Consolidacion-de-fracturas-expuestas-y-cerradas-multifragmentadas-de-radio-distal-HGR-2-Villa-Coapa-Mexico-D F -2012

•

Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

2/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
DELEGACIÓN DF SUR
HOSPITAL GENERAL REGIONAL CON UNIDAD MÉDICA DE ATENCIÓN
AMBULATORIA 2 VILLA COAPA

CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
2009-2013

“CONSOLIDACIÓN DE FRACTURAS EXPUESTAS Y CERRADAS
MULTIFRAGMENTADAS DE RADIO DISTAL, HGR 2 VILLA COAPA, MÉXICO,
D.F., 2012”

TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

PRESENTA:
DR. GASPAR ALBERTO ARMENTA DÍAZ

ASESORES:
Dr. Guillermo Alejandro Salas Morales
Médico especialista en Traumatologia y Ortopedia
Dr. Miguel Ángel Ocegueda Sosa
Médico especialista en Traumatologia y Ortopedia
Dra. Erika Judith Rodríguez Reyes
Médico especialista en Epidemiología

MÉXICO, D. F. FEBRERO DE 2013
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UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

Autorización

_________________________________________
Dr. Manlio Flavio Ochoa Cazares
Coordinador de educación e investigación
Hospital General Regional con Unidad Médica de Atención Ambulatoria 2
Villa Coapa
Instituto Mexicano del Seguro Social

_________________________________________
Dr. Guillermo Alejandro Salas Morales
Profesor Titular del Curso de Especialización de Traumatología y Ortopedia
Hospital General Regional con Unidad Médica de Atención Ambulatoria 2
Villa Coapa
Instituto Mexicano del Seguro Social

_________________________________________
Dr. Gilberto Ríos Ruiz
Profesor Adjunto del Curso de Especialización de Traumatología y Ortopedia
Hospital General Regional con Unidad Médica de Atención Ambulatoria 2
Villa Coapa
Instituto Mexicano del Seguro Social

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GRUPO ASESOR

Dr. Guillermo Alejandro Salas Morales
Médico especialista en Traumatología y Ortopedia
Hospital General Regional/UMAA 2 Villa Coapa
Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Miguel Ángel Ocegueda Sosa
Médico Especialista de Traumatología y Ortopedia
Hospital General Regional con /UMAA2 Villa Coapa
Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Erika Judith Rodríguez Reyes
Médico especialista en Epidemiología
Hospital General Regional/UMAA 2 Villa Coapa
Instituto Mexicano del Seguro Social

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A mis padres y hermanos

Por su amor, comprensión, confianza, fuente constante de motivación y el apoyo
incondicional

A los Dres. Guillermo Alejandro, Miguel Ángel y Erika Judith

Por su paciencia, apoyo, enseñanzas y motivación

A mis profesores de la especialidad

Por transmitirme sus enseñanzas, experiencias y por su dedicación

A mis amigos y compañeros

Por su amistad, apoyo, confianza, motivación y por todos los momentos agradables y/o
difíciles que compartimos durante este tiempo en la residencia

A los pacientes

Que permitieron la enseñanza en su vida

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Índice

Marco teórico................................................................................................8
Planteamiento del problema ...............................................................40
Justificación…………………………………………………………................41
Objetivos…………………………………………………………………….42
Hipótesis general**……………………………………………………………43
Plan general…………………………………………………………………44
Consideraciones Eticas….……………………………………………….48
Resultados…….…………………………………………………………………49
Discusión…….…………………………………………………………………..58
Conclusiones.……………………………………………………………….60
Bibliografía……………………………………………………………………….62
Anexos..……………………………………………………………………..65
Cronograma ……………………………………………………………….68

TIULO: Consolidación de fracturas expuestas y cerradas multifragmentadas de
radio distal, del Hospital General Regional 2 “Villa Coapa”, México, D.F., 2012.
OBJETIVO: Comparar el índice de consolidación de las fracturas expuestas y
cerradas multifragmentadas de radio distal.
MATERIAL Y METODOS: Transversal, observacional retrospectivo, se analizó
recabando la información del expediente clínico del 1° de enero al 31 de diciembre
del 2012. Utilizando un cuestionario semi-estructurado del cual se obtuvieron
prevalencias, medidas de tendencia central, razones de momios de prevalencia
(RPM), intervalos de confianza al 95% (IC95%).
RESULTADOS: De los 111 expedientes 73 (66%) son mujeres, 38 (34%) son
hombres. De los 112 expedientes 45 (40%) fueron derechas y 67 (60%) fueron
izquierdas. De los 112 expedientes revisados fueron: 3 (3%) expuestas y 109
(97%) cerradas. De los 112 expedientes revisados 73 (65%) presentaban
comorbilidades y 39(35%) no. De los 112 expedientes revisados 19(17%)
presentaban diabetes mellitus 93 (83%) no la presentaban. De los 112
expedientes revisados 31 (28%) presentaban hipertensión, 81 (72%) no la
presentaban. De los 112 expedientes revisados 1(1%) presentaba insuficiencia
renal, 111 (99%) no. De los 112 expedientes revisados 1 (1%) presento artritis
reumatoide, 111 (99%) no. De los 112 expedientes revisados 3(3%) presentaron
hipotiroidismo, 109(97%) no. De los 111 expedientes 1 (1%) presento infección,
110 (99%) no. De los 112 expedientes revisados 95 (85%) fueron tratados
mediante fijadores externos, 15 (13%) con placa T oblicua, 2 (2%) placa T recta.
De los 107 expedientes 106 (99%) consolidaron, 1 (1%) no. De los expedientes
revisados 61 presentaban en la nota el grado de consolidación de los cuales
presentaban grado 2: 3 (5%) expedientes, grado 3: 22 (36%) expedientes, grado
4: 36 (59%) expedientes. De los 112 expedientes revisados 3 (3%) presentaron
retraso en la consolidación, 109(97%) no. De los 112 expedientes revisados 1
(1%) fue reintervenido, 111 (99%) no. De los 112 expedientes revisados en cuanto
el tiempo de consolidación 94 (84%) fueron a las seis semanas, 1 (1%) 7
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semanas, 14 (12%) 8 semanas, 1 (1%) 10 semanas, 1 (1%) 12 semanas, 1 (1%)
18 semanas. De los 112 expedientes revisados 74 (66%) presentaron consulta
subsecuente, 38 (34%) no. De los pacientes con fracturas cerradas al comparar el
tener comorbilidad contra sexo se obtuvo un valor de P=0.001. De los paciente
con fracturas cerradas al comparar tener comorbilidades se obtuvo un valor de
P=0.099. De los paciente con hipertensión cerradas al comparar comorbilidades
se obtuvo un valor de P=0.001
PALABRAS CLAVES: consolidación, fractura, multifragmentadas, expuesta, radio,
distal.

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Marco teórico

La historia de la fractura de radio distal según algunos autores puede dividirse en
tres epocas específicas; la primera es de reconocimiento, la segunda, de
definición y la tercera, la era terapéutica.

Hipocrates describio las lesiones traumaticas alrededor de la muñeca en los
siguientes terminos:

“La articulación de la mano esta dislocada, bien sea hacia adentro o hacia afuera,
con mayor frecuencia hacia dentro”. Ademas describió cuatro direcciones distintas
de las dislocaciones, y su influencia se extendio por casi dos mil años a traves de
escritos de Galeno, Palladius, Celsus, Duvernay y Fabricius. La mayor parte del
trabajo de estos investigadores se dirigio hacia la descripcion de las posiciones de
las dislocaciones y sus efectos sobre el movimiento digital. (*2,3)

La mayoria acepta a Abraham Colles como aquel individuo a quien se le da la
mayor parte del credito por dirigir la atencion de sus contemporaneos hacia la
naturaleza fundamental de estas lesiones. Sin embargo existieron otros autores
a quienes se les debe conceder su lugar justo en el diagnostico y tratamiento de
esta fractura. Hoy dia muchos medicos llaman a estas lesiones fracturas de
“Colles”, Due J. L Petit quien, a comienzos del siglo XVIII llego a sospechar
(según lo evidencian sus escritos) , que estas lesiones verdaderamente eran
fracturas, sin embargo fue Claude Pouteau a finales del siglo XVIII quien, sin duda
reconocio la lesion como fractura del extremo distal del radio con desplazamiento
dorsal del fragmento distal. En un trabajo publicado postumamente en 1783,
Pouteau señalo el error casi universal en el diagnostico de estas fracturas como
dislocaciones carpianas. El afirmo: “Estas fracturas son tomadas en la mayoria de
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los casos como contusiones luxaciones incompletas, o como la separacion entre el
radio y el cubito en su unión cerca de la muñeca.” Pouteau atribuyo la fractura de
radio distal a una contraccion repentina y energica del pronador cuadrado y
describió los síntomas clínicos, que pensaba, eran consistentes con estas lesiones
y tambien diversas formas de tratamiento.

