Coriorretinopatia-serosa-central-aguda-y-autofluorescencia

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INSTITUTO OFTLAMOLOGÍA 
FUNDACIÓN CONDE DE VALENCIANA 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
 
 
Coriorretinopatia	
  Serosa	
  Central	
  Aguda	
  y	
  Autofluorescencia	
  
Para obtener el título de Cirujano Oftalmólogo 
 
 
 
Presenta 
 
 Dr. Eric Fabián Sánchez Valdés 
 
 
Director de tesis 
 
Dra. Violeta Robredo Torres 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
	
  
	
  
	
  
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
UNIVERSIDAD	
  NACIONAL	
  AUTÓNOMA	
  DE	
  MÉXICO	
  
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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CESION	
  DE	
  DERECHOS	
  
	
  
En	
  la	
  ciudad	
  de	
  México	
  D.	
  F.,	
  el	
  día	
  	
  24	
  del	
  mes	
  de	
  julio	
  del	
  año	
  2012,	
  el	
  que	
  suscribe	
  Dr.	
  Eric	
  
Fabián	
   Sánchez	
   Valdés	
   ,	
   alumno	
   del	
   Programa	
   de	
  Oftalmología	
   	
   de	
   la	
   Facultad	
   de	
  Medicina,	
  
sede	
   académica	
   Instituto	
   Fundación	
   de	
   Asistencia	
   Privada	
   “Conde	
   de	
   Valenciana”	
   I.A.P,	
  
manifiesta	
   que	
   es	
   autor	
   intelectual	
   del	
   presente	
   trabajo	
   de	
   Tesis	
   bajo	
   la	
   dirección	
   del	
   	
   Dra.	
  
Violeta	
  Robredo	
   	
   y	
   cede	
   los	
  derechos	
  del	
   trabajo	
   intitulado	
   “Coriorretinopatia	
   Serosa	
  Central	
  
Aguda	
  y	
  Autofluorescencia”,	
  a	
   la	
  Universidad	
  Nacional	
  Autónoma	
  de	
  México	
  para	
  su	
  difusión,	
  
con	
  fines	
  académicos	
  y	
  de	
  investigación.	
  
Los	
  usuarios	
  de	
  la	
  información	
  no	
  deben	
  de	
  reproducir	
  el	
  contenido	
  textual,	
  gráficas	
  o	
  datos	
  del	
  
trabajo	
  sin	
  el	
  permiso	
  expreso	
  del	
  director	
  del	
  trabajo	
  bajo	
  reserva	
  de	
  contravenir	
  tácitamente	
  
a	
  la	
  ley	
  Federal	
  de	
  derechos	
  y	
  protección	
  del	
  autor.	
  El	
  permiso	
  puede	
  ser	
  obtenido	
  escribiendo	
  
a	
  la	
  siguiente	
  dirección	
  electrónica	
  angellusnc@hotmail.com	
  	
  .Si	
  el	
  permiso	
  se	
  otorga,	
  el	
  usuario	
  
deberá	
  dar	
  el	
  agradecimiento	
  correspondiente	
  y	
  cita	
  la	
  fuente	
  del	
  mismo.	
  
	
  
	
  
Dr.	
  Eric	
  Fabián	
  Sánchez	
  Valdés	
  
Programa	
  de	
  Oftalmología	
  de	
  la	
  Facultad	
  de	
  Medicina	
  
Instituto	
  de	
  Oftalmología	
  Fundación	
  “Conde	
  de	
  Valenciana”	
  I.A.P	
  
	
  
	
  
Dra.	
  Violeta	
  Robredo	
  
Médico	
  Adscrito	
  del	
  Departamento	
  de	
  Retina	
  y	
  Vítreo	
  	
  del	
  Instituto	
  de	
  Oftalmología	
  Fundación	
  
“Conde	
  de	
  Valenciana”	
  I.A.P	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Coriorretinopatia	
  Serosa	
  Central	
  Aguda	
  y	
  Autofluorescencia	
  
	
  
La	
   coriorretinopatia	
   serosa	
   central	
   (CSC)	
   es	
   una	
   de	
   varias	
   patologías	
  
coriorretinianas	
   caracterizadas	
   por	
   un	
   desprendimiento	
   seroso	
   de	
   la	
   retina	
  
neurosensorial	
  y/o	
  del	
  epitelio	
  pigmentado	
  de	
  la	
  retina	
  (EPR).	
  Es	
  	
  una	
  de	
  las	
  diez	
  
enfermedades	
   más	
   comunes	
   del	
   segmento	
   posterior	
   del	
   ojo	
   y	
   una	
   causa	
  
frecuente	
  de	
  baja	
  visual	
  leve	
  a	
  moderada.	
  Lo	
  común	
  es	
  la	
  resolución	
  espontanea.	
  
