Correlacion-de-las-concentraciones-de-TSH-con-la-densidad-mineral-osea-en-pacientes-pediatricos-con-carcinoma-papilar-de-tiroides

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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

2/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FAC ULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
CCRRELACIÓN DE LAS CONCENTRACIONES DE TSH CON LA
OFNSIDAD MINERAL OSEA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON
CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES.
T E S S
PARA OBTENE R EL TiTULO DE
eSPECIALISTA EN :
ENDOCRINOLOGíA PEDIÁTRICA
PRESENTA:
ORA. CYNTHIA AZUCENA GARCIA vAzauEZ
DIRECTOR DE TESIS:
CIUDAD DE MEXICO, FEBRERO DE 2019.

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
DEDICATORIAS

❖
A mi madre por que todos mis logros son gracias a ella
A mi familia, mi fuente de apoyo inagotable
A Yaer por fortalecer mis debilidades
A mis maestros por sus enseñanzas
❖

Dra. Paty gracias por su apoyo en la realización de este proyecto, pero sobre todo gracias
por su amistad durante mi formación académica.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
INDICE

1. RESUMEN…………………………………………………………………..4
2. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………...6
3. ANTECEDENTES…………………………………………………............7
4. MARCO TEÓRICO…………………………………………………………9
5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………..22
6. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN……………………………………...23
7. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………..24
8. OBEJTIVOS………………………………………………………………..25
a. GENERAL
b. ESPECÍFICOS

9. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………….…..26
10. DESCRIPCIÓN DE VARIABLES………………………………………..27
11. PLAN DE ANALISIS ESTADÍSTICO……………………………………30
12. CONSIDERACIONES ÉTICAS……………………………………….…30
13. RESULTADOS ……………………………………………………….…..31
14. DISCUSIÓN………………………………………………………….……35
15. CONCLUSIÓN……………………………………………………………37
16. LIMITACIÓN DEL ESTUDIO……………………………………………38
17. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES………………………..………....38
18. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………....39

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
1. RESUMEN

ANTECEDENTES.

El cáncer de tiroides es la causa más común de malignidad en endocrinología. La
variante histológica más común, hasta en un 80%, es el cáncer papilar de tiroides (CPT).
Su incidencia en población pediátrica, se ha ido incrementando en los últimos años. En
pacientes con CPT, se ha documentado que la supresión de la TSH d <0. 1 mU /L es
deseable para evitar su efecto trófico directo en células neoplásicas. Uno de los aspectos
más importantes es que el grado óptimo de reducción de TSH sigue siendo incierto, ya
que la supresión excesiva de TSH puede asociarse a comorbilidades como osteopenia.
Este aspecto ha sido evaluado en población adulta con CPT, sin embargo, hasta el
momento no existen reportes en pacientes pediátricos.

OBJETIVO.

Evaluar la asociación entre densidad mineral ósea (DMO) y concentraciones de TSH en
niños y adolescentes con CPT y tratamiento supresivo con hormonas tiroideas.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Se incluyeron 19 pacientes con CPT de ambos sexos menores a 18 años. Se evaluaron
variables como edad, género, peso, talla, IMC, estadio o de Tanner, valores de TSH
durante la evolución, tiempo de evolución de la enfermedad, antecedente de tabaquismo,
realización de ejercicio, antecedente de fracturas, así como ingesta de suplementos de
calcio. Se realizó estudio de DEXA mediante densitómetro GE Corporation, software
pediátrico y modo rápido de escaneo para la medición de densidad mineral ósea (DMO).
Se realizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión.
Correlación de Pearson para evaluar la relación entre las concentraciones de TSH y el z
score de la DMO.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
RESULTADOS.

El 73.7% de los paciente fueron del sexo femenino. El promedio de edad fue de 15. 71±
2.52 años. El 89.5% de los pacientes se encontraban en estadios 4-5 de Tanner. La
concentración promedio de TSH fue de 0.235 µUI/mL (0.005-0.888). La DMO promedio de
cuerpo subtotal fue de 0.937 ± 0.140 g/cm², z score 0.0484 ± 1.19; la media de DMO de
columna lumbar (L1-L4) fue de 1.044 ± 0.1752 g/cm², z score -0-460 ± 0.961. La
correlación entre las concentraciones de TSH y z score DMO en columna lumbar fue de
0.258 (p=0.28), con z score de cuerpo subtotal 0.215 (p=0.37).

