Concordancia-diagnostica-entre-segundo-y-tercer-nivel-de-atencion-en-la-subespecialidad-de-orbita-parpados-y-vas-lagrimales-Centro-Medico-Nacional-Siglo-XXI

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES C. M. N. SIGLO XXI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________________________________ 
 
MÉXICO, D.F. FEBRERO 2010 
 
 
 
 
CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA ENTRE SEGUNDO Y TERCER 
NIVEL DE ATENCIÓN EN LA SUBESPECIALIDAD DE ÓRBITA, 
PÁRPADOS Y VÍAS LAGRIMALES, CENTRO MEDICO NACIONAL 
SIGLO XXI. 
 
TESIS QUE PRESENTA 
DR. FEDERICO PACHECO ISLAS 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA 
EN LA ESPECIALIDAD EN: 
OFTALMOLOGÍA 
ASESOR: 
 
DR. JULIO ALEJANDRO BLANCO D´MENDIETA 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________________ 
DRA DIANA G. MENEZ DIAZ 
JEFE DE LA DIVISIÓN DE EDUCACION EN SALUD 
U.M.A.E. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
 
 
 
 
 
 
_________________________________________ 
DRA. ADRIANA HERNÁNDEZ LÓPEZ 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE OFTALMOLOGÍA 
MÉDICO JEFE DE DIVISIÓN 
U. M. A. E. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
 
 
 
 
________________________________________________ 
DR. JULIO ALEJANDRO BLANCO D’MENDIETA 
ASESOR DE TESIS 
ADSCRITO AL SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA 
DEPARTAMENTO DE ORBITA, PARPADOS Y VIAS LAGRIMALES 
U.M.A.E. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
A MIS PADRES Y HERMANOS 
Por el apoyo incondicional durante mi carrera, mi especialidad y mi vida 
 
A MIS MAESTROS 
Por sus enseñanzas, confianza y oportunidades durante mi estancia en 
este hospital 
 
AL DR. JULIO ALEJANDRO BLANCO D’MENDIETA 
Por la ayuda brindada para realizar este proyecto y para mi formación en 
general 
 
A MIS COMPAÑEROS Y AMIGOS 
Porque sin ustedes esta experiencia no hubiera sido lo mismo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICE GENERAL 
 
I. RESUMEN ______________________________________________ 1 
II. INTRODUCCION _________________________________________ 3 
III. OBJETIVOS _____________________________________________ 5 
IV. MATERIAL Y MÉTODOS ___________________________________ 
 
IV.I DISEÑO DE ESTUDIO _______________________________ 
 
IV.II UNIVERSO DE TRABAJO ___________________________ 
 
IV.III DESCRIPCIÓN DE VARIABLES ______________________ 
 
IV.IV SELECCIÓN DE LA MUESTRA ______________________ 
 
IV.V DEFINICIÓN DE UNIDADES DE MEDIDA ______________ 
 
IV.VI RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN __________________ 
 
IV.VII ANÁLISIS ESTADÍSTICO ___________________________ 
6 
 
6 
 
6 
 
6 
 
6 
 
7 
 
7 
 
7 
V. CONSIDERACIONES ÉTICAS ______________________________ 8 
VI. RECURSOS PARA EL ESTUDIO ____________________________ 8 
VII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES _______________________ 8 
VIII. RESULTADOS ________________________________________ 8 
IX. DISCUSIÓN _____________________________________________ 10 
X. CONCLUSIONES _________________________________________ 10 
XI. ANEXOS ________________________________________________ 11 
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ________________________ 18 
 
 
 
 
CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA ENTRE SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN EN 
LA SUBESPECIALIDAD DE ÓRBITA, PÁRPADOS Y VÍAS LAGRIMALES, CENTRO MEDICO 
NACIONAL SIGLO XXI. ESTUDIO DE SEGUIMIENTO 
I. RESUMEN 
Introducción: El diagnóstico clínico es una herramienta indispensable que permite catalogar 
las alteraciones que manifiestan los enfermos con el fin de aplicar el tratamiento más eficaz 
disponible. Se distinguen tres niveles de atención. El primer nivel es el de primer contacto; el 
segundo lo constituyen los hospitales de referencia; y el tercero es el formado por hospitales de 
alta tecnología e institutos especializados. El tercer nivel debe hacer lo que los otros no pueden 
por razones de eficacia y eficiencia. Probablemente no existe ningún país en donde la 
interacción de los niveles funciona al cien por ciento siendo uno de los principales obstáculos la 
falta de poder resolutivo por parte del personal clínico. 
Objetivos Determinar la concordancia diagnóstica entre segundo y tercer nivel de atención en 
Oftalmología. 
Material y métodos: Estudio prospectivo, longitudinal y comparativo. Se compararán los 
diagnósticos de envío y los diagnósticos definitivos de los pacientes atendidos y se utilizará el 
coeficiente kappa como método estadístico para estimar la concordancia entre los 
diagnósticos, aunado al análisis porcentual. 
Resultados: Se analizaron los diagnósticos de 76 pacientes. Se encontró una concordancia 
diagnóstica del 80% entre segundo y tercer nivel. Con un análisis estadístico se encontró una 
diferencia entre los diagnósticos de 0.198. 
Conclusiones: Existe una concordancia diagnóstica elevada entre segundo y tercer nivel de 
atención en Oftalmología. 
 