Cuando	
  no	
  se	
  resuelve	
  por	
  sí	
  sola	
  puede	
  considerarse	
  el	
  tratamiento	
  con	
  láser.1	
  
La	
   epidemiología	
   de	
   la	
   CSC	
  no	
  ha	
   sido	
   evaluada	
   sistemáticamente.	
   La	
   literatura	
  
consistentemente	
   reporta	
   una	
   prevalencia	
   mayor	
   en	
   hombres	
   que	
   en	
   mujeres	
  
con	
  un	
  rango	
  del	
  72	
  al	
  88%	
  dependiendo	
  del	
  autor	
  (88%	
  (Spitznas	
  y	
  Huke.	
  2),	
  83%	
  
(Castro-­‐Correia	
  y	
  colaboradores.	
  3)	
  79%	
  (Wang	
  y	
  colaboradores.	
  4)	
  a72%	
  (Spaide	
  
y	
   colaboradores.	
   5)).	
   Por	
   lo	
   general	
   se	
  desarrolla	
   en	
   adultos	
   jóvenes.	
   El	
   pico	
  de	
  	
  
prevalencia	
  es	
  alrededor	
  de	
  los	
  45	
  años.	
  Es	
  bilateral	
  en	
  40%	
  de	
  los	
  casos.	
  Entre	
  las	
  
retinopatías	
  no	
  quirúrgicas,	
   la	
  CSC	
  ocupa	
  el	
  4to	
  puesto	
  en	
  incidencia	
  después	
  de	
  
la	
   degeneración	
   macula	
   relacionada	
   a	
   la	
   edad	
   (DMRE),	
   retinopatía	
   diabética	
   y	
  
oclusión	
  de	
  rama	
  venosa	
  de	
  la	
  retina.	
  6	
  
	
  
La	
   CSC	
   activa	
   se	
   caracteriza	
   por	
   un	
   desprendimiento	
   seroso	
   de	
   la	
   retina	
  
neurosensorial	
   en	
   combinación	
   con	
   cambios	
   monofocales	
   o	
   multifocales	
   en	
   el	
  
EPR.	
   El	
   diagnóstico	
   diferencial	
   	
   debe	
   hacerse	
   agujeros	
   o	
   desgarros	
   en	
   la	
   retina,	
  
neovascularizacion,	
   inflamación,	
   neoplasia	
   o	
   una	
   enfermedad	
   hereditaria.	
   El	
  
desprendimiento	
   de	
   retina	
   (DR)	
   usualmente	
   involucra	
   la	
   fovea	
   pero	
   se	
   pueden	
  
encontrar	
   excepciones	
   a	
   esta	
   regla.	
   El	
   diagnóstico	
   de	
   CSC	
   crónica	
   requiere	
   una	
  
despigmentación	
  del	
  EPR	
  multifocal	
  o	
  difusa	
  combinada	
  con	
  un	
  DR	
  seroso.	
  6	
  
En	
   la	
   CSC	
   inactiva	
   la	
   retina	
   está	
   totalmente	
   adherida	
   y	
   puede	
   ser	
   un	
   reto	
  
diagnóstico	
  porque	
   las	
  anormalidades	
   residuales	
  del	
  EPR	
  pueden	
  semejar	
   las	
  de	
  
otras	
  condiciones,	
  pero	
  frecuentemente	
  una	
  historia	
  característica	
  de	
  CSC	
  aguda	
  
años	
   o	
   décadas	
   anteriores	
   puede	
   ser	
   recordada.	
   La	
   neovascularización	
   es	
  
usualmente	
  una	
  secuela	
  de	
  CSC	
  crónica.	
  1	
  
La	
  CSC	
  de	
  inicio	
  reciente	
  se	
  asocia	
  con	
  visión	
  borrosa,	
  	
  	
  escotoma	
  central	
  relativo,	
  
metamorfopsias,	
   discromatopsias,	
   micropsia,	
   cambio	
   hipermetrópico	
   y	
   una	
  
sensibilidad	
  al	
  contraste	
  disminuida.	
  Los	
  síntomas	
  estan	
  usualmente	
  confinados	
  al	
  
centro	
   del	
   campo	
   visual	
   y	
   la	
   manifestación	
   principal	
   frecuentemente	
   es	
   la	
  
visualización	
  de	
  un	
  punto	
  negro	
   transitorio	
  en	
  el	
   centro	
  del	
   campo	
  visual	
  de	
  un	
  
ojo,	
  con	
  o	
  sin	
  metamorfopsias.	
  
El	
   líquido	
   subrretiniano	
   (LSR)	
   en	
   la	
   CSC	
   es	
   comúnmente	
   claro,	
   pero	
   puede	
  
contener	
  depósitos	
  granulares.	
   	
  Otra	
   característica	
  observada	
  es	
   la	
  ausencia	
  del	
  
reflejo	
  luminoso	
  foveal	
  normal.	
  7	
  
En	
  el	
  EPR	
  pueden	
  observarse	
  datos	
  anormales	
  que	
  se	
  hacen	
  evidentes	
  	
  como	
  uno	
  
o	
  más	
  puntos	
  amarillos	
  o	
  un	
  pequeño	
  desprendimiento	
  del	
  EPR.	
  	
