Correlacion-de-la-densidad-mineral-osea-con-el-grado-de-maduracion-esqueletica-en-pacientes-pediatricos-con-sndrome-de-Turner

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ 
CORRELACiÓN DE LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA CON EL GRADO DE 
MADURACiÓN ESQUELÉTICA EN PACIENTES PEDIÁTAICOS CON 
SJNOROME DE TURNER 
T E S I S 
PARA OBTENER EL TrruLO DE 
ESPECIAUSTA EN: 
ENOOCRINOLoalA PEolÁTRICA 
P R E S E N T A 
ORA. SAMANTHA MuAoz OSaRIO 
TUTORES 
DR. MARIO MOLINA oJAZ 
DRA. AMERICA UUANA MIRANDA LORA 
DR. MIGUEL KLÜNDER KLÜNoER 
FEBRERO 2019 
Margarita
Texto escrito a máquina
CIUDAD DE MÉXICO
Margarita
Texto escrito a máquina
Margarita
Texto escrito a máquina
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
MI:DICO ADSCRITO AL SERVICIO , 
TUTOROE 
PEOIATRICA 
EVIDENCIAS . 
DR. MIGUI;.L"1<L NDER KL NDER 
SUBDIRE~CION e'GESTiClN DE LA INVESTlGAC10N 
HOSPITAL I NTIL DE MtxlCO FEDERICO GOMEZ 
TUTOR DE TESIS 
 
 
 
 
 
DEDICATORIA 
 
 
En el transcurso de mi vida me he dado cuenta que a veces cerramos 
los ojos para soñar, pero que esos sueños siempre se nos hacen lejanos 
y utópicos; sin embargo Dios y las personas que me rodean me han 
enseñado que todos nuestros sueños están al alcance de la mano, solo 
debemos esforzarnos y no rendirnos ante las adversidades y siempre, 
siempre recordar que no existen problemas sino soluciones. Hoy puedo decir 
y gritar al mundo que me siento muy orgullosa de todo lo que he logrado, 
aun así, no ha sido solo mi logro sino el de toda mi familia, en especial 
de mi madre quien siempre me enseñó a querer llegar a la cima de la 
montaña, me enseñó que nuestros objetivos deben estar en pro de un bien 
común y más importante aún a confiar en Dios y en que Él quiere siempre 
lo mejor para todos nosotros. Ahora me siento llena de felicidad, con el 
corazón repleto de satisfacción por haber cumplido una meta más, sé que 
me esperan muchas más y eso es lo bonito de la vida. No me queda más 
que agradecer a todas las maravillosas personas que hicieron y hacen 
parte de este viaje, mi familia, mis amigos, mis compañeros de aventuras 
y a mis maestros: al Dr. Mario Molina y a la Dra. América Miranda por 
siempre mostrarme el mejor lado de la endocrinología, por apoyarme en 
cada uno de mis pasos, y por la excelente y hermosa guía que me han 
brindado; quiero que sepan que intentaré siempre dar lo mejor de mí y 
tratar a los pacientes y a mis colegas con la misma calidez que ustedes 
me han tratado, sus enseñanzas serán el granito de arena y un nuevo 
comienzo para mis futuros pacientes. Gracias por acogerme, por hacerme 
sentir en un lugar que puedo llamar mi casa, el Hospital infantil de México 
ahora no es mi sueño sino mi realidad y espero poner su nombre en alto 
a donde vaya.
4 
 
Contenido 
RESUMEN .............................................................................................................. 5 
INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 7 
ANTECEDENTES ................................................................................................... 7 
Salud ósea en pacientes con Síndrome de Turner ................................. 10 
Evaluación de la salud ósea ................................................................... 14 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................... 16 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ....................................................................... 17 
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................... 17 
OBJETIVOS .......................................................................................................... 17 
Objetivo principal .................................................................................... 17 
Objetivos específicos .............................................................................. 17 
Objetivos secundarios ............................................................................. 18 
HIPÓTESIS ........................................................................................................... 18 
METODOLOGÍA .................................................................................................... 18 
Diseño de estudio ................................................................................... 18 
Criterios de inclusión ............................................................................... 18 
Criterios de exclusión .............................................................................. 19 
Procedimientos ....................................................................................... 19 
Muestreo y cálculo del tamaño de muestra ............................................. 19 
Definición operativa de las variables y escala de medición .................... 20 
PLAN DE ANÁLISIS .............................................................................................. 23 
CONSIDERACIONES ÉTICAS ............................................................... 23 
CONSIDERACIONES DE BIOSEGURIDAD ......................................................... 24 
RESULTADOS ...................................................................................................... 25 
DISCUSIÓN .......................................................................................................... 27 
CONCLUSIONES .................................................................................................. 28 
LIMITACIONES ..................................................................................................... 28 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .................................................................... 29 
BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 30 
ANEXOS ............................................................................................................... 34 
 
 
5 
 
RESUMEN 
 
Título. Radiogramametría metacarpiana como indicador de salud ósea en pacientes 
pediátricos con Síndrome de Turner. 
 
Introducción. Las pacientes con Síndrome de Turner tienen diversas 
condicionantes que pueden afectar la salud ósea, siendo la principal la deficiencia 
estrogénica. En estas pacientes se afecta tanto el hueso trabecular como el hueso 
cortical. El método ideal para evaluar la densidad mineral ósea es la densitometría 
dual de rayos X (DXA); sin embargo, este método no es accesible en todos los 
centros de atención. Se ha desarrollado un método radiogramamétrico 
automatizado que evalúa el espesor de la cortical y que correlaciona con la densidad 
mineral ósea en pacientes sanos y se ha asociado además con riesgo de fracturas 
y progresión de artritis reumatoide. Debido lo anterior, surge la interrogante de 
evaluar su utilidad en enfermedades que afectan la densidad mineral ósea como el 
Síndrome de Turner. 
 
Objetivo. Evaluar la radiogramametría metacarpianacomo indicador de salud ósea 
en pacientes con Síndrome de Turner. 
 
Material y Métodos. Se trata de un estudio transversal analítico, que incluyó 41 
pacientes con Síndrome de Turner, de 5 a 18 años. A todas las participantes se les 
realizaron mediciones antropométricas y análisis bioquímicos (Ca, P, Mg, fosfatasa 
alcalina y 25OH vitamina D). Se tomaron radiografías dorso-palmares que fueron 
analizadas con el programa BoneXpert® para la lectura automatizada de la edad 
ósea y la medición de la radiogramametría metacarpiana mediante el índice de 
salud ósea (BHI por sus siglas en inglés). Adicionalmente, se realizó DXA de 
columna lumbar (L1-L4) y cuerpo total sin cabeza; utilizando un equipo con software 
pediátrico. Se analizaron correlaciones de Pearson y se evaluaron diferencias en 
los marcadores bioquímicos y de DXA entre las participantes con BHI bajo (<-1DE) 
y BHI alto (>-1DE) mediante t de Student o U de Mann-Whitney. El protocolo fue 
aprobado por el Comité local de Investigación HIM/2017-120. 
6 
 
 
Resultados. La puntuación Z del BHI tuvo una correlación moderada con las 
puntuaciones Z del DXA tanto para edad cronológica (L1-L4 r=0.529, p<0.001 y 
CTSC r=0.511, p<0.001) como para edad ósea (L1-L4 r=0.342, p=0.032 y CTSC 
r=0.431, p=0.005). Las participantes con BHI bajo (n=26) tuvieron en promedio una 
menor puntuación Z de DXA en L1-L4 (-0.68, p=0.003) y en cuerpo total (-0.65, 
p=0.001) en comparación con el grupo de BHI alto (n=15). No se observaron 
diferencias en edad ósea, edad cronológica, mediciones antropométricas y 
parámetros bioquímicos entre los grupos. 
 
Conclusiones. La radiogramametría metacarpiana medida a través del BHI 
correlaciona con la densidad mineral ósea en pacientes con Síndrome de Tuner. 
Valores bajos de BHI tienen menores valores de DXA, por lo que se requieren 
estudios que evalúen su utilidad para el escrutinio de salud ósea en estas pacientes, 
con las ventajas de mayor accesibilidad y menor costo en comparación con DXA. 
7 
 
INTRODUCCIÓN 
La evaluación del crecimiento, desarrollo y salud ósea forman parte de la atención 
integral de las pacientes con Síndrome de Turner. La precisión y exactitud con la 
que se realizan estas valoraciones tienen un impacto en la toma de decisiones 
terapéuticas. Con el avance tecnológico, se han diseñado herramientas que, 
mediante métodos automatizados precisos, evalúan la maduración esquelética e 
inclusive integran modelos de predicción de talla y la medición indirecta de la 
densidad ósea. Estas herramientas han sido validadas en niños sanos de distintos 
grupos étnicos, sin embargo, la información sobre su utilidad en la práctica clínica 
cotidiana en el escenario de patologías como lo es el Síndrome de Turner es 
escasa. 
 
