Concentraciones-sericas-de-tiroglobulina-que-se-asocian-a-recurrencia-en-el-carcinoma-papilar-de-tiroides-en-la-poblacion-mexicana-derecho-habiente-del-IMSS

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
“DR. BERNARDO SEPÚLVEDA GUTIÉRREZ” 
 
 
 
 
TÍTULO 
 
CONCENTRACIONES SÉRICAS DE TIROGLOBULINA QUE SE ASOCIAN A 
RECURRENCIA EN EL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES EN LA 
POBLACIÓN MEXICANA DERECHO HABIENTE DEL IMSS 
 
 
 
TESIS QUE PRESENTA 
DRA. PAOLA JERVIS SOLINES 
 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA 
EN LA ESPECIALIDAD EN 
ENDOCRINOLOGÍA 
 
 
 
TUTOR PRINCIPAL 
DR. BALDOMERO JOSÉ G. GONZÁLEZ VIRLA 
 
 
 
México, Distrito Federal. Febrero 20 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
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 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD 
 
 
 
CONCENTRACIONES SÉRICAS DE TIROGLOBULINA QUE SE ASOCIAN A 
RECURRENCIA EN EL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES EN LA 
POBLACIÓN MEXICANA DERECHO HABIENTE DEL IMSS 
 
 
 
ALUMNO: 
Dra. Paola Jervis Solines 
Residente de 4o. Año de Endocrinología, Hospital de Especialidades Centro 
Médico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social. 
 
TUTOR PRINCIPAL 
Dr. Baldomero José Gregorio González Virla 
Endocrinólogo, Biólogo de la Reproducción, Maestro en Ciencias Médicas. 
Adscrito al Servicio de Endocrinología del Hospital de Especialidades, Centro 
Médico Nacional “Siglo XXI”. 
Instituto Mexicano del Seguro Social. 
 
ASESORES 
Dr. Moisés Mercado Atri 
Endocrinólogo. Jefe de Servicio de Endocrinología. 
Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”. 
Instituto Mexicano del Seguro Social. 
 
Dr. Alex Francisco Hernández Martínez 
Internista y Endocrinólogo. 
Adscrito al Servicio de Endocrinología del Hospital de Especialidades, Centro 
Médico Nacional “Siglo XXI”. 
Instituto Mexicano del Seguro Social. 
 
Dra. Guadalupe Vargas Ortega 
Endocrinóloga. Bióloga de la Reproducción. Maestra en Ciencias Médicas. 
Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”. 
Instituto Mexicano del Seguro Social. 
DEDICATORIA 
 
A Dios, a quien agradezco lo que soy, lo que he logrado y lo que tengo, 
A Alfonso, mi compañero de vida, mi mayor apoyo, 
A mi gran madre y familia, por su sacrificio, comprensión y amor incondicional. 
A todos los que creen en mí. 
 
 
INDICE 
TITULO Página 
Resumen 8 
1. Antecedentes 10 
2. Pregunta de Investigación 13 
3. Planteamiento del Problema 13 
4. Justificación del Problema 14 
5. Hipótesis 14 
6. Objetivo General 
6.1 Objetivos Secundarios 
14 
15 
7. Materiales y Métodos 
7.1 Diseño 
7.2 Universo 
7.3 Población de Trabajo 
7.4 Tamaño de la Muestra 
7.5 Criterios de Selección 
7.5.1 Criterios de Inclusión 
7.5.2 Criterios de Exclusión 
7.5.3 Criterios de Eliminación 
7.6 Variables de Estudio 
15 
15 
15 
15 
15 
15 
15 
16 
16 
16 
8. Procedimiento 17 
9. Análisis Estadístico 18 
10. Aspectos Éticos 18 
11. Factibilidad 18 
12. Recursos 18 
13. Cronograma de Actividades 19 
14. Resultados 19 
15. Discusión 21 
16. Conclusiones 23 
17. Bibliografía 24 
18. Anexos 26 
 
RESUMEN 
 
CONCENTRACIONES SÉRICAS DE TIROGLOBULINA QUE SE ASOCIAN A 
RECURRENCIA EN EL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES EN LA 
POBLACIÓN MEXICANA DERECHO HABIENTE DEL IMSS. 
 
 
ANTECEDENTES. El cáncer papilar de tiroides (CPT) representa más del 90% de 
todas las neoplasias endocrinológicas pero corresponde solo al 1% de todos los 
cánceres en el ser humano. La resección quirúrgica es el tratamiento primario de 
elección del CPT, generalmente seguido de tratamiento ablativo con radioyodo y 
supresión de la hormona estimuladora de tiroides. La recurrencia del carcinoma 
diferenciado de tiroides (CDT) por lo general involucra los ganglios linfáticos del 
cuello y usualmente es detectada por la elevación de las concentraciones séricas 
de tiroglobulina (Tg), en combinación con la exploración física, ultrasonografía de 
alta resolución, u otras estrategias de imagen. La medición de Tg sérica 
estimulada (TgE) durante el retiro de hormonas tiroideas o estimulación con TSH 
recombinante humana después de la ablación del remanente tiroideo es de ayuda 
para identificar pacientes con enfermedad persistente; sin embargo aun no hay 
claridad en el punto de corte de estas concentraciones. El CDT tiene una sobre 
vida a 10 años de 90 a 95%. Se describe un 20% de recurrencia de la 
enfermedad, generalmente décadas después de la tiroidectomía total y la ablación 
con radioyodo a pesar de su seguimiento con métodos tradicionales. Por lo que el 
propósito de su seguimiento es la detección oportuna de recurrencias o metástasis 
para un tratamiento más adecuado. 
 
OBJETIVO. Identificar las concentraciones de TgE en pacientes con CPT que se 
asocien a recurrencia de la enfermedad medida por: ultrasonografía, tomografía 
computarizada, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones y 
demostrada por histopatología (HP). 
 
PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS. Se incluyeron pacientes de ambos 
sexos, mayores de 18 años de edad, posoperados de CPT, con recurrencia de la 
enfermedad confirmada por reporte HP y concentraciones de TgE entre 1-11 
ng/mL en la primera recurrencia, que fueron atendidos en el servicio de la UMAE 
de Especialidades del CMN SXXI. 
 
RESULTADOS. Se identificaron ocho pacientes que cumplieron los criterios de 
selección. Seis (75%) fueron mujeres, la mediana para la edad al diagnóstico fue 
de 54 años, la TgE dentro del primer año después del tratamiento quirúrgico y 
ablativo tuvo una mediana de 5.6 ng/mL con rango entre 2 a 11.4 ng/mL. El 
grupo de estudio se comparó con un grupo control con el que se obtuvo una 
sensibilidad de 32% y especificidad de 63%. El valor predictivo (VP) positivo fue 
de 82% y el VP negativo de 21%. 
 
CONCLUSIONES. La TgE es una prueba con altos valores predictivos y es de 
utilidad para el seguimiento de los pacientes con CPT. En este grupo de 
pacientes la TgE con concentraciones entre 1-11 ng/mL se asoció con una tasa 
de recurrencia del 100%. De tal forma que debemos vigilar estrechamente las 
posibles recurrencias aunque las concentraciones de TgE estén en rangos bajos. 
 
