs. Presently work 
50 patlents were studled, by means of the analysls of climcal files of the servlce of 
Oncology 5urgery of the CMN "20 of November" 1555TE, wlth the diagnOSIs of 
Carcmoma Cervlcoutermo mvader that presented relapse or central perslstence 
(pelvlc) after radlotherapy, dUrlng a 5 year-old perlod, of January of 199G to 
December of the 2000. The patlents were treated wlth rescue surgery, the 
average of the patlents' age was of 54.9 years, belng the m05t frequent chmcal 
stage IIB m 22 cases, correspondmg to the studled populatlon's 44%. The 
opposmg hlstology was Carcmoma Epldermold m 78% of the patlents. The 
treatment wlth radlotherapy (RT) It conslsted on Teletherapy more braqulterapla m 
74% of the cases. The time half lapsed between the end of the RT and the rescue 
surgery It was of 41. I months (3.4 years). Of the 50 rescue surgerles, 3G% 
corresponded to the type 11 (enlarged hysterectomy), 28% to the type V (pelvlc 
exenteratlon). Due compllcatlons were presented to the surgery m 24% of the 
patlents. Alone a case of mortailty was presented, and thls was due to les Ion of 
the artery mternal lilac dUrlng the surgery. The bled surglcal average was of 
I 540cc. The average of global survlva l was from 40% to 50 months (4. I years) to 
the moment of the cut, belng similar had reported by the world ilterature from the 
20 to G2%, for what you conc\udes that thls treatment IS effectlve In our servlce, 
offermg to thls type of patlent the last cure alternatlve. 
4 
 
 
INTRODUCCiÓN 
En MéxIco. el carcinoma Cervlcouterlno (CaCu) es un problema de salud pública. es 
la primer causa de muerte por cáncer en mUJeres.5e estima que cada dos horas 
muere una enferma a causa de ésta neoplasia. La mayoría de las víctimas pmás se 
habían sometido a un estudio cltológlco cervlcovagmal. 
Epldemlológlcamente esta neoplasia es el segundo cáncer más común entre las 
mUjeres de todo el mundo. La mayor prevalencia se da en países en vías de 
desarrollo, ya que se diagnostican aproximadamente 450 000 casos nuevos cada 
año y caSI 200 000 muertes son atrlbulbles a la enfermedad. En México ocupa el 
primer lugar por topografía general de acuerdo con el Registro Hlstopatológlco de 
las Neoplasias, en I 998 se diagnosticaron I 5 749 casos. de los cuales 
constituyen al 2 1% de 73 299 casos nuevos de neoplasias malignas en general. 
En las mUjeres específicamente, el CaCu representó 33.2% de 47 45G casos 
nuevos. cifra que es el doble de la frecuencia del cáncer de mama. el cual se ubica 
en el segundo lugar. En Estados Unidos, el CaCu ocupa el sexto lugar, o sea, 9% 
de la prevalencia general. Esta notable diferencia con nuestro país, es el resultado 
de la amplia disponibilidad y éXito de los programas de deteCCión con citología 
cervlcovagmal, que han contribuido a la dlsmmuclón de la Incidencia de cáncer 
mvasor en los últimos 50 años. 
Una vez que las pacientes con CaCu mvasor fmallzan su tratamiento, ya sea con 
cirugía o con radioterapia, un seguimiento adecuado constituye la clave para la 
deteCCión precoz de las recurrenClas, en pacientes asmtomatlcas', como se 
muestra en la siguiente tabla: 
AÑO FRECUENCIA VALORACiÓN 
I 3 meses Exploración pélvlca. Papanlcolaou 
G meses Radlograffa de tórax, blometría hemátlca, 
urea, creatlnma. 
I año Urograffa excretora o TAC contrastada 
2 4 meses Exploración pélvlca, Papanlcolaou 
laño Radlograffa de tórax, blometría hemátlca, 
urea, creatmma. 
Urografía excretora o TAC contrastada 
3 -5 G meses Exploración pélvlca, Papamcolaou. 
, Las pacientes sintomáticas deben someterse a las exploraciones apropiadas en 
los casos en los que esté Indicado. 
5 
 
 
Un estadio inicial avanzado contribuye de manera Importante a la población de 
pacientes con CaCu recurrente avanzado. Estas pacientes por tanto, requieren 
posterior al tratamiento de observación muy estrecha, SI se pretende detectar las 
recurrenclas en sus manifestaciones más precoces. (3) 
5e considera que aproximadamente un 35% de las pacientes con CaCu Invasor 
presentará leSiones recurrentes o persistentes tras el tratamiento. 
los prinCipales signos y síntomas de las pacientes con CaCu recurrente son: 
l. Pérdida de peso (no explicada). 
2. Edema de miembros inferiores (excesIvo y a menudo unilateral). 
3. Dolor pélvlco y/o en el muslo o nalga. 
4. 5ecreClón vaginal serosangulnolenta. 
5. Obstrucción ureteral progresiva. 
G. Adenomegallas supraclaviculares ( generalmente IzqUierdas). 
7. Tos. 
8. HemoptisIs. 
9. Dolor toráCICO . 
La radioterapia óptima que recibe la mayoría de las pacientes dificulta la valoración 
de los hallazgos cltológlCOS cerVicales, sobre todo inmediatamente después de 
acabar la radioterapia (RD. Por lo tanto, debe transcurrir un Intervalo mínimo de 3 
meses una vez finalizada la RT. La presentación clínica del cáncer cerVical recurrente 
es variada ya menudo InSidiosa. 
La mayoría de las recurrenclas se dan durante los primeros 2 años consecutivos al 
tratamiento. Al sospechar recaída, la paciente debe ser valorada con radiografía de 
tórax, TAC contrastada, blometría hematlca, urea, creatlnlna y pruebas de funCión 
hepática. 
En cuanto a la localizaCión del SItiO en que se presenta la recurrencla o persistencia 
de la enfermedad, en las pacientes tratadas con hlsterectomía rad ical, el 25% 
presentan la leSión en la porción superior de la vagina o en el área previamente 
ocupada por el cervlX uterino; en pacientes tratadas con radioterapia , el 27% 
recurren en el cuello, el útero o la porción superior de la vagina, un G% en los dos 
tercIos inferiores de la vagina, un 43% en la zona de los parametrlos Incluyendo la 
pared pélvlca, un I G% a distanCia y 8% desconocida. 
Es frecuente la obstrUCCIÓn ureteral, que en el 95% de los casos será por 
progresión tumoral y solo un 5% será por flbrosls secundarla a radiaCión. Los 
6 
 
