Consideraciones-biomecanicas-y-uso-de-un-dispositivo-de-traccion-dinamica-en-las-fracturas-intra-articulares-de-la-mano

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Universidad Nacional Autónoma de México 
Facultad de Medicina 
División de Estudios de Postgrado e Investigación 
 
 
Secretaría de Salud del Distrito Federal 
Dirección de Educación e Investigación 
Subdirección de Postgrado e Investigación 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA 
PLÁSTICA, ESTÉTICA Y RECONSTRUCTIVA 
 
TESIS 
 
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS Y USO DE UN 
DISPOSITIVO DE TRACCIÓN DINÁMICA EN LAS FRACTURAS 
INTRA-ARTICULARES DE LA MANO 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA 
PLÁSTICA, ESTÉTICA Y RECONSTRUCTIVA PRESENTA 
 
DR. RICARDO FERNÁNDEZ RIERA 
 
 
ASESOR DE TESIS 
 
DR. RUBÉN HERNÁNDEZ ORDOÑEZ 
 
México, D.F. 2014 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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[2] 
Autorización de Tesis 
 
 
 
 
___________________________________ 
Dr. Jorge Fuentes de la Mata 
Jefe de Enseñanza e Investigación, Hospital General Dr. Rubén Leñero 
 
 
 
___________________________________ 
Dr. Jorge González Rentería 
Profesor Titular de Curso 
 
 
 
___________________________________ 
Dr. Ricardo Pacheco López 
Jefe de Servicio de Cirugía Plástica y Profesor Adjunto de Curso 
 
 
 
___________________________________ 
Dr. Rubén Hernández Ordoñez 
Asesor de Tesis 
 
 
 
___________________________________ 
Dr. Ricardo Fernández Riera 
Autor 
 
[3] 
Agradecimientos 
 
 
 
A mi mamá, por apoyarme siempre y estar ahí, y por hacer todo lo 
humanamente posible por ayudar en todo lo que estuvo a su alcance con 
esmero, paciencia y amor 
 
 
A mi Papá que, aunque ya no está, me inspiró a luchar y me enseñó hasta 
el último segundo de su vida a no rendirme a pesar de tener todo en 
contra. Hay pocas cosas que desearía tanto como compartir esto también 
contigo. Te extraño mucho 
 
 
A mis hermanos, el congénito y los adquiridos, por darme tanto para 
platicar y compartir, por hacerme reír y por su compañía incondicional en 
las buenas y en las malas 
 
 
A mis profesores y adscritos, por compartir conmigo un poco de su 
conocimiento y experiencia y procurar hacer de mí un mejor cirujano, 
especialmente al Dr. Ricardo Pacheco López y al Dr. Jorge González 
Rentería por confiar en mí y darme esta oportunidad y al Dr. Rubén 
Hernández Ordoñez por no darse por vencido en animarme a hacer este 
trabajo y por su amistad 
 
 
A la dueña de mi corazón, por soportar la dura prueba de compartir este 
pedazo de vida con alguien como yo 
 
 
Y a ti, que estás leyendo estas líneas, por compartir conmigo una de las 
más grades pasiones de mi vida: La Cirugía Plástica 
 
 
[4] 
RESUMEN 
 
Las fracturas de la mano son una patología relativamente común, y muy 
incapacitante, especialmente cuando la fractura involucra las superficies articulares 
ocasionando adherencias, fibrosis intra-articular y contractura capsulo-
ligamentosa. Cuando las fracturas son multifragmentadas, las opciones 
terapéuticas son pocas, complejas y con frecuencia técnicamente difíciles de 
realizar, incómodas para el paciente, caras y/o llenas de complicaciones. La 
tracción dinámica es una modalidad terapéutica que ha sido explotada por muchos, 
con buenos resultados descritos en la literatura, tiene las ventajas de iniciar la 
rehabilitación temprana, lo que evita la formación de adherencias y contractura de 
la cápsula articular, además de estimular la regeneración del cartílago, mantener el 
espacio adecuado y la congruencia articular. En el presente trabajo se describe a 
profundidad un dispositivo de tracción dinámica y se analiza la biomecánica del 
mismo, estandarizando los detalles finos de su aplicación y demostrando su 
utilidad en áreas de la mano donde se ha subestimado su uso hasta la fecha. 
También se establece la relación de satisfacción del paciente con el resultado 
funcional del tratamiento 
 
Metodología: Se reclutaron 14 pacientes con fracturas intra-articulares de los 
dedos para el estudio, se utilizó el dispositivo de tracción dinámica con las 
variantes descritas en este trabajo, se inició rehabilitación pasiva de manera 
temprana y se retiró el dispositivo a las 6 semanas de tratamiento para iniciar 
rehabilitación activa. Se valoró la recuperación funcional con el sistema de 
movilidad total activa (MTA) de la American Society for Surgery of the Hand (ASSH) 
y se evaluó la satisfacción de los pacientes por medio de una escala visual análoga. 
 
Resultados: De los 14 pacientes reclutados, 78.6% fueron de sexo masculino y 
21.4% femenino, con una media de edad de 36.43 años (24-59) y presentaron 
fracturas con la siguiente distribución: 1er dedo:14.3%, 2º dedo 14.3%, 3er dedo: 
28.6%, 4º dedo 7.1% y 5º dedo 35.7%, con respecto al componente articular 
afectado, MCF 57.1% e IFP (e IF del pulgar) 42.9%. Completaron el estudio 12 
pacientes, la media de recuperación funcional de acuerdo al MTA fue de 81.66% 
con respecto al lado contralateral sano, comparativamente, con resultados para las 
articulaciones interfalángicas 60% buenos y 40% regulares de acuerdo a la ASSH, 
con una media de recuperación funcional de 84.3%. En las metacarpofalángicas los 
resultados fueron 57.1% buenos, 28.6% regulares y 14.3% malos, con una media de 
recuperación funcional de 79.8%. Se encontró una correlación entre el grado de 
recuperación funcional y la satisfacción d los pacientes con una r=0.66 
 
 
[5] 
INDICE 
 
Antecedentes……………………………………………….. 6 
 
Pregunta de Investigación…………………………….. 10 
 
Justificación………………………………………………….. 11 
 
Hipótesis………………………………………………………. 13 
 
Objetivos………………………………………………………. 13 
 
Metodología…………………………………………………. 14 
Técnica Quirúrgica……………………………….. 16 
 Consideraciones Técnicas…………….. 20 
 Cuidados Postquirúrgicos…………………….. 29 
 
Consideraciones Éticas…………………………………. 32 
 
Resultados…………………………………………………… 33 
 Análisis Descriptivo…………………………….. 38 
 Complicaciones…………………………………… 42 
 
Discusión y Conclusiones…………………………….. 44 
 
Anexos……………………………………………………….. 46 
 
Cronograma……………………………………………….. 49 
 
Bibliografía………………………………………………… 50 
 
 
 
 
[6] 
 
ANTECEDENTES 
 
Las fracturas de la mano corresponden aproximadamente al 19% de todas las 
fracturas del cuerpo1, siendo las fracturas de las falanges las más comunes 
dentro de la mano. Las etiologías más frecuentes incluyen accidentes 
automovilísticos, accidentes industriales y de trabajo, lesiones deportivas y 
caídas.2 
Cuando estas fracturas incluyen trazos o conminución intraarticular, el 
resultado funcional a largo plazo puede verse muy comprometido con rigidez 
e inmovilidad de la articulación afectada, el correcto diagnóstico y 
tratamiento adecuado y expedito favorecen un desenlace con la mínima 
limitación del arco de movimiento articular posible.3 
Desde 1978, Agee establece la utilidad de los dispositivos de tracción 
dinámica para la reducción de las fracturas de la articulación interfalángica 
proximal por el principio de ligamentotaxis,4 posteriormente múltiples 
autores diseñaron diferentes sistemas de tracción dinámica, describiendo sus 
propias experiencias, entre ellas podemos encontrar tracción con alambres, 
resortes, ligas, férulas o combinaciones de éstas; 4,5,6,7,8,9,10,11 sin embargo, 
existen otras modalidades de tratamiento aún utilizadas, cada una con sus 
particulares inconvenientes descritas brevemente a continuación. 
1.Inmovilización: Consiste en mantener la articulación en una posición 
funcional y con congruencia, ya sea con férula o clavos de Kirschner y 
férula en el caso de las fracturas más inestables durante un periodo de 
tiempo. Esta es la modalidad de tratamiento más antigua, barata y 
sencilla, pero también es la que presenta un mayor número de 
secuelas incluyendo rigidez articular permanente12 y persistencia de la 
luxación posterior al retiro de la inmovilización13 
 
 
[7] 
 