CONCLUSIONES.
En este grupo de pacientes pediátricos con cáncer papilar de tiroides en tratamiento
supresivo con hormonas tiroideas no se encontró asociación entre las concentraciones de
TSH y la DMO en columna normal y cuerpo subtotal. Es necesario realizar estudios
longitudinales para evaluar DMO en la edad adulta y el efecto de la supresión de TSH
durante la infancia y adolescencia.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
2. INTRODUCCIÓN
Los canceres diferenciados de tiroides (DCT), son neoplasias de presentación infrecuente
en la población pediátrica (1,5-3,4%) sin embargo su incidencia ha ido incrementando en
los últimos años. Dos terceras partes de estos tumores se presentan en niñas alrededor
de los 7 a 12 años [4,5]. La variedad histológica más común, hasta en un 80%, es el
cáncer papilar de tiroides. A diferencia de los adultos, el carcinoma de tiroides tiene una
presentación más agresiva y en algunas ocasiones encontramos invasión local (ganglios
cervicales) y a distancia (metástasis pulmonares) por lo que se consideran de alto riesgo.
A pesar de esta presentación clínica, las tasas de supervivencia de estos tumores son
muy buenas, rondando entre el 90% y 100% [1,2]. En pediatría aún no existe un consenso
respecto al tratamiento de esta enfermedad, el tratamiento aceptado en el momento es la
tiroidectomía total, la terapia con 131I posoperatoria y la supresión con hormona
tiroidea[3].Los DTC en niños son tumores bien diferenciados que pueden responder a la
estimulación de TSH con mayor crecimiento y producción de tiroglobulina (Tg). Por esa
razón, la supresión de TSH ha sido un factor importante y piedra angular del tratamiento
[8]. Los riesgos reales de la supresión de TSH en niños con DTC han sido poco
estudiados, extrapolando a los pacientes con enfermedad de Graves, los riesgos
potenciales de la supresión de TSH incluyen en otros disminución del contenido mineral
óseo [7]. Debería enfatizarse que los pacientes con enfermedad de Graves generalmente
tienen elevaciones mucho mayores en los niveles de tiroxina que los pacientes en terapia
supresora de TSH para DTC. Por lo tanto, la aplicabilidad de estos datos para la gestión a
largo plazo del CDT sonactualmente desconocidos. Sin embargo, no hay datos en niños
con el cual comparar los resultados, riesgos y beneficios de varias estrategias de
supresión de TSH. Algunos expertos recomiendan supresión inicial de TSH a < 0.1 mUI /
L seguida de relajación a 0,5 mUI / l después de la remisión de DTC [4].La
heterogeneidad de los pacientes seleccionados, los diferentes niveles de supresión de la
hormona estimulante de la tiroides (TSH) y las técnicas de medición utilizadas para
determinar la densidad mineral ósea (DMO) podrían explicar esta disparidad en los
resultados [5].
Diseñamos este estudio para determinar si la terapia con LT4 después de la tiroidectomía
total influye en el riesgo de pérdida ósea en pacientes pediátricos con carcinoma papilar
de tiroides, que experimentan frecuentemente supresión de TSH más agresiva para evitar
recidivas locales y a distancia.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
3. ANTECEDENTES
La incidencia de cáncer de tiroides está aumentando. A pesar de las pautas actuales,
existe controversia con respecto al grado y la duración de la terapia de supresión de
tirotropina. Además, sus posibles efectos esqueléticos siguen siendo una preocupación
para los médicos que atienden a pacientes con cáncer de tiroides.
Según Planas & Morote (2006), la Densidad Mineral Ósea se define por la
concentración media de mineral óseo por unidad de área y se mide en gramos sobre
centímetro cuadrado. Según Arango (2009), la Densidad Mineral Ósea es un valor que da
cuenta de la cantidad de hueso que posee un individuo, cuyo valor está en constante
cambio. En las primeras décadas de la vida este valor aumenta y a partir de la cuarta
década, el valor entra en un declive, aumentando el riesgo de padecer osteoporosis. [6].
Chesnut (1991) identifica diversos factores de riesgo para la disminución de la
Densidad Mineral Ósea, entre ellos se encuentra el déficit en el alcance del Pico de Masa
Ósea durante la etapa de crecimiento, que representa una edad de vital importancia para
el aumento de la Masa Ósea [7].
Durante la etapa de crecimiento el hueso pasa por un proceso interno de remodelado y
aumento del Pico de Masa Ósea, alcanzando cerca del 90% durante las primeras dos
décadas de la vida, etapa en la que se debe prestar especial interés en determinar los
modos en los que se puede aumentar dicho valor en esta época de la vida.
Según Bonjour et al. (1995) el restante 10% se alcanza en los 10 años siguientes de
la vida y comienza a descender en el inicio de la cuarta década. Peña (2003) sugiere que
cerca del 95% del Pico de Masa Ósea se consigue hacia el final del desarrollo de la
estatura máxima del esqueleto, es decir, alrededor de los 16-18 años en la mujer y los 18-
20 años en el hombre, y el 5% restante se adquiere aproximadamente en los diez años
siguientes. Estos autores sugieren que el Pico de Masa Ósea parece ser un importante
indicador de la aparición de la osteoporosis [8].
Bonjour et al. (2009) sugieren que es indispensable aumentar el Pico de Masa Ósea
porque es uno de los factores más importante para la prevención de la osteoporosis en el
adulto. Plantean que desde el nacimiento hasta la edad adulta hay un incremento
progresivo de la mineralización ósea y que ello ocurre con mayor velocidad en dos etapas
de la vida: la primera entre 0 y 3 años y luego a los 10 años, etapa en la que la
mineralización es mayor tanto a nivel lumbar como femoral. Aproximadamente a los 16
años la mineralización se enlentece y prácticamente cesa dos años más tarde [9].