  
El	
   diagnóstico	
   de	
   la	
   CSC	
   clásica	
   puede	
   	
   realizarse	
   generalmente	
   sin	
   la	
  
fluorangiografía	
   (FAG)	
   con	
   fluorosceína	
   ,	
   pero	
   la	
   angiografía	
   es	
   un	
   elemento	
  
crítico	
  para	
  el	
  diagnóstico	
  diferencial	
   y	
  el	
   tratamiento.El	
  diagnóstico	
  de	
  CSC	
  no	
  
debe	
  ser	
  establecido	
  en	
  ausencia	
  de	
  anormalidades	
  del	
  EPR	
  en	
  la	
  FAG.	
  8	
  	
  
Una	
  característica	
  angiográfica	
  prominente	
  de	
  la	
  CSC	
  es	
  	
  de	
  un	
  punto	
  de	
  fuga	
  de	
  
fluoresceína	
   que	
   se	
   expande	
   por	
   debajo	
   de	
   un	
   DR	
   seroso	
   sin	
   signos	
   de	
  
neovascularización	
  retiniana.	
  Usualmente	
  se	
  observan	
  uno	
  o	
  dos	
  puntos	
  de	
  fuga.	
  
La	
   angiografía	
   con	
   verde	
   de	
   indocianina	
   demuestra	
   islas	
  multifocales	
   de	
   tinción	
  
coroidea	
  aún	
  en	
  ojos	
  en	
  los	
  cuales	
  las	
  fugas	
  del	
  EPR	
  nos	
  son	
  evidentes	
  en	
  la	
  FAG.	
  
Esta	
  forma	
  de	
  imagen	
  también	
  es	
  útil	
  en	
  la	
  diferenciación	
  de	
  la	
  CSC	
  de	
  síndromes	
  
que	
  la	
  simulan	
  como	
  la	
  vasculopatía	
  coroidea	
  polipoidal.	
  
El	
  advenimiento	
  de	
  la	
  tomografía	
  de	
  coherencia	
  óptica	
  (OCT)	
  permite	
  la	
  detección	
  
de	
   desprendimentos	
   de	
   la	
   retina	
   neurosensorial	
   no	
   aparentes	
   en	
   la	
  
biomicroscopia.	
   Esta	
   tecnología	
   de	
   imagen	
   novedosa	
   también	
   registra	
   otras	
  
características	
   de	
   la	
   CSC,	
   incluyendo	
   desprendimientos	
   del	
   EPR	
   así	
   como	
  
exudación	
  crónica	
  y	
  cambios	
  quísticos	
  dentro	
  de	
  la	
  retina	
  misma.	
  9	
  
El	
   fenómeno	
   de	
   auto	
   fluorescencia	
   del	
   fondo	
   de	
   ojo	
   humano	
   in	
   vivo	
   ha	
   sido	
  
descrito	
  con	
  la	
  introducción	
  de	
  la	
  FAG	
  y	
  se	
  le	
  nombró	
  	
  pseudofluorescencia	
  (antes	
  
de	
  la	
  inyección	
  del	
  colorante	
  fluoresceína).	
  
La	
  autofluorescencia	
  del	
  fondo	
  (AFF)	
  es	
  una	
  técnica	
  de	
  imagen	
  que	
  esta	
  diseñada	
  
para	
   documentar	
   la	
   presencia	
   del	
   lipofuscina	
   en	
   el	
   EPR.	
   La	
   lipofuscina	
   es	
   una	
  
mezcla	
  de	
  proteínas,	
   lípidos,	
  y	
  pequeños	
  cromóforos	
  generados	
  como	
  productos	
  
de	
  desecho	
  del	
   ciclo	
  del	
   retinoide.	
  El	
   EPR	
  está	
  estrechamente	
   involucrado	
  en	
   la	
  
captación	
  y	
  degradación	
  fagocítica	
  del	
  recambio	
  constante	
  de	
  los	
  fotorreceptores,	
  
transportando	
   activamente	
  múltiples	
   productos,	
   además	
   participa	
   en	
   el	
   control	
  
de	
  la	
  circulación	
  coroidea.	
  La	
  acumulación	
  de	
  lipofuscina	
  en	
  el	
  EPR	
  es	
  debido	
  a	
  la	
  
actividad	
  lisosomal	
  alterada	
  o	
  saturada,	
  ocasionando	
  una	
  digestión	
  incompleta	
  de	
  
los	
  restos	
  celulares.	
  La	
  presencia	
  de	
  AFF	
  se	
  cree	
  corresponde	
  a	
  la	
  acumulación	
  	
  de	
  
lipofuscina	
  en	
  el	
   espacio	
   subretiniano	
  o	
  en	
  el	
   EPR.	
   La	
  hiperautofluorescencia	
   es	
  
sabido	
   ocurre	
   debajo	
   de	
   un	
   DR	
   crónico.	
   En	
   pacientes	
   con	
   CSC	
   crónica	
   y	
  
