Comparacion-del-abordaje-laparoscopico-con-el-abierto-de-la-apendicovesicostoma-en-pacientes-pediatricos

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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

1/8/2022

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Medicina

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_________________________________________
Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Medicina
División de Estudios de Posgrado e Investigación
_____________________________________________________

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE PEDIATRIA
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI

TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD EN:

CIRUGÍA PEDIÁTRICA

COMPARACIÓN DEL ABORDAJE LAPAROSCÓPICO CON EL
ABIERTO DE LA APENDICOVESICOSTOMIA EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS

TESISTA
Dra. Lorena Elizabeth Montes De Oca Muñoz
Residente Cirugía Pediátrica Hospital de Pediatría CMN SXXI

AUTOR
Dr. Sergio Landa Juárez
Jefe Departamento de Urología Hospital de Pediatría CMN SXXI

ASESOR METODOLÓGICO
Dr. Guillermo Vázquez Rosales
Investigador asociado C. Jefe departamento de Infectología Hospital de Pediatría
CMN SXXI

Protocolo registrado en el Comité Local de Investigación en Salud, con número:
R-2011-3603-40

México, D. F. 2012

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

ÍNDICE

RESUMEN…………………………………………………………………………………1

ANTECEDENTES…………………………………………………………………………2

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………………10

JUSTIFICACION………………………………………………………………………....11

OBJETIVOS……………………………………………………………………………...11

HIPOTESIS……………………………………………………….................................12

MATERIAL Y METODOS…………………………………………………………….....13

ANALISIS ESTADÍSTICO……………………………………….................................20

ASPECTOS ÉTICOS…………………………………….…………………………...…20

RESULTADOS……………………………………………………................................22

DISCUSIÓN……………………………………………………………………………....30

CONCLUSIONES…………………………………………………...............................35

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES……………………………………………..……36

ANEXOS…………………………………………………………………………….……37

BIBLIOGRAFIA…………………………………………………..….............................41

RESUMEN
INTRODUCCIÓN. La apendicovesicostomia descrita por Paul Mitrofanoff es comúnmente
empleada para facilitar el drenaje de orina gracias al cateterismo, de los pacientes con vejiga
neurogénica. Este procedimiento comúnmente se práctica a través de un abordaje quirúrgico
abierto, con una tasa de 95 % de éxito en términos de continencia. Sin embargo, con el objeto de
ser menos invasivo, desde 1993 se describieron casos con abordaje mixto es decir, abierto y
laparoscópico; y en 2004 se reportó la primera apendicovesicostomia realizada totalmente
celioscópica en la edad pediátrica. Desde entonces la cirugía mínimamente invasiva para el
tratamiento de pacientes con disfunción vesical neurogénica se ha propuesto como una alternativa
de abordaje a la cirugía abierta, teniendo como ventajas una recuperación posoperatoria
inmediata, menor tiempo de íleo posoperatorio, mejor cosmética, menor dolor posquirúrgico y
reintegración temprana a la vida cotidiana. OBJETIVO. Comparar los resultados a corto plazo del
abordaje laparoscópico de la apendicovesicostomia en los niños con vejiga neurogénica contra los
obtenidos con el tradicional abierto, en pacientes atendidos en el Hospital de Pediatría del Centro
Médico Nacional Siglo XXI. MATERIAL Y MÉTODO. Se llevó a cabo en el Servicio de Urología, un
estudio de dos cohortes ambilectivo incluyéndose pacientes pediátricos de 6 a 16 años de edad
con diagnóstico de vejiga neurogénica, intervenidos mediante abordaje laparoscópico ó abierto a
partir de enero 2009 a septiembre del 2011, obteniéndose la información de todos los expedientes
clínicos y radiológicos. Se operaron 6 pacientes por vía laparoscópica y 14 con abordaje abierto.
La información se concentró en una base de datos electrónica para posteriormente realizar el
análisis estadístico descriptivo mediante medidas de tendencia central y el inferencial con Chi-
cuadrada, prueba exacta de Fisher y prueba de U-Mann Whitney. RESULTADOS. De un total de
20 procedimientos quirúrgicos, 6 vía laparoscópica y 14 por abordaje abierto, el grupo etario donde
se concentró el mayor número de pacientes (43%) fue el de escolares, con una mediana de 9
años. Se destaca que el tiempo quirúrgico fue mayor en el grupo de laparoscopia con un mediana
de 330 minutos (300-360) en comparación al abordaje abierto de 255 minutos (180-360), siendo
estadísticamente significativa (p=0.03). En cuanto a complicaciones, hubo un mayor número en el
grupo de cirugía abierta (n=7) que en el de laparoscopía (n=1), la diferencia tanto en la proporción
del tipo de analgésicos como en el tiempo de su uso fue estadísticamente significativa a favor del
grupo operados por laparoscopía (p < 0.020); la estancia intrahospitalaria fue mayor en el grupo de
cirugía abierta (mediana 9 días). Finalmente en cuanto a la valoración del grado de continencia
urinaria, pudimos observar que esta fue mayor para el grupo laparoscópico (100%) en
comparación con el abordaje abierto (64%) (p=0.12). CONCLUSIONES. En niños con vejiga
neurogénica en los cuales se encuentra indicada la realización de una derivación urinaria
continente, el abordaje quirúrgico por laparoscopía parece ser una alternativa útil. Se requieren, sin
embargo, de estudios prospectivos y comparativos con un mayor número de pacientes para
determinar si la laparoscopía es tan efectiva como el abordaje abierto.

COMPARACIÓN DEL ABORDAJE LAPAROSCOPICO CON EL ABIERTO
PARA LA APENDICOVESICOSTOMIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

ANTECEDENTES
La micción del tracto urinario inferior depende de la coordinación
neuromuscular entre la vejiga, la uretra y el músculo estriado responsable del
mecanismo esfinteriano voluntario. Los trastornos neurológicos o musculares en
estas estructuras ocasionan una micción disfuncional. La vejiga neurogénica se
produce por un trastorno del control neurológico de la continencia y la micción e
involucra todos los problemas de micción cuyo origen está en el sistema nervioso.
La primera causa de vejiga neurogénica disfuncional en niños es la espina
bífida oculta o disrafismo espinal, sin embargo, también puede estar presente en
casos de agenesia sacrococcigea, tumores o enfermedades inflamatorias que
afectan la médula espinal y trauma raquimedular. Es indispensable llevar a cabo
estudios urodinámicos e imagenológicos para determinar la función vesical y su
repercusión en el tracto urinario superior, con el fin de establecer un plan de
tratamiento inmediato para cada paciente y proponer un seguimiento adecuado.
En vejiga neurogénica los hallazgos urodinámicos determinan básicamente vejiga
hiperreflexica, vejiga flácida y vejiga con esfínter sin actividad.
El manejo de los niños con vejiga neurogénica debe ser integral,
multidisciplinario y tiene tres objetivos fundamentales: preservar la función renal,
buscar la continencia urinaria y fecal, y lograr que el paciente llegue a ser una
persona autosuficiente promoviendo, incluso, el desarrollo de la función sexual en
su momento.1
El cateterismo limpio intermitente (CLI) busca no solo que el paciente
alcance la continencia urinaria en la edad escolar, si no que el tracto urinario
superior permanezca protegido de las alteraciones que se producen como
consecuencia del aumento de las presiones enel interior de la vejiga.
Además del CLI, en algunos casos es necesario realizar intervenciones
dirigidas a convertir una vejiga de baja capacidad y/o alta presión en un reservorio

de baja presión con una capacidad de almacenamiento adecuado y que permita
una evacuación fácil y completa de la orina; así como de convertir un esfínter
débil en un mecanismo competente que impida la salida involuntaria de orina.
Idealmente debería conservarse la capacidad de micción voluntaria por la uretra,
lo cual es difícil de lograr en el presente.
El manejo de la vejiga neurogénica debe comenzar tan pronto como se
realice el diagnóstico con el fin de evitar el deterioro progresivo del tracto urinario
superior. El comienzo temprano del cateterismo limpio intermitente (CLI), cada tres
horas en el periodo neonatal, es seguro y bien tolerado, permite un manejo a largo
plazo de la vejiga neurogénica y evita el deterioro del tracto urinario superior,
protegiendo al niño mientras éste alcanza la edad suficiente para enfrentar un
procedimiento quirúrgico definitivo, cuando éste sea necesario.
Los procedimientos quirúrgicos que normalmente se realizan son el
aumento vesical, los estomas continentes dentro de los que se encuentra el
Mitrofanoff y el tubo de Monti, esfínteres artificiales, sling uretral, inyección
submucosa del cuello vesical y reconstrucción del mismo.
El tratamiento quirúrgico puede ser complementado con terapia
farmacológica, la cual consiste en la administración de medicamentos
anticolinérgicos que producen relajación del detrusor. La mayoría de los pacientes
con neuropatías causantes de vejiga neurogénica presentan también alteraciones
de la función colónica y ano-rectal que provocan incontinencia fecal, por lo cual en
algunos pacientes se realizan procedimientos que permitan la realización de
enemas anterógrados como es el de Malone
La reconstrucción del tracto urinario en niños con vejiga neurogénica fue
revolucionado cuando se introdujo el concepto de Cateterismo Limpio Intermitente
por Lapides en 1972, resultando en un desarrollo significativo de las técnicas de
reconstrucción del tracto urinario.2
El abordaje terapéutico en dichos niños debe asegurar la preservación de la
función renal y el control del vaciado vesical. Para este propósito es necesario un
reservorio con adecuada capacidad que permita su llenado a baja presión y un
sistema continente para el cateterismo, fácil de usar y que evite la persistencia del