1. ANTECEDENTES 
 
El cáncer papilar de tiroides (CPT) representa más del 90% de todas las 
neoplasias endocrinológicas pero corresponde solo al 1% de todos los cánceres 
en el ser humano (1). 
El cáncer diferenciado de tiroides (CDT) proviene de las células foliculares 
tiroideas y representa más del 90% de los casos diagnosticados de cáncer de 
tiroides y el 70% de las muertes por cáncer de tiroides. Dentro de este el CPT 
corresponde a más del 90% de los nuevos casos y un 10% quizás se presenta 
como cáncer folicular. El cáncer medular, que deriva de células neuroendocrinas 
tipo C de la tiroides, representa el 3% de los casos. Los casos restantes se 
clasifican como anaplásicos y linfoma primario de tiroides (1). 
Se ha descrito un incremento en la incidencia del cáncer de tiroides, sin 
embargo en estudios realizados en la población de Estados Unidos, se determinó 
que esto al parecer fue resultado de una mayor detecciónde cánceres papilares 
pequeños (menores de 1-2 cm de diámetro), lo que se reflejó en un aumento en la 
detección de enfermedad subclínica y no un incremento real en la verdadera 
incidencia del mismo. Por otro lado, la mortalidad en este tipo de cáncer ha 
disminuido de forma significativa, y esto se debe al diagnóstico temprano y 
tratamiento efectivo (2). 
El cáncer tiroideo es diagnosticado en mujeres en una frecuencia dos a tres 
veces más que en los hombres; también se puede presentar en cualquier edad, 
sin embargo el promedio de la edad al momento del diagnóstico se aproxima a los 
45 años (1). 
La mayoría de pacientes se presentan con un nódulo tiroideo no doloroso 
que fue detectado por el paciente o por un médico y generalmente las pruebas de 
función tiroidea son normales. 
La exposición a radiación ionizante se describe como el factor de riesgo 
más importante dentro del desarrollo del cáncer de tiroides, sin embargo otros 
factores como exposiciones ocupacionales, hábitos dietéticos, estilo de vida, 
paridad y predisposición genética, han sido menos estudiados (3). 
La tiroidectomía total o casi total es el tratamiento primario de elección del 
CDT, generalmente seguido de tratamiento ablativo con radioyodo y supresión de 
la hormona estimuladora de tiroides (TSH) (4,5). 
La recurrencia del CDT por lo general involucra los ganglios linfáticos del 
cuello y usualmente es detectada por la medición de las concentraciones séricas 
de tiroglobulina (Tg), esto en combinación con la exploración física y el ultrasonido 
de alta resolución u otras estrategias de imagen (6). 
La Tg es producida tanto por células foliculares normales como por las 
células malignas. Sus niveles se esperan indetectable en pacientes sometidos a 
tiroidectomía total/casi total que además recibieron una ablación con radioyodo. 
En pacientes con persistencia de tejido tumoral residual o recaída, la Tg se 
encuentra elevada, por lo que se ha convertido en el marcador tumoral primario en 
el seguimiento del CDT (1); sin embargo, tumores pobremente diferenciados 
también pueden secretar Tg y mostrar recurrencia con mínimas elevaciones de 
esta glucoproteína (1). 
La medición de Tg bajo estímulo de TSH (tiroglobulina estimulada / TgE), ya 
sea durante el retiro de hormonas tiroideas (RHT) o inyectando TSH 
recombinante (rhTSH) mejoran la sensibilidad para la detección de la enfermedad, 
ambas estrategias son igualmente efectivas (1,6). Se ha demostrado que la 
obtención de TgE (después de la cirugía y ablación del remanente tiroideo), es de 
suma relevancia para identificar aquellos pacientes con enfermedad persistente o 
recurrente; por lo que se ha propuesto que su medición, ya sea en estado de 
hipotiroidismo o bajo estimulación con rhTSH son similarmente efectivas para 
detectar metástasis cuando se consideran niveles con punto de corte de ≥ 2ug/L 
(6). Al utilizar este nivel de Tg de 2ug/L, después de RHT en el momento de la 
ablación con radioyodo (Tg-ablativa), se identificó que concentraciones ≤ 2ug/L se 
observaron en 46.9% de pacientes y que el valor predictivo negativo (VPN) de la 
Tg-ablativa ≤ 2ug/L fue de 98.4% (7). 
Estudios subsecuentes han mostrado consistentemente que: a) el ultrasonido 
(US), junto con las mediciones de TgE sérica, tienen la mayor sensibilidad para 
detectar tumor persistente/residual en pacientes con bajo riesgo (8, 9); b) que la 
exploración clínica tiene una pobre sensibilidad, y que c) el US de cuello es la 
herramienta de visualización más sensible para localizar los focos neoplásicos, por 
lo que debe ser utilizado de forma rutinaria en el seguimiento de estos pacientes 
(9). 
Pese a las ventajas que ofrece el US de alta resolución, no toda recurrencia del 
CDT detectada con este estudio y sin un incremento de Tg sérica, representa un 
cáncer de tiroides pobremente diferenciado. 
Es importante que las pruebas de detección del cáncer de tiroides tengan 
un elevado VPN, ya que esto asegura al paciente y al médico que no hay 
persistencia ni recidiva tumoral, esto también redunda en reducciones tanto del 
costo y de la complejidad del seguimiento (8). 
Schlumberger y colaboradores, en un estudio realizado en 256 pacientes, 
encontraron un elevado VPN (99%) con valores indetectables de Tg después del 
RHT y también demostraron que la Tg era detectable en 15% de pacientes con 
carcinoma tiroideo diferenciado en quienes no había otra evidencia de enfermedad 
incluyendo rastreos corporales totales negativos como método diagnóstico. Del 
rastreo corporal total se confirma, que por su pobre sensibilidad juega un rol 
pequeño en el seguimiento de esta neoplasia (8, 9). 
Después del RHT se ha determinado que el valor predictivo positivo (VPP) de la 
Tg sérica inicial, en concentraciones sobre 5ng/mL y 10ng/mL, ha sido del 42 y 
53% respectivamente; valor que incrementó ligeramente con la determinación de 
nuevas TgE durante el seguimiento de los casos con recurrencia (9). Por su parte 
con el empleo de rhTSH, el VPP de la concentración de Tg sérica sobre 2 ng/mL, 
es del 50% aproximadamente, esto en muchos estudios (8). Alrededor de la quinta 
parte de pacientes de bajo riesgo, considerados inicialmente libres de enfermedad, 
tienen concentraciones de Tg sobre 2ng/mL luego de emplear rhTSH. La medición 
seriada de TgE incrementa la sensibilidad de la prueba (8). 
 Numerosos estudios han demostrado que la presencia de algunos factores 
pronósticos predicen tanto recurrencia como mortalidad por CDT. Se han 
identificado así factores predictivos de alto, moderado y bajo riesgo (5). Factores 
predictivos asociados a bajo riesgo incluyen: edad al momento del diagnóstico 
(<45años), género femenino, ausencia de historia familiar de cáncer tiroideo; así 
como características del tumor como diámetro menor de 4cm, presencia de 
enfermedad unilateral, ausencia de extensión extratiroidea, ausencia de invasión 
vascular y de metástasis distales; también que el carcinoma se encuentre 
encapsulado, que sea microcarcinoma, que se trate de una lesión quística, que 
haya ausencia de atipia nuclear, necrosis tumoral e invasión vascular, y que el 
tumor o las metástasis concentren adecuadamente el radioyodo(5,10,11). Existen 
también diferentes sistemas de estadificación posoperatoria del cáncer tiroideo, de 
los cuales la mayoría son útiles para predecir la sobrevida específica y así como 
pueden ser utilizados para evaluar el pronóstico. Estos sistemas también son 
utilizados para evaluar el tratamiento posoperatorio así como seguimiento, y 
permiten también la evaluación y comparación de grupos de pacientes sometidos 
a diferentes estrategias terapéuticas en estudios clínicos (12,13). 
El CDT tiene una sobrevida a 10 años de 90 a 95%(14). Estudios retrospectivos 
han reportado una sobrevida relativa a 40 años del 94% (5). Este favorable 
pronóstico es el resultado tanto de la conducta biológica de la mayoría de los 
carcinomas tiroideos como de la terapia primaria efectiva (14). Sin embargo, se 
describe un 20% de recurrencia de la enfermedad, esto generalmente décadas 
después de la tiroidectomía total y la ablación con radioyodo y a pesar de un 
cuidadoso seguimiento con métodos tradicionales (5). También se ha descrito una 
reducción de la sobrevida a 10 años en pacientes con recurrencia locoregional del 
49.1% para todos los pacientes, con un rango de 89.3% a 32.1% en pacientes 
menores de 45 años y mayores de 45 años respectivamente (15). Existe un 
subgrupo de pacientes que se encuentran en elevado riesgo de enfermedad 
recurrente o de muerte, siendo el propósito de su seguimiento la detección 
oportuna de recurrencias o metástasis. 
 
2. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
¿Cuál es la concentración sérica de tiroglobulina estimulada entre 1 y 11ng/mL 
que se asocia a recurrencia en el carcinoma papilar de tiroides en la población 
mexicana derecho habiente del IMSS? 
3.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Se ha visto gran variabilidad de resultados en la literatura mundial acerca de las 
concentraciones de Tg. Baudin, E. et al quienes tomaron como referencia 
concentraciones de Tg luego del RHT iniciales sobre 5 y 10 ng/mL encontraron un 
VPP del 42 y 53% respectivamente, lo que en la práctica hizo que concentraciones 
aún mayores de 10 ng/mL no debían ser consideradas específicas de enfermedad 
recurrente. Valores de referencia que han ido evolucionando; como lo publicado 
por Kloos,T. y Mazzaferri, E. quienes demostraron que una Tg con rhTSH inicial 
mayor de 2 ng/mL tiene un VPP de 80%, VPN 98%, sensibilidad del 89% y 
especificidad del 96%. Con esta variabilidad de resultados se observa que no hay 
un punto de corte definido para las concentraciones de TgE. Esto lleva a que 
sigamos investigando y encontremos un mejor punto de referencia como mejores 
pruebas diagnósticas. 
 
4. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA 
 
En vista de que la mejor forma de dar seguimiento a los pacientes con CPT es por 
medio de las concentraciones de TgE sérica, queremos identificar si estas nuevas 
concentraciones de TgE pueden ser una mejor forma de predecir las recurrencias 
de la enfermedad. Actualmente en el Hospital de Especialidades del Centro 
Médico Nacional Siglo XXI, en la Clínica de Cáncer de Tiroides, tenemos 
alrededor de 500 pacientes en seguimiento de los cuales aproximadamente 100 
tiene recurrencia. Por esta razón consideramos importante estudiar este grupo, ya 
que por el momento nuestra conducta no ha sido efectiva, y con la finalidad que a 
futuro podamos realizar un diagnóstico de las recurrencias más temprano, 
oportuno y otorgar un tratamiento más adecuado. 
 
5. HIPÓTESIS 
 
Una tiroglobulina estimulada con concentraciones entre 1-11 ng/mL se asocia con 
una tasa de recurrencia del 40% en pacientes con CPT. 
6. OBJETIVO GENERAL 
 
• Identificar las concentraciones de TgE en pacientes con CPT que se 
asocien a recurrencia de la enfermedad. 
 
 
6.1 OBJETIVOS SECUNDARIOS 
 
• Evaluar los resultados de los estudios de US, tomografía computarizada 
(TC), resonancia magnética (RM), tomografía por emisión de positrones 
(PET) y resultado histopatológico (RHP) en pacientes con recurrencia de 
enfermedad. 
 
7. MATERIALES Y MÉTODOS 
 
7.1 DISEÑO 
 
 Estudio transversal descriptivo. 
 
7.2 UNIVERSO 
 
Pacientes con CPT diferenciado, que presentaron recurrencia y que son 
derechohabientes del IMSS. 
 
7.3 POBLACIÓN DE TRABAJO 
 
Pacientes con CPT que tuvieron TgE entre 1-11 ng/mL en la primera 
recurrencia de CPT y que fueron atendidos en el servicio de Endocrinología 
del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
 
7.4 TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 
Muestreo no probabilístico de casos consecutivos 
 
7.5 CRITERIOS DE SELECCIÓN 
 
7.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
• Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años de edad 
• Posoperados de CPT que tuvieron recurrencia de la enfermedad ante la 
presencia de cualquier tumoración confirmada por RHP 
• Con concentraciones de TgE entre 1-11ng/mL 
• Consentimiento informado. 
 
 
7.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
• Pacientes con otro tipo de cáncer tiroideo 
• Pacientes con Tg positivas sin evidencia clínica, imagenológica e 
histopatológica de enfermedad recidivante 
• Pacientes con anticuerpos anti-tiroglobulina positivos. 
 
7.5.3 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
• Pacientes en los que no se cuente con información completa. 
 
7.6 VARIABLES DE ESTUDIO 
 
• Recurrencia de la enfermedad 
Tipo de variable: cualitativa 
Escala de Medición: Nominal dicotómica 
Unidad de medición: si/no 
Definición Conceptual: Evidencia de actividad tumoral del CPT una 
vez que este ha sido resecado y se ha administrado ablación con 
radioyodo. 
Definición operacional: Se tomará como recidiva tumoral a aquellos 
pacientes con concentraciones de TgE entre 1-11 ng/mL y una 
imagen radiológica sugestiva de recurrencia, que a la extracción del 
tejido sospechoso, se corroboró presencia de CPT por RHP. 
 
• Concentración de Tiroglobulina estimulada 
Tipo de variable: Cuantitativa 
Escala de Medición: Continua 
Unidad de medición: ng/mL 
Definición Conceptual: La Tg es una glucoproteína que se sintetiza 
por los tirocitos. La determinación de sus concentraciones sirve para 
controlar el curso posoperatorio de una ablación tiroidea total por 
tiroidectomía y radioyodoterapia. La Tg bajo estímulo de TSH 
(llamada Tg estimulada / TgE) se puede generar por medio del retiro 
de hormonas tiroideas y de la administración de rhTSH. Esta es 
medida a través de inmunoensayo de electroquimioluminiscencia, 
con Modular Analytics E170, con un intervalo de detección de 0.100-
1.00 ng/mL, sensibilidad funcional <1,0 ng/mL, y un coeficiente de 
variación de 2,2%. No se ha registrado el efecto de prozona (high 
dose hook) con concentraciones de Tg de hasta 120,000 ng/mL. 
Definición operacional: La medición de Tg bajo estímulo de TSH 
(TgE) por medio del retiro de hormonas tiroideas (RHT), es lo que se 
utilizó para obtener TgE entre 1-11 ng/mL. 
 
8. PROCEDIMIENTO 
 
Se seleccionaron los expedientes clínicos de todos los pacientes de la clínica de 
Cáncer de Tiroides del servicio de Endocrinología del Centro Médico Nacional 
“Siglo XXI” con diagnóstico de CPT diferenciado, pos operados de tiroidectomía 
total, que recibieron dosis ablativa de radioyodo (con TSH >25mU/L), con TgE de 
1-11ng/mL y que al haber presentado recurrencia a ganglios linfáticos o ante la 
presencia de cualquier tumoración, requirieron de (una primera) disección 
selectiva de ganglios linfáticos o resección y que se demostró positividad para 
recurrencia en el RHP. 
Se revisaron los expedientes a partir de los cuales se obtuvo los datos de: (ver 
Hoja de Recolección de Datos en Anexos) 
• Concentraciones de TgE sérica postiroidectomía y radioablación hasta 
diagnóstico de primera recurrencia 
• Estudios de imagen que se encontraron y que no fueron iguales para todos 
los pacientes, como US, TC, RM y PET 
• RHP de la primera resección tumoral o ganglionar con CPT 
• Se revisaron variables demográficas y clínicas. 
 
9. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
Para el análisis de los datos se utilizaron medidas de tendencia central y de 
dispersión de acuerdo a la distribución de las variables. Para el cálculo de la 
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo se 
utilizó una población control de 28 pacientes con una Tg mayor de 11 ng/mL que 
compartía características basales semejantes. 
 
10. ASPECTOS ÉTICOS 
 
En este estudio donde se utilizó la información contenida en los expedientes de los 
pacientes con CPT recurrente, el riesgo es menor al mínimo porque no se realizó 
ninguna intervención en los pacientes más que su tratamiento habitual, cumplió 
con las normas establecidas por el protocolo de Helsinki. 
11. FACTIBILIDAD 
 
Contamos con los pacientes que están inmersos en la Clínica de Cáncer de 
Tiroides; cuento con expedientes clínicos de donde obtuve la información y del 
personal necesario para su análisis. 
 
12. RECURSOS 
 
Los principales recursos humanos para este trabajo fueron, el investigador 
principal, asesor y colaboradores. Los recursos materiales y de tratamiento son 
con los que cuenta el Servicio de Endocrinología de la Unidad Médica de Alta 
Especialidad Siglo XXI. 
 
13. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
 
2008 2009 
Jun Jul Ago Sept Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abrl May Jun Jul 
 Revisión de la literatura 
 Protocolo 
 Comité de Ética 
 Captura de pacientes 
 Análisis de 
resultados 
 Redacción 
 
 
 
14. RESULTADOS 
 
Después de revisar 93 expedientes de la clínica de Cáncer de Tiroides del 
servicio de Endocrinología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI” que 
presentaron recurrencia del CPT, sólo se identificaronocho pacientes que 
cumplieron los criterios de selección, de los cuales el 75% (6 pacientes) fueron 
mujeres y 25% (2 pacientes) hombres (figura 1). Al momento del diagnóstico del 
CPT la mediana para la edad fue de 54 años. El seguimiento de los pacientes fue 
aproximadamente de 5 años a partir de su diagnóstico y la recurrencia del CPT se 
evidenció con una mediana de 2.8 años. 
No hubo un lugar de origen predominante en este grupo de pacientes, 
encontrándose que un 25% (2 pacientes) provino respectivamente de los 
siguientes estados: Distrito Federal, Hidalgo y Zacatecas, mientras que el resto del 
Estado de México y de Veracruz. Sin embargo, actualmente el 87.5%, es decir 7 
de los 8 pacientes, residen en el D.F. 
Ninguno de los pacientes tenía antecedentes familiares de cáncer de tiroides, 
antecedente personal de otro cáncer, ni historia de exposición a radiación; dos 
pacientes tenían historia familiar de otros cánceres, dentro de los cuales se 
encontró carcinoma de mama en uno y uterino en el otro. Se identificó que 2 de 
los 8 pacientes (25%) presentaron antecedentes de enfermedad tiroidea previa, 
encontrándose bocio multinodular no tóxico en uno de ellos y bocio multinodular 
tóxico en el otro. 
Dentro de las características histopatológicas del tumor, el tamaño tumoral 
presentó una mediana de 3.45 cm, con un rango mínimo de 1.4 cm y máximo de 
10 cm. Un 62.5% (5 pacientes) presentó multicentricidad, misma proporción que 
se encontró en la presentación unilateral, y un restante 37.5% (3 pacientes) de 
presentación bilateral. 75% (6 pacientes) presentaron extensión extratiroidea y 
37.5% (3 pacientes) tuvieron invasión vascular; sin embargo, un 87.5% (7 
pacientes) presentó metástasis linfáticas identificadas en su primera cirugía 
(tiroidectomía total y disección de compartimiento anterior). Ninguno de los 
pacientes presento metástasis a distancia. 
En cuanto a la variante histológica del carcinoma, todos los pacientes se 
catalogaron de bajo riesgo, esto ante la ausencia de células de Hürthle, células 
altas, carcinoma tipo esclerosante difuso e insular. El 50% (4 pacientes) tuvieron 
bajo grado histológico y el restante 50% alto grado, esto último en función de la 
presencia de invasión vascular en la mayoría de casos. 
La dosis ablativa inicial de I-131 tuvo una mediana de 125 mCi (figura 2). 
De los 8 pacientes, 6 (75%) tuvieron un rastreo tardío positivo posterior a la misma 
(de los restantes no se encontró el estudio); y solo a 3 pacientes (37.5%) se 
realizó como prueba diagnóstica rastreos corporales totales, mismos que fueron 
negativos. 
La primera tiroglobulina estimulada dentro del primer año después del 
tratamiento quirúrgico y ablativo, tuvo una mediana de 5.6 ng/mL y se encontró en 
un rango comprendido entre 2 a 11.4 ng/mL (figura 3); al siguiente año 5 pacientes 
(62.5%) tuvieron una mediana de 24.7ng/mL dentro de un rango de 8.9 a 64.9 
ng/mL. En el análisis con el grupo control de 28 pacientes y tomando en 
consideración TgE entre 1 y 11ng/mL obtuvimos una S de 32% y E de 63%. El 
VPP fue de 82% y el VPN de 21%. 
Dentro de los estudios de imagen utilizados en el seguimiento de los 
pacientes, el US mostró resultados a favor de actividad tumoral (AT) en un 75% (6 
pacientes), la radiografía de tórax fue negativa para AT en todos los pacientes en 
los que se realizó el estudio (87.5%, es decir 7 pacientes); la TC y RM solo se 
realizaron en 1 solo paciente en ambos estudios, mostrando en ambos casos 
resultados negativos para AT. Se le realizó PET al mismo paciente que se realizó 
TC, estudio que fue positivo para actividad tumoral. 
Todos los pacientes fueron positivos para recurrencia de CPT de acuerdo el 
RHP de la muestra obtenida en su primera disección selectiva de cuello o 
resección tumoral. 
 