INTRODUCCIÓN 
 El diagnóstico clínico es una herramienta indispensable para el médico (1) que permite 
catalogar las alteraciones que manifiestan los enfermos con el fin de aplicar el tratamiento más 
eficaz disponible (2). 
 La manera de llegar al diagnóstico puede variar entre diferentes médicos e incluso en 
un mismo médico ante dos enfermos con el mismo padecimiento (3). La facilidad para generar 
diagnósticos se ve influenciada por el acervo de conocimientos teóricos que se posea, la 
capacidad de reconocer la información necesaria a partir del paciente y así conjuntarla para 
someterla a un razonamiento fisiopatológico. Además es muy importante el grado de expresión 
clínica del padecimiento de cada enfermo. De esta manera, la habilidad de llegar a un 
diagnóstico depende tanto de la capacidad para reconocer los prototipos relatados en la 
bibliografía médica, como de su grado de concordancia con los datos particulares de cada 
caso (4). 
 El proceso de razonamiento utilizado para llegar a una decisión diagnóstica se puede 
ver influenciado por diversos factores tales como la reproductibilidad de la información 
conocida en los hallazgos físicos, la variabilidad en la respuesta del paciente ante la 
enfermedad, la evolución de cada patología, la especialidad del médico y su experiencia, el 
tiempo otorgado para cada paciente, la interpretación de datos, la frecuencia y las diferentes 
manifestaciones de una patología. Es decir, el proceso diagnóstico puede variar debido a que 
se encuentra estrechamente ligado al factor humano; sin embargo, la integración de todos los 
factores puede conducir a mejores predicciones en el diagnóstico, que usando uno solo de 
ellos (2). Posteriormente se puede confirmar la presunción diagnóstica clínica con otros métodos 
antes de elegir la terapéutica adecuada (5). 
 La secuencia de conductas diagnóstico–terapéuticas es directamente influenciada por 
los grados de experiencia entre los clínicos. La generación de hipótesis de las personas con 
mayor experiencia es idéntica a la de otras, sin embargo, es posible identificar un mecanismo 
de búsqueda diferente usualmente el que lleva a un proceso más ágil y certero(6). 
 Clásicamente se distinguen tres niveles de atención. El primer nivel es el nivel más 
cercanoa la población, o sea el nivel del primer contacto. En el segundo nivel se encuentran 
los hospitales de referencia, y el tercer nivel es el formado por hospitales de alta tecnología e 
institutos especializados. Generalmente se acepta que el tercer nivel debe hacer lo que los 
otros no pueden por razones de eficacia y eficiencia, entre ellos, los diagnósticos y tratamientos 
especializados. Probablemente no existe ningún país en el mundo donde la definición de los 
niveles y su interacción funciona a la maravilla, los posibles obstáculos son muchos; Uno de 
ellos es la falta de poder resolutivo por parte del personal clínico (7). 
 Existen estudios que analizan la concordancia diagnóstica alcanzada al utilizar 
diferentes herramientas, como el presentado por Molina-Fernández y colaboradores, que 
comprueba que la lámpara de hendidura por si sola es una herramienta eficaz para el 
diagnóstico de la retinopatía diabética (8). Así como el de Ortega-Martínez, de 2003, en el que 
muestra un grado de concordancia moderado entre el diagnóstico clínico y urodinámico de 
pacientes con incontinencia urinaria (9). 
 Valdez Martínez E., y colaboradores, en 1998 demostró la falta de concordancia entre el 
diagnóstico clínico realizado en pacientes finados al compararlo con el resultado 
histopatológico obtenido durante la necropsia (10). En 1997, Figueredo Thiel, realizó un estudio 
en el que también comparaba el diagnóstico clínico con el histopatológico, demostrando una 
concordancia débil (5). 
 Cervera-Castillo, y colaboradores, realizaron un estudio en la ciudad de México en el 
que analizaron la concordancia diagnóstica de pacientes reumatológicos enviados del primer al 
segundo nivel de atención, encontrándose un resultado calificado como débil (11). En 2008, 
Andonegui y colaboradores, mostraron que previo a un adiestramiento adecuado de un grupo 
de médicos de primer nivel de atención, la concordancia diagnóstica entre éstos y un grupo de 
oftalmólogos fue elevada(12). 
 El único estudio encontrado en la bibliografía que trata de establecer un nivel de 
concordancia diagnóstica entre los diferentes niveles de atención en pacientes oftalmológicos, 
elaborado en 2008 por Tzec y Blanco en la ciudad de México, el cual demostró la débil 
concordancia diagnóstica entre el primer y tercer nivel de atención y una concordancia más 
sustancial entre segundo y tercer nivel (13). 
 Existe escasa información en cuanto a la concordancia diagnóstica entre segundo y 
tercer nivel de atención en Oftalmología. Creemos que dicha concordancia es elevada, por lo 
que deseamos conocer la misma al comparar los diagnósticos de envío realizados en los 
hospitales de segundo nivel de atención y los diagnósticos realizados en el departamento de 
órbita, párpados y vías lagrimales del servicio de Oftalmología del Hospital de Especialidades 
de Centro Médico Nacional Siglo XXI (CMNSXXI) de la ciudad de México, DF. 
 