Desault se refirio a la combinación de una fractura y una dislocación pero hizo
poco por aclarar la distinción entre las dos o por suguerir cualquier alteración en el
tratamiento.

En 1814, apareció el famoso articulo de Abraham Colles. Aunque Colles nunca
dividió una muestra (la cual bien podria explicar porque sugirió que la fractura
estaba localizada 1.5 pulgadas proximal a la articulación radiocarpiana), le fue
permitido compartir la atención publica por descubrir la verdadera naturaleza de
esta lesión, colles tuvo que asegurarse de aplacar a sus contemporaneos con
respecto a las probables razones que generan confusión al afirmar: “La lesión a la
que deseo dirigir la atencion de los cirujanos, no ha sido, que yo sepa, descrita por
ningun autor, justamente, la forma de la extremidad carpiana del radio, preferiría,
nos inclinara a la posibilidad de que esta guarda relación con una fractura.” La
ausencia de crepito y otros síntomas comunes de fractura , junto con la
inflamación, la cual instantaneamente aumenta, como en otras lesiones de la
muñeca, genera la dificultad de cerciorase de la naturaleza real de este caso
universalmente considerable

Al contrario de muchos que le precedieron, Colles estaba seguro de sus
afirmaciones y fue capaz de hacer una firme presentacion a esta lesión, como el lo
dijo: “No puedo concluir estas observaciones sin advertir que esas opiniones
fueron esbozadas a partir de los casos que solo me sucedieron a mi, debo
considerar esta lesión como una de las lesiones mas comunes a las que esta
expuesta la muñeca o la extremidad carpiana del radio y la ulna, durante los
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ultimos tres años, no he encontrado un solo caso de la dislocacion de Desault, del
extremo inferior del radio, pero si he tenido la oportunidad de ver un gran numero
de fracturas del extremo inferior de este hueso.” Colles no solo ofreció
tratamiento, sino tambien el resultado cuando propuso: “Solo queda un consuelo,
que la articulación en algun periodo remoto disfrutara de nuevo de perfecta
libertad en todos sus movientos y estara completamente exenta de dolor: la
deformidad, sin embargo, permanecerá por toda la vida.” (*2,3,4)

Nos referiremos ahora a la epoca de la definición: Aunque el impacto de Colles
perduro a traves de los años, no tuvo lugar en la influencia sobre los cuidados
medico quirúrgicos como el de Dupuytren y sus contemporáneos. Un gran cambio
en la ciencia medica tuvo lugar a comienzos del siglo XIX bajo la influencia de los
médicos franceses. Dupuytren baso sus observaciones, en gran medida sobre los
exámenes postmorten que demostraban convincentemente a el y a sus colegas ,
que estas lesiones eran fracturas y revelaban la morfologia de los patrones de
fractura . su papel como jefe del Hótel Dieu en paris le proporciono amplia
oportunidad clinica para estudiar estas lesiones. El afirmo en terminos certeros
que las concebia como lesiones comunes, siempre habia encontrado que estas
supuestas dislocaciones de la muñeca, torcidas hacia afuera, son fracturas ; y
que, pese a todo lo que se habia dicho respecto de esta materia, el nunca
encontro o escucho de ningun caso bien documentado y convincente de tal
dislocacion en cuestión. He afirmado tambien que, en todas las muñecas que he
tenido con esta vision, nunca he hallado una dislocacion como consecuencia de
caidas sobre la palma de la mano. “En cuanto a la frecuencia de las fracturas de
radio en su parte inferior, aprendi que ya no hay dos opiniones, cualquiera que
sea el pensamiento con respecto a la imposibilidad o por lo menos la rareza
extrema de las dislocaciones.” (*2,3)

Dos contemporáneos de dupuytren jugaron un papel prominente en los nuevos
avances en la comprensión de la lesin del extremo terminal del antebrazo como
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una fractura antes que una dislocacion carpiana. El primero fue Malgaigne, quien
publico un trabajo sobre el radio distal casi al mismo tiempo que Dupuytren
estaba adoptando sus propios conceptos. El señalo que las caidas sobre la mano
podian producir una variedad de patrones de fractura y deformidades asociadas.
Identifico una variedad de lesiones y observo que no habia limites de edad para
tales lesiones. La frecuencia de pacientes hospitalizados con esas lesiones en el
Hótel Dieu fue identificada en ese momento por Malgaigne, quien además
proporcionó una lista de tipos de fracturas que resultaban de las caidas sobre la
palma de la mano. Su comprensión sobre la naturaleza de la lesión fue
extraordinaria , dado que aconsejo al caer sobre toda la palma, antes que sobre la
eminencia tenar e hipotenar, se podria dar como resultado un patron de lesión
diferente. Identifico diversas lesiones en terminos de su propia experiencia.

Otros cirujanos, especialmente Smith y Barton, también describieron fracturas
distales de radio en una era en que la radiografía aun no estaba disponible. Entre
Colles, Pouteau, Smith y Barton, describieron la mayoría de las fracturas distales
de radio antes del advenimiento de la radiografía, Hutchinson describió una
fractura que ocurría a menudo entre conductores y que denomino “fractura del
conductor”.Hoy es conocida como fractura estiloidea del radio. (*2,3)

Con respecto a la época del tratamiento
Alrededor de 1930, los autores empezaron a describir tratamientos, además de
moldes de yeso y férulas, para las fracturas distales de radio. Fue aumentando la
creencia de que la fractura tratada con yeso o férula sufría frecuentemente
hundimiento. Anderson y O’Neill describieron la utilización de una barra situada
externamente sujeta al hueso mediante agujas proximales y distales a la fractura.
Este simple fijador ha persistido en diversas formas como un método de
neutralizar las fuerzas que de otra manera conducirían al acortamiento del radio
distal tras la reducción. Por la misma época Cole y Obletz describieron un método
alternativo utilizando agujas y yeso. Estos métodos se prolongaron cerca de 30
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años, hasta que la reducción directa y la fijación llegaron a ser comúnmente
aceptadas para el tratamiento de las fracturas desplazadas e inestables del radio
distal.

En 1965, Ellis descubrió la colocación de una placa de sostén volar para fracturas
conocidas previamente como fracturas de Barton. Se observo que estas fracturas
se desplazaban tras una reducción cerrada, debido a su localización intraarticular
así como por la inestabilidad del lugar de la fractura, que era difícil de controlar
utilizando un molde y/o una fijación externa, la placa de soporte resistía las fuerzas
deformantes de esta fractura y su superioridad en cuanto lograr su estabilización
llega a aceptarse rápidamente. Sin embargo, el papel de la fijación interna para
fracturas distales de radio más comunes y complejas, incluyendo aquellas
originalmente descritas por Colles, fue tan solo reconocida posteriormente. Los
artículos que se escribieron a finales de la época de 1980 y principio de la de
1990, que describieron la utilidad de la fijación abierta con y sin neutralización
externa, habían empezado a clarificar como una combinación de tratamientos
puede proporcionar estabilidad y una mejoría de los resultados para algunas de
las más inestables fracturas distales del radio.

Junto al desarrollo de la fijación rígida, la fijación limitada con aguja de las
fracturas distales del radio ha tenido muchos defensores. Empezando a finales de
la década de 1940 y prolongándose hasta tiempos reciente, el papel de la fijación
mediante aguja, en comparación con la fijación interna o externa. No ha sido claro
en parte esto es resultado de la utilización, por parte de diversos autores, de
esquemas clasificatorios de un bajo grado de confianza inter e intraobservador.
Como consecuencia, a menudo se ha dado a entender que la fijación mediante
aguja daba tan buenos resultados como cualquier otro método de fijación. Una
visión en continua evolución es que la fijación mediante aguja es efectiva en
algunas fracturas que tienen una minina comunicación con la corteza volar, de
forma que esta pueda actuar como un punto de apoyo alrededor del cual las
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agujas pueden ayudar en la rotación de la fractura y mantener la reducción pos
fijación.