 
2. Movilización protegida: Consiste en la movilización temprana de la 
articulación, por un arco de movimiento funcional en el que la 
articulación permanece reducida; protegiendo la estabilidad de la 
fractura con una férula que bloquee la extensión a 30° o un dedo 
adyaciente por el método de “buddy taping”.14 La desventaja de este 
método es que sólo puede usarse en fracturas estables, consideradas 
como tales aquellas que sólo involucran menos del 30% del aspecto 
volar de la superficie articular15,16 
3. Reducción abierta y fijación interna: Consiste, como su nombre lo 
indica, en el procedimiento quirúrgico donde se expone el sitio de 
fractura, se reduce bajo visión directa y se fija ya sea con tornillos, 
clavos o cerclaje. Las desventajas incluyen mayor trauma a los tejidos 
locales, incluyendo la disrupción de la cápsula articular, lo que 
aumenta el riesgo de rigidez, la imposibilidad de fijar adecuadamente 
fragmentos y en ocasiones, el costo del material. El método es 
inadecuado para las fracturas conminutas, aunque da buenos 
resultados cuando los trazos son únicos e involucran fragmentos 
grandes; sin embargo, no ha demostrado ser superior a la tracción 
dinámica a excepción de algunas series pequeñas de pacientes.17 
4. Avance de la placa volar (Artroplastía con la placa volar): Consiste en la 
extracción de los fragmentos conminuidos de la base de la falange 
media y el avance de la placa volar para rellenar el espacio y proveer 
una superficie de deslizamiento para ésta, ocupando la placa volar el 
espacio dejado por los fragmentos extraídos. La placa volar se fija a la 
superficie articular de la falange media, previniendo la persistencia de 
la luxación.16 Éste método funciona exclusivamente para fracturas 
donde se encuentra involucrado solamente un pequeño fragmento 
palmar de la base de la falange media 
 
 
[8] 
 
5. Artroplastía con autoinjerto de hueso ganchoso: La técnica se utiliza en 
las fracturas/luxación de la base de la falange media para los casos que 
presentan inestabilidad y puede ser usada en casos crónicos, consiste 
en la toma de un injerto de hueso ganchoso, aprovechando la similitud 
de la superficie articular de éste con la base de la falange media y la 
sustitución de la segunda con el injerto para lograr la estabilidad 
articular. El procedimiento ha dado buenos resultados en estudios 
publicados, pero es quirúrgicamente demandante y tiene una curva de 
aprendizaje muy larga, además de estar lleno de detalles técnicos de 
difícil ejecución.15,18 
 
LA TRACCIÓN DINÁMICA 
Los sistemas de tracción dinámica son muy versátiles, ya que ayudan a 
mantener el espacio articular y mantienen la estabilidad, permiten la 
movilización temprana durante la cicatrización ósea,4 favoreciendo la 
remodelación de la superficie articular y evitando la formación de adhesiones 
intraarticulares y la contractura capsuloligamentosa.8 Entre las opciones de 
tracción dinámica, encontramos el sistema de clavos y ligas de Suzuki como 
una solución de aplicación sencilla, barata y con buenos resultados a largo 
plazo,19,20,21,22 con pocas complicaciones entre las que se incluyen infección, 
osteomielitis, persistencia de la inestabilidad y fatiga del tracto de los 
clavos.23 
El dispositivo de tracción dinámica consiste en dos clavos de Kirschner 
posicionados de manera perpendicular a los dedos, uno proximal, 
denominado clavo de tracción axial, y otro distal, denominado clavo “ancla”, 
a la articulación afectada y paralelos entre sí, sobre el plano del eje de 
rotación articular (ver consideraciones técnicas en técnica quirúrgica, más 
adelante), el clavo de tracción axial se dobla a 90° a ambos lados del dedo 
dirigiendo los extremos paralelos entre sí y paralelos al dedo hacia la punta, 
 
[9] 
hasta rebasar el punto de inserción del clavo ancla. Se cortan los excedentes 
de ambos clavos de Kirschner y se confecciona una horquilla en ambos 
extremos de ambos clavos con la convexidad dirigida hacia distal en el caso 
del clavo ancla y hacia proximal en el caso del clavo de tracción axial; estas 
horquillas funcionarán como ancla para las ligas. Se colocan ligas sostenidas 
en las horquillas ipsilaterales de uno a otro clavo en ambos lados del dedo, 
mismas que imprimirán una fuerza de compresión entre las horquillas, que se 
traduce a tracción entre ambos clavos a nivel de la articulación, manteniendo 
así el espacio articular y reduciendo la fractura por ligamentotaxis, concepto 
inicialente acuñado por Vidal en 197524. Es su artículo original, Suzuki8 utiliza 
un tercer clavo “de reducción” en un punto intermedio e inmediatamente 
distal a la región fracturada que funciona como fulcro para evitar la luxación 
dorsal de la articulación lesionada, pero posteriormente otros autores21,25,26,27 
obvian el uso de este tercer clavo confiando en que la tracción y movilización 
temprana per se son capaces de mantener la congruencia y simetría articular 
según lo propone Schenck.19 
 
 
 
 
 
Figura 1. La colocación correcta del dispositivo de tracción dinámica en una fractura de base de la 
falange media del 3er dedo 
Además de los trabajos ya citados, existe vasta literatura sobre el uso del 
sistema de tracción dinámica de Suzuki para el tratamiento de las fracturas 
de la base de las falanges medias de la mano, y en menos cantidad sobre la 
cabeza de las falanges proximales, como el trabajo de El Khatib26 y algunos de 
los casos de Duteille;27 sin embargo, estos trabajos siguen limitando el uso de 
tan invaluable herramienta a la articulación interfalángica proximal. 
 
 
[10] 
 
 
Pregunta de Investigación 
 
¿Puede utilizarse satisfactoriamente el sistema de tracción 
dinámica de Suzuki en el tratamiento de las fracturas intra-
articulares de todas las articulaciones de los dedos? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[11] 
JUSTIFICACIÓN 
 
Tras una exhaustiva búsqueda online notamos que muy pocos autores han 
usado el sistema de tracción dinámica de Suzuki en articulaciones de la mano 
diferentes a la interfalángica proximal, pero los que lo han hecho, han 
obtenido también buenos resultados. Específicamente Keramidas lo ha 
utilizado en la articulación metacarpofalángica del pulgar28 y en un reporte 
de caso único, Hurov lo ha utilizado en la articulación metacarpofalángica del 
5º dedo.29 En 2009, El-Sharkawy describe una serie de 7 casos de fracturas de 
la base del 1er metacarpiano (fracturas de Rolando) tratadas 
satisfactoriamente con un sistema prácticamente idéntico al de Suzuki, pero 
anclado al Trapecio y a la falange proximal del pulgar30 y finalmente, el 
mismo Suzuki, en su artículo original, describe el uso de su dispositivo 
exitosamente para una fractura de trapecio, colocando el clavo de tracción 
axial al radio distal y el ancla al cuello del primer metacarpiano;8 sin 
embargo, el uso del sistema de tracción dinámica en articulaciones diferentes 
a la interfalángica proximal ha sido muy subestimado. De esta manera, 
siendo en nuestro medio tan alta la incidencia de fracturas conminutas 
intraarticulares de la mano, la pregunta es en nuestro ámbito local, ¿Por qué 
no se utiliza el sistema de tracción dinámica con más frecuencia? Y en la 
literatura internacional, ¿Por qué se utiliza tan poco fuera de la articulación 
interfalángica proximal del 2º al 5º dedos? 
Hasta el inicio de este protocolo de investigación, en el Hospital GeneralRubén Leñero, las fracturas intraarticulares de la mano se trataban con otros 
métodos de fijación, siendo los más comunes la fijación interna con cerclaje o 
miniplacas (en los casos indicados) o la tracción semi-estática con ligas y 
férulas similar a la descrita por Jehan y colaboradores31 que es incómoda 
para el paciente y difícil de mantener en posición adecuada de manera que, 
con los antecedentes mencionados, decidimos iniciar una serie de casos 
donde se utilizaría una modificación del sistema de Suzuki (descrita en 
Metodología) para evaluar el resultado funcional de las fracturas intra-
 
[12] 
articulares tanto de las articulaciones interfalángicas como las 
metacarpofalángicas de los cinco dedos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[13] 
 
Hipótesis 
Si se usa un sistema de tracción dinámica para el tratamiento de las fracturas 
intraartiuclares en todas las articulaciones de los dedos, se obtendrán 
resultados funcionales satisfactorios. 
 
 
Objetivos 
General 
 Determinar la utilidad del sistema de tracción dinámica para el 
tratamiento de fracturas intra-articulares metacarpofalángicas e 
interfalángicas 
Específicos 
 Analizar el grado de recuperación funcional de la articulación afectada 
posterior a una fractura intra-articular y tratamiento con el dispositivo 
de tracción dinámica 
 Desarrollar nuevas técnicas para el uso del dispositivo de tracción 
dinámica en articulaciones diferentes a la interfalángica proximal 
 Comparar los resultados funcionales obtenidos en el Hospital General 
Rubén Leñero con los reportados por la literatura 
 Evaluar la satisfacción del paciente posterior al tratamiento con el 
dispositivo de tracción dinámica 
 Analizar a profundidad las consideraciones biomecánicas en la técnica 
de colocación del dispositivo no mencionadas previamente en la 
literatura. 
 
 
[14] 
Metodología 
 
Tipo de estudio 
Experimental (Estudio Piloto), Longitudinal y Prospectivo 
 
Universo del Estudio 
Pacientes de urgencias referidos al servicio de Cirugía Plástica y 
Reconstructiva en el Hospital General Rubén Leñero 
 
Criterios de Inclusión 
Pacientes mayores de 18 años de ambos sexos que presenten fractura 
cerrada intra-articular en las articulaciones metacarpo-falángicas e 
interfalángicas proximales de cualquier dedo 
Que acepten el tratamiento y firmen el consentimiento informado 
 
Criterios de exclusión 
Pacientes con alteraciones mentales o cualquier otro problema social o 
económico que los incapacite para seguir las indicaciones y el cuidado 
postquirúrgico o rehabilitación 
Pacientes con limitación funcional previa al evento traumático 
Pacientes con Cirugías previas de la mano 
Pacientes con enfermedades crónico-degenerativas que involucren las 
articulaciones de la mano, trastornos vasculares o enfermedades de la 
colágena. 
 