ANTECEDENTES 
El Síndrome de Turner es una alteración cromosómica debida a la ausencia total o 
parcial de un cromosoma X. Este trastorno tiene una incidencia de 1 en 2,000 a 
3,000 recién nacidas vivas.1-3 Alrededor del 50% de las pacientes presenta 
monosomía X (45X), en el 5- 10% existe una duplicación del brazo largo de uno de 
los cromosomas X (46X,iXq) y en el resto se presentan mosaicismos cromosómicos. 
Se ha observado que existe relación entre las manifestaciones fenotípicas y las 
alteraciones cromosómicas de las pacientes con Síndrome de Turner, de tal manera 
que aquellas con monosomías presentan un fenotipo clásico con mayor frecuencia 
de anormalidades cardiacas y renales, mientras que pacientes con mosaicos 
45X/46XX se caracterizan por formas más “leves” de la enfermedad.1, 4,6 
El fenotipo clásico de las niñas con Síndrome de Turner incluye: talla baja, 
implantación baja de la línea de cabello y pabellones auriculares, cuello alado y 
corto, micrognatia, retrognatia, paladar alto y ojival, cubitus valgus, linfedema de 
8 
 
manos y pies, displasia de las uñas, múltiples nevos, deformidad de Madelung, 
acortamiento del cuarto y quinto metacarpiano, tórax en escudo, teletelia y 
disgenesia gonadal entre otras.1,4,7 Las pacientes con Síndrome de Turner pueden 
presentar además otras malformaciones congénitas como alteraciones 
cardiovasculares (22 a 70%) y renales (30 a 40%). Adicionalmente, estas pacientes 
tienen predisposición a alteraciones como: manifestaciones psiquiátricas, 
problemas oculares, manifestaciones otológicas, trastornos endocrinológicos 
asociados, etc.1,5,6 
Las alteraciones del crecimiento y el desarrollo son de las manifestaciones clínicas 
más importantes en las pacientes con Síndrome de Turner, por lo que debe de 
sospecharse de este trastorno en niñas con retraso en la pubertad, talla baja y 
amenorrea primaria o incluso secundaria.1, 5-12 
La pérdida del brazo corto del cromosoma X en el Síndrome de Turner ocasiona 
alteraciones en la placa epifisaria, afectación del crecimiento, maduración ósea 
discordante, así como defectos en la matriz ósea y mineralización.13 Las pacientes 
con Síndrome de Turner suelen tener una edad ósea retrasada tras el nacimiento y 
se mantiene así hasta aproximadamente los 10 años, con un incremento 
progresivo del retraso en la maduración debido a la ausencia de actividad 
estrogénica. Las pacientes con Síndrome de Turner que reciben tratamiento con 
hormona de crecimiento en la etapa prepuberal presentan un incremento en la edad 
ósea durante los primeros años de tratamiento y posteriormente permanece acorde 
con la edad cronológica hasta los 10 años aproximadamente cuando se observa un 
retraso a menos que se inicie terapia hormonal con estrógenos.14 
La evaluación de la edad ósea en las pacientes con Síndrome de Turner se realiza 
como en cualquier otro paciente, comparando la maduración esquelética obtenida 
en imágenes de rayos X con parámetros de referencia. Los métodos tradicionales 
que utilizan la mayor parte de los clínicos en la actualidad son los atlas de Greulich 
y Pyle y de Tanner Whitehouse.15-20 Estos métodos manuales tradicionales 
9 
 
presentan dos grandes inconvenientes: 1. variabilidad en su determinación debido 
a la subjetividad en la interpretación de las imágenes con variaciones inter e intra-
observador entre 0.45 y 0.83 años; 2. se basan en estudios en población 
anglosajona de Estados Unidos y Reino Unido realizados hace varias décadas, por 
lo que la disponibilidad de actualizaciones debido a variaciones étnicas y seculares 
se encuentra limitada. 17-21 
Por lo anterior, se han diseño métodos automatizados con el objetivo de reducir 
estos inconvenientes, como la herramienta BoneXpert®, el cual es un método 
validado que permite la determinación de la edad ósea en un rango de edad de 2.5 
a 17 años para niños y de 2 a 15 años para niñas. El método identifica 15 huesos y 
analiza la edad ósea en 13 de ellos: radio, ulna y los huesos de los dedos 1, 3 y 5, 
también conocidos como huesos RUS (Radius, Ulna and Short bones por sus siglas 
en inglés). En la actualidad el programa utiliza como referencia tanto el método de 
Greulich y Pyle como el de Tanner y Whitehouse para estimar la edad ósea (Figura 
1).19,22 La validación de BoneXpert® se ha hecho mediante el contraste con los 
métodos tradicionales manuales evaluados por expertos (estándar de oro 
imperfecto). Los resultados han permitido disminuir la variabilidad en la 
interpretación de las imágenes y su exactitud se ha comprobado en estudios 
longitudinales. El error de precisión se ha ido disminuyendo en publicaciones más 
recientes debido al ajuste de los algoritmos del programa con la información 
obtenida de estudios previos. 22-29 
Esta herramienta ha mostrado utilidad en la evaluación de la edad ósea de 
pacientes con alteraciones del crecimiento; sin embargo, solamente se ha reportado 
un estudio en población anglosajona que incluyó 1,097 radiografías de 188 niños 
con talla baja en donde el 29% correspondían a pacientes con Síndrome de Turner. 
En este estudio, se observó un error cuadrático medio entre la lecturamanual y 
automatizada de 0.72 años (IC95% 0.69- 0.75).30 
 
10 
 
Figura 1. Determinación automatizada de edad ósea en una niña mexicana de 
8.0 años con pubertad precoz mediante el método de BoneXpert®. 
 
Las flechas en amarillo señalan los puntos que delinean los 15 huesos identificados 
por el método. El método determinó una edad ósea por Greulich y Pyle de 10.25 
años y por Tanner Whitehouse de 10.12 años. Las flechas en rosa señalan los 
puntos para evaluar la radiogramametría. 
 
Salud ósea en pacientes con Síndrome de Turner 
La adquisición de la masa ósea es un proceso continuo con incremento progresivo 
desde el nacimiento hasta la edad adulta, alcanzando el pico máximo entre los 20 y 
22 años. Diversos factores regulan este proceso; la genética, el aporte de nutrientes, 
la actividad física y múltiples hormonas, principalmente estrógenos y hormona de 
crecimiento.1 Al igual que la velocidad de crecimiento, el incremento en la densidad 
ósea es mayor entre el nacimiento y los 3 años de vida, con una desaceleración 
hasta los 10 años tanto en hombres como en mujeres. En las mujeres, a partir de 
los 11 años, la densidad mineral incrementa de forma importante hasta los 16 años, 
para posteriormente presentar una nueva desaceleración.31-33 
11 
 
Los síndromes genéticos pueden afectar la estructura y calidad del hueso, así como 
los sistemas que regulan el metabolismo óseo. Esto tiene un impacto negativo sobre 
el mantenimiento de la densidad mineral ósea y predispone a los pacientes al 
desarrollo de osteoporosis y el deterioro de la calidad de vida.34 El Síndrome de 
Turner es el síndrome gonadal más frecuente en las mujeres y a pesar de los 
informes limitados, las fracturas durante la infancia y la edad adulta, así como la 
osteoporosis han sido descritas como problemas característicos del síndrome.35 La 
deficiencia de estrógenos en el Síndrome de Turner impacta en la densidad mineral 
ósea, lo que confiere un mayor riesgo de fracturas en estas pacientes (OR=2.0), 
principalmente en metacarpianos, cuello femoral, columna vertebral y antebrazo, 
con una prevalencia del 32.2% de fracturas.33 
El grado de osteopenia a edades muy tempranas puede evolucionar a osteoporosis 
en edades mayores. Como se observa en la Figura 2, existen varios mecanismos 
para explicar la baja densidad mineral ósea en estas pacientes, entre los que se 
encuentran: haploinsuficiencia del gen SHOX, privación crónica de estrógenos, 
deficiencia de vitamina D, déficit en la actividad de hormona de crecimiento, factores 
ambientales como la alimentación y el ejercicio, así como otras comorbilidades 
(alteraciones en la función hepática, enfermedad celiaca, patología tiroidea y 
enfermedad inflamatoria intestinal, etc.).35,36 
Las mujeres que no experimentan una pubertad espontánea o que inician de forma 
tardía la terapia de reemplazo hormonal, no logran un espesor cortical normal y en 
ocasiones, a pesar del tratamiento no se llega a recuperar.38 Este efecto no 
solamente es debido a una de privación estrogénica, sino a un efecto 
osteoclastogénico secundario a la elevación de FSH. 39-40 
Por lo anterior, se debe evaluar la densidad mineral ósea de las pacientes con 
Síndrome de Turner en la edad pediátrica y realizar un seguimiento en casos de 
fracturas, uso de corticoesteroides o en aquellas pacientes que no han recibido una 
apropiada sustitución estrogénica. Esto resulta importante para dirigir las pautas del 
12 
 
tratamiento que deben de recibir estas pacientes como parte de su atención integral 
(Figura 3). 
Figura 2. Factores que afectan la densidad mineral ósea en pacientes con 
Síndrome de Turner (Modificado de referencia37) 
 
 
 
 
13 
 
Figura 3. Evaluación y seguimiento de la salud ósea de pacientes con 
Síndrome de Turner (Modificado de referencia37) 
QUS: ultrasonido cuantitativo; DXA: absorciometría dual de rayos X; pQCT: 
tomografía computarizada cuantitativa periférica; DMO: densidad mineral ósea; 
TRE: terapia de reemplazo estrogénica. 
 