desprendimiento	
   persistente	
   existe	
   un	
   incremento	
   progresivo	
   dependiente	
   del	
  
tiempo	
   en	
   la	
   intensidad	
   de	
   la	
   AFF.	
   Esto	
   se	
   piensa	
   que	
   es	
   debido	
   al	
   recambio	
  
normal	
  de	
  los	
  segmentos	
  externo,	
  los	
  cuales	
  dispersan	
  los	
  cromóforos	
  dentro	
  del	
  
espacio	
  subneurosensorial	
  de	
  la	
  retina.	
  10	
  
La	
  autofluorescencia	
  disminuida	
  o	
  hipoautofluorescencia	
  también	
  es	
  una	
  función	
  
de	
  la	
  lipofuscina	
  del	
  EPR	
  y	
  la	
  actividad	
  metabólica	
  del	
  sistema	
  de	
  recambio	
  de	
  los	
  
fotorreceptores.	
  Las	
  áreas	
  de	
  atrofia	
  de	
  los	
  fotoreceptores	
  y/o	
  EPR	
  no	
  producen	
  
lipofuscina	
   y	
  por	
   lo	
   tanto	
  aparecen	
  hipoautofluorescentes.	
  Además	
  un	
  desgarro	
  
en	
  el	
  EPR	
  también	
  resultará	
  en	
  una	
  imagen	
  de	
  hipoautofluorescencia.	
  
La	
   AFF	
   normal	
   o	
   isoautofluorescencia	
   variará	
   dependiendo	
   de	
   la	
   edad	
   y	
  
localización	
   espacial	
   en	
   el	
   fondo.	
   Von	
   Ruckmann	
   y	
   colaboradores	
   describieron	
  
hiperautofluorescencia	
  en	
  el	
  sitio	
  de	
   fuga	
   focal	
  en	
  pacientes	
  con	
  CSC.	
  11,	
  12.	
  La	
  
pérdida	
   de	
   los	
   fotorreceptores	
   y	
   un	
   recambio	
   aumentado	
   de	
   los	
   segmentos	
  
externos	
   junto	
   con	
   acumulación	
   de	
   lipofuscina	
   en	
   el	
   EPR	
   fueron	
   los	
   factores	
  
citados	
   por	
   los	
   autores	
   para	
   explicar	
   sus	
   observaciones	
   en	
   la	
  
hiperautofluorescencia.	
   Sus	
   conclusiones	
   se	
  basaron	
  en	
   la	
   suposición	
  de	
  que	
  un	
  
incremento	
  en	
  la	
  actividad	
  metabólica	
  en	
  el	
  área	
  vecina	
  del	
  sitio	
  de	
  fuga	
  del	
  EPR	
  
produjo	
   una	
   acumulación	
   de	
   lipofuscina	
   e	
   hiperautofluorescencia	
   en	
   el	
   EPR	
  
involucrado.	
  11	
  
Datos	
  diametralmente	
  opuestos	
  fueron	
  encontrados	
  en	
  un	
  estudio	
  realizado	
  por	
  
Chiara	
  y	
  colaboradores	
  en	
  el	
  cual	
  se	
  examinaron	
  2	
  puntos	
  de	
  fuga	
  focales	
  del	
  EPR	
  
en	
  FAG	
  y	
  lo	
  compararon	
  en	
  la	
  AFF.	
  En	
  todos	
  los	
  casos	
  los	
  puntos	
  de	
  fuga	
  fueron	
  
asociados	
  con	
  hipoautofluorescencia.	
  Áreas	
  contiguas	
  rodeando	
  el	
  punto	
  de	
  fuga	
  
del	
   EPR	
   revelaron	
   una	
   zona	
   moteada	
   de	
   hipo	
   e	
   hiper	
   autofluorescencia	
  
consistente	
   con	
   el	
   antecedente	
   de	
   desprendimiento	
   de	
   retina.	
   Aunque	
   estos	
  
hallazgos	
   difieren	
   de	
   los	
   reportados	
   previamente	
   por	
   Von	
   Ruckmann	
   no	
   son	
  
totalmente	
  contradictorios	
  debido	
  a	
  que	
  Von	
  Ruckmann	
  involucró	
  pacientes	
  con	
  
efermedad	
  crónica.	
  11,12.	
  
Los	
  hallazgos	
  clínicos	
  y	
  en	
   la	
  FAG	
  en	
   la	
  CSC	
  crónica	
  son	
  diferentes	
  y	
   resultan	
  en	
  
patrones	
  de	
  autofluorescencia	
  diferentes.	
  Además	
  el	
  DR	
  exudativo	
  persistente	
  de	
  
duración	
  prolongada	
  sin	
  importar	
  la	
  etiología	
  se	
  asocia	
  con	
  un	
  incremento	
  gradual	
  
en	
   la	
   hiperautofluorescencia.	
  Mas	
  evidencia	
   apoyando	
   los	
  hallazgos	
  de	
  Chiara	
   y	
  
colaboradores	
  es	
  el	
  reporte	
  de	
  Karadimas	
  y	
  colaboradores	
  quien	
  encontró	
  que	
  el	
  
punto	
  de	
  fuga	
  presente	
  en	
  la	
  FAG	
  era	
  visualizado	
  como	
  un	
  punto	
  obscuro	
  o	
  una	
  
lesión	
  en	
  diana	
  usando	
  un	
  oftalmoscopio	
  de	
  barrido	
  con	
  láser.	
  13.	
  	