Época actual
El tratamiento de las fracturas distales del radio está entrando en una nueva
etapa. A medida que los resultados de los estudios se hacen más prevalentes,
llegara a ser posible comparar varios métodos de fijación, siempre y cuando el
esquema clasificatorio que se emplee sea de un elevado grado de confianza. El
papel de la rehabilitación en el tratamiento de estas fracturas está evolucionando.
La rehabilitación puede alterar el resultado tras el inicio del tratamiento de la
fractura, especialmente en lo que concierne a la inflamación de la articulación
contigua, al dolor y a la rigidez residual. Solo cuando los esfuerzos de
rehabilitación puedan ser cuantificados y enseñados de forma más efectiva a los
pacientes, el coste futuro del cuidado de la salud quedara reducido. El tema de la
prevención de las fracturas ha sido, por regla general, situado fuera del campo de
preocupación del traumatólogo. Sin embargo, y dado el número cada vez mayor
de edad avanzada susceptibles del tipo de fractura originalmente descrita por
Colles, así como al aumento del coste del tratamiento de cualquiera de estas
fracturas, todos los esfuerzos que se lleven a cabo para reducir la incidencia de
estas fracturas son ciertamente importantes. (*2,3)

Hallazgos físicos
Examen
La mayoría de los pacientes presentan una deformidad en “dorso de tenedor” tal y
como lo describió Colles. Dependiendo del grado inicial de desplazamiento, la
edad del paciente, la turgencia de la piel y el estado de coagulación, el grado de
inflamación será variable. La condición de la piel la del nervio local y los vasos y la
función del tendón, así como la función del codo, hombro y dedos, deberán ser
evaluados y tomados en cuenta.
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Tejidos blandos
La propagación de la energía hacia o desde el radio puede resultar en una lesión
importante de los tejidos blandos, el estar atento ante esta posibilidad de lesión de
los tejidos blandos es prioritario en la artroscopia. Desgarros de los ligamentos
escafosemilunares y otros ligamentos intercarpianos han sido descritos hasta en el
70% de los pacientes. El complejo fibrocartilaginoso triangular esta
frecuentemente dañado en asociación a las fracturas distales del radio tal y como
queda reflejado por artroscopia. No está claramente definido cuales de estas
lesiones necesitaran tratamiento quirúrgico. La presencia de una lesión parcial
documentada mediante artroscopia o visualización abierta no requiere
intervención. Una forma de abordar el tratamiento de estas lesiones parciales es
tratar solo aquellas diagnosticadas mediante el uso de radiografías simples o
dinámicas.

En heridas provocadas por fuerzas de alta energía o en aquellas que son abiertas,
pueden producirse lesiones al nivel de nervios, tendones, vasos y/o piel. Además
de los métodos más usuales en el tratamiento de estos tejidos en caso de que
ocurra daño tisular, el método previamente elegido para la fijación del hueso
puede cambiar, de forma que el paciente debería retornar al quirófano
posteriormente para una fijación diferente. Se debe ser consciente que una
fractura de radio distal puede conducir a un síndrome compartimental. Los
principios básicos en el tratamiento de estas lesiones de hueso y tejidos blandos
deben ser:
 El mantenimiento de un flujo de entrada y salida (incluyendo flujo
compartimental)
 Descompresión de los tejidos musculares y nerviosos
 Estabilidad suficiente de la fractura que permita un movimiento intrínseco y
extrínseco de los tendones de los dedos.
 Estabilización rotacional del antebrazo.
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CLASIFICACION
Durante la realizacion de este estudio se utilizara la clasificacion AO para fracturas
de radio distal debido a que es la clasificacion mas comunmente usada a nivel
mundial asi como en en nuestro hospital. Se han incluido en este estudios las
fracturas tipo B y C de la clasifacion AO puesto que las fracturas tipo A suelen
manejarse de forma conservadora mediante inmovilizacion con yeso, sin requerir
tratamiento quirurgico. se incluyeron tambien las fracturas expuestas con la
clasificacion de Gustilo y Anderson.

Clasificación de Frykman
En 1967, Frykman publicauna clasificación en la que se diferencias las fracturas
articulares y extraarticulares del radio y la presencia o ausencia de una fractura
distal del cubito. (*2,3,4)

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Los tipos I, III V y VII no asocian fractura distal del cubito. Del tipo III al VIII son
fracturas intraarticulares. Según aumenta la numeración de las fracturas en esta
clasificación empeora el pronóstico.
Clasificación Fernández.
Las características biomecánicas de cada fractura dependen estrictamente del
mecanismo de lesión, y por este motivo se puede dividir a las fracturas del
extremo distal del radio en cinco tipos:

Las fracturas tipo I son producidas por momentos de inflexión sobre la metáfisis
donde una de las corticales claudica al sufrir un traumatismo con vectores de
distensión y la cortical opuesta, sometida a fuerzas de compresión, presenta cierto
grado de conminución (fracturas extraarticulares de Colles o Smith)
Fracturas tipo II existe una ruptura de la línea articular por un mecanismo de
cizallamiento (fracturas de Barton, Barton invertido, fracturas de la estiloides
radial)
Fracturas tipo III son por compresión de la superficie articular con impactacion del
hueso subcondral y esponjoso metafisario. Los términos comúnmente utilizados
para estas fracturas son los de fracturas conminutas intraarticulares, fracturas
complejas articulares y fracturas del pilón radial.
Las tipo IV son fracturas por avulsión de las inserciones ligamentosas donde se
incluyen fracturas de la estiloides radial y cubital asociadas con fracturas-
luxaciones radiocarpianas.
Las fracturas tipo V son de alta energía combinando fuerzas de inflexión,
compresión, cizallamiento, mecanismo de avulsión e incluso pérdida de masa
ósea. (*2,4)
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Clasificación AO
En este sistema de clasificación, que puede aplicarse al resto de los huesos
largos, las diferentes fracturas se agrupan en tres grandes tipos: tipo A
(extraarticular), tipo B (articular parcial), tipo C (articular completa). Los tres tipos
básicos se subdividen en grupos y subgrupos hasta completar los 27 tipos
posibles de trazos de fractura del extremo distal del antebrazo. En esta
clasificación se considera la gravedad de la lesión de acuerdo con el grado de
afectación intraarticular y de conminución metafisaria.
23-A
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23-A1.1 son fracturas extraarticulares del cubito distal: el radio permanece
intacto
Las fracturas englobadas en el grupo A1 tienen como única característica común
el nivel fracturario. El subgrupo .1 es una fractura apofisaria por arrancamiento,
cuyo tratamiento es la fijación por mecanismo de tirante (agujas y cerclaje
alambrico). Los subgrupos .2 .3 son fracturas diafisometafisarias por
traumatismos directos, simples o multifragmentarios, que deben tratarse por
osteosíntesis con placa atornillada, siguiendo los principios generales de
osteosíntesis: reducción. Compresión interfragmentaria y neutralización.

23-A2.2 son fracturas extraarticulares del radio distal con trazo simple,
impactadas con desviacion dorsal ( fractura Pouteau-Colles)

Por ser fracturas extraarticulares, situadas en una metafisis proporcionalmente
voluminosa, y ademas estar impactadas, son fracturas estables. Pequeñas
desviaciones dorsales pueden no requerir reduccion y, si se reducen volver a ser
autoestables. Si no lo son, puede realizarse la fijacion por una o dos agujas de
Kirschner percutaneas. Siempre se acompañan de vendaje escayolado en
posicion de discreta flexion del carpo e inclinacion cubital de la mano.

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23-A2-3.3 son fracturas extraarticulares del radio distal. De trazo simple, con
desplazamiento palmar (fractura de Goyrand-Smith)
A diferencia del subgrupo A2.2, suelen acompañarse de mayor desplazamiento y
ser más inestables. Si se considera que la reducción apoyada por agujas y
escayola no es suficiente, debe indicarse la osteosíntesis con placa situada en la
cara palmar del radio para que realice efecto de soporte. La indicada es la placa
en T o T oblicua, para pequeños fragmentos. Se complementa la inmovilización
con férula externa por dos o tres semanas.

23-A3.2 son fracturas extraarticulares del radio distal multifragmentarias,
con una cuña fragmentada.
Debe realizarse osteosíntesis con placa en T. a su vez puede realizarse
compresión interfragmentaria por un tornillo de tracción. Si el trazo de fractura lo
permite. Si existe arrancamiento de la estiloides cubital deberá reinsertarse.
En huesos muy osteoporoticos las placas en T que permiten roscar los tornillos a
la placa impidiendo su migración y manteniendo el soporte intraoseo en el área
subcondral.