 
principales SitiOS de recurrencla a distancia son a hígado en el I G.4%, a pulmón en 
el 14% y a vértebras en el 9.2% de los casos.(3) 
Se define como persistencia de la enfermedad tras radioterapia al) eVidencia de 
una porción del tumor clímcamente presente antes del tratamiento ó 2) el 
desarrollo de un nuevo tumor demostrable en la pelvIs durante el periodo de 
tratamiento. 
La definición de recurrencla tras radioterapia es un nuevo crecimiento del tumor en 
la pelvIs o dlstalmente apreciado después de la cicatrizaCión total del cuello uterino 
y la vagina. 
Se define como recurrenCla posterior a cirugía a la eVidencia de una masa tumoral 
después de la resección completa del tumor, habiendo estado los márgenes de la 
pieza qUirúrgica libres de enfermedad. Se define como enfermedad persistente tras 
cirugía, a la persistencia de tumor macroscópico en el campo operatorio o a la 
recurrencla local del tumor durante el primer año posterior a la intervenciÓn Imclal. 
Se le considera un nuevo cáncer del cuello uterino a la leSión que aparece 
localmente al menos I O años después del tratamiento primario. 
La trfada constitUida por pérdida de peso, edema en los miembros mferlores y 
dolor pélvlco resulta de mal pronóstico. El edema suele deberse a obstrucción 
linfática progresiva, oclusión del sistema venoso lliofemoral o a ambos factores. 51 
se descarta la posibilidad de una tromboflebltls, es probable que se trate de una 
recurrencla . Las paCientes describen característicamente un dolor que se Irradia 
haCia la porción superior del muslo y/o la nalga, así como en la reglón Ingumal, o se 
refieren a un dolor pélvlco central profundo. La aparición de sangrado vagmal o de 
secreciones vagmales acuosas y fétidas sugieren de forma clara una recurrenCla 
central. Estos signos y síntomas aparecen entre los cánceres cervicales 
recurrentes de más fácil detecciÓn y generalmente se obtiene confirmación 
histológica sin grandes complicaclones.(7) 
En casI todos los casos, el diagnóstico de cáncer recurrente debe confirmarse 
hlstológlcamente, apoyado por procedimientos como la toma de biopSia con agup 
fma dirigida por TAC, además de los métodos radiológicos estándar, como pueden 
ser la urografía excretora y la radiografía de tórax, como ya fue deSCrito en éste 
texto previamente. 
TRA TAMIENTO 
El cáncer cervical recurrente o avanzado constituye una entidad clímca 
desalentadora para el médiCO, Situándose su índice de supervivencia a un año entre 
7 
 
 
el 10 Y el 15%. L05 fraca505 terapéutlc05 re5ultan, tal como cabe e5perar, mucho 
má5 frecuente5 en 105 e5tadl05 má5 avanzad05 de la enfermedad, por lo que la 
mayoría de la5 paclente5 no 50n candldata5 a un 5egundo abordaje con mtenclón 
curativa mediante cirugía pélvlca radical. De5graclada mente, la mayoría de la5 
recurrenCla5 5ólo 50n 5u5ceptlble5 de tratamiento paliativo. El pronóstico depende, 
por 5upue5to, de la localización de la le5lón. De e5ta5 paclente5, la5 que gozan de 
per5pectlva5 terapéutlca5 má5 favorable5 tra5 el tratamiento primario 50n aquella5 
que pre5entan recurrenclas centrales. E5ta5 paclente5 50n candldata5 a c irugía 
pélvlca radical curativa, Incluyendo eVI5ceraClone5 (exenteraclone5) pélvlca5. 
tlI5TERECTOMíA RADICAL 
Se ha publicado el U50 de la hl5terectomía radical (tipo 11 o tipO 111) como 
tratamiento para la5 paclente5 con una recurrencla pequeña de un carcinoma 
cervical tratado previamente con radioterapia. Reportánd05e una 5upervlvencla a 5 
añ05 del ~O% en la5 paclente5 con le510ne5 menore5 de 2 cm, en contrap051clón 
del G4% en paclente5 con le510ne5 mayore5. (1) 
tlI5TERECTOMÍA TIFO IV 
Aunque rara vez puede jU5tlflcar5e la con5ervaclón de la vejiga debido a 5U 
a50claclón anatómica natural con el cuello utermo, en alguna5 pac ientes conrecurrenc las de localizaCión central y anterior es pOSible conservar la vejiga y el 
recto, reallzánd05e una hl5terectomía cla5e IV, que e5 una hl5terectomía radical 
má5 la re5ecclón de la totalidad de 105 tejld05 para y perlureterale5 con re5ecclón 
de ::V4 parte5 de la vagma 5UperlOr y 5e 5acrlflca la arteria ve51cal 5UperlOr. (1) 
EXENTERACIÓN FÉL VICA 
La cirugía extendida o ultrarradlcal en el tratamiento del cáncer pélvlco avanzado o 
recurrente con5tltuye una aportación americana que mtrodujo Brun5chwlng en 
I ~48, Y que actualmente e5 p05lble por 105 avance5 de la5 ClenCla5 bá51ca5 que 
apoyan al equipo qUirúrgico. De5de aquella fecha 5e ha acumulado una exten5a 
experiencia en el U50 de la exenteraclón pélvlca, habiendo mejorado tanto la5 
técnlca5 en 5í como la 5elecclón de la5 paclente5, de forma que hoy en día e5ta 
técnica ha con5eguldo un lugar Importante en el tratamiento del carcinoma del 
cuello uterino avanzado o recurrente y 5e acepta como un procedimiento 
re5petable que puede ofrecer la 5upervlvencla a paclente5 5elecclonada5 cuando no 
exl5te nmguna otra P051bllldad de curació n. Se ha mejorado con5tantemente la 
morb ilidad y la mortalidad de e5ta téCnica, alcanzando índlce5 gratlflcante5 de 
8 
 