  El	
  área	
  de	
  fuga	
  
en	
   la	
   FAG	
   sufre	
   cambios	
   en	
   autofluorescencia	
   con	
   el	
   tiempo,	
   inmediatamente	
  
después	
   del	
   desarrollo	
   de	
   la	
   CSC,	
   poco	
   o	
   ningún	
   cambio	
   en	
   el	
   patrón	
   de	
  
autofluorescencia	
   en	
   el	
   área	
   de	
   la	
   fuga	
   es	
   detectado,	
   aunque	
   el	
   sitio	
   de	
   fuga	
  
puede	
   estar	
   de	
   algún	
   modo	
   hipoautofluorescente.	
   Pacientes	
   con	
   fugas	
   más	
  
crónicas	
   pueden	
   tener	
   un	
   autofluorescencia	
   disminuida	
   rodeando	
   las	
   fugas	
  
conocidas,	
  esta	
  área	
  de	
  hipoautofluorescencia	
  parece	
  expandirse	
  en	
  tamaño	
  con	
  
el	
  aumento	
  de	
  la	
  cronicidad.	
  
Recientemente	
   la	
   autofluorescencia	
   del	
   fondo	
   se	
   ha	
   utilizado	
   para	
   estudiar	
   la	
  
macula	
   en	
   la	
   CSC.	
   Esta	
   técnica	
   no	
   invasiva	
   ha	
   documentadola	
   intensidad	
   y	
  
distribución	
  espacial	
  de	
  la	
  autofluorescencia	
  en	
  los	
  estadios	
  agudo	
  y	
  crónico	
  de	
  la	
  
enfermedad.	
  En	
  algunos	
  estudios	
  se	
  ha	
  descrito	
  hiperautofluorescencia	
  en	
  el	
  sitio	
  
de	
  fuga	
  del	
  EPR	
  detectado	
  mediante	
  FAG.	
  10.	
  
El	
  punto	
  de	
  fuga	
  focal	
  en	
  el	
  EPR	
  en	
  la	
  CSC	
  aguda	
  puede	
  ser	
  identificado	
  de	
  manera	
  
no	
   invasiva	
  con	
  fotografías	
  de	
  AFF.	
  La	
  AFF	
  puede	
  ser	
  útil	
  guiando	
  el	
  tratamiento	
  
con	
   láser	
   sin	
   recurrir	
  al	
  método	
  diagnostico	
  estándar	
  más	
   invasivo;	
   la	
  FAG.	
  Esto	
  
puede	
   ser	
   especialmente	
   benéfico	
   en	
   pacientes	
   embarazadas	
   quienes	
   están	
  
propensas	
   a	
   exacerbaciones	
   de	
   la	
   CSC	
   14	
   y	
   en	
   aquellos	
   con	
   alergia	
   a	
   la	
  
fluoresceína.	
  
	
  
OBJETIVO	
  	
  
Describir	
  la	
  AFF	
  en	
  una	
  serie	
  de	
  pacientes	
  con	
  CSC	
  aguda.	
  
DISEÑO	
  DEL	
  ESTUDIO	
  
Estudio	
  clínico,	
  observacional	
  y	
  transversal.	
  
METODO	
  
Se	
  utilizó	
  la	
  AFF	
  para	
  estudiar	
  una	
  serie	
  de	
  pacientes,	
  la	
  cual	
  consistió	
  en	
  ojos	
  con	
  
CSC	
   aguda	
   con	
   fugas	
   focales	
   del	
   EPR.	
   Se	
   definió	
   CSC	
   aguda	
   como	
   el	
  
desprendimiento	
  macular	
  seroso	
   	
  y	
  síntomas	
  de	
  menos	
  de	
  6	
  meses	
  de	
  duración	
  
con	
  	
  uno	
  o	
  más	
   	
  puntos	
  focales	
  de	
  fuga	
  del	
  EPR	
  en	
  la	
  FAG.	
  Los	
  pacientes	
  fueron	
  
revisados	
  en	
  el	
   Instituto	
  de	
  Oftalmologia	
  Conde	
  de	
  Valenciana.	
  Cada	
  paciente	
  se	
  
sometió	
  a	
  una	
  examinación	
  oftalmológica	
  completa	
  y	
  oftalmoscopia	
  indirecta.	
  La	
  
mejor	
   agudeza	
   visual	
   corregida	
   y	
   la	
   presión	
   intraocular	
   fueron	
   registradas.	
   Se	
  
obtuvieron	
  fotografías	
  del	
  fondo	
  de	
  ojo	
  y	
  FAG	
  con	
  una	
  cámara	
  de	
  fondo	
  de	
  ojo	
  .	
  