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carcinoma papilar de tiroides
No existen estudios que hayan evaluado específicamente el impacto del hipertiroidismo
subclínico en niños tratados por CPT, por lo que el grado de supresión de hormona
estimulante del tiroides (TSH) recomendado en este grupo de población se basa en
recomendaciones de expertos.
Maria Papaleontiou et al, en 2016 realizaron una búsqueda sistemática en las bases
de datos de PubMed, Ovid / Medline y del Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados. Los estudios retenidos se evaluaron por su calidad metodológica, se
categorizaron en mujeres pre menopáusicas, mujeres posmenopáusicas y hombre,
ningún reporte en población pediátrica. Veinticinco estudios fueron incluidos. Siete
estudios fueron longitudinales y 18 fueron transversales. De los 25 estudios incluidos, a
13 se les asignó un excelente puntaje de calidad metodológica. Tres de 5 estudios
longitudinales y 3 de 13 estudios transversales informaron disminución de la densidad
mineral ósea (DMO) en mujeres pre menopáusicas; 2 de 4 estudios longitudinales y 5 de
13 estudios transversales informaron disminución de la DMO en mujeres
posmenopáusicas. Los estudios restantes no mostraron ningún efecto sobre la DMO. El
único estudio longitudinal de hombres mostró pérdida de masa ósea; sin embargo, los
estudios transversales de hombres no demostraron un efecto similar [10].

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carcinoma papilar de tiroides
4. MARCO TEÓRICO
FISIOLOGÍA DEL TEJIDO ÓSEO
➢ Células Oseas.
Los condrocitos, osteoblastos, osteocitos y osteoclastos comprenden los cuatro tipos de
células principales en el esqueleto. Los condrocitos son uno de los primeros tipos
celulares que se diferencia se forman a partir de las células madre mesenquimatosas,
sintetizan el matiz extracelular, que es el principal componente del cartílago. Los
osteoblastos, los osteocitos y los osteoclastos son las células identificables en el tejido
óseo, las primeras participan en el proceso de mineralización de la matriz orgánica
produciendo vesículas de matriz que acumulan iones calcio y fosfato, son ricas en
fosfatasa alcalina y piro fosfatasa, enzimas que inducen la creación de centros de
nucleación para el depósito de las sales minerales [11]. Los condrocitos y los osteoblastos
responden directamente a la hormona tiroidea y, mientras que la actividad de los
osteoclastos también sensible a los cambios en el estado tiroideo, sigue siendo incierto si
los osteoclastos son células diana directas o si los efectos de la hormona tiroidea sobre la
resorción ósea son indirectos y mediado a través de acciones de la hormona tiroidea
primaria en otros tipos de células. Los efectos de la hormona tiroidea en la función
osteocítica son desconocidos [12].
➢ Formación y crecimiento óseo.
Durante el desarrollo del esqueleto, la formación de hueso se produce a través de dos
procesos distintos. Los huesos planos del cráneo bóveda y pelvis, junto con el tercio
lateral de la clavícula, forma por la osificación intramembranosa en la que el mesénquima
las células progenitoras se condensan y diferencian directamente en los osteoblastos [2].
Los huesos largos y las vértebras, por el contrario, formar en una plantilla de cartílago
intermediario por endocondral la osificación después de los precursores de mesénquima
se diferencian a condrocitos [3]. Las placas de crecimiento epifisario se forman en termina
de desarrollar huesos largos y contiene condrocitos que organizarse en distintas reservas,
proliferativas, pre-hipertróficas y zonas hipertróficas. Progresión de la zona de reserva
células progenitoras a través de la proliferativa e hipertrófica zonas se acompaña de un
gran aumento en el volumen celular que es responsable del crecimiento lineal.
Diferenciando condrocitos segregar una matriz de cartílago rica en colágeno tipo II y X.

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carcinomapapilar de tiroides
En última instancia sufren apoptosis y liberan crecimiento factores y citoquinas que
estimulan la invasión vascular y la migración de osteoblastos y osteoclastos, que modelo
y mineralizar el hueso en desarrollo durante el crecimiento [4]. Lineal el crecimiento
progresa hasta la pubertad cuando las placas de crecimiento fusible, pero la acumulación
mineral ósea continúa hasta el pico máximo la masa se logra durante la tercera década
[13].
➢ Proceso de remodelación ósea
El crecimiento del hueso en desarrollo, el mantenimiento y la reparación del hueso
después del desarrollo, y el aporte de calcio desde el hueso dependen de un proceso
dinámico denominado remodelación ósea [Figura 1]. Factores aún desconocidos, que
pueden ser de naturaleza mecánica y detectados por los osteocitos, inician la
remodelación ósea en un sitio específico. La muerte de los osteocitos y los cambios
metabólicos resultantes que conducen a la ausencia de silenciadores del recambio óseo,
como la esclerostina, pueden regir este proceso de activación. Después se produce una
fase de resorción dominada por la degradación de la matriz ósea mediada por
osteoclastos, que da lugar a una laguna de resorción. La superficie del hueso expuesta
del interior de esta laguna se puebla posteriormente por células mesenquimatosas que
migran desde la superficie del hueso adyacente, que comienzan diferenciarse en
osteoblastos y producen la nueva matriz ósea (también denominada osteoide ).

Figura 1. Secuencia de remodelación ósea.