El tratamiento de las pacientes con Síndrome de Turner dirigido a que alcancen una 
densidad ósea óptima se basa en la suplementación con vitamina D, actividad física 
adecuada, inicio oportuno de la terapia estrogénica, así como el uso de hormona de 
crecimiento.41-42 Desafortunadamente, a pesar de que estas medidas han mostrado 
efectos benéficos en la salud ósea de las pacientes con Síndrome de Turner, en la 
práctica clínica habitual los costos del tratamiento limitan el acceso de las pacientes 
al mismo. 
 
14 
 
Evaluación de la salud ósea 
Un aspecto importante en la evaluación de la salud ósea es la medición de la 
cantidad de calcio y minerales presentes en un área del hueso (densidad ósea), lo 
que permite detectar fragilidades óseas que pueden predisponer al riesgo de 
fracturas. En la edad pediátrica se han adaptado métodos utilizados en adultos y 
que en algunos escenarios han sido validados en población pediátrica.43 Los 
métodos disponibles en la actualidad son: 
Absorciometría dual de rayos X (DXA). Método basado en la atenuación que tiene 
un doble haz de rayos X al atravesar el tejido óseo con una exposición a radiación 
de 7.1 a 5.0 Sv y un tiempo de realización del estudio entre 5 y 15 min. La 
interpretación de la técnica de DXA presenta algunas dificultades en el niño, ya que 
los patrones de referencia varían de acuerdo a la edad, género, maduración 
esquelética y estatura. La realización de este estudio requiere de equipos 
especializados con software pediátrico que no se encentran disponibles en todos 
los centros. Este método ha reportado una adecuada reproductibilidad (99%) y 
precisión (error del 1-2%) y en la actualidad es considerado como el patrón de 
referencia para evaluar la densidad mineral ósea en distintas edades. 44, 45 
Tomografía computarizada cuantitativa periférica. Es una técnica destinada a medir 
la densidad mineral ósea en el esqueleto axial y apendicular mediante tomografía. 
Las imágenes de sección transversal (tridimensionales) también permiten el 
aislamiento del hueso trabecular, que es el sitio más sensible para detectar cambios 
minerales óseos. Este método establece mediciones en unidades de masa por 
unidad de volumen. La precisión del método es de 2-3%, con una exposición a 
radiación que va de 1 a 50 Sv dependiendo de la técnica y su uso se encuentra 
limitado en algunos centros debido al equipo especializado que requiere. 46 
Ultrasonido cuantitativo. Es un método ultrasonográfico que no requiere exposición 
a radiación y de bajo costo. La región más representativa para obtener esta 
medición es el calcáneo. El método utiliza ondas ultrasónicas para medir diferentes 
15 
 
propiedades óseas a través de dos parámetros: 1. Velocidad del sonido expresada 
como m/s; y 2. La atenuación de las bandas ultrasónicas expresada en dH/MHz, 
con una sensibilidad de 79 a 93% y una especificidad de 28 a 90% para 
osteoporosis, con algunos estudios sobre su utilidad en población pediátrica.47, 48 
Radiogramametría. Se refiere a la medición del grosor cortical de huesos largos 
como indicador indirecto de la densidad ósea.49 La medición del grosor cortical en 
los metacarpianos fue uno de los métodos utilizados hace varias décadas para 
evaluar la salud ósea y un auxiliar para el diagnóstico de osteoporosis.50 La 
introducción de métodos radiológicos digitales ha retomado la utilidad de la 
radiogramametría,51, 52 la cual correlaciona con los valores de DXA,51 predice el 
riesgo de fracturas,53 e inclusive se ha señalado como un indicador para la 
progresión de artritis reumatoide.54 
El programa BoneXpert® ha implementado el uso de la radiogramametría mediante 
la evaluación de un índice de salud ósea (BHI por sus siglas en inglés). A través de 
un modelo matemático que utiliza los contornos de los metacarpianos 2 a 4, mide el 
grosor, amplitud y longitud de la cortical de cada uno delos metacarpianos (Figura 
4). A partir de estas dimensiones, calcula el área y volumen de los huesos 
considerando la forma aproximada de un cilindro y toma en cuenta una constante 
de contenido de calcio por volumen óseo (~1.2 g Ca/cm3). El cálculo final establece 
un promedio de los huesos evaluados. El método tiene una desviación estándar de 
7.5% y un error de precisión de 1.42%.55-56 Los estudios en población pediátrica han 
identificado una correlación con DXA57 y menores valores de BHI en pacientes con 
insuficiencia renal crónica.58 A pesar de que la radiogramametría podría ser de 
utilidad para evaluar la densidad mineral ósea, con la ventaja de su determinación 
simultánea con la edad ósea, es importante señalar que en relación a otros 
métodos, únicamente mide el volumen del tejido óseo y no el contenido mineral, por 
lo que su valoración puede ser sensible ante la presencia de osteopenia definida 
como menor cantidad de tejido óseo, pero insensible a osteomalacia en la cual se 
16 
 
disminuye el contenido mineral óseo, lo cual puede ser evaluado de una mejor 
manera por DXA. Por lo anterior, resulta necesario valorar su utilidad en la práctica 
clínica habitual incluyendo pacientes con Síndrome de Turner en quienes la 
densidad mineral ósea puede encontrarse afectada. 
Figura 4. Radiogramametría metacarpiana evaluada por BoneXpert (Tomado 
de referencia. 59 
L: longitud, T: grosor cortical, D: amplitud medular y W: amplitud metacarpiana. 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
El Síndrome de Turner condiciona alteraciones en la densidad ósea de las 
pacientes, por lo que su evaluación forma parte del seguimiento integral que deben 
recibir. Desafortunadamente, los métodos de evaluación confiables como el DXA no 
son accesibles en todos los centros. Por otro lado, la valoración del crecimiento y 
desarrollo forman parte de la consulta rutinaria de las pacientes con Síndrome de 
Turner y la edad ósea es una herramienta diagnóstica fundamental. La integración 
simultánea de un método para evaluar la salud ósea, como lo es la 
radiogramametría metacarpiana, a la lectura automatizada de edad ósea ha 
mostrado tener utilidad en algunas patologías. Sin embargo, no existe evidencia 
17 
 
suficiente para establecer su utilidad en el escenario de pacientes con Síndrome de 
Turner en quienes es de suma importancia la evaluación de la salud ósea. 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
¿La radiogramametría metacarpiana automatizada permite identificar alteraciones 
en la densidad mineral y otros marcadores de salud ósea en pacientes con síndrome 
de Turner? 
JUSTIFICACIÓN 
El evaluar la utilidad de la radiogramametría metacarpiana automatizada para 
identificar alteraciones en la salud ósea de pacientes con Síndrome de Turner 
resulta relevante. Lo anterior, debido a que se trata de una herramienta accesible 
que, mediante el análisis de las radiografías rutinarias para evaluar la edad ósea, 
permite de forma simultánea medir el grosor cortical como un indicador indirecto de 
la densidad ósea, sin someter a mayor radiación a los pacientes. Si bien su 
determinación automatizada requiere de un software especial, su costo es 
considerablemente menor al de un estudio de DXA con software pediátrico, 
favoreciendo el seguimiento de la salud ósea de estas pacientes, con la ventaja de 
además de una lectura de edad ósea confiable y precisa. 
OBJETIVOS 
 
Objetivo principal 
 Evaluar la radiogramametría metacarpiana automatizada (BHI) como 
indicador de la salud ósea en las pacientes con Síndrome de Turner. 
Objetivos específicos 
 Evaluar la correlación entre la radiogramametría metacarpiana automatizada 
(índice de salud ósea o BHI) y la densidad ósea medida por DXA. 
 Comparar la densidad ósea medida por DXA entre pacientes con Síndrome 
de Turner con BHI bajo y normal. 
18 
 
Objetivos secundarios 
 Evaluar la correlación de marcadores bioquímicos de salud ósea y el BHI. 
 Comparar marcadores bioquímicos de salud ósea (calcio, fósforo, magnesio, 
fosfatasa alcalina y vitamina D) entre pacientes con Síndrome de Turner con 
BHI bajo y normal. 
HIPÓTESIS 
La correlación entre BHI y la densitometría medida por DXA será >0.7. 
Nota. Esta correlación se basa en los datos de obtenidos por estudios previos en 
los que se correlaciona el BHI con DXA en adultos y niños,56-59 así como en los 
resultados preliminares que hemos observado en niños mexicanos sanos como 
parte del protocolo HIM 2017-058 (datos no publicados). 
Existirá una adecuada concordancia entre el Z-score del BHI y el Z-score del DXA 
mediante el análisis de Bland Altman, con una diferencia no significativa <0.11. 
Nota. Esta hipótesis basa en una observación previa en niños sanos como parte del 
protocolo HIM 2017-058 (datos no publicados). 
METODOLOGÍA 
 