I. OBJETIVOS 
III.I OBJETIVO GENERAL 
Determinar la concordancia diagnóstica entre segundo y tercer nivel de atención en 
Oftalmología. 
 III.II OBJETIVO ESPECÍFICO 
 Analizar el grado de concordancia entre los diagnósticos establecidos en los 
hospitales generales de zona (HGZ), segundo nivel de atención, y los establecidos en 
el departamento de órbita, párpado y vías lagrimales del servicio de Oftalmología del 
CMNSXXI, tercer nivel de atención. 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
IV.I DISEÑO DE ESTUDIO 
Estudio de tipo prospectivo, longitudinal y comparativo. 
 IV.II UNIVERSO DE TRABAJO 
Pacientes atendidos en el departamento de órbita, párpados y vías lagrimales del servicio de 
Oftalmología del CMNSXXI en el período comprendido de enero a junio de 2009. 
 IV.III DESCRIPCIÓN DE VARIABLES 
VARIABLES INDEPENDIENTES: Diagnósticos establecidos en el segundo nivel de 
atención en Oftalmología. 
VARIABLE DEPENDIENTE: Diagnóstico establecido en el tercer nivel de atención en 
oftalmología. 
 IV.IV SELECCIÓN DE LA MUESTRA 
Constituido por el total de pacientes que cumplan los criterios de inclusión intervenidos de 
Enero a Junio de 2009. 
1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
Pacientes enviados del segundo nivel de atención, que fueron atendidos en el departamento de 
órbita, párpados y vías lagrimales del servicio de Oftalmología del CMNSXXI de la ciudad de 
México, D.F. en el período de enero a junio de 2009. 
2. CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN 
Pacientes que hayan acudido de forma espontánea o que no hayan sido referidos del segundo 
nivel de atención 
. 
3. CRITERIOS DE ELIMINACION 
Fallecimiento sin diagnóstico definitivo, alta voluntaria o fuga de pacientes sin diagnóstico 
definitivo del servicio de Oftalmología del CMNSXXI de la ciudad de México D.F. 
IV.V DEFINICIÓN DE UNIDADES DE MEDIDAS 
El diagnóstico de envío se recabará de la hoja de referencia del HGZ procedente. 
El diagnóstico definitivo se recabará de la nota del departamento de órbita, párpados y vías 
lagrimales, redactada por el médico encargado. 
IV.VI RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 
La información se registrará en una ficha que contenga: nombre, número de seguridad social, 
edad, sexo, diagnóstico de envío y diagnóstico definitivo del servicio de oftalmología del 
CMNSXXI. 
IV.VII ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 Se compararán los diagnósticos de envío y los diagnósticos definitivos de los pacientes 
atendidos y se utilizará el coeficiente kappa como método estadístico para estimar la 
concordancia entre los diagnósticos, aunado al análisis porcentual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONSIDERACIONES ÉTICAS 
No se requerirá de consentimiento informado ya que se trata de un estudio observacional 
descriptivo de tal manera que no se tendrá influencia sobre el tratamiento o los resultados de 
los pacientes incluidos en este estudio. 
RECURSOS PARA EL ESTUDIO 
RECURSOS HUMANOS: Los autores del presente trabajo, personal del archivo clínico. 
RECURSOS MATERIALES: Equipo de cómputo, material de oficina y expedientes clínicos. 
RECURSOS FINANCIEROS: No se requiere de un financiamiento especial. 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
Gráfica de Gant 
 Diciembre 
2008 
Enero a 
Junio de 
2009 
Julio de 
2009 
Agosto 
de 2009 
Investigación para el protocolo X 
Realización del protocolo X 
Recopilación de datos X 
Análisis de resultados X 
Resultados y conclusiones X 
 
