Comparacion-del-desempeno-visual-entre-lentes-intraoculares-multifocales

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
ASOCIACIÓN PARA EVITAR LA CEGUERA EN MÉXICO I.A.P. 
HOSPITAL “DR. LUIS SÁNCHEZ BULNES” 
 
 
COMPARACIÓN DEL DESEMPEÑO VISUAL ENTRE LENTES 
INTRAOCULARES MULTIFOCALES 
 
 
TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
ESPECIALISTA EN MEDICINA (OFTALMOLOGÍA) 
 
 
PRESENTA: 
DRA. LORENA ZENDEJAS REYES 
 
 
ASESORES: 
DR. ERICK ENCAMPIRA LUNA 
Médico Adscrito del Servicio de Segmento Anterior 
 
DRA. BERTHA GARIBAY VELÁZQUEZ 
Jefa de Servicio de la Clínica 5 de Segmento Anterior 
 
JEFE DE ENSEÑANZA 
Dr. Daniel Ochoa Contreras 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO, NOVIEMBRE 2016 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
COMPARACIÓN DEL DESEMPEÑO VISUAL ENTRE LENTES 
INTRAOCULARES MULTIFOCALES 
 
DRA. LORENA ZENDEJAS REYES 
Residente de Tercer año 
 
Email: zend.reyes.lorena@gmail.com 
 
Este trabajo fue realizado en la Asociación para Evitar la Ceguera en México 
I.A.P., Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”, ubicado en la calle Vicente García 
Torres No.46, colonia Barrio San Lucas Coyoacán, CP 04030, Ciudad de México. 
Número telefónico 1084-1400. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
Agradezco a mi mamá por su amor incondicional. A mi hermano por su apoyo y 
ser un ejemplo a seguir. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ÍNDICE 
 
 
 Pág 
 
 
RESUMEN 5 
 
INTRODUCCIÓN 6 
 
OBJETIVO 9 
 
MÉTODO 9 
 
RESULTADOS 11 
 
DISCUSIÓN 16 
 
CONCLUSIONES 16 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 18 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
RESUMEN 
 
Ensayo clínico controlado que pretende comparar los resultados visuales entre 
tres grupos de pacientes operados de cirugía de catarata en quienes se implantó 
un lente multifocal en ambos ojos. En el primer grupo se implantó de forma 
bilateral el lente intraocular AcrySof ReSTOR +3D, en el segundo grupo se realizó 
la técnica de Blending mezclando el AcrySof ReSTOR +2.5D en el ojo dominante 
y el AcrySof ReSTOR +3D en el ojo contralateral y el tercer grupo, al que se le 
implantó el LIO AT LISA Tri bilateral. Se valoró en el postoperatorio la agudeza 
visual con y sin corrección a 4 distancias a fin de medir la visión lejana, intermedia 
y cercana. Utilizando la tabla optotipos establecida por el ETDRS se midieron las 
agudezas visuales con la unidad logMAR a 4 metros, 80 cm, 40 cm y en la 
distancia que el paciente prefiera para visión cercana. Se realizó una prueba de 
sensibilidad al contraste a 4 metros con y sin refracción en los tres grupos en 
condiciones fotópicas con visión binocular. Además se realizó una aberrometría en 
este periodo de tiempo. Asimismo el paciente contestó un cuestionario de calidad 
visual, el Quality of Vision Questionnaire. La edad de los pacientes estuvo en un 
rango de 50 y 80 años, debieron presentar capacidades facultativas normales y 
contar con ojos completamente sanos sin indicios o antecedentes de patologías o 
traumas. La decisión de qué paciente se incluyó en cada grupo se realizó en base 
a las necesidades y estilo de vida, por lo cual no fue posible realizar 
aleatorizaciones de los grupos. Se eliminaron a los pacientes que presentaran una 
agudeza visual binocular postquirúrgica menor o igual a 20/40 o que tuvieran un 
equivalente esférico mayor o igual a +/-1.5D. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
INTRODUCCIÓN 
 