La	
  AFF	
  se	
  llevó	
  a	
  cabo	
  con	
  el	
  equipo	
  de	
  tomografía	
  de	
  coherencia	
  óptica	
  utilizando	
  
filtros	
   especiales	
   (spectralis)	
   se	
   compararon	
   los	
   puntos	
   de	
   fuga	
   del	
   EPR	
  
detectados	
  por	
  FAG	
  con	
  la	
  AFF.	
  
	
  CRITERIOS	
  DE	
  INCLUSION	
  
Mayor	
  de	
  50	
  años	
  
Síntomas	
  de	
  menos	
  de	
  	
  6	
  meses	
  de	
  duración	
  
Diagnóstico	
  de	
  CSC	
  confirmado	
  por	
  FAG	
  
	
  
CRITERIOS	
  DE	
  EXCLUSION	
  
Coriorretinopatía	
  miópica	
  
Patología	
  ocular	
  concomitante	
  del	
  segmento	
  posterior	
  
CRITERIOS	
  DE	
  ELIMINACION	
  
Pacientes	
  que	
  no	
  se	
  realicen	
  los	
  dos	
  estudios	
  (FAG	
  y	
  OCT)	
  	
  
	
  
PLAN	
  DE	
  ANALISIS	
  
	
  
Estadística	
  descriptiva	
  del	
  grado	
  de	
  correlación	
  del	
  punto	
  del	
  fuga	
  observado	
  en	
  la	
  
FAG	
  con	
  el	
  punto	
  de	
  autofluorescencia	
  identificado	
  en	
  el	
  OCT.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Fig	
   1.	
   A.	
   Foto	
   clínica	
   de	
   ojo	
  
izquierdo	
   con	
   presencia	
   de	
  
LSR.	
  
	
  B.	
   FFA	
   de	
   A	
   en	
   el	
   cual	
   se	
  
aprecia	
  
hipoautofluorescencia.	
  	
  	
  
C.	
   FAG	
   en	
   el	
   que	
   se	
   aprecia	
  
punto	
  de	
  fuga	
  de	
  A.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
RESULTADOS	
  
Se	
  analizaron	
  5	
  ojos	
  de	
  5	
  pacientes.	
  La	
  edad	
  promedio	
  fue	
  de	
  38	
  años	
  (rango	
  de	
  
edad	
   30-­‐44).	
   	
   4	
   hombres	
   y	
   1	
   mujer.	
   La	
   valoración	
   oftalmológica	
   mostró	
  
características	
   típicas	
   de	
  CSC	
   incluyendo	
   atrofia	
   del	
   EPR,	
   desprendimiento	
  de	
   la	
  
retina	
   neurosensorial	
   y	
   desprendimiento	
   del	
   EPR.	
   La	
   FAG	
   demostró	
   puntos	
   de	
  
fuga	
  local	
  del	
  EPR	
  debajo	
  de	
  la	
  retina	
  nuerosensorial	
  desprendida	
  observada	
  en	
  la	
  
valoración	
   clínica.	
   En	
   4	
   ojos	
   	
   la	
   AFF	
   demostró	
   un	
   área	
   focal	
   de	
  
hipoautofluorescencia	
   (fig.	
   1)	
   correspondiente	
   al	
   sitio	
   de	
   fuga	
   del	
   EPR	
   evidente	
  
con	
   FAG.	
   En	
   1	
   ojo	
   se	
   observó	
   un	
   punto	
   de	
   hiperautofluorescencia	
   (fig.	
   2)	
   que	
  
correspondia	
  al	
  área	
  de	
  atrofia	
  del	
  EPR.	
  
Fig	
   2.	
   A.	
   Foto	
   clínica	
   de	
   ojo	
  
izquierdo	
   con	
   presencia	
   de	
  
LSR.	
  
	
  B.	
   FFA	
   de	
   A	
   en	
   el	
   cual	
   se	
  
aprecia	
  
hiperautofluorescencia.	
  	
  	
  
C.	
   FAG	
   en	
   el	
   que	
   se	
   aprecia	
  
punto	
  de	
  fuga	
  de	
  A.	
  
	
  
DISCUSION	
  
La	
  AFF	
  es	
  una	
  técnica	
  diseñada	
  para	
  documentar	
  la	
  presencia	
  de	
  lipofuscina	
  en	
  el	
  
EPR.	
   La	
   lipofuscina	
   es	
   una	
  mezcla	
   de	
   proteínas,	
   lípidos	
   y	
   pequeños	
   cromóforos	
  
generados	
  del	
  ciclo	
  de	
  retinoides.	
  	
  15	
  
	
  
El	
   EPR	
   se	
   encarga	
   de	
   la	
   degradación	
   constante	
   del	
   recambio	
   de	
   los	
  
fotorreceptores,	
   del	
   transporte	
   activo	
   de	
  múltiples	
   entre	
   la	
   retina	
   externa	
   y	
   la	
  
circulación	
  coroidea.	
   	
