Comparacion-de-dosis-fija-contra-dosis-decreciente-de-acenocumarina-en-pacientes-con-trombosis-venosa-profunda-para-alcanzar-un-inr-entre-2-y-3

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
 
SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL 
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN 
SUBDIRECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN 
MEDICINA INTERNA 
 
 
“COMPARACIÓN DE DOSIS FIJA CONTRA DOSIS DECRECIENTE DE ACENOCUMARINA EN 
PACIENTES CON TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA PARA ALCANZAR UN INR ENTRE 2 Y 
3” 
 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA 
 
 
PRESENTADO POR 
DR. RICARDO CHÁVEZ TORRES 
 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 
 
 
DIRECTOR DE TESIS 
Dr. Cesar Ivan Elizalde Barrera 
Dra. María Guadalupe Flores Alcántar 
 
 
 
2013 
 
 
 
 
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RESUMEN 
 
La incidencia anual de trombosis venosa profunda es de 0.1% y se incrementa en 
personas de edad avanzada hasta 1% en personas mayores de 60años, también se ha 
visto que el riesgo aumenta exponencialmente con la edad. La trombosis venosa 
profunda tiene una recurrencia por año del 5 al 10%. La patogénesis de la trombosis 
involucra 3 factores descritos por Virchow como una triada los cuales son daño de la 
pared de los vasos secundario a una estasis venosa e hipercoagulabilidad. Esta patología 
tiene un origen multifactorial y resulta de la combinación de varios factores. De acuerdo a 
diversos estudios el INR ideal en pacientes con trombosis venosa profunda es entre 2.5 y 
3.5. La administración de Acenocumarina tiene un efecto inicial hasta 2 a 3 días después 
de haberla administrado dependiendo de la dosis, y el efecto antitrombótico ocurre varios 
días después. No existe un régimen establecido para anticoagular a este tipo de pacientes 
buscando un menor riesgo de sangrado y llegando a niveles óptimos de INR 
 
Objetivo: determinar que dosis es mejor para alcanzar una meta de INR entre 2 y 3 con 
menor riesgo de sangrado en pacientes con diagnostico de Trombosis Venosa Profunda 
comparando dos esquemas con Acenocumarina 
 
Hipótesis: El INR se alcanzara a niveles deseados con menor riesgo de sangrado 
administrando la Acenocumarina a una dosis constante 
 
Diseño de Estudio: Ensayo clínico controlado aleatorizado ciego sencillo 
 
Material y Métodos: se determino una muestra de 55 pacientes con diagnóstico clínico y 
por Ultrasonido Doppler de Trombosis Venosa Profunda. Con previo consentimiento 
informado se aleatorizaron en dos grupos de estudio, el grupo 1 recibiría dosis fija de 
Acenocumarina 4mg durante 5 dias (28 pacientes), el grupo 2 recibiría dosis decreciente 
8,6,4,4,2mg durante 5 dias (27 pacientes). Se obtuvieron muestras sanguíneas para 
midieron los niveles de Hg, Hto, Plaquetas, Albúmina, TP, TTP e INR antes del inicio del 
fármaco, y al quinto día se midió nuevamente el TP, TTP e INR. Se determinó si padecían 
DM, Hipertensión, Obesidad, Fumaban y tenían Etilismo. 
Análisis Estadístico: Se utilizó chi cuadrada y prueba exacta de Fisher para las variables 
dicotómicas; t-student y U Mann Whitney para las numéricas. SE consideró una p 
estadísticamente significativa <0.05. Se utilizo el programa estadístico de STATA para el 
análisis de los datos 
 
Resultados: Del total de la muestra 34 fueron mujeres y 21 hombres, la edad promedio 
fue 55 +-11años; 13 fueron Diabéticos, 32 Hipertensos, 19 Fumaban , 10 presentaban 
etilismo y 45 eran obesos. Los niveles de albúmina del grupo 1 fueron de 3.6 (3.45-3.75) y 
del grupo 2 de 3.4 (3-3.6) Con una p= 0.016. El valor final del TP en el grupo 1 fue 30 
(26.1-32) y en el grupo 2 de 40.3 (26.4-58) con una p=0.042, el nivel de INR final del 
grupo 1 fue 2.7 +- 0.08 y del grupo 2 de 4.5 +- 0.21 con una p=0.001. En el grupo 1 se 
obtuvo que 20 llegaron a la meta de Anticoagulación, del grupo 2 solo 3 llegaron con una 
p=0.001, como efecto adverso de sangrado el grupo 2 tuvo mayor presentación con 6 
pacientes mientras el grupo 1 no tuvo sangrado con una p=0.008 
 
Discusión y Conclusiones: los pacientes con dosis fija de Acenocumarina llegaron a la 
meta de INR con menor riesgo de sangrado, los niveles de albúmina parecen afectar la 
meta de anticoagulación 
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SUMMARY 
 
The annual incidence of deep venous thrombosis is 0.1% and increases in elderly up to 
1% in people over 60años has also been seen that the risk increases exponentially with 
age. Deep vein thrombosis is a recurrence per year from 5 to 10%. The pathogenesis of 
thrombosis involves 3 factors described by Virchow as a triad which are damaging the 
vessel wall secondary to venous stasis and hypercoagulability. This disease has a 
multifactorial origin and is a combination of several factors. According to various studies 
the ideal INR patients with deep vein thrombosis is between 2.5 and 3.5. Acenocoumarin 
administration has an initial effect until 2 to 3 days after it depending on the dose 
administered, and the antithrombotic effect occurs several days later. There is no scheme 
for anticoagulation in these patients looking for a lower risk of bleeding and reaching 
optimal levels of INR. 
 