Diseño de estudio 
Estudio transversal analítico. 
Criterios de inclusión 
 Pacientes con Síndrome de Turner corroborado mediante cariotipo, con 
cualquier fórmula cromosómica. 
 Mayores de 5 años (para poder realizar el estudio de DXA). 
 Con cualquier tipo de sustitución hormonal. 
 Con cualquier comorbilidad asociada. 
 Que firmaran la carta de consentimiento y asentimiento informado. 
19 
 
Criterios de exclusión 
 Que no se pudieran completar las mediciones de DXA. 
 Diferencia mayor a 30 días entre los métodos de evaluación de la salud ósea 
(estudios de imagen y bioquímicos). 
Procedimientos 
Se invitó a participar a pacientes con Síndrome de Turner de la consulta de 
Endocrinología del Hospital Infantil de México. Se les explicó las características del 
estudio y se solicitaron las firmas de las cartas de consentimiento y asentimiento 
informado. 
Se realizó una radiografía dorso-palmar de la mano no dominante, para la 
determinación de la edad ósea y el BHI mediante el programa BoneXpert®, así 
como DXA con rastreo de cuerpo total y columna vertebral. Se realizó la 
coordinación con el Servicio de Endocrinología para la toma de las mediciones en 
conjunto con los estudios rutinarios que se solicitan a estas pacientes, con el 
propósito de no someter a las pacientes a procedimientos innecesarios. 
Adicionalmente se les tomó una muestra de sangre para la determinación de calcio, 
fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina y vitamina D. Los datos fueron registrados en 
la hoja de recolección diseñada para el propósito de este trabajo (Anexo 4). 
A todas las pacientes se les informó de los resultados dentro de sus consultas 
médicas y los resultados fueron integrados al expediente clínico, con el objetivo de 
que fueran de utilidad a los médicos tratantes y formaran parte de la toma de 
decisiones para la atención de estas pacientes. 
 
Muestreo y cálculo del tamaño de muestra 
Se realizó un muestreo por conveniencia de casos consecutivos de pacientes del 
servicio de Endocrinología del Hospital Infantil de México Federico Gómez. Se 
realizó el cálculo de tamaño de muestra para la correlación entre el BHI y DXA, con 
un nivel de confianza del 99% y una potencia de 99%. Para el cálculo de tamaño de 
20 
 
muestra, se consideró el menor índice de correlación identificado entre BHI y DXA 
(r=0.67), con lo que se obtuvo una n=41. 
Definición operativa de las variables y escala de medición 
 Edad cronológica 
Definición operacional. Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el día 
de la evaluación. Se obtuvo mediante interrogatorio directo. 
Tipo de variable. Cuantitativa, continua. 
Unidad de medición. Años. 
 Cariotipo 
Definición operacional. Se obtuvo de los resultados del cariotipo de sangre 
periférica a partir de los registros del laboratorio de citogenética y de los 
expedientes clínicos. 
Tipo de variable. Cualitativa. 
 Edad ósea 
Definición operacional. Grado de maduración esquelética obtenido a través del 
método automatizado BoneXpert®. 
Tipo de variable. Cuantitativa, continua. 
Unidad de medición. Años. 
 Tratamiento actual con hormonade crecimiento 
Definición operacional. Se obtuvo la información durante la atención de estas 
pacientes en consulta externa. 
21 
 
Tipo de variable. Cualitativa. 
Unidad de medición. Sí o no (adicionalmente se especificará la dosis y tiempo 
de uso). 
 Tratamiento actual con oxandrolona 
Definición operacional. Se obtuvo la información durante la atención de estas 
pacientes en consulta externa. 
Tipo de variable. Cualitativa. 
Unidad de medición. Sí o no (adicionalmente se especificará la dosis y tiempo 
de uso). 
 Tratamiento actual con estrógenos 
Definición operacional. Se obtuvo la información durante la atención de estas 
pacientes en consulta externa. 
Tipo de variable. Cualitativa. 
Unidad de medición. Sí o no (adicionalmente se especificará la dosis y tiempo 
de uso). 
 Tratamiento actual con calcio 
Definición operacional. Se obtuvo la información durante la atención de estas 
pacientes en consulta externa. 
Tipo de variable. Cualitativa. 
Unidad de medición. Sí o no (adicionalmente se especificará la dosis y tiempo 
de uso). 
 
22 
 
 Tratamiento actual con vitamina D 
Definición operacional. Se obtuvo la información durante la atención de estas 
pacientes en consulta externa. 
Tipo de variable. Cualitativa. 
Unidad de medición. Sí o no (adicionalmente se especificará la dosis y tiempo 
de uso). 
 Antecedente de fracturas 
Definición operacional. Pérdida de solución de continuidad ósea que haya 
requerido inmovilización o tratamiento quirúrgico. Se obtuvo mediante 
interrogatorio directo a las pacientes y/o sus padres/tutores. la información 
durante la atención de estas pacientes en consulta externa. 
Tipo de variable. Cualitativa. 
Unidad de medición. Sí o no (se especificará adicionalmente número y sitio de 
fracturas). 
 DXA (estándar de oro) 
Definición operacional. Técnica de evaluación de la composición corporal que 
permite cuantificar la densidad mineral ósea. Se basa en la absorción variable 
de los rayos X por diferentes componentes del cuerpo empleando fotones de 
rayos X de alta y baja energía. Para fines de este protocolo se utilizó el 
densitómetro IDXA GE Corporation, EE.UU que cuenta con un software 
pediátrico y modo rápido de escaneo (entre 5 y 10 min). No se requirió sedación. 
Se obtuvo la medición de columna vertebral (L1 a L4) y cuerpo completo. La 
dosis de radiación estimada fue entre 5 y 10 Sv que equivale a la exposición 
de radiación ambiente durante un día. 
23 
 
Tipo de variable. Cuantitativa, continua. 
Unidad de medición. g/cm2 y porcentaje. 
 BHI 
Definición operacional. Índice radiogramamétrico obtenido en la lectura 
automatizada por BoneXpert que evalúa la densidad ósea mediante el grosor 
cortical y calcula el volumen promedio de los metacarpianos 2, 3 y 4. 
Tipo de variable. Cuantitativa, continúa. 
Unidad de medición. m0.33 
 MARCADORES BIOQUÍMICOS DE SALUD ÓSEA 
Definición operacional. Se obtuvo una muestra de sangre periférica (10 ml) y 
a partir del suero se midieron los niveles de calcio, fósforo y magnesio por 
método colorimétrico; fosfatasa alcalina por método enzimático y niveles de 25-
hidroxi vitamina D por quimioluminiscencia. 
 
PLAN DE ANÁLISIS 
Se analizó la correlación entre el BHI y los otros métodos de evaluación de salud 
ósea (DXA y parámetros bioquímicos) mediante correlaciones de Pearson. Se 
evaluó la diferencia entre DXA de las participantes con BHI bajo (<-1DE) y BHI alto 
(>-1DE) mediante t de Student o U de Mann-Whitney de acuerdo a la distribución 
de las variables. Se analizó la concordancia entre el Z-score del BHI y el Z-score de 
DXA mediante gráficos de Bland Altman. El análisis se realizó en el programa 
STATA v11.0 y se consideró una significancia estadística con un valor de p<0.05. 
CONSIDERACIONES ÉTICAS 
Los procedimientos que se realizaron cumplen con los principios éticos para la 
investigación en seres humanos de la Declaración de Helsinki. Se solicitó la firma 
24 
 
de las cartas de consentimiento informado por parte de los padres o tutores, así 
como la firma de consentimiento informado para pacientes mayores de 8 años 
(Anexo 1 y 2). 
Se trata de un estudio con riesgo mínimo, debido a que se realizó el registro de 
datos a través de procedimientos comunes como interrogatorio, somatometría, toma 
de estudios de laboratorio en sangre (10 mL), así como estudios de gabinete que 
se realizan de manera rutinaria en las pacientes con Síndrome de Turner 
(radiografía para evaluación de la edad ósea y DXA). En lo que respecta a la 
exposición a radiación esta corresponde entre 0.1 a 0.15 mSv para el caso de la 
radiografía y de 6 mSv para el caso de DXA, lo que en conjunto equivale a 
aproximadamente 30 min de radiación ambiental. Se tuvo las precauciones para 
evitar la participación de mujeres con posibilidad de embarazo. 
A cada una de las participantes se les explicó los objetivos del estudio y no se les 
obligó a permanecer en él bajo ninguna condición. Se les informó claramente sobre 
los riesgos y se mantuvo la confidencialidad de los participantes durante todas las 
etapas del estudio. 
El protocolo cuenta con registro y aprobación por los Comités de Investigación, Ética 
y Bioseguridad del la institución con registro HIM/2017-120. 
 