  La	
  acumulación	
  de	
  lipofuscina	
  en	
  el	
  EPR	
  es	
  secundaria	
  a	
   la	
  
falla	
  de	
  la	
  actividad	
  lisosomal,	
  llevando	
  a	
  una	
  digestión	
  incompleta	
  de	
  los	
  detritus	
  
celulares.	
  16	
  
	
  
La	
   presencia	
   de	
   AFF	
   puede	
   ser	
   secundaria	
   a	
   la	
   acumulación	
   o	
   dispersión	
   de	
  
lipofuscina	
   en	
   el	
   EPR.	
   	
   La	
   hiperautofluorescencia	
   ocurre	
   por	
   debajo	
   del	
  
desprendimiento	
   crónico	
   de	
   la	
   retina.	
   En	
   pacientes	
   con	
   desprendimiento	
  
persistente	
   y	
   CSC,	
   hay	
   un	
   incremento	
   progresivo	
   dependiente	
   del	
   tiempo	
   de	
  
evolución	
  en	
  la	
  intensidad	
  de	
  la	
  AFF.11	
  
	
  
La	
   hipoautofluorescencia	
   o	
   autoflurescencia	
   disminuida	
   es	
   también	
   una	
   función	
  
del	
   contenido	
   de	
   lipofuscina	
   del	
   EPR.	
   Áreas	
   de	
   atrofia	
   del	
   EPR	
   no	
   producen	
  
lipofuscina	
  y	
  por	
   lo	
  tanto	
  aparecen	
  hipoautofluorescentes.	
  Además,	
  un	
  desgarro	
  
del	
  EPR	
  resultará	
  también	
  en	
  un	
  imagen	
  con	
  autofluorescencia	
  disminuida.	
  
	
  
Von	
  Ruckmann	
   y	
   col	
   11,	
   describieron	
  hiperautofluorescencia	
   en	
   el	
   sitio	
   de	
   fuga	
  
local	
   en	
   el	
   EPR	
   en	
   pacientes	
   con	
   CSC.	
   Pérdida	
   de	
   los	
   fotorreceptores	
   y	
   un	
  
recambio	
   de	
   los	
   segmentos	
   externos	
   aumentado,	
   además	
   de	
   acumulación	
   de	
  
lipofuscina	
   en	
   el	
   EPR,	
   fueron	
   los	
   factores	
   citados	
   por	
   el	
   autor	
   para	
   explicar	
   sus	
  
observaciones	
  de	
  autofluorescencia	
  aumentada.	
  Sus	
  conclusiones	
  fueron	
  basadas	
  
en	
   la	
   suposición	
   que	
   un	
   incremento	
   en	
   la	
   actividad	
   metabólica	
   en	
   el	
   área	
  
circundante	
   de	
   la	
   fuga	
   focal	
   del	
   EPR	
   produjo	
   una	
   acumulación	
   de	
   lipofucsina	
   e	
  
hiperautofluorescencia	
  en	
  el	
  EPR	
  involucrado.	
  
	
  
Hallazgos	
  opuestos	
   fueron	
  encontrados	
  por	
  Chiara	
  y	
  col,17	
  quienes	
  encontraron	
  
hipoautofluorescencia	
  en	
   los	
  puntos	
  de	
   fuga	
   focales	
  del	
  EPR.	
  En	
  este	
  estudio	
  se	
  
incluyeron	
   pacientecon	
   CSC	
   aguda,	
   esto	
   es	
   menor	
   de	
   6	
   meses	
   de	
   evolución.	
  
Todos	
   los	
   pacientes	
   tuvieron	
   un	
   punto	
   de	
   fuga	
   focal	
   llamado	
   comúnmente	
   en	
  
“punto	
  de	
  tinta”.	
  
	
  
En	
   este	
   estudio	
   se	
   encontraron	
   4	
   pacientes	
   con	
   disminución	
   de	
   la	
  
autofluorescencia	
  en	
  el	
  punto	
  de	
  fuga	
  observado	
  en	
  la	
  FAG,	
  esto	
  correspondiente	
  	
  
con	
   lo	
   reportado	
   por	
   Chiara	
   y	
   col.	
   Una	
   explicación	
   probable	
   a	
   la	
  
hipoautofluorescencia	
  es	
  la	
  corta	
  evolución	
  de	
  la	
  CSC.	
  En	
  el	
  único	
  paciente	
  en	
  el	
  
que	
   se	
   encontró	
   hiperautofluorescencia	
   al	
   igual	
   que	
   lo	
   reportó	
   Von	
   Ruckmann	
  
pudiera	
  deberse	
  a	
  un	
  cuadro	
  más	
  crónico	
  que	
  se	
  correspondería	
  con	
  los	
  hallazgos	
  
encontrados	
  en	
  la	
  AFF.	
  