Objective: To determine what dose is best to achieve a target INR between 2 and 3 with 
less risk of bleeding in patients diagnosed with Deep Vein Thrombosis comparing two 
regimens with Acenocoumarin 
 
Hypothesis: The INR was reached to desired levels with lower risk of bleeding by 
administering a constant dose Acenocoumarin 
 
Study design: Randomized single-blind randomized controlled trial 
 
Material and Methods: We determined a sample of 55 patients with clinical and Doppler 
Ultrasound for Deep Vein Thrombosis. With informed consent were randomized into two 
study groups, group 1 would receive a fixed dose of 4mg Acenocoumarin for 5 days (28 
patients), group 2 mg 8,6,4,4,2 receive decreasing doses for 5 days (27 patients .) Blood 
samples were obtained for measured levels of Hg, hematocrit, platelet count, albumin, PT, 
PTT and INR before starting the drug, and the fifth day was again measured the PT, PTT 
and INR. We determined whether they had DM, hypertension, obesity, alcoholism and had 
smoked 
 
Statistical analysis: We used chi square and Fisher exact test for dichotomous variables, t-
Student and U Mann Whitney test for numeric. SE considered a statistically significant p 
<0.05. Was usedSTATA statistical software for data analysis 
 
Results: Of the total sample, 34 were women and 21 men, mean age was 55 +-11years, 
13 were diabetics, 32 hypertensive, 19 smoked, 10 had alcohol abuse and 45 were obese. 
Albumin levels in group 1 were 3.6 (3.45-3.75) and group 2 of 3.4 (3-3.6) with a p = 0.016. 
The final value of TP in group 1 was 30 (26.1-32) in group 2 and 40.3 (26.4-58) with p = 
0.042, the level of INR final group 1 was 2.7 + - 0.08 and group 2 of 4.5 + - 0.21 with p = 
0.001. In group 1 was obtained that 20 reached the goal of anticoagulation, group 2 only 3 
came with a p = 0.001, as a side effect of bleeding in group 2 was more detected in 6 
patients while group 1 had a bleeding p = 0.008 
 
Discussion and Conclusions: Patients with fixed dose of acenocoumarin reached the 
target INR less risk of bleeding, albumin levels appear to affect the goal of anticoagulation 
 
 
 
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INTRODUCCIÓN 
 
MARCO TEÓRICO 
 
En el año 1832 Johannes Muller identifica que una sustancia insoluble que fue la fibrina, y 
Virchow nombro a un precursor plasmático soluble Fibrinogeno, este fue aislado por 
primera vez por Proper Sylvain en 1856. Alexander Schmidt demostró que la 
transformación de fibrinogeno a fibrina era mediante procesos enzimáticos por medio de 
la trombina, el cual llamo precursor o protrombina, el año 1890 Nicolas Maurice Arthus 
descubrió el afecto anticoagulante del citrato y oxalato y demostró que hay un 
requerimiento absoluto del ion Calcio para la coagulación. La farmacoterapia para las 
enfermedades trombóticas fueron establecidas por Jay Mclean, William Henry Howell y 
Emmett Holt, quienes aislaron por primera vez a la Heparina, pero fue usada hasta 1936 
por Gordon Murray en el tratamiento de trombosis postquirugíca (1). La incidencia anual de 
trombosis venosa profunda es de 0.1% y se incrementa en personas de edad avanzada 
hasta 1% en personas mayores de 60años, también se ha visto que el riesgo aumenta 
exponencialmente con la edad. La incidencia del primer evento de trombosis profunda es 
similar en hombres y mujeres de la misma edad, sin embargo el riesgo se incremente en 
mujeres que se encuentran embarazadas o que están tomando tratamiento 
anticonceptivo, pero en mujeres de mayor edad este riesgo disminuye respecto al 
hombre. La trombosis venosa profunda tiene una recurrencia por año del 5 al 10%. Se ha 
observado que el riesgo de recurrencia de trombosis venosa profunda después de un 
episodio espontáneo 4 veces mayor en varones que en mujeres de las mismas edades, y 
a su vez la recurrencia es mayor si se han presentado cuadros previos de trombosis 
venosa. (6) (8) (10) (13) 
 
La patogénesis de la trombosis involucra 3 factores descritos por Virchow como una triada 
los cuales son daño de la pared de los vasos secundario a una estasis venosa e 
hipercoagulabilidad, este daño endotelial de las paredes de las venas inhibe la 
coagulación por lo que inicia una fibrinólisis de forma local, la estasis venosa debido a 
inmovilización u obstrucción venosa inhibe el paso y la dilución de los factores activados 
de coagulación. La trombosis venosa profunda tiene un origen multifactorial y resulta de la 
combinación de varios factores; existen factores adquiridos como la cirugía para el 
reemplazo de cadera o rodilla, cirugía de fractura de cadera, cáncer, traumatismos, lesión 
espinal, infecciones agudas, viajes prolongados, sedentarismo, periodos prolongados de 
reposo debido a ocupaciones que lo demandan, edad avanzada aumentando el riesgo 
después de los 40años de edad, presencia de anticuerpos Antifosfolipidos. Como factores 
de riesgo de tipo genético se numeran deficiencia de proteína C, proteína S y 
Antitrombina III, déficit de factor V de Leiden que causa resistencia a la proteína C, siendo 
estudiados estos factores predominantemente en episodios de trombosis que se 
presentan en pacientes jóvenes, o con un origen del trombo inusual así como episodios 
trombóticos recurrentes. El origen de los trombos se encuentra anatómicamente en los 
senos de las venas profundas de los músculos de las pantorrillas usualmente en 
respuesta a un traumatismo o cirugía. Se visto que el riesgo de embolismo pulmonar con 
trombosis venosa proximal es de hasta 50%, y casi todos los trombos fatales son de 
origen proximal. (6) (8) (9) (10) (12) (13) (15) 
 
Tradicionalmente para hacer el diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda es necesaria 
hacer la historia clínica completa y un examen físico de las extremidades, donde hay que 
apreciar la temperatura, la coloración, si hay o no dolor, medir la circunferencia y provocar 
5 
 
por medio de la dorsiflexión del pie dolor a nivel Tibial posterior conocido como signo de 
Homans. Se han propuesto estudios de gabinete para su diagnostico siendo el estándar 
de oro la Venografía contrastada con una sensibilidad y especificidad del 100%, sin 
embargo no está ampliamente usada ya que requiere de la administración de un medio de 
contraste y la introducción de un catéter. Otro método diagnóstico utilizado es el 
Ultrasonido el cual es un método no invasivo y tiene una alta especificidad 96% y una 
sensibilidad del 95%; con la ayuda del Ultrasonido Doppler a color se obtiene un mejor 
diagnostico siendo este basado en la inhabilidad de comprimir las venas Femoral y 
Popítlea. Su sensibilidad mejora cuando se repite el estudio a los 5 a 7 días después del 
evento ya que se identifican hasta el 2% de trombos que no habían sido aparentes en el 
primer estudio (6) (8) (9) (12) 
 