 
supervivencia a los 5 años. Aún más Importante resulta, sin embargo, la 
demostración de que las pacientes que sobreViven a esta Intervención pueden 
rehabilitarse y alcanzar una eXistenCia útil y sana .(G) 
La exenteraclón total con resección de las vísceras pélvlcas, Incluyendo la vejiga y 
el rectoslgmoldes, es el procedimiento de elección en el tratamiento del CaCu 
recurrente o persistente en el Intenor de la pelVIS tras un tratamiento pnmano con 
cirugía o radioterapia. En casos muy seleCCionados, la técnica puede limitarse a una 
exenteraclón antenor, con resección de la vejiga y conservación del 
rectoslgmoldes o una exenteraclón posterior con resección del rectoslgmoldes y 
conservación de la vejiga. Se han planteado objeCiones teóncas en relaCión con 
estas operaciones limitadas, espeCialmente en pacientes con carcinoma recurrente 
del cuello tras radioterapia, debido al mayor riesgo de resección Incompleta. 
Además, las pacientes en qUienes se conservan la vejiga o el recto suelen tener 
múltiples complicaCiones y disfunCión del órgano conservado. En consecuenCia, 
algunos clrupnos han abandonado completamente dichas eVlsceraclones subtotales, 
y la mayoría de los oncólogos las emplean en forma muy selectlva.(5) 
p SeleCCión de la paciente 
Solo una pequeña proporción de las pacientes con cáncer Cervlcoutenno 
recurrente son candidatas a esta intervención. El índice de recurrenClas centrales 
de acuerdo a estadiO clíniCO es: 
¡¡". EstadiO I 
¡¡". EstadiO II b 
¡¡". EstadiO 111 a 
¡¡". EstadiO III b 
1.5% 
5.0% 
7.5% 
17.0% 
La presencia de metástaSIS fuera de la pelVIS, ya se hayan manifestado 
preoperatonamente o se descubran durante la laparotomía, constituye una 
contraindicaCión absoluta de exenteraclón. La tríada de edema unilateral de 
miembro Infenor, dolor CiátiCO y obstrUCCión ureteral es patognomónica de 
enfermedad recurrente e Irresecable en la pelVIS. La tríada, sin embargo, debe 
presentarse completa para ser completamente fiable. La pérdida de peso, la tos, la 
anemia y otros síntomas que sugieren enfermedad avanzada no constituyen, por sí 
mismos, una JustificaCión sufiCiente para suspender los preparativos del tratamiento 
qUirúrgico. La obeSidad, una edad avanzada pueden contraindicar la realizaCión de 
Cirugía extensa de forma directamente relaCionada con su gravedad. Algunas 
pacientes no resultan adecuadas debido a razones pSicológicas y otros factores , y 
aunque son candidatas a exenteraclón pélvlca eligen aceptar la recurrenCla, 
rechazando la reseccI6n.(7) 
9 
 