 La medicina se encuentra en un cambio constante, la velocidad con la que 
avanza la tecnología permite que el desarrollo de nuevos elementos se apliquen 
dentro de su campo quirúrgico, especialmente dentro de la oftalmología. La cirugía 
de catarata es el procedimiento oftalmo-quirúrgico que más se realiza a nivel 
mundial. La evolución de esta cirugía se ha visto favorecida con la invención de 
mejores máquinas de facoemulsificación que permiten realizar cirugías menos 
invasivas, más seguras y eficaces. Así mismo los lentes intraoculares que se 
implantan al remover la catarata han sufrido cambios, tanto en su material como 
en su diseño, lo que ha permitido ampliar la gama de modelos disponibles. Esto, 
aunado a los métodos más precisos para el cálculo del poder dióptrico del lente 
intraocular que se implantará hace más sencillo alcanzar los objetivos refractivos 
deseados tanto por el cirujano como por el paciente. 
 En la actualidad la cirugía de catarata no sólo tiene como objetivo restaurar 
la agudeza visual perdida por la opacidad del cristalino, sino que se ha convertido 
en un procedimiento refractivo en búsqueda constante de la emetropía final y con 
ello la satisfacción del paciente. Dentro de la gama de lentes intraoculares, según 
su material podemos encontrar aquellos que tienen una base de acrílico ya sea 
hidrofílico o hidrofóbico, de silicón y de polimetilmetacrilato; según su punto focal 
existen los monofocales, multifocales y los trifocales e incluso existen los lentes 
intraoculares tóricos en casos de astigmatismo corneal importante y la 
combinación de estos con los lentes multifocales. 
 Los lentes multifocales surgen como una opción terapéutica a la falta de 
acomodación de la que carecen las lentes monofocales, esto da como resultado 
una mayor independencia a los anteojos en pacientes que no desean utilizar 
corrección aérea para visión cercana después de la cirugía de catarata o bien 
como una alternativa en pacientes présbitas con cristalino claro. En México 
contamos con dos modelos de lentes intraoculares multifocales únicamente, el 
lente AcrySof IQ ReSTOR (Laboratorios Alcon) con un modelo +3 y uno 
recientemente introducido el +2.5 y el modelo AT LISA (Carl Zeiss, Meditec). 
7 
 
 Los dos modelos de lentes intraoculares Acrysof IQ ReSTOR tienen una 
plataforma apodizada difractiva multifocal y el poseer una diferencia en su adición 
tiene como objetivo una población distinta a la que debe implantarse. El modelo 
Acrysof IQ ReSTOR +3 tiene una zona difractiva central y una única zona 
refractiva periférica y cuenta con una adición aproximada de 2.3D en el plano 
corneal. Este lente otorga una mejor visión intermedia que su antecesor el modelo 
+4 el cual fue aprobado por la FDA en marzo del 2005. La distancia preferida de 
lectura de este lente es alrededor de los 40cm, a diferencia del +4 que era de unos 
32 cm aproximadamente. 
 Cualquier lente que divida los rayos de luz con el propósito de crear 
diferentes imágenes a diferentes puntos focales tiene el potencial para desarrollar 
alteraciones visuales y con ello fenómenos ópticos como halos y 
deslumbramientos. En el 2012 el lente AcrySof IQ ReSTOR +2.5D recibió la 
autorización del Confrormité Europénne (CE) para estar disponible en Europa 
gracias a que se comprobó las diferencias ópticas de este lente en comparación 
con los modelos previos. Fueron dos las modificaciones más importantes en este 
modelo. La primera fue el cambio en la distribución de la luz en el foco para 
distancia cercana y lejana según la variación del tamaño pupilar. Esta distribución 
permite que haya mayor cantidad de rayos dirigidos a un punto lejano, por ello 
permite mejorar la visiónlejana y con ello disminuir la cantidad de efectos ópticos 
como halos. La segunda modificación es la disminución de la adición de 3.0 D a 
2.5 D, medido en el plano del lente. Esto tiene como objetivo cambiar de 
aproximadamente 2.3 D a 1.9 D teniendo con esto una distancia de lectura de 40 
cm a 50 cm aproximadamente. 
 El lente IQ Restor +2.5 D ofrece una mejor visión intermedia y lejana, 
semejante a la ofrecida por una lente monofocal. Por su parte la distribución de la 
luz es menor para visión cercana por lo que ésta puede verse comprometida y en 
cierto punto ayudada con unas gafas de visión cercana para poder tener un buen 
punto de enfoque. El lente +3D por otro lado ofrece una mejor visión cercana y 
lejana, sin embargo la visión intermedia se ve comprometida. El concepto de Mix & 
8 
 