Se observo que la recurrencia de trombosis venosa profunda al llevar al paciente a un INR 
de 1.9 es mayor que si se le lleva a un INR de 2.5, sin embargo al llevar al paciente a un 
INR mas alto el riesgo de sangrado es mayor, pero al observarse riesgo beneficio se 
postula que el llevar al paciente a un INR de 2.5 seria el objetivo ideal por lo menos 
durante 3 meses para prevenir la recurrencia de trombosis venosa profunda (3). Sin 
embargo hay que considerar los factores de riesgo y las comorbilidades para determinar 
la duración de tratamiento, ya que se recomienda que los pacientes con riesgo 
modificables para TVP tengan un manejo durante al menos 3 meses, y los pacientes con 
TVP idiopática o con riesgos permanentes no modificables tengan una anticoagulación de 
por lo menos 6 meses (2) (3) (5) (8) (9) (13). El riesgo de progresión y recurrencia de la 
trombosis venosa profunda disminuye tan pronto como el coagulo se disuelve o cuando el 
endotelio lesionado es cubierto nuevamente; por lo que algunos autores recomiendan una 
meta de INR mas baja entre 1.5 a 2 durante 3 a 12 meses (5). El riesgo de recurrencia de 
trombosis está influenciado por su localización anatómica y la extensión del trombo por lo 
que algunos factores de riesgo son o no modificables (2) (3). Se ha visto también que el 
riesgo de recurrencia de la trombosis no difiere si la terapia antitrombótica fue dada 6,12 a 
24 meses; sin embargo este si ha influido en cuanto al riesgo de sangrado, el cual 
aumenta conforme se da más tiempo dicha terapia. (2) (3) (4) (8) 
 
Se ha propuesto que el riesgo de progresión y recurrencia sea monitorizado por medio de 
cifras de Dímero D, si se presentan valores anormales de el mismo, se sugiere continuar 
con la terapia antitrombótica hasta que se obtengan nuevamente cifras normales; ya que 
diversos estudios han demostrado que los pacientes que tuvieron cifras anormales de 
Dímero D y se descontinuó el uso de anticoagulante tuvieron una mayor recurrencia de 
trombosis en comparación a los pacientes que tenían cifras de Dímero D en valores 
normales y también se les descontinuó el tratamiento (4) (6). Las Heparinas de bajo peso 
molecular tienen el mismo efecto que las Heparinas no fraccionadas para prevenir la 
recurrencia de la TVP, este tipo de Heparinas las cuales se unen de manera menos 
específica, tienen mejor bíodisponibilidad y tienen una respuesta más predecible que las 
heparinas no fraccionadas, y generalmente no senecesita de monitorización. Sin 
embargo presentan algunos problemas como la vía de administración que debe ser 
parenteral. (3) (8) (9) (11) (15) 
 
El uso de Cumarinas antagonistas de vitamina K han sido utilizado como terapia 
anticoagulante por más de 60años, su efectividad ha sido bien establecida y se han 
revisado en múltiples ensayos clínicos para la prevención primaria y secundaria de 
trombosis venosa profunda, para la prevención de émbolos en pacientes portadores de 
válvula cardiaca protésica o fibrilación auricular, así como profilaxis después de émbolos 
cardiacos en infartos al miocardio. Sin embargo estos medicamentes presentan diversos 
6 
 
retos en la práctica clínica debido a varios factores como lo son una pequeña ventana 
terapéutica, una considerable variabilidad dosis respuesta entre pacientes debido a 
factores genéticos, y a que tienen interacción con otros medicamentos y alimentos, por tal 
motivo el control por medio de laboratorio es difícil de estandarizar (6) (8) (9) (11). El 
aguacate y ciertos alimentos ricos en vitamina K inhiben su efecto terapéutico, se ha visto 
que 250gr de brócoli o espinaca no alteran su mecanismo de acción, pero un consumo 
mayor si lo hace (2) (11) (14) (15). El efecto que por el cual actúan las Cumarinas es por 
medio de la interferencia en el ciclo de la conversión de la vitamina K y su epóxido 
mediante la modulación de la carboxilación de los residuos de Glutamato en las regiones 
N terminal de las proteínas dependientes de vitamina K. Los factores dependientes de 
esta vitamina son el II, VII, IV y X que necesitan la carboxilación para poder ejercer su 
efecto procoagulante, el tratamiento con vitamina K resulta en una producción hepática 
parcial de proteínas carboxiladas y descarboxiladas con una reducida actividad 
coagulante. La carboxilación es requerida para la acción dependiente de calcio y en 
proteínas que promueven la unión de cofactores sobre las superficies de fosfolipidos. 
Además que los inhibidores de esta carboxilación regulan las proteínas anticoagulantes 
C y S. Debido a esto los efectos anticoagulantes pueden verse afectados por dosis 
mínimas de vitamina k (fitometadiona) (2) (11) (14) (15) 
 
La Warfarina es un inhibidor de la vitamina K de los más comunes en uso clínico, es una 
mezcla racémica de dos isómeros activos el R y el S enantiómeros, es altamente soluble 
en agua, se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y posee un alta 
biodisponibilidad, alcanza sus concentraciones en sangre máximas entre 90minutos 
después de su administración oral, circula en sangre unida a proteínas plasmáticas 
principalmente albumina, y se acumula en el hígado donde 2 enatiómeros la metabolizan 
primero por la enzima Citocromo P y luego por el Citocromo P450. La relación entre la 
dosis de Warfarina y la respuesta es modificada por factores genéticos y ambientales (11) 
(14) (15). Para tener un efecto óptimo deseado se propone el inicio de la terapia con 15mg 
al día hasta alcanzar los niveles deseados de INR, sin embargo en pacientes que tienen 
un alto riesgo de sangrado se recomienda iniciar solo con 5mg al día. El Acenocumarol 
que es un isómero óptico derivado de la Warfarina, tiene una vida media de 9 horas, se 
metaboliza en hígado por las enzimas Citocromo P2C9 y P2C19 (11) (14). Para monitorear 
la intensidad de anticoagulación se requiere del uso de tiempo de Protrombina o TP, ya 
que este responde a la reducción de 3 de los 4 factores dependientes de vitamina K, 
durante los primero días el TP refleja la reducción principal del factor VII cuya vida media 
es de aproximadamente 6 horas, subsecuentemente la reducción de factores X y II 
contribuyen a la prolongación del TP. Para realizar esta medición dese el año 1982 se 
estandarizo que por medio del INR se obtienen los valores necesarios para llevar su 
control, esto es por medio de la conversión de TP a INR por la siguiente fórmula: INR= TP 
paciente/TP normal. (11) (14) (15) 
 