[15] 
 
Criterios de Eliminación 
Pacientes que no sigan adecuadamente el protocolo de rehabilitación 
Pacientes que no acudan a las citas de seguimiento periódicas establecidas 
por el protocolo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[16] 
Técnica Quirúrgica 
Posterior a realizar la antisepsia y con técnica esteril, bajo bloqueo regional, 
ya sea digital en el caso de las articulaciones interfalángicas o a nivel del 
carpo en las metacarpofalángicas, con xilocaina 2% adicionada con epinefrina 
1:100000 se inserta el primer clavo de Kirschner en posición proximal a la 
fractura, denominado “clavo de tracción axial”, idealmente en el punto 
correspondiente al centro de rotación de la articulación, lo cual es posible en 
las fracturas de la base del hueso distal a la articulación; sin embargo, si la 
fractura es de la cabeza del hueso proximal, se debe insertar lo más cercano 
posible al eje de rotación evitando a toda costa la región lesionada. 
Utilizamos clavos de 0.045 pulgadas de diámetro para los casos donde se 
involucraran las articulaciones metacarpofalángicas y 0.035 pulgadas para las 
interfalángicas. 
Para encontrar el centro de rotación de la articulación, se divide 
longitudinalmente el dedo en la vista lateral en tres, el tercio palmar 
corresponde al sistema flexor, y los dos tercios dorsales al hueso; se coloca 
un clavo de Kirschner superficialmente proyectando el centro del hueso, con 
el dedo en extensión, marcando su posición en la superficie de la piel, 
posteriormente se flexiona la articulación a 90° manteniendo el clavo en su 
lugar sosteniéndolo por el segmento distal y se marca la desviación 
resultante en la porción proximal, que ahora deberá estar dirigiéndose hacia 
el dorso, formando un ángulo recto con la marca anterior. El punto de 
intersección de las líneas es el centro de rotación de la articulaicón (figura 2). 
 
 Sistema Flexor 
 
 
 
Figura 2. Método para localizar el punto de rotación de la articulación, marcado en rojo 
 
[17] 
 
Debe adelantarse el clavo lo suficiente como para que, al doblar los 
extremos, estos superen en distancia al menos unos 4 centímetros el sitio de 
inserción del clavo distal denominado “clavo ancla”. Se inserta el clavo ancla 
en el hueso distal a la articulación lesionada, lo más lejos posible del clavo de 
tracción axial, sin involucrar la articulación siguiente. Se doblan los 
excedentes laterales del clavo de tracción axial a 90° hacia la punta de los 
dedos, de manera que los brazos queden paralelos entre sí, y se 
confeccionan horquillas con convexidad hacia proximal a unos centímetros, 
del clavo ancla. Se confeccionan horquillas también en el clavo ancla, pero 
con convexidad distal y se colocan bandas elásticas entre las horquillas para 
lograr la tracción, reduciendo la fractura luxación. 
 
 
 
 
 
 
Figura 3. Esquema del sistema de tracción dinámica colocado en posición adecuada 
La colocación adecuada del clavo de tracción axial en los casos de fracturas 
de la articulación metacarpofalángica del 2º al 5º dedos es, por la anatomía 
de la región, un poco desafiante, la técnica para colocar el clavo consiste en 
traccionar con una mano los dedos adyacentes doblados a 90° en sentido 
palmar mientras el pulgar de la misma mano empuja la cabeza del 
metacarpiano desde la palma en sentido dorsal, haciendo que la cabeza del 
metacarpiano en cuestión protruya por el dorso de la mano del paciente 
(Figura 4). Se inserta el clavo de tracción axial en la cabeza del metacarpiano 
(o mas proximal si la fractura se encuentra en ésta), dejando las ramas 
mucho más largas de lo habitual, y se doblan a 90° en los puntos donde el 
 
[18] 
clavo atravesó la piel dirigiéndolos HACIA EL DORSO. Los ángulos rectos de 
las ramas deberán quedar esta vez DENTRO de la piel, en el espacio 
intermetacarpiano y las ramas apuntando hacia dorsal. Es aquí donde se 
doblan nuevamente las ramas en un ángulo agudo, suficiente para que las 
puntas del clavo alcancen una posición alineada con y distal al clavo ancla 
(Figura 5), se debe cuidar que las horquillas queden al mismo nivel, 
especialmente en el plano coronal (ver consideraciones técnicas, mas 
adelante). Se prueba la flexión y extensión metacarpofalángica y se colocan 
las bandas elásticas como de costumbre. 
 A B 
 
 
 
 . 
 C 
 
 
 
 
Figura 4. A: Vista palmar de la maniobra para la exposición del eje de rotación de la articulación 
metacarpofalángica, se traccionan los dedos adyacentes hacia palmar y con el pulgar se presiona 
la cabeza del metacarpiano hacia dorsal. B: Resultado de la maniobra en la articulación del 5º 
metacarpiano. C: Resultado de la maniobra en el 3er metacarpiano. En B y C se muestra con una 
línea negra el trayecto que se usaría para colocar el clavo de tracción axial. 
 
 
 
Figura 5. Semuestra la disposición de los clavos en una articulación metacarpofalángica del 3er o 
4º dedos. 
 
[19] 
Los casos del 2º y 5º metacarpianos son ligeramente más sencillos, no sólo 
porque son más fáciles de movilizar al encontrarse unidos a otro 
metacarpiano solo por un lado, sino que al tener un borde libre, el clavo de 
tracción axial puede adoptar la configuración habitual (sólo un doblez de 90° 
dirigido hacia la punta del dedo) del lado libre mientras que se debe adoptar 
la configuración para los metacarpianos (con un ángulo de 90° hacia el dorso 
y un ángulo agudo hacia distal y palmar) en el otro lado (Figura 6). 
 
 
 
 
Figura 6. Demuestra la colocación de un 
dispositivo de tracción dinámica para la 
reducción de una fractura en la articulación 
metacarpofalángica del 5º dedo. 
 
La fuerza de tracción es dependiente de la elasticidad de las bandas, el 
número de bandas elásticas usadas y la distancia entre las horquillas de los 
dos clavos; sin embargo, no se ha establecido el grado de tracción ideal para 
este tipo de fracturas, por lo que los estudios referidos, como el nuestro, se 
aumenta la tracción empíricamente aumentando el número de bandas 
elásticas entre las horquillas hasta obtener una reducción satisfactoria en la 
proyección radiográfica. 
 
 
 
 
 
 
[20] 
 
CONSIDERACIONES TÉCNICAS 
Para un funcionamiento biomecánico adecuado del dispositivo de tracción 
dinámica, caben mencionar algunos detalles importantes en la colocación 
que han sido omitidos por los estudios encontrados en publicaciones 
indexadas al respecto. Agarwal32 menciona someramente algunas de ellas, 
pero no analiza a profundidad el impacto biomecánico que pueden tener los 
errores técnicos en la colcoación del dispositivo. Suzuki8 y Kneser33 pese a 
que considera algunas variaciones en la forma del clavo de tracción axial y su 
relación con el clavo reductor, y distintas posiciones para colocar el clavo 
reductor que genera una fuerza de compresión palmar para evitar la luxación 
dorsal, no analiza las relaciones del clavo de tracción axial y el clavo ancla 
cuando el clavo reductor no está presente, incluso discordamos con un 
principio analizado por Suzuki sobre las posiciones ideales de los clavos de 
tracción axial y ancla en el caso de fracturas de la cabeza del hueso proximal 
en la articulación afectada. 
1. Debe cuidarse que el clavo de tracción axial sea ESTRICTAMENTE 
paralelo al eje de rotación de la articulación afectada, éste es tal vez 
uno de los principios más importantes, y también uno de los más 
difíciles de lograr, particularmente en las articulaciones 
metacarpofalángicas. Una desviación en el ángulo de colocación del 
clavo de tracción axial en el plano coronal ocasionará que, para que los 
brazos del clavo sean paralelos al dedo, los ángulos en la base no sean 
rectos, siendo uno obtuso y uno agudo, dependiendo de la dirección 
de la desviación; al momento de la flexión, los brazos del clavo de 
tracción sufrirán una desviación lateral o medial equivalente al 
producto del coseno del ángulo de desviación por la longitud de los 
brazos laterales del clavo como puede verse en la figura 7. 
 
 
 
 
[21] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A B C D 
Figura 7. 
A. Vista dorsal del dispositivo de tracción dinámica en posición correcta, nótese que 
tanto el ángulo que forma el clavo de tracción axial con el eje del dedo como los 
ángulos laterales del clavo son todos rectos 
B. Vista inferior de la cabeza del hueso proximal con el clavo de tracción axial colocado 
correctamente y en posición de flexión, el plano sagital del dedo (perpendicular al eje 
de rotación) permanece en todo momento al centro del dispositivo de tracción 
C. Colocación incorrecta del dispositivo de tracción, vista dorsal. Pese a que las ramas 
laterales permanecen paralelas al eje del dedo, tanto el clavo de tracción axial como 
los ángulos laterales son agudos y obtusos, la tracción no se ve afectada en posición 
de extensión puesto que el plano sagital permanece en el centro del dispositivo 
D. Vista inferior del hueso proximal de la articulación con el dispositivo de tracción en 
posición de flexión colocado similar a C. nótese que en la posición de flexión, los 
ángulos laterales generan una desviación lateral o medial donde el punto medio del 
dispositivo se localiza a una distancia equivalente a donde L es la longitud de 
las ramas laterales y α es el ángulo de desviación del clavo con respecto al eje de 
rotación de la articulación. 
 
