Colocacion-de-bloqueo-caudal-continuo-guiado-por-ultrasonido-para-analgesia-trans-y-posoperatoria-en-pacientes-pediatricos-sometidos-a-ciruga-urologica-electiva

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
Facultad de Medicina 
División de Estudios de Postgrado 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
Unidad Médica de Alta Especialidad 
Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” 
Centro Médico Nacional “La Raza” 
 
TESIS: 
COLOCACIÓN DE BLOQUEO CAUDAL CONTINUO GUIADO POR 
ULTRASONIDO, PARA ANALGESIA TRANS Y POSOPERATORIA EN 
PACIENTES PEDIÁTRICOS SOMETIDOS A CIRUGÍA UROLÓGICA 
ELECTIVA 
 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN 
ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA 
 
 
PRESENTA: 
DRA. MONSERRAT ROMÁN SÁNCHEZ 
 
 
ASESOR DE TESIS: 
DRA. DANIRA CAMPOS GONZÁLEZ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ciudad de México, 2019. 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
HOJA DE AUTORIZACION DE TESIS 
 
 
Dra. María Teresa Ramos Cervantes 
Jefe de la División de Educación en Salud 
U.M.A.E. Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” 
Del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS 
 
 
 
Dr. Juan José Dosta Herrera 
Profesos Titular del Curso de Anestesiología Pediátrica 
Jefe de Servicio de Anestesiología 
U.M.A.E. Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” 
Del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS 
 
 
Dra. Monserrat Román Sánchez 
Médico Residente del segundo año 
Especialidad de Anestesiología Pediátrica 
Sede Universitaria U.M.A.E. Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” 
del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS 
Universidad Nacional Autónoma de México. 
ÍNDICE 
 
Resumen xx 
Introducción xx 
Material y métodos xx 
Resultados xx 
Discusión xx 
Conclusión xx 
Bibliografía xx 
Anexos xx 
Anexo 1. Hoja de Consentimiento Informado xx 
Anexo 2. Hoja de Recolección de Datos xx 
 
RESUMEN: 
 
Título: Colocación de bloqueo caudal continuo guiado por ultrasonido, para 
analgesia trans y posoperatoria en pacientes pediátricos sometidos a cirugía 
urológica electiva. 
 
Material y métodos: se realizó estudio observacional, prospectivo, longitudinal 
y experimental de 27 pacientes de Febrero 2019 a Julio 2019 en el Hospital 
General Dr. Gaudencio González Garza con el objetivo de evaluar la 
colocación de bloqueo caudal continuo guiado por ultrasonido, para analgesia 
trans y postoperatoria en pacientes pediátricos sometidos a cirugía urológica 
electiva. Se analizaron: frecuencia cardiaca, presión arterial, llanto, 
movimientos, agitación, postura y verbalización de dolor durante el trans y 
postoperatorio realizando un análisis estadístico descriptivo. 
 
Resultados: Se encontraron 27 pacientes con diagnóstico de Hipospadias 
Posterior en 100%. La cirugía que predominó fue un 59.3% (n=16) la plastia de 
hipospadias, con un ASA 2 en 59.3% (n=16), el nivel de catéter que más se 
utilizó fue T10 en un 66.7% (n=18), la dosis de ropivacaína al 0.2% que 
predominó fue de 38 mg en un 22.2% (n=6). La frecuencia cardiaca mostró un 
aumento del 20% del valor basal en un 100% (n=27), la presión arterial mostró 
un aumento del 10% del valor basal en un 100% (n=27), el 100 % (n=27) de los 
pacientes estuvieron sin llanto, sin movimientos no habituales, permanecieron 
dormidos e impasibles durante el trans y postoperatorio. 
 
Conclusión: La colocación de bloqueo caudal continuo guiado por ultrasonido, 
es efectiva para analgesia trans y postoperatoria en pacientes pediátricos 
sometidos a cirugía urológica electiva. 
 
Palabras clave: bloqueo del caudal continuo, ultrasonido, cirugía urológica 
pediátrica. 
 
SUMMARY: 
 
Title: Placement of continuous caudal block guided by ultrasound, for trans and 
postoperative analgesia in pediatric patients undergoing elective urological 
surgery. 
 
Material and methods: an observational, prospective, longitudinal and 
experimental study of 27 patients was carried out from February 2019 to July 
2019 at the Dr. Gaudencio González Garza General Hospital with the objective 
of evaluating the placement of ultrasound-guided continuous caudal block, for 
trans analgesia and postoperative in pediatric patients undergoing elective 
urological surgery. We analyzed: heart rate, blood pressure, crying, 
movements, agitation, posture and verbalization of pain during the trans and 
postoperative period by performing a descriptive statistical analysis. 
 
Results: 27 patients with a diagnosis of Posterior Hypospadias were found in 
100%. The predominant surgery was 59.3% (n = 16) hypospadias plasty, with 
an ASA 2 in 59.3% (n = 16), the level of catheter most used was T10 in 66.7% 
(n = 18) The predominant 0.2% ropivacaine dose was 38 mg in 22.2% (n = 6). 
Heart rate showed a 20% increase in baseline by 100% (n = 27), blood 
pressure showed a 10% increase in baseline by 100% (n = 27), 100% (n = 27) 
of the patients were without crying, without unusual movements, remained 
asleep and impassive during the trans and postoperative period. 
 
Conclusion: The placement of continuous ultrasound-guided caudal block is 
effective for trans and postoperative analgesia in pediatric patients undergoing 
elective urological surgery. 
 
Keywords: continuous flow block, ultrasound, pediatric urological surgery.. 
 
 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
El uso de la anestesia regional en pacientes pediátricos produce un gran 
número de ventajas que han sido ampliamente reconocidas. Sin embargo, la 
realización de este tipo de técnicas en niños no está exenta de complicaciones 
y dificultades, en mayor medida cuanto más pequeño sea el paciente1. 
 