Otro criteriO en la selección de las pacientes es clínico, una pequeña lesión central 
con parametrlos libremente móviles indica resecabtlldad de manera fiable; Sin 
embargo, la inmOVIlidad puede deberse a flbrosls por Irradiación y/o enfermedad 
inflamatoria pélvlca, por lo tanto, aún cuando la leSión parece Irresecable a la 
exploraCión pélvlca y el resto de los factores son favorables, debe seguir 
realizándose la valoración de la paCiente y la laparotomía exploradora para eVitar el 
error que constituiría una deCISión prematura. 
Los estudiOS de extensión prevIos a la Cirugía Incluyen radiografías de tórax, TAC 
abdomlnopélvlca con contraste Intravenoso, depuraCión de creatlnlna, pruebas de 
funCión hepática y pruebas de coagulaCión de la paciente. La localizaCión mediante 
cualqUiera de los estudiOS diagnósticos menCionados de alguna leSión sospechosa 
fuera de la pelVIS debe tratar de confirmarse inmediatamente mediante una téCnica 
de biopSia con agujJ fina dirigida por TAC, ya que ha contribUido de forma 
Importante a la disminUCión de la cantidad de paCientes exploradas que se 
conSideran no exenterables. La urografía excretora constituye otro de los estudiOS 
de extensión prevIos a la Cirugía, tratando de encontrar obstrUCCión ureteral o 
exclUSión renal, criterios que hacen moperable a la paciente que los presenta. Otro 
signo de Inoperabllldad es el hallazgo de ascItis diagnosticada mediante alguno de 
los estudiOS de extensión o en forma clínlca.(G) 
LAFAROTOMíA 
Durante la laparotomía se exploran la totalidad del abdomen y la pelVIS en busca de 
signos de cáncer metastáslco e mtrapentoneal. El hígado debe Inspecclonarse y 
palparse CUidadosamente. Los gangliOS linfáticos que rodean a la aorta caudal son 
los primeros de los que se obtiene una biopSia SI la exploraCión de la caVidad 
abdominal no revela signos de afectaCión. S, los hallazgos del área aórtica caudal 
resultan negativos, se lleva a cabo una IInfadenectomía pélvlca bilateral. Se requiere 
el estudiO por sección congelada inmediata para determinar SI hay la presencia de 
metástaSIS en ganglios pélvlcos que contramdlquen prosegUir con la rese=lón. No 
eXisten prácticamente supervIvientes entre las pacientes sometidas a eViSceraclón 
pélvlca con ganglios Imfátlcos múltiples macroscópica mente POSItiVOS en la pelVIS. 
DERIVACIÓN URINARIA 
Uno de los prinCipales avances técniCOS en la evolUCión de la exenteraclón pélvlca 
es el empleo del tubo mtestmal en la derIVaCión del fllijo urmano. Debemos a 
Brlcker la populaCión del empleo de un segmento de !leon para realizar la derIVaCión 
urmana. Avances más recientes han resultado en diversas técnicas que permiten un 
reservono contmente, empleando una vez más un segmento Intestinal. Algunos 
10 
 
Otro criterio en la selección de las pacientes es clínico, una pequeña lesión central 
con parametrlos libremente móviles indica resecab¡/Idad de manera fiable; Sin 
embargo, la inmOVIlidad puede deberse a flbrosls por Irradiación y/o enfermedad 
mflamatorla pélvlca, por lo tanto, aún cuando la lesión parece Irresecable a la 
exploración pélvlca y el resto de los factores son favorables, debe seguir 
realizándose la valoración de la paciente y la laparotomía exploradora para eVitar el 
error que constituiría una decIsión prematura. 
Los estudios de extensión prevIos a la Cirugía Incluyen radiografías de tórax, TAC 
abdomlnopélvlca con contraste Intravenoso, depuración de creatlnlna, pruebas de 
función hepática y pruebas de coagulaCión de la paciente. La localizaCión mediante 
cualqUiera de los estudios diagnósticos menCionados de alguna lesión sospechosa 
fuera de la pelvIs debe tratar de confirmarse inmediatamente mediante una técnica 
de biopsia con agup fina dirigida por TAC, ya que ha contribUido de forma 
Importante a la disminución de la cantidad de paCientes exploradas que se 
conSideran no exenterables. La urografía excretora constituye otro de los estudios 
de extensión prevIos a la Cirugía, tratando de encontrar obstrucCión ureteral o 
exclusión renal, criterios que hacen moperable a la paciente que los presenta. Otro 
signo de Inoperabllldad es el hallazgo de ascitis diagnosticada mediante alguno de 
los estudios de extensión oen forma clínlca.(G) 
LAFARO TOMíA 
Durante la laparotomía se exploran la totalidad del abdomen y la pelvIs en busca de 
signos de cáncer metastáslco e mtrapentoneal. El hígado debe Inspecclonarse y 
palparse CUidadosamente. Los ganglios linfáticos que rodean a la aorta caudal son 
los primeros de los que se obtiene una biopsia SI la exploraCión de la cavidad 
abdominal no revela signos de afectación. 51 los hallazgos del área aórtica caudal 
resultan negativos, se lleva a cabo una Ilnfadenectomía pélvlca bilateral. 5e requiere 
el estudio por secCión congelada inmediata para determmar SI hay la presencia de 
metástaSIS en ganglios pélvlcos que contraindiquen prosegUir con la resecCión. No 
eXisten prácticamente supervIvientes entre las pacientes sometidas a eVlsceraclón 
pélvlca con ganglios linfátiCOS múltiples macroscópica mente pOSitIVOS en la pelvIs. 
DERIVACIÓN URINARIA 
Uno de los principales avances técniCOS en la evolUCión de la exenteraclón pélvlca 
es el empleo del tubo mtestlnal en la derIVaCión del fI'!Jo urmano. Debemos a 
Brlcker la populación del empleo de un segmento de !leon para realizar la denvaClón 
urlnana. Avances más recientes han resultado en diversas técnicas que permiten un 
reservono continente, empleando una vez más un segmento Intestinal. Algunos 
10 
 