15. DISCUSION 
 
Este estudio tuvo algunas limitaciones, dentro de las cuales se encuentra: 
tamaño de muestra, la diferencia en la dosis ablativa de I-131, diferentes ensayos 
utilizados en la población de estudio que han variado a lo largo del tiempo en el 
laboratorio de referencia (RIA, IRMA, ICMA); y, en los estudios de imagen existen 
diferencias inter en intra observador en la población estudiada. 
Las características demográficas encontradas en este estudio fueron 
similares a lo reportado en la literatura (1), siendo el diagnóstico de CPT más 
frecuente en mujeres que hombres, en este grupo de pacientes 75% fueron 
mujeres; en cuanto a la edad de diagnóstico, la mediana encontrada en este grupo 
supera en 10 años aproximadamente a la descrita en la literatura (1). Si bien un 
25% de los pacientes (es decir, 2) tuvieron antecedentes familiares de otro cáncer, 
ninguno de ellos tuvo antecedente personal de otra neoplasia o estuvo expuesto a 
radiación, factor de riesgo que está muy relacionado con la génesis de este 
carcinoma (1,3). 
El seguimiento de los pacientes con CPT se basó principalmente en la 
determinación de Tg séricas (1,3). La estimulación con TSH por medio del RHT fue 
el único método utilizado para obtener TgE, mismas que en este grupo de 
pacientes se encontraron en un rango entre 2 a 11.4 ng/mL dentro del primer año 
de seguimiento. A pesar de que no se pudo obtener información acerca de las TgE 
en los años posteriores en todos los pacientes, la tendencia era hacia medianas 
de TgE con cifras más elevadas en general. Sin embargo, en los que sí se obtuvo 
se identificó una mediana de 24.7 ng/mL en el segundo año de seguimiento, 
encontrándose un incremento mayor del 50% de la TgE inicial, lo que indicaba 
crecimiento tumoral. El uso de rastreo corporal total, estudio utilizado para 
detectar recurrencia en el pasado, si bien ya se ha demostrado que no tiene 
aplicación en el seguimiento actual (8,9), fue utilizado en 3 pacientes (37.5%) y en 
todos ellos con resultados negativos, habiéndose demostrado en todos ellos 
recurrencia por RHP, confirmando una vez más su pobre sensibilidad. La 
recurrencia del CPT se diagnosticó con una mediana de 2.8 años, tiempo también 
descrito para el desarrollo y la detección de la gran mayoría de recurrencias 
locales (16). 
En el análisis con el grupo control de 28 pacientes y tomando en consideración 
TgE entre 1 y 11ng/mL obtuvimos una S de 32% y E de 63%. El VPP fue de 82% y 
el VPN de 21%. Resultados que se diferencian con lo descrito por Baudin, E. et al 
quienes tomaron como referencia concentraciones de TgE sobre 5 y 10ng/mL 
encontrando un VPP del 42 y 53% respectivamente; por nuestra parte, todo este 
grupo de pacientes tuvo recurrencia (confirmada por RHP) ya con 
concentraciones de TgE iguales y superiores a los 2 ng/mL e identificamos un 
VPP mayor, lo que está más a favor de lo publicado por Kloos,T. y Mazzaferri, E. 
quienes demostraron que una Tg con rhTSH inicial mayor de 2 ng/mL tiene un 
VPP de 80%. Toubeau et al, encontraron que de un grupo de 208 pacientes a los 
6-12 meses posteriores del tratamiento quirúrgico y de radioyodo, que 
presentaban aparente ausencia de enfermedad clínica, 30 pacientes tuvieron 
concentraciones de TgE elevadas, y que solo 20 pacientes (9%) presentó 
progresión de la enfermedad; concluyendo que con niveles de TgE mayores de 
10ng/mL la posibilidad de recurrencia o AT es del 16% (IC 95% 5.7-47.4; p<0.001) 
(17). 
De acuerdo a estos estudios y otros, la National Comprehensive Cancer Network y 
American Thyroid Association (ATA), establecen en sus últimas guías el 
tratamiento ablativo con I-131 ante la presencia de Tg >10 ng/mL y estudios de 
imagen negativos; la ATA toma como referencia una TgE > 10 ng/mL después del 
RHT o de 5 ng/mL después de la aplicación de rhTSH (10,12). 
En base a este análisis podemos concluir que el uso de una TgE menor de 2 
ng/mL predice la probabilidad de que el paciente se encuentra libre de AT, y que 
ante la presencia de TgE mayores de 10 ng/ml la posibilidad de AT es elevada; 
consideramosasí, que el rango de TgE entre 1-11 ng/mL en el seguimiento de 
esta población no es seguro ya que sugiere AT. 
 
16. CONCLUSIONES 
 
La TgE es una prueba con un importante VPP y es de utilidad para el seguimiento 
de los pacientes con CPT. En este grupo de pacientes la TgE con 
concentraciones entre 1-11 ng/mL se asoció con una tasa de recurrencia del 
100%, lo que genera la necesidad de modificar más aún el rango de referencia de 
TgE hacia valores todavía menores de 2 ng/mL. El rango de TgE entre 1-11 ng/mL 
en el seguimiento de esta población no es seguro ya que sugiere AT. Estamos en 
la consecución de una base de datos muchos más completa, además actualizando 
la información de los pacientes y utilizando pruebas de laboratorio con mayor 
sensibilidad y especificidad (como actualmente ICMA), a futuro podremos obtener 
resultados más aplicables a nuestra población y presentaremos menores 
limitaciones en este tipo de estudios. 
17. BIBLIOGRAFIA 
 
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Metab Clin N Am 2007; 36:753–78. 
(2) Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United 
States, 1973–2002. JAMA 2006; 295(18):2164–7. 
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cancer. Thyroid 2002; 12(10):889–96. 
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Papillary and Follicular Thyroid Cancer. J Clin Endocrinol Metab 2001; 
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(6) Mazzaferri et al. J Clin Endocrinol Metab April 2003; 88(4):1433–41. 
(7) Kim et al. J Clin Endocrinol Metab March 2005; 90(3):1440-45. 
 