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carcinoma papilar de tiroides
Esta matriz se mineraliza y el hueso vuelve a su estado de reposo. Este proceso completo
de remodelación ósea dura alrededor de 3-6 meses. Los adultos remodelan
continuamente el esqueleto, y este proceso es aún más rápido durante la infancia y la
adolescencia. En los adultos el esqueleto completo se remodela en 7-10 años, lo que
indica que sustituimos completamente el esqueleto varias veces durante nuestra vida. La
mayor parte de la remodelación ósea se produce en el hueso trabecular, lo que favorece
la construcción de una microestructura interna óptima adaptada a las demandas
mecánicas individuales. El hueso trabecular es la estructura principal de los cuerpos
vertebrales, que constituyen hasta dos tercios de la sustancia ósea, y de los huesos
largos, como los fémures, que constituyen aproximadamente el 50% de la sustancia ósea
[11,14].
Las circunstancias fisiológicas normales garantizan un equilibrio entre la formación y la
resorción óseas para mantener la homeostasis esquelética. Este proceso de
remodelación ósea requiere una estrecha regulación mutua de la resorción ósea por los
osteoclastos y la formación de hueso por los osteoblastos, fenómeno
llamadoacoplamiento. El acoplamiento se regula al menos en tres niveles diferentes: 1)
mediante una interacción directa entre los osteoblastos y los osteoclastos; 2) por
interacciones locales entre el sistema inmunitario y las células óseas, y 3) mediante el
control neuroendocrino sistémico del metabolismo óseo.

MEDICION DE LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA
➢ Absorciometría dual de rayos X (DXA).
La masa ósea adquirida durante la infancia y hasta que termina el período de crecimiento
es el mayor determinante de la densidad ósea en la vida adulta. Un incremento en el pico
de densidad ósea en la adolescencia puede por lo tanto disminuir el riesgo de fracturas
osteoporóticas que se producen en la madurez. El conocimiento de la magnitud del pico
de masa ósea es importante porque puede tener relación con los riesgos individuales de
osteoporosis, especialmente si existe una enfermedad o una pubertad tardía. La
reducción de la masa ósea en un 7% en los adultos se ha asociado a un 50% de aumento
en la frecuencia de fracturas óseas. El contenido mineral óseo (CMO) y la densidad
mineral ósea (DMO) aumentan con la edad durante el crecimiento, y este aumento
depende de la altura, peso, edad de la pubertad, amplitud del hueso, masa muscular
esquelética y otras variables de crecimiento.

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carcinoma papilar de tiroides
Estos parámetros están relacionados entre sí, por lo que es difícil determinar el o los
factores críticos que determinan la masa ósea [15].

Se ha estimado que los factores genéticos influyen en un 80% en la variabilidad del pico
de DMO y un 20% dependería de otros factores ambientales incluyendo la nutrición y el
ejercicio. Estos factores ambientales son por lo tanto, similares a los factores que influyen
en la pérdida ósea tardía que ocurre en la vida1 . Actualmente, la determinación de la
DMO puede ser realizada utilizando densitómetros cuyo principio físico es la
absorciometría dual de rayos X (DXA). Desde su introducción en el año 1987, este
método ha sido ampliamente utilizado en estudios clínicos en adultos, pero su uso ha sido
limitado en pediatría. Comparado con otros métodos tales como la absorciometría de
simple y doble fotón, así como con la tomografía computarizada, la DXA ha llegado a ser
la medición técnica más asociada con el rápido crecimiento de la aplicación clínica de la
densitometría ósea. La DXA presenta notables ventajas sobre otros métodos tales como
menor tiempo de realización de la medición, alta precisión, baja dosis de radiación
utilizada y resolución de imagen mejorada [16].

Este método puede determinar la densidad de hueso trabecular y cortical, por lo que ha
reemplazado a la absorciometría simple de un fotón (SPA). Ello es debido a que la DXA
puede medir la densidad ósea de áreas en las cuales los tejidos circundantes no son
homogéneos, como es el caso de la columna vertebral. La medida de la DMO en la
columna lumbar tiene la ventaja de incluir mayor cantidad de hueso trabecular, el cual
tiene mayor actividad metabólica que el hueso cortical a nivel del esqueleto periférico
[17,18]. El valor de la DXA representa el área de densidad mineral ósea (DMO) en g/cm2
y no la cantidad de matriz ósea o masa ósea. La misma cantidad de tejido óseo con alto o
bajo grado de mineralización corresponde a valores más altos o bajos de DMO, según
sea el caso, más que a verdadera densidad (g/cm3 ) [Figura 2] . Las medidas
longitudinales en niños pueden reflejar mejor los cambios en el volumen de los huesos
que la densidad.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides

Figura 2. Densitomatría ósea de la columna vertebral lumbar en paciente con osteopenia.

La osteopenia es una disminución en la densidad mineral ósea, que puede ser una
condición precursora de osteoporosis. Sin embargo, no todas las personas diagnosticada
de osteopenia desarrollarán osteoporosis. Más específicamente, la osteopenia se ha
definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una T score menor a -1,0 y
mayor a -2,5, determinada mediante la prueba de densitometría ósea.
PAPEL DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EN EL DESARROLLO ESQUELÉTICO Y
MANTENIMIENTO DEL HUESO.
➢ Acción de las hormonas tiroideas
Las concentraciones circulantes de las hormonas tiroideas se
regulan por el eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo. La hormona
liberadora de tirotropina (TRH) sintetizada en el núcleo
paraventricular hipotalámico estimula la producción de TSH
hipofisaria, que, a su vez, estimula en sus receptores
específicos el crecimiento de las células foliculares tiroideas
y la síntesis y secreción de la prohormona (T4) así como, en
menor medida, de la hormona activa (T3). Además de sus
múltiples efectos en otros tejidos, las hormonas tiroideas
también actúan en el núcleo paraventricular hipotalámicoy
en la hipófisis, para inhibir la secreción de TRH y TSH,
respectivamente, en el habitual sistema de retroalimentación

