Complicaciones-infecciosas-en-pacientes-sometidos-a-trasplante-de-medula-osea-en-un-centro-de-referencia

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA 
 
 
 COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE 
DE MEDULA OSEA EN UN CENTRO DE REFERENCIA 
 
T E S I S 
 
QUE PARA OBTENER TÍTULO DE ESPECIALIDAD EN 
INFECTOLOGÍA 
 
 
PRESENTA: 
DRA. ESTHER ASUNCIÓN CÉSAR ARCE 
TUTOR: 
DORA PATRICIA CORNEJO JUÁREZ 
 
 
 
MÉXICO D.F. 2015 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
	
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Dra. Dora Patricia Cornejo Juárez 
Coordinador investigación 
Jefe de Departamento 
Infectología y Microbiología 
Instituto Nacional de Cancerología 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dra. Patricia Volkow Fernández 
Médico Titular del Curso de Infectología 
Instituto Nacional de Cancerología 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Eduardo Cervera Ceballos 
Director Académico 
Instituto Nacional de Cancerología 
 
 
 
 
	
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DEDICATORIA 
 
 
 Esta tesis marca el final de una etapa mas en este largo proceso de aprender el arte 
de ejercer la medicina. Dos años de trabajo constante, adquisición de nuevos 
conocimientos y habilidades, conocer personas diferentes y entablar nuevas amistades. 
 
 Quiero agradecer a mi familia y amigos, por brindarme el apoyo necesario para 
continuar en este camino, ya que siempre estuvieron presentes en los momentos 
alegres y en las vicisitudes; a mis profesores por las facilidades brindadas para mejorar 
mi aprendizaje y obtener nuevas destrezas. Y un agradecimiento especial a la Dra. 
Patricia Cornejo, guía y maestra, porque sin su ayuda todo esto no sería posible. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
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INDICE 
 
 
I. INTRODUCCIÓN …………………………………………………………… 5 
II. MARCO TEÓRICO ………………………………………………………… 6 
III. JUSTIFICACIÓN ………………………………………………………….. 11 
IV. PREGUNTA DE TRABAJO ……………………………………………... 11 
V. HIPÓTESIS ………………………………………………………………… 12 
VI. OBJETIVOS ……………………………………………………………….. 12 
VII. VARIABLES ………………………………………………………………. 13 
VIII. TIPO DE ESTUDIO ……………………………………………………... 15 
IX. MATERIAL Y MÉTODOS ………………………………………………… 15 
X. RESULTADOS ……………………………………………………………... 21 
XI. DISCUSIÓN ………………………………………………………………... 32 
XII. CONCLUSIONES ………………………………………………………… 35 
XIII. REFERENCIAS ………………………………………………………….. 36 
 
 
 
 
 
 
 
	
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I. INTRODUCCIÓN 
 
 Desde la década de los noventas el trasplante de médula ósea (TMO) se ha usado 
como terapia de consolidación en pacientes con diferentes neoplasias hematológicas y 
tumores de órgano sólido. En diferentes estudios se ha documentado la seguridad de 
este procedimiento y por lo general se asocia a una incidencia baja de complicaciones y 
mortalidad. [1] 
 Las complicaciones infecciosas en el paciente con TMO son causa de morbi-
mortalidad, principalmente en las primeras semanas posterior al trasplante, tiempo en el 
cual se presenta la recuperación hematológica. Las infecciones que se presentan en 
este período se catalogan como de origen nosocomial, sin embargo, existe controversia 
si son secundarias a colonización endógena de los pacientes o son secundarias a lla 
adquisición de patógenos hospitalarios. [2] 
 Está bien establecida la relación que existe entre la neutropenia y los procesos 
infecciosos. Los pacientes que reciben esquemas de quimioterapia mieloablativos y son 
receptores de trasplante de médula ósea de tipo alogénico (TMO-Alo) tienen mayor 
riesgo de infecciones, ya que el período de neutropenia es más prolongado. [1, 2] 
 Por lo anterior, es importante conocer las características y la incidencia de las 
infecciones en los pacientes con enfermedades hematológicas malignas que son 
sometidos a TMO en un centro de referencia oncológica en la Ciudad de México. 
 
 
	
   6	
  
II. MARCO TEÓRICO 
 
Trasplante de médula ósea 
 
 El trasplante de médula ósea es una terapia potencialmente curativa para una 
amplia variedad de enfermedades malignas y no malignas. Las células 
hematopoyéticas pluripotenciales (CHP) que se requieren para este procedimiento por 
lo general se obtienen de médula ósea o de sangre periférica de donador relacionado o 
no relacionado. [3] 
 Existen tres métodos principales para la movilización de las CHP, sin tener 
establecido cual es el mejor, debido a una gran hetoregeneidad entre los diferentes 
estudios. [4] 
 El primer método se conoce como depleción de células T con “mega-dosis” de 
células CD34+, el cual se asocia con reconstitución inmunitaria lenta y bajas 
complicaciones infecciosas, con éxito de 95%, desarrollo de enfermedad injerto contra 
huésped (EICH) menor a 10%, y mortalidad por rechazo del injerto, en su mayoría 
relacionado a infección, de 53%. El acondicionamiento inicial incluye timoglobulina, 
tiotepa y ciclofosfamida, que se puede modificar a fludarabina y alentuzumab. [5, 6] La 
segunda terapia se denomina estrategia GIAC, el cual se desarrollo en la Universidad 
de Pekíng, China; este incluye GCSF-estimulante del donador, inmunosupresión 
intensificada con ciclosporina, mofetil de micofenolato y metotrexate en ciclo corto, 
timoglobulina y una combinación de CHP periféricas y de médula ósea; se puede 
modificar con busulfán, ciclofosfamida y citarabina. Se asocia hasta un 55% de EICH 
	
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agudo y 23% a los 100 días post-trasplante, a dos años del 47% y EICH crónico 
extenso de 74%, lo cual limita su uso y se cuenta con poca experiencia fuera de China. 
[7] Una tercera opción es ciclofosfamida en altas dosis post-trasplante, el cual se puede 
acompañar de fludarabina, y consta de ciclofosfamida a dosis de 50mg/kg los días +3 y 
+4, mofetil de micofenolato por 30 días y tacrolimus por 180 días; con un riesgo de 
EICH a 200 días de 34%. [8] 
 
Infecciones en paciente con trasplante de médula ósea 
 
 Es importante identificar a la población que se encuentra en riesgo de presentar 
complicaciones infecciosas, lo cual se relaciona con tres factores: 1) la intensidad de la 
exposición y la virulencia de los microorganismos, 2) el estado de inmunosupresión y 3) 
la presencia de lesión en tejidos y órganos. 
 Dentro de los factores de riesgo para infección en pacientes con TMO, encontramos 
los relacionados al paciente: edad avanzada, uso previo de quimioterapia 
mielosupresora, infecciones previas en el donador y receptor, y sobrecarga de hierro, 
entre otros. Los relacionados al trasplante: acondicionamiento mieloablativo, diferencia 
entre el antígeno leucocitario humano (HLA) del donador y receptor, fuente del injerto, 
depleción de células T e inmunosupresión. Y los inmunogenéticos: polimorfismos que 
confieren mayor riesgo como las mutaciones en el receptor de unión a manosa, 
neutropenia prolongada y falla al trasplante. [9, 10] 
 