El empleo de la ultrasonografía en el quirófano, especialmente con dispositivos 
portátiles, se ha mostrado útil para facilitar la labor de identificación anatómica 
de aquellas estructuras nerviosas que le interesan al anestesiólogo que trata 
pacientes adultos, debido a que, en estos pacientes, se usa solo para 
proporcionar anestesia, y en combinación con anestesia general para 
proporcionar analgesia. Sin embargo, esto difiere en la práctica pediátrica 
donde se realiza casi exclusivamente en combinación con anestesia general. 
 
Los beneficios de la anestesia regional en niños están bien documentados. 
Estos incluyen atenuación de la respuesta al estrés, requerimiento reducido de 
opioides y, por lo tanto, reducción de los efectos secundarios asociados, mejor 
analgesia postoperatoria, menor necesidad de ventilación mecánica 
posoperatoria y extubación temprana. Los métodos tradicionales de localización 
de los nervios incluyen técnicas de referencia y de neuroestimulación con alta 
tasa de fracaso significativas. Finalmente, los datos de seguridad generados 
muestran claramente que el uso de técnicas de anestesia regional pediátrica se 
asocia con seguridad adecuada incluso en pacientes neonatos 1,2. 
 
El uso de la ecografía se está convirtiendo en una herramienta importante en la 
anestesia regional, permitiendo imágenes en tiempo real de los nervios y sus 
estructuras circundantes. Esto no sólo aumenta las tasas de lograr un bloqueo 
exitoso, al permitir la visualización de lo inyectado ingresando al plano correcto, 
sino que también puede reducir las tasas de complicacionesya que se pueden 
evitar las estructuras circundantes, así como, también facilita el uso de 
volúmenes reducidos de anestésicos locales, lo que es ventajoso en niños 
pequeños ya que esto hace que la toxicidad local sea menos probable. 
 
El bloqueo caudal se remonta a partir de la segunda mitad del siglo XX, por los 
doctores Digby Lee y Belton en el primer libro de Anestesia pediátrica en el año 
de 1951. Donde describen el uso de anestesia caudal, bloqueos de nervios 
periféricos y anestesia espinal continua. En México los primeros datos fueron 
registrados en la década de los años 70, realizando control fluoroscópico y 
radiográfico en cadáveres de recién nacidos fallecidos de diferentes edades 
para valorar la diseminación del anestésico local 3. 
 
La anestesia regional guiada por ultrasonido fue descrita por primera vez en 
1994 por Kapral, el bloqueo caudal guiado por ultrasonido fue descrito por 
primera vez por Klocke en 2003 y la técnica de bloqueo caudal continuo con 
catéter para alcanzar un nivel espinal deseado fue descrita por primera vez por 
Bosenberg y, desde entonces, ha ganado popularidad ya que varios estudios 
de diversas poblaciones étnicas han informado repetidamente tasas de éxito 
muy altas (96.9-100%) de la inyección caudal guiada por ecografía 4, aunque el 
uso de técnicas continuas con catéteres es menos popular y hasta ahora no 
existen reportes latinoamericanos de catéter continuo guiado por ultrasonido, 
en contraste con el 7.3% de los anestesiólogos pediátricos del Reino Unido 
usan la ultrasonografía en el abordaje caudal 5. 
 
El bloqueo caudal es una técnica simple y efectiva para el control del dolor 
perioperatorio en pacientes pediátricos. Para su realización de forma correcta, 
se requiere una inserción precisa de la aguja a través del hiato sacro en la 
membrana sacrococcígea. Aunque complicaciones tales como la inyección 
intravascular y la inyección intratecal de anestésico local, son extremadamente 
raras, su aparición puede dar lugar a una morbilidad y mortalidad importantes 6. 
 
Como es sabido desde el nacimiento, el proceso de osificación completa de la 
columna termina aproximadamente a los 20 años y para tener acceso a nivel 
caudal es un procedimiento que se realiza a ciegas, indicando ciertos autores 
el bloqueo caudal continuo con catéter la verificación radiográfica de la 
ubicación de la punta de este. El método de colocar la punta del catéter por la 
vía caudal hace posible verificar fácilmente su posición con la ayuda de 
imágenes de ultrasonido aunado a que la aplicación de este para visualizar las 
estructuras neuroaxiales es superior en la población pediátrica; 
desafortunadamente no es del todo muy accesible en algunos centros 
hospitalarios en la actualidad7. 
 
El acceso al espacio epidural a través de la vía caudal en neonatos y bebés 
evita posibles lesiones asociadas con la inserción directa de agujas en un sitio 
donde la profundidad desde la piel hasta la duramadre puede ser inferior a 1 
cm. Cuando se realiza sin visualización del catéter, la profundidad de la 
inserción puede determinarse mediante técnicas basadas en puntos de 
referencia, aunque el posicionamiento exacto del catéter sigue siendo incierto 8. 
Si bien el estándar de oro para la verificación de la punta del catéter es la 
radiografía, es engorroso, expone a los pacientes y al personal a la radiación 
ionizante y puede requerir la inyección de contraste en el espacio epidural 
como la fluoroscopia. El ultrasonido puede guiar la colocación de la aguja en el 
espacio caudal y el avance del catéter en la dirección correcta visualizando el 
canal medular, su contenido y las estructuras adyacentes 9. 
 
No es invasivo, no irradia, se enseña fácilmente, no requiere evitar la relajación 
neuromuscular y permite la visualización de la inyección de líquido en el 
espacio epidural, su diseminación la turbulencia y dilatación del espacio caudal, 
además de que se evita la inyección inadvertida en el espacio intratecal o el 
tejido subcutáneo. Mediante el modo Doppler es un método que ayuda a 
confirmar el sitio donde se está aplicando. En la técnica clásica de 
ultrasonografía, la capacidad para localizar el hiato sacro y definir las variantes 
anatómicas es el principal factor que determina la seguridad y el éxito de la 
técnica10. 
 