Una desviación en el plano transverso tiene una dinámica más 
compleja, puesto que no solamente ocasiona una desviación similar a 
la anterior, sino que también genera una fuerza de rotación al 
momento de la extensión parecida a la que se aprecia en la figura 8. 
Para prevenir estas desviaciones es necesario doblar las ramas 
laterales previo a la colocación del clavo ancla, haciéndolas paralelas al 
 
[22] 
eje fisiológico del dedo, y probar el clavo de tracción axial en las 
posiciones de flexión y extensión, demostrando que el trayecto que 
sigue el dispositivo es el trayecto fisiológico de la flexión del dedo, en 
caso de no ser así, no es posible solucionar el defecto manipulando ni 
los ángulos laterales ni las ramas laterales del dispositivo, es 
imperativo retirar y recolocar el clavo de tracción axial. 
 
2. El clavo ancla debe ser lo más paralelo posible a la porción central del 
clavo de tracción axial, especialmente en el plano transverso. Siendo 
cierto que una desviación considerable en el plano coronal es muy bien 
tolerada en el clavo ancla debido a que ésta no se ve amplificada por la 
longitud de los brazos laterales como en el clavo de tracción axial, es 
cierto también que ésta desviación genera, finalmente, sólo una 
pequeña diferencia en la fuerza de tracción entre ambos lados del 
dispositivo, misma que no produce una fuerza de desviación 
significativa; sin embargo, una desviación en el plano transverso 
(perpendicular al eje del dedo), genera una fuerza de rotación que 
puede alterar la posición del dedo (Figura 8), no solo haciéndolo 
propenso a una consolidación en posición aberrante, sino que durante 
los movimientos de flexión y extensión, ésta rotación produce fuerzas 
de compresión y tensión impredecibles en el sitio de fractura, 
pudiendo desplazar los fragmentos a posiciones inadecuadas. 
 
Figura 8. Debe evitarse la desviación sobre el plano 
transverso del clavo ancla para que el sistema no 
genere fuerzas de rotación en sentido contrario a la 
desviación en la porción distal y a favor de la 
desviación en la porción proximal, ya que la posición 
más estable del sistema es aquella en que las bandas 
elásticas se encuentren lo más contraídas posible 
 
 
[23] 
3. La posición de los clavos debe ser, en ambos casos, distal y siempre en 
un fragmento sólido de hueso, sin importar si la fractura es de la 
cabeza del hueso proximal o de la base del hueso distal a la 
articulación. Al contrario de lo que Suzuki reporta en los casos de las 
fracturas de la cabeza del hueso proximal, donde él sugiere la 
colocación del clavo de tracción axial en la base del hueso proximal y el 
clavo ancla en la base del hueso distal, ésta configuración puede dar 
lugar a fuerzas de tensión dorsal (referida posteriormente como 
“resistencia a la flexión” y pérdida de la tracción axial al momento de la 
flexión. En su artículo original8 no es claro si también en esta 
configuración utiliza el clavo de reducción o no, que convertiría la 
fuerza de resistencia a la flexión en compresión palmar y, si lo usa, en 
qué posición lo colocaría, ya que debería colocarse también en el 
hueso distal, pero en una posición donde ya no hay mucho espacio, 
además de que generaría un sistema de palanca que, con seguridad 
impediría absolutamentela flexión del dedo. Este sistema de palanca 
funcionaría siempre que el clavo de tracción axial se encuentre 
separado del eje de rotación de la articulación, así sea por una 
minúscula distancia, y es probablemente el responsable del no tan 
inesperado resultado de Kneser33 que demostró experimentalmente 
en un modelo cadavérico, sin explicar un fundamento teórico, que la 
fuerza de tracción en los tendones flexores para la flexión activa 
aumentaba cuanto más proximal se colocaba el clavo reductor, o en 
otras palabras, cuanto mayor era la distancia del clavo ancla al clavo 
reductor con respecto a la distancia del clavo reductor al clavo de 
tracción axial; un principio fundamental de palanca descrito 3000 años 
antes de Cristo e inmortalizado por Arquímedes con su frase 
sempiterna: “Dame un punto de apoyo y moveré al mundo”; sin 
embargo, colocando el clavo reductor o no, consideramos que la 
tensión axial debe ser constante tanto en flexión como en extensión y 
ésta se pierde con mucho mayor impacto mientras más proximales se 
encuentren los clavos, y aquí está la explicación: 
 
 
[24] 
 
Para simplificar los cálculos, consideremos a la banda elástica como un 
material elástico con un módulo de Young constante y con una sección 
transversal también constante, y asumamos que no se superará el límite 
elástico de la banda (en cuyo caso, muy probablemente se rompería), así la 
deformación de la banda será directamente proporcional al esfuerzo de 
tracción según la ley de Hooke. Definamos como una “unidad de fuerza” (U) a 
la fuerza necesaria para obtener una reducción satisfactoria de la fractura en 
la proyección radiográfica y Consideremos que la banda elástica mide en 
reposo 1cm y que en un sistema de tracción dinámica, con una banda de 
cada lado, requerirían éstas estirarse hasta 2cm para ejercer una fuerza de 
tracción equivalente a 1U. 
Ahora imaginemos el escenarios en que un sistema de tracción dinámica es 
colocado a través de una articulación interfalángica proximal de un segundo 
dedo en posición extendida cuyo eje de rotación conocemos a la perfección 
(en la cabeza de la falange proximal), asumamos que la falange proximal 
mide 4cm de la base al eje de rotación en la cabeza y que el punto más distal 
de la falange media está a 2.5cm del eje de rotación (Figura 9). 
 
 
 
 
 
 
 A B C 
Figura 9. Esquema simplificado de la articulación interfalángica proximal del 2º dedo, en 
posiciones de extensión (A), Flexión a 45° (B) y Flexión a 90° (C) 
 
[25] 
Al colocar el sistema de tracción dinámica corremos con suerte y dejamos las 
horquillas del clavo de tracción axial exactamente a 2cm de distancia de las 
horquillas del clavo ancla, por lo que con una sola banda elástica de cada lado 
obtenemos una radiografía con una reducción satisfactoria. 
Ahora analicemos las interacciones dinámicas del dispositivo con la 
articulación y las falanges, recordemos que los clavos son inelásticos, por lo 
que la distancia del punto de inserción del clavo de tracción dinámica y las 
horquillas del mismo es constante, y que el sistema es siempre más estable 
en el punto de máxima contracción de las bandas elásticas, así que siempre 
adquirirá una configuración en que las ramas laterales del clavo de tracción 
axial están en línea recta entre el punto de inserción de éste y el clavo ancla, 
y que cualquier variación entre las distancias de las horquillas será 
compensada por la banda elástica disminuyendo o aumentando su 
deformación y, por lo tanto, su fuerza de tracción. 
Por supuesto, en el problema propuesto, si el clavo de tracción dinámica está 
colocado exactamente en el punto de rotación de la articulación, la distancia 
del punto de rotación al clavo ancla, en la falange media será siempre 
constante y equivalente a 1U, sin importar la posición del clavo ancla, por 
esta razón es que colocar el clavo de tracción dinámica en ese punto es la 
posición ideal para el sistema, pero ¿Qué pasa cuando eso no es posible, por 
ejemplo, en las fracturas de la cabeza de la falange proximal de nuestro 
sistema propuesto? 
 
 
 
 
 
 
Figura 10. Relaciones dinámicas del sistema propuesto a la extensión y flexión a 45° y 90° 
 
[26] 
Como podemos ver en la figura 10, cuando el punto de inserción del clavo de 
tracción axial no se encuentra en el centro del eje de rotación de la 
articulación, al flexionar se desarrolla un sistema de fuerzas que cambia con 
el ángulo de flexión, de manera primaria, el punto de inserción del clavo 
ancla y las horquillas del clavo de tracción axial se alejan, tensando mas la 
banda elástica a mas flexión; en el ejemplo, la banda elástica mide 2.2cm a 
45°, entregando una tracción total de 1.2U y 2.76cm a 90°, entregando una 
tracción total de 1.76U. Además, como se ve en la figura, estas fuerzas de 
tracción se descomponen en una fuerza perpendicular al dedo, que resiste la 
flexión, y cuya proporción aumenta conforme aumenta la flexión, haciéndola 
cada vez más difícil, y la fuerza de tracción axial, cuya proporción cambia 
también a medida que aumenta el ángulo de flexión. En nuestro ejemplo en 
particular, es curioso notar que llegando a los 45° de flexión, la tracción axial 
ha aumentado un poco hasta 1.037U mientras que la resistencia a la flexión 
es de 0.608U; sin embargo, a los 90° de flexión, la tracción axial efectiva es de 
0.78U mientras que la resistencia a la flexión de 1.58U, ahora que si 
flexionáramos la falange media 120°, como es un arco de movimiento 
completo para esta articulación, la resistencia sería de 2.27U y la tracción 
axial se reduce a cero. Pasando los 120°, la tracción axial se convierte en una 
fuerza efectiva de compresión que, evidentemente nos resulta inconveniente 
(Figura 11). 
 