	
   8	
  
 Acorde al tiempo de desarrollo de infección se dividen en tres etapas que orientan 
también hacia el posible agente etiológico: 1) etapa pre-injerto, incluye el período desde 
el trasplante hasta 30 días después; 2) periodo post-injerto temprano, abarca desde la 
maduración del injerto hasta 100 días después del trasplante; y 3) periodo post-injertotardío, el cual inicia después de los 100 días del trasplante. [11] 
 El principal factor de riesgo para infección en el periodo pre-injerto es la disfunción 
de la barrera mucosa y piel secundario a la inducción mieloablativa, así como la 
duración de la neutropenia. Muchos de estos pacientes cursan con fiebre y neutropenia, 
sin llegar a documentar el foco infeccioso o microbiológico ya que solo en 30% se 
identifica el agente etiológico. La infección más frecuente que se presenta es 
bacteriemia asociada a catéter documentada en un 10 a 25. Otras infecciones como 
bacteriemia primaria, neumonía, infecciones de vías urinarias (IVUs), e infecciones 
fúngicas invasivas (IFIs) también se reportan con relativa frecuencia. En este periodo 
los pacientes cursaon con mucositis y en forma secundaria candidiasis y/o reactivación 
de herpes simple en cavidad oral. La diarrea es una de las manifestaciones mas 
frecuentes secundarias a mucositis, por colitis neutropénica debido a traslocación 
bacteriana de la flora de colon, y dentro de las infecciones asociadas se reporta 
Clostridium difficile que puede presentarse con una incidencia que llega a alcanzar 
hasta 20% (1, 2) 
 En el periodo post-injerto temprano es común que los pacientes cursen con EIHC 
agudo, neumonía en especial con presencia de infiltrados nodulares, de los cuales 
hasta 50% pueden corresponder a IFIs, particularmente aspergilosis invasiva (en un 
30% pacientes con trasplante alogénico). (18, 19, 20). La incidencia de neumonía por 
	
   9	
  
Pneumocystis jirovecii es menor a 1%, ya que los pacientes normalmente reciben 
profilaxis primaria con trimetoprim/sulfametoxazol. (21) (22). 
 En el periodo post-injerto tardío, se presenta EICH crónico por la reconstitución 
inmune retardada del paciente, infecciones por bacterias encapsuladas como 
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitides, 
ocasionando infección de vías aéreas superiores e inferiores, y se han descrito casos 
de meningitis. (23, 24) La reactivación de citomegalovirus se reporta en 15% (25) y la 
infección por virus de herpes zoster hasta de 40% (26). 
 Un estudio previo realizado entre febrero de 1990 y mayo de 2005, el cual incluyó 
454 pacientes sometidos a trasplante autólogo, de los cuales 77 (17%) cursaron con 
infección bacteriana documentada, de estos, 73 presentaron bacteriemia y cuatro IFI; 
243 pacientes (54%) se catalogaron como fiebre sin foco documentado. De los 
pacientes que cursaron con bacteriemia, 33 tuvieron aislamiento de cocos Gram 
positivos (CGP) (18 estafilococos coagulasa negativo), y en 32 se identificaron bacilos 
Gram negativos (BGN), (13 fueron Escherichia coli). [1] La mortalidad relacionada a 
infección se reportó en 4.5%, la principal causa de muerte se asoció a neumonía y en 
segundo lugar a sepsis. 
 Es importante considerar que durante las últimas dos décadas ha habido un 
incremento progresivo en la resistencia bacteriana tanto en la comunidad como en el 
hospital. La aparición de bacterias multidrogo resistentes (MDR) tiene un origen 
multifactorial, pero existe una relación directa entre la emergencia de resistencia con el 
uso y abuso de antibióticos, tanto en humanos como en animales (8,9). La globalización 
	
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ha condicionado la propagación de bacterias MDR entre países y continentes lo que ha 
convertido este fenómeno en un problema de salud pública a nivel mundial. [12] 	
  
 Los factores de resistencia localizados en elementos genéticos móviles 
(trasposones, integrones o plásmidos), pueden transferirse entre diferentes cepas 
(transmisión horizontal) o incluso entre especies bacterianas diferentes, y causan el 
desarrollo de resistencia completa a algún grupo de antibióticos. Estos elementos 
genéticos, se movilizan con la presión bacteriana selectiva, y los clones de virulencia 
pueden aumentar su supervivencia si adquieren elementos de resistencia (9). 
 El análisis molecular de las bacterias MDR permite determinar si su origen es 
monoclonal (transmisión horizontal) relacionada a un brote; o si es policlonal, sugiriendo 
que el origen fue secundario a la presión selectiva condicionada por el uso de 
antibióticos (11). 
 En los pacientes hospitalizados se han identificado varios factores de riesgo que 
incrementan el desarrollo de resistencias (12-14): 
• Estancia en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). 
• Estancia hospitalaria mayor de 5 días. 
• Uso de dispositivos médicos invasivos (sondas, catéteres, drenajes, etc). 
• Tratamiento antimicrobiano durante los 90 días previos. 
• Alta prevalencia de bacterias resistentes en la comunidad o en el hospital. 
• Estados que condicionen inmunosupresión (quimioterapia, infección por virus de 
inmunodeficiencia humana (VIH), diabetes mellitus, alcoholismo, desnutrición, 
esteroides, entre otros). 
 
	
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III. JUSTIFICACIÓN 
 
 Los pacientes con neoplasias hematológicas sometidos a TMO presentan 
inmunosupresión por la patología per se, asociado a esquemas de quimioterapia 
mieloablativa o mielosupresora que condiciona períodos prolongados de neutropenia 
grave. Esto condiciona que tengan un riesgo muy elevado de cursar con infecciones 
asociadas, principalmente de origen nosocomial. 
 Dentro de las complicaciones infecciosas se describen principalmente bacteriemia 
(primaria o asociada a daño a la barrera mucosa, neumonías, infecciones de vías 
urinarias o infecciones fúngicas invasivas). Todo esto incrementa la estancia 
hospitalaria y la mortalidad. [1] Asociado a lo anterior, estos pacientes pueden tener 
mayor riesgo de infecciones por bacterias MDR relacionado con la estancia hospitalaria 
prolongada y al uso de antibióticos de amplio espectro. 
 No hay reportes en nuestro Instituto, que describan cual es la incidencia de 
infecciones en pacientes con TMO y su evolución. 
 
IV. PREGUNTA DE TRABAJO 
 
¿Cuáles son las características y la incidencia de las infecciones en una cohorte de 
pacientes con enfermedades hemato-oncológicas que son sometidos a trasplante de 
médula ósea? 
 
 
	
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V. HIPÓTESIS 
 
 Los pacientes con trasplante de médula ósea presentan un riesgo elevado de cursar 
con complicaciones infecciosas, lo cual incrementa la morbi-mortalidad. 
 