Un conocimiento profundo de la anatomía es relevante y mejora la tasa de éxito 
de la colocación de la aguja epidural caudal y minimiza los riesgos de 
complicaciones. El hiato sacro está formado por la falla del quinto arco neural 
para fusionarse posteriormente, es presentado como dos prominencias óseas 
en el extremo caudal de sacro. La palpación de estas es esencial para localizar 
el hiato sacro en la base de referencia convencional de la técnica. El hiato 
sacro, como resultado del fracaso de fusión de la lámina y la apófisis espinosa 
de las vértebras sacras inferiores, es la terminación caudal del canal sacro. 
Está cubierto por la piel, grasa subcutánea, membrana sacrococcígea, que 
consiste posteriormente en los ligamentos sacros y en la parte anterior del 
ligamento amarillo. La distancia entre la piel y el espacio epidural rara vez 
supera los 2 centímetros, y en los recién nacidos, es inferior a 0,5 
centímetros11. 
 
Un bloqueo caudal puede, dependiendo de la dosis y el volumen del anestésico 
local, producir una anestesia adecuada desde la región torácica media hasta 
abajo. A pesar de la gran cantidad de literatura sobre anestesia caudal en 
niños, la cuestión del volumen de anestésicos locales y la diseminación craneal 
aún no se aborda satisfactoriamente. Con ultrasonido, ahora es posible 
visualizar la inyección de anestésicos locales en el espacio caudal, así como 
evaluar la colocación de la aguja, colocación de catéter y la diseminación de 
anestésico local12. 
 
Para la aplicación del ultrasonido, en las imágenes de la línea media se utiliza 
alineación transversal y longitudinal de la sonda antes de la colocación de la 
aguja, para apreciar la anatomía del paciente e identificar el ligamento 
sacrococcígeo, saco dural y cauda equina en niños con tejido graso presacro. 
Una visión paramedial permitiría la apreciación del movimiento ventral de la 
duramadre durante la inyección de fluido, ya que a medida que avanzamos 
cranealmente el transductor, la anulación de las apófisis espinosas disminuye 
la “ventana” de tejidos blandos por donde penetrar el haz de ultrasonidos y la 
solución a este problema es el colocar el transductor en posición paramedial. 
 
Usualmente, en pediatría la mayoría de los bloqueos se realizan utilizando 
frecuencias de 10-14 Megahertz, transductores lineares o en “palo de hockey” y 
con una zona focal de 3 cm o menos de profundidad. Un transductor de 
revestimiento de 7-13 Megahertz será suficiente para la mayoría de las 
inyecciones epidurales caudales. El transductor de ultrasonido se coloca 
primero transversalmente en la línea media para obtener la vista transversal del 
hiato sacro (figura 1). Los cuernos sacros aparecen como dos estructuras 
hiperecoicas. Entre el cuerno sacro hay dos estructuras hiperecoicas parecidas 
a bandas; el superficial es el ligamento sacrococcigeo, y el profundo es el 
dorsal superficial del hueso sacro 13. 
 
El hiato sacro es hipoecoico en la región entre las 2 estructuras 
hiperecogénicas similares a bandas. En este nivel, el transductor de ultrasonido 
se gira 90 grados para obtener la vista longitudinal del hiato sacro (figura 2). 
Debajo de la vista longitudinal, la aguja del bloqueo se inserta y se puede 
visualizar en tiempo real, perforando el ligamento sacrococcigeo, entrando en 
el hiato sacro. Usando un transductor ultrasónico de baja frecuencia (2-5 
Megahertz), en el canal espinal lumbar podría visualizarse por la vista sagital 
oblicua la diseminación del anestésico local. 
 
Figura 1: Esquema ultrasonográfico de bloqueocaudal continuo en plano 
transverso1. 
 
 
Figura 2: Esquema ultrasonográfico de bloqueo caudal continuo en plano 
longitudinal. SP: proceso espinoso, N: punta de la aguja y CSF: líquido 
cefalorraquídeo 1. 
 
 
Dependiendo del plano de visión, la guía por ultrasonido o la ayuda de la 
ecografía pueden permitir que el anestesiólogo aprecie la anatomía 
sacrococcígea, incluida la posición del cuerno / hiato sacro y la posición del 
saco dural; ver la cánula al entrar en la membrana sacrococcígea (en visión 
longitudinal); y ver la propagación de una dosis de prueba de fluido (solución 
salina o anestésico local) directamente o como desplazamiento de la 
duramadre posterior en una dirección anterior 14. 
Aunque son múltiples los abordajes para la introducción de catéteres 
epidurales, la inserción del catéter a través de la línea media, con el transductor 
colocado en posición paramedial es la más recomendable. Con el niño previa 
sedación, monitorizado y en condiciones asépticas, se mide la longitud de 
catéter a introducir, sobre la espalda del paciente, desde el punto de inserción 
elegido hasta el nivel requerido para la intervención quirúrgica. Con el 
transductor se puede seguir el avance del catéter en el espacio epidural, si bien 
es conveniente aclarar que el catéter puede aparecer tanto en la zona ventral 
como dorsal de dicho espacio. 
 
La prolongación de la analgesia intraoperatoria y postoperatoria con catéteres 
de bloqueo del nervio central o periférico continuos se convirtió en la técnica 
preferida en muchos centros pediátricos, principalmente en procedimientos 
quirúrgicos largos y dolorosos como en el caso de las plastias de hipospadias 
posteriores que corresponden al 20% de las hipospadias y debido a su 
clasificación (penoescrotal, escrotal y perinea) suelen requerir hasta segunda 
reintervención quirúrgica, por lo que de allí la importancia de la implementación 
de esta técnica anestésica en la población pediátrica. Así como, la duración de 
los anestésicos locales de acción prolongada es de sólo 3-5 horas, que se 
resuelve fácilmente más con esta técnica, ya que dentro de las indicaciones 
para colocar un catéter para los bloqueos nerviosos periféricos continuos son 
procedimientos intraoperatorios largos y dolorosos que requieren control del 
dolor postoperatorio durante muchos días. La rehabilitación postoperatoria y la 
fisioterapia son probablemente las principales indicaciones, ya que solo si el 
dolor está bajo control, se puede llevar a cabo la rehabilitación exitosa 11,14. 
 