residuo urinario que pudiera ser causa de desarrollo bacteriano, acumulación de
secreciones y futuras complicaciones. Los canales continentes abdominales han
sido usados para CLI exitoso en pacientes con trastorno en el vaciado vesical y
uretra sensible, obstruida o ausente. En aquellos que tienen alguna incapacidad
técnica en el acceso para la realización del cateterismo uretral por dificultad de sus
familiares ó por si mismos debido a su obesidad o al uso de silla de ruedas. El
sistema permite llevar a cabo el CLI sin descender al niño si es que esta en silla
de ruedas y con aprendizaje continúo para lograr la independencia en el
procedimiento. El concepto de continencia en estos enfermos se define como el
estado actual del niño a permanecer seco por un periodo no menor a 4 horas sin
la necesidad de uso de pañales ó apósitos. Para la continencia nocturna el
periodo se extiende a un intervalo no menor a 6 horas.
Desde 1980 Paul Mitrofanoff describió la “cistostomía continente trans-
apendicular”, como una ruta alternativa para cateterizar la vejiga cuando la uretra
no se podía accesar. Entonces el apéndice se utilizó para crear un conducto
continente entre la vejiga y la piel. La técnica tardó en ser aceptada y no fue hasta
Marc Cendron (entonces un residente urólogo pediatra en Filadelfia), quien tradujo
el documento del francés al inglés para el gran John Duckett, el cual hizo ganar la
aceptación de la técnica y su difusión. Con el concepto ya previamente
introducido por Lapides, el vaciamiento vesical podría realizarse a través de CLI
por el conducto de Mitrofanoff.2
Las indicaciones para el procedimiento de Mitrofanoff incluyen la vejiga
neurogénica, la estenosis uretral, las lesiones traumáticas de uretra o vejiga y
disfunción significativa asociada con una sensación intacta de la uretra como
ocurre en pacientes con valvas de uretra posterior, síndrome de Prune Belly,
extrofia vesical o extrofia cloacal y epispadias. O después de radioterapia y la
vejiga disfuncional idiopática.3
La premisa básica para la continencia con el principio de Mitrofanoff fue la
persistencia de un gradiente de presión positiva (hasta tres veces) entre el lumen
del conducto en el túnel antirreflujo y el reservorio urinario. Las bases para el éxito
del principio de Mitrofanoff se fundaron en la construcción de un túnel submucoso

para un conducto flexible y de diámetro pequeño. Cuando el reservorio se llena, el
aumento de la presión intravesical se transmite a través del urotelio y al conducto
implantado, coaptando su luz. El apéndice ha sido particularmente útil en los niños
ya que es relativamente largo y en general, la pared abdominal es más delgada.
El apéndice es una estructura tubular natural ideal que puede extraerse del
tubo digestivo de forma segura y sin morbilidad significativa. El calibre pequeño
del apéndice facilita la construcción de un túnel corto funcional con la pared
vesical. La experiencia ha mostrado que la continencia se puede lograr con un
túnel de apéndice de solo 2 cm. Aunque el apéndice es el conducto más
comúnmente usado, numerosas sustituciones han sido descritas incluyendo
uréter, trompas de Falopio, colon, colgajos de vejiga, así como el segmento
intestinal tubularizado o canal de Monti.
Sin embargo, el principio introducido por Paul Mitrofanoff utilizando el
apéndice y basado en la creación de un mecanismo valvular para lograr
continencia mediante el CLI, ha modificado la calidad de vida de los niños con
daño medular o malformación vesical.3.4
El abordaje abierto se realiza a través de una incisión en línea media infra
umbilical o a través de una incisión tipo Pfannenstiel. Se libera el colón
ascendente, mediante incisión sobre la fascia de Toldt, para mejorar el
desplazamiento del apéndice y su mesenterio. Una vez liberado el ciego la base
del apéndice se amputa, dejando un pequeño muñón del ciego con el apéndice de
5 mm. El ciego se cierra en dos planos con poliglactina 910 3-0, el primero con
súrgete y el segundo con puntos separados invaginantes. Después de la resección
del apéndice se selecciona un lugar para la implantación dentro de la vejiga. La
localización se basa en la longitud apendicular, la movilidad de la vejiga y la
localización del estoma para el apéndice. Tradicionalmente, el extremo distal del
apéndice se tuneliza en una posición posterolateral dentro de la vejiga, realizando
un túnel submucoso con relación aproximada de 5 a 1, se coloca una sonda 10 Fr
tipo Foley que feruliza el apéndice y se inicia la anastomosis apendico vesical con
4 puntos de acido poliglicolico 4-0. Se trae la base del apéndice hacia la pared

abdominal, para alcanzar la piel sin tensión y teniendo cuidado de no torcer el
pedículo, se coloca sonda transuretral 12 Fr y se da por terminado procedimiento.2
Los resultados en términos de continencia han sido excelentes, usualmente
mayores al 95%. La incontinencia es un acontecimiento raro con el principio de
Mitrofanoff y puede producirse por la inadecuada longitud del mecanismo de
válvula de presión o por presión elevada de forma persistente en el reservorio.4 - 8
El resultado final de la técnica de Mitrofanoff puede evaluarse en términos
de continencia urinaria, ausencia de complicaciones del estoma o reintervenciones
quirúrgicas por complicaciones y protección del tractourinario superior.
La complicación más común ha sido la estenosis del estoma, que en
general ocurre en el 10 al 30% de los pacientes, la cual puede producirse durante
el posquirúrgico temprano y requerir una revisión operatoria hasta en la mitad de
los casos, con realización de diferentes técnicas que utilizan colgajos para evitarla
o corregirla. Otras complicaciones como falsas vías se reportan en el 6% entre el
mes y 13 meses de realizada la operación. Complicaciones como la perforación y
necrosis apendicular, deterioro de la función renal, cuadros de oclusión intestinal
con vólvulo secundario al pedículo apendicular y la litiasis vesical, se han
presentado con rarísima frecuencia.9,10
En general, puede decirse que los resultados en cuanto a continencia son
buenos, aunque en las series con seguimiento más largo se reporta una alta
frecuencia de revisiones quirúrgicas del conducto, por filtración y estenosis. El
seguimiento en series recientes tiene un promedio de 4 años. Los primeros
pacientes en recibir el procedimiento de Mitrofanoff tienen un seguimiento de al
menos 20 años, reportándose que las complicaciones tienen una tendencia a
disminuir con el tiempo, lo que sugiere que el apéndice es una alternativa durable
para los niños con una expectativa de vida prolongada.7
Por otro lado, la cirugía mínimamente invasiva para el tratamiento de
pacientes con disfunción vesical en los últimos años se ha propuesto como una
alternativa de abordaje a la cirugía abierta. Hasta el momento, la cirugía
laparoscópica no ha logrado un consenso para su realización, por la demanda

técnica del procedimiento, sin embargo, se ha seguido practicando, dado que
puede disminuir la morbilidad peri-operatoria y el tiempo de hospitalización.11-12
De esta forma, con el abordaje laparoscópico, en comparación con el
abierto, los beneficios incluyen una recuperación posoperatoria inmediata, menor
tiempo de íleo, inicio más temprano de la vía oral, menor dolor postoperatorio,
deambulación precoz, ventajas cosméticas y reintegración rápida a la escuela.
Asimismo, para el cirujano también tiene ventajas, como una superior visualización
de las diferentes estructuras dado el aumento del campo operatorio lo que permite
mejorar el proceso educativo, ya que más personas pueden estar observando el
procedimiento, con posibilidad de ser transmitida a distancia, o bien, grabar el
procedimiento, tanto para docencia como documentación legal.12
La primera descripción de una derivación continente laparoscópica fue
realizada por Jordan y Winslow en 1993, quienes describieron la creación de una
apendicovesicostomia en un solo caso de una niña de 15 años con historia de
ureterocele ectópico bilateral y cuello vesical obliterado. El apéndice y el ciego
fueron movilizados laparoscopicamente, pero la implantación del apéndice dentro
de la vejiga fue a través de abordaje abierto. Después de ellos vinieron una
sucesión de casos con realización de derivaciones urinarias usando laparoscopia
y técnicas abiertas combinadas.13, 14
Hedican y colaboradores15 en 1999 y Van Savage y Yepuri en el 2001
describen la primera movilización laparoscópica del apéndice y el colon derecho
antes de usar una incisión abierta para completar la cirugía de reconstrucción,
incluyendo la derivación continente. La duración del procedimiento fue variable y el
tiempo laparoscópico no fue específicamente registrado. El seguimiento de los 31
pacientes fue reportado en el 2004, con complicaciones en 5 pacientes que
incluyeron obstrucción intestinal parcial temprana que requirió exploración,
perforación traumática de la vejiga que también amerito exploración quirúrgica,
íleo, trombosis venosa profunda e infección de la herida.
A pesar de que todavía hay un componente de la cirugía abierta en los
casos de abordaje combinado, no parece haber una cierta ventaja sobre un
enfoque puramente abierto, como lo demostraron Cadeddu y Docimo en 1999.16