De acuerdo a diversos estudios el INR ideal en pacientes con trombosis venosa profunda 
es entre 2.5 y 3.5. La administración de Acenocumarina o Warfarina tiene un efecto inicial 
hasta 2 a 3 días después de haberla administrado dependiendo de la dosis, y el efecto 
antitrombótico ocurre varios días después, por lo que se recomienda dar Heparina de bajo 
peso molecular o Heparina no fraccionada de forma concomitante mientras se alcanza el 
INR deseado (3) (8) (11). Existen diversos estudios donde se menciona la dosis inicial con 
Acenocumarina de 10mg y otros con 5mg, en los primeros se observo que el INR se 
alcanzo en un menor tiempo aunque el riesgo de sangrado fue relativamente mayor en 
dichos pacientes, por lo que aun está en debate la dosis inicial de la misma (8). El 
monitoreo de los pacientes puede realizarse por ellos mismos en ciertos casos, por medio 
7 
 
de instrumentos portátiles que miden el tiempo de Protrombina y así ajustar ellos mismos 
la dosis de medicamento. En un estudio se observo que hubo una disminución de 0.9% 
en hemorragias mayores en los pacientes que se automonitorizaban comparado con los 
que asistían a un monitoreo a una clínica (2) (3) (5). 
 
La incidencia anual de hemorragia varía de 1.2 a 7 episodios por cada 100 pacientes en 
diferentes estudios de cohorte, las hemorragias menores son aquellas que no tienen 
consecuencias en costos para el hospital, y la incidencia anual de dichos sangrados es de 
2 a 24 episodios por cada 100 pacientes. El riesgo de hemorragia está relacionado con la 
intensidad de la anticoagulación, con un aumento en la duración del tratamiento, el riesgo 
de hemorragia mayor se incrementa acumulativamente. Se ha visto que el riesgo de 
mayor sangrado se presenta al primer mes de iniciada la terapia y disminuye 
gradualmente, asumiendo el hecho que el tiempo de protrombina fluctúa más al inicio. 
Además otros predictores de hemorragia incluyen un pobre control del grado de 
anticoagulación, enfermedad periférica vascular, enfermedad cerebrovascular, 
enfermedades concomitantes como Diabetes Mellitus, enfermedad renal crónica 
presencia de cáncer, sangrado gastrointestinal y edad avanzada (3) (10) (11) (14). Se ha visto 
además que las hemorragias una vez que se inicio la terapia tienden a presentarse en 
sitios anatómicos previamente lesionados. Existen terapias no farmacológicas para la 
prevención de la trombosis venosa profunda como lo son la deambulación, la realización 
de ejercicios con los pies, el uso de medias compresivas y aparatos compresores 
neumáticos, estas medidas en diversos estudios han demostrado que reducen hasta en 
un 50% la incidencia de dicho evento (7) 
 
Para evitar dichos eventos en caso de sobre anticoagulación con INR>4 sin datos de 
sangrado, la omisión de una o varias dosis del fármaco se recomienda hasta haber 
logrado el INR deseado, dicha corrección de acelera si se administra una dosis de1mg de 
Vitamina K esperando un efecto completo entre 12 y 24 horas después de su 
administración; por lo que cuando hay sangrado mayores su administración no está 
indicada por lo que se debe administrar Plasma Fresco congelado. En los casos en que el 
INR este en metas y haya presencia de sangrado se recomienda disminuir temporalmente 
el INR a 1.5 hasta determinar la causa y origen del mismo (2) (5) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
La trombosis venosa profunda es un padecimiento cuyo riesgo se incrementa con la edad, 
se ven más afectados hombres que mujeres, sin embargo las mujeres embarazadas o 
que toman anticonceptivos tienen mayor riesgo que los hombres de la misma edad. El 
tratamiento de esta patología se establece con el uso de Cumarínicos (Acenocumarina), 
se sugiere mantener un INR entre 2 y 3 para tener un adecuado control de la enfermedad 
y así evitar la trombosis como el sangrado sin embargo aun no se ha establecido un 
régimen de inicio para el tratamiento ya que se ha hecho diversos ensayos con diferentes 
dosis,con el fin de llevar al paciente al INR deseado en el menor tiempo posible con el 
menor riesgo de sangrado, motivo por el cual se pretenden comparar y de ser posible 
establecer un régimen estándar 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
¿Se alcanzara el mismo INR y habrá menor riesgo de sangrado de pacientes con 
Trombosis venosa profunda, al administrar una dosis fija de acenocumarina durante 5 
días comparándolo con una dosis de reducción? 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
Se ha observado que en los pacientes con trombosis venosa profunda a los cuales se les 
administran dosis decrecientes de Acenocumarina tienen cierto riesgo de sangrado, lo 
que se pretende probar es que al administrar una dosis menor pero fija de dicho 
medicamento se alcanzan niveles óptimos en el INR pero con un riesgo de sangrado 
menor, con el mismo tiempo de administración 
 
HIPÓTESIS 
 
Alterna: El INR se alcanzara a niveles deseados con menor riesgo de sangrado 
administrando la Acenocumarina a una dosis constante 
 
Nula: La administración de Acenocumarina ya sea en dosis decreciente o constante no 
presenta variaciones en cuanto al INR ni al riesgo de sangrado 
 
OBJETIVOS 
 
GENERAL 
 
1. Comparar el uso de Acenocumarina en dosis fija de 4mg durante 5 días, con el 
uso de Acenocumarina en dosis de reducción (8mg, 6mg, 4mg, 4mg y 2mg) 
durante 5 días 
 
ESPECÍFICOS 
 
1. Establecer una dosis estándar para pacientes con trombosis venosa profunda 
comparando 2 esquemas diferentes de Acenocumarina. 
2. Disminuir el riesgo de sangrado administrando Acenocumarina para alcanzar un 
INR óptimo 
 
9 
 
 
TIPO DE ESTUDIO 
 
Ensayo clínico controlado aleatorizado ciego sencillo. 
 