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
negativa (negative feedback), que fija un punto de ajuste para la concentración media de
las hormonas tiroideas determinado, al menos en parte, genéticamente [11, 19].
Figura 3. Eje Hipotalamo-Hipofisis-Hueso.
La acción de T3 en los tejidos periféricos depende de la concentración circulante de las
hormonas tiroideas, es decir, de su captación por las células diana y por la tasa de
activación y desactivación intracelular. La glándula tiroidea produce básicamente la T4,
mientras que la mayor parte de la T3 circulante es producida por los riñones y el hígado
mediante la acción de la yodotironina desyodinasa tipo 1 sobre T4.
El 95% de las hormonas tiroideas circula unido a proteínas plasmáticas. La concentración
de hormonas tiroideas libres (T4L y T3L) sigue siendo dominada por T4L, en una relación
de 3-4:1. Una vez captadas las hormonas tiroideas mediante sus transportadores
específicos de membrana (como los transportadores monocarboxilato 8 y 10 o la proteína
transportadora de ácidos orgánicos 1C1), la disponibilidad intracelular de T3 depende de
la actividad de las desyodinasas tipo 2 y 3 que transforman la T4 en T3 y la T3 en la
inactiva rT3, respectivamente [12]. Estas enzimas tienen un componente homeostático al
intentar regular la respuesta tisular oponiéndose al exceso o al déficit de las hormonas
tiroideas circulantes.
Los efectos celulares de las hormonas tiroideas dependen de la interacción de la T3 con
sus receptores nucleares (TR, del inglés thyroid receptor ). Estos receptores nucleares,
una vez activados por la T3, se comportan como auténticos factores de transcripción
inducibles por hormonas y se ven modulados por proteínas correguladoras [13,14,15].
La unión de la T3 al TR induce un cambio conformacional en el receptor que produce la
disociación de una molécula correpresora y la interacción con coactivadores, que será
responsable de activar la expresión de ciertos genes [5]. Los dos genes responsables de
la codificación del TR (THRα y THRβ) producen diversas isoformas TRα y TRβ con
dominios de unión al ADN y al ligando, salvo TRα2, que carece de actividad de unión a
hormona y se comporta como un antagonista débil. TRβ2 se expresa principalmente en el
hipotálamo y la hipófisis regulando la retroalimentación negativa [6]. TRα1 y TRβ1 se
expresan en las células óseas, pero con una gran preponderancia de TRβ1
(concentraciones 10 veces mayores) ; no obstante, varios estudios experimentales han
demostrado que el mediador clave de las hormonas tiroideas en el hueso es TRα1[16].

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
➢ Efectos de las hormonas tiroideas en el desarrollo esquelético
La T3 es un importante regulador del desarrollo esquelético y del crecimiento lineal que
actúa en la diferenciación y maduración celular de los componentes del cartílago de
crecimiento. El hipotiroidismo produce detención del crecimiento, retraso de la edad ósea
y una profunda alteración en el funcionamiento normal del cartílago de crecimiento. En
cambio, el hipertiroidismo en la infancia acelera el crecimiento y la edad ósea. En casos
graves puede causar una fusión prematura de los cartílagos de crecimiento y de las
suturas craneales, con la consiguiente baja talla y craneosinostosis. La T3 acelera el ritmo
de diferenciación condrocítica en el cartílago de crecimiento al actuar en vías como Wnt,
el factor de crecimiento fibroblástico (FGF), la hormona del crecimiento o el péptido
relacionado con la PTH, entre otras. Además, la T3 acelera la síntesis de matriz en el
cartílago, su modificación, mineralización y degradación [17].
➢ Efectos de las hormonas tiroideas en el remodelado óseo
El tejido óseo sano mantiene un delicado equilibrio entre la resorción ósea y la formación
ósea, denominados en conjunto «remodelado óseo», que permite sustituir el tejido óseo
más viejo o deteriorado por hueso joven biomecánicamente competente y mantener un
balance neutro. Este proceso es consecuencia de la interacción, entre otros, de factores
hormonales, vitamina D, hormonas sexuales, glucocorticoides, hormonas tiroideas,
señales locales bioquímicas, interleucinas, citocinas, factores de crecimiento y estímulos
mecánicos, carga sensada por osteocitos sobre las células óseas, osteoclastos (OC) y,
sobre todo, por osteoblastos (OB) y osteocitos [Figura 2]. Es especialmente remarcable la
profunda interrelación existente entre el metabolismo energético, el reproductivo y el óseo
[18]. Este delicado equilibrio puede verse afectado de muy diversas formas y originar un
desequilibrio a favor de la pérdida de masa ósea (que puede detectarse por DXA), lo que
aumentaría el riesgo de aparición de fracturas osteoporóticas. Como ahora veremos, las
hormonas tiroideas e incluso la TSH tienen un importante papel en este equilibrio.