 
RESULTADOS 
 
Se analizaron los diagnósticos de 76 pacientes consultados en el servicio de Órbita, 
Párpados y Vías lagrimales del Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI en el 
período comprendido entre enero y junio de 2009. 
Se contabilizaron 25 diagnósticos diferentes en la hoja de envío de los HGZ 
correspondientes, predominando con un 34% la Dacrioestenosis como diagnóstico 
más común (Gráfico 1). Así mismo, se contabilizaron 24 diagnósticos dados en CMN 
Siglo XXI, también siendo el más común la dacrioestenosis con un 34% (Gráfico 2). 
Se observó que de los 76 pacientes analizados, 61 (80%) presentaron concordancia 
diagnóstica en relación con sus diagnósticos de envío y los diagnósticos definitivos 
dados en el servicio de Órbita, Párpados y Vías lagrimales del Hospital de 
Especialidades del CMN Siglo XXI (Gráfico 3). 
Existieron 6 diagnósticos diferentes de los cuales se reportó un solo caso por cada uno 
y presentaron un 100% de concordancia. Igualmente, existieron 5 diagnósticos de los 
cuales se reportaron 2 casos y también presentaron una concordancia del 100% al 
comparar lo establecido en la hoja de envío de cada paciente y lo establecido en el 
servicio de Órbita, Párpados y Vías Lagrimales del Hospital de Especialidades de 
CMN SXXI. Existió un solo diagnostico (Ectropión involutivo) del que se reportaron 3 
casos con una concordancia del 100%. Los dos diagnósticos más frecuentes, 
Dacrioestenosis y Orbitopatía distiroidea, presentaron una concordancia del 92.8% y 
del 83.3% respecitvamente (Gráfico 4). 
Existieron 5 diagnósticos realizados en el serviciode Órbita, Párpados y Vías 
lagrimales que no fueron considerados dentro de los diagnósticos de envío. De entre 
éstos se encuentran la fístula arteriovenosa (con dos casos), anisometropía, 
dermatocalasia y mucocele (con un caso cada uno). Además existieron dos casos de 
pacientes que fueron diagnosticados como sanos (Gráfico 5). 
Se realizaron la prueba de la chi cuadrada y la medición del ángulo kappa (Tablas 1 y 
2) para valorar la diferencia entre los diagnósticos de envío y los dados en el servicio 
de Órbita, Párpado y Vías lagrimales y se obtuvo una p de 0.198, lo que se traduce 
como una diferencia de pobre e insignificante a débil o discreta al compararla con la 
escala estandarizada para interpretar el valor del ángulo kappa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISCUSIÓN 
Se sabe de la existencia de tres niveles de atención en salud y que la función del 
segundo nivel es el de ser un organismo de referencia, es decir que debe de realizar 
diagnósticos precisos y referir a las instancias adecuadas a cada paciente para su 
control y tratamiento (7). 
En la literatura se ha demostrado la poca concordancia diagnóstica entre el primero 
nivel de atención y los otros dos. Así mismo, existe un ensayo en el que se comprobó 
la concordancia más sustancial al comparar diagnósticos realizados en segundo y 
tercer nivel (11, 13). 
Tal vez la diferencia radica en el adiestramiento del clínico que realiza el diagnóstico. 
Se ha reportado que la concordancia diagnóstica entre un grupo de médicos generales 
y uno de especialistas (específicamente oftalmólogos) fue elevada posterior a que se 
dio un adiestramiento adecuado a los médicos generales para diagnosticar una 
patología en sí (12). 
 