CONSIDERACIONES DE BIOSEGURIDAD 
Las radiografías fueron tomadas en el Departamento de Imagenología del Hospital 
Infantil de México Federico Gómez, que cuenta con los requisitos técnicos para las 
instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los 
equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con 
rayos X de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002. Los 
estudios de DXA se realizaron de forma rutinaria en estas pacientes en el equipo 
iDXA lunar GE que se encuentra en el Centro Pediátrico de Investigación Clínica 
Aplicada del Hospital Infantil de México Federico Gómez y de acuerdo con la NOM-
229-SSSA1-2002 no requiere licencia para su uso. 
25 
 
 
RESULTADOS 
Se incluyó un total de 41 pacientes, cuyas características generales se presentan 
en la Tabla 1. En promedio, las pacientes presentaron 2 años de retraso en su edad 
ósea en comparación a la edad cronológica, la tercera parte tenía algún grado de 
deficiencia o insuficiencia de vitamina D a pesar de que más del 85% se encontraba 
recibiendo suplementación con vitamina D y desafortunadamente solamente una 
décima parte de las pacientes se encontraba bajo tratamiento con hormona de 
crecimiento. Se encontró además que 5 de las pacientes cumplían criterios para 
diagnóstico de densidad mineral disminuida para la edad cronológica según las 
recomendaciones de la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica (ISCD). 
Tabla 1. Características generales de las participantes (n=41). 
CARACTERÍSTICAS Media DE 
Edad ósea (años) 11.96 2.73 
Edad cronológica (años) 13.89 2.67 
Peso (kg) 39.07 11.98 
Talla (m) 1.32 0.10 
IMC (kg/m2) 22.01 5.14 
 n % 
Cariotipo X0 21 51 
Deficiencia de Vitamina D 3 7.3 
Insuficiencia de Vitamina D 10 24.3 
Sustitución estrogénica 20 48.7 
Sin sustitución estrogénica 21 51.2 
Uso de Hormona de Crecimiento 4 9.7 
Sustitución de Vitamina D 35 85.3 
La correlación del BHI con los resultados de DXA fueron moderadas, siendo menor 
cuando estos últimos se ajustaron a la edad ósea de las pacientes. No se 
identificaron correlaciones significativas entre el BHI y los parámetros bioquímicos 
(Tabla 2). 
 
26 
 
 
Tabla 2. Correlación entre el BHI y los parámetros de salud ósea. 
Parámetros de salud ósea r p 
Z Score DXA cuerpo total sin cabeza para edad ósea 0.43 <0.001 
Z Score DXA L1-L4 para edad ósea 0.34 0.03 
Z Score DXA cuerpo total sin cabeza para edad cronológica 0.51 <0.001 
Z Score DXA L1-L4 para edad cronológica 0.52 <0.001 
Calcio -0.19 0.22 
Fósforo 0.04 0.76 
Magnesio -0.11 0.47 
Fosfatasa alcalina 0.001 0.99 
Vitamina D -0.02 0.91 
r= correlación de Pearson.Se evaluaron diferencias entre los marcadores de densidad y salud ósea entre las 
participantes con un BHI normal (> -1DE) y aquellas con un BHI bajo (<-1DE). Las 
participantes con BHI bajo (n=26) tuvieron en promedio una menor puntuación Z de 
DXA en L1-L4 (-0.68, p=0.003) y en CTSC (-0.65, p=0.001) en comparación con el 
grupo de BHI alto (n=15). No se observaron diferencias en edad ósea, edad 
cronológica, mediciones antropométricas y parámetros bioquímicos entre los 
grupos, sin encontrar asociación significativa con los marcadores bioquímicos 
incluyendo 25OH Vitamina D3, ni con el grado de maduración ósea determinado por 
el BoneXpert mediante GP (Tabla 3). 
Tabla 3. Diferencias clínicas y en los parámetros de salud ósea entre las 
pacientes con BHI normal y BHI bajo. 
 BHI normal >-1DE 
(n=15) 
BHI bajo <-1DE 
(n=26) 
p 
Edad cronológica (años) 13.65 13.34 0.300 
Peso (kg) 34.86 38.11 0.790 
Talla (cm) 1.30 1.29 0.450 
IMC (kg/m2) 20.3 22.18 0.860 
DXA gr totales hueso 0.83 0.78 0.060 
Z Score DXA cuerpo total EC* -1.63 -2.2 0.001 
27 
 
 BHI normal >-1DE 
(n=15) 
BHI bajo <-1DE 
(n=26) 
p 
Z Score DXA cuerpo total EO* -1.04 -1.6 0.006 
Z Score L1-L4 DXA EC -1.01 -1.69 0.003 
Z Score L1-L4 DXA EO -0.22 -0.75 0.030 
Calcio (mg/dL) 9.27 9.45 0.880 
Fósforo (mg/dL) 4.98 4.89 0.330 
Mg (mg/dL) 1.98 1.99 0.640 
Fosfatasa alcalina (mg/dL) 248.6 225.6 0.250 
Vitamina D (ng/mL) 38.61 32.8 0.170 
*sin cabeza. EO: edad ósea, EC: edad cronológica 
DISCUSIÓN 
Los hallazgos del presente estudio resultan valiosos ya que la radiogramametría 
metacarpiana fue evaluada a través de un método automatizado con la lectura 
simultánea de la edad ósea. Adicionalmente, la densidad mineral ósea pudo ser 
evaluada mediante DXA que es considerado el estándar de oro utilizando un 
software pediátrico y se pudo evaluar el ajuste por edad ósea con una lectura 
confiable y precisa de la edad ósea, evitando el error del lector. Por otra parte, los 
hallazgos son relevantes ya que se ha propuesto que un método sencillo como la 
radiogramametría podría ser de utilidad para evaluar de forma indirecta la densidad 
ósea; sin embargo, existe poca información sobre la utilidad que puede tener en 
pacientes con patologías óseas como puede ser el Síndrome de Turner. 
A pesar de que estudios previos en población pediátrica sana, se habían identificado 
correlaciones del BHI con DXA entre 0.6 y 0.7 58, en nuestro estudio identificamos 
que la correlación en pacientes con Síndrome de Turner es menor (0.4 a 0.5). Lo 
anterior sería considerado como una debilidad del BHI como herramienta 
diagnóstica, ya que al parecer no tendría la misma capacidad para estimar la 
densidad ósea en todo el espectro de la enfermedad. Sin embargo, observamos 
que aquellos pacientes con un BHI menor también tienen menores valores de DXA, 
por lo que podría considerarse como una medida aproximada de la densidad ósea. 
La utilidad de esta herramienta se ha reportado en el escenario de predicción de 
fracturas en adultos, progresión de artritis reumatoide o menores niveles en 
28 
 
pacientes con insuficiencia renal crónica.53-54 
Si bien los datos sugieren que el BHI está relacionado con la densidad ósea, no se 
identificó su asociación con otros parámetros clínicos o bioquímicos de salud ósea. 
Dado que existe evidencia de que el BHI puede reflejar de manera indirecta la 
densidad ósea, se requiere realizar mayores estudios con mayor tamaño de muestra 
y que incluya todo el espectro de la enfermedad para poder establecer si puede 
llegar a ser una herramienta rutinaria en la atención de las pacientes con Síndrome 
de Turner. 
CONCLUSIONES 
La radiogramametría metacarpiana medida a través del BHI se asocia con la DMO 
en pacientes con ST. Valores bajos de BHI tienen menores valores de DXA, por lo 
que se requieren estudios que evalúen su utilidad para el escrutinio de salud ósea 
en estas pacientes, con las ventajas de mayor accesibilidad y menor costo en 
comparación con DXA. 
LIMITACIONES 
La prevalencia de la densidad ósea disminuida en nuestra muestra fue del 19% 
(n=15), por lo que reconocemos este punto como una de las limitantes para hacer 
una valoración completa del rendimiento diagnóstico del BHI en pacientes con 
Síndrome de Turner. 
 