En este estudio, una cohorte de 11 pacientes sometidos a cirugía reconstructiva
asistida vía laparoscópica se comparó con una cohorte de 5 pacientes sometidos
a cirugía a través de abordaje puramente abierto. En el grupo de laparoscopia
asistida, hubo 9 apendicocecostomias tipo Malone y 7 derivaciones urinarias
continentes (3 apendiculares, 2 ileales, y 2 con sigmoides), mientras que las
incisiones abiertas utilizadas fueron Pfannenstiel en 7 y línea media baja en 4. El
tiempo operatorio fue equivalente entre los 2 grupos, y no presentaron
complicaciones intraoperatorias. Sin embargo, hubo una diferencia
estadísticamente significativa en la reanudación de la dieta regular y la estancia
hospitalaria en el grupo de laparoscopia asistida que inicio la dieta a los 2.3 días
(contra 5.6) y su egreso hospitalario a los 4.1 días (frente a 7.4).
Dado que los urólogos pediatras han crecido con la cirugía laparoscópica,
hay cada vez más informes de derivaciones continentes realizadas en su totalidad
por vía laparoscópica. En el 2004, Pedraza y colaboradores17 reportaron la
primera apendicovesicostomia tipo Mitrofanoff realizada totalmente intracorpórea
con la asistencia de robots, incluyendo la disección del apéndice y su implantación
en la vejiga con detrusorrafia, en un paciente con valvas de uretra posterior. Esto
se hizo a través de 4 trocares y se utilizó un dispositivo de grapado endoscópico
para la liberación del apéndice. El estoma fue llevado hasta el ombligo. El tiempo
operatorio fue de 6 horas, con un tiempo de anastomosis de 25 minutos. El
paciente fue dado de alta al 4to día posquirúrgico y seguido hasta los 10 meses
sin mención de complicaciones. Ambos Casale y colaboradores18, así como Hsu y
Shortliffe19 a finales del 2004 reportaron casos individuales en los que se llevó a
cabo una apendicovesicostomia tipo Mitrofanoff exclusivamente realizada por vía
laparoscópica. Ambas se hicieron con 4 trócares y utilizaron un dispositivo de
engrapado endoscópico en el apéndice. Ambos estomas fueron llevados a través
del puerto umbilical. Casale completó la cirugía en 198 minutos y el paciente fue
dado de alta al tercer día, con un seguimiento de 8 meses. Hsu y Shortliffe
completaron la cirugía en 360 minutos y el paciente fue dado de alta al cuarto día,
con seguimiento de 9 meses. Esta operación también fue descrita por Passerotti y
Peters20 en el 2006 con asistencia robótica con resultados similares.

En los niños, las propiedades físicas del abdomen pueden producir lesiones
inadvertidas de estructuras intra-abdominales, ya que la resistencia a la
penetración es mucho menor y se requiere menor fuerza para obtener acceso al
abdomen; no obstante, es más probable que el peritoneo se separe de la pared
abdominal. La causa principal de complicaciones intra-operatorias en laparoscopia
pediátrica es probablemente por el espacio restringido de trabajo en la mayoría de
los procedimientos, llegando a provocar en este tipo de cirugía, lesiones del
apéndice, por isquemia que se produce por tracción excesiva. Sin embargo, esta
complicación no ha sido documentada en ningún estudio. 21
Thomas Blanc en una serie documentada y de las más recientes, que se
realizó en París, Francia, confirmó las ventajas del abordaje laparoscópico al
informar que la estancia intra-hospitalaria fue en promedio de 48 horas, que se
requirió de mínimo manejo analgésico y no se presentaron complicaciones
transquirúrgicas ni posquirúrgicas tempranas.22
Después de la realización de una u otra de las técnicas quirúrgicas para el
tratamiento de niños con vejiga neurogénica, es importante mantener un adecuado
seguimiento de los pacientes; en general, se recomienda que sea individualizado y
debería ser por un periodo de 6 a 12 meses. Se vigilara la continencia y se
mantendrá un programa de CLI a través de derivación urinaria. La vigilancia
deberáincluir la realización de exámenes de orina y urocultivos seriados, además
del cistograma miccional que es de ayuda para documentar la presencia de reflujo
vesico ureteral, mientras que el gammagrama renal permitirá evaluar la función
renal posterior al procedimiento; así como la repetición de una estudio
urodinámico. Todos estos estudios son necesarios para continuar su vigilancia e
inclusive, la programación de una nueva cirugía de ser meritoria.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El cuidado de los niños con vejiga neurogénica, debe ser integral,
multidisciplinario y busca preservar la función renal, alcanzar continencia urinaria y
fecal, logrando que el paciente sea una persona autosuficiente. A la fecha no se
tienen documentados resultados del abordaje laparoscópico en comparación con
la técnica abierta, únicamente existen descripciones de abordaje totalmente
laparoscópico como reportes de casos aislados. Por lo que no existen datos
suficientes de la bondad de la técnica laparoscópica sobre la abierta.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
Planteamiento del problema general
¿Existen diferencias en los resultados obtenidos con la realización de la
apendicovesicostomia laparoscópica en niños con vejiga neurogénica con los
obtenidos con la técnica abierta?
Planteamientos particulares
¿Existen diferencias en cantidad de sangrado transquirúrgico y tiempo operatorio
entre los pacientes sometidos a apendicovesicostomia con abordaje laparoscópico
versus abordaje abierto?

¿Existe mayor frecuencia de complicaciones posquirúrgicas como íleo
posquirúrgico, urinoma, fístula urinaria, infección de herida, retención urinaria,
infección de vías urinarias, estenosis de la derivación, estomatitis, perforación
apendicular, oclusión intestinal y litiasis vesical, entre el abordaje abierto
comparado con el abordaje laparoscópico de la apendicovesicostomia?
¿Hay diferencias en la evolución durante el periodo posquirúrgico en lo referente a
tiempo y tipo de analgesia, estancia hospitalaria, en los pacientes sometidos a
apendicovesicostomia con la técnica laparoscópica versus la técnica abierta?

¿Hay diferencia en el grado de continencia urinaria lograda durante el
seguimiento, entre los pacientes con apendicovesicostomia laparoscópica
comparados con los intervenidos en forma abierta?
JUSTIFICACIÓN
El tratamiento exitoso de la incontinencia urinaria y fecal secundaria a
trastornos neuropáticos, puede mejorar la calidad de vida de los niños,
posibilitándoles socialización y bienestar. El desarrollo de la técnica del conducto
vesicocutáneo cateterizable descrita por Mitrofanoff ha sido la principal
contribución en el logro del control adecuado de la continencia urinaria. Desde el
momento en que fue expuesto este principio, el apéndice se ha constituido en el
tejido de elección para la elaboración del conducto.
El manejo laparoscópico para los pacientes con vejiga neurogénica
operados en este hospital se ha propuesto como una medida terapéutica, ya que
puede ofrecer ventajas en comparación con el abordaje abierto, al mejorar la
evolución posoperatoria, en términos de estancia hospitalaria, menor dolor
postquirúrgico, menor número de complicaciones, incisiones quirúrgicas más
pequeñas y retorno más rápido a la vida normal.
Los resultados de este estudio podrán ayudar para mejorar la calidad en la
atención de los pacientes con vejiga neurogénica, ya que se podrá determinar con
mayor precisión el lugar que puede tener la técnica laparoscópica, en comparación
con la técnica abierta, al documentar lo que ha ocurrido con los pacientes
operados hasta el momento.