DEFINICIÓN DE VARIABLES 
 
Dos grupos de estudio 
Grupo 1: Acenocumarina durante 5 días a dosis de 4mg 
Grupo 2: Acenocumarina durante 5 días a dosis decreciente 8mg, 6mg, 4mg, 2mg, 2mg 
 
VARIABLE INDEPENDIENTE 
Edad (años) 
Sexo (masculino/femenino) 
Hemoglobina (gr/dl) 
Hematocrito (%) 
Plaquetas (mml) 
Albúmina (gr/dl) 
 
VARIABLE DEPENDIENTE 
Tiempo de Protrombina (seg) 
Tiempo de Tomboplastina (seg) 
INR (seg) 
 
 
CÁLCULO DE LA MUESTRA 
 
 
 
Za: 1.96 
Zb: 0.84 
P1: 0.6 
P2: 0.25 
P: 0.45 
n: 28 
 
 
 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 
- Pacientes con datos clínicos de trombosis venosa profunda diagnosticados por 
Ultrasonido doppler y clínicamente (dolor, aumento de volumen y temperatura, 
signo de Homans positivo) 
- Edad mayor 18años 
- Tolerancia a la vía oral 
- Aceptación del estudio por medio de Hoja de Consentimiento Informado 
 
 
10 
 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
 
- Sangrado activo o reciente en el ultimo mes a cualquier nivel 
- Niveles de plaquetas <100mil 
- Que se tenga conocimiento de trastornos hemorragíparos previos 
- Hepatopatía ya conocida o demostrada durante el estudio 
- Alergia a Acenocumarina 
 
CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN 
 
- Hemorragia a cualquier nivel 
- Niveles de INR superiores a 8 
 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
 
- Pacientes que fallezcan 
- Pacientes que sean dados de Alta antes de terminar el tratamiento 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
MATERIAL: 
 
- Carta de consentimiento informado 
- Hoja de recolección de datos 
- Equipo de Ultrasonido doppler 1 
- Tubos para toma de muestras de biometría hemática, Química sanguínea y 
Tiempos de coagulación 
- Jeringas desechables de 10ml para toma de muestras sanguíneas 
- Torundas con alcohol 
- Guantes desechables 
 
RECURSOS FÍSICOS: 
 
- Área de hospitalización para toma de muestras 
- Procesamiento de muestras de sangre en el Laboratorio clínico de cada hospital 
- Consultorio o área para realización de ultrasonido doppler 
 
 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
Se utilizo chi cuadrada y prueba exacta de Fisher para las variables dicotómicas; t-student 
y U Mann Whitney para las variables numéricas, considerándose una p estadísticamente 
significativa <0.05. 
Se realizó un análisis multivariado mediante regresión logística para determinar el efecto 
que las diferentes variables tuvieron sobre la variable dependiente 
Se utilizo el programa estadístico de STATA para el análisis de los datos 
 
 
 
11 
 
 
RESULTADOS 
 
Del total de la muestra de 55 pacientes, 21 fueron hombres (38%) y 34 mujeres (62%). 
Del grupo 1 se obtuvieron 11 (39%) y 17 mujeres (61%). Del grupo 2 se obtuvieron 10 
fueron hombres (37%) y 17 mujeres (63%). No se presento una diferencia significativa en 
los géneros entre ambos grupos con una p=0.864. Del total de pacientes 13 padecían de 
Diabetes Mellitus (23%) y 42 pacientes no la padecían (76%). Del grupo 1, 7 tuvieron 
diabetes (25%) y 21 no la tenían (75%). Del grupo 2, 6 tenían diabetes (22%) y 21 
pacientes no la padecían (73%). No se presentaron diferencias significativas entre ambos 
grupos que padecían Diabetes Mellitus teniendo una p=0.808 (cuadro 1) 
 
Del total de pacientes se observo que la media en la edad fue de 55años +-11años con 
una edad mínima de 28 y un máximo de 82años. Del grupo 1 la edad media fue de 
57años +-12 con una edad mínima de 34 y máxima de 82años. Del grupo 2 la edad media 
fue de 53años +-10 con una edad mínima de 28 y máxima de 79años; no siendo 
diferentes estadísticamente con una p=0.203 (cuadro 1a) 
 
Del total de pacientes 32 (58%) tenían Hipertensión Arterial y 23 (42%) no la padecían. 
Fueron portadores de Hipertensión 16 (57%) pacientes del grupo 1, mientras que 12 de 
ellos (44%) no la padecían. Del grupo 2, 16 (59%) pacientes presentaron Hipertensión, 
mientras que 11 de ellos (41%) no la padecían. No se presentaron diferencias 
significativas entre los que portaban y no portaban Hipertensión Arterial entre ambos 
grupos con una p=0.874. Del total de 55 pacientes 19 fumaban (35%) y 36 no lo hacían 
(65%). Se obtuvieron 6 pacientes que fumaban (21%) y 22 que no lo hacían (79%) del 
grupo de dosis fija de Acenocumarina. Se obtuvieron 13 pacientes que fumaban (48%) y 
14 que no lo hacían (52%) del grupo de dosis de reducción de Acenocumarina. Se 
observo una diferencia estadísticamente significativa de los pacientes que fumaban del 
grupo de dosis de reducción con el grupo de dosis fija de Acenocumarina siendo una 
p=0.037. De los 55 pacientes del total de la muestra 10 (18%) presentaban etilismo 
mientras que 45 (82%) no lo presentaban. Del grupo 1, 3 pacientes (11%) tenían etilismo 
positivo y 25 (89%) no fueron positivos. Del grupo 2, 7 pacientes (26%) tenían etilismo 
positivo y 20 (74%) no fueron positivos. No se presentaron diferencias significativas entre 
los pacientes positivos para etilismo entre ambos grupos con una o=0.133 (cuadro 1) 
Del total analizado 45 eran obesos (82%) y 10 no lo eran (18%). De los pacientes del 
grupo 1, 23 (82%) eran obesos y 5 (18%) no lo eran. Del grupo 2, 22 (81%) fueron 
obesos y 5 (19%) no lo eran. No se presentaron diferencias estadísticamente 
significativas entre ambos grupos al padecer obesidad con una p= 0.949. La mediana de 
la Hemoglobina que presentaron fue de 13.2 (12.9-14.1) del total analizado. La mediana 
de la Hemoglobina que presentó el grupo 1 fue de 13gr (12.6-13.8). La mediana del 
grupo 2 fue de 13.9gr (12-15). No hubo diferencia estadísticamente significativa entre 
ambos grupos en los niveles de Hemoglobina con una p=0.115 (cuadro 1a) 
 