Match nace al mezclar dos lentes multifocales diferentes y no es totalmente nuevo. 
Gunenc fue el primero en presentar en 2003 una serie de 30 pacientes con 
catarata donde implantó un lente difractivo en un grupo, otro refractivo multifocal 
en otro grupo y por último una combinación de ambos lentes en cada ojo en otro 
grupo. Finalmente los resultados visuales y de satisfacción por parte de los 
pacientes vieron favorecido al último grupo. 
 Actualmente la idea del Mix & Match no es rara y en este caso busca 
demostrar la utilidad y los beneficios que puede llegar a tener en pacientes donde 
en el ojo dominante se les implante un lente AcrySof ReSTOR +2.5 con una visión 
intermedia y lejana de buena calidad con una menor presentación de fenómenos 
ópticos y en el ojo no dominante un lente AcrySof ReSTOR +3.0 para poder tener 
una mejor visión cercana que permita una lectura fluida así como una visión lejana 
aceptable. Esta mezcla de lentes permitirá al paciente tener una buena agudeza 
visual cercana, intermedia y lejana, es decir, una trifocalidad la cual es sumamente 
parecida a la visión fisiológica que otorga la acomodación del cristalino. 
 El lente IQ AcrySof ReSTOR +2.5 D ofrece un campo importante de estudio 
ya que se agregó al mercado oftalmológico recientemente. Al tener una menor 
adición promete mejorar la agudeza visual intermedia, presentando los beneficios 
de un lente monofocal para la visión lejana con una mejor visión intermedia que su 
antecesor y una menor sintomatología visual. Hasta el momento esto se ha 
demostrado únicamente por Gunnar Gundersen y Potvin en una publicación de 
este año. Por ahora no existen más publicaciones internacionales, dejando una 
campo amplio para la investigación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
OBJETIVO 
 
Comparar el desempeño visual de tres grupos de estudio utilizando tres tipos 
diferentes de lentes intraoculares multifocales. El desempeño visual lo definimos 
en base a cuatro variables: agudeza visual binocular sin corrección a 3 distancias: 
lejana 4 metros, intermedia 80 cm, cercana 40 cm; prueba de sensibilidad al 
contraste con visión binocular a 4 metros con y sin refracción en condiciones 
fotópicas y escotópicas; aberración esférica por lente intraocular y calidad visual 
utilizando el Quality of Vision Questionnaire el cual consta de 10 síntomas 
visuales que evalúa frecuencia, severidad y nivel de molestia de cada uno. 
 
MÉTODO 
Diseño del estudio: Prospectivo, Longitudinal, Experimental, Comparativo, Ensayo 
Clínico no aleatorizado enmascarado. 
Participantes: Un total de 41 pacientes, 32 mujeres y 9 hombres, entre 50 a 80 
años de edad a quienes se les realizó cirugía de catarata e implante de lente 
intraocular (lLIO) multifocal en ambos ojos. 
Se seleccionaron a los sujetos participantes del estudio dentro de los pacientes 
que acudían a su programación para cirugía de catarata. En base a su estilo de 
vida y el deseo que tuvieran de liberarse del uso de anteojos se decidió implantar 
un lente multifocal. En el caso de que las actividades del paciente requirieran una 
mejor visión lejana e intermedia como por ejemplo manejar, ver TV, trabajar en 
computadora, afeitarse, aplicarse maquillaje y que no les moleste utilizar lentes 
sólo en caso de requerir una visión cercana más precisa y no tenga un 
astigmatismo corneal mayor de 0.75D se le ofrecía el lente AcrySof Restor +2.5. 
Por el contrario si paciente tiene actividades como leer, bordar, llamar por teléfono, 
hacer cuentas, y que no requiera una visión intermedia tan nítida se le ofrecía un 
lente AcrySof Restor +3.0. En dado caso que el astigmatismo corneal en estos 
pacientes sea mayor de 0.75D se podrá utilizar la versión de este lente en su 
modelo tórico. En el primer grupo se implantó de forma bilateral el lente intraocular 
AcrySof ReSTOR +3, el segundo grupo al que se le realizó la técnica de Blending 
10 
 