VI. OBJETIVOS 
 
Objetivo primario. 
 Determinar la frecuencia y mortalidad atribuible a las infecciones que se presentan 
en el paciente con trasplante de médula ósea. 
 
Objetivos secundarios. 
1. Describir cuales son las infecciones que se presentan en pacientes con 
trasplante de médula ósea. 
2. Determinar los gérmenes involucrados en las infecciones, dividiendo en bacterias 
MDR y bacterias susceptibles. 
3. Comparar los procesos infecciosos entre los pacientes con trasplante de médula 
ósea alogénicos y autólogo. 
4. Describir la mortalidad a los 7,14 y 30 días posterior al trasplante. 
 
 
VII. VARIABLES 
	
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Variables Definición Tipo Valores 
Edad Tiempo transcurrido en 
años desde el 
nacimiento hasta la 
actualidad 
Cuantitativa 
discreta 
Números 
Género Características 
fenotípicas que 
diferencian hombre y 
mujer 
Cualitativa, 
nominal, 
dicotómica 
M o F 
Uso crónico de 
esteroides 
Más de 10 mg de 
prednisona o 
equivalente por más de 
3 meses 
Cualitativa, 
nominal, 
dicotómica 
Si o No 
Diabetes Mellitus Enfermedad metabólica 
caracterizada por 
hiperglucemia, 
diagosticada acorde 
criterios de la ADA. 
Cualitativa, 
nominal, 
dicotómica 
Si o No 
Tabaquismo Consumo de tabaco sin 
importar numero de 
cigarros ni tiempo de 
consumo 
Cualitativa, 
nominal, 
dicotómica 
Si o No 
Fecha de ingreso Día mes y año de 
ingreso al hospital 
Cuantitativa 
discreta 
Números 
Aislamiento 
microbiológico 
Microorganismo aislado 
en cultivo 
Cualitativa, 
nominal, 
policotómica 
Opciones 
Sitio de aislamiento 
microbiológico 
Sitio anatómico dedonde se obtuvo la 
muestra para cultivo 
Cualitativa, 
nominal, 
policotómica 
Opciones 
Presencia de fiebre 
osterior a trasplante 
Temperatura axilar 
≥38ºC 
Cuantitativa 
continua 
°C 
Neutropenia Neutrófilos en sangre 
menor o igual a 500/mL 
Cualitativa, 
nominal, 
dicotómica 
Si o No 
Presencia de 
bacteriemia 
Presencia de 
microorganismos en 
sangre detectada por 
hemocultivo 
Cualitativa, 
nominal, 
dicotómica 
Si o No 
Días de estancia 
intrahospitalaria 
Tiempo transcurrido 
desde la fecha de 
ingreso hasta el egreso 
por cualquier causa, 
medido en días 
Cuantitativa 
discreta 
Números 
Motivo de egreso Causa por la cual el 
paciente es dado de alta 
del hospital 
Cualitativa, 
nominal, 
policotómica 
Mejoría 
Defunción 
Otra 
Tipo de neoplasia Neoplasia hemato-
oncologica de primer 
diagnóstico 
Cualitativa, 
nominal, 
policotómica 
Leucemia, 
linfoma, otras 
	
   14	
  
Estado clínico al 
momento del trasplante 
Estado clinico al 
realizarse el trasplante. 
Cualitativa, 
nominal, 
polictómica 
Remisión 
completa o 
parcial, 
progresión o 
recaída 
Número de líneas de 
quimioterapia previas al 
trasplante 
Número de tratamientos 
quimiterapicos previo al 
trasplante 
Cuantitativa 
continua 
Números 
Esquema de 
acondicionamiento pre-
trasplante 
Tipo de quimiterapia 
para la inducción del 
trasplante 
Cualitativa, 
nominal, 
dicotómica 
Mieloablativo, 
intensidad 
reducida 
Tiempo de estancia del 
catéter venoso central 
Tiempo de permanencia 
del cateter 
Cuantitativa 
continua 
Números 
Días totales de 
neutropenia 
Días con neutrófilos en 
sangre menor o igual a 
500/mL 
Cuantitava 
continua 
Números 
Bacteriemia primaria o 
relacionada a daño a la 
barrera mucosa 
Hemocultivo positivo 
que cumpla criterios 
acorde a CDC 
Cualitativa nominal 
dicotómica 
Sí o No 
Bacteriemia relacionada 
a catéter 
Hemocultivo del cateter 
venoso central positivo 
que cumpla criterios 
corde a IDSA 
Cualitativa nomina 
dicotómica 
Sí o No 
Neumonía Fiebre e infiltrados 
pulmonares, tos, 
expectoración, 
estertores y disnea, 
acorde a CDC. 
Cualitativa nomina 
dicotómica 
Sí o No 
Infección de vías 
urinarias 
Infección de vías 
urinarias se estableció 
como fiebre, síntomas 
urinarios (disuria, 
urgencia, dolor 
suprapúbico) con cultivo 
de orina positivo para no 
más de 2 
microorganismos. 
Cualitativa nomina 
dicotómica 
Sí o No 
Colitis neutropénica Colitis neutropenica se 
determinó por la 
pesencia de fiebre, dolor 
abdominal y evidencia 
radiológica de 
inflamación intestinal. 
Cualitativa nomina 
dicotómica 
Sí o No 
	
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VIII. TIPO DE ESTUDIO 
 
Es un estudio retrospectivo, analítico y observacional. 
 
IX. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Universo de estudio. 
 
 Pacientes con neoplasia hematológica [linfoma de Hodgkin (LH), linfoma no Hodgkin 
(LNH), mieloma múltiple (MM), leucemia aguda mieloide (LAM), leucemia aguda 
linfoblástica (LAL), síndrome mielodisplásico (SMD), anemia aplásica (AA)], que sueron 
sometidos a trasplante de médula ósea en el Instituto Nacional de Cancerología 
(INCan), entre el 1º de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2014. 
 El INCan es un hospital de referencia oncológica de tercer nivel, que tiene 135 
camas. La unidad de trasplante de médula ósea (UTMO) cuenta con 5 camas. Se 
realizan en promedio de 3500 cirugías por año, y 7500 egresos. 
 
Población. 
 
 Pacientes adultos con neoplasia hematológica a quienes se les realizó TMO durante 
el período de estudio. 
 
 
	
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Criterios de inclusión. 
• Pacientes mayores de 18 años con enfermedad hemato-oncologica (LH, LNH, 
MM, LAM, LAL, SMD, AA). 
• Receptores de trasplante de medula ósea (alogénico o autólogo) entre el 1º de 
enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2014 
 
Criterios de exclusión. 
• Pacientes que ingresaron a la UTMO y no se realizó el TMO. 
• Pacientes con diagnóstico diferente a las neoplasias hematológicas 
mencionadas previamente. 
 