El Hematocrito fue de 39.3% (38-42) en el total de la muéstrala mediana de hematocrito 
en el grupo 1 fue de 39% (37.7- 40.9); mientras que en el grupo 2 el hematocrito obtuvo 
una mediana 41.2% (38.2-45.3). No se presentaron diferencias significativas en los 
niveles de Hematocrito entre ambos grupos con una p=0.180. La mediana en el nivel de 
Plaquetas en el grupo total fue 202mml (173-282). La mediana de plaquetas que presento 
el grupo 1 fue de 203mml (184-280.5); y la mediana del grupo 2 fue de 202mml (173-288). 
No se presentaron diferencias significativas en los niveles de Plaquetas entre ambos 
grupos de estudio con una p=0.781 (cuadro 1) 
12 
 
 
El Tiempo de Protrombina inicial en el grupo 1 fue de 10seg (9-12.4). El TP inicial del 
grupo 2 fue de 32.9seg (26.4-34.6). Nopresentaron diferencias estadísticamente 
significativas entre ambos grupos al medir el TP inicial con una p=0.237. El Tiempo de 
Trombo Plastina inicial en el grupo 1 fue 30.6seg (25.4-34.8). El TTP inicial en el grupo 2 
fue 32.9seg (26.4-34.6). No se presentaron diferencias significativas entre ambos grupos 
en el TTP inicial con una p=0.225. El nivel de mediana del INR inicial del total de la 
muestra fue de 1.02 (0.98-1.12). La mediana de INR inicial del grupo 1 fue de 0.98seg 
(0.91-1). La mediana de INR inicial del grupo 2 fue de 1.0 (0.98-1.19). No se presentaron 
diferencias significativamente estadísticas en los niveles de INR tomado al inicio del 
estudio entre ambos grupos con una p=0.114. Los niveles de albumina en el total de la 
población fue de una mediana 3.5gr/dl (3.3-3.69). El valor de la mediana del grupo 1 que 
se obtuvo fue de 3.6gr/dl (3.45-3.75) y en el grupo 2 fue de 3.4gr/dl (3-3.6). 
Presentándose una diferencia significativa entre ambos grupo de p=0.016. (cuadro 1a) 
 
La mediana en el Tiempo de Protrombina final que se presento en el total de la muestra 
fue de 30seg (26.4 -40.3). El nivel de Tiempo de Protrombina final en el grupo de 1 fue de 
30seg (26.1-32). El nivel de Tiempo de Protrombina final en el grupo 2 fue de 40.3seg 
(26.4-58). Fue estadísticamente distinto el nivel de Tiempo de Protrombina al final del 
estudio entre ambos grupos de estudio con una p=0.042. (cuadro 2). La mediana del 
Tiempo de Tromboplastina final del total de grupo fue 40.1seg (38.2-41.1). El nivel de 
Tiempo de Tromboplastina final en el grupo 1 fue de 40.1seg (39.8-40.6). El nivel de 
Tiempo de Tromboplastina final en el grupo 2 fue de 40.5seg (37.8-41.2). No se 
presentaron diferencias significativas en los niveles finales de Tiempo de Tromboplastina 
entre ambos grupos con una p=0.872. El nivel de INR final en el grupo 1 fue de 2.7seg +- 
0.08 mientras que en el grupo 2 fue de 4.5seg +- 0.21, presentando una diferencia 
estadísticamente significativa entre ambos grupos con una p=0.000. Del total de 55 
pacientes presentaron sangrado 6 (11%) mientras que 49 (89%) no lo presentaron. Del 
grupo 1 se obtuvieron 28 (100%) exentos de sangrado y del grupo 2, 6 (22%) presentaron 
sangrado mientras que 21 (78%) no sangraron. Se presento una diferencia significativa 
entre los grupos al presentar sangrado con una p=0.008 (cuadro 2) 
 
Del total de pacientes 23 (42%) lograron la meta de anticoagulación mientras que 32 
pacientes (58%) no la lograron. Del grupo 1, 20 pacientes (72%) lograron la meta de 
anticoagulación y solo 8pacientes (28%) no la lograron. Del grupo 2 solo 3 pacientes 
(11%) lograron la meta y 24 (89%) no la lograron. Se presentaron diferencias 
estadísticamente significativas entre ambos grupos de pacientes en cuanto a llegar a la 
meta de coagulación con una p=0.001. De grupo total 1 se presentaron 7 pacientes que 
se sub anticoagularon (25%), 19 alcanzaron la meta de coagulación (68%) y 2 se sobre 
anticoagularon (7%). De grupo 2 se presentaron 1 con sub anticoagulación (4%), 3 
alcanzaron la meta de coagulación (11%) y 23 se sobre anticoagularon (85%). La 
diferencia entre ambos grupos fue significativamente estadística mostrando una p= 0.001. 
Se observo que el número de pacientes en el grupo 2 fumaban más que los pacientes del 
grupo 1, al analizar la muestra se dividió a los pacientes en dos grupos con tabaquismo y 
no tabaquismo, se analizó el éxito con la anti coagulación y no anticoagulación y no se 
encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0.263) entre estos grupos 
(cuadro 2) 
 
Cuando se dividieron los datos en dos grupos de acuerdo al nivel de albúmina (>3.5gr o 
<3.5gr) y se comparo el éxito de la anticoagulación alcanzada en ambos grupos; se 
13 
 
observó un mayor porcentaje de anticoagulación en el grupo con Albúmina normal 
(>3.5gr) 
 
TABLAS Y GRÁFICOS 
 
Cuadro 1 
Características 
de los grupos 
(variables 
dicotómicas) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Variable Aceno dosis 
Fija 
Aceno dosis 
reducción 
P 
Sexo (n) (%) 
Hombres 
Mujeres 
 