 
ClrUjan05 han empleado en ca50S 5elecclonad05 un 5egmento de colon como 
conducto urlnano en lugar de un 5egmento de Inte5tlnO delgado, como el 
reservorlo de Indiana a partir de colon e íleon terminal, reduciendo de forma 
Importante la Incidencia tanto de p,elonefntl5 p05toperatona como de aCld0515 
hlpoclorémlca; ademá5 la5 paclente5 5e encuentra 5eca5 y cómoda5 y 50n, por ello, 
rehabllitada5 con mayor facilidad. E5ta técnica ofrece la ventaja adicional de eVitar 
la5 ana5tom0515 del Inte5tlno delgado y, por con51gulente, el ne5go de formaCión 
de fí5tula5 y ob5trucclón que dicho procedimiento Implica. Otr05 clrUjan05 han 
elegido el colon tran5ver50 como el 5egmento Inte5tlnal má5 apropiado para 
realizar el conducto, debido a que 5uele localizar5e fuera del campo de 
Irradiación. (2) 
MORBILIDAD Y MORTALIDAD 
La mayorla de 105 fenómen05 de morbilidad y mortalidad relaclonad05 directamente 
con la eVI5ceraclón aparecen durante 105 pnmer05 18 me5e5 51gulente5 a la 
intervenCión. Mucha5 de la5 compllcaclone5 pueden pre5entar5e como 5ecuela5 de 
cualquier Intervención qUirúrgica mayor. Entre é5ta5 5e Incluyen 105 má5 5erl05 
problema5 cardlopulmonare5, como la tromboembolta pulmonar, el edema pulmonar, 
el mfarto de mIocardIO y 105 accIdentes cerebrovasculares. relaclonad05 con la 
duraCión de la Intervención y la pérdida de 5angre. E5te tipO de compllcaclone5 
5uelen aparecer durante la primera semana p05tenor a la Intervención. De5pué5 5e 
IniCia el período en el que la sepsls con5tltuye la pnnclpal amenaza para la 5alud y la 
Vida de la paciente. Suele orlglnar5e en la cavidad pélvlca a partir de un ab5ce50 
pélvlco o, lo que aún e5 má5 frecuente, a partir de una celulitl5 pélvlca dlfu5a. E5ta 
complicaCión 5uele pre5entar5e durante la 5egunda 5emana tra5 la Intervención. 
La oclusIón mtestmal, e5 una de la5 má5 5erla5 complicaclone5 p05tOperatOrla5 de 
la exenteraclón, que 5e pre5enta 5ecundana a la formaCión de adherencla5 del 
Inte5tlnO delgado en el área cruenta de la pelvl5 . Se han empleado dlver5a5 
técnlca5 en un Intento de eVitar é5ta5 complicaclone5, Incluyen la mOVilizaCión del 
epiplón o del pentoneo de la pared abdominal para cubrir el 5uelo pélvlco. El 
manejo debe 5er con5ervador, 51n embargo la mitad de é5ta5 paclente5 requieren 
de una relntervenclón, aproximándose al 50% de mortalidad en é5te grupo. Tanto 
la infección pélvlca como la oclu51ón Inte5tlnal por adherenCla5, predl5ponen a la 
formaCión de fístulas de mtestmo delgado, que en 5U mayoría requieren de 
relntervenclón, acercánd05e al 53% de mortalidad. E5ta5 complicaclone5 50n 
favoreclda5 por el tratamiento prevIo con radioterapia, haCiendo que la clcatnzaclón 
de 105 tejld05 no 5ea adecuada y la formaCión de tejido de granulaCión 5e retra5a 
de forma con51derable, y la5 p051bllldade5 de pre5entar una re5pue5ta fl510lóglca 
completa 50n menore5.(8) 
11 
 
 
La morbl/¡dad a largo plazo debida a la exenteraclón 5e relaciona fundamentalmente 
con la derIVaCión urmarta, comp/¡caClones propias del conducto tleal, las cuales son 
más fáctles de prevemr. Estas paCientes deben reCibir antisépticos urmarlos a largo 
plazo, qUizá durante toda su Vida. La plelonefrltls es frecuente y debe tratarse de 
forma rápida y eficaz. Se deben realizar urografía5 excretora5 en forma periódica 
para valorar la exl5t encla de hldronefro515 en el 515tema colector para pre5ervar la 
función renal. Re5ulta trágico perder a una paciente tra5 una exenteraclón pélvlca 
debida a afectación renal 5ecundarla y qUizá tratable, cuando no eXl5te carCinoma 
re51dual. Aproximadamente el I 2% de la5 paclente5 requieren de una 5egunda 
intervención debido a compllcaclone5 urlnarla5 no relaclonada5 con el cáncer. Entre 
é5ta5 compllcaclo ne5 5e Incluyen la5 e5ten0515 ureterale5 , la e5ten0515 o el 
prolap50 del e5toma del conducto y 105 cálcul05 renale5. La plelonefrltl5 tardía 
con5tltuye la razón má5 frecuente de reh05pltallzaclón. 
El I 2 % de la5 paclente5 50metlda5 a relntervenclón pre5enta fí5tula5 Urlnarla5 , 
con una morta lidad del 45%.(8) 
RESULTADOS DE SUPERVIVENCIA 
El índice de 5upervlvenc la acumulado a 5 añ05 tra5 exenterac ló n pélvlca varía en la 
literatura de5de un 20 a un G2%. La5 paclente5 que 5e 50meten a exenteraclón 
pélvlca como tratamiento primario, pre5entan un índice de 5upervlvenc la a 5 añ05 
de un 20 a un 25%, 5UperlOr al corre5pondlente grupo de paclente5 con 
recurrencla central tra5 radioterapia. L05 índlce5 de 5upervlvencla pueden mejorar 
excluyendo a la5 mUJere5 de edad má5 avanzada, obe5a5, Inten5amente Irradlada5 y 
otra5 paclente5 de alto rle5go. L05 índlce5 de 5upervlvencla acumulad05 mejoran 
51empre y cuando no 5e lleve a cabo la intervenc ió n en mnguna paciente con 
gangll05 IlnfátlC05 pé lvIC05 p051tlV05 tra5 radiot erapia pélvlca . En genera l, 51n 
embargo, tanto la morbilidad como la morta lidad y el índice de 50brevlda a 5 añ05 
han Ido mejorando progre51vamente durante la5 últlma5 d05 década5. La mortalidad 
en la mayoría de 105 centr05 5e 51túa hoy en día claramente por debajo del 5%, 
habiendo d l5mlnuldo la morbilidad de forma 5lmilar. 
E5ta t écnica ofrece la única p051billdad de cura c ió n en paclente5 que pre5entan 
recurrenCla5 pélvlca5 tra5 reCibir nlvele5 óptlm05 de radioterapia. 
Mucha5 paclente5 pueden no 5ólo curar5e, 51n0 también rehabllitar5e ha5ta alcanzar 
vlda5 funclonale5 y cómoda5; no debe prlVar5e a ninguna paciente de e5ta 
oportunidad . 
12 
 