Metodología. 
 Se incluyeron todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y 
exclusión previamente mencionados. Se recolectaron las siguientes variables 
demográficas y clínicas: género, edad, comorbilidad, tipo de neoplasia, estado clínico al 
momento del trasplante (remisión completa, remisión parcial, progresión o recaída), 
número de líneas de quimioterapia previas al trasplante, proceso infeccioso durante los 
30 días anteriores al trasplante y si recibieron antibióticos durante este tiempo, 
esquema de acondicionamiento pre-trasplante -mieloablativo o mielosupresor-, tiempo 
de estancia del catéter venoso central, y días totales de neutropenia. Se recolectaron 
los datos relacionados al proceso infecioso: fecha de presentación, tipo de infección 
(bacteriemia primaria o relacionada a daño a la barrera mucosa, secundaria o 
	
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relacionada a catéter), neumonía, infección fúngica invasiva (dividida como posible, 
probable o definitiva), infección de vías urinarias, colitis neutropénica y otras. Se 
registró el germen aislado y la susceptibilidad del mismo. 
 Se documentaron los pacientes que cursaron con EICH, tanto aguda como crónica, 
y el sitio de afección, los pacientes que cursaron con recaída y tiempo después del 
trasplante, la condición clínica al egreso hospitalario, a los 7, 14 y 30 días posteriores y 
la evolución a la última visita del paciente (antes del 30 de junio de 2015). La condición 
clínica se dividió se clasificaron en: vivo con remisión completa, vivo con remisión 
parcial, vivo con recaída o progresión, muerto relacionado a infección, muerto 
relacionado a progresión de la enfermedad hemato-oncológica y muerto por otra causa. 
 El proceso de captura, análisis e interpretación de datos fue realizada y supervisada 
por dos investigadores de manera independiente. 
 Los pacientes que se encuentran en la UTMO se encuentran en estricto aislamiento 
de contacto. La profilaxis antimicrobiana inicia al momento del ingreso a la unidad, se 
basa en: ciprofloxacino 500 mg cada 12 hrs para cobertura antimicrobiana, trimetoprim/ 
sulfametoxazol 800/160 mg cada 12 hrs hasta los primeros 100 días después del 
trasplante como profilaxis contra Pneumocystis jirovecci y toxoplasma, fluconazol 100 
mg al día como antifúngico, y aciclovir 250 mg/m2 intravenoso (IV), el cual se suspende 
al presentar cuantas de neutrófilos superiores a 1000 o en el día (+21), lo que suceda 
primero. El esquema de profilaxis antimicrobiana se puede ajustar en forma individual 
con cada paciente, tomando en cuenta sus factores de riesgo patógeno-específico, la 
predicción de días de neutropenia y el esquema de acondicionamiento. 
	
   18	
  
 El protocolo de neutropenia y fiebre de los pacientes en la UTMO, esta encaminado 
a la búsqueda del foco infeccioso, por lo que, se realiza toma de radiografía de tórax, en 
ocasiones tomografías según corresponda, cultivos de sangre de catéter y vía 
periférica, cultivo de orina y de cualquier otro sitio del que se sospeche infección. Se 
inicia tratamiento antimicrobiano de acuerdo a la Sociedad Americana de 
Enfermedades Infecciosas (IDSA-Infectious Diseases Society of America) del paciente 
con fiebre y neutropenia, el cual incluye: ceftazidima (1 gr cada 8 hrs IV) y amikacina (1 
gr cada 24 hrs IV). Si el paciente persiste con fiebre, sin aislamiento microbiológico se 
repiten los hemocultivos a las 72 horas y se valora el cambio del esquema 
antimicrobiano por piperacilina/tazobactam (4.5 gr cada 6 hrs IV) o meropenem (1gr 
cada 8 hrs IV). Los pacientes son valorados por un médico del Departamento de 
Infectología, quien revisa diariamente los reportes de cultivos en el laboratorio de 
microbiología, e inicia o ajusta el tratamiento antimicrobiano dependiendo del 
aislamiento. 
 Neutropenia grave se define como la cuenta de polimorfonucleares < 500 cel/mm3. 
Fiebre se define como latemperatura ≥ 38.3oC por una ocasión o más de 38 oC durante 
mas de una hora. Infección de vías urinarias se estableció con la presencia de 
síntomas urinarios (disuria, urgencia, dolor suprapúbico) con o sin fiebre, con un cultivo 
de orina positivo. Bacteriemia primaria se definió como el aislamiento de 
microorganismos en uno o más hemocultivos, cuando el germen no se asoció a 
infección en otro sitio, y que se acompañe de fiebre, escalofríos o hipotensión. Cuando 
hubo crecimiento de bacterias potencialmente contaminantes de la piel como 
estafilococos coagulasa negativo, Corynebacterium sp., Propionibacterium sp. O 
	
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Bacillus sp., el aislamiento debía ser en hemocultivos separados. Bacteriemia asociada 
a cateter se consideró cuando un hemocultivo tomado a través del cateter venoso 
central se reportó positivo 2 horas antes que el hemocultivo periférico. Neumonía se 
definió cuando el paciente cursó con tos, expectoración, estertores o disnea, fiebre, e 
infiltrados pulmonares nuevos o empeoramiento de infiltrados previos documentados en 
radiografía o tomografía de tórax. Colitis neutropenica se diagnosticó cuando se 
presentó fiebre, dolor y distensión abdominal, y/o diarrea, con evidencia radiológica de 
inflamación intestinal. (26) 
 Se consideraron bacterias MDR: Staphylococcus aureus meticilino-resistente 
(SARM); Enterococcus faecium resistente a vancomicina (EVR); enterobacterias 
productoras de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE); Pseudomonas 
aeruginosa yAcinetobacter sp. cuando presentaron resistencia a fluoroquinolonas, 
cefalosporinas y carbapenémicos. 
 
Identificación microbiológica 
 Los cultivos se procesaron de acuerdo a métodos microbiológicos convencionales. 
Para la identificación y susceptibilidad bacteriana se utilizaron métodos de microdilución 
automatizados (MicroscanTM de 2009 a 2010, Siemens Laboratory Diagnostics; y BD-
PhoenixTM de 2011 a 2014, Becton, Dickinson and Company), y por técnica de difusión 
en discos Kirby-Bauer siguiendo los criterios de CLSI (“Clinical Laboratory Standards 
Institute”) [6]. A las bacterias resistentes reportadas como probables productoras de 
	
   20	
  
BLEE o de carbapenemasas se les realizó prueba confirmatoria (test de difusión en 
disco con cefotaxima/clavulanato o prueba de Hodge respectivamente). 
 
Consideraciones éticas. 
 Este estudio conlleva un riesgo mínimo para los pacientes, ya que sólo se requirió la 
revisión de expedientes para la extracción de datos. 
 
Análisis estadístico. 
 Se realizó cálculo de medias y/o medianas para variables continuas, y Chi cuadrada 
o prueba exacta de Fisher según corresponda. Se realizó la comparación por medio de 
la prueba T de Student o suma de rangos de Wilcoxon. Se compararon pacientes que 
desarrollaron infección contra los que no lo hicieron. Se realizaron curvas de 
supervivencia de Kaplan-Meier y prueba de log-rank. Se consideró un valor de P < 0.05, 
como estadísticamente significativo. Los datos fueron analizados con Epi-Info (ver. 7) y 
paquete estadístico STATA (ver. 12). 
 