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carcinoma papilar de tiroides

Figura 4. Remodelación ósea e interacción hormonal.
Las hormonas tiroideas estimulan directamente la resorción ósea en cultivos tisulares 13 .
Esta acción podría ser mediada por el receptor nuclear de T3 encontrado en ratas, en
líneas celulares osteoblásticas y en OC derivados de osteoclastoma 141516 . Los estudios
experimentales antes mencionados 8 sugieren que la pérdida ósea es mediada por el
TRα.
Por lo tanto, las hormonas tiroideas pueden afectar al metabolismo óseo y mineral de
forma tanto directa (sobre los OC) como indirecta (actuando en los OB, que dirigen la
diferenciación y acción de los OC).
La TSH también parece tener un efecto directo en el remodelado óseo al actuar sobre el
receptor de TSH en OB y en precursores osteoclásticos 17 ; no obstante, la pérdida ósea
parece ser independiente de la TSH en modelos experimentales 18 . También se ha
implicado al aumento de las concentraciones de interleucina 6 en la pérdida ósea del
hipertiroidismo 19 , por su capacidad para estimular la producción de OC y por su papel
como mediador de algunas acciones óseas de PTH en el hueso.
Estudios histomorfométricos han demostrado que en el hipertiroidismo existe una
aceleración de los ciclos de remodelado óseo por aumento de la frecuencia de activación
de las unidades de remodelado. Pero es que, además, la profundidad final de resorción
en cada ciclo supera al espesor de hueso nuevo reconstruido en cada ciclo, esto es, la
fase formativa se acorta más que la resortiva, con un balance neto negativo del 10% por
cada ciclo de remodelado, por lo que hay una parte de la pérdida de masa ósea que es
irreversible.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
Como resultado del hipertiroidismo, el ciclo normal de remodelado de unos 200 días se
reduce casi a la mitad, con una pérdida del 9,6% del hueso mineralizado; en cambio, el
ciclo de remodelado se prolonga hasta los 700 días en sujetos afectos de hipotiroidismo,
lo que origina un aumento del 17% del hueso mineralizado [18].

EFECTOS SECUNDARIOS EN EL TEJIDO OSEO POR ENFERMEDAD TIROIDEA.

➢ Hipotiroidismo.
El hipotiroidismo en la infancia es relativamente común y causa retraso en el desarrollo
esquelético, retraso del crecimiento y baja estatura con deterioro de la maduración ósea
debido a defectos osificación endocondral. Alterado intramembranoso la osificación da
como resultado el cierre diferido de las fontanelas, suturas de cráneo persistentemente
patentesy una nasal típicamente plana puente y cara ancha. En casos graves no
diagnosticados, hay completar la detención del crecimiento postnatal y la displasia
esquelética con características características de rayos X que incluyen epífisis punteadas
que refleja disgenesia epifisaria, luxación congénita de cadera, inmadurez vertebral,
escoliosis, fontanelas patentes y suturas con erupción dental diferida [19].
Tratamiento rápido de niños con hormona tiroidea el reemplazo induce un período de
rápido crecimiento "catch-up" en el que la maduración del esqueleto y la edad ósea
también se aceleran.
En última instancia, la altura adulta normal y el mineral óseo densidad (DMO) se puede
esperar [20,21]. Sin embargo, predicho la altura adulta puede no siempre ser alcanzada y
en tales casos el déficit se correlaciona con la gravedad del hipotiroidismo y su duración
antes del comienzo de la hormona tiroidea reemplazo [22].
➢ Hipertiroidismo subclínico.
Los pacientes con hipertiroidismo subclínico tienen concentraciones normales de T4L y
T3L con concentración baja de TSH; se asocia con un remodelado óseo acelerado con
pérdida de DMO, mayor riesgo de desarrollar OP y aumento del riesgo de fractura. Parte
de la pérdida de masa ósea es irreversible incluso tras recuperar el eutiroidismo. Estos
cambios en el metabolismo óseo se asocian a un balance cálcico negativo, hipercalciuria
y, con menos frecuencia, hipercalcemia .

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
No obstante, sigue sin estar totalmente aclarado cuál es la diana principal de T3 entre las
células óseas. El aumento de actividad osteoclástica asociado al exceso de hormonas
tiroideas podría ser directo sobre OC o indirecto a través de OB . Se sabe que la T3
acelera la diferenciación osteoblástica de forma directa, incrementando también la síntesis
de matriz osteoide y la mineralización de esta . Además, en cultivos de OB, la T3 potencia
la expresión de los genes que controlan el colágeno de tipo I, componente fundamental de
la matriz ósea, y de los marcadores de diferenciación osteoblástica como la osteocalcina,
la osteopontina o la fosfatasa alcalina, además de regular el receptor del FGF-1 y las vías
de señalización del factor de crecimiento seudoinsulínico-I (IGF-I)
✓ Efectos en la densidad mineral ósea
La pérdida de DMO es una manifestación habitual del hipertiroidismo clínico. Estudios
histomorfométricos de biopsias de la cresta ilíaca han demostrado que los efectos son
muy diferentes entre el hueso cortical y el trabecular. Mientras que los sujetos con
hipertiroidismo pierden solo un 2,7% del volumen óseo trabecular, hay un aumento del
40% en las superficies de resorción osteoclástica en el hueso cortical, con aumento de la
porosidad cortical y sin cambio en el volumen de osteoide. La intensidad de la pérdida de
DMO en la mayoría de los estudios en pacientes hipertiroideos es del 10 al 20%; afecta a
ambos sexos y muestra una mayor tendencia a la pérdida irreversible en mujeres
posmenopáusicas y en personas de mayor edad.
✓ Efectos en el metabolismo mineral y los marcadores de remodelado óseo
El hipertiroidismo causa un aumento de la actividad osteoclástica, de la resorción ósea y
de la liberación de calcio desde el hueso, lo que origina un balance cálcico negativo. No
obstante, la hipercalcemia es rara (en torno al 8% de los sujetos), aunque en algunas
series medidas por métodos más sensibles ha llegado hasta el 20% por supresión de la
secreción de parathormona (PTH); dicha supresión colabora en la hipercalciuria y el
balance cálcico negativo típicos de esta situación 20 .Además de la supresión de PTH y la
hipercalciuria, el hipertiroidismo origina tanto una reducción de la producción de calcitriol
como un aumento de su metabolismo, lo que reduce la eficiencia en la absorción de calcio
intestinal. Esto, junto con el aumento de la motilidad intestinal y la potencial esteatorrea
asociadas al hipertiroidismo, empeora las pérdidas fecales y hace más negativo aún el
balance cálcico 20 .Los marcadores clásicos de remodelado óseo están elevados en el
hipertiroidismo, tanto los de formación ósea (fosfatasa alcalina total y ósea, osteocalcina)