 
 
 
Figura 11. En nuestro caso hipotético, llevando la 
articulación a una flexión de 125°, obtenemos una 
resistencia a la flexión de 2.34U y una fuerza de 
COMPRESIÓN sobre la articulación de 0.21U, 21% de la 
fuerza de tracción necesaria para reducir la fractura, 
solamente que en el sentido equivocado. 
 
[27] 
A continuación se presentan tablas con los cálculos de las fuerzas 
involucradas en diferentes configuraciones de clavo de tracción axial y clavo 
ancla a diferentes ángulos de flexión para nuestro modelo hipotético de 
articulación, los números negativos significan fuerzas de compresión. Se 
demuestra la superioridad biomecánica de las configuraciones donde el clavo 
de tracción dinámica se encuentra lo más cercano posible al eje de rotación y 
el clavo ancla lo más alejado del mismo, en cualquier posición de flexión. 
 
Distancia del eje de rotación al 
clavo de tracción axial = 0.5cm 
ÁNGULO DE FLEXIÓN 
0° 30° 60° 90° 120° 
D
IS
TA
N
C
IA
 D
EL
 E
JE
 
D
E 
R
O
TA
C
IÓ
N
 A
L 
C
LA
V
O
 A
N
C
LA
 0.7 
tensión axial 1.000 1.015 1.052 1.090 1.135 
resistencia flex 0.000 0.224 0.479 0.779 1.092 
1.5 
tensión axial 1.000 1.042 1.162 1.346 1.585 
resistencia flex 0.000 0.135 0.288 0.449 0.549 
2.3 
tensión axial 1.000 1.051 1.196 1.413 1.668 
resistencia flex 0.000 0.096 0.203 0.307 0.352 
 
Distancia del eje de rotación al 
clavo de tracción axial = 2.0cm 
ÁNGULO DE FLEXIÓN 
0° 30° 60° 90° 120° 
D
IS
TA
N
C
IA
 D
EL
 E
JE
 
D
E 
R
O
TA
C
IÓ
N
 A
L 
C
LA
V
O
 A
N
C
LA
 0.7 
tensión axial 1.000 0.990 0.892 0.522 -0.331 
resistencia flex 0.000 0.407 0.909 1.492 1.914 
1.5 
tensión axial 1.000 1.067 1.199 1.200 0.748 
resistencia flex 0.000 0.330 0.831 1.600 2.591 
2.3 
tensión axial 1.000 1.112 1.393 1.699 1.882 
resistencia flex 0.000 0.276 0.731 1.478 2.507 
 
Distancia del eje de rotación al 
clavo de tracción axial = 3.5cm 
ÁNGULO DE FLEXIÓN 
0° 30° 60° 90° 120° 
D
IS
TA
N
C
IA
 D
EL
 E
JE
 
D
E 
R
O
TA
C
IÓ
N
 A
L 
C
LA
V
O
 A
N
C
LA
 0.7 
tensión axial 1.0000.977 0.819 0.320 -0.652 
resistencia flex 0.000 0.458 1.013 1.599 1.882 
1.5 
tensión axial 1.000 1.066 1.138 0.864 -0.243 
resistencia flex 0.000 0.412 1.061 2.015 2.949 
2.3 
tensión axial 1.000 1.130 1.394 1.434 0.664 
resistencia flex 0.000 0.371 1.043 2.183 3.660 
 
[28] 
Tablas 1, 2 y 3. Se muestran los componentes de las fuerzas involucradas en el sistema de tracción 
dinámica para diferentes configuraciones de posición de los clavos según el modelo propuesto y 
en diferentes ángulos de flexión de la articulación. Se ha resaltado con rojo todas las 
configuraciones que muestran una tensión axial menor a 1U, necesaria para la reducción de la 
fractura, y aquellas que muestran resistencia a la flexión superior a 0.5U. Recordemos que, 
anatómicamente, los primeros pocos milímetros distales al eje de rotación, aún pertenecen a la 
cabeza de la falange proximal. 
¿Por qué la fuerza de resistencia a la flexión es dañina para la rehabilitación 
de los pacientes? En primer lugar, limita la capacidad de efectuar flexión 
activa al resistir dicho movimiento; sin embargo, no es ésta característica la 
que nos preocupa mayoritariamente, es la anatomía del sistema flexor 
cuando se ven involucradas las articulaciones interfalángicas. Recordemos 
que el flexor (superficial o profundo, dependiendo del nivel) se inserta en el 
borde palmar de la base de la falange correspondiente, generando la 
rotación de la articulación al imprimir una fuerza de tracción axial asimétrica 
en el hueso. La reacción dinámicamente hablando, equivale a una fuerza de 
tracción palmar a nivel de la base y perpendicular al hueso, exactamente 
opuesta a la fuerza de resistencia que el dispositivo imprime y, peor aún, a 
distintos lados de uno o varios trazos de fractura generando un patrón de 
cizallamiento que arriesga la lesión a sufrir desplazamiento indeseado (figura 
12). Por esta razón, pese a que muchos de los trabajos ya mencionados 
inician tempranamente la rehabilitación con movimientos activos, en este 
protocolo decidimos iniciar la rehabilitación temprana con movimientos 
pasivos y diferir la rehabilitación con movimientos activos hasta ya 
establecidos datos de consolidación ósea. 
 
 
 
Figura 12. Esquema de fractura de la base de la falange media, mientras el tendón del flexor 
superficialtracciona los fragmentos de la base, un dispositivo colocado de manera que genere una 
fuerza de resistencia a la flexión generará un movimiento de cizallamiento desplazando los 
fragmentos fracturados y comprometiendo el resultado funcional 
 
[29] 
4. Finalmente, debemos siempre tomar en cuenta que, anatómicamente, 
cualquier clavo insertado transversalmente en la falange proximal es 
capaz de incluir elementos del sistema extensor, limitando la 
rehabilitación al limitar la flexo-extensión34. Aún una razón más para 
siempre utilizar la posición más distal posible, ya sea que el clavo en la 
falange proximal sea usado como clavo de tracción dinámica para 
tratar una fractura en la articulación interfalángica, o como clavo ancla 
para una fractura en la metacarpofalángica. 
 
CUIDADOS POSTQUIRURGICOS 
A todos los pacientes se les colocaron gasas interdigitales y entre el 
dispositivo y la piel, cuidando de no contaminar los sitios de entrada de los 
clavos. Se les colocó una férula palmar de reposo y se entregó una receta 
médica con las siguientes indicaciones: 
 Dieta normal 
 Cefalexina 500mg tab. Tomar una tableta vía oral cada 8 hrs por 7 días 
 Ketorolaco 10mg tab. Tomar una tablea vía oral cada 8 hrs por 3 días y 
posteriormente en caso de dolor 
 Aseo diario con agua y jabón, secar y cubrir 
 Retirar la férula durante la primer semana únicamente para los 
ejercicios de rehabilitación 
 Realizar ejercicios de rehabilitación 5 veces al día, una vez cada 4hrs 
saltando la sesión de media noche 
 Cita abierta a urgencias de Cirugía Plástica 
Los ejercicios de rehabilitación consistían en realizar 15 repeticiones de 
movimientos pasivos flexo-extensión apoyándose a nivel del clavo ancla. Los 
ejercicios se repetirían 5 veces al día y la férula se retiró en todos los casos a 
la semana del evento quirúrgico, continuando con los ejercicios de 
rehabilitación cinco semanas más (Figura 13). 
 
[30] 
Se citó a los pacientes a las semanas 1, 2, 4 y 6 para seguimiento y se 
tomaron proyecciones radiográficas dorso-palmar y oblicua en las semanas 2, 
4 y 6. A la semana 6 se retiró el dispositivo y se envió al servicio de 
rehabilitación de la institución para iniciar ejercicios con movimientos 
activos. Se citó a los pacientes a la consulta externa de nuestro servicio 
mensualmente hasta el 6º mes de rehabilitación, momento en que se evaluó 
la satisfacción del paciente con un formato de escala visual análoga (Anexo 2) 
y se tomaron mediciones por el servicio de rehabilitación de movimiento 
activo total para clasificar a los pacientes de acuerdo a la clasificación de la 
American Society for Surgery of the Hand (ASSH). El movimiento activo total 
del pulgar se calculó tomando en cuenta solamente las articulaciones 
metacarpofalángica e interfalángica, excluyendo la carpo-metacarpiana. 
 