 
 
 
	
   21	
  
X. RESULTADOS 
 Se revisaron 219 pacientes durante el periodo de estudio, de los cuales se 
excluyeron nueve pacientes por no tener enfermedad hematológica. Se analizaron un 
total de 231 trasplantes en 210 pacientes (en 27 se realizaron dos trasplantes tipo 
tándem, es decir, en el mismo paciente; y 184 fueron trasplantes individuales). 
 Se realizaron 144 trasplantes autólogos y 66 alogénicos. La leucemia fue la 
neoplasia mas frecuente, 64 pacientes (30%), seguido de mieloma múltiple 56 
pacientes (26.7%). Quince pacientes (7%) no recibieron esquema mieloablativo. Ciento 
siete pacientes (51%) ingresaron en la primera línea de tratamiento, 71 (34%) en 
segunda línea, y 28 (13%) con 3 o más líneas de tratamiento. Ciento treinta y seis 
pacientes (65%) se trasplantaron en remisión completa de la enfermedad, sin embargo 
11 (5%) se trasplantaron en progresión o recaída. El tipo de trasplante por año y las 
características de las neoplasias se observan en la tabla 1. 
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes, según el tipo de trasplante durante el 
periodo de estudio (2009-2014). 
 
	
   22	
  
* LA: Leucemia aguda, LH: linfoma de Hodgkin, LNH: linfoma no Hodgkin, SMD: 
síndrome mielodisplásico, AA: anemia aplásica, MM: mieloma múltiple, RC: Remisión 
completa, RP: Remisión parcial, QT: quimioterapia. & Al momento del trasplante. ^ En 
los pacientes con SMD o AA no se estadificó el estadio clínico ni el número de líneas de 
quimioterapia. 
 
 En 2012-2014 se trasplantaron más pacientes en remisión completa de la 
enfermedad y con menos líneas de tratamiento con quimioterapia, comparado con 
2009-2011, como se observa en las Figura 1 y 2. 
 
 
Figura 1. Estadio clínico al momento del trasplante 2009-2014. 
 
 
 
 
 
0%	
  
10%	
  
20%	
  
30%	
  
40%	
  
50%	
  
60%	
  
70%	
  
80%	
  
90%	
  
100%	
  
2009	
   2010	
   2011	
   2012	
   2013	
   2014	
  
Año	
  
Progresión	
  o	
  recaída	
  
Remisión	
  parcial	
  
Remisión	
  completa	
  
	
   23	
  
Figura 2. Número de líneas de quimioterapia al momento del trasplante 2009-2014. 
 
 
 
 De las características demográficas de los pacientes, se encontraban diferencias 
significativas entre los pacientes con trasplante autólogo vs. alogénico, derivado del tipo 
de neoplasia hematológica, los días de hospitalización y de neutropenia previos al 
trasplante, y el tipo de inducción pre-trasplante. Estos datos se observan en la Tabla 2. 
 
 
Tabla 2. Características generales de los pacientes según el tipo de trasplante. 
Característica – N (%) Autólogo 
(n=144) 
Alogénico 
(n=66) 
Total 
(n=210) 
P 
Edad 41.5 ± 13.5 29.8 ± 13.1 37.8 ± 14.4 <0.001 
Genero 
 Femenino 65 (45) 23 (35) 88 (42) 0.160 
 Masculino 79 (55) 43 (65) 122 (58) 
Tipo de neoplasia: 
 Leucemia 8 (13) 56 (85) 64 (30) <0.001 
0%	
  
10%	
  
20%	
  
30%	
  
40%	
  
50%	
  
60%	
  
70%	
  
80%	
  
90%	
  
100%	
  
2009	
   2010	
   2011	
   2012	
   2013	
   2014	
  
Año	
  
≥	
  3	
  
2	
  
1	
  
	
   24	
  
 Linfoma Hodgkin 31 (22) 1 (2) 32 (15) 
 Linfoma no Hodgkin 49 (34) 3 (5) 52 (25) 
 SMD/AA* 0 6 (9) 6 (3) 
 Mieloma múltiple 56 (39) 0 56 (27) 
Días pre-trasplante 4.9 ± 2.6 9.1 ± 4.1 6.2 ± 3.7 <0.001 
Intensidad reducida 
durante la inducción 
2 (2) 13 (20) 15 (7) <0.001 
Trasplante tipo 
tándem 
26 (18) 1 (2) 27 (13) <0.001 
Infección 30 días 
previo a trasplante 
19 (13) 14 (21) 33 (16) 0.132 
Días de neutropenia& 7 (5,9) 9 (7, 15) 7.5 (6, 9) <0.001 
Líneas de 
quimioterapia previa 
 
 1 76 (53) 31 (47) 107 (51) 0.485 
 2 50 (35) 21 (32) 71 (34) 
 3 14 (15) 10 (2) 24 (11) 
 4 4 (3) 0 
Comorbilidad 
 Hipertensión arterial 8 (6) 4 (6) 12 (6) 
 Diabetes mellitus* 7 (5) 3 (5) 10 (5) 
 Tabaquismo 39 (27) 15 (23) 54 (26) 
 VIH** 1 (0.7) 0 1 (0.5) 
 Otras§ 13 (9) 6 (9) 19 (9) 
*SMD: Síndrome mielodisplásico, AA: Anemia aplásica. &Mediana (Rango IQ 25-75). ** 
VIH: Virus de inmunodeficiencia humana. §Otras: Hipotiroidismo, obesidad, dislipidemia, 
neoplasia intracervical asociada a virus de papiloma humano, tuberculosis, artritis 
reumatoide, trastorno de ansiedad, cáncer papilar de tiroides, tiroiditis de Hashimoto. 
 
	
   25	
  
Infecciones 
Ciento treinta y un pacientes (62%) cursaron con algún proceso infeccioso, sin 
diferencia entre los pacientes que recibieron trasplante autólogo (59%) vs. trasplante 
alogénico (71%, p=0.07). La infección más frecuente fue la bacteriemia asociada a daño 
a mucosas, (33% vs. 21% en alogénico vs. autólogo respectivamente, p=0.004). La 
neumonía también fue significativamente mayor en pacientes con trasplante alogénico 
(p=0.02). Cuando se incluyeron los pacientes con bacteriemia o neumonía o IFI fueron 
significativamentemás los pacientes con trasplante alogénico (0=0.008); sin embargo, 
esto no ocurrió cuando se compararon las infecciones relacionadas directamente a la 
quimioterapia (colitis neutropénica, bacteriemia asociada a daño a mucosas o 
neutropenia grave y fiebre), p=0.253). Tabla 3 
 