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
como los de resorción (p. ej., hidroxiprolina urinaria, telopéptido C-terminal del suero
[ICTP]) 45 . También se han reportado concentraciones elevadas de marcadores más
novedosos, como la osteoprotegerina (OPG) o el FGF-23 . Tanto unos como otros ponen
de manifiesto la existencia de un remodelado óseo acelerado en estos pacientes que se
debe al aumento de la frecuencia de activación de las unidades óseas básicas.
Tras la restauración del eutiroidismo, ya sea mediante el tratamiento con radioyodo o
mediante el uso de antitiroideos de síntesis, aparece una fase anabólica o de restauración
de la pérdida de masa ósea en la que persiste la elevación de marcadores de formación
ósea, mientras que los de resorción ósea se normalizan más rápidamente. Este período
permite la recuperación de parte de la pérdida de DMO originada por la enfermedad. En
concordancia con estos datos, al menos otro par de estudios prospectivos han
demostrado que los marcadores de resorción ósea se normalizan rápidamente en el
primer mes de tratamiento .
Por lo tanto, las consecuencias esqueléticas opuestas del hipotiroidismo y la tirotoxicosis
infantil junto con la respuesta rápida del hipotiroidismo esqueleto a la sustitución de la
hormona tiroidea, demostrar ese estado eutiroideo normal durante el crecimiento y la
adolescencia es esencial para establecer la masa ósea máxima y la fuerza a principios de
edad adulta [23].
CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES EN LA EDAD PEDIÁTRICA.
Los canceres diferenciados de tiroides (DCT), son neoplasias de presentación infrecuente
en la población pediátrica (1,5-3,4%) sin embargo su incidencia ha ido incrementando en
los últimos años. Dos terceras partes de estos tumores se presentan en niñas alrededor
de los 7 a 12 años (24). La variedad histológica más común, hasta en un 80%, es el
cáncer papilar de tiroides. A diferencia de los adultos, el carcinoma de tiroides tiene una
presentación más agresiva y en algunas ocasiones encontramos invasión local (ganglios
cervicales) y a distancia (metástasis pulmonares) por lo que se consideran de alto riesgo.
El comportamiento clínico es agresivo en los niños, con metástasis ganglionares
regionales que ocurren en hasta 60-80% de los casos en la presentación y con 10-20% de
los casos con metástasis a distancia. A pesar de esta presentación clínica, las tasas de
supervivencia de estos tumores son muy buenas, rondando entre el 90% y 100% (6,5).

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
➢ Tratamiento.

En pediatría aún no existe un consenso respecto al tratamiento de esta enfermedad, el
tratamiento aceptado en el momento es la tiroidectomía total, la terapia con I 131
posoperatoria y la supresión con hormona tiroidea (25).
Los DTC en niños son tumores bien diferenciados que pueden responder a la
estimulación de TSH con mayor crecimiento y producción de tiroglobulina (Tg). Por esa
razón, la supresión de TSH ha sido un factor importante y piedra angular del tratamiento
(26). Los riesgos reales de la supresión de TSH en niños con DTC han sido poco
estudiados, extrapolando a los pacientes con enfermedad de Graves, los riesgos
potenciales de la supresión de TSH incluyen en otros disminución del contenido mineral
óseo (27). Debería enfatizarse que los pacientes con enfermedad de Graves
generalmente tienen elevaciones mucho mayores en los nivelesde tiroxina que los
pacientes en terapia supresora de TSH para DTC. Por lo tanto, la aplicabilidad de estos
datos para la gestión a largo plazo del CDT son actualmente desconocidos.
Sin embargo, no hay datos en niños con el cual comparar los resultados, riesgos y
beneficios de varias estrategias de supresión de TSH. Algunos expertos recomiendan
supresión inicial de TSH a <0.1 mUI / L seguida de relajación a 0,5 mUI / l después de la
remisión de DTC (28).