23-A3.3 son fracturas axtraarticulares del radio distal, multifragmentarias
complejas
Las fracturas multifragmentarias de esta zona ocasionan un colapso del foco.
Imposible de recuperar si no se realiza su distraccion por fijador externo. Una vez
conseguida la reducción, puede realizarse osteosintesis estable que permita retirar
el fijador cuanto antes (tres semanas). El fijador es muy util, pero mantenido
demasiado tiempo puede ser causa de sindrome de sudeck, sobre todo si la
tracción es excesiva.
Si la fractura lo permite, es posible realizar la reducción y la osteosintesis con
placa puenteando el foco de fractura consiguiendo mantener la longitud y la
consolidación de los fragmentos de tamaño pequeño. La multifragmentacion en
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especial del hueso osteoporotico, representa perdida de sustancia que debe
sustituirse por injerto esponjoso autologo sustitutivos minerales.

23-B

23-B1.1 23-B1.2 23-B1.3 son fracturas simples con afectacion parcial
de la articulacion distal del radio, lateral simple en el plano sagital, con
multifragmentacion lateral o medial simple.
Por ser fracturas intraarticulares, la reducción debe ser anatómica aunque exija un
acceso cruento y la fijación estable por un tornillo de tracción que tome presa la
cortical contralateral, apoyado por Agujas si es preciso.
La diferencia con el subgrupo B1.3 . consiste en que el fragmento libre es medial,
situación que exige abordar directo por via dorsal, para conseguir la reducción
precisa, con tornillos de compresion o placa.

23-B2.2 fracturas articulares parciales de radio distal, que afectan a la
porcion dorsal (fractura de Rea-Barton), con un trazo lateral en plano sagital.
El desprendimiento del fragmento dorsal se comporta la subluxacion del carpo o
luxacion completa (B2.3). La reduccion anatómica es exigible por ser fractura
articular y porque es imprescindible reponer el tope dorsal del radio para evitar
desplazamiento conjunto metacarpiano. La osteosintesis debera ser estable, con
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preferencia con tornillos de traccion. Debe evitarse en lo posible situar placas en la
cara dorsal de la epifisis radial que interfiere en trayectos tendinosos.

23-B2.3 son fracturas articulares parciales del radio distal, que afectan a su
borde dorsal y se asocian a luxacion del carpo.Tienen las caracteristicas de las anteriores (B2.2) pero con mayor deplazamiento
y, por tanto, mayor atriccion de partes blandas, entre las que se encuentran la
rotura de ligamentos cubitocarpianos o el arrancamiento de la estiloides cubital.
La reduccion debe realizarse de urgencia para prevenir el compromiso
neurovascular en las correderas palmares. La osteosintesis se realiza, protegida o
no por fijador externo. Es indispensable reconstruir la estiloides cubital.

23-B3.1 son fracturas articulares parciales del segmento distal del radio, en
el plano frontal, y con un pequeño fragmento del reborde palmar.
Como todas las fracturas que dibujan un fragmento palmar, si no pueden reducirse
y fijarse por agujas percutaneas, la solucion mas segura es la osteosintesis por
placa palmar que actua con funcion de soporte.

23-B3-2 son fracturas articulares parciales del segmento distal del radio en el
plano frontal, con un gran fragmento del reborde palmar.

De caracteristicas parecidas a las del subgrupo anterior (B3.1), el gran fragmento
se reduce y fija por tornillos de tracción. La placa es componente de soporte muy
eficaz permite la movilizacion precoz.
Los agujeros distales de la placa pueden ocuparse por tornillos y fijar el fragmento
desprendido a la epifisis distal del radio pero, en ocasiones y gracias al efecto de
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compresión que realiza la placa pretensada , estos tornillos pueden obviarse pues
la compresion y estabilidad del fragmento es realizada por la misma placa.

23-B3.3 Fracturas articulares parciales del segmento distal del radio en el
plano frontal, con multifragmentacion del reborde palmar.
Se trata de fracturas mucho mas graves que las demas del grupo, tanto por la
conminucion articular como por la dificultad de tratamiento, que debe ser
quirurgico. Reduccion abierta controlada visualmente y fijacon con placa en T,
preferentemente inclinada, que cubra el reborde fracturado para su contension.
23-C

23-C1-1 son fracturas articulares completas del radio distal, de trazo simple,
que configuran un fragmento articular posteromedial.
Como todas las fracturas articulares. Es exigible la reducción anatómica. La
calidad ósea (osteoporosis) condiciona el tipo de síntesis, que puede ser
percutanea o con placa, con o sin fijador externo. Resaltamos por su dificultad la
necesidad de reducir el fragmento articular radial, anexo al cubito que debe fijarse
desde el plano posterior.

El tratamiento de estas fracturas, como el de todas las fracturas inestables, debe
complementarse con un vendaje de yeso braquipalmar que incluya la primera
falange del dedo, para contrarrestar las fuerzas de rotacion y compresion.
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23-C1.2 Fracturas articulares completas de radio distal, de trazo simple, en el
plano sagital.
El primer tiempo quirúrgico comprende la reducción y la fijación de la apofisis
estiloides radial. Si existe un fragmento que afecte a la faceta lunar del radio, que
sea imposible de reducir por traccion longitudinal. Debe procederse al abordaje
directo del foco a trves de una pequeña incision dorsal. Con vision directa del foco,
el fragmento debe empujarse con un punzon hasta que se reduzca la porcion
articular. Con una pinza de cangrejo se comprimen los fragmentos articulares y se
mantiene la reduccion de la interlinea articular. Procediendose a su contencion con
agujas de Kirscher transversales. Este procedimiento es conocido como reduccion
con apertura limitada.
Puede tambien realizarse una reduccion anatomica y una estabilizacion con placa
en T de pequeños fragmentos a traves de un acceso volar.

23C1-3 son fracturas articulares completas del radio distal, de trazo simple
en el plano frontal
La forma de la fractura articular condiciona en tratamiento. El fijador externo,
ligamentotaxis. Favorece el mantenimiento de los fragmentos articulares
agrupados, que se fijan entre si por agujas percutaneas o tornillos. Las placas no
tienen indicacion si los fragmentos articulares no tienen suficiente tamaño para ser
presa de los tornillos.

23-C2.1 son fracturas del radio distal articulares completas, simples en el
plano sagital con multifragmentacion metafisaria.
Estas fracturas pueden obtener un resultado funcional optimo tras conseguir una
reconstruccion de la anatomia restableciendo las basculas frontal y lateral, y
contencion con agujas de kirshner. Asociando una contencion externa enyesada o
un fijador externo.
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La osteosintesis en la cara dorsal del radio distal puede ser imprescindible para
estabilizar la reduccion de fracturas con una marcada inestabilidad dorsal. Aunque
este abordaje es mas facil y seguro que el palmar, debe evitarse la utilizacion de
placas, porque la prominencia de las cabezas de los tornillos y el grosor de la
propia placa interfieren en la funcion de los tendones extensores.

23-C2.2 son fracturas del radio distal articulares completas, simples en el
plano frontal y con multifragmentacion metafisaria
Como en el grupo anterior, asocian a las lesiones articulares la
multifragmentacion epifisaria, que dificulta la estabilidad global y, por tanto, el
tratamiento. La longitud del radio debe ser restablecida utilizando todos los medios
disponibles (fijador externo, injerto, etc).

23-C2.3 son fracturas del radio distal articulares completas, simples en el
plano frontal y con multifragmentacion metafisaria y extension a la diafisis.
Como en todas las fracturas articulares, la prioridad es la reconstruccion de la
superficie articular.

23-C3.1 son fracturas del radio distal articulares completas y
mutifragmentarias, con trazo metafisario simple.
La multifragmentacion de la articulacion puede crear situaciones de imposible
reconstruccion, especialmente en hueso osteoporotico. Hayq ue valorar la edad
del paciente, la mano dominante, el tipo de trabajo, etc, antes de tomar una
decision agresiva, porque reducciones incruentas apoyadas poe agujas y,
naturalmente, por ferulas externas o con fijador externo pueden conseguir
resultados mas aceptables que una osteosintesis con placas y tornillos no
estables.

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23-C3.2 Fracturas del radio distal, articulares completas y
multifragmentarias, de trazo metafisario a su vez multifragmentado.
La multifragmentacion metafisaria condiciona el acortamiento del hueso, que
siempre habra de recuperarse para igualar las longitudes del cubito y del radio. En
estos casos es imprescindible el uso de fijador externo en función de distractor y el
aporte de injerto óseo. La permanencia de fijadores externos durante largo tiempo
es causa de transtrornos neurovegetativos. Por esta razón , en ocasiones puede
ser sustuido por otro medio de conteción, transcurridas tres semanas.
La fractura articular se tratara según sus caracteristicas con los procedimientos ya
descritos.