Dentro de los medicamentos utilizados están la Bupivacaína al 0.25% y la 
ropivacaína al 0.2% a dosis de 1.6 mililitros/kilo para bloqueos que requieran 
una altura hasta T3-T4, 1.4 mililitros/kilo para T12-T10 y 1.2 mililitros/kilo para 
niveles por debajo de T10. Estos volúmenes nos aportan 4, 3.5 y 3 
miligramos/kilo de Bupivacaína al 0.25% respectivamente y dosis ligeramente 
menores en el caso de la ropivacaína al 0.2%, mismas que nos permiten llevar 
a cabo el procedimiento quirúrgico con excelente bloqueo motor, mayor con 
Bupivacaína que con ropivacaína, y buen bloqueo sensorial con ambos. No se 
recomienda el uso de un volumen mayor de 25-30 mililitros de anestésico local 
por esta vía. Otras formas de cálculo están la fórmula de Takasaki donde se 
calcula el volumen del anestésico local a 0.05 mililitros/kilo/número de espacios 
a bloquear o la fórmula de Armitage: lumbosacro 0.5 mililitros/kilo, toracolumbar 
1.0 mililitros/kilo y toracomedio 1.25 mililitros/kilo. 
 
Dentro del comportamiento de los anestésicos locales en el paciente pediátrico, 
como es sabido, bloquean la propagación de los impulsos nerviosos al inactivar 
los canales de sodio, atraviesan la membrana celular como bases libres no 
ionizadas. Dentro de la célula se ligan con aminoácidos específicos y lo 
bloquean mecánicamente, así como, los canales de potasio y calcio en 
concentraciones mayores. 
 
El grado de mielinización del nervio afecta la velocidad de conducción del 
impulso nervioso. El proceso de mielinización comienza en el cuarto mes de 
vida intrauterina, y no se completa hasta los 3 a 4 años. La velocidad de 
conducción nerviosa en el recién nacido es sólo la mitad de la del adulto debido 
a la incompleta mielinización, en contraste, el tiempo verdadero de conducción 
del arco reflejo periférico es algo menor, ya que las distancias de conducción 
son más cortas. 
 
El menor tamaño de las fibras, la incompleta mielinización y el menor espesor 
de la capa de mielina, llevan a que la velocidad de conducción sea 
comparativamente menor en el recién nacido y en el lactante. Existe una menor 
distancia entre los nódulos de Ranvier (la conducción del impulso en las fibras 
mielínicas es saltatoria, contribuyendo a acelerar la conducción) y esto conduce 
a que mayor cantidad de nódulos sean bañados con la misma cantidad de 
anestésicos locales con la consiguiente disminución de la concentración 
bloqueante mínima. Todo esto explica la baja incidencia de bloqueos fallidos, 
de anestesia en parches, y la débil resistencia a los anestésicos locales. Un 
dato que también avala lo anterior es que en niños menores de 4 años se 
puede obtener una buena relajación muscular con bajas concentraciones de 
anestésico local, por ejemplo, Bupivacaína 0,25 % provee una adecuada 
relajación quirúrgica de la pared abdominal 15. 
El uso de ropivacaína es de elección en pediatría ya que tiene mayor perfil de 
seguridad en comparación con Bupivacaína racémica, es enantiómero S (-) 
puro y esto le confiere un mejor perfil, con adecuado bloqueo sensitivo y con 
menor riesgo de bloqueo de fibras cardíacas. Los anestésicos locales se unen 
a proteínas plasmáticas, especialmente a la alfa-1 glicoproteína ácida, cuya 
concentración es baja al nacer y aumenta durante el primer año. El citocromo 
CYP1A2 que metaboliza la lidocaína y ropivacaína es inmaduro hasta los 4-7 
años. Por lo anterior, neonatos y lactantes son propensos a toxicidad por 
anestésicos locales: tienen más fracción libre, menor aclaramiento y mayor 
susceptibilidad a la toxicidad cardíaca, por lo que la ropivacaína es la más 
recomendable en este tipo de pacientes 16. 
 
Las cubiertas perineuro-vasculares están poco adheridas a estructuras 
subyacentes permitiendo que los anestésicos locales difundan más fácilmente 
en el tronco nervioso. El endoneuro es delgado en los niños, representando 
una débil barrera para la difusión, con la consiguiente disminución de la 
latencia y acortamiento de la duración de acción de los anestésicos locales17. 
 
Muchos estudios publicados subrayan la eficacia y seguridad de la analgesia a 
través de un catéter periférico y la baja tasa de complicaciones o efectos 
secundarios. La respuesta al estrés durante el transoperatorio y las 
complicaciones postoperatorias disminuyen visiblemente en comparación con 
la analgesia sistémica. Pueden afectar el resultado y el costo postoperatorio, la 
unidad de cuidados intensivos y la estadía en el hospital aumenta rápidamente. 
La incidencia de náuseas y vomito postoperatorio es muy baja sin afectar la 
función intestinal18. 
 
Una manera de medir la respuesta al estrés durante la cirugía y valorar la 
eficacia de la colocación del bloqueo caudal continuo, en pediatría existen 
métodos de medición del dolor basados en los métodos conductuales, métodos 
fisiológicos que valoran las variaciones de parámetros como la tensión arterial, 
la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno; y 
los métodos autoevaluativos 19,20,21. Cada uno ampliamente utilizados como 
método de verificación de la efectividad analgésica durante el trans y 
postquirúrgico 22, 23. 
 
Además, es importante también evaluar la profundidad anestésica y uno de los 
monitores intraoperatorios más utilizados en pediatría es el Narcotrend basado 
en la lectura del electroencefalograma,ya que los niños pueden beneficiarse 
con esta monitorización por varios motivos: la incidencia de estado de vigilia 
durante la anestesia es 4 a 8 veces mayor que en los adultos y las dosis de 
anestésicos son muy diferentes debido a la mayor depuración y al volumen de 
distribución en pediatría. El electroencefalograma puede ayudar a los 
anestesiólogos a mejorar el ajuste de las dosis de anestésicos a tono con las 
necesidades individuales. 
 