CONCLUSIONES 
Según nuestro estudio, la concordancia diagnóstica entre el segundo y el tercer nivel 
de atención en la especialidad de Oftalmología es elevada (80%). 
Realizando un análisis estadístico se encontró que la diferencia entre los diagnósticos 
realizados en segundo nivel de atención va de pobre a discreta al compararlos con el 
tercer nivel de atención, con una p de 0.198., es decir que la concordancia va de 
buena a sustancial. 
 La conclusión más valiosa de este estudio es confirmar la elevada 
concordancia entre estos dos niveles de atención. Aún así es necesario considerar la 
constante necesidad de realizar actualización médica constante, lo cual favorecería la 
prevención y reduciría drásticamente el retraso en la elaboración de diagnósticos de 
certeza que ocasionan secuelas médicas innecesarias y un gasto elevado de los 
servicios médico quirúrgicos. 
 
I. ANEXOS 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 3. Escala para interpretar el valor del ángulo kappa. 
Valor de kappa Fuerza de la concordancia 
(interpretación) 
Menor de 0.20 Pobre, insignificante 
0.21 a 0.40 Débil, discreta 
0.41 a 0.60 Moderada 
0.61 a 0.80 Buena, sustancial 
0.81 a 1.00 Muy buena, casi perfecto. 
 
 
 
 
 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
Nombre Número de 
seguridad 
social 
Edad Sexo Diagnóstico 
de envío 
Diagnóstico 
definitivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 
I. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1. Rozman C. Medicina Interna de Farreras. 12 edición. Barcelona, España, 1992. 
Volumen 2. 
 
2. Kassier JP. Diagnostic reasoning. Annals of internal medicine, 1989. Estados 
Unidos. pp 110 a 113. 
 
3. Patel VL, Goen GJ, Arocha JF, et al. Medical expertise as a function of task 
difficulty. Mem and cognition. Volumen 18. 1990. pp 394. 
 
4. Lifshitz A. Problemas del diagnostic. Temas de Medicina Interna. Editorial McGraw 
Hill Interamericana. México DF. 1994. Volumen 1. 
 
 
5. Figueredo Thiel SJ. Niveles de concordancia en el diagnóstico clínico – patológico 
de las enfermedades hematológicas. Mem Inst Investig Salud, Volumen 3. 
Asunción, Paraguay, Diciembre de 2007. pp 11 a 15. 
 
6. Isselbacher KJ, Braunwald E. Principios de medicina Interna de Harrison. 16° 
edición. Editorial McGraw Hill Interamericana. México, DF 2006. Volumen 1. 
 
 
 
2 
 
7. Van Der Stuyft P, De Vos P. The relationship among the various care levels is a key 
heatlh determinant. Instituto de Medicina Tropical, Unidad de Epidemiología y 
Control de Enfermedades, Departamento de Salud Pública. Amberes, Bélgica, junio 
de 2008. pp 8. 
 
8. Molina-Fernández E, Valero-Moll MS, Pedregal-González M. Variabilidad 
interobservador en el diagnóstico y clasificación de la retinopatía diabética mediante 
biomicroscopía. Huelva, España. 2006. pp 7. 
 
9. Ortega-Martínez, José Antonio. Estudio de concordancia entre el diagnóstico clínico 
de incontinencia de orina en la mujer, realizado en una unidad de suelo pelviano de 
un programa de atención a la mujer de atención primaria, y el diagnóstico 
urodinámico. Universidad de Barcelona. Barcelona, 2003. pp 198. 
 
10. Valdez-Martínez E, Arroyo-Lunagómez E, Landro-López L. Concordancia entre el 
diagnóstico clínico y el patológico por necropsias. Revista Salud Pública de México. 
Volumen 40, no. 1. México, 1998. pp 32 a 37. 
 
11. Cervera-Castillo, Hernán. patrón de referencia y nivel de concordancia diagnóstica 
entre un servicio de reumatología y el primer y segundo nivel de atención médica en 
una zona metropolitana del DF. Hospital General Regional de Zona No. 25, IMSS. 
México DF, 2003. pp 3. 
 
 
3 
 
12. Andonegui J, Berástegui L, Serrano L, et. al. Concordancia en el estudio de 
retinografías en diabéticos: oftalmólogos vs médicos de familia. Arch Soc Esp 
Oftalmol. España, 2009. Volumen 83, pp 527 a 532. 
 
13. Tzec R, Blanco A. Concordancia diagnóstica entre diferentes niveles de atención en 
oftalmología. Hospital de Especialidades de Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
México, DF, 2008. pp 25. 
 
	Portada
	Índice General 
	I. Resumen
	Introducción 
	I. Objetivos 
	Material y Métodos 
	Consideraciones Éticas Recursos para el Estudio Cronograma de Actividades
 
	Resultados 
	Discusión 
	Conclusiones 
	I. Anexos 
	I. Referencias Bibliográficas