(8) Kloos RT, Mazzaferri EL. A Single Recombinant Human Thyrotropin-
Stimulated Serum Thyroglobulin Measurement Predicts Differentiated 
Thyroid Carcinoma Metastases Three to Five Years Later. J Clin Endocrinol 
Metab September 2005; 90(9):5047-57. 
 
(9) Baudin et al. Positive Predictive Value of Serum Thyroglobulin Levels, 
Measured during the First Year of Follow-Up after Thyroid Hormone 
Withdrawal, in Thyroid Cancer Patients. J Clin Endocrinol Metab March 
2003; 88(3):1107-11. 
(10) Sherman SI. National Comprehensive Cancer Network, Clinical 
Practice Guidelines in Oncology, Thyroid Carcinoma V.1.2008. 2008; 
Available at 
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/thyroid.pdf. Accessed 
March 9, 2008. 
(11) Akslen LA, LiVolsi VA. Prognostic significance of histologic grading 
compared with subclassification of papillary thyroid carcinoma. Cancer 
2000; 88:1902–1908. 
(12) Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al. Management Guidelines 
for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. 
THYROID Feb 2006;16(2):109-42. 
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Thyroid Carcinoma. Ann Surg Mar 2007;245(3):366-78. Review. 
(14) Eustatia-Rutten et al. Clinical Endocrinology 2004; 61:61–74. 
 
(15) Rouxel et al. J Clin Endocrinol Metab November 2004; 89(11):5362–68. 
 
 
(16) Pacini et al. Differentiated thyroid cancer: ESMO Clinical 
Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of 
Oncology May 2009; 20: (4):143-46. 
 
(17) Toubeau et al. The Journal of Nuclear Medicine June 2004; 45:988-94. 
 
18. ANEXOS 
 
 
 
 
 
 
hombre
mujer
sexo
Los sectores muestran frecuencias
25.00%
75.00%
Distribución de los pacientes por sexo
FIGURA 1 Y 2 
30
100
150
200
Dosisi inicial de I-131
Los sectores muestran frecuencias
12.50%
37.50%37.50%
12.50%
Tratamiento ablativo con I-131
 
FIGURA 3. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TABLA 1 
CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES (8) 
CARACTERISTICA 
No. DE 
PACIENTES 
% Mediana Rango 
Mujer 
Hombre 
6 
2 
75 
25 
* 
Lugar de Origen 
D.F 
Hidalgo 
Zacatecas 
Estado de México 
Veracruz 
 
2 
2 
2 
1 
1 
 
25 
25 
25 
12.5 
12.5 
 
 
 
* 
Historia de otro cáncer 
en familia 
Mama 
Uterino 
 
 
1 
1 
 
 
12.5 
12.5 
 
* 
Enfermedad Tiroidea 
Previa 
BMNT** 
BMNNT*** 
 
 
1 
1 
 
 
12.5 
12.5 
 
* 
Edad al diagnóstico 
de CPT (años) 
 
* 
54 27-82 
Diagnóstico de 
Recurrencia del CPT 
(años) 
8 100 2.8 0.7-9.6 
Tamaño Tumoral (cm) * 3.45 1.4-10 
I-131 inicial 8 100 125 30-200 
Rastreo tardío Positivo 6 75 * 
TgE en 1er año 
(ng/mL) 
8 100 5.6 2-11.4 
TgE en 2do año 
(ng/mL) 
5 62.5 24.7 8.9-64.9 
Multicéntrico 5 62.5 
 
* 
Unilateral 5 62.5 
Bilateral 3 37.5 
Extensión 
Extratiroidea 
6 75 
Invasión Vascular 3 37.5 
Metástasis Linfáticas 7 87.5 * 
Variante Histológica 
Carcinoma de Bajo 
Riesgo 
Grado Histológico 
Alto 
Bajo 
 
 
8 
 
 
4 
4 
 
 
100 
 
 
50 
50 
 
* 
US positivo para AT 6 75 * 
Rx negativo para AT 7 87.5 * 
TC 1 12.5 *resultados negativos para AT 
RM 1 12.5 
RHP positivo para 
recurrencia 
8 100 * 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 1. *no aplica; **bocio multinodular tóxico; ***bocio multinodular no tóxico 
CONSENTIMIENTO INFORMADO 
Hoja de información para los pacientes. 
 
Usted es un paciente que lleva seguimiento en la Clínica de Cáncer de 
Tiroides del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, y 
como ya es de su conocimiento, Usted es uno de los pacientes que presentó 
recurrencia del cáncer. 
El cáncer papilar de tiroides representa más del 90% de todos los cánceres 
de tipo endocrinológico, pero corresponde solo al 1% de todos los cánceres en el 
ser humano. Este proviene de unas células que se llaman foliculares y que se 
encuentran en la glándula tiroides. La mortalidad en este tipo de cáncer ha 
disminuido de forma significativa, y esto se debe al diagnóstico temprano y 
tratamiento efectivo. Se describe que este cáncer tiene una sobre vida a 10 años 
de 90 a 95%. Sin embargo, existe un 20% de pacientes que presentan 
recurrencia de la enfermedad, generalmente décadas después de la tiroidectomía 
total y la ablación con radioyodo a pesar de un cuidadoso seguimiento. También 
se ha descrito una reducción de la sobre vida a 10 años en pacientes que 
presentaron la recurrencia a nivel local y regional del 49.1%. Por lo que existe un 
subgrupo de pacientes que se encuentran en elevado riesgo de enfermedad 
recurrente o de muerte, siendo el propósito de su seguimiento la detección 
oportuna de recurrencias o metástasis. 
Considerando que usted pudiera estar interesado y en capacidad de 
participar en el estudio, nos permitimos ofrecerle la siguiente información: 
 
Objetivo del Estudio: 
Identificar las concentraciones de Tiroglobulina sérica en pacientes con cáncer 
papilar de tiroides que se asocien a recurrencia de la enfermedad. 
 