23-C3.3 Fracturas del radio distal articulares completas y multifragmentarias
con trazo metafisario tambien multifragmentado que se prolonga a la
diafisis.
Son las mas graves del segmento. Requieren ingenio quirurgico, aunque solo sea
para estabilizarlas en un eje aceptable.
La reducción articular debe ir acompañada del relleno de la cavidad existente en la
zona de conminución con injerto óseo o sustitutos artificiales (con funcion de
rellenoestructural), a fin de conseguir mayor garantia de consolidación. Esta
reconstruccion debe ser apoyada por una placa que proteja la zona (funcion
puente). En estas fracturas, la porción distal del cúbito tambien suele estar
fracturada, debiendose realizar osteosíntesis sobre el para estabilizar el conjunto.
Si no es posible conseguir la congruencia articular y la funcion es dolorosa,
disponemos entonces de una epífisis útil para realzar la artrodesis radiocarpiana.
Se asocia la resección del cubito distal (Darrach) para conservar cierta prono-
supinación. (* 2,3,4,6,9,11,12,14,15,16)

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Tratamiento
El objetivo principal en el tratamiento de las fracturas de radio distal es la
reducción anatómica y el restablecimiento óptimo de la función de la muñeca,
hecho por el cual es importante comenzar con una exposición de la anatomía
normal de la muñeca.

El radio distal se asemeja a una plataforma sobre la que descansa el carpo y de la
que parten los ligamentos radiales que estabilizan la muñeca la mano y el radio,
como unidad , se articulan y rota alrededor de la cabeza cubital, a través de la
cavidad sigmoidea del radio. Esta ultima relación es mantenida principalmente por
los ligamentos de apoyo de la muñeca de origen cubital: el complejo fibrocatilago
triangular.

El extremo distal del radio tiene tres superficies articulares cóncavas, la fosita
escafoidea, la fosita semilunar y la escotadura sigmoidea, que se articulan con el
escafoides, el semilunar y la cabeza del cubito respectivamente. La cavidad
sigmoidea es concava, con un margen proximal poco definido pero con unos
margenes claros a nivel dorsal palmar y distal.
La superficie articular distal del radio iene una inclinacion o pendiente radial de
unos 22° y una inclinacion volar media de 11°

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Tratamiento agudo en las fracturas agudas de radio distal en adultos
Con el fin de realizar una adecuada sistematización se dividiran las fracturas
según:
1. Aspecto radiologico en desplazadas y no desplazadas, subdiviendo
nuevamente en función de la estabilidad o inestabilidad y
2. Si la fractura es expuesta o cerrada

Fracturas desplazadas del extremo distal del radio
Si existe un desplazamiento importante, definido por la existencia de una
separación mayor de 2 mm en fracturas articulares, una angulación metafisaria
mayor de 20° o un acortamiento metafisario mayor de 3mm. (3,4)
El consenso general se refiere que las fracturas estables no desplazadas se tratan
de la siguiente manera.
Grupo I (Pacientes jovenes y activos)
Se utiliza generalmente una férula bivalva que tolera perfectamente el edema
durante 3 semanas seguido de una inmovilización con yeso antebraquial durante 3
semanas hasta que exista una consolidación clínica y radiográfica. Puede ser útil
para el control del dolor el uso de una férula discontinua durante 3 semanas mas
Grupo II (pacientes mayores con poca actividad)
Este grupo de pacientes se trata mejor mediante la unmovilización con una férula
bivalva durante dos semanas seguidas por un yeso antebraquial 3 semanas y una
órtesis discontinua 3 semanas más.

TECNICAS DE REDUCCION CERRADA
Reducción cerrada y estabilización
El propósito de la descripción de estas técnicas se realiza con fines didácticos, ya
que en el presente trabajo está enfocado en fracturas multifragmentadas.
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En el tratamiento cerrado en los casos de fractura con desplazamiento dorsal
consiste en reducir dicha deformidad y conservar la alineacion obtenida sin una
excesiva flexión de la muñeca. En casos en los que se consigue una reducción
cerrada puede ocurrir un desplazamiento secundario y acortamiento del radio. La
actitud de muñeca en flexión máxima y desviación cubital puede lesionar el nervio
mediano.
En una fractura de Colles desplazada, se manipula el fragmento distal con el
pulgar para conseguir una traslacion neutra o ligeramente palmar del mismo y
ligera pronación con respecto a la diáfisis. Se realiza una radiografía con la
tracción mantenida para valorar la reducción conseguida con o sin yeso. Se
recomienda la inmovilización de la muñeca en posición neutra o de ligera flexión,
desviación cubital y rotación neutra del antebrazo
En fracturas extraarticulares de Smith, donde existe una deformidad rotatoria en
pronacion del fragmento distal de manera constante , es necesario inmovilizar en
extensión y supinación (45° a 60°)con una férula bivalva o un yeso largo de forma
casi obligatoria durante 4 semanas, continuando con un yeso durante 2 semanas
más.

Tratamiento de las fracturas inestables: fijacion osea
Se clasifica una fractura como inestable cuando existe una conminución o
desplazamiento importante, si existe una inestabilidad aguda o en los casos donde
existe un colapso o desplazamiento secundario durante el curso del tratamiento
conservador.

Reduccion cerrada y fijacion con agujas percutáneas

El tratamiento con agujas percutaneas es un método relativamente sencillo y
eficaz indicado en casos de fracturas reductibles extraarticulares y en articulares
simples sin conminución metafisaria y con una calidad ósea aceptable.
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Existen diferentes maneras de implantacion de agujas percutáneas , a través de la
estiloides radial, dos agujas cruzadas, agujas intrafocales en el trazo de fractura,
transcubitales oblícuas sin atravesar la articulación radicubital distal, una
transestiloidea y la segunda atravesando la articulación radiocubital distal e
implante de varias agujas transradiocubitales atravesando la articulación
radiocubital distal.
Se coloca una férula o yeso corto por tres a cinco semanas, posterior a lo cual se
retira el yeso o la ferula y los clavos.

Fijacion externa en las fracturas del radio distal
Aplicar un fijador externo en el tratamiento de las fracturas conminutas del radio
distal ha presentado una evolución considerable y constante tanto en el desarrollo
de la técnica como del uso de los implantes. Uno de los principales avances ha
sido el hecho de reconocer que la excesiva distracción es perjudicial para la mano
y el nervio mediano y que favorece la aparicion de rigidez. En segundo lugar, se
ha comprendido que la distracción aislada (ligamentotaxis) no consigue reducir las
fracturas desplazadas especialmente las que presentan zonas conminutas o
fragmentos articulares

Finalmente, la rigidez articular residual relacionada con largos periodos de
inmovilización de las fracturas complejas estabilizadas con un sistema estático de
fijación, se ha tratado de solucionar mediante la retirada precoz del implante,
favorecido por el estímulo que supone para la consolidación el aporte de injerto
autólogo, la movilización precoz de la muñeca se consigue entre las 3 a 5
semanas despues de la lesión sin que exista un riesgo aumentado de
desplazamiento.

La técnica quirúrgica para la colocacion de los fijadores externos es la siguiente:
se realizan dosincisiones de 1 cm en la cara dorsal y radial de la base del
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segundo metacarpiano y de la diafisis del radio. Mediante disección roma se
diseca hasta llegar al segmento oseo del metacarpiano. Se coloca un protector de
partes blandas y se introducen dos agujas de rosca parcial y autoterrajantes
formando un ángulo dorsal de unos 30 a 45 grados respecto al plano de la mano
y el antebrazo, se debe atravesar la cortical cubital del segundo metacarpiano
pero no llegar al tercero. Posteriormente se realiza una incisión de unos 4 cm
proximal a la muñeca (a unos 8 cm a 12 cm), mediante diseccion roma se alcanza
la diáfisis radial, cuidando no lesionar el nervio radial, se coloca el protector de
partes blandas y se colocan las dos agujas roscadas separadas una de la otra
alrededor de 2 a 3 centimetros, se debe atravesar la cortical medial del radio con
una angulación de 30 grados, posteriormente se realiza la reduccion mediante
traccion y ligamentotaxis con desviacion cubital. Se colocan las barras y
candados. (* 2,3,4,5,6,7,8,910)

Indicaciones y contraindicaciones
La reducción abierta de las fracturas articulares del radio distal se indica en
pacientes activos con una calidad ósea aceptable donde no existe patología
concomitante de la muñeca cuando no puede conseguirse una restauración de la
superficie articular por medios cerrados de manipulación.