 
La edad avanzada se consideraba antes una contraindicación absoluta para la 
realizac ión de c irugía exenteratlva ultrarradlcal. Sin embargo, en resultados 
obtenidos en diversas senes de paCientes de edad avanzada sometidas a 
eVlsceraclón pélvlca, el índice de sobrevlda a 5 años para éste grupo fue del 
4G%, c ifras s imilares a las obtenidas en pacientes más Jóvenes. For lo tanto, la 
edad no debe considerarse una contramdlcaclón absoluta para llevar a cabo una 
exenteraclón pélvlca.(~) 
13 
 
 
MA TER/AL Y METODO 
5e estudiaron todas aquellas pacientes que fueron sometidas a cirugía de rescate 
en el servicIo de Cirugía Oncológlca, departamento de Tumores Gmecologlcos del 
Centro Médico Nacional "20 de Noviembre" del 1555TE, en MéxIco D.F. con el 
diagnóstico de carcinoma cervlcouterlno Invasor que presentaron recurrencla o 
persistencia central (pélvlca) tras radioterapia, durante un período de 5 años, de 
enero de 199<; a diciembre del 2000. 
5e realizó un estudio retrospectivo, trasversal, observaclonal y descriptivo, 
mediante la revIsión de expedientes clínicos que cumplieron con los criterios de 
InclUSión: 
¡¡". Se estudiaron solo pacientes con carcinoma cervlcouterlnO con recurrenCla o 
persistenCia central(péivlca) tras radioterapia, que cumplieron con los criterios 
de operablildad y de resecablildad en el preoperatorlo, para ser sometidas a 
clruqía de rescate. 
La poblaCión estudiada fue de 50 pacientes con el dlaqnóstlco de Carcinoma 
Cervlcouterlno Invasor previamente tratadas con radioterapia (RT) y que 
presentaron recurrenCla o persistenCia central. 
Se analiZÓ el promedio de edad al momento del tratamiento, con que tipO de 
clruqía de rescate fueron tratadas, que tipO de tratamiento con RT reCibieron antes 
de la recurrenCla, que hlstoloqía del tumor fue la más frecuente y que etapa de la 
enfermedad presentaron al momento del dlaqnóstlco. 
También se determino la morblmortalidad que presentaron las pacientes con la 
clruqía de rescate, así como el tiempo y el sanqrado trasoperatorlo. 
Por último se revisaron los resultados del tratamiento que reCibieron las 50 
paCientes mediante el análiSIS estadístico, reportando la proporCión acumulada de 
sobrevlda y la desviación standart, comparándose con la reportada en la literatura 
mundial. 
14 
 
 
RESULTADOS 
A las 50 pacientes en estudio se les realizó cirugía de rescate. El promedio de 
edad de las pacientes fue de 54.9 años, con un rango de 3G a 78 años. la etapa 
clínica más frecuente fue IIB en 22 casos, correspondiendo al 44% del total de 
pacientes. El resto de pacientes sometidas a cirugía de rescate tuvieron una 
d istribución Similar en cuanto a etapa clínica, encontrándose 4 casos (8%)en etapa 
la; 2 casos (4%) en etapa lb 1; 3 casos (G%) en etapa Ib2; G casos (12%) en 
etapa IIA; 3 casos (G%) en etapa lilA; G casos (12%) en etapa IIIB; y 4 casos 
(8%) como no claslflcable (NC) . (Tabla y Graflca 1) 
PACIENTES SOMETIDAS A CIRUGíA DE RESCASTE 
ETAPA CLl NICA CASOS % 
lA 4 8 
Ibl 2 4 
Ib2 3 G 
IIA G 12 
IIB 22 44 
lilA 3 G 
IIIB G 12 
NC 4 8 
Grafrca I 
15 
 
 
En cuanto a la histología del tumor, 39 pacientes presentaron carcinoma 
epldermolde, correspondiendo al 78%; G pacientes presentaron adenocarclnoma 
correspondiendo al I 2%; 3 pacientes presentaron adenoescamoso 
correspondiendo al G%; y 4% a otros. (Graflca 2) 
• EPI DERMOI DE 
D ADENOCARCINOMA 
• ADENOESCAMOSO 
D OTROS 
6% 4% 
1~~ __ • 
Graflca 2 
78% 
Las 50 pacientes recibieron tratam iento primario con radioterapia, 37 a base de 
teleterapla + braqulterapla (74%); 3 pac ientes sólo con teleterapla (G%); y 10 
casos con teleterapla + sobredosIs (20%). (Cuadro 1) 
TIPO DE RADIOTERAPIA CASOS PORCENTAJE 
Teleterap,a + braqulterapla 37 74% 
Teleterap,a sola 03 OG% 
Telete rap,a con sobredosIs 10 20 % 
Cuadro 1, Tratamiento con RT 
16 
 