 
 
 
29 
 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
ACTIVIDAD Abr-Jun 
2017 
Jul-Sep 
2017 
Oct- Dic 
2017 
Ene-Mar 
2018 
Abr-Jun 
2018 
Jul-Sep 
2018 
Oct-Dic 
2018 
Ene-Feb 
2019 
Elaboración del protocolo 
Aprobación de cartas de 
aprobación de Comités de Ética, 
Investigación y Bioseguridad y 
consecución de recursos 
 
Búsqueda de información 
Elaboración de pregunta de 
investigación 
 
Desarrollo de proyecto 
Identificación y reclutamiento de 
pacientes 
 
Toma de muestras 
Captura de información 
Análisis estadístico 
Elaboración de Tesis de grado 
Elaboración de articulo para 
publicación 
 
Divulgación en foros científicos 
, 
 
 
30 
 
BIBLIOGRAFÍA 
1. Sybert VP, McCauley E. Turner's syndrome. New England Journal of Medicine 
2004;351(12):1227-1238. 
2. Davenport ML, Punyasavatsut N Fau - Stewart PW, Stewart Pw Fau - Gunther DF, 
Gunther Df Fau - Savendahl L, Savendahl L Fau - Sybert VP, Sybert VP. Growth 
failure in early life: an important manifestation of Turner syndrome. (0301-0163 
(Print)). 
3. Heinrich DJJ, Martínez A, Pasqualini T, Santucci Z, Stivel M. Revisión bibliográfica: 
evaluación de tallas finales alcanzadas por pacientes con síndrome de Turner 
tratadas con hormona de crecimiento. Arch. argent. pediatr 2001;99(3):239. 
4. Gunther DF, Eugster E Fau - Zagar AJ, Zagar Aj Fau - Bryant CG, Bryant Cg Fau - 
Davenport ML, Davenport Ml Fau - Quigley CA, Quigley CA. Ascertainment bias in 
Turner syndrome: new insights from girls who were diagnosed incidentally in 
prenatal life. (1098-4275 (Electronic)). 
5. Bondy CA. Care of girls and women with Turner syndrome: a guideline of the Turner 
Syndrome Study Group. (0021-972X (Print)). 
6. Mortensen KH, Andersen NH, Gravholt CH. Cardiovascular Phenotype in Turner 
Syndrome—Integrating Cardiology, Genetics, and Endocrinology. Endocrine 
reviews;33(5):677-714. 
7. Savendahl L, Davenport ML. Delayed diagnoses of Turner's syndrome: proposed 
guidelines for change. (0022-3476 (Print)). 
8. Pinsker JE. Clinical review: Turner syndrome: updating the paradigm of clinical care. 
(1945- 7197 (Electronic)). 
9. Isojima T, Yokoya S, Ito J, Naiki Y, Horikawa R, Tanaka T. Proposal of new 
auxological standards for Japanese girls with turner syndrome. Clinical Pediatric 
Endocrinology 2010;19(3):69-82. 
10. Fukami M, Seki A, Ogata T. SHOX Haploinsufficiency as a Cause of Syndromic and 
Nonsyndromic Short Stature. (1661-8769 (Print)). 
11. Brook Cg Fau - Murset G, Murset G Fau - Zachmann M, Zachmann M Fau - Prader 
A, Prader A. Growth in children with 45, XO Turner´s syndrome. (1468-2044 
electronic). 
12. Gravholt CH, Andersen NH, Conway GS, et al. Clinical practice guidelines for the 
care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati 
International Turner Syndrome Meeting. (1479-683X (Electronic)). 
13. Ullrich O. über typische Kombinationsbilder multipler Abartungen. European 
Journal of Pediatrics 1930;49(3):271-276. 
14. Navarro M, Tejedor B, López-Siguero J. El uso de la edad ósea en la práctica clínica; 
2014. 
15. Dermody S, Walls A, Harley EH, Jr. Pediatric thyroid cancer: An update from the 
SEER database 2007-2012. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2016;89:121-6. 
16. Ilveskoski I, Saarinen UM, Wiklund T, et al. Growth impairment and growth hormone 
therapy in children treated for malignant brain tumours. Eur J Pediatr 
31 
 
1997;156(10):764-9. 
17. van Rijn RR, Thodberg HH. Bone age assessment: automated techniques coming 
of age? Acta Radiol 2013;54(9):1024-9. 
18. Loder RT, Estle DT, Morrison K, et al.Applicability of the Greulich and Pyle skeletal 
age standards to black and white children of today. Am J Dis Child 
1993;147(12):1329-33. 
19. Tanner JM, Healy MJR, Goldstein H, Cameron N (2001) Assessment of skeletal 
maturity and prediction of adult Height (TW3 Method). WB Saunders, London. 
20. Ahmed ML, Warner JT. TW2 and TW3 bone ages: time to change? Arch Dis Child 
2007;92(4):371-2. 
21. Bull RK, Edwards PD, Kemp PM, Fry S, Hughes IA. Bone age assessment: a large 
scale comparison of the Greulich and Pyle, and Tanner and Whitehouse (TW2) 
methods. Arch Dis Child 1999;81(2):172-3. 
22. Thodberg HH, Jenni OG, Ranke MB, Martin DD. Standardization of the Tanner-
Whitehouse bone age method in the context of automated image analysis. Ann Hum 
Biol 2012;39(1):68-75. 
23. van Rijn RR, Lequin MH, Thodberg HH. Automatic determination of Greulich and 
Pyle bone age in healthy Dutch children. Pediatr Radiol 2009;39(6):591-7. 
24. Thodberg HH, Savendahl L. Validation and reference values of automated bone age 
determination for four ethnicities. Acad Radiol 2010;17(11):1425-32. 
25. Thodberg HH, Kreiborg S, Juul A, Pedersen KD. The BoneXpert method for 
automated determination of skeletal maturity. IEEE Trans Med Imaging 
2009;28(1):52-66. 
26. Martin DD, Neuhof J, Jenni OG, Ranke MB, Thodberg HH. Automatic determination 
of left- and right-hand bone age in the First Zurich Longitudinal Study. Horm Res 
Paediatr 2010;74(1):10.50- 5. 
27. Martin DD, Sato K, Sato M, Thodberg HH, Tanaka T. Validation of a new method for 
automated determination of bone age in Japanese children. Horm Res Paediatr 
2010;73(5):398-404. 
28. Zhang SY, Liu G, Ma CG, et al. Automated determination of bone age in a modern 
chinese population. ISRN Radiol 2013;2013:874570. 
29. Thodberg HH, van Rijn RR, Jenni OG, Martin DD. Automated determination of bone 
age from hand X-rays at the end of puberty and its applicability for age estimation. 
Int J Legal Med 2016:Epub ahead of print. 
30. Martin DD, Deusch D, Schweizer R, Binder G, Thodberg HH, Ranke MB. Clinical 
application of automated Greulich-Pyle bone age determination in children with short 
stature. Pediatr Radiol 2009;39(6):598-07. 
31. van Teunenbroek A, Stijnen T Fau - Otten B, Otten B Fau - de Muinck Keizer-
Schrama S, et al. A regression method including chronological and bone age for 
predicting final height in Turner's syndrome, with a comparison of existing methods. 
(0803-5253 (Print)). 
32. Alonso Franch M, Redondo Del Rio MP, Suarez Cortina L. [Nutrition and bone health 
in children]. An Pediatr 1016;72(1):29. 
32 
 
33. Soucek O, Lebl J, Snajderova M, et al. Bone geometry and volumetric bone mineral 
density in girls with Turner syndrome of different pubertal stages. Clin Endocrinol 
2011;74(4):445-52. 
34. Nguyen H, Wong P, Strauss B, et al. Delay in estrogen commencement is associated 
with lower bone mineral density in Turner syndrome. Climacteric 2017:1-6. 
35. Stagi S, Iurato C, Lapi E, Cavalli L, Brandi ML, de Martino M. Bone status in genetic 
syndromes: a review. Hormones (Athens) 2015;14(1):19-31. 
36. Bakalov VK, Chen ML, Baron J, et al. Bone mineral density and fractures in Turner 
syndrome. Am J Med 2003;115(4):259-64. 
37. Faienza MF, Ventura A, Colucci S, Cavallo L, Grano M, Brunetti G. Bone Fragility in 
Turner Syndrome: Mechanisms and Prevention Strategies. (1664-2392 (Print)). 
38. Hogler W, Briody J, Moore B, Garnett S, Lu PW, Cowell CT. Importance of estrogen 
on bone health in Turner syndrome: a cross-sectional and longitudinal study using 
dual-energy X-ray absorptiometry. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(1):193-9. 
39. Mori G, D'Amelio P, Faccio R, Brunetti G. Bone-immune cell crosstalk: bone 
diseases. J Immunol Res 2015;2015(108451):27. 
40. Hagen CP, Main KM, Kjaergaard S, Juul A. FSH, LH, inhibin B and estradiol levels 
in Turner syndrome depend on age and karyotype: longitudinal study of 70 Turner 
girls with or without spontaneous puberty. Hum Reprod 2010;25(12):3134-41. 
41. Loche S, Carta L, Ibba A, Guzzetti C. Growth hormone treatment in non-growth 
hormone- deficient children. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism 
2014;19(1):1-7. 
42. Pasquino AM, Pucarelli I, Segni M, Tarani L, Calcaterra V, Larizza D. Adult height in 
sixty girls with Turner syndrome treated with growth hormone matched with an 
untreated group. J Endocrinol Invest 2005;28(4):350-6. 
43. Haeusler G, Schemper M, Frisch H, Blumel P, Schmitt K, Plochl E. Spontaneous 
growth in Turner syndrome: evidence for a minor pubertal growth spurt. Eur J Pediatr 
1992;151(4):283-7. 
44. Moyer-Mileur LJ, Quick JL, Murray MA. Peripheral quantitative computed 
tomography of the tibia: pediatric reference values. J Clin Densitom 2008;11(2):283-
94. 
45. Sopher AB, Fennoy I, Oberfield SE. An update on childhood bone health: mineral 
accrual, assessment and treatment. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 
2015;22(1):35-40. 
46. Thodberg HH, van Rijn RR, Tanaka T, Martin DD, Kreiborg S. A paediatric bone 
index derived by automated radiogrammetry. Osteoporos Int 2010;21(8):1391-400. 
47. Floter M, Bittar Ck Fau - Zabeu JL, Zabeu Jl Fau - Carneiro AC, Carneiro AC. Review 
of comparative studies between bone densitometry and quantitative ultrasound of 
the calcaneus in osteoporosis. 2011(0303-464X (Print)). 
48. Baroncelli GI. Quantitative ultrasound methods to assess bone mineral status in 
children: technical characteristics, performance, and clinical application. Pediatr Res 
2008;63(3):220-8. 
49. Morgan DB, Spiers FW, Pulvertaft CN, Fourman P. The amount of bone in the 
33 
 