¿En qué consiste el estudio? 
Necesitamos revisar su expediente médico completo para obtener la 
información sobre las tiroglobulinas medidas, los estudios de imagen realizados 
que hayan demostrado la recurrencia a lo largo de su seguimiento en la Clínica de 
Tiroides, y el resultado histopatológico de los ganglios que fueron extirpados, por 
lo que requerimos de su autorización. 
 
Riesgos y posibles efectos secundarios: 
 Este estudio no implica ningún riesgo extra para usted, ya que solo se 
analizará la información obtenida de su expediente médico (clínico, laboratorios, 
de imagen e histopatológico). 
 
Beneficios: 
Los resultados de la investigación probablemente nos permitan establecer 
nuevas concentraciones de tiroglobulina que predigan el riesgo de recurrencia del 
 
 
cáncer papilar de tiroides en nuestra población lo que será de beneficio para Usted 
como para otros pacientes con esta enfermedad. 
 
 
Participación voluntaria: 
 Su participación es voluntaria y podrá negarse a dar su consentimiento para 
la utilización de la información de su expediente en este estudio si así lo desea. En 
caso de que no acepte participar en la investigación, no seráperjudicado en su 
atención posterior en el Instituto, ya que ésta continuará brindándosele sin cambio 
alguno. Si decide participar deberá firmar la Carta de Consentimiento Informado 
anexa, de la cual se le proporcionará una copia. 
 
 Confidencialidad y revisión de datos: 
 Toda la información relacionada con Usted será estrictamente confidencial. 
Los datos se manejarán de manera que no pueda identificarse a las personas, y 
no se divulgará ninguna información relativa a su participación en el estudio sin su 
consentimiento, exceptuando lo que disponga la legislación vigente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
México D.F. a _______________________ 
 
 
Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación 
titulado: 
Concentraciones séricas de tiroglobulina que se asocian a recurrencia en el 
carcinoma papilar de tiroides en la población mexicana derecho habiente del IMSS 
 
Registrado ante el Comité Local de Investigación en Salud del Hospital de 
Especialidades CMN “Siglo XXI”. 
 
Estoy en conocimiento de cuáles son los objetivos y procedimientos del estudio ya 
que la Dr. Moisés Mercado Atri me los ha informado en forma completa y clara. 
También me han descrito cuáles son los riesgos y beneficios derivados de mi 
participación en el estudio. En forma especial se me ha reiterado que los estudios 
necesarios para la investigación serán gratuitos y que en caso de que yo no 
aceptara participar podré continuar mi atención médica en el Instituto sin ningún 
perjuicio. 
 
Tuve la oportunidad de formular las preguntas relacionadas con todos los 
aspectos del estudio, y ellas quedaron resueltas a mi satisfacción. He recibido una 
copia de la hoja informativa, y sé que si posteriormente surgieran nuevas dudas o 
inquietudes podré dirigirme al Dr. Moisés Mercado Atri, investigador principal o la 
Dra. Paola Jervis Solines, co-investigadora, comunicándome a las extensiones 
21551 o 21525 del conmutador 56 27 69 00. 
 
Entiendo que los datos que se obtengan en la investigación serán confidenciales y 
que mi identidad no será revelada. Sin embargo, dichos datos podrán ser de mi 
conocimiento y revisados por otros individuos involucrados en mi atención, o por 
otras autoridades institucionales. Acepto que no procuraré limitar el uso al cual se 
destinan los resultados del estudio, incluyendo el de publicaciones científicas. 
 
Firma del paciente 
______________________________________________________________ 
 
Nombre, firma y matrícula del investigador 
responsable:____________________________________________________ 
 
Nombre y firma del testigo 1_________________________ 
 
Nombre y firma del testigo 2_______________________ 
 
 
 
 
 
CLÍNICA DE CÁNCER DE TIROIDES 
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
DATOS DEMOGRÁFICOS 
Nombre Fecha 1ª Qx 
Afiliación Qx HE CMN SXXI Fecha 1º I131 
Teléfono Dirección 
Edad Sexo 
Originario Residente 
Escolaridad Ocupación 
DATOS CLÍNICOS 
Antecedentes 
Historia familiar de cáncer de tiroides Sí No 
✍ 
Historia de otros cánceres (fam / pers) Sí No 
✍ 
Enfermedad tiroidea previa Sí No 
✍ 
Exposición a radiación Sí No 
✍ 
Otros antecedentes relevantes ✍ 
 
 
Histopatología 
Tamaño tumoral <4cm ≥4cm Tipo de enfermedad Unilateral Bilateral 
Extensión extratiroidea Sí No Invasión vascular Sí No 
Metástasis linfáticas Sí No Metástasis a distancia Sí No 
Tipo de carcinoma
1
 Alto riesgo Bajo riesgo 
Grado histológico
2
 Alto grado Bajo grado 
1. Alto riesgo: Hürthle, células altas, esclerosante difuso, insular. Bajo riesgo: encapsulado, microcarcinoma, carcinoma quístico. 
2. Alto grado: Atipia nuclear, necrosis tumoral, invasión vascular. Bajo grado: Ausencia de atipia, necrosis o invasión 
Descripción ✍ 
 
Tratamiento inicial 
Tiroidectomía total Fecha Disección compartimiento anterior Fecha 
Hemitiroidectomía Fecha Tiroidectomía completada Fecha 
Ablación con 
131
I Fecha Dosis Rastreo post 
131
I 
Comentarios: ✍ 
 
 
 
 
 
 
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