	
  
En	
  conclusión,	
  el	
  punto	
  de	
  fuga	
  focal	
  de	
  EPR	
  en	
  CSC	
  aguda	
  puede	
  ser	
  identificado	
  
de	
   manera	
   no	
   invasiva	
   con	
   AFF,	
   este	
   método	
   diagnostico	
   sería	
   útil	
   guiando	
   el	
  
tratamiento	
   con	
   láser	
   sin	
   necesidad	
   de	
   realizar	
   el	
   estudio	
   diagnóstico	
   invasivo	
  
estándar,	
   la	
   FAG.	
   Esto	
   puede	
   ser	
   especialmente	
   benéfico	
   en	
   pacientes	
  
embarazadas	
  quienes	
  son	
  propensas	
  a	
  una	
  exacerbación	
  de	
  la	
  CSC,	
  y	
  en	
  pacientes	
  
alérgicos	
  a	
  la	
  fluresceína.18	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
REFERENCIAS	
  
	
  
1	
  maria	
  wang	
  m.,	
  	
  munch,	
  et	
  al,	
  	
  central	
  serous	
  chorioretinopathy.	
  acta	
  ophthalmol.	
  2008:	
  86:	
  
126–145	
  
	
  
2	
  spitznas	
  m	
  &	
  huke	
  j	
  (1987):	
  number,	
  shape,	
  and	
  topography	
  of	
  leakage	
  points	
  in	
  acute	
  type	
  i	
  
central	
  serous	
  retinopathy.	
  graefes	
  arch	
  clin	
  exp	
  ophthalmol	
  225:	
  437–440.	
  
	
  
3	
  castro-­‐correia	
  j,	
  coutinho	
  mf,	
  rosas	
  v	
  &	
  
maia	
  j	
  (1992):	
  long-­‐term	
  follow-­‐up	
  of	
  central	
  
serous	
  retinopathy	
  in	
  150	
  patients.	
  doc	
  
ophthalmol	
  81:	
  379–386.	
  
	
  
4	
  wang	
  m,	
  sander	
  b,	
  la	
  cour	
  m	
  &	
  larsen	
  
m	
  (2005):	
  clinical	
  characteristics	
  of	
  subretinal	
  
deposits	
  in	
  central	
  serous	
  chorioretinopathy.	
  
acta	
  ophthalmol	
  scand	
  83:	
  
691–696.	
  
	
  
5	
  spaide	
  rf,	
  campeas	
  l,	
  haas	
  a	
  et	
  al.	
  (1996):	
  
central	
  serous	
  chorioretinopathy	
  in	
  
younger	
  and	
  older	
  adults.	
  ophthalmology	
  
103:	
  2070–2079.	
  
	
  
6	
  	
  spaide	
  rf.	
  et	
  al.	
  serous	
  detachment	
  of	
  the	
  retina.	
  retina,	
  the	
  journal	
  of	
  retinal	
  and	
  vitreous	
  
diseases.2003.volume	
  23.	
  number	
  6	
  
	
  7	
  yanoff…………	
  
8	
  ari	
  shinojima,	
  md,	
  et	
  al.	
  morphologic	
  findings	
  in	
  acute	
  central	
  
serous	
  chorioretinopathy	
  using	
  spectral	
  
domain-­‐optical	
  coherence	
  tomography	
  
with	
  simultaneous	
  angiography.	
  retina,	
  the	
  journal	
  of	
  retinal	
  and	
  vitreous	
  diseases,	
  2010,	
  
volume	
  30,	
  number	
  2	
  
	
  
9	
  minhee	
  cho,	
  optical	
  coherence	
  tomography	
  features	
  of	
  acute	
  central	
  serous	
  
chorioretinopathy	
  versus	
  neovascular	
  age-­‐related	
  macular	
  degeneration.	
  br	
  j	
  ophthalmol	
  2010	
  
94:	
  597-­‐599	
  
10	
  steffen	
  schmitz-­‐valckenberg,	
  md,	
  et	
  al,	
  fundus	
  autofluorescence	
  imaging	
  
review	
  and	
  perspectives,	
  retina,	
  the	
  journal	
  of	
  retinal	
  and	
  vitreous	
  diseases,	
  2008,	
  volume	
  28,	
  
number	
  3	
  
	
  
11	
  von	
  ruckmann	
  a,	
  schmidt	
  kg,	
  fitzke	
  fw,	
  bird	
  ac,	
  jacobi	
  
kw.	
  serous	
  central	
  chorioretinopathy:	
  acute	
  autofluorescence	
  
of	
  the	
  pigment	
  epithelium	
  of	
  the	
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Ophthalmology	
  1996	
  
	
   	
  
	
  
 
 
 
__________________________________	
  
Dr.	
  Enrique	
  Graue	
  Wiechers	
  
Profesor	
  de	
  curso	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
__________________________________	
  
Dra.	
  Violeta	
  Robredo	
  
Director	
  de	
  tesis	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
__________________________________	
  
Dr.	
  Jose	
  Luis	
  Rodriguez	
  Loiza	
  
Jefe	
  de	
  enseñanza	
  
	
  
	
  
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