 
 
 Figura 13. Ejercicios de rehabilitación pasiva 
 
 
 
 
 
[31] 
DEFINICIÓN DE VARIABLES 
 
Variable Tipo Definición Operación 
Edad Independiente 
Lapso de tiempo transcurrido desde la fecha de 
nacimiento del paciente hasta el momento de la 
cirugía (en años enteros) 
La registrada en el 
expediente 
Sexo Independiente 
Condición orgánica que distingue lo masculino de 
lo femenino 
Masculino 
Femenino 
Dedo lesionado Independiente 
De acuero a la nomenclatura anatómica 
internacional, apéndice de la mano que ha sufrido 
la agresión 
1° al 5° 
Articulación Independiente 
Dentro del dedo, articulación que ha sufrido la 
agresión 
IF, IFP, IFD, MCF 
Sitio de lesión Independiente Dentro de la articulación, sitio de fractura 
Cabeza [del hueso 
proximal]/Base 
[del hueso distal] 
Días de retraso 
para atención 
Independiente 
Lapso de tiempo transcurrido desde la agresión 
hasta la atención médica (en días) 
Variable discreta 
Movimiento 
activo total 
Dependiente 
la suma algebráica de los rangos de movimiento 
activo de todas las articulaciones de cada dedo al 
final del periodo de seguimiento 
Variable contínua 
Infección de 
tracto de los 
clavos 
Dependiente 
Presencia, en algún momento del seguimiento de 
datos de contaminación bacteriana que requiera 
tratamiento adicional. 
SI/NO 
Procedimientos 
adicionales 
Dependiente 
Necesidad de practicar algún procedimiento 
adicional para mejorar el resultado funcional 
SI/NO 
Dolor Dependiente 
Situación en la que el paciente refiere dolor al 
usar la articulación afectada al terminar el 
periodo de rehabilitación 
SI/NO 
Satisfacción del 
paciente 
Dependiente 
Grado de felicidad o conformidad sentido por el 
paciente, con respecto al resultado de su 
tratamiento, al término del estudio 
De acuerdo a la 
Escala Visual 
Análoga (Anexo 2) 
 
 
[32] 
 
 
CONSIDERACIONES ÉTICAS 
De acuerdo con los artículos 96, 100 y 102 de la Ley General de Salud a los 
que se rige la Secretaría de Salud del Distrito Federal, este estudio se puede 
catalogar como de riesgo mínimo ya que el procedimiento a realizar ha 
demostrado seguridad y eficacia en series publicadas de pacientes en la 
literatura internacional y los pacientes tendrán un seguimiento por el 
servicio. La información que fue recolectada de los pacientes será manejada 
de forma grupada y se realizó un consentimiento informado para participar 
en la investigación, donde se establece que el paciente puede escoger 
libremente no participar en la misma o salir de ella libremente en el 
momento que lo decida sin que esto repercuta en la atención que recibirá en 
la institución. 
A este estudio no aplican otro tipo de consideraciones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[33] 
RESULTADOS 
Caso 1. 
Pacientefemenino de 37 años de edad con antecedente de machacamiento 
del 5º dedo de la mano derecha al cerrar una puerta, de 8hrs de evolución al 
primer contacto con nuestro servicio, refiere dolor a la movilización y 
manipulación de la articulación metacarpofalángica del 5º dedo. A la EF se 
aprecia discreta desviación cubital del 5º dedo, inflamación, dolor y 
crepitación a la manipulación. El estudio radiográfico demuestra fractura 
multifragmentada intraarticular de la base de la falange proximal del 5º dedo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figuras 14 y 15. Se demuestran las proyecciones radiográficas prequirúrgica y postquirúrgica 
inmediata, posterior a la colocación del dispositivo, se encuentra una excelente reducción del 
trazo articular pero una pequeña separación del trazo metafisiario. 
Se colocó el dispositivo de tracción dinámica como se muestra en la figura 6, 
con reducción excelente de la superficie articular, pero discreta separación 
en el trazo metafisiario, como se aprecia en la Figura 15. Siendo uno de 
nuestros primeros casos y, temiendo que ese pequeño espacio se desplazara, 
probamos bajo control radiográfico los ejercicios de rehabilitación 
demostrando la estabilidad del sistema sin desplazamiento de los trazos de 
 
[34] 
fractura. Se demuestra también la flexión pasiva adecuada para los ejercicios 
de rehabilitación (Figuras 16 y 17). 
 
 
 
 
 
 
 
Figuras 16 y 17. Se aprecia un excelente rango de movimiento para la rehabilitación con 
movimientos pasivos y, en la proyección radiográfica, la estabilidad del sistema, sin 
desplazamiento de los trazos de fractura. 
Se dio seguimiento estrecho a este caso por temor a que ese espacio 
produjera una no unión; sin embargo, éste se rellenó adecuadamente con 
una reducción casi perfecta y un resultado funcional excelente. 
 
 
 
 
 
Figura 18. Proyección dorsopalmar dos semanas 
después del retiro del dispositivo de tracción 
dinámica, la paciente ya se encuentra para este 
momento con ejercicios de rehabilitación con 
movimientos activos. 
 
 
[35] 
Caso 2. 
Paciente masculino de 59 años de edad, con antecedente de sufrir caída de 
su altura al correr durante un juego de futbol, de 4 días de evolución. Al caer 
impactó la mano izquierda contra el suelo y desde entonces presenta dolor y 
dificultad para la movilización de la articulación metacarpofalángica del 1er 
dedo de la mano izquierda, a la exploración física se evidencia dolor, arcos de 
movimiento disminuidos y acortamiento del 1er dedo de la mano izquierda, 
así como una discreta disminución en la proyección de la cabeza del 1er 
metacarpiano. La radiografía demuestra fractura impactada del cuello del 1er 
metacarpiano. 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 19. Se aprecian comparativamente ambas manos, encontrando acortamiento del pulgar del 
lado izquierdo y pérdida de la proyección de la cabeza del primer metacarpiano. Figura 20. 
Radiografía prequirúrgica del mismo paciente demostrando fractura impactada del cuello del 1er 
metacarpiano. Figura 21. Proyección dorsopalmar del mismo caso, en el postquirúrgico inmediato 
tras la colocación del dispositivo de tracción dinámica. 
Se colocó el dispositivo de tracción dinámica recuperando el espacio 
intraarticular y con mejoría notable en el grado de impactación de la cabeza 
del 1er metacarpiano. El paciente regresó a sus actividades cotidianas al 
segundo mes posterior al retiro del dispositivo sin referir ninguna dificultad 
para realizarlas. 
 
[36] 
 
Caso 3. 
Paciente masculino de 28 años de edad que sufre accidente de trabajo con 
maquinaria industrial, con machacamiento del 5º dedo de la mano izquierda, 
acude a urgencias 24 hrs después del incidente, después de haber visitado el 
día anterior una clínica de donde lo refirieron a nuestra institución. El 
apciente refiere dolor incapacitante a la flexo-extensión del 5º dedo, a la 
exploración física se aprecia deformidad e inflamación importantes. Las 
proyecciones radiográficas demuestran fractura en pilón de la articulación 
interfalángica proximal del 5º dedo. 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 22. Proyección oblícua de la mano izquierda demostrando fractura en pilón de la 
articulación interfalángica proximal del 5º dedo. Figuras 23 y 24. Proyecciones oblícua y 
dorsopalmar, respectivamente del mismo caso, cuatro semanas posterior a la colocación del 
dispositivo de tracción dinámica. Obsérvese la excelente reducción de los fragmentos y la notable 
recuperación de un adecuado espacio articular. 
Tras la colocación del dispositivo de tracción dinámica se obtuvo una 
reducción anatómica excelente de los fragmentos y se recuperó el espacio 
articular, el paciente tuvo una buena evolución con excelentes resultados 
funcionales. 
 
[37] 
Caso 4 
Paciente masculino de 45 años de edad con antecedente de machacamiento 
de la mano izquierda con maquinaria, ingresa al servicio de urgencias dos 
horas posterior a la agresión, refiere herida sangrante, misma que se 
evidencia a la exploración, se encuentran colgajos cutáneos viables y la 
cápsula articular conservada; sin embargo, en la radiografía de ingreso se 
evidencia conminución importante de la base de la falange proximal del 5º 
dedo. Se realiza aseo mecánico y sutura de heridas y se coloca el dispositivo 
de tracción dinámica. La placa de control muestra un espacio en la región 
afectada, pero con buena reducción de la superficie articular, por lo que se 
decide continuar con el protocolo y valorar posteriormente la necesidad de 
colocar un injerto óseo en caso de que no se consoliden los fragmentos. 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 25. Proyección dorsopalmar preoperatoria, se aprecia un artefacto porque la radiografía fue 
tomada con férula. Figura 26 y 27 Proyecciones dorsopalmar y oblícua, respectivamente, a las 6 
semanas del evento quirúrgico, se aprecia buena reducción de la superficie articular, pero con 
resorción ósea metafisiaria. 
El paciente evolucionó de manera tórpida con resorción ósea en el área 
conminuida, se tuvo que intervenir nuevamente con injerto óseo una vez 
terminado el protocolo, los resultados funcionales fueron pobres. 
 