metacarpal and the phalanx according to age and sex. Clin Radiol 1967;18(1):101-
8. 
50. Barnett E, Nordin BE. The radiological diagnosis of osteoporosis: a new approach. 
Clin Radiol 1960;11:166-74. 
51. Rosholm A, Hyldstrup L, Backsgaard L, Grunkin M, Thodberg HH. Estimation of 
bone mineral density by digital X-ray radiogrammetry: theoretical background and 
clinical testing. Osteoporos Int 2001;12(11):961-9. 
52. Thodberg HH, Bottcher J, Lomholt J, Kreiborg S, Wolf G, Pfeil A. A new 
implementation of digital X-ray radiogrammetry and reference curves of four indices 
of cortical bone for healthy European adults. Arch Osteoporos 2016;11:17. 
53. Wilczek ML, Kalvesten J, Algulin J, Beiki O, Brismar TB. Digital X-ray 
radiogrammetry of hand or wrist radiographs can predict hip fracture risk--a study in 
5,420 women and 2,837 men. Eur Radiol 2013;23:1383-91. 
54. Hoff M, Haugeberg G, Odegard S, et al. Cortical hand bone loss after 1 year in early 
rheumatoid arthritis predicts radiographic hand joint damage at 5-year and 10-year 
follow-up. Ann Rheum Dis 2009;68(3):324-9. 
55. Thodberg HH, Kreiborg S Fau - Juul A, Juul A Fau - Pedersen KD, Pedersen KD. 
The BoneXpert method for automated determination of skeletal maturity. (1558-254X 
(Electronic)). 
56. Thodberg HH, van Rijn Rr Fau - Tanaka T, Tanaka T Fau - Martin DD, Martin Dd 
Fau - Kreiborg S, Kreiborg S. A paediatric bone index derived by automated 
radiogrammetry. (1433-2965 (Electronic)). 
57. Schundeln MM, Marschke L, Bauer JJ, et al. A Piece of the Puzzle: The Bone Health 
Index of the BoneXpert Software Reflects Cortical Bone Mineral Density in Pediatric 
and Adolescent Patients. PLoS One 2016;11(3):2016. 
58. Nusken E, Imschinetzki D Fau - Nusken K-D, Nusken Kd Fau - Korber F, et al. 
Automated Greulich-Pyle bone age determination in children with chronic kidney 
disease. (1432-198X (Electronic)). 
59. Martin DD, Heckmann C Fau - Jenni OG, Jenni Og Fau - Ranke MB, Ranke Mb Fau 
- Binder G, Binder G Fau - Thodberg HH, Thodberg HH. Metacarpal thickness, width, 
length and medullary diameter in children--reference curves from the First Zurich 
Longitudinal Study. (1433-2965 (Electronic)). 
 
 
 
34 
 
ANEXOS 
 
 Carta de consentimiento informado 
 Carta de asentimiento 
 Hoja de recolección de datos para la evaluación del BHI 
35 
 
ANEXO 1. Carta de consentimiento informadopara participar en un 
estudio de investigación médica 
Título del protocolo: “Evaluación de la determinación 
automatizada de edad ósea y radiogramametría metacarpiana 
para la predicción de talla y salud ósea en el escenario de 
pacientes con Síndrome de Turner.” 
Investigador principal: Dr. Miguel Klünder Klünder 
Sede donde se realizará el estudio: Hospital Infantil de México Federico Gómez. 
OBJETIVO DEL ESTUDIO 
Estamos invitando a su hija a participar en un estudio de investigación que tiene 
como objetivo analizar si un programa de cómputo llamado BoneXpert® ayuda a los 
médicos a evaluar mejor el crecimiento de las niñas con Síndrome de Turner y a 
predecir la estatura que alcanzarán en la edad adulta. Adicionalmente, deseamos 
conocer si este programa de cómputo es de utilidad para evaluar la salud ósea de 
estas pacientes. 
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO 
Las pacientes con Síndrome de Turner presentan dificultades para crecer, además 
de tener predisposición a una menor mineralización o fortaleza de sus huesos. Por 
lo anterior, es importante contar con herramientas para que los médicos puedan 
vigilar su crecimiento y predecir la estatura que puedan llegar a alcanzar. 
Adicionalmente, dada la predisposición que tienen las pacientes con Síndrome de 
Turner de presentar osteopenia (menor densidad ósea), es importante que se 
evalúe la condición de su esqueleto. Existe un programa de cómputo conocido como 
BoneXpert® el cual se utiliza en varios hospitales del mundo y que permite analizar 
de forma automatizada la edad de los huesos de los niños, establecer un pronóstico 
de estatura y evaluar la salud de sus huesos. Por lo anterior, estamos analizando 
radiografías, estudios de densitometría, así como estudios de sangre que nos 
ayuden a identificar de manera oportuna alteraciones en la salud ósea de las 
pacientes con Síndrome de Turner y evaluar la utilidad del programa BoneXpert® 
en estas pacientes. 
PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO 
En caso de aceptar participar, requerimos que su hija acuda al hospital para los 
procedimientos que a continuación le explicamos: 
1. Se le programará la cita el mismo día en que se realicen sus estudios de 
36 
rutina de la consulta de Endocrinología. 
2. Se le realizarán algunas preguntas sobre sus datos generales, enfermedades 
que padezca y medicamentos que recibe. 
3. Se tomará el peso y estatura de su hijo, así como la estatura de papá y 
mamá. 
4. Se le solicitará que acuda con un ayuno de al menos 8 horas, por lo que se 
le solicitará que no consuma alimentos después de las 10 de la noche del día 
anterior (solamente podrá ingerir agua natural). En caso de tomar 
suplementos con calcio, se le solicitará que no los consuma el día previo. 
5. Se le tomará una muestra de sangre (10 ml) para medir algunas sustancias 
que intervienen en la salud ósea como: calcio, fósforo, magnesio, vitamina D 
y otras 23 sustancias especiales que contribuyen a la salud del hueso. 
6. Se les realizará una radiografía de una de sus manos para evaluar la 
maduración de sus huesos, lo que se conoce como edad ósea. Este estudio 
dura pocos segundos y será analizado posteriormente por médicos expertos, 
así como por el programa de cómputo BoneXpert®. 
7. Se le realizará un estudio de densitometría ósea conocido como DXA, el cual 
nos ayuda a saber cómo está la densidad del hueso de su hija. Durante este 
estudio requerimos que su hija se coloque en la camilla de un equipo 
especial, el cual de forma similar a una radiografía, permite evaluar el 
esqueleto completo de su hija. Este estudio no causa molestias y tiene una 
duración menor a 15 minutos. 
8. Se le realizarán unos cuestionarios sobre alimentación y actividad física que 
tienen una duración de 15 a 30 min. 
9. Durante las consultas de Endocrinología se le darán a conocer los resultados 
de sus estudios. 
POSIBLES BENEFICIOS DEL ESTUDIO 
Su hija obtendrá como beneficio el resultado de sus estudios. El análisis de la 
radiografía de su mano mediante el programa de cómputo BoneXpert®, permitirá 
evaluar la maduración del esqueleto de su hija (edad ósea), lo que será de utilidad 
para estimar su crecimiento y establecer un pronóstico sobre la probable estatura 
que alcanzará en la edad adulta. Adicionalmente, se le dará información acerca de 
la salud de sus huesos de acuerdo a lo observado en la radiografía y en la 
densitometría. Dentro del primer mes posterior a la toma de los estudios, usted 
recibirá los resultados de la radiografía, el DXA, así como algunos resultados de las 
muestras de sangre. Dado que en el estudio se realizarán pruebas especiales de 
sangre que no se realizan de forma rutinaria, se requiere tener el total de las 
muestras de las pacientes que participarán para poderlas analizar en el laboratorio 
y posterior a esto podrán tener acceso a sus resultados. 
Se espera que como beneficio adicional se den a conocer los resultados del estudio 
para identificar si el programa BoneXpert® ayuda a dar un mejor seguimiento a otras 
pacientes con Síndrome de Turner. 
POSIBLES RIESGOS ASOCIADOS CON EL ESTUDIO 
37 
Debido a que se realizará una radiografía de mano así como el estudio de 
densitometría, es necesaria la exposición a rayos X, la cual es mínima y equivale a 
30 min de radiación ambiental, por lo que no causa daño. Es importante advertir que 
NO PUEDEN PARTICIPAR MUJERES QUE PUEDAN ESTAR EMBARAZADAS, 
ya que la exposición alos rayos X podría ser perjudicial. 
Dentro del estudio se tomará una muestra de sangre, lo cual puede causar dolor y 
posiblemente moretones. La extracción de sangre puede ocasionar en ocasiones 
un ligero mareo que puede remediarse con bajar la cabeza y alzar las piernas. 
PARTICIPACIÓN O RETIRO 
La participación de su hija en este estudio es completamente voluntaria. Si usted 
decide NO participar, su decisión será respetada y no afectará su relación con el 
personal del Hospital Infantil de México Federico Gómez. Si en un principio desea 
participar y posteriormente cambia de opinión, usted puede abandonar el estudio en 
cualquier momento sin que esto genere ninguna repercusión. 
PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD 
La información que nos proporcione que pudiera ser utilizada para identificar a su 
hija (nombre, teléfono y dirección) será guardada de manera confidencial y se 
garantizará su privacidad. El equipo de investigadores y las personas que estén 
involucradas en el cuidado de su salud, como monitores, comité de ética y 
autoridades regulatorias sabrán que usted está participando en este estudio. Sin 
embargo, nadie más tendrá acceso a la información que usted nos proporcione 
durante su participación en este estudio, al menos que usted así lo desee. Sólo 
proporcionaremos su información si fuera necesario para proteger sus derechos o 
su bienestar (por ejemplo si llegara a sufrir algún daño físico o si llegara a necesitar 
cuidados de emergencia), o si lo requiere la ley. Cuando los resultados de este 
estudio sean publicados o presentados en conferencias, no se dará información que 
pudiera revelar su identidad. 
PERSONAL DE CONTACTO PARA DUDAS Y ACLARACIONES SOBRE EL 
ESTUDIO 
Si tiene preguntas o quiere hablar con alguien sobre este estudio de investigación, 
puede comunicarse de 9:00 a 14:00 hrs de lunes a viernes con el Dr. Miguel Klünder 
Klünder en la Subdirección de Investigación al teléfono 52289917 ext. 4319; con la 
Dra. América Liliana Miranda Lora en la Unidad de Investigación en Medicina 
Basada en Evidencias ext. 4304; o con el Dr. Mario Molina Díaz del Departamento 
de Endocrinología ext. 2167. 
ACLARACIONES 
Usted no pagará por la realización de los estudios especiales que no forman parte 
38 
de la atención habitual que recibe en el Departamento de Endocrinología del 
Hospital Infantil de México Federico Gómez. 
No recibirá ningún pago por su participación. 
Usted podrá solicitar mayor información durante el estudio en el momento que lo 
requiera. 
Si usted está de acuerdo en que su hija participe, le solicitamosanote sus datos y 
firme el siguiente consentimiento: 
Yo, , 
acepto que de forma voluntaria, mi hija participe en el estudio de 
investigación. He leído de forma cuidadosa este documento y entiendo todo lo que 
implica. He sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden 
ser publicados o difundidos con fines científicos Se me ha asegurado que los 
resultados serán utilizados únicamente con los fines propuestos en esta 
investigación y serán confidenciales. 
 