La dosificación exacta de anestésicos que conlleva a una mejor recuperación y 
la rápida alta del paciente también reduce los costos. Finalmente es importante 
garantizar el éxito de la operación, mantener los signos vitales, preservar la 
estabilidad hemodinámica, reducir los efectos colaterales, alcanzar la anestesia 
ideal, identificar el mejor analgésico y evitar la conciencia intraoperatoria 24. 
 
Actualmente un número creciente de anestesiólogos están usando ultrasonido 
para muchas aplicaciones clínicas. Por lo que el objetivo del presente protocolo 
enfocado en plastias de hipospadias posteriores, donde la intervención 
quirúrgica es prolongada y con el uso del bloqueo caudal continuo para control 
del dolor trans y postoperatorio, es alentar y recomendar su uso, con una 
capacitación adecuada, en manos experimentadas y por anestesiólogos 
experimentados25. 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
Se realizó estudio observacional, prospectivo, longitudinal y experimental de 27 
pacientes de Febrero 2019 a Julio 2019 en el Hospital General Dr. Gaudencio 
González Garza con el objetivo de evaluar la colocación de bloqueo caudal 
continuo guiado por ultrasonido, para analgesia trans y postoperatoria en 
pacientes pediátricos sometidos a cirugía urológica electiva, autorizado por el 
Comité Local de Investigación y Ética en Salud. 
Se incluyeron 27 pacientes pediátricos masculinos sometidos a plastia de 
Hipospadias posteriores, en el Hospital General “Dr. Gaudencio González 
Garza” de la UMAE del Centro Médico Nacional “La Raza” del Instituto 
Mexicano del Seguro Social. Todos cumplían con los criterios de inclusión: 
Pacientes derechohabientes, sometidos a cirugía electiva, sometidos a plastia 
de hipospadias posteriores, sexo masculino, con edad de 1 a 3 años, ASA 1 a 
3 y pacientes con carta de Consentimiento Informado por padre o tutor 
autorizada. Se excluyeron pacientes con que presentaran cambio de técnica 
anestésica y/o procedimiento quirúrgico, reacciones alérgicas a los anestésicos 
locales, volumen de anestésico local mayor a 20 mililitros y pacientes que 
presenten algunas complicaciones quirúrgicas como son: perforación ureteral, 
perforación de vejiga, sangrado. Los criterios de no inclusión fueron pacientes 
no derechohabientes, cirugía de urgencia, edades fuera de rango, no 
aceptación por padre o tutor y pacientes con patología cardiaca, neurológica, 
renal, hematológica. 
Una vez establecidos los criterios de inclusión, se firmo el consentimiento 
informado durante la visita preanestésica (anexo 1). Se realizó el procedimiento 
anestésico: en el quirófano se ingresó paciente a sala de quirófano, sin 
medicación preanestésica, se realizó monitorización con electrocardiograma, 
presión arterial no invasiva y oximetría de pulso, se realizó inducción inhalada 
con Sevofluorane a 8 volúmenes % sólo para poder canalizar vía venosa 
periférica y posteriormente se cerró el vaporizador. Se realizó sedación 
intravenosa con midazolam a 300 microgramos/kilo/minuto en perfusión y para 
evaluar la profundidad anestésica se utilizará el Monitoreo Narcotrend basado 
en las ondas del electroencefalograma manteniendo valores entre 40-60. 
Posteriormente, bajo sedación con la perfusión de benzodiacepina, se colocó al 
paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, previa asepsia y antisepsia 
de región sacrocoxigea, utilizando el transductor lineal de ultrasonido eZono 
4000 se colocó primero transversalmente en la línea media para obtener la 
vista transversal del hiato sacro. Se identificó los cuernos sacros que aparecen 
como dos estructuras hiperecoicas. En este nivel, el transductor de ultrasonido 
se giró 90 grados para obtener la vista longitudinal del hiato sacro. Debajo de la 
vista longitudinal, se insertó aguja Touhy no 18, se aspiró cuidadosamente, se 
inyectó dosis de prueba con ropivacaína con una concentración al 0.2%, con un 
volumen total de 1.2 mililitros/kilogramo en el espacio peridural para alcanzar el 
dermatoma Torácico 10. 
Al finalizar la aplicación de la dosis, se introdujo el catéter peridural, se retiró la 
aguja y posteriormente con el transductor en el canal espinal lumbar se 
visualizó por vista sagital oblicua la diseminación del anestésico local y la 
ubicación en tiempo real del catéter peridural. La analgesia transoperatoria se 
manejó con coadyuvantes como Paracetamol a 15 miligramo/kilo más 
Metamizol 20 miligramo/kilo cada 8 horas. Una vez realizado el bloqueo, se 
dará latencia de 10 minutos y se procedió a realizar procedimiento quirúrgico. 
El tiempo quirúrgico es de aproximadamente 180 minutos, por lo que en el 
minuto 90-120 se procedió a colocar por el catéter peridural una segunda dosis 
de ropivacaína con una concentración al 0.2%, con un volumen total de 1.2 
mililitro/kilo y evitar que se presenten variaciones con respecto a la basal mayor 
al 20 % de la frecuencia cardiaca y presión arterial durante el transoperatorio. 
En caso de requerir dosis de rescate se utilizará Fentanil intravenoso a dosis 
de 3 microgramo/kilo. 30 minutos antes de finalizar la intervención quirúrgica, 
se cerró la perfusión de midazolam, y una vez terminando la cirugía paso el 
paciente al área de recuperación. 
Se valoró la efectividad del bloqueo caudal guiado por ultrasonido a base de los 
parámetros de frecuencia cardiaca y presión arterial, llanto, movimientos, 
agitación, postura y si verbaliza dolor en el trans y postoperatorio, llevando el 
registro de estos. 
 