[38] 
0
1
2
3
4
5
2
0
 a
 2
4
2
5
 a
 2
9
3
0
 a
 3
4
3
5
 a
 3
9
4
0
 a
 4
4
4
5
 a
 4
9
5
0
 a
 5
4
5
5
 a
 5
9
ANÁLISIS DESCRIPTIVO 
Se admitieron 14 pacientes al protocolo durante un periodo de un año, de los 
cuales 2 fueron excluidos por dejar de acudir a sus citas de consulta externa y 
no haber completado el protocolo de rehabilitación, de los 12 pacientes que 
completaron el protocolo, obtuvimos los siguientes datos: 
CASO 
 
EDAD SEXO DEDO MANO ARTICULACIÓN CABEZA/BASE DÍAS 
 1 
 
37 F 5 D MCF Base 0 
2 
 
59 M 1 D MCF Cabeza 4 
3 
 
28 M 5 I IFP Base 1 
4 
 
45 M 5 I MCF Base 0 
5 
 
47 M 3 D IFP Base 2 
6 
 
30 M 3 I MCF Base 2 
7 
 
40 M 5 I MCF Base 1 
8 
 
32 F 2 D MCF Cabeza y Base 0 
9 
 
54 M 1 I IF Cabeza 1 
10 
 
24 M 3 D MCF Base 0 
11 
 
27 M 4 D IFP Cabeza 3 
12 
 
27 M 5 D IFP Cabeza 2 
13 
 
26 F 3 I IFP Cabeza 2 
14 
 
40 M 2 D MCF Cabeza 0 
Tabla 4. Distribución de casos de acuerdo a las variables independientes 
Podemos ver, de acuerdo a la tabla 4, que muestra los datos recolectados al 
inicio del estudio de cada paciente, la distribución de las lesiones por sexo, 
grupo etario, dígito, mano y articulación afectadas y el tiempo trascurrido 
entre la agresión y la atención por nuestro servicio. 
 
 
 
Figura 28. Distribución de casos 
por grupo etario, se muestra una 
moda en el grupo de 25 a 29 años 
y una distribución normal 
 
[39] 
1° n=2 (14.29%)
2° n=2 (14.29%)
3° n=4 (28.57%)
4° n=1 (7.14%)
5° n=5 (35.71%)
La media de edad de los casos atendidos fue de 36.43 años (rango de 24 a 59 
años) y desviación estándar de 10.87 años. 
 
 
 Masculino n=11 (78.57%) 
 
 Femenino n= 3 
 (21.43%) 
 
 
 
Figura 29. Distribuciónde casos por sexo 
 
 
De acuerdo al dígito afectado, tenemos que el que tuvo mayor frecuencia de 
fracturas intra-articulares fue el 5º, seguido por el 3º, luego el 1º y 2º y por 
último el 4º dedo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 30. Distribución de casos por dígito afectado 
 
 
[40] 
 
 (14.29%) 2n :media Falange la de Base 
 (28.57%) 4n :Proximal Falange la de Cabeza 
 (42.86%) 6n pulgar) del IF (e IFP
(7.14%) caso 1 :Ambas 
(35.71%) 5n :Proximal Falange la de Base 
 (14.29%) 2n :noMetacarpia del Cabeza 
 (57.14%) 8n MCF
 14n
Con respecto a la articulación lesionada 
 
 
 
 
 
 
 
 
Con respecto a la lateralidad, la frecuencia de lesiones en la mano derecha e 
izquierda se distribuyeron 8 casos para la mano derecha (57.14%) contra 6 
para la mano izquierda (42.86%). 
 
La media de tiempo para recibir atención fue de 1.29 días (rango 0 a 4 días, 
desviación estándar 1.26 días). 
 
Completaron el protocolo 12 pacientes; el paciente 10, una vez retirado el 
dispositivo, no acudió ni a sus citas en rehabilitación, ni a las citas de 
seguimiento en consulta externa, el paciente 13 acudió a las citas durante los 
siguientes 4 meses y posteriormente abandonó el tratamiento por lo que sus 
datos para el resultado funcional y satisfacción del paciente fueron excluidos. 
 
# 
 
DEDO 
SITIO DE 
LESIÓN 
Dolor Infecc TAM 
TAM 
sano 
% Observaciones 
 
1 
 
5 Base FP No No 255 270 94% Discreta separación, resuelta 
2 
 
1 Cabeza MC No No 105 120 88% 
3 
 
5 Base FM No No 215 290 74% 
4 
 
5 Base FP No No 135 275 49% Fractura abierta, Separación con resorción ósea - Injerto Oseo 
5 
 
3 Base FM No No 205 285 72% 
6 
 
3 Base FP No No 265 305 87% Separación resuelta y desviación cubital en trazo metafisiario 
7 
 
5 Base FP Ocasional No 200 275 73% Dolor con el frio, discreta desviación cubital, Migración del clavo 
8 
 
2 
Cabeza MC y 
Base FP 
No No 210 280 75% Radiográficamente articulación con ligera desviación, Funcional 
9 
 
1 Cabeza FP No No 100 110 92% 
10 
 
3 Base FP - No - - #N/A No regresó a la consulta externa 
11 
 
4 Cabeza FP No No 255 270 94% 
12 
 
5 Cabeza FP No No 245 275 89% 
13 
 
3 Cabeza FP - No - - #N/A Migración del clavo, no regresó a la consulta externa 
14 
 
2 Cabeza MC No Si 260 280 93% Infección resuelta con antibióticos y cuidados locales 
 
MEDIA : 81.66% 
 
 
[41] 
Malo n=1 (8.33%)
Regular n=3 (33.33%)
Bueno n=8 (58.33%)
Articulación 
Metacarpofalángica 
bueno n=4
(57.14%)
regular n=2
(28.57%)
malo n=1 (14.29%)
Articulación 
interfalángica 
bueno n=3 (60%)
regular n=2
(40%)
malo n=0 (0%)
 
El porcentaje de recuperación de la función, comparado con el lado 
contralateral sano, respecto a la clasificación de la Americas Society for 
Surgery of the Hand (ASSH) fue de 81.66% (rango 49%-94%, Desviación 
estándar 14%) en promedio, comparándose adecuadamente con la literatura 
publicada. 
 
La ASSH considera como un resultado malo aquel que tenga un movimiento 
activo total menor al 50% del normal (comparado, de preferencia, con el lado 
contralateral sano), regular si se encuentra entre el 50 y el 75%, Bueno si es 
mayor al 75% y excelente si es 100%35, usando este sistema, clasificamos los 
resultados de nuestra serie: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 31. Distribución de casos respecto al resultado funcional según la clasificación de la ASSH 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figuras 32 y 33. Distribución de casos por tipo de articulación con respecto a su resultado 
funcional según la clasificación de la ASSH 
 
[42] 
Complicaciones 
 
En nuestra serie encontramos algunas complicaciones, entre ellas, dos casos 
(7 y 13) presentaron migración del clavo de tracción axial, de manera que, en 
una consulta de seguimiento se tuvo que “ajustar” su posición, el 
procedimiento se realizó de manera sencilla aseando la región con 
antiséptico y con técnica estéril, se empujó el clavo con directamente con el 
dedo para dejarlo nuevamente en posición. El paciente 7 presentó la 
situación recurrentemente en dos visitas mas, la segunda de ellas con erosión 
de la piel, sin datos de infección ya que, al migrar el clavo por tercera 
ocasión, el brazo del clavo de tracción axial se encontraba haciendo presión 
sobre la piel. El paciente había descuidado el uso de gasas entre la piel y el 
clavo como habíamos recomendado. La complicación se trató con cuidados 
locales y se modificó el sistema de curaciones agregando mas gasas 
“enredadas” en la porción transversa del clavo de tracción axial, esto evitó 
tanto la evolución de la lesión como la migración del clavo. 
 
El caso 14 presentó infección en sitio de inserción del clavo de tracción axial, 
iniciamos tratamiento con Amoxicilina/Clavulanato 875/125mg cada 12 hrs 
por 10 días y cuidados locales con aseo dos veces al día con agua, jabón y 
solución antiséptica (Accua-Aseptic Solución en spray, Laboatorio Cell 
Pharma S.A. de C.V.) lo que resolvió el cuadro sin mayores complicaciones. 
 
Los casos 1, 4 y 6 presentaron, en la radiografía de control postquirúrgico una 
discreta separación de los fragmentos por contener trazos metafisiarios, 
ajustamos la tensión de las bandas a lo mínimo posible para obtener una 
buena reducción de la fractura pese al pequeño espacio, dos de los tres casos 
evolucionaron satisfactoriamente, el caso 4, cabe mencionar que fue el único 
caso de fractura abierta y presentaba una conminución muy severa de la 
articulación, evolucionó con resorción ósea y persistencia del espacio que 
requirió un nuevo procedimiento para injerto óseo, fue el único caso con un 
resultado funcional malo. Es de notar que los tres casos correspondieron a 
fracturas de la articulación metacarpofalángica y que los casos 6 y 7 
consolidaron con una muy discreta desviación cubital que no comprometió el 
resultado funcional, al igual que una incongruencia articular menor 
observada en la radiografía de control del caso 8 que no impactó en el 
resultado funcional. Solo un caso (7) reportó dolor ocasional en la 
articulación, asociado a temperaturas frías al terminar el protocolo. 
 
[43] 
SATISFACCIÓN DEL PACIENTE 
 
Se evaluó la satisfacción del paciente con una escala visual análoga (Anexo 2) 
consistente en un formato donde se imprimió una línea recta de 10cm 
(100mm) de longitud, limitada a los extremos por dos línas pequeñas 
perpendiculares a ésta con las consignas “totalmente insatisfecho” a la 
izquierda y “totalmente satisfecho” a la derecha; se dio la instrucción a los 
pacientes de cruzar, con una línea única y perpendicular a la línea principal, el 
lugar que correspondiera con más fidelidad a su nivel de satisfacción con el 
dispositivo de tracción dinámica, y se midió la distancia con una regla desde 
el punto “totalmente insatisfecho” hasta la marca hecha por el paciente, el 
número de milímetros de distancia entre estos dos puntos se expresó en 
porcentaje de satisfacción. 
 