Tabla 3. Infecciones en los pacientes con trasplante de médula ósea autólogo 
comparado con alogénico. 
Características – N (%) Autólogo 
(n=144) 
Alogénico 
(n=66) 
Total 
(n=210) 
P 
Total de infecciones 84 (59) 47 (71) 131 (62) 0.07 
Infecciones por bacterias 
MDR 
7 (5) 11 (17) 18 (9) 0.004 
Bacteriemia 25 (17) 23 (35) 48 (23) 0.004 
 Daño a mucosas 
(primaria) 
13 (9) 17 (26) 30 (14) 
 Asociada a catéter 12 (8) 5 (8) 17 (8) 
 Secundaria 0 1 (2) 1 (0.5) 
Infección de vías urinarias 9 (6) 8 (12) 17 (8) 0.196 
Neumonía 12 (8) 13 (20) 25 (12) 0.02 
	
   26	
  
Neutropenia grave y fiebre 50 (35) 16 (24) 66 (31) 0.128 
Colitis neutropénica 1 (0.7) 2 (3) 3 (1) 0.235 
Pacientes que cursaron 
con bacteriemia o 
neumonía o IFI*& 
23 (16) 16 (24) 39 (19) 0.152 
Infecciones relacionada 
con la quimioterapia** 
62 (43) 34 (52) 96 (46) 0.253 
* IFI: infección fúngica invasiva. **Neutropenia grave y fiebre, colitis neutropénica o 
bacteriemia por daño a mucosas. 
 
 Se reportaron 14 pacientes (7%) con IFI. Unicamente en 3 pacientes se definió como 
definitivo aislando C. albicans (1), Fusarium sp. (1) y Trichosporon beigelii (1). No se 
encontraron diferencias significativas entre las IFis cuando se compararon con los 
diferentes tipos de trasplante. 
 
Tabla 4. Infección fúngica invasiva en pacientes con trasplante de médula ósea. 
Infección fúngica 
invasiva – N (%) 
Autólogo 
(n=144) 
Alogénico 
(n=66) 
Total 
(n=210) 
Posible 1 (0.7) 2 (3) 3 (1) 
Probable 4 (3) 4 (6) 8 (4) 
Definitiva 2 (1) 1 (2) 3 (1) 
Total 7 (5) 7 (11) 14 (7) 
 
 
 
 
 
	
   27	
  
Evolución 
 Ochenta y nueve pacientes (42%) cursaron con recaída en un tiempo promedio de 
8.4 meses. La EICH aguda se presentó en 12 pacientes y la medina del tiempo fue 27 
días (rango IQ 25-75, fue de 20.5 a 50.5 días ) y la EICH crónica en 14 pacientes donde 
la mediana fue de 223.5 días (rango IQ 25-75, fue de148 a 302 días). 
 Ciento sesenta y siete pacientes (80%) egresaron con respuesta completa al 
trasplante, manteniendo esta condición al mes del trasplante 160 pacientes (76%). Diez 
pacientes fallecieron en los primeros 7 días post-trasplante (9 alogénicos y 1 autólogo, 
p<0.001). Estos datos se muestran en la tabla 5. 
 
Tabla 5. Evolución clínica al egreso, 30 días y 12 meses post-trasplante. 
Evolución 
N (%) 
Autólogo 
(n=144) 
Alogénico 
(n=66) 
Total 
(n=210) 
P 
Egreso 
 Respuesta completa 117 (81) 50 (76) 167 (80) <0.001 
 Respuesta parcial 24 (17) 6 (9) 30 (14) 
 Progresión 2 (1) 1 (2) 3 (1) 
 Defunción por infección 1 (0.7) 9 (14) 10 (5) 
30 días 
 Respuesta completa 114 (79) 46 (70) 160 (76) <0.003 
 Respuesta parcial 23 (16) 9 (14) 32 (15) 
 Progresión 3 (2) 1 (2) 4 (2) 
 Defunción por infección 1 (0.7) 9 (14) 10 (5) 
 Perdida 3 (2) 1 (2) 4 (2) 
	
   28	
  
12 meses 
 Respuesta completa 82 (57) 26 (39) 108 (52) <0.001 
 Respuesta parcial 17 (12) 1 (2) 18 (9) 
 Progresión o recaída 21 (15) 10 (15) 31 (15) 
 Defunción por infección 14 (10) 12 (18) 26 (12) 
 Defunción por enfermedad 10 (7) 17 (26) 27 (13) 
 
Mortalidad 
 Como se puede apreciar en la Curva de Kaplan Meyer para mortalidad acorde a tipo 
de trasplante (figura 1), los pacientes que fueron sometidos a trasplante alogénico, 
presentan mayor mortalidad en los primeros 100 días (p<0.001) y esta tendencia 
permanece hasta completar el año, a diferencia de los pacientes que fueron sometidos 
a trasplante autólogo. 
 
	
   29	
  
 En cuanto a los pacientes que presentaron algún tipo de proceso infeccioso durante 
el periodo del trasplante, su mortalidad también se ve aumentada (p<0.005). Esta 
misma tendencia de observa en los pacientes que presentaron infecciones relacionadas 
a quimioterapia como bacteriemia, neumonía e IFI. Figura 2 y 3. 
 
 
	
   30	
  
 Los pacientes que presentaron bacteriemia durante el periodo de trasplante, tienen 
una mayor mortalidad en los primeros 100 días post-trasplante (p<0.01), tendencia que 
se acentúa en aquellos pacientes que cursaron con neumonía (p<0.001). Figura 4 y 5. 
 
 
	
   31	
  
 El haber presentado algún tipo de infección asociada a bacterias MDR, también 
confiere mayor mortalidad en este tipo de pacientes (p <0.001). Figura 6. 
 
 El paciente que fue sometido a trasplante alogénico y presentó cualquier tipo de 
infección, tuvo mayor mortalidad en los primeros 100 días (p<0.001) y mantiene esta 
tendencia a lo largo del año, a diferencia del resto de los grupos. Figura7. 
 
	
   32	
  
XI. DISCUSIÓN 
 El Instituto Nacional de Cancerología es un centro de referencia nacional para el 
manejo de pacientes con neoplasia hemato-oncológica. En 2009 inició el programa de 
trasplantes de médula ósea; desde entonces hasta el 2014 se realizaron 231 
trasplantes, de los cuales 144 fueron trasplantes autólogos y 66 alogénicos. 
Un 30% de la población presenta como neoplasia primaria la leucemia, cual fuera su 
variedad. La mayoría (51%) entró a trasplante de médula ósea en la primera línea de 
tratamiento y tan sólo el 13% con 3 ó más líneas de tratamiento. El 65% de los 
pacientes se trasplantaron en remisión completa de la enfermedad, sin embargo 11 
(5%) se trasplantaron en progresión o recaída. 
 Se observó que a partir del 2012, mas pacientes se trasplantaron en remisión 
completa de la enfermedad y con menos líneas de quimioterapia, comparado con los 
años previos, esto puede estar relacionado a una mayor experiencia en el diagnóstico y 
tratamiento de este tipo de pacientes. 
 La población que entró a trasplante alógenico es más joven con una media de edad 
de 29.8 años, comparado con los otros grupos, esto se debe al diagnóstico 
hematológico de leucemia, ya que es un padecimiento de personas jovenes; mientras 
que el mieloma múltiple fue el principal diagnóstico hematólogico de los pacientes que 
entraro a trasplante autólogo y por lo tanto una población de mayor edad. 
 Los esquemas de inducción que se utilizan en la UTMO son en su mayoria de tipo 
mieloablativos, esto ocasiona un incremento en la duración de la neutropenia, como lo 
ya reportado en otros estudios (9), con una media de 9 días en el grupo de pacientes 
	