RESULTADOS 
Se analizó la información de 27 pacientes pediátricos masculinos con 
diagnóstico de Hipospadias Posterior, que fueron sometidos a cirugía de plastia 
de Hipospadias posteriores. De los cuales, la media de edad fue 2.26 años ± 
0.8 años, con un peso de 13.74 kg ± 2.6 kg, con una talla de 91.37cm ± 
10.14cm, con un nivel de catéter en T9.3 ± 0.9 y con una dosis de ropivacaína 
al 0.2% de 32.7 mg ± 6.1 mg. (Ver tabla 1) 
 
Tabla 1. Características generales 
VARIABLE N Rango Minimo Maximo Media DE 
Edad 27 2 1 3 2.26 0.813 
Peso 27 8 9 17 13.74 2.640 
Talla 27 34 70 104 91.37 10.14 
Nivel de Catéter 27 2 8 10 9.33 0.961 
Dosis Ropivacaína 27 19 21 1º 32.70 6.169 
 
Del total, 22.2% (n= 6) tenían 1 año, 29.6% (n=8) tenían 2 años y 48.1% (n=13) 
tenían 3 años. El peso que predomino fue un 22.2 % (n=6) de 16 kilogramos. 
La talla que predomino fue en un 11.1% (n=3) de 100 y 102 centímetros. Se 
presento un estado físico ASA 1 en 29.6 % (n=8), ASA 2 en 59.3% (n=16) y 
ASA 3 en 11.1 % (n=3). (Ver tabla 2) 
 
Tabla 2. Características Demográficas 
Variable Frecuencia Porcentaje Porcentaje 
Valido 
Porcentaje 
Acumulado 
Edad 1 6 22.2 22.2 22.2 
 2 8 29.6 29.6 29.6 
 3 13 48.1 48.1 48.1 
Peso 9 2 7.4 7.4 7.4 
 10 2 7.4 7.4 14.8 
 11 3 11.1 11.1 25.9 
 12 2 7.4 7.4 33.3 
 13 3 11.1 11.1 44.4 
 14 2 7.4 7.4 51.9 
 15 3 11.1 11.1 63.0 
 16 6 22.2 22.2 85.2 
 17 4 14.8 14.8 100 
Talla 70 1 3.7 3.7 3.7 
 73 1 3.7 3.7 7.4 
 75 1 3.7 3.7 11.1 
 78 1 3.7 3.7 14.8 
 80 1 3.7 3.7 18.5 
 82 1 3.7 3.7 22.2 
 83 1 3.7 3.7 25.9 
 85 1 3.7 3.7 29.6 
 89 2 7.4 7.4 37 
 90 2 7.4 7.4 44.4 
 91 1 3.7 3.7 48.1 
 92 1 3.7 3.7 51.9 
 93 1 3.7 3.7 55.6 
 95 1 3.7 3.7 59.3 
 98 1 3.7 3.7 63 
 99 1 3.7 3.7 66.7 
 100 3 11.1 11.1 77.8 
 101 1 3.7 3.7 81.5 
 102 3 11.1 11.1 92.6 
 104 2 7.4 7.4 100 
ASA 1 8 29.6 29.6 29.6 
 2 16 59.3 59.3 88.9 
 3 3 11.1 11.1 100 
 
 
La cirugía que predominó fue un 59.3% (n=16) la plastia dehipospadias, 18.5% 
(n=5) la plastia de hipospadias de primer tiempo, 3.7% (n=1) la plastia de 
hipospadias de segundo tiempo y 18.5% (n=5) la plastia de hipospadias tipo 
TIP. (Ver tabla 3) 
 
Tabla 3: Características generales 
Variable Frecuencia Porcentaje Porcentaje 
Valido 
Porcentaje 
Acumulado 
Plastia de hipospadias 16 59.3 59.3 59.3 
Plastia de hipospadias 
primer tiempo 
5 18.5 18.5 77.8 
Plastia de hipospadias 
segundo tiempo 
1 3.7 3.7 81.5 
Plastia de hipospadias 
tipo TIP 
5 18.5 18.5 100 
 
El nivel de catéter que más predomino fue en el dermatoma T10 en un 66.7% 
(n=18) y T8 en un 33.3% (n=9). La dosis de ropivacaína que más predominó 
fue en un 22.2 % (n=6) con un total de 38 mg de Ropivacaína al 0.2%. (Ver 
tabla 4) 
 
Tabla 4. Características generales 
Variable Frecuencia Porcentaje Porcentaje 
Valido 
Porcentaje 
Acumulado 
Nivel catéter T8 9 33.3 33.3 33.3 
 T10 18 66.7 66.7 100 
Dosis 21 1 3.7 3.7 3.7 
 22 1 3.7 3.7 7.4 
 24 2 7.4 7.4 14.8 
 26 3 11.1 11.1 25.9 
 29 2 7.4 7.4 33.3 
 31 3 11.1 11.1 44.4 
 33 1 3.7 3.7 48.1 
 34 1 3.7 3.7 51.9 
 36 3 11.1 11.1 63 
 38 6 22.2 22.2 85.2 
 40 4 14.8 14.8 100 
 
Durante el trans u postoperatorio los 27 pacientes no mostraron aumento del 
20% de la frecuencia cardiaca con respecto a la basal, de la misma forma, 
tampoco mostraron aumento del 10% de la Tensión Arterial con respecto a la 
basal. 
No presentó llanto, sin movimientos no habituales, permanecieron dormidos e 
impasibles durante el trans y postoperatorio el 100% de los pacientes. 
Ninguno requirió dosis de opioide de rescate y ninguno presento 
complicaciones asociadas con el procedimiento. 
Variable Frecuencia Porcentaje Porcentaje 
Valido 
Porcentaje 
Acumulado 
Trans-
operatorio 
FC > 20% 27 100 100 100 
 TA > 10% 27 100 100 100 
 Sin llanto 27 100 100 100 
 Sin 
movimiento 
27 100 100 100 
 Dormido 27 100 100 100 
 Impasible 27 100 100 100 
 Dormido 27 100 100 100 
Post 
operatorio 
FC > 20% 27 100 100 100 
 TA > 10% 27 100 100 100 
 Sin llanto 27 100 100 100 
 Sin 
movimiento 
27 100 100 100 
 Dormido 27 100 100 100 
 Impasible 27 100 100 100 
 Dormido 27 100 100 100 
Dosis de 
rescate 
No 27 100 100 100 
Complicaci
ones 
Ninguna 27 100 100 100 
 
 
DISCUSIÓN 
Los casos presentados se enfocan en la colocación de bloqueo caudal continuo 
a través de un catéter peridural guiado por ultrasonografía como técnica 
regional continua en pacientes pediátricos sometidos a cirugía de plastias de 
hipospadias posteriores. 
 