Se realizó un análisis estadístico de la relación entre el resultado funcional y 
la satisfacción de los pacientes mediante una regresión lineal por mínimos 
cuadrados (Tabla 5 y Figura 34) 
 
 
Tabla 5. Se muestra la relación de resultado funcional con el grado de satisfacción del paciente 
Figura 34. Regresión lineal por mínimos cuadrados de los datos mostrados en la Tabla 5. 
 
Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson para esta relación, 
resultando r=0.659, lo que ratifica nuestra sospecha de que la satisfacción del 
paciente está relacionada con su resultado funcional. 
 
# 
 
Resultado 
Funcional 
Satisfacción 
 1 
 
94% 93% 
2 
 
88% 80% 
3 
 
74% 81% 
4 
 
49% 68% 
5 
 
72% 81% 
6 
 
87% 91% 
7 
 
73% 85% 
8 
 
75% 59% 
9 
 
92% 89% 
11 
 
94% 83% 
12 
 
89% 84% 
14 
 
93% 89% 
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0
%
1
0
%
2
0
%
3
0
%
4
0
%
5
0
%
6
0
%
7
0
%
8
0
%
9
0
%
1
0
0
%
Sa
ti
sf
ac
ci
ó
n
 d
e
l P
ac
ie
n
te
 
Resultado Funiconal 
 
[44]DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 
 
Como ya ha sido estudiado, la rehabilitación temprana de las fracturas es un 
método idóneo para mantener la actividad metabólica y aumentar el aporte 
sanguíneo al cartílago articular, estimulando la regenración cartilaginosa y 
limitando la formación de tejido fibroso y adherencias así como 
disminuyendo la probabilidad de desarrollar contractura capsulo-
ligamentosa; acelera la adecuada curación tanto del cartílago articular 
lesionado como de los tejidos periarticulares.36 
 
El dispositivo de tracción dinámica es una herramienta versátil, segura, 
barata y sencilla, con buenos resultados funcionales, comparables o mejores 
que la osteosíntesis en el tratamiento de las fracturas multifragmentadas 
intra-articulares de los dedos, Es apto para usarse tanto en las articulaciones 
metacarpofalángicas como en las interfalángicas de los cinco dedos y 
requiere material mínimo y de amplia disponibilidad. 
 
Se han analizado las ventajas y desventajas de diversos métodos de 
tratamiento para este tipo de fracturas y se ha profundizado 
importantemente en la biomecánica del dispositivo de tracción dinámica, se 
ha demostrado que la configuración ideal para la colocación de clavos es 
siempre lo mas distal posible, tanto para el clavo de tracción dinámica como 
para el clavo ancla, siempre sin involucrar hueso fragmentado ni otra 
articulación además de la lesionada y se ha cuestionado la necesidad de usar 
un clavo reductor como ha sido propuesto anteriormente ya que la tracción 
es suficiente para mantener la congruencia articular. Sugerimos limitar su uso 
a los casos en que, pese al adecuado uso del dispositivo SIN el clavo reductor, 
ésta no se consiga; en nuestra serie, el clavo reductor resultó innecesario. 
 
Se describieron las maniobras y detalles técnicos importantes y necesarios 
para la colocación del dispositivo en áreas difíciles, como son las 
articulaciones metacarpofalángicas del 2º al 5º dedos y se describieron los 
errores comunes en la colocación del dispositivo y la manera de reconocerlos 
y evitarlos. 
 
 
[45] 
El índice de complicaciones y los resultados funcionales obtenidos en el 
Hospital Rubén Leñero con el dispositivo de tracción dinámica son 
comparables con los reportados en la literatura. 
 
Se estableció una correlación previsible entre la satisfacción de los pacientes 
con el sistema de tracción dinámica y el resultado funcional de su 
tratamiento. 
 
Entre las observaciones realizadas en el desarrollo de este trabajo y que 
pudieran dar lugar a investigaciones futuras se encuentran formas de 
optimizar y estandarizar variables inherentes al dispositivo para obtener aún 
mejores resultados, por ejemplo, ¿Cuál es la fuerza de tracción ideal para la 
reducción de las fracturas? Siendo que hasta el momento se ha usado un 
método empírico basado en la proyección radiográfica y sin medir jamás, 
objetivamente, la tensión aplicada. También notamos que la tracción 
necesaria para mantener el espacio articular en las articulaciones 
metacarpofalángicas es menor que en las interfalángicas, y que con 
frecuencia el intento de reducción lleva a “sobre-tracción” esquelética, 
provocando frecuentemente un espacio entre los trazos que, aunque en la 
mayoría de los casos no es significativo, pudiera dar lugar a complicaciones 
cuando se analicen series más grandes de pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[46] 
ANEXO 1 Formato de Consentimiento Informado 
 
 
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN 
ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN MÉDICA 
 
México D.F. a ______________________ 
 
Título de la investigación: 
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS Y USO DE UN DISPOSITIVO DE 
TRACCIÓN DINÁMICA EN LAS FRACTURAS INTRA-ARTICULARES DE LA 
MANO 
 
Investigador Principal: Dr. Ricardo Fernández Riera / Dr. Rubén Hernández Ordoñez 
 
Nombre del paciente: __________________________________________ 
 
Teléfono:__________________________________ 
 
A usted se le está invitando a participar en este estudio de investigación médica. Antes de 
decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de los siguientes apartados. 
Usted debe saber que cuenta con la libertad absoluta de hacer cualquier pregunta. En caso 
de que usted desee participar, se le pedirá que firme esta forma de consentimiento, de la 
cual se le entregará una copia firmada y fechada. 
 
Objetivo del estudio: Determinar la eficacia del dispositivo de tracción dinámica en las 
fracturas intra-articulares de la mano 
 
Justificación del estudio: Estamos realizando el estudio para evaluar este sistema que es 
más barato, sencillo y funcional que el tratamiento tradicional en patologías como la suya, 
pese a que es un estudio experimental, el dispositivo ya se usa con seguridad en centros 
alrededor del mundo, por lo que consideramos que el riesgo que corre su salud por aceptar 
utilizar el dispositivo es mínimo. 
 
Su identidad no será revelada antes, durante ni después del estudio, y sus datos serán 
tratados conforme lo especifica la ley de protección de datos personales, la información 
obtenida de su persona será usada de manera grupada con el resto de los participantes de 
manera que usted no será identificado personalmente. 
Al aceptar participar en el estudio, usted autoriza el uso de las fotografías clínicas que sean 
tomadas de sus radiografías y de sus manos; no se mostrarán, a persona alguna, 
características que puedan identificarle a excepción de cicatrices, marcas o tatuajes que 
tenga en las manos. 
 
Usted y sus datos serán manejados por el servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del 
Hospital General Rubén Leñero y por el equipo médico que ahí labora y debe entender que, 
 
[47] 
si usted decidiera abandonar el estudio en cualquier momento, no perderá el derecho a ser 
atendido en esta institución ni afectará esto la atención que se le brinda. Usted puede tomar 
la decisión de abandonar el estudio en el momento que lo desee, y su decisión será 
respetada en su integridad sin cuestionamiento alguno. 
 
Su participación en este estudio es completamente voluntaria, si usted decidiera NO 
participar en el estudio, no habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted. 
 
Usted no tendrá que absorber gastos directos por su participación en el estudio 
 
Usted no recibirá pago alguno por su participación en el estudio 
 
Si usted está de acuerdo y se han aclarado ya sus dudas al respecto del estudio y de los 
puntos contenidos en este documento, puede, si así lo desea, firmarlo para formalizar su 
ingreso al protocolo de estudio. 
 
 
 
 
 
Fecha: ____________________ 
 
Nombre y Firma del Paciente: __________________________________ 
 
Número de Expediente: ____________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[48] 
ANEXO 2 Formato de Satisfacción del paciente 
 
 
Nombre: ________________________________ 
 
Fecha: ________________________ 
 
Número de Expediente: _______________________ 
 
INSTRUCCIONES: 
 
Por favor, marque en la línea inferior, con un trazo único, el sitio que 
mejor represente su grado de satisfacción con el tratamiento recibido 
con el dispositivo de tracción dinámica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 TOTALMENTE TOTALMENTE 
INSATISFECHO SATISFECHO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[49] 
Cronograma 
 
 
 
 
Mes Año 
Recopilación 
Bibliográfica 
Diseño del 
Estudio 
Reclutamiento 
de Pacientes 
Seguimiento 
Rehabilitación 
activa 
Recolección y 
Análisis de datos 
Abril 2012 
Mayo 2012 
Junio 2012 
Julio 2012 
Agosto 2012 
Septiembre 2012 
Octubre 2012 
Noviembre 2012 
Diciembre 2012 
Enero 2013 
Febrero 2013 
Marzo 2013 
Abril 2013 
Mayo 2013 
Junio 2013 
Julio 2013 
Agosto 2013 
Septiembre 2013 
Octubre 2013Noviembre 2013 
Diciembre 2013 
Enero 2014 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[50] 
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	Portada 
	Resumen 
	Índice 
	Antecedentes 
	Pregunta de Investigación 
	Justificación 
	Hipótesis Objetivos 
	Metodología 
	Resultados 
	Discusión y Conclusiones 
	Anexos 
	Bibliografía