OBJETIVOS
GENERAL
Comparar los resultados a corto plazo de la apendicovesicostomia
laparoscópica en los niños con vejiga neurogénica con los resultados
obtenidos con la técnica abierta, en pacientes atendidos en el Hospital de
Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI.

ESPECIFICOS
1. Comparar la cantidad de sangrado y tiempo quirúrgico durante el abordaje
laparoscópico en pacientes sometidos a apendicovesicostomia contra el
abordaje abierto
2. Comparar la frecuencia de complicaciones posoperatorias, tales como íleo,
urinoma, fistula vesical, infección de herida, retención urinaria, estenosis de
la derivación urinaria, estomatitis, perforación apendicular y oclusión
intestinal entre los pacientes que se realizó derivación urinaria tipo
Mitrofanoff con abordaje laparoscópico contra los que se realizó técnica
abierta.
3. Comparar la evolución en el periodo postquirúrgico inmediato, mediante la
cuantificación del tiempo de hospitalización y el tipo de analgesia utilizada,
entre los pacientes con abordaje laparoscópico y técnica abierta.
4. Determinar el grado de continencia de la derivación urinaria tipo Mitrofanoff
realizada vía laparoscópica y la realizada con técnica abierta.

HIPOTESIS
1. La pérdida sanguínea es mayor en el abordaje abierto en comparación con
el abordaje laparoscópico de la derivación urinaria continente tipo
Mitrofanoff.
2. Los pacientes pediátricos sometidos al abordaje laparoscópico para
realización de una derivación urinaria continente tienen un 10% de
complicaciones posoperatorias en comparación con la técnica abierta
3. Los pacientes pediátricos sometidos al abordaje laparoscópico de una
derivación tipo Mitrofanoff tienen menor tiempo de estancia hospitalaria y
menor uso de analgésicos en el periodo postquirúrgico inmediato en
comparación con los pacientes operados con la técnica abierta.
4. Los pacientes sometidos a derivación urinaria continente tipo Mitrofanoff
con abordaje laparoscópico tienen un 98% de continencia urinaria.

MATERIAL Y METODO
 DISEÑO DEL ESTUDIO
Observacional, Ambilectivo, Longitudinal, con evaluación de 2 cohortes:
cohorte de pacientes con abordaje laparoscópico y cohorte de pacientes con
abordaje abierto.

 LUGAR DE ESTUDIO
Servicio de Urología, UMAE Hospital Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo
XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social

 POBLACIÓN DE ESTUDIO
Pacientes pediátricos con diagnóstico de vejiga neurogénica sometidos a
intervención quirúrgica, mediante abordaje laparoscópico o por técnica abierta,
a partir de enero 2009 a septiembre 2011.
CRITERIOS DE INCLUSION:
o Pacientes de 6 a 16 años de edad
o Masculino o femenino.
o Con Vejiga Neurogénica
o Utilizando técnica de apendicovesicostomia.
o Que se operaron mediante abordaje laparoscópico ó abierto.
o Con un mínimo de 2 meses de seguimiento después de la cirugía.
o Con expediente clínico y estudios de gabinete completos.

CRITERIOS DE EXCLUSION:
o Pacientes con capacidad urinaria disminuida
o Pacientes operados en otro hospital.
o Pacientes operados previamente.
o Pacientes que requieran un procedimiento que aumente la
resistencia uretral

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN:

o Pacientes con expediente clínico incompleto.
o Pacientes con expediente radiológico incompleto.

 VARIABLES
INDEPENDIENTES:
1. Abordaje laparoscópico.
2. Técnica abierta
DEPENDIENTES:
1. Tiempo quirúrgico.
2. Sangrado transquirúrgico:
a. Cantidad de sangrado
3. Complicaciones posoperatorias:
a. Íleo postoperatorio
b. Urinoma
c. Fístula vesical
d. Infección herida quirúrgica
e. Retención urinaria
f. Infección urinaria
g. Estenosis de derivación
h. Estomatitis
i. Perforación apendicular
j. Oclusión intestinal
k. Litiasis vesical
4. Estancia hospitalaria.
5. Analgesia posoperatoria.
6. Tiempo de analgesia parenteral.
7. Continencia urinaria.
DE CONFUSIÓN:
1. Estado de nutrición.
DEMOGRÁFICAS:
Sexo.
Edad.
Diagnóstico de base.

VARIABLE DEFINICION
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERACIONAL
ESCALA
DE
MEDICIÓN
UNIDADES
Tratamiento
quirúrgico
Tipo de abordaje
para manejo deVejiga Neurogénica
Tipo de abordaje Cualitativa
nominal
1. Laparoscópico
2. Abierto
Edad Tiempo trascurrido
a partir del
nacimiento en un
individuo
Edad al momento
del procedimiento
quirúrgico.
Cuantitativa
discreta
Número de años
Sexo Construcción
diferencial de los
seres humanos en
tipos femeninos y
masculinos
De acuerdo al
fenotipo de cada
paciente.
Cualitativa
nominal
1. Masculino
2. Femenino
Diagnóstico de
base
Enfermedad inicial
que ocasiono la
disfunción vesical
Enfermedad
inicial que
ocasiono la
disfunción vesical
Cualitativa
nominal
1. Mielomeningocele
2. Trauma medular
3. Malformaciones
congénitas
(extrofia,
epispadias,
agenesia uretra)
4. Valvas de uretra
posterior
5. Otras (lesión
uretral, vejiga
neurogénica
primaria, tumores)
Estado nutrición Situación en la que
se encuentra una
persona en relación
con la ingesta y
adaptaciones
fisiológicas que
tienen lugar tras el
ingreso de
nutrientes
De acuerdo al
peso para la talla
considerando
tablas CDC.
Cualitativa,
ordinal
1. Normal P (3-94)
2. Desnutrición P <3
3. Sobrepeso P > 94
Tiempo
quirúrgico
Tiempo en minutos
que dura la cirugía
Tiempo en
minutos que dura
la cirugía tomado
del registro
anestésico
Cuantitativa
discreta
Minutos
Sangrado
transquirúrgico
Cantidad de sangre
perdida durante la
cirugía
Cantidad de
sangre perdida
durante la cirugía,
tomado de la hoja
de registro
anestésico
Cuantitativa
discreta
Mililitros
Estancia
hospitalaria
Tiempo de
permanencia del
paciente después
de cirugía.
Tiempo de
permanencia del
paciente después
de cirugía
Cuantitativa
discreta
Número de días
Analgesia
posoperatoria
Tipo de
medicamentos
utilizados en el
periodo
Tipo de
medicamentos
utilizados en el
periodo
Cualitativa
nominal
1. Buprenorfina
2. Metamizol
3. Paracetamol
4. Ketorolaco.

VARIABLE DEFINICION
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERACIONAL
ESCALA
DE
MEDICIÓN
UNIDADES
postquirúrgico
durante la estancia
hospitalaria.
postquirúrgico
durante la
estancia
hospitalaria.
5. Butilhioscina
Tiempo de
analgesia
parenteral
Tiempo de uso de
analgesia
postquirúrgica,
administrado por
vía intra-venosa.
Tiempo de uso de
analgesia
postquirúrgica,
administrado por
vía intra-venosa,
que se encuentre
registrado en
notas de
evolución
Cuantitativa
discreta
Número de horas
Íleo
posoperatorio
Se caracteriza por
una dilatación
generalizada tanto
de intestino
delgado como de
intestino grueso,
sin causa de
obstrucción visible.
Presencia de
distensión
abdominal, y
disminución de
peristalsis, con o
sin presencia de
vómito, sin
corroborarse
obstrucción
mecánica
Cualitativa
nominal
1. Presente
2. Ausente
Urinoma Presencia de
colección de orina
en cavidad
abdominal
Presencia de
colección de orina
en cavidad
abdominal
diagnosticada por
USG
Cualitativa
nominal
1. Presente
2. Ausente
Fistula urinaria Comunicación de la
vía urinaria a piel
Evidencia clínica
de salida de orina
a través de la piel
proveniente de la
vía urinaria
corroborada por
tira reactiva
Cualitativa
nominal
1. Presente
2. Ausente
Infección de
herida
quirúrgica
Infección del sitio
de incisión que
ocurre dentro de
los 30 días
Postoperatorios
Infección del sitio
de incisión que
ocurre dentro de
los 30 días
postoperatorios,
verificada durante
las citas de
control
Cualitativa
nominal
1. Presente
2. Ausente
Retención
urinaria
Imposibilidad para
llevar a cabo la
micción y en
consecuencia el
vaciamiento
vesical, a pesar del
deseo y los
esfuerzos que
realiza el paciente
Imposibilidad para
llevar a cabo el
vaciamiento
vesical a pesar de
deseo miccional,
corroborada por la
presencia de
globo vesical
Cualitativa
nominal
1. Presente
2. Ausente