mezclando el AcrySof ReSTOR +2.5 en el ojo dominante y el AcrySof ReSTOR +3 
en el ojo contralateral y el tercer grupo, al que se le implantó el LIO AT LISA Tri 
bilateral. 
El implantar estos lentes, no precisa de alguna técnica quirúrgica especial, sin 
embargo es importante realizar una capsulorrexis circular continua de 5.5 mm 
diámetro y un buen centrado de los anillos respecto a la pupila, ya que cualquier 
descentrado afectará en los resultados visuales. Para lo cual al terminar la cirugía 
se indujo miosis con acetilcolina intracameral y con ello la verificación del centrado 
del lente intraocular. En caso de seidel postquirúrgico, se requirió colocar una 
sutura en el puerto corneal con Nylon 10-0. Si la sutura indujo astigmatismo, fue 
retirada en la primer semana posterior a la cirugía. 
El tratamiento postoperatorio se realizó con quinolonas de cuarta generación cada 
6 horas por 10 días y con dosis reducción de acetato de prednisolona por 20 días. 
Se realizó el seguimiento normal de un paciente operado de catarata y se solicitó 
una refracción subjetiva al tercer mes. Se midió la agudeza visual binocular en los 
tres grupos con corrección y sin corrección refractiva por una persona diferente al 
cirujano a los 3 meses de posoperatorio. Utilizamos la pantalla de optotipos para la 
visión lejana y para la visión cercana se utilizó los optotipos establecidos en el 
ETDRS a una distancia de 80 cm y 40 cm. De esta misma manera, se midió la 
distancia a la que alcanzaba la mejor visión cercana y se tomó la AV con la 
corrección de la cartilla a esta distancia específica. 
Se realizó aberrometría y prueba de sensibilidad al contraste de forma binocular a 
una distancia de 4 metros primero sin refracción correctiva y después con 
refracción a los 3 meses de posoperatorio. 
Todos los datos obtenidos se registraron en un formato especial que se incluyó en 
el expediente clínico. Se realizó el cuestionario de calidad visual que consta de 30 
ítems mostrando los distintos tipos de fenómenos visuales que pueden aparecer 
con estos lentes intraoculares en base a imágenes que contiene el Quality of 
Vision Questionnaire. 
11 
 
 
RESULTADOS 
Trece pacientes pertenecieron al primer grupo, 16 al grupo de Blending y 12 al 
tercer grupo de implante de lente AT LISA tri bilateral. 
 
La agudeza visual binocular lejana no corregida a 4 mts en el primer grupo fue de 
0.11±0.1 logMar, 0.12±0.08, 0.12±0.09 logMar en grupo Blending y en el tercer 
grupo respectivamente. En cuanto a la visión intermedia a 80cm en ese mismo 
órden fue 0.16±0.09 , 0.12±0.12 y 0.16±0.11logMar, y para visión cercana a 40cm 
0.11±0.1, 0.12±0.08 y 0.12± 0.09 logMar. 
 
12 
 
 
 
En la prueba de sensibilidad al contraste el grupo de Blending tuvo más altos 
resultados tanto en la prueba fotópica como escotópica sin refracción correctiva. 
13 
 
 
 
 
 
14 
 
 
 
 
 
15 
 
El promedio de aberración esférica inducida fue similar entre el ReSTOR +2.5 y el 
AT LISA tri siendo de 0.04±0.03 y 0.04±0.05 respectivamente y de 0.08±0.06 con 
el ReSTOR +3 . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
En cuanto al cuestionario de calidad visual no hubo diferenciasignificativa entre 
los rubros de severidad, frecuencia y molestia. El fenómeno visual más frecuente 
fue la presencia de halos, teniendo mayor prevalencia en el tercer grupo. No hubo 
diferencias significativas en el resto de los fenómenos visuales. 
 
16 
 
 
 
DISCUSIÓN 
Los lentes intraoculares multifocales resultan una buena opción para la 
independencia de antejojos en pacientes operados de catarata proporcionando 
una buena agudeza visual lejana, cercana e intermedia. Una de las desventajas 
que presentan es un costo mayor a comparación de lentes intraoculares 
monofocales y la necesidad de realizar una exhaustiva y adecuada valoración de 
cada paciente y de su estilo de vida para lograr una mayor adaptación del paciente 
a esta nueva forma de mejorar la agudeza visual posterior a cirugía de catarata. 
Día con día se realizan mayores estudios y se perfeccionan las características y 
diseños de los lentes intraoculares para permitir una trifocalidad lo más apegado 
posible a la visión fisiológica que otorga la acomodación del cristalino. 
 
CONCLUSIONES 
La técnica de Blending tiene resultados discretamente mejores en la visión 
intermedia y una mejor sensibilidad al contraste sin corrección refractiva 
comparada contra los otros dos grupos. Los tres grupos no tuvieron diferencia 
significativa en la visión cercana. La aberración esférica más alta fue causada por 
el LIO ReSTOR +3D. Ningún lente causa fenomenos visuales suficientemente 
17 
 
molestos o que alteren la calidad de vida de los pacientes que justifique su 
explantación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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