   33	
  
que entran a trasplante alógenico. Como ya se mencionó, a mayo días de neutropenia 
mayor es el riesgo de infección (9). 
 La principal comorbilidad que presenta la población estudiada en general es el 
tabaquismo, esto puede estar relacionado a la edad, que aún no desarrolla 
enfermedades crónico degenerativas y tal vez por la facilidad del accseso a esta 
sustancia, cabe mencionar que no hay estudios que relacionen al tabaco como fuente 
de neoplasia hematológica, como se ha estudiado en otros neoplasias como pulmón. 
 El 62% de nuestra muestra cursó con algún proceso infeccioso, siendo la 
bacteriemia asociada a daño a mucosas, la más frecuente; lo cual se relaciona a lo 
descrito ya en las recomdaciones de la IDSA (ref). La neumonía, la bacteriemia en 
general, la infección fúngica invasiva y la afección por gérmenes MDR, fue mayor en los 
pacientes sometidos a trasplante alogénico. Como ya descritó en otros reportes, el 
desarrollo de bacterias MDR, se asocia al uso de múltiples antibacterianos, estancia 
hospitalaria prolongada y estados que condicionen inmunosupresión; circunstancias 
que se presenta con frecuencia en nuestra población. (11) 
 El aislamiento microbiológico de las infecciones fúngicas invasivas sólo se lógró en 
3 pacientes, esto probablemente se debea la dificultad de aislar estos gérmenes, así 
como en su sospecha por parte del personal médico. La IFI probable solo se dentificó 
en 8 pacientes de la muestra, siendo menor al 30% que se describe en pacientes con 
trasplante alogénico. (18,19,20) 
 El 42% de los pacientes cursaron con recaída en un tiempo promedio de 8.4 meses. 
En cuanto la EICH aguda se presentó en 12 pacientes, como lo esperado en el periodo 
post-injerto menor del 10% (11). 
	
   34	
  
 El 80% de los pacientes egresaron con respuesta completa al trasplante, 
manteniendo esta condición al mes del trasplante sólo el 76%, mientras que al año solo 
el 52% de los pacientes mantienen la remisión completa y esta tendencia predominó en 
el grupo de trasplante autólogo. Diez pacientes fallecieron en los primeros 7 días post-
trasplante, esto principalmente en el grupo de trasplante alogénico, en reportes previos 
se ha descrito hasta el 4.5% (1) 
 Los pacientes que fueron sometidos a trasplante alogénico, presentan mayor 
mortalidad en los primeros 100 días, Los pacientes que presentaron algún tipo de 
proceso infeccioso durante el periodo del trasplante, su mortalidad también se ve 
aumentada Esta misma tendencia de observa en los pacientes que presentaron 
infecciones relacionadas a quimioterapia como bacteriemia, neumonía e IFI. 
 Se documentó una tendencia de mayor mortalidad dentro de los primeros 100 días, 
en los pacientes que presentaron cualquier tipo de infección durante el trasplante y esta 
se mantiene hasta el año; tanto en aquellos que presentaron bacteriemia, neumonía, 
infección asociada a bacterias MDR. 
 Los pacientes que fueron sometidos a trasplante alogénico y presentaron cualquier 
tipo de infección durante el trasplante, tuvieron mayor mortalidad en los primeros 100 
días y se mantiene esta tendencia a lo largo del año. 
 
 
 
	
   35	
  
XII. CONCLUSIONES 
 
 El trasplante de médula ósea es una opción terapéutica en el paciente con 
neoplasia hematológica, que con lleva diferentes riesgos, entre ellos las infecciones, 
esto se debe al estado de inmunosupresión derivado de la misma enfermedad de base 
y los esquemas de quimioterapia que se emplean para la inducción. 
 Es importante un adecuado diagnóstico y tratamiento de las infecciones en los 
pacientes que son sometidos a trasplante de médula ósea ya que como se pudo 
describir en este estudio, presentar infección durante el periodo de trasplante, cual sea, 
conlleva una mayor mortalidad en los primeros días post-injerto y se mantiene hasta el 
primer año. 
 Ya que la principal causa de infección es la bacteriemia, es recomendado vigilar los 
datos de alarma de nuestros pacientes para prevenir en manera de lo posible esta. Así 
como estar sensibilizados a l desarrollo de neumonía y descartar acorde a guías de 
tratamiento una enfermedad fúngica invasiva con la posibilidad de obtener aislamiento 
microbiológico. 
 
 
 
 
	
   36	
  
XIII. REFERENCIAS 
1. Puig, N., et al., A study of incidence and characteristics of infections in 476 
patients from a single center undergoing autologous blood stem cell 
transplantation. Int J Hematol, 2007. 86(2): p. 186-92. 
2. Orasch, C., et al., Comparison of infectious complications during 
induction/consolidation chemotherapy versus allogeneic hematopoietic stem cell 
transplantation. Bone Marrow Transplant, 2010. 45(3): p. 521-6. 
3. Gabriel, C., et al., HLA typing by next-generation sequencing - getting closer to 
reality. Tissue Antigens, 2014. 83(2): p. 65-75. 
4. Gladstone, D.E., et al., Partially mismatched transplantation and human 
leukocyte antigen donor-specific antibodies. Biol Blood Marrow Transplant, 2013. 
19(4): p. 647-52. 
5. Aversa, F., et al., Full haplotype-mismatched hematopoietic stem-cell 
transplantation: a phase II study in patients with acute leukemia at high risk of 
relapse. J Clin Oncol, 2005. 23(15): p. 3447-54. 
6. Aversa, F., et al., Successful engraftment of T-cell-depleted haploidentical "three-
loci" incompatible transplants in leukemia patients by addition of recombinant 
human granulocyte colony-stimulating factor-mobilized peripheral blood 
progenitor cells to bone marrow inoculum. Blood, 1994. 84(11): p. 3948-55. 
7. Lu, D.P., et al., Conditioning including antithymocyte globulin followed by 
unmanipulated HLA-mismatched/haploidentical blood and marrow transplantation 
can achieve comparable outcomes with HLA-identical sibling transplantation. 
Blood, 2006. 107(8): p. 3065-73. 
	