VARIABLE DEFINICION
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERACIONAL
ESCALA
DE
MEDICIÓN
UNIDADES
para hacerlo
Infección
urinaria
Existencia de
gérmenes
patógenos en la
orina
Corroborada por
urocultivo con
más de 10, 000
UFC
Cualitativa
nominal
1. Presente
2. Ausente
Estenosis de
derivación
Disminución del
calibre intraluminal
de la derivación a
cualquier nivel de
la derivación
Dificultad para
realizar CLI por
obstrucción a
cualquier nivel de
la derivación
Cualitativa
nominal
1. Presente
2. Ausente
Estomatitis Proceso
inflamatorio
localizado en sitio
de estoma
Presencia de
hiperemia, dolor,
aumento de
volumen en sitio
de estoma
Cualitativa
nominal
1. Presente
2. Ausente
Perforación
apendicular
Suele deberse a
una cateterización
traumática de la
derivación
Presencia de
dolor y dificultad
para realizar CLI,
con ausencia de
salida de orina a
través de
derivación
Cualitativa
nominal
1. Presente
2. Ausente
Oclusión
intestinal
Detención
completa y
persistente del
tránsito intestinal
en algún punto a lo
largo del tubo
digestivo,
secundario a
adherencias
Presencia de
dolor, distensión
abdominal,
vómitos y
ausencia de
emisión de gases
y evacuaciones a
los 2 meses de
seguimiento
Cualitativa
nominal
1. Presente
2. Ausente
Litiasis vesical Acumulo de
sustancias
orgánicas e
inorgánicas
presentes en la
orina y que se
sitúan en la vejiga
Presencia de
cálculos en la
vejiga,
demostrados por
medio de USG
Cualitativa
nominal
1. Presente
2. Ausente
Continencia
urinaria
Ausencia de
pérdida
incontrolada de una
cantidad de orina a
través del estoma
Ausencia de
salida de orina
entre cada CLI
realizado cada 4
hrs, valorada por
interrogatorio
directo al paciente
Completa:
Ausencia de
salida de orina
entre CLI´s
Incompleta:
Salida de orina
máximo una vez
al día a través de
Cualitativa,
nominal
1. Completa
2. Incompleta
3. Incontinente

VARIABLE DEFINICION
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERACIONAL
ESCALA
DE
MEDICIÓN
UNIDADES
la derivación
Incontinente:
Salida continua
de orina a través
de la derivación

1. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
o El estudio se realizó comparando dos cohortes de pacientes, la primera
de ellas fueron los pacientes con intervención abierta, la cual fue
obtenida retrospectivamente y la segunda fue la de los pacientes
intervenidos mediante laparoscopía y fue obtenida en su mayor parte en
forma prospectiva.
 Obtención de la cohorte de pacientes intervenidos con técnica
abierta (cohorte retrospectiva):
1. Identificación de los pacientes: se revisaron las libretas de
programación de cirugía para identificar a los pacientes que
han sido operados de derivación urinaria por técnica abierta
de enero 2009 hasta el momento actual.
 Obtención de la cohorte de pacientes intervenidos con técnica
laparoscópica (cohorte prospectiva):
2. Identificación de los pacientes, que se realizó de dos maneras:
a) se revisaron las libretas de programación de cirugía para
identificar a los pacientes que han sido operados de
derivación urinaria mediante abordaje laparoscópico en el
último año; b) se revisó la lista de programación de cirugía
para la obtención de pacientes que fueron operados mediante
laparoscopia, a partir de la aprobación del protocolo y hasta el
mes de septiembre del año 2011

o Selección de los pacientes: a partir de la relación obtenida de ambas
cohortes, se revisaron los expedientes clínicos y los expedientes
radiológicos con el propósito de seleccionar a los pacientes, de acuerdo
con los criterios de inclusión y exclusión establecidos. En los pacientes
que fueron ingresados al estudio en forma prospectiva se siguieron en la
misma metodología de evaluación de los criterios de selección.
o Extracción de datos: la información de cada una de las variables en
estudio obtenidas de los expedientes clínicos y radiológicos, se registró
en una hoja de recolección de datos (Anexo 2),en el caso de los
pacientes ingresados al estudio de forma prospectiva, los datos se
obtuvieron de la misma forma como se obtuvieron para la cohorte
retrospectiva.
o Seguimiento de los pacientes: durante el internamiento se valoró la
presencia de urinoma, infección de herida quirúrgica, infección urinaria,
íleo posquirúrgico y fistulas urinarias. Durante el seguimiento en la
consulta externa posterior a la cirugía se valoró a los 7 y 15 días la
presencia de infección de herida quirúrgica, fistulas urinarias, infección
urinaria, retención urinaria y a los 30 y 60 días posterior al egreso, la
presencia de perforación apendicular, retención urinaria, infección
urinaria, oclusión intestinal, litiasis vesical y estomatitis. También se
evaluaron en una consulta al menos dos meses posteriores a la cirugía.
Cada una de las complicaciones fue observada mediante la consulta del
expediente electrónico.
o Análisis de información: se construyó una base de datos electrónica
(Excel) a partir de las hojas de recolección de datos. Al concluir la
captura, se procedió a realizar el análisis correspondiente.
o Escritura del informe final: una vez analizada la información, se
escribieron los resultados y conclusiones

 TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se incluyeron todos pacientes que cumplieron los criterios de inclusión que
fueron intervenidos con abordaje abierto y con abordaje laparoscópico, del
Hospital de Pediatría.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis descriptivo, se calcularon las medidas de tendencia central
y de dispersión, de acuerdo con la escala de medición de las variables. Para las
cualitativas, porcentajes y valores absolutos, y para las cuantitativas, promedio,
mediana y valores mínimos y máximos.
Para el análisis inferencial se utilizó Chi-cuadrada o prueba exacta de
Fisher a dos colas para comparar las variables cualitativas entre los grupos,
mientras que la prueba de U-Mann Whitney, para la comparación de las variables
cuantitativas.

RECURSOS
1. Humanos: Participó en el estudio el médico tesista (médico residente de
Cirugía Pediátrica del 4to año) y el tutor de la tesis (Jefe del Servicio de
Urología)
2. Materiales: Se utilizaron los expedientes clínicos de cada uno de los
pacientes

ASPECTOS ETICOS
De acuerdo con el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Investigación para la Salud, titulo segundo, capítulo I, artículo 17, fracción I, el
protocolo corresponde a un estudio sin riesgo, ya que solamente se revisaron los
expedientes clínicos y no se designó el procedimiento quirúrgico en forma
prospectiva por el investigador. La información fue manejada de manera
confidencial.

El protocolo fue sometido a evaluación por el Comité Local de Investigación en
Salud de la UMAE Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI,
obteniéndose el número de registro R-2011-3603-40.

RESULTADOS

Durante el periodo comprendido de Enero del 2009 a Septiembre del 2011
se realizaron 22 apendicovesicotomias en el Hospital de Pediatría Centro Médico
Nacional Siglo XXI, de los cuales 20 cumplieron los criterios de inclusión, siendo
14 por abordaje abierto (70%) y 6 con abordaje laparoscópico (30%). Los
pacientes que se lograron reunir, una vez tomadas en cuenta las características
establecidas para la recolección de datos de nuestro estudio arrojaron la siguiente
información (Tabla 1). El 35% de los pacientes fue del género masculino y 65%
femenino. El rango de edad fue de 5 a 14 años, (mediana 9 años). El grupo etario
donde se concentró el mayor número de pacientes (43%) fue en el grupo de
escolares de 6 a 9 años de edad

Tabla 1. Comparación de las características de los pacientes sometidos a dos tipos de abordaje
para apendicovesicostomia durante los años 2009-2011 en el Hospital de Pediatría del CMN SXXI

CARACTERÍSTICA
Grupo
laparoscopia
N = 6
Grupo abordaje
abierto
N = 14
P
Edad
Escolares
Adolescentes

4(67)
2(33)

10(71)
4(29)

0.48
Sexo
Masculino
Femenino

3(50)
3(50)

4(29)
10(71)

0.33
Estado de Nutrición
Normal
Desnutrición
Sobrepeso /obesidad

6(100)
0
0

8(57)
2(14)
4(29)

0.15
Diagnostico de base
Mielomeningocele
Otras

5(83)
1(17)

13(93)
1(7)

0.21
* Variables cualitativas se describen como número absoluto; entre paréntesis, el porcentaje.
Prueba Chi cuadrada

Los principales diagnósticos de base de los pacientes a los que se les
realizó apendicovesicostomia fueron: mielomeningocele en el 90% y otras causas
tales como Teratoma sacrococcígeo el 10%. De los 18 pacientes con diagnóstico
de mielomeningocele, 13 se realizaron por abordaje abierto y 5 vía laparoscópica,
en el resto de los diagnósticos, en un paciente se realizo abordaje abierto y en uno
se realizó por vía laparoscópica. En cuanto al estado de nutrición hubo dos casos
con algún grado de desnutrición en el grupo de abordaje abierto, sin existir
diferencia estadística (p=0.15).
Por otro lado, la información relacionada a los resultados de la cirugía se
describe en la Tabla 2, observando en términos generales que ambos
procedimientos tuvieron algunas diferencias. Por ejemplo, se destaca que el
tiempo quirúrgico fue mayor en el grupo de laparoscopia con un mediana de 330
minutos (300-360) en comparación al abordaje abierto de 255 minutos (180-360),
siendo estadísticamente significativa (p=0.033) (Gráfica 1). En lo referente al
sangrado transquirúrgico llama la atención que en el abordaje laparoscópico se
cuantifico de 40 mililitros en comparación con el abierto que fue de 110 mililitros,
sin significancia estadística (p=0.076), no obstante con una tendencia a ser menor
en el grupo de laparoscopia.