Las fracturas articulares en pacientes mayores, inactivos y en aquellos con una
severa osteopenia, se han considerado tradicionalmente como una
contraindicación para la reducción abierta por el riesgo de complicaciones
inherentes que incluyen el fracaso de los dispositivos de fijación, pseudoartrosis
yatrogenica y distrofia simpatica refleja. Sin embargo, con la introduccion de
implantes preformados “ángulo fijo”, tanto las fracturas no articulares como las
articulares simples en este segmento de pacientes (ancianos, activos,
oseoporóticos) pueden tratarse de manera satisfactoria mediante reducción
abierta y osteosíntesis.
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El soporte subcondral que brindan las agujas de angulo fijo o tornillos que quedan
estabilizados a la parte distal de la placa reducen la incidencia de hundimiento de
los diferentes fragmentos o los desplazamientos secundarios ya que actua de
manera similar a un fijador externo pero en este caso se podria denominar fijador
interno.(* 2,3,4,6,9,11,12,14,15,16).

FRACTURA EXPUESTA
Se entiende por fractura expuesta aquella en la que una discontinuidad en la piel y
partes blandas subyacentes se dirige directamente hacia o comunica con la
fractura y su hematoma, el diagnóstico de fractura expuesta puede ser dificil de
establecer, debido a que la herida puede encontrarse a una distancia considerable
del lugar de la fractura. Cuando se presenta una herida en el mismo segmento de
miembro donde existe una fractura, esta debe considerarse expuesta mientras no
se demuestre lo contrario. Dependiendo de la lesion de las partes blandas, pueden
ocurrir diversas consecuencias específicas:
1. La zona de la herida puede estar contaminada por bacterias procedentes
del medio exterior
2. La lesion de las partes blandas que envuelve la extremidad involucrada,
con la consecuente desvacularización de la fascia y el músculo y el hueso
subyacente que recubren, conlleva que la extremidad sea mas suceptible a
la infección por parte de bacterias contaminantes.
3. La destruccion o pérdida de las partes blandas que normalmente recubren
el hueso puede influir sobre las opciones del cirujano al momento de
estabilizar la fractura.
4. El déficit de cobertura de las partes blandas impide la habitual contribución
sobre el foco de fractura en el proceso de consolidación de estas partes
blandas (generacion de celulas osteoprogenitoras participes en la unión y
consolidación)
5. Puede haber pérdida directa de la función debido a la lesion de músculos,
tendones, nervios vasos y piel.
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La primera de estas consecuencias es casi universal. Las restantes varian con la
extensión de la lesion de partes blandas: una herida menor tratada correctamente
no supone una preocupación, mientras que un problema mayor puede implicar
una amputación inmediata o temprana.

El pronóstico de las fracturas expuestas viene establecido fundamentalmente por
la cantidad de tejido desvitalizado provocado por la lesión y por el tipo y la
gravedad de la contaminacion bacteriana. La combinación de estos dos factores,
mas que la configuración en si de la fractura el la principal deterninante del
resultado. La extension de tejido desvitalizado depende de la energia absorbida
por el miembro en el momento de la lesión. El objetivo último y más importante en
el tratamiento de las fracturas expuestas es restaurar la función tanto del miembro
como del paciente, lo más completo y tempranamente posible.
El papel de cirujano al tratar una fractura expuesta debe ir dirigido hacia lograr ese
objetivo. Se debe prevenir la infección, restaurar las partes blandas, lograr la
consolidación ósea, evitar la consolidación viciosa e instaurar la movilización
articular y la rehabilitacion muscular precoz con el objeto de ofrecer resultados
óptimos al paciente. De todos estos objetivos el más importante es evitar la
infección, ya que esta es la causa más frecuente de consolidación viciosa,
seudoartrosis y perdida de la función.

CLASIFICACION
La clasificacion más utilizada es la de Gustilo y Anderson la cual las divide en tres
tipos:
1. Las heridas tipo I estan provocadas por una lesión de baja energia siendo
habitualmente menor de 1 cm de longitud. Suele ser consecuencia de la
perforación por parte del hueso de dentro a afuera, en lugar de tratarse de
una herida penetrante. A menos que la herida se produzca en un entorno
muy contaminado, el nivel de contaminacion bacteriana suele ser bajo. La
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clasificacion tipo I implica daño muscular minimo o inexistente. Tal como se
ha mencionado, una herida tipo I no debe juzgarse unicamente por su
tamaño, ya que ciertas heridas pequeñas pueden asociar un grado de
contaminación potencialmente peligroso (p.ej., aquellas que ocurren en una
granja) y un traumatismo de alta energia (lesiones por aplastamiento de la
tibia en peatones atropellados por vehiculos). El cirujano debe tener en
cuenta todos los factores a la hora de clasificar las heridas expuestas.

2. Las heridas tipo II presentan mas de 1 cm de longitud y una moderada
cantidad de partes blandas lesionadas debido a una lesión de mayor
energia. Suelen ser heridas de fuera adentro (se trata de una clasificacion
mas bien amplia entre los tipos I y III). Puede haber músculos necróticos,
aunque la cantidad de desbridamiento necesario es de mínimo a
moderado, estando normalmente confinado a un compartimento. Las partes
blandas depegadas del hueso son minimas o inexistentes, siendo posible el
cierre de la herida sin injertos de piel ni colgajos locales.

3. Las heridas tipo III resultan de una lesion de alta energia, de fuera a dentro,
habitualmente exhibiendo mas de 10 cm con una desvitalizacion muscular
extensa. En general, la fractura suele estar muy desplazada o conminuta,
aunque no es un componente esencial. La extensa contaminación de la
herida hace aumentar la probabilidad deinfeccion y complicaciones
posteriores. Incluimos contaminacion extensa como una razón para
clasificar una herida tipo II. Otros factores adicionales tambien convierten
una fractura abierta en una lesion tipo III: heridas por proyectil de arma de
fuego a quemarropa, heridas por disparo de alta velocidad, fracturas
segmentarias con desplazamiento, fracturas con perdida de un segmento
diafisario, fracturas con lesion vascular severa que requiera reparación,
heridas ocurridas en una granja o en un entorno altamente contaminado,
fracturas consecuencia de aplastamientode un vehiculo a alta velocidad o
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sindromes compartimentales asociados. Debe tenerse en cuenta la energia
de la lesion y el grado de desvitalización de las partes blandas al a hora de
aplicar esta clasificación. Las heridas tipo IIIpueden clasificarse como sigue:
Fracturas expuestas tipo IIIA son aquellas en la que el
despegamiento perióstico y de partes blandas del hueso es limitado,
no presentando la cobertura ósea mayores problemas. La cobertura
global de partes blandas en torno al hueso se encuentra
relativamente bien preservada. Puede haber perdida cutánea,
aunque existe suficiente músculo y partes blandas para cubrir hueso,
tendones y paquetes neurovasculares.
Fracturas expuestas tipo IIIB son aquellas en las que se ha producido
un despegamiento extenso de partes blandas y periostio la
desvitalización o pérdida de partes blandas requiere un colgajo o una
transferencia de tejido libre para cubrir el hueso expuesto y/o
paquete neurovascular.
Las fracturas expuestas tipo IIIC son aquellas que presentan una
lesion vascular grave que requiere reparación para salvar la
extremidad. Una fractura de tibia con disrupción de la arteria tibial
anteriór pero con preservación de la arteria tibial posterior no es una
lesion tipo IIIC.

TRATAMIENTO
Todas las fracturas expuestas precisan ser tratadas formalmente en el quirófano
sobre la base prioritaria de lavado meticuloso y desbridamiento exhaustivo pero
juicioso de los tejidos desvitalizados y los fragmentos oseos desvascularizados.
Ya que todas las fracturas expuestas son desbridadas en quirofano, no hay
justificación para la exploracion en el servicio de urgencias. La exploracion digital
ofrece muy poca informacion util, aumenta el riesgo de contaminación y puede
precipitar un sangrado profuso. Es innecesario el uso de anestésicos locales o
regionales administrados en el servicio de urgencias con el objeto de aliviar el
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dolor o facilitar la exploracion de la herida, ya que puede obstaculizar los cuidados
posteriores al impedir un examen neurológico preciso de manera seriada, y la
evaluacion de posteriores examinadores. deben extraerse los cuerpos extraños
obvios con pinzas esterilizadas o manualmente con guantes esteriles.