Fresentaron persistenc ia de la enfermedad 25 de las pacientes (50%), y el otro 
50% tuvieron recurrenCla del tumor. El tiempo transcurrido entre la fmalizaclón de 
la radioterapia y la cirugía de rescate vano dentro de un rango de I a 252 meses, 
con un promedio de 4 1 . I meses (3.4 años). 
De acuerdo a la estirpe histológica, 18 pacientes con carCinoma epldermolde 
presentaron persistencia de la enfermedad (3G%) y 2 I de ellas (42%) se 
presentaron como recurrencla. Fara las pacientes con adenocarcmoma 3 casos 
(G%) se presentaron como persistencia y los otros 3 casos (G%) como 
recurrencla . En el adenoescamoso solo se presentaron persistenCias 
correspondiendo al G% del total de las pacientes . (Cuadro 11)(Graflca 3) 
E5TIRFE HI5TOLÓGICA FER515 TENCIA5 RECURRENCIA5 
No . CA505 
k;arcmoma epldermo lde 
~denoca rcmoma 
~denoesca maso 
Otros 
PERS,STENCIAS (50% CASOS) 
. Ca",,,,,,,,,,, epdennoode 
. Ad","",.-o_ 
D_~ 
D"'~ 
18 
3 
3 
I 
Cuadro 11 
GraflC3 3 
% No. CA505 
3G 21 
G 3 
G 3 
2 I 
RECURRENCIAS (50% CASOS) 
, D1 
.Ca~'"f"'d~ 
.~""' .... 
O~mo!IO 
."'~ 
% 
42 
G 
G 
2 
5e realizaron 50 Cirugías de rescate en las pacientes que presentaron recurrenclas 
o persistencias centrales. El tiempo que transcurrió entre el tratamiento con RT y 
el momento de la Cirugía tubo un mtervalo de I a 252 meses, con una media de 
41.1 meses. 
17 
 
 
Se realizaron 18 cirugías tipO 11 correspondiendo al 3G%, 7 cirugías tipo 111 (14%), 
8 cirugías de tipO IV ( I G%), 14 de tipO V correspondiendo al 28% y otras que no 
entraron en estas eategorías correspondiendo al G% en tres casos. (Cuadro 111, 
graflea 4). 
CIRUGíA CASOS % 
11 18 3b 
111 7 14 
IV 8 lb 
V 14 28 
Otra5 3 G 
Cuadro 111 
Graflca 4. 
En cuento al tiempo de c irugía, éste vario dentro de un rango de 01:20 a 
09:00hrs. dependiendo del tipO de cirugía de reseate realizada, como se muestra 
en el siguiente cuadro, y solo una c irugía se prolongó hasta I 3 :OOhrs por leSión a 
la arteria Illaca, produciendo la muerte de la paciente. (cuadro IV) 
TIEMPO QX EN HORAS 
TIPO DE CIRUGíA PROMEDIO RANGO 
11 1.48 1.2 - 3.0 
111 2.53 1.2 - 5.3 
IV 3.16 2.0 - 4.5 
V 6.53 4.0 - 13 
OTRAS 7.28 6.3 -10 
Cuadro IV 
18 
 
En I 2 pacientes de presentaron complicaciones qUirúrgicas, agrupándolas según el 
tipO de cirugía. Fara las pacientes que fueron mtervenldas con cirugía tipo 11, en una 
se presentó dehiscencia de la anastomosIs y en otra hlpoxla y colapso pulmonar. En 
las de cirugía tipO 111, solo una paciente presentó lesión urderal y vesical. En 7 
pacientes con cirugía tipo IV se presentó fístula colónlca, inestabilidad 
hemodmámlca y dehiscencia de ureterostomía. Yen 2 pacientes sometidas a cirugía 
tipo V se presentó lesión rectal y al trígono vesical. (Graflca 5) 
Los días de estancia hosp,talana, en promedio y divididas por tipO de cirugía, fue 
de la siguiente manera: en las pacientes operadas con tipO 11 fue de 3 días, para 
las pacientes operadas con tipo 111 de 9 días, para las de tipO IV de 5 días, y para 
las de tipO V el promedio de días de estancia hosp,talana fue de 21 .2 . 
. ' . 
. ".~' ~ ._ ,!oÍ' 
Graf'Ga 5 
Fara la pacientes con cirugía 11 y III no se presentaron casos de morbdlad 
postoperatona. En las pacientes operadas con cirugía tipO IV, solo se presentó un 
caso de mcontmencla urmana e hldronefrosls. Fara las operadas con cirugía de 
tipo V se presentó un caso con fístula rectovagmal, 4 casos con mfecclón de vías 
unnanas, un caso con fístula ureterocutanea y otro con fístula ureterovagmal. 
Solo se presentó un caso de mortalidad opera tona , secundaría a leslon de la 
artena dlaca Interna. 
El sangrado transoperatono promedio fue de 1540 CC, con un rango de 100 a 
3GOO cc. 
19 
 