Tabla 2. Comparación de los resultados de los pacientes sometidos a dos tipos de corrección
quirúrgica.

CARACTERÍSTICA
Grupo
laparoscopia
N = 6
Grupo abordaje
abierto
N = 14
P
Tiempo quirúrgico (minutos)* 330 (300-360) 255 (180-360) 0.03
Sangrado (mililitros)* 40 (20-110) 110 (20-400) 0.07
Estancia hospitalaria (días) * 6.5 (4-20) 9 (5-17) 0.31
Tiempo de analgesia (horas)* 84 (48-120) 144 (24-288) 0.02
*Variables cuantitativas se describen como mediana; entre paréntesis, valores mínimos y máximos.
Prueba de U-Mann Whitney

CARACTERÍSTICA

Grupo
laparoscopia
N = 6
Grupo abordaje
abierto
N = 14
P
Complicaciones posquirúrgicas
inmediatas*
1(16) 7(50) 0.18
Complicaciones a los 7 – 15 días* 1(16) 6(43) 0.31
Complicaciones a los 30 – 60 días* 1(16) 8(57) 0.27
Continencia urinaria* 6(100) 9(64) 0.24
* Variables cualitativas se describen como número absoluto; entre paréntesis, el porcentaje.
Prueba exacta de Fisher dos colas

Gráfica 1. Comparación de tiempo quirúrgico entre ambos abordajes

En cuanto a complicaciones también hubo un mayor número de niños en el
grupo de cirugía abierta (n=7) que en el de laparoscopia (n=1). La complicación en
el grupo de laparoscopía fue un caso de infección de vías urinarias y los siete
casos del otro grupo de abordaje abierto correspondieron a íleo posquirúrgico,
fístula urinaria, infección de la herida, retención urinaria e infección de vías
urinarias (Tabla 3). Ninguna con diferencia estadística, entre ambos grupos.

Tabla 3. Comparación de complicaciones inmediatas en pacientes operados de
apendicovesicostomia, con ambos abordajes.

COMPLICACION

Grupo
laparoscopia
N = 6
Grupo abordaje
abierto
N = 14
Íleo posquirúrgico 0 2
Fístula urinaria 0 1
Infección de Herida 0 1
Retención urinaria 0 1
Infección urinaria 1 2
Ninguna 5 7
TOTAL 6 14
* Variables cualitativas se describen como número absoluto, prueba exacta de Fishera dos colas

Con respecto al uso de analgésicos en el periodo postoperatorio, en todos
los pacientes de ambos grupos se utilizaron de manera combinada más de un
medicamento; sin embargo, llama la atención que en 9 pacientes del grupo de
cirugía abierta se utilizó buprenorfina y en ningún caso del grupo de laparoscopía
(p<0.001) (Tabla 4) (Gráfica 2). En este mismo rubro, el tiempo de analgésicos
parenterales fue superior en el de cirugía abierta y la diferencia tanto en la
proporción del tipo de analgésicos como en el tiempo de su uso fue
estadísticamente significativa (p=0.020).

Tabla 4. Uso de analgésicos en ambos abordajes para apendicovesicostomia

ANALGESICO
Grupo
laparoscopia
N = 6
Grupo abordaje
abierto
N = 14
Buprenorfina 0 2
Metamizol 5 2
Buprenorfina/Ketorolaco 0 3
Buprenorfina/Metamizol 0 6
Buprenorfina/Metamizol/Paracetamol 0 1
Ketorolaco 1 0
TOTAL 6 14
* Variables cualitativas se describen como número absoluto. Prueba exacta de Fisher a dos colas

Gráfica 2. Comparación del tipo de analgésicos utilizados con abordaje abierto y abordaje
laparoscópico

Asimismo, los días de estancia hospitalaria fueron mayores en el grupo de
cirugía abierta (mediana 9 días) que en el de laparoscopía (mediana 6.5 días);
cabe mencionar que en este último grupo se prolongo la estadía de uno de los
pacientes al presentar infección de vías urinarias resolviéndose este con manejo
médico sin presentar más complicaciones posteriores.

La evolución clínica después del periodo postoperatorio en los dos grupos,
fue la siguiente: con respecto al grupo con abordaje abierto, 6 pacientes (43%)
presentaron complicaciones, de estas la infección de la herida quirúrgica fue la de
mayor porcentaje (67%) y la infección de vías urinarias el resto. En cuanto al
abordaje laparoscópico solo se presento complicación en un paciente (17%) y
correspondió a un cuadro de infección de vías urinarias. Dichas complicaciones
sin ser estadísticamente significativas entre ambos grupos.
Durante el seguimiento a los 30 y 60 días del posquirúrgico, la proporción
de complicaciones fue de un paciente (17%) para el abordaje laparoscópico y 8
(57%) pacientes para el abordaje abierto. Con la distribución mostrada en la tabla
6, en la cual se observa para el abordaje abierto que la estenosis de la derivación
urinaria tiene el mayor porcentaje (75%), seguida de infección urinaria en el 25%;

en tanto que para el abordaje laparoscópico la infección de vías urinarias
nuevamente se presento en un solo paciente. Sin evidenciarse ninguna de las
otras posibles complicaciones y siendo la estenosis del estoma la única con
diferencia estadística (Gráfica 3).

Tabla 5. Seguimiento de pacientes operados de apendicovesicostomia a los 7 y 15 días

COMPLICACIONES A LOS 7 Y
15 DÍAS
Grupo
laparoscopia
N = 6
Grupo
abordaje
abierto
N = 14
P
Fístula urinaria 0 0 -
Infección de Herida quirúrgica 0 4 0.20
Retención urinaria 0 0 -
Infección urinaria 1 2 0.68
Ninguna 5 8 0.35
TOTAL 6 14
* Variables cualitativas se describen como número absoluto. Prueba Exacta de Fisher a dos colas

Gráfica 3. Comparación de las complicaciones a los 60 días de la apendicovesicostomia
con abordaje abierto y abordaje laparoscópico.

Tabla 6. Seguimiento de pacientes operados de apendicovesicostomia a los 30 y 60 días con
ambos abordajes

COMPLICACIONES A LOS 30 y
60 DÍAS
Grupo
laparoscopia
N = 6
Grupo
abordaje
abierto
N = 14
P
Infección de herida quirúrgica 0 0 -
Infección urinaria 1 2 0.68
Estenosis de la derivación 0 6 0.07
Perforación Apendicular 0 0 -
Oclusión intestinal 0 0 -
Estomatitis 0 0 -
Litiasis vesical 0 0 -
Ninguna 5 6
TOTAL 6 14
* Variables cualitativas se describen como número absoluto. Prueba exacta de Fisher a dos colas

Finalmente en cuanto a la valoración del grado de continencia urinaria,
podemos observar que esta fue mayor para el grupo laparoscópico (100%) en
comparación con el abordaje abierto (64%), presentándose incluso para este
grupo 3 pacientes con continencia incompleta (21%) y 2 pacientes incontinentes
(14%). Sin embargo, no hay diferencia estadística probablemente por el número
de casos. (Gráfica 4 y 5).

Tabla 7. Comparación del grado de continencia urinaria de ambos abordajes para realización de
apendicovesicostomia.