DM (n) (%) 
Portador 
No portador 
 
HAS (n) (%) 
Portador 
No portador 
 
Tabaquismo (n) 
(%) 
Fuman 
No fuman 
 
Etilismo (n) (%) 
Positivo 
Ausente 
 
Obesidad (n) 
(%) 
Presente 
Ausente 
 
11 (39) 
17 (61) 
 
 
7 (25) 
21 (75) 
 
 
16 (57) 
12 (43) 
 
 
 
6 (21) 
22 (79) 
 
 
3 (11) 
25 (89) 
 
 
 
23 (82) 
5 (18) 
 
10 (37) 
17 (63) 
 
 
6 (22) 
21 (73) 
 
 
16 (59) 
11 (41) 
 
 
 
13 (48) 
14 (52) 
 
 
7 (26) 
20 (74) 
 
 
 
22 (81) 
5 (19) 
 
0.864 
 
 
 
0.808 
 
 
 
0.874 
 
 
 
 
0.037 
 
 
 
0.133 
 
 
 
 
0.949 
14 
 
 
 
 
 
 
 
Cuadro 1a. Características de los grupos (variables numéricas) 
 
Variable Aceno dosis 
Fija 
Aceno dosis 
reducción 
P 
Edad (x) (DE) 
 
Hb (mediana) 
(p25-75) 
 
Hto (mediana) 
(p25-75) 
 
Plaquetas 
(mediana) (p25-
75) 
 
Albúmina 
(mediana) (p25-
75) 
 
TP inicial 
(mediana) (p25-
75) 
 
TTP inicial 
(mediana) (p25-
75) 
 
INR inicial 
(mediana) (p25-
75) 
57 +- 12 
 
13 (12.6-13.8) 
 
 
39 (37.7- 40.9) 
 
 
203 (184-280.5) 
 
 
 
3.6 (3.45-3.75) 
 
 
 
10 (9-12.4) 
 
 
 
30.6 (25.4-34.8) 
 
 
 
0.98 (0.91-1) 
 
 
 
 
53 +-10 
 
13.9 (12-15) 
 
 
41.2 (38.2-45.3) 
 
 
202 (173-288) 
 
 
 
3.4 (3-3.6) 
 
 
 
10.9 (9.6-15.9) 
 
 
 
32.9 (26.4-34.6) 
 
 
 
1.0 (0.98-1.19) 
 
 
 
 
0.203 
 
0.115 
 
 
0.180 
 
 
0.781 
 
 
 
0.016 
 
 
 
0.237 
 
 
 
0.225 
 
 
 
0.114 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
 
 
 
 
 
 
Cuadro 2. Variables de Desenlace 
 
Variable Aceno dosis 
Fija 
Aceno dosis 
reducción 
P 
TP final 
(mediana) (p25-
75) 
 
TTP final 
(mediana) (p25-
75) 
 
INR final (x) 
(DE) 
 
Eficacia (n) (%) 
Meta INR 
Fuera de meta 
 
Sangrado (n) 
(%) 
Positivo 
Ausencia 
 
Efecto 
anticoagulante 
(n) (%) 
Sub 
anticoagulación 
Meta de 
coagulación 
Sobre 
anticoagulación 
30 (26.1-32) 
 
 
 
40.1 (39.8-40.6) 
 
 
 
2.7 +- 0.08 
 
 
 
20 (72) 
8 (28) 
 
 
 
0 (0) 
28 (100) 
 
 
 
 
 (25) 
 
19 (68) 
 
2 (7) 
40.3 (26.4-58) 
 
 
 
40.5 (37.8-41.2) 
 
 
 
4.5 +- 0.21 
 
 
 
3 (11) 
24 (89) 
 
 
 
6 (22) 
21 (78) 
 
 
 
 
1 (4) 
 
3 (11) 
 
23 (85) 
0.042 
 
 
 
0.872 
 
 
 
0.001 
 
 
 
0.001 
 
 
 
 
0.008 
 
 
 
 
 
 
 
0.001 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
 
 
 
 
 
 
 
DISCUSIÓN 
 
El objetivo de este estudio fue el presentar un esquema con Acenocumarina para 
anticoagular a pacientes con Trombosis Venosa Profunda, el cual presentara un menor 
riesgo de sangrado y que se obtuviera una meta de INR entre 2.5 y 3.5, siendo esto 
obtenido por medio del esquema de Dosis fija de Acenocumarina 4mg diario durante 5 
días, sin embargo el número de pacientes con sub anticoagulación fue mayor que usando 
el esquema con dosis de reducción de Acenocumarina, pero el número de pacientes que 
se sobre anticoagularon y sangraron fue mayor en este último grupo. De acuerdo a la 
literatura no hay un esquema establecido para anticoagular a este tipo de pacientes ya 
que muchos autores recomiendan iniciar la terapia hasta con 14mg de Acenocumarina e ir 
ajustando de acuerdo al valor de INR obtenido hasta llegar a la meta, pero todos 
concuerdan que hay mayor riesgo de sangrado, otros autores recomiendan iniciar con 
10mg y otros con 6mg, por lo que de acuerdo a los resultados obtenido en este estudio 
podemos sugerir mantener un esquema con a una dosis fija de Acenocumarina de 4mg. 
Se observo que el número de pacientes en el grupo 2 fumaban más que los pacientes del 
grupo 1 , al analizar la muestra se dividio a los pacientes en dos grupos con tabaquismo y 
no tabaquismo, se analizó el éxito con la anti coagulacion y no anticoagulacion, y no se 
encontraron diferencias (p=0.263) entre estos grupos; lo cual significa el tabaquismo pudo 
haber interactuado con el grupo 2 y ser factor en el fracaso en la anticuoagulacion pero no 
es un factor determinante. El grupo 2 presento niveles de albúmina más bajo que el grupo1, lo cual pudiera influir en los niveles de INR obtenidos ya que la Acenocumarina para su 
metabolismo, se necesita unir a la albúmina para su posterior metabolismo hepático. 
Cuando se comparo el éxito de anticoagulacion alcanzado entre los pacientes con 
albumina baja contra los pacientes con albumina normal, el éxito se alcanzo con más 
frecuencia en estos últimos p=0.001. de tal manera que todo orienta a que la albumina 
pudo haber sido un factor confusor importante en nuestros resultados; que el efecto del 
fracaso en la anticoagulacion del grupo 2 pudiera ser más debido a hipoalbuminemia que 
al esquema anticoagulante en si. De hecho ningún paciente con albumina <3.5gr alcanzo 
rangos exitosos de anticoagulacion.. En un análisis multivariado incluyendo en el modelo 
el éxito de la anticoagulacion como variable dependiente y el esquema de tratamiento 
más la albumina como variables independientes, el OR cae de manera importante, por lo 
que se comprueba que la albumina causo una interacción importante con el esquema de 
dosis de reducción de Acenocumarina, lo que ocasiono el fracaso del tratamiento. Harían 
falta mayores estudios para homogeneizar la muestra y que no haya diferencias en los 
niveles de albúmina y determinar si esta es la que determino la falta de anticoagulación en 
ciertos pacientes del estudio 
 