   37	
  
8. Kasamon, Y.L., et al., Nonmyeloablative HLA-haploidentical bone marrow 
transplantation with high-dose posttransplantation cyclophosphamide: effect of 
HLA disparity on outcome. Biol Blood Marrow Transplant, 2010. 16(4): p. 482-9. 
9. Nucci, M. and E. Anaissie, Infections in patients with multiple myeloma in the era 
of high-dose therapy and novel agents. Clin Infect Dis, 2009. 49(8): p. 1211-25. 
10. Wingard, J.R., J. Hsu, and J.W. Hiemenz, Hematopoietic stem cell 
transplantation: an overview of infection risks and epidemiology. Infect Dis Clin 
North Am, 2010. 24(2): p. 257-72. 
11. Tomblyn, M., et al., Guidelines for preventing infectious complications among 
hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood 
Marrow Transplant, 2009. 15(10): p. 1143-238. 
12. Reich, G., et al., Infectious complications after high-dose chemotherapy and 
autologous stem cell transplantation: comparison between patients with 
lymphoma or multiple myeloma and patients with solid tumors. Bone Marrow 
Transplant, 2001. 27(5): p. 525-9. 
13. Boucher, H.W., et al., Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the 
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2009. 48(1): p. 1-12. 
 
14. Clostridium difficile infection in allogeneic stem cell transplant recipients is 
associated with severe graft-versus-host disease and non-relapse mortality. (2a) 
Epidemiology and outcomes of Clostridium difficile infections in hematopoietic 
stem cell transplant recipients.) Piñana JL, Montesinos P, Martino R, Vazquez L, 
Rovira M, López J, et al. Incidence, risk factos, and outcome of bacteremia 
	
   38	
  
following autologous hematopoietic stem cell transplantation in 720 adult patients. 
Ann Hematol 201$, 93: 299-307. 
 
15. Dettenkofer M, Wenzler-Röttele R, Babikir R, Bertz H, Ebner W, Meyer E, et al. 
Surveillance of nosocomial sepsis and pneumonia in patients with a bone marrow 
or peripheral blood stem cell transplant: a multicenter Project. Clind Infect Dis 
2005; 40: 926-31. 
16. Carlisle PS, Gucalp R, Wiernik PH. Nosocomial infections in neutropenic cáncer 
patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1993; 14: 320-24. 
17. Auner HW, Sill H, Mulabecirovic A, Linkesch W, Krause R. Infectious 
complications after autologous hematopoietic stem cell transplantation: 
comparison of patients with acute myeloid leukemia, malingnant lymphoma, and 
multiple mieloma. Ann Hematol 2002; 81: 374-377. 
18. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CE, et al. 
Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an 
international expert proposal for interim standard definitions for acquired 
resistance. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268-81. 
19. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al. Clinical 
practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with 
cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect 
Dis 2011; 52: e56-e93. 
	
   39	
  
20. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T, et al. 
2002 Guidelines for the use ofr antimicrobial agents in neutropenic patients with 
cancer. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-51. 
21. De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA, Edwards JE, Calandra T, et al. 
Revised definitions of invasive fungal disease from the Europeanorganization for 
research and treatment of cancer/invasive. Clin Infect Dis 2008; 46: 1813-1821. 
22. Reich G, Mapara MY, Reichardt P, Dörken B, Maschmeyer G. Infectious 
complications after high-dose chemotherapy and autologous stem cell 
transplantation: comparison between patients with lymphoma or multiple 
myeloma and patients with solid tumors. Bone Marrow Transplant 2001; 27: 525-
529. 
23. Gil L, Styczynski J, Komarnicki M. Infectious complication in 314 patients after 
high-dose therapy and autologous hematopoietic stem cell transplantation: risk 
factors analysis and outcome. Infection 2007; 35: 421-427. 
24. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI): Performance standards for 
antimicrobial susceptibility testing; 23rd Informational Supplement, 2013. 
Approved Standard M100-S23. Wayne, PA, USA: Clinical and Laboratory 
Standards. 
25. Chen CY, Tsay W, Tang JL, Tien HF, Chen YC, Chang SC, Hsueh PR. 
Epidemiology of bloodstream infections in patients with haematological 
malignancies with and without neutropenia. Epidemiol Infect 2010; 138: 1044-51. 
26. Marin M, Gudiol C, Ardanuy C, Garcia-Vidal C, Calvo M, Arnan M, Carratalà J. 
Bloodstream infections in neutropenic patients with cancer: differences between 
	
   40	
  
patients with haematological malignancies and solid tumours. J Infect 2014; 69: 
417-23. 
27. Puig N, de la Rubia J, Jarque I, Salavert M, Montesinos P, Sanza J, et al. A study 
of incidence and characteristics of infections in 476 patients from a single center 
undergoing autologous blood stem cell transplantation. Int J Hematol 2007; 86: 
186-192. 
28. Paul M, Fagter-Gvili A, Leibovici L, Bishara J, Levy I, Yaniv I, et al. The 
epidemiology of bacteremia with febrile neutropenia: experience from a single 
center, 1988-2004. IMAJ 2007; 9: 424-429. 
29. Marena C, Zecca M, Carenini ML, Bruschi A, Bassi ML, Olivieri P, et al. Incidence 
of, and risk factors for, nosocomial infections among hematopoietic stem cell 
transplantation recipients, with impact on procedure-related mortality. Infect 
Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 510-17. 
30. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI): Performance standards for 
antimicrobial susceptibility testing; 23rd Informational Supplement, 2013. 
Approved Standard M100-S23. Wayne, PA, USA: Clinical and Laboratory 
Standards Institute. 
31. Epidemiology and outcome of invasive fungal infection in adult hematopoietic 
stem cell transplant recipients: analysis of Multicenter Prospective Antifungal 
Therapy (PATH) Alliance registry, Treatment and outcome of invasive Aspergillus 
infections in allogeneic BMT recipients., 
	
   41	
  
32. Fungal infections in recipients of hematopoietic stem cell transplants: results of 
the SEIFEM B-2004 study--Sorveglianza Epidemiologica Infezioni Fungine Nelle 
Emopatie Maligne, 
33. Prospective surveillance for invasive fungal infections in hematopoietic stem cell 
transplant recipients, 2001-2006: overview of the Transplant-Associated Infection 
Surveillance Network (TRANSNET) Database) 
34. High rates of Pneumocystis carinii pneumonia in allogeneic blood and marrow 
transplant recipients receiving dapsone prophylaxis.) 
35. Failure of high-dose acyclovir to prevent cytomegalovirus disease after 
autologous marrow transplantation) 
36. Streptococcus pneumoniae infections in 47 hematopoietic stem cell 
transplantation recipients: clinical characteristics of infections and vaccine-
breakthrough infections, 1989-2005., 
37. Late infections after allogeneic bone marrow transplantations: comparison of 
incidence in related and unrelated donor transplant recipients.) 
38. Cytomegalovirus in hematopoietic stem cell transplant recipients) 
39. Herpes zoster infection after bone marrow transplantation in children.) 
40. CDC survilance definition of health care associated infection and criteria for 
specific type of infections in the acute care setting) 
 
 
	Portada
	Índice
	I. Introducción
	II. Marco Teórico
	III. Justificación IV. Pregunta de Trabajo
	V. Hipótesis VI. Objetivos VII. Variables
	VIII. Tipo de Estudio IX. Material y Métodos
	X. Resultados
	XI. Discusión
	XII. Conclusiones
	XIII. Referencias