La decisión de implantar un catéter caudal continuo fue motivada por el hecho 
de que este tipo de cirugía urológica pediátrica dura aproximadamente 3 horas 
de tiempo quirúrgico, por lo que el brindar analgesia desde el trans y 
posoperatorio, se considera una excelente alternativa como manejo anestésico 
ya que el 100 % de los pacientes no presentó dolor durante la intervención 
quirúrgica. 
 
El bloqueo caudal es la técnica regional más popular en niños, sobre todo la 
inyección única, por su alta tasa de éxito, fácil aprendizaje y baja incidencia de 
complicaciones severas. Sin embargo, la técnica clásica, por referencias 
anatómicas, tiene algunas limitaciones que potencialmente podrían, aunque 
raramente, llevar a complicaciones y que pueden ser superadas con el uso de 
la ultrasonografía, tales como inyección intratecal, intravascular, intraósea, 
subcutánea y rectal del anestésico local, contacto con el hueso y falla de la 
técnica por aplicación del fármaco fuera del espacio caudal 6, 9. 
 
En la técnica clásica, la capacidad para localizar el hiato sacro y definir las 
variantes anatómicas es el principal factor que determina la seguridad y el éxito 
de la técnica10. Dentro de las ventajas que brinda la ultrasonografía en este 
procedimiento es que da brinda información de la anatomía sacra subyacente, 
permite la ubicación del sitio de punción, hay mejoría en la tasa de éxito en el 
primer intento y disminuye el número de punciones; además que permite la 
visualización directa de la aguja o catéter para guiar su colocación en tiempo 
real y la diseminación del anestésico local en el espacio caudal-epidural 13. 
 
Autores como Schwartz D y cols establecieron que se pueden beneficiar a los 
pacientes pediátricos con esta técnica gracias a que la ultrasonografía permite 
superar la distorsión anatómica por edema de la zona caudal por intentos 
fallidos previos con la técnica clásica 26. 
 
Como parte de la evaluación analgésica, existen en pediatría escalas de 
medición del dolor basados en métodos conductuales y fisiológicos que valoran 
las variaciones de parámetros como la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, 
la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno; y los métodos 
autoevaluativos que son ampliamente utilizados como método de verificación 
de la efectividad analgésica durante el trans y postquirúrgico 21, 23. 
 
En el presente estudio se utilizó un método fisiológico-conductual basándose 
en la valoración de frecuencia cardiaca, tensión arterial, llanto, movimiento, 
agitación, postura y verbalización del dolor, no se observándose alteraciones 
significativas entre los pacientes con respecto a los valores basales de 
frecuencia cardiaca y presión arterial; así como, no se mostraron patrones 
conductuales alterados que hicieran referencia a la presencia de dolor durante 
la intervención quirúrgica, concluyéndose que la anestesia regional continua vía 
caudal guiada por ultrasonografía para procedimientos largos es efectiva como 
manejo analgésico. Nuestros resultados preliminares son alentadores con 
respecto al uso seguro y más frecuente de la anestesia neuroaxial en la cirugía 
de hipospadias posteriores que son de largo tiempo quirurgico. 
 
Por otro lado, Melman E y cols establecieron que el empleo de la Bupivacaína 
al 0.25% y más recientemente, ropivacaína al 0.2%, en los volúmenes y dosis 
estandarizadas en base al peso del paciente por abordaje caudal del espacio 
epidural se ha permitido administrar esta anestesia para una gran variedad de 
procedimientos supraumbilicales e infraumbilicales, incluyendo los urológicos 
en miles de casos de todos los grupos de edades pediátricas, sin efectos 
adversos, complicaciones o secuelas3. 
 
Aunado a la escasa cardiotoxicidad y estabilidad hemodinámica que brinda la 
ropivacaína en el paciente pediátrico, es considerado el anestésico local más 
utilizado en este tipo de población ya que tiene mayor perfil de seguridad en 
comparación con otros anestésicos locales, por lo que en el presente estudio 
se utilizó a concentración anestésica al 0.2%, con un volumen de 1.4 ml/kg 
para alcanzar el dermatoma T10-T8 adecuado para este tipo de cirugía 
urológica, observando buena tolerancia y nulas reacciones adversas a la 
aplicación de la dosis 16. 
 
Algunos autores sugieren que la visualización en tiempo real de la aplicación 
del anestésico local y verificación del nivel en que queda colocado el catéter 
peridural vía caudal tiene altos niveles de seguridad comparado con la técnica 
convencional. Por lo que observamos por ultrasonografía que durante la 
colocación del catéter peridural no se presentaron incidentes y el nivel de 
catéter que más predomino fue en el dermatoma T10 en un 66.7% y T8 en un 
33.3%, el cual fue competente para la cirugía de hipospadias posterior, 
brindando una excelente anestesia durante la intervención. 
 