Nombre y Firma del padre o tutor Fecha 
 
Nombre y Firma del Testigo 1 Fecha 
 
Dirección __________________________ 
Relación con el participante ________ 
 
 
 
Nombre y Firma del Testigo 2 Fecha 
Dirección ___________________ 
Relación con el participante _________ 
39 
 
Esta parte debe ser completada por el Investigador (o su representante): 
He explicado al Sr(a). la 
naturaleza y los propósitos de la investigación; le he explicado acerca de los riesgos 
y beneficios que implica su participación. He contestado a las preguntas en la 
medida de lo posible y he preguntado si tiene alguna duda. Acepto que he leído y 
conozco la normatividad correspondiente para realizar investigación con seres 
humanos y me apego a ella. 
Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a firmar el 
presente documento. 
 
Nombre y Firma del investigador Fecha 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
40 
ANEXO 2. Carta de asentimiento para participar en un estudio de 
investigación médica 
Título del protocolo: “Evaluación de la determinación 
automatizada de edad ósea y radiogramametría metacarpiana 
para la predicción de talla y salud ósea en el escenario de 
pacientes con Síndrome de Turner.” 
Investigador principal: Dr. Miguel Klünder Klünder 
Sede donde se realizará el estudio: Hospital Infantil de México Federico Gómez. 
Te estamos invitando a participar en un estudio de investigación en el que se busca 
evaluar un programa de cómputo llamado BoneXpert® que ayuda a revisar los 
huesos de los niños, predecir la estatura que alcanzarán cuando sean adultos y 
valorar la salud de su esqueleto. 
Consideramos que este estudio pude ser de utilidad en las pacientes con Síndrome 
de Turner ya que generalmente presentan una menor estatura y tienen problemas 
en calcificación o fortaleza de sus huesos. 
En caso de que aceptes participar te pediremos lo siguiente: 
1. Que acudas en ayuno de 8 horas al hospital el mismo día en que se 
programan tus estudios de Endocrinología. 
2. Se te realizarán algunas preguntas sobre tu historia médica. 
3. Mediremos tu estatura y tu peso. 
4. Te tomaremos una muestra de sangre para medir algunas sustancias que se 
relacionan con la salud del hueso. 
5. Te realizaremos una radiografía para evaluar los huesos de tus manos. Para 
este estudio te pediremos que coloque tu mano en una placa y se disparar 
una luz hacia tu mano como si fuera una fotografía. Este estudio dura 
segundos y no te causará daño o dolor. 
6. Se te pedirá que te acuestes en la camilla de un equipo especial llamado 
DXA que evaluará tu esqueleto. Se te pedirá que no te muevas mientras se 
realiza la prueba, la cual tiene una duración de menos de 15 min y no causa 
molestias. 
7. Se te realizarán unas preguntas acerca de los alimentos que consumes y las 
actividades que realizas físicas que realizas, para lo cual se requiere de 15 a 
30 min. 
Dado que este estudio requiere la toma de muestras de sangre puede ser doloroso 
o causarte mareo o moretones. Una vez que tengamos los resultados de tus 
estudios, se los daremos a tu médico para que te los explique durante tu consulta. 
Al final de estudio, escribiremos un reporte sobre los resultados que encontramos. 
41 
En este reporte no aparecerá tu nombre y nadie sabrá que participaste en el estudio. 
Puedes preguntar todas las dudas que tengas en cualquier momento y eres libre de 
participar o no según sea tu deseo, nosotros seguiremos atendiéndote. 
 
 
Si decides participar te pedimos que a continuación escribas tu nombre y firma. 
 
 
Firma y nombre del paciente Fecha 
 
 
Nombre y Firma del Testigo 1 Fecha 
 
Dirección _______________________ 
 
Relación con el participante ______________ 
 
Nombre y Firma del Testigo 2 Fecha 
 
Dirección __________________ 
 
Relación con el participante _____________ 
 
42 
Esta parte debe ser completada por el Investigador (o su representante): 
He explicado al 
Sr(a). la 
naturaleza y los propósitos de la investigación; le he explicado acerca de los riesgos 
y beneficios que implica su participación. He contestado a las preguntas en la 
medida de lo posible y he preguntado si tiene alguna duda. Acepto que he leído y 
conozco la normatividad correspondiente para realizar investigación con seres 
humanos y me apego a ella. 
Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a firmar el 
presente documento. 
 
 
Nombre y Firma del investigador Fecha 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
43 
 
 
 
 
ANEXO 3. HOJAS DE RECOLECCIÓN DE PREDICCIÓN DE 
TALLA 
Título del protocolo: “Evaluación de la determinación 
automatizada de edad ósea y radiogramametría metacarpiana 
para la predicción de talla y salud ósea en el escenario de 
pacientes con Síndrome de Turner.” 
 
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS (OBJETIVO DE PREDICCIÓN DE TALLA) 
 
 
 
Nombre: No. registro: 
Fecha de nacimiento: Fecha de medición: Edad: Sexo: 1. hombre 2. Mujer 
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) 
 
Peso (kg): Talla (cm): Peso al nacimiento (kg): Talla nacimiento(cm): 
 
 
Talla del padre (cm): Talla de la madre (cm): Cariotipo 
Uso de hormona de crecimiento 1. Sí 2 No Dosis: Especificar fechas: 
Uso de oxandrolona 1. Sí 2 No Dosis: Especificar fechas: 
	Portada 
	Contenido
	Resumen 
	Introducción Antecedentes 
	Pregunta de Investigación Justificación Objetivos 
	Hipótesis Metodología 
	Plande Análisis Consideraciones Éticas 
	Consideraciones de Bioseguridad 
	Resultados 
	Discusión 
	Conclusiones Limitaciones 
	Bibliografía 
	Anexos