➢ Terapia de supresión de TSH para el cáncer de tiroides
Las células de cáncer de tiroides expresan el receptor de TSH y la TSH estimula
proliferación celular, captación de yodo y tiroglobulina secreción de células tumorales.
Esto también es cierto en metastásico células en aproximadamente el 65% de los casos.
Hay, por lo tanto, un buen razonamiento para la terapia de supresión de TSH utilizando
tiroxina. El tratamiento ha demostrado reducir la recurrencia y la enfermedad específica
mortalidad en estudios retrospectivos [5,6], mientras un estudio prospectivo no
aleatorizado demostró que un menor grado de supresión de TSH es un predictor
independiente de la progresión de la enfermedad en pacientes con alto riesgo de
recurrencia enfermedad.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
Este tratamiento persigue alcanzar una TSH baja, con hormonas tiroideas periféricas
dentro de la normalidad (un hipertiroidismo subclínico, en este caso exógeno). La terapia
tiene el riesgo de alcanzar un verdadero hipertiroidismo por sobredosificación.
En otras ocasiones, cuando se ha aplicado un tratamiento sustitutivo, aparece
hipertiroidismo subclínico debido a la sobredosificación de levotiroxina. Se han realizado
estudios para ver el efecto de esta sobre la masa ósea y si tiene efectos distintos del
hipertiroidismo subclínico endógeno, pero los resultados en algunos casos son
contradictorios.
.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
6. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cual es la asociación entre la DMO y las concentraciones de TSH en niños y
adolescentes con Cancer papilar de tiroides en tratamiento supresivo con LT4?

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
7. JUSTIFICACIÓN

La supresión de la tirotropina (TSH) se aplica ampliamente a los pacientes con cáncer de
tiroides a pesar de la falta de consenso sobre la concentración óptima de TSH necesaria
para reducir la recurrencia del cáncer y minimizar la toxicidad del hipertiroidismo
subclínico.
El reemplazo excesivo de hormonas tiroideas puede conducir a efectos adversos tales
como la disminución de la densidad mineral ósea (DMO).
La incidencia de cáncer de tiroides está aumentando. A pesar de las pautas actuales,
existe controversia con respecto al grado y la duración de la terapia de supresión de
tirotropina (TSH), además, sus posibles efectos esqueléticos siguen siendo una
preocupación para los médicos que atienden a pacientes con cáncer de tiroides.
Hasta el momento no existen estudios realizados en pacientes pediátricos con cáncer
papilar de tiroides que evalúen la asociación entre las concentraciones de TSH con la
DMO.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
8. OBJETIVOS

Evaluar la asociación entre DMO y TSH en niños y adolescentes con cáncer papilar de
tiroides en tratamiento supresivo con LT4

General:
Evaluar la correlación de las concentraciones de TSH y densidad mineral ósea
(score z) en pacientes pediátricos con carcinoma papilar de tiroides.

Específicos:
Describir las características clínicas (edad de inicio del padecimiento, sexo, peso,
talla, estadio de Tanner, concentraciones de hormonas tiroideas, historia de
fracturas) de pacientes con carcinoma papilar de tiroides.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
9. METÓDOS:
TIPO DE ESTUDIO: Estudio observacional, analítico, retrospectivo, transversal.
POBLACIÓN: Pacientes pediatricos con diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides en
el Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Criterios de Inclusión:
Pacientes con diagnostico de Cáncer papilar de tiroides en el Hospital Infantil de
México Federico Gómez.
Edad menor o igual a 18 años.
Ambos sexos
Con expediente clinico completo
Criterios de Exclusión:
Pacientes con diagnostico de cáncer papilar de tiroides realizado en otra institución
y enviado únicamente a aplicación de IODO 131.
Expedientes incompletos o extraviados
Criterios de Eliminación:
Abandono de tratamiento
Pérdida de seguimiento
PROCEDIMIENTO:
Se revisarón expedientes de archivo Clínico de pacientes con diagnóstico de
carcinoma papilar de tiroides.
Se evaluó de los expedientes, variables al diagnóstico como edad, género, peso,
talla, IMC, estado de Tanner, valores de hormonas tiroideas (TSH, T4 total, T3
total y T4 libre) al inicio de tratamiento con levotiroxina LT4, tiempo de evolución
de la enfermedad, dosis de hormonas tiroideas, antecedente de tabaquismo,
realización de ejercicio, antecedente de fracturas, ingesta de suplementos de
calcio.
Se utilizó un densitómetro dxa (absorciometría dual de rayos-X) GE Corporation,
con un software pediátrico y modo rápido de escaneo, la dosis de radiación del
DXA es extremadamente baja, estimada entre 5 y 10 µSv. El escaneo general
tomo entre 5 y 10 minutos y no requirió sedación.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
10. DESCRIPCIÓN DE VARIABLES

Dependientes
Supresión de TSH
Densidad mineral osea

Independientes
Dosis de tratamiento de levotiroxina

DEFINICION OPERATIVA DE LA VARIABLES
VARIABLE DEFINICION
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERACIONAL
TIPO DE
VARIABLE
UNIDAD DE
MEDIDA
Edad Tiempo transcurrido
a partir del
nacimiento de la
persona
Tiempo transcurrido
desde el nacimiento del
paciente hasta su
inclusión en el estudio.
CUANTITATIVA
CONTINÚA
DOCOTOMICA
Años