Finalmente, también se observó, que no se requirieron dosis de rescate de 
opioide durante el transanestésico en ninguno de los 27 pacientes que 
formaron parte del estudio, todo esto aunado a que la colocación del bloqueo 
caudal continuo por catéter peridural fue efectuada de manera eficaz guiado 
por el ultrasonido, sin ninguna complicación o evento adverso incluso a la dosis 
de anestésico local, afirmándose que en la anestesia regional la respuestaal 
estrés durante el transoperatorio y las complicaciones postoperatorias 
disminuyen visiblemente en comparación con la analgesia sistémica. 
CONCLUSIÓN 
La colocación de bloqueo caudal continuo guiado por ultrasonido es altamente 
efectivo para analgesia trans y postoperatoria en paciente pediátricos 
sometidos a cirugía urológica electiva. 
La técnica anestésica que se realiza en este tipo de procedimiento quirúrgico 
es idónea como manejo analgésico, brindando una amplia cobertura para 
tratamiento incluso del dolor postquirúrgico. 
 
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pediatric caudals. Anesth Analg. 2008 Jan; 106(1):97-9. 
 
ANEXOS 
 
 
 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN 
 Y POLITICAS DE SALUD 
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
(NIÑOS Y PERSONAS CON DISCAPACIDAD) 
 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE 
INVESTIGACIÓN 
 
Nombre del estudio: COLOCACIÓN DE BLOQUEO CAUDAL CONTINUO GUIADO POR 
ULTRASONIDO, PARA ANALGESIA TRANS Y POSOPERATORIA 
EN PACIENTES PEDIÁTRICOS SOMETIDOS A CIRUGIA 
UROLÓGICA ELECTIVA. 
 
Lugar y fecha: 
 
Ciudad México., a ______ de __________ del 2019. 
Justificación y objetivo del 
estudio: 
Se me invita a que mi hijo (a) participe en el proyecto de investigación 
que consiste en ponerle un medicamento mediante un pequeño 
piquete en la parte baja de su espalda para ayudarle a que tenga 
menos dolor. 
Procedimientos: Se me ha informado que se le dará a mi hijo un pequeño piquete en la 
parta baja de su espalda con el fin de ponerle un medicamento y 
ayudarle con el dolor. 
Posibles riesgos y molestias: Dolor en el sitio del piquete y posible paso del medicamento a la 
sangre. 
Posibles beneficios que 
recibirá al participar en el 
estudio: 
La garantía de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaración a 
cualquier duda acerca de los procedimientos, riesgos, benéficos como 
disminución del dolor y otros asuntos relacionados con la investigación 
y el tratamiento de su hijo. 
Información sobre resultados 
y alternativas de tratamiento: 
Se han comprometido a proporcionarme información actualizada que 
se obtenga durante el estudio, aunque ésta pudiera cambiar mi 
parecer respecto a la permanencia en el mismo. 
Participación o retiro: Entiendo que tengo el derecho de retirarme del estudio en cualquier 
momento que lo considere conveniente sin que ello afecte la atención 
médica que recibe mi hijo en el Instituto. 
Privacidad y. 
confidencialidad: 
Se me ha garantizado que no se me identificará en las presentaciones 
o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos 
relacionados con mi privacidad serán manejados en forma 
confidencial. 
 
En caso de colección de material biológico (si aplica): 
 No autoriza que se tome la muestra. 
 Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio. 
 Si autorizo que se tome la muestra para este estudios y estudios futuros. 
 
Beneficios al término del 
estudio: 
Debido a que la decisión de participar en el estudio es completamente 
voluntaria y no tendré que hacer gasto alguno durante el estudio, no 
recibiré pago de ninguna índole por mi participación, solo la 
satisfacción de haber contribuido a la generación de nuevos 
conocimientos que en un futuro puedan beneficiar a otros pacientes. 
En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a: 
Investigador Responsable: Dra. Danira Campos González, Médico Especialista en Anestesiología. 
Matrícula 98360889, que se le puede localizar en el Servicio de 
Anestesiología del Hospital General, ubicado en Seris y Zachila s/n. 
Col. LaRaza, Delegación. Azcapotzalco, CP 02990, México D.F. o en 
el Tel: 55 14 41 21 21 Extensión 23487. 
 
Colaboradores: 
Dra. Monserrat Roman Sanchez residente segundo año Anestesiología 
Pediátrica. Matricula 98168195, que se le puede localizar en el 
Servicio de Anestesiología del Hospital General, ubicado en Seris y 
Zachila s/n. Col. La Raza, Delegación. Azcapotzalco, CP 02990, 
México D.F. o en el Tel: 55 14 41 21 21 Extensión 23487. 
En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de 
Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad 
de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, 
Correo electrónico: comision.etica@imss.gob.mx y/o al Comité de Ética en Investigación en Salud de 
UMAE Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, CMN La Raza. Av. Jacarandas s/n, col La 
Raza. Delegación Azcapotzalco, CdMx. Y a la Dirección de Educación e Investigación en Salud. Tel 
57245900 ext 24428. 
 
 
Nombre y firma de ambos padres o 
tutores o representante legal 
 
 
 Nombre y firma de quien obtiene el 
consentimiento 
 
Testigo 1 
 
 
 
Nombre, dirección, relación y firma 
 
Testigo 2 
 
 
 
Nombre, dirección, relación y firma 
Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de 
cada protocolo de investigación, sin omitir información relevante del estudio. 
Clave: 2810-009-013 
TÍTULO “COLOCACIÓN DE BLOQUEO CAUDAL CONTINUO GUIADO POR 
ULTRASONIDO, PARA ANALGESIA TRANS Y POSOPERATORIA EN 
PACIENTES PEDIÁTRICOS SOMETIDOS A CIRUGÍA UROLÓGICA 
ELECTIVA” 
 
NOMBRE DEL PACIENTE_________________________________________ 
PROCEDIMIENTO QUIRÙRGICO___________________________________ 
EDAD__________PESO___________TALLA___________ASA___________ 
NIVEL DEL CATETER PERIDURAL_________________________________ 
DOSIS DE ROPIVACAINA_________________________________________ 
 
 
 
 Transoperatorio Posoperatorio 
Frecuencia cardiaca 
Presión arterial 
Llanto 
Movimientos 
Agitación 
Postura 
Verbaliza dolor 
Dosis de rescate de 
opioide 
 
Complicaciones 
presentadas 
 
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	Referencias Bibliográficas