CONTINENCIA
Grupo
laparoscopia
N = 6
Grupo
abordaje
abierto
N = 14
P
Completa 6 9 0.12
Incompleta 0 3 0.31
Incontinente 0 2
TOTAL 6 14
* Variables cualitativas se describen como número absoluto. Prueba exacta de Fisher a dos colas

Gráfica 4. Comparación del Grado de Continencia del abordaje laparoscópico con el
abordaje abierto

Gráfica 5. Grado de Continencia del abordaje abierto en pacientes operados de
apendicovesicostomia

DISCUSIÓN

El tratamiento exitoso de la incontinencia urinaria secundaria a trastornos
neurogénicos, puede mejorar la calidad de vida de los niños, posibilitándoles
socialización y bienestar. El desarrollo de la técnica del conducto vesicocutáneo
cateterizable descrita por Mitrofanoff ha sido la principal contribución en el logro
del control adecuado de la continencia urinaria. Desde el momento en que fue
expuesto este principio, el apéndice se ha constituido en el tejido de elección para
la elaboración del conducto.
El objetivo primordial de este estudio fue evaluar el resultado del
tratamiento quirúrgico de los niños con diagnóstico de vejiga neurogénica,
comparando dos tipos de abordajes, abierto y laparoscópico.
Al igual que en los artículos analizados en este estudio se encuentra que el
mielomeningocele es la enfermedad más frecuente que requiere de este tipo de
reconstrucción quirúrgica (85%) seguido de otras causas como teratoma
sacrococcígeo (10%) y malformaciones congénitas de vejiga como la extrofia
vesical (5%). Harris y colaboradores, mostraron en un estudio de 50 pacientes con
15 años de seguimiento en el que la principal enfermedad que amerito este tipo de
cirugía fue el mielomeningocele en el 68% de los casos, seguida de las
malformaciones congénitas de vejiga en el 14% de los casos.6
En nuestro trabajo se encontró que el 65% de los pacientes fueron del sexo
femenino. La edad promedio a la cual se realizó el procedimiento quirúrgico fue a
los 9 años (rango de 5 – 14 años), similar a lo referido por Liard y colaboradores
quienes reportaron un promedio de 8 años 4 meses.7
Los procedimientos quirúrgicos, en especial en pacientes con
mielomeningocele, requieren generalmente grandes incisiones en línea media
para movilizar el ciego y apéndice y para realizar lisis de las adherencias que son
secundarias a procedimientos abdominales previos como colocación de válvulas
de derivación ventrículo peritoneal. Estas incisiones y el dolor asociado, el íleo, la
recuperación prolongada y las adherencias intrabdominales, incrementan la
morbilidad de los pacientes y afectan su calidad de vida.

Recientemente, lo reportado con el abordaje por laparoscopia, tiene buen
resultado y presumiblemente la morbilidad de las incisiones abdominales se
reduce.16 Este estudio aunque no aleatorizado, evalúa el impacto de la técnica de
laparoscopia en la apendicovesicostomia, aunque la mayor parte de nuestros
pacientes fueron sometidos a cirugía abierta (70%) y solo al 30% del total de
pacientes se les realizó un abordaje por laparoscopia.
El tiempo quirúrgico reportado en las series de casos en cuanto a abordaje
laparoscópico fue de 360 minutos.16, 17, 19 En nuestro estudio, la mediana del
tiempo quirúrgico para el abordaje laparoscópico fue de 330 minutos en
comparación al abordaje abierto de 255 minutos (P 0.033); siendo más corto el
tiempo para el grupo de cirugíaabierta lo cual puede ser atribuido a la curva de
aprendizaje del procedimiento, ya que en los últimos dos paciente operados por
vía laparoscópica, el tiempo se redujo a 300 minutos; además el grado de
adherencias intestinales y la complejidad de la construcción del estoma son los
que determinan en realidad el tiempo de cirugía y no el tamaño de la incisión o la
técnica realizada. La parte más cambiante en cuanto al tiempo es la creación de la
anastomosis apendicovesical; siendo la sutura intracorporea técnicamente la más
demandante ya que requiere de una significativa experiencia y destreza quirúrgica.
El sangrado transquirúrgico se convirtió en otra variable de importancia,
llamando la atención que en el abordaje laparoscópico se cuantifico de 40 mililitros
en comparación con el abierto que fue de 110 mililitros, sin significancia
estadística (p=0.076), por los valores máximos y mínimos, no obstante con una
tendencia a ser menor en el grupo de laparoscopia. Concordando con valores
estimados en la literatura de 48.4 ml para el abordaje laparoscópico.
Otra de las ventajas del abordaje por laparoscopía es el menor dolor
durante el periodo posoperatorio. Como se describió en los resultados, en los
pacientes con abordaje abierto inferimos que el dolor fue más intenso y de mayor
duración en comparación con los tratados con laparoscopía, dado que el tiempo
de analgesia fue mayor para éste abordaje así mismo sucedió con el tipo de
analgésicos, que en su mayoría fueron del tipo opioide combinados con una
analgésico no esteroideo. El dolor fue una condicionante de incrementar los días

de estancia hospitalaria posterior al procedimiento. En cuanto a esta última
variable, los hallazgos en esta experiencia concuerdan con series de casos donde
se describe el abordaje laparoscópico para la apendicovesicostomia en niños.
Dado el tipo de estudio retrospectivo, las indicaciones de los diferentes
analgésicos utilizados así como el momento en que se iniciaron estos y el tiempo
de uso no se pudo controlar, siendo la aplicación de estos ya establecida de
forma sistematizada para cada tipo de abordaje sin tener un protocolo establecido
y con flexibilidad de uso de otros medicamentos de acuerdo a la evolución de los
pacientes, sin existir además una adecuada valoración del dolor en cada paciente.
En lo referente a la variable de estancia hospitalaria, esta fue mayor para el
grupo de cirugía abierta (9 días) en comparación al grupo de abordaje
laparoscópico que fue de 6. 5 días (rango de 4-20 días). Cadeddu y Docimo
reportan una estancia promedio para el grupo laparoscópico de 4.1 días.16 Sin
embargo, cabe mencionar que en el grupo de laparoscopia se prolongo la estadía
de uno de los pacientes al presentar como complicación infección de vías urinarias
que ameritó manejo con antibiótico parenteral, sin presentar más complicaciones
posteriores.
Otro punto que determine el buen resultado quirúrgico son las
complicaciones en el periodo posoperatorio inmediato. En este estudio el grupo de
abordaje abierto fue el que presento mayor número de complicaciones entre ellas
íleo posquirúrgico, fístula urinaria, infección de la herida, retención urinaria e
infección de vías urinarias, las cuales se relacionan al modo de disección de los
elementos anatómicos involucrados. En términos generales estas complicaciones
fueron leves y se resolvieron sin problemas, requiriendo solamente manejo
médico. La complicación del abordaje laparoscópico fue la infección de vías
urinarias ya mencionada y que se resolvió sin dificultad.
Con respecto a los resultados después del periodo posoperatorio, todos los
pacientes de este estudio fueron vigilados en la consulta externa, y se tomaron los
datos para el estudio del expediente electrónico. Estableciéndose en el
seguimiento a los 7 y 15 días para el abordaje abierto un 43% de complicaciones,
de estas la infección de herida quirúrgica fue la más frecuente seguida de

infección de vías urinarias. En cuanto al abordaje laparoscópico solo se presento
complicación en un paciente y correspondió a un cuadro de infección de vías
urinarias.
En el seguimiento de los pacientes a 30 y 60 días se reportaron 57% de
complicaciones para el abordaje abierto, siendo la más frecuente la estenosis de
la derivación urinaria en 6 pacientes y posteriormente la infección de vías
urinarias. En la serie de mayor tiempo de seguimiento reportada por Liard se
refieren 5 pacientes de 21 con oclusión intestinal y 5 con litiasis vesical.7 Cabe
resaltar que en todos los pacientes que presentaron estenosis de la derivación
ameritaron manejo quirúrgico nuevamente con remodelación del estoma. De
nuestros pacientes que presentaron esta complicación, solo 4 han ameritado
remodelación de la derivación urinaria. Consideramos se requiere de un
seguimiento a mayor tiempo para poder evaluar el resto de las complicaciones.
Por ejemplo la litiasis vesical que se presenta hasta en un 32% y secundaria a la
formación de moco y su acumulación por CLI inefectivos, la falta de lavado vesical
y la bacteriuria asociada.
Con respecto a la continencia urinaria a través del estoma ésta fue
completa en todos los pacientes operados por laparoscopia, no así con los de
abordaje abierto quienes presentaron continencia completa solo en el 64% y dos
pacientes totalmente incontinentes que actualmente se realiza cateterización
limpia intermitente a través de la uretra. El grado de continencia se encuentra en
relación a un adecuado túnel submucoso del apéndice en la vejiga, por lo que una
causa de la incontinencia pudiese estar condicionada por un túnel corto en estos
pacientes y en los cuales no fue exitosa la cirugía.
En general, se reconoce que los procedimientos quirúrgicos mediante
abordaje laparoscópico en los pacientes pediátricos permiten mejorar la calidad de
atención. Las ventajas que tiene en comparación al abordaje abierto es que
además de lograr un menor periodo de convalecencia, disminuir los días de
estancia hospitalaria, iniciar más tempranamente la vía oral y la deambulación,
reducir el uso de analgesia convencional, así como la reintegración a las