 
RESULTADOS DE SOBREVIDA CON LA CIRUGíA DE RESCATE 
Y ANÁLISIS ESTADíSTICo. 
Al momento del corte, se ca lcu ló la sobrevlda de las pac ientes sometidas a cirugía 
de rescate en meses, teniendo como resultados los siguientes, dividiendo a las 
pacientes en dos grupos 1) pacientes Sin actIVIdad tumoral y 2) pacientes con 
actIVIdad tumoral: 
SOBREVIDA MEDIA EN MESES 
CASOS MESES 
1) Sm ATo 28 23.17 
2) Con AT" 22 11 . 18 
¡rOTAL 50 17.89 
• Actividad Tumoral 
En la graflca VI se muestra la sobrevlda del total de pacientes (50). Hasta el 
momento del cort e del estudio, hubo pacientes que alcanzaron hasta 50 meses de 
sobrevlda sin actividad tumoral, y para las pacientes con actividad tumoral en el 
momento del corte, alcanzaron una sobrevlda de hasta 35 meses. 
@ DE5V/AC/ÓN 5TANDART 
Para calcular la desviación standart, se tomo en cuenta la sobrevlda de las 
pacientes en meses , así como SI presentaron actividad tumo ral o no hasta el 
momento del cort e, obteniéndose los siguientes resultados: 
DESVIACiÓN STANDART 
SOBREVIDA (MESES) CASOS 
SIN AT" I b.3527 28 
CON ATo 8 .03348 22 
TOTAL 14.5325 50 . ACTIVIDAD TUMORAL 
20 
 
 
Obtemendose una desviación standart de 23.2 + I G.4 para las pac ientes vivas Sin 
actividad tumoral. La desviación standart para las pac ientes vivas con actividad 
tumoral fue de I 1.2 + 8.03, ilustrándose en la gráfica 7: 
@ CUR.VA DE 50BR.EV/DA 
En la siguiente gráfica se muestra la proporción acumulada de sobrevlda al momento 
del corte. De las 50 pacientes sometidas a c irugía de rescate, 28 de ellas 
correspondiendo al 5G% se mantuvieron Sin recurrenCla,alcanzando una sobrevlda 
en algunas de ellas de más de 50 meses (4. I años) correspondiendo a un 40% 
aproximado de sobrevlda . 
GRAFICA DE 50BREVIDA 
Sobrevida con y sin Actividad Tumoral 
o Recurrencia tras Clrugra de Rescate + Sin Recurrencla 
1.15 
1.10 
1.05 
.. 1.00 .. "1- ., '0' :2 0.95 > 
~ 0.90 ·0'-.c 
o 0.85 o. C/) 
Q) 0.80 ... o' 'O .. 0.75 ~. 'O .. 
0.70 '5 
E 0.65 " " 0.60 « ~ ... .. +-
c: 0.55 -o , 
'Q 0.50 j. ... ____ o 8. 
0.45 e 
a. 0.40 
0.35 
o 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 
meses 
En 22 pac ientes se presento recurrencla (44%) tras la cirugía de rescate y hasta 
el momento del corte no se registraron defunCiones. 
21 
 
 
CONCLUSIONES 
El carCinoma cervlcouterlno (CaCu) ocupa la primer causa de muerte por cáncer en 
las mUjeres de nuestro país. y por lo tanto es considerado un problema de salud 
pública. Es sabido que la mayoría de las pacientes nunca de habían sometido a un 
estudio de Fapanlcolaou. Esto se reflep en el presente estudio. ya que el 44% de 
las pacientes sometidas a cirugía de rescate presentaron un estadio IIB al momento 
del diagnóstico. y por lo tanto esto se refleja en el porcentaje de sobrevlda 
obtenido. que fue de aproximadamente 40% a 50 meses en algunas de las 
pacientes. siendo similar al reportado por la literatura mundial del 20 al G2% 
dependiendo de la etapa clínica al momento del diagnóstico. Fara conocer con 
precIsión el porcentaje de sobrevlda logrado tras Cirugía de rescate en nuestras 
pacientes. se requiere continuar con el seguimiento hasta que cada una de éstas 
paCientes complete los 5 años. y así saber el porcentaje total de pacientes con 
recurren cia. las que mUrieron y las que se mantienen con Vida Sin actividad tumoral. 
En cuanto a la seleCCión de pacientes para conslderárseles candidatas a Cirugía de 
rescate no se encontraron pacientes operadas que no cumplieran con los criterios 
de seleCCión. Siendo esto fundamental para el resultado obtenido. 
Al analizar a la histología del tumor. predomina la estirpe epldermolde en el 78% de 
las pacientes. Similar a lo reportado en la literatura mundial. Así como el tiempo 
promedio transcurrido entre el tratamiento con radioterapia y el momento de la 
cirugía de rescate que fue de 4 I . I meses. 
De las 50 Cirugías de rescate realizadas en los 5 años de estudiO. el mayor 
porcentaje lo compartieron la tipO 11 (hlsterectomía ampliada) con un 3G% y la tipO 
V (exenteraclón) con un 28%. presentándose complicaCiones propias de la Cirugía 
en el 24% de los casos. 
Se puede concluir que los resultados obtenidos con la cirugía de rescate en la 
poblaCión de pacientes del CMN "20 de NOViembre" con el diagnóstico de CaCu 
que presentaron recurrencla central son buenos. con una proporción acumulada de 
sobrevlda de aproximadamente el 40% a 50 meses. 
Se sugiere continuar con el seguimiento de éstas pacientes. hasta completar los 5 
años de seguimiento en cada una de ellas. y de esta manera evaluar completamente 
este tipO de tratamiento. ya que es la única alternativa de curación con la que se 
cuenta para éste tipO de pacientes. 
22 
 
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