Cuando se encuentra una pequeña herida sobre o en la vecindad de una fractura,
surge inmediatamente la duda de si comunica con el foco de fractura,
transformandole por tanto en un fractura expuesta. La manera más segura de
responder a esta pregunta es desbridando la herida formalmente, siguiendola
hasta establecer su localización más profunda. No obstante, si la herida es
tributaria de tratamiento en el servicio de urgencias, y la fractura o la lesión
articular es tratable de manera cerrada, puede no ser necesario el desbridamiento
en quirófano, particularmente de una herida muy pequeña. Esto deberia limitarse a
casos de fracturas asociadas con desplazamiento minimo o sin desplazamiento en
la radiografía y mínimos signos traumáticos en las partes blandas. Sin embargo,
una fractura clinicamente estable con una herida pequeña y con antecedente de
alto riesgo de contaminación ambiental se beneficia del desbridamiento y el lavado
quirúrgico.

Los antibióticos en las fracturas expuestas no deben considerarse profilacticos
sino terapéuticos, dado que las bacterias contaminan estas heridas. El papel de
los antibióticos es matar a los organismos residuales y al menos inhibir su
crecimiento hasta el punto en que los mecanismos protectores del huesped
puedan erradicarlos.
El organismo productor de infecciones mas comun encontrado es el
Staphylococcus aereus. Normamente se administran antibióticos de amplio
espectro que cubren gram positivos-normalmente derivados de la primera
generación de cefalosporinas- en las sala de urgencias en las fracturas tipo I y II.
Se recomienda añadir un aminoglucosido en las lesiones tipo III. Cuando existe
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una importante probabilidad de infección anaerobia es util añadir penicilina.
(*2,4,6)

RETARDO EN LA CONSOLIDACIÓN Y PSEUDOARTROSIS
El fracaso de la consolidación de una fractura prolonga la incapacidad del paciente
y puede tener repercusiones negativas para la calidad de vida, asi como en la
potencial ruptura del implante.

Se considera retardo de consolidacion cuando se produce mas lentamente que lo
clinicamente esperado según la localizacion y el tipo de fractura en cuestion,
mientras que en la seudoartrosis el foco de fractura ha dejado de mostrar
cualquier signo de consolidacion, lo que se comprueba por la persistencia de las
lineas de fractura esclerosis de los extremos oseos, espacio vacio sin hueso,
ausencia de callo o apacion de callo hipertrofico. A no ser que exista una pérdida,
habitualmente se considera seudoartrosis una fractura que no ha consolidado en 6
a 8 meses.

Etiologia de las seudoartrosis asépticas
La alteracion de la vascularización y la inestabilidad son los factores más
importantes que ocasionan una seudoartrosis, todas las fracturas producen, en
cierto grado, la interrupción de la vascularización del hueso y de los tejidos
blandos, y cuanto mas alta sea la energía del traumatismo mayor sera la lesión
vascular. La localización de la fractura, en particukar si un fragmento esta
vascularizado por una arteria terminal, es determinante y, a su vez, el tratamiento
quirúrgico puede ocasionar mas lesiones vasculares. aunque una fractura que
presenta un fragmento avascular o pobremente vascularizado es posible que
consolide lo hará mucho más lentamente de lo normal y, a veces, puede incluso
no consolidar.

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Inestabilidad
La osteosintesis con placa de una fractura simple o con un fragmento en cuña sin
compresión interfragmentaria conducirá a una inestabilidad local y resorción osea
en el foco de fractura. En esta situacion, la placa impide el contacto mecánico y la
consolidación entre los fragmentos, a menos se produzca una ruptura por fatiga de
ésta. En fracturas complejas fijadas con una placa o clavo, la mayoria de los
fragmentos pueden integrarse en el callo, aunque una sola linea de fractura no
consolide. Es un hecho habitual que la seudoartrosis se limite sólo a un único
plano en el que persiste inestabilidad mecánica, sea cual sea la clasificación inicial
de la fractura original y el tratamiento aplicado.

Enfermo no colaborador
Asegurarse que el tratamiento sea compatible con la personalidad del enfermo y
su estilo de vida. Debe controlarse o tomarse en consieración, la marcha con
carga excesiva, el hábito de fumar, la dieta inadecuada y otras posibles
circunstancias adversas.

Clasificación
Retardo de consolidación: existen signos clasicos clinicos y radiográficosdel
proceso de curación de la fractura que se han prolongado un tiempo superior al
normal. Clínicamente, la extremidad fracturada se presenta con inflamación,
enrojecimiento y calor local, y la movilización y la carga parcial son dolorosas, son
normales los análisis de laboratorio. Las radiografías pueden mostrar movilización
del implante. Si el objetivo de la osteosíntesis fue la estabilidad absoluta, el
ensanchamiento de la linea de fractura y la formacion de callo (callo irritativo) sin
signos de inminente fracaso mecánico de la fijación.

Pseudoartrosis hipertrofica: es frecuente en las extremidades inferiores. Su
ncidencia depende, en gran parte, de una alteracion de la estabilidad mecánica.en
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los tejidos bien vascularizados, la inestabilidad produce despemientos locales del
periostio, lo que provoca neoformacion ósea adicional. Aunque la fractura este en
condiciones de consolidar, existe una inestabilidad mecánica insuficiente que hara
que la seudoartrosis no consolide.

Pseudoartrosis avascular con o sin perdida ósea: la seudoartrosis avascular se
produce por la desvascularización de los fragmentos óseos adyacentes al foco de
fractura debida al traumatismo o a la intervención. Los fragmentos avasculares
pueden integrarse con segmentos óseos vivos, pero a menos que se adopten
otras medidas nunca se unirán a otros fragmentos no viables. Existe roce entre los
fragmentos necróticos que produce pérdida ósea por resorción.

Pseudoartrosis atrófica: es típico en las extremidades superiores que las
seudoartrosis atróficas pueden ser vitales y vascularizadas, pues en los
dosextremos óseos del foco de seudoatrosis se produce atrofia debido a la
ausencia de cualquier transmisión de fuerzas. Se caracteriza por la ausencia de
respuesta ósea, a pesar de encontrarse vascularizada. Requieren estabilización y
agentes inductores y conductores óseos.

Neoartrosis: la movilidad continua del foco de fractura puede provocar la formación
de una falsa articulacion en la que la que una cavidad fibrocartilaginosa se
encuentra rodeada por una membrana sinovial. Estas seudoartrosis sinoviales se
observan frecuentemente en el húmero, el fémur y la tibia, y son habitualmente
vitales, aunque a veces pueden parecer atróficas. Ademas de la cavidad sinovial,
a menudo presentan una deformidad axial o rotacional, la operación correctora
consiste en la estabilización y corrección de la deformidad y posiblemente aporte
de injerto,

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a) Pseudoartrosis hipertrofica (pata de elefante) asociada con cierta
estabilidad e irritacion mecánica que conduce a una excesiva formación
ósea.

b) Pseudoartrosis hipertrófica (pezuña de caballo), neoformacion ósea menos
importante con una situacion mecánica menos estable

c) Pseudoatrosis atrófica. Debido a una importante inestabilidad se produce
resorción de la cortical del hueso original que produce unos extremos óseos
redondeados. Resorción osea. (*2,3,5,7,8,16,20,21,22)

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Grados de clasificacion de la consolidación según evaluacion radiografica
de Montoya.

Para este estudio se utilizara la evaluacion radiografica de Montoya para los
grados de consolidacion osea, los cuales son los siguientes:

Grado I: evidencia de fractura, con presencia de solución de continuidad completa,
mínima o nula presencia de callo óseo.

Grado II: presencia de solución de continuidad, con presencia de ciertas
trabéculas centrales y evidencia de callo óseo; persiste trazo de fractura

Grado III: se evidencia trazo de fractura parcialmente con presencia de
consolidación parcial evidente.

Grado IV: presencia de fractura completamente consolidada, no se evidencia
solución de continuidad alguna. (3,4,7)

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Planteamiento del problema

Las fracturas del extremo distal del radio se presentan con gran frecuencia en la
práctica diaria del ortopedista, teniendo una incidencia de consulta alta; se estima
que constituye entre 15 y 20% de todas las fracturas.

Las fracturas de muñeca son de las fracturas más frecuentes en el servicio de
urgencias; dentro de este tipo de fracturas la causa principal para internamiento y
tratamiento quirúrgico son las fracturas multifragmentadas inestables y las
fracturas expuestas. Las fracturas expuestas se consideran una urgencia real,
motivo por el que el tratamiento temprano determina el pronóstico, las
complicaciones mas frecuentes son retardo de la consolidación y no unión así
como la infección. Por lo que mediante este estudio se pretende conocer el índice
de consolidación, la presencia de infección en pacientes con fractura expuesta
multifragmentada así como aquellos con fractura no expuesta multifragmentada.