actividades diarias, le permite al cirujano pediatra lograr una mejor visualización
de las estructuras anatómicas.
Aunque el abordaje laparoscópico representa algunos retos en especial en
el paciente pediátrico, por el menor espacio al tener una cavidad abdominal
pequeña y que pudiera provocar lesiones inadvertidas de alguna estructura
anatómica, no se han descrito estas, incluso desde los primeros reportes
realizados por Pedraza y colaboradores en el 2004.17
En la actualidad y gracias al desarrollo de material quirúrgico especialmente
diseñado para el paciente pediátrico, así como por la experiencia que
paulatinamente gana el cirujano pediatra conforme realizada mayor número de
procedimientos hacen menos probable las complicaciones durante el periodo
operatorio.
Si bien, este estudio es el primer reporte de pacientes con vejiga
neurogénica tratados en nuestro hospital y que por lo comentado los resultados
parecen ser alentadores, se debe tener en cuenta que los hallazgos de este se
basan en lo descrito en los expedientes clínicos.
Por otro lado es conveniente mencionar que, en el futuro, sería importante
incrementar el número de casos para determinar con mayor precisión si la
laparoscopía pudiera llegar a suplir el abordaje abierto, además de disponer de
mejores datos. Por esta razón valdría la pena considerar la realización de un
ensayo clínico controlado para disponer de manera más objetiva de elementos
para decidir el uso de una u otra técnica quirúrgica en los niños con vejiga
neurogénica.

CONCLUSIONES
1. En los pacientes con vejiga neurogénica con aceptable capacidad
vesical, buena distensibiliad y resistenciauretral suficiente, una
apendicovesicostomia laparoscópica es una buena opción que facilita la
independencia y provee una mejor calidad de vida.
2. La apendicovesicostomia laparoscópica en el manejo de vejiga
neurogénica es técnicamente posible y asociada con resultados clínicos
satisfactorios
3. Se requieren de estudios prospectivos y comparativos con mayor
número de pacientes para determinar si la laparoscopía es tan efectiva
como el abordaje abierto.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
2011 SEMANA ELABORACION
DEL PROYECTO
PRESENTACION A
LA COMISION
LOCAL DE
INVESTIGACIÓN
DESARROLLO
DEL ESTUDIO Y
RECOLECCIÓN
DE DATOS
ANALISIS DE
RESULTADOS
PRESENTACION
DE ESTUDIO
MAYO 1
2
3
4
JUNIO 1
2
3
4
JULIO 1
2
3
4
AGOSTO 1
2
3
4
SEPTIEMBRE 1
2
3
4
OCTUBRE 1
2
3
4
NOVIEMBRE 1
2
3
4
DICIEMBRE 1
2
3
4
ENERO 1
2
3
4

ANEXO 1

A continuación se describe la Técnica quirúrgica laparoscópica de la realización de
apendicovesicostomia que se utiliza en el Hospital de Pediatría CMN siglo XXI:
1. La apendicovesicostomia laparoscópica fue desarrollada usando un abordaje
transperitoneal con 4 puertos. El acceso inicial a la cavidad peritoneal fue a través
del ombligo con técnica de Hassan, con un trocar de 10mm y 3 trocares
adicionales que fueron colocados dos de 5 mm a lo largo del borde lateral del
músculo recto al mismo nivel de la cicatriz umbilical y otro de 5 mm pararectal
izquierdo a 1 cm por arriba de la sínfisis del pubis.
2. Con la visualización celioscopica, se identifica el apéndice, se realiza una
amplia movilización medial del ciego para evitar la presencia de tensión en el
mesoapéndice y poder insertar el extremo cecal a la pared abdominal y el extremo
punta del apéndice a la vejiga.
3. Se aísla el apéndice con preservación del mesenterio con una base cecal de 5
mm y se sutura el ciego en 2 planos, el primero con súrgete continuo intracorporeo
de acido poliglicolico (APG) 2-0 y el segundo con puntos separados invaginantes
intracorpóreos del mismo material.
4. La vejiga nativa se identifica en el domo y usando insuflación de dióxido de
carbono a una presión de 12 mmHg a través de la sonda uretral. Se realiza un
túnel submuscular con relación aproximada de 5 a 1 en la pared posterolateral
derecha de la vejiga. Después una pequeña cistotomía transversa se crea en el
extremo distal del túnel submuscular. Se pasa por dicho túnel el segmento distal
del apéndice que luego fue espatulado para descubrir su lumen que se verificó
con una sonda 10 Fr.
5. La anastomosis apendicovesical se realiza con 4 puntos separados de APG 4-0
ferulando el apéndice con una sonda de alimentación 10 Fr cuya punta se
exterioriza por la uretra y en el otro extremo, que correspondió al del estoma
apendicular se anuda a una sonda de Foley 10 Fr, después de colocados los
primeros tres puntos circunferenciales. Se pasa la sonda a la luz vesical, se coloca
el cuarto punto de la anastomosis apendicovesical y se cierra la cistostomia distal

con puntos separados de APG 2-0. Finalmente se fija la pared del apéndice
rectificada al detrusor en el sitio de entrada al túnel submuscular.
6. Se exterioriza el extremo estomal del apéndice a nivel de la cicatriz umbilical. El
estoma se deja ferulado con una sonda de Foley 10 Fr se coloca sonda
transuretral 12 Fr.
7. Toda la reconstrucción se desarrollada usando puntos intracorporeos y el
mesenterio apendicular se fija al peritoneo parietal posterior para evitar el
atrapamiento intestinal postoperatorio.

ANEXO 2

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

2. NOMBRE: _________________________________________________________________
3. NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL:____________________________________________
4. EDAD: _____ años ______ meses
5. SEXO: 1) Masculino 2) Femenino
6. DIAGNOSTICO DE BASE:
1. Mielomeningocele
2. Trauma medular
3. Malformaciones congénitas (extrofia, epispadias, agenesia uretra)
4. Valvas de uretra posterior
5. Otras (lesión uretral, vejiga neurogenica primaria, tumores)

7. TIPO DE ABORDAJE UTILIZADO:
1) Laparoscópico 2) Abierto
8. ESTADO DE NUTRICIÓN ANTES DE LA CIRUGÍA:
1) Normal 2) Desnutrición 3) Sobrepeso
9. TIEMPO QUIRURGICO: ____________mint
10. SANGRADO TRANSQUIRURGICO: ______________ml
11. ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA EN EL POSTOPERATORIO: ______ Días
12. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN POSTQUIRÚRGICO DURANTE LA ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA:
1. Buprenorfina
2. Metamizol
3. Paracetamol
4. Ketorolaco
5. Butilhioscina

13. TIEMPO DE ANALGESIA PARENTERAL EN POSTQUIRÚRGICO: _______ horas
14. COMPLICACIONES POSOPERATORIO INMEDIATO

COMPLICACIÓN PRESENTE AUSENTE
Íleo posquirúrgico
Urinoma
Fístula urinaria
Infección de herida quirúrgica
Retención urinaria
Infección urinaria

15. SEGUIMIENTO A LOS 7 Y 15 DÍAS DEL POSQUIRÚRGICO

COMPLICACIÓN PRESENTE AUSENTE
Fístula urinaria
Infección de herida quirúrgica
Retención urinaria
Infección urinaria

16. SEGUIMIENTO A LOS 30 Y 60 DÍAS DEL POSQUIRÚRGICO

COMPLICACIÓN PRESENTE AUSENTE
Infección de herida quirúrgica
Infección urinaria
Estenosis de la derivación
Perforación apendicular
Oclusión intestinal
Estomatitis
Litiasis vesical

17. CONTINENCIA URINARIA
1) Completa 2) Incompleta 3) Incontinente

18. OBSERVACIONES: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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Urol 2011;185:1438-1443.

COMPARACIÓN DEL ABORDAJE LAPAROSCOPICO CON EL
ABIERTO DE LA APENDICOVESICOSTOMIA EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS

DR. RICARDO VILLALPANDO CANCHOLA
PRESIDENTE

DRA. ANA CAROLINA SEPÚLVEDA VILDOSOLA
SECRETARIO

DR. EDGAR MORALES JUVERA
VOCAL

DRA. BLANCA DE CASTILLA RAMÍREZ
VOCAL

DR. MARIO ENRIQUE RENDÓN MACIAS
VOCAL

Portada
Índice
Resumen
Antecedentes
Planteamiento del Problema Pregunta de Investigación

Justificación Objetivos
Hipótesis
Material y Método
Análisis Estadístico Recursos Aspectos Éticos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Anexos
Bibliografía