 
 
CONCLUSIONES 
 
Recomendamos utilizar Acenocumarina a dosis de 4mg durante 5 días en pacientes con 
diagnostico de Trombosis Venosa Profunda para mantener un INR entre 2 y 3. 
 
17 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL 
 HOSPITAL GENERAL DE TICOMAN 
 
 
 
 
 
 
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCION MEDICA 
 
Este documento tiene por objetivo formalizar y hacer constar el CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA 
ATENCION MEDICA entre el paciente, familiar, tutor o representante legal y este hospital para recibir la administración 
del Medicamentos cumarínicos ACENOCUMARINA. 
El suscrito (paciente o familiar, tutor o representante 
legal:__________________________________________________________ 
En pleno uso de mis Facultades y en ejercicio de mi capacidad legal declaro lo siguiente: 
 
1. Expreso mi libre voluntad para ingresar a este Hospital perteneciente a la red de servicios de la Secretaria de 
Salud del Distrito Federal para el efecto de recibir la atención médica requerida y Medicamentos que mi 
padecimiento requieren 
 
2. Que el médico: Dr. Ricardo Chávez Torres con cédula profesional 5474768 del servicio de Medicina Interna me 
ha proporcionado información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual realiza en forma amplia, 
precisa y suficiente en lenguaje claro y sencillo haciéndome saber las opciones, posibles riesgos y 
complicaciones consistentes. Con el objetivo de tratar de mejorar mi salud física y mental evitando al máximo 
posibles riesgos y complicaciones derivadas de la administración del medicamento como SANGRADO o 
HEMORRAGIA. 
 
3. Que en algunos casos a pesar de las precauciones y cuidados al realizarse los procedimiento pueden presentarse 
complicaciones ya descritas haciéndose hincapié que estas pueden derivarse de las condiciones previas en mi 
organismo y de la complejidad y severidad de la enfermedad o estado que presento así como de posibles 
alérgicas al Medicamento 
 
4. Ante la información que se me ha proporcionado sobre el diagnostico, tratamiento y pronostico de mi 
enfermedad, mediante el presente expreso mi CONSENTIMIENTO LIBRE, ESPONTANEO y SIN PRESION 
para que me sea administrado el Tratamiento en este hospital, ACEPTO y AUTORIZO se me atiendas las 
contingencias y emergencias derivadas de la atención medica y Tratamiento que pudieran presentarse, teniendo 
el suscrito en cualquier momento de la libertad de REVOCAR ESTE CONSENTIMIENTO y de rehusar el 
tratamiento y/o solicitar alta voluntaria por así convenir mis interese, liberado al tomar esta determinación de 
cualquier tipo de responsabilidad médico-legal a las autoridades y personal de este hospital 
 
 
 
México D.F. a _____ de ____________ del _______ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
________________________________ Dr. Ricardo Chávez Torres 
18 
 
Nombre y Firma del paciente, familiar o tutor Nombre y Firma del médico responsable 
 
 
 
 
 
FORMATO PARA PACIENTES QUE SE ANTICOAGULAN CON ACENOCUMARINA 
 
 
HOSPITAL: FECHA: 
 
NOMBRE: EDAD: SEXO: 
 
CAMA: EXPEDIENTE: 
 
 
 APP: DM2 HAS POLICITEMIA TROMBOFILIA 
 HEPATOPATIA TABAQUISMO ETILISMO 
 OTROS: OBESIDAD 
 
DIAGNOSTICO POR EL QUE SE ANTICOAGULA:TROMBOSIS VENOSA DEL 
MIEMBRO PELVICO IZQUIERDO 
 
 
FECHA ACENOCUMARINA TP (seg) TTP (seg) INR (seg) 
 SIN ACENO 
 DIA 1 4MG 
 DIA 2 4MG 
 DIA 3 4MG 
 DIA 4 4MG 
 DIA 5 4MG 
 
 
 
BIOMETRIA HEMATICA 
Hb (gr) Hto % VCM HCM Plaqs mml 
 
 
 
 
PFH 
Album gr/dl Globulina TGO TGP DHL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
 
EVENTOS ADVERSOS: 
 
 
 
BIBLIOGRAFÍA 
 
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http://www.fisterra.com/mbe/investiga/9muestras/tamano_muestral2.pdf
20 
 
 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
 
 
 
 
 
1. Resumen.…………………………………………………………………………… 1 
2. Introducción ……………………………………………………………………… 3 
3. Planteamiento del problema……………………………………………………… 7 
3.1 Pregunta de Investigación ..…………………………………………. 7
 3.2 Justificación ……………………………………………………..……. 7 
3.3 Hipótesis ……………………………………………………………… 7 
3.4 Objetivos ………………………………………………………………. 7 
4. Tipo de estudio…………………………………………………………………….. 8 
4.1 Definición de Variables ………………………………………………. 8 
4.2 Cálculo de la Muestra ………………………………………………… 8 
4.3 Criterios de Inclusión ………………………………………………… 8 
5. Criterios d exclusión.……………………………………………………………….. 9 
5.1 Material y Métodos …………………………………………………… 9 
5.2 Análisis Estadístico ……………………………………………………9 
6. Resultados…………………………………………………………………………… 10 
7. Tablas y Gráficos………………………………..…………………………………. 12 
8. Discusión y Conclusiones.………………………………….……………………… 15 
9. Anexos……………..……………………………………….………………………… 16 
9.1 Consentimiento Informado.………………………………………………. 16 
9.2 Instrumento de registros …………………………………………….. 17 
10. Bibliografía …… .…………………………………………………………………….. 18 
 
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