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Justificación

Las fracturas de radio distal se definen como aquellas que afectan al segmento
distal del radio, del cubito o de ambos a la vez.

Una fractura expuesta es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra
directa o indirectamente comunicado con el exterior; de este modo, el concepto de
fractura expuesta se identifica con el de herida, en la cual, uno de sus tejidos se
encuentra en contacto con el exterior. Lleva por lo tanto involucrado todos los
hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes
blandas (piel, celular, músculos, vasos, nervios y hueso), desvascularización y
desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos, incluyendo el hueso, y por
último, contaminación y riesgo de infección de piel, celular y hueso (osteomielitis)
que es la complicación más temida de la fractura expuesta.

Mediante este estudio se pretende conocer los factores que pudieran predisponer
la no union y la infeccion en fracturas multifragmentadas cerradas y expuestas,
para saber si existen diferencias en las complicaciones y si esto amerita modificar
los esquemas de tratamiento, en beneficio del derechohabiente.

Los resultados de esta investigación ubicarán al HGR 2 “Villa Coapa”, en cuanto al
estudio de las fracturas multifragmentadas de radio distal ya que son útiles para la
toma de decisiones del mismo nosocomio.

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Objetivos

Comparar el índice de consolidación y la frecuencia de infección de las fracturas
expuestas y cerradas multifragmentadas del radio distal en el HGR 2 “Villa
Coapa”.

Objetivo Específicos:
1. Describir las caracteristícas de los pacientes que presentaron fracturas
multifragmentadas expuestas y cerradas distal de radio.

2. Conocer las características de los pacientes infectados que presentaron
fracturas multifragmentadas expuestas y cerradas distal de radio.

3. Analizar las caracteristícas de los pacientes que presentaron fracturas
multifragmentadas expuestas y cerradas distal de radio en relación al índice
de consolidación.

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Hipótesis general
Lasfracturas expuestas tienen mayor indice de infeccion, asi como no union que
las fracturas multifragmentadas cerradas
Hipotesis nula

El indice de consolidacion y de infeccion es menor en las fracturas inestables de
muñeca si son cerradas o expuestas.

Hipotesis alterna
El indice de consolidacion de las fracturas es mayor en las fracturas
multifragmentadas cerradas que en las fracturas expuestas.

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Material y métodos

Diseño del estudio: Transversal, observacional retrospectivo.

Universo de trabajo: Expedientes clínicos de pacientes que fueron tratados de
manera quirúrgica por fracturas expuestas o por fracturas multifragmentadas
inestables metafisarias distal de radio

Periodo de estudio: Del 1° de enero al 31 de diciembre 2012.

Tipo del muestreo: Censo (se revisaron todos los expedientes clínicos).
Criterios de selección:

Inclusión: Expedientes de pacientes de 25 a 80 años de edad que se atendieron
en el HGR/UMAA 2 Villa Coapa en México, D.F. del 1° de enero 2012 al mes de
diciembre 2012. Con el diagnóstico de fractura multifragmentada cerrada inestable
o fracturas multifragmentada expuesta inestable. Y que hayan sido manejadas de
forma quirúrgica en este hospital.

Exclusión: Expedientes de fracturas tratadas de manera conservadora, pacientes
con VIH o alguna inmunosupresión.

Eliminación: Expedientes que después de buscarlos en tres ocasiones no se
encontraron en el archivo clínico.

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Variable dependendiente

CONSOLIDACION
Definicion conceptual: se define como la restauracion de la integridad osea
original. Recuperar la resistencia de la estructura osea.
Definicion operacional: datos radiograficos que demuestren la presencia de callo
oseo asi como datos clinicos al momento de la revision.
Indicador: 1. Sí 2. No
INFECCION:
Definicion conceptual: es la acción y efecto de infectar o infectarse. Este concepto
clínico se refiere a la colonización de un organismo por parte de especies
exteriores. Dichas especies colonizadoras resultan perjudiciales para el
funcionamiento normal del organismo huésped.
Definicion operacional: presencia de celulitis, salida de material purulento o
exudado de la herida quirurgica o de la herida de fractura expuesta.
Indicador: 1. Sí 2. No

FRACTURA EXPUESTA:
Definición conceptual: Se define como aquella en la cual se encuentra
comunicación del foco de la fractura con el medio ambiente, a través de una
herida en la piel. La intensidad y la energía del trauma, la severidad del
compromiso óseo y de los tejidos blandos definen el tipo de fractura y su
clasificación, y orienta su manejo.
Definición operacional: presencia de herida a nivel de la fractura con comunicación
directa hacia el trazo de fractura
Indicador: 1. Sí 2. No
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VARIABLES INDEPENDIENTES
1. Edad:
Definición conceptual: número de años cumplidos al momento del accidente.
Definición operacional: número de años cumplidos al momento del accidente
registrado en su expediente según su credencial de elector o el referido por el
paciente
Tipo de variable cuantitativa discontinua, independiente.

2. Sexo:
Definición: Fenotipo del humano con sus características físicas, biológicas y
sociales. Condición orgánica que distingue al hombre de la mujer.
Escala: Nominal.
Operacionalización: Se tomó de expediente clínico.
Indicador: 1. Masculino. 2. Femenino.

3. Extremidad lesionada:
Definición: extremidad toracica en la cual fue presentada la fractura metafisaria
multifragmentada o metafisaria multifragmentada expuesta de radio distal.
Escala: Nominal.
Operacionalización: Se tomó de expediente clínico.
Indicador: 1. Derecho 2. Izquierdo

4. Enfermedades concomitantes:
Definición: Enfermedades con las cuales ya contaba el paciente antes de sufrir la
fractura multifragmentada o multifragmentada expuesta de radio distal.
Escala: Nominal.
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Operacionalización: Se tomó de expediente clínico.
Indicador: 1. Diabetes 2. Hipertensión 3. Hipotiroidismo 4. Artritis reumatoide 5.
Otra

5. Esquema antibiótico:
Definición: Tipo de antibióticos que fueron utilizados como tratamiento durante el
internamiento del paciente.
Escala: Nominal.
Operacionalización: Se tomó de expediente clínico.
Indicador: 1. Cefalosporinas. 2. Penicilinas. 3. Quinolonas. 4. Sulfas. 5. Otro
Recursos materiales y financiamiento

Recursos:
1. Materiales: Aula, proyector.
2. Humanos:
o Residente en traumatología y ortopedia del HGR/UMAA 2 Villa
Coapa.
o Paquetes estadísticos SPSS, STATA
3. Financieros
Impresión de instrumento de recolección de
datos
100
Hojas 50
Documentos y copias 900
Impresión de tesis 3,000
Transporte y alimentación 1,500
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Un 10% por merma1 500
Total 6,050

4. Técnicos
o Instructivo para llenado de instrumento, instrumento.
5. Participantes
o Residente en traumatología y ortopedia del HGR/UMAA 2 Villa
Coapa.
6. Límites
o De espacio y tiempo para la realización de la lectura de
expedientes

1 Se agrega un 10% los costos son a diciembre 2012 y la realización de la tesis será posterior, esto por
posibles gastos no programados o aumento en los costos de impresión de los documentos

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Plan general

Contando con la autorización del Comité Local de Investigación en Salud, así
como del Hospital se:
1. Realizó una prueba piloto con la aplicación del instrumento. Se
determinó la calidad, se validaron los instrumentos de medición e
identificaran dificultades para su recabar información así como el tiempo
promedio de llenado del formato de captura.
2. Se realizaron los ajustes necesarios al instrumento.
Diariamente se realizó el vaciamiento a la máscara de captura que fue
nuestra base de datos del instrumento aplicado en el hospital, para su análisis
posterior.

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Análisis estadístico
Las variables se sometieron a un análisis descriptivo univariado, mediante las
frecuencias absolutas y relativas, medidas de tendencia central y de dispersión.
Las variables categóricas se compararon usando la prueba chi2 y para las
variables cuantitativas se usaron paramétricas t-student usando el coeficiente de
correlación de Pearson para variables con distribución normal, en las no
paramétricas la prueba de Kruskal Wallis, a fin de encontrar diferencias
significativas entre las fracturas expuestas y cerradas.

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Consideraciones éticas

De acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación
para la salud(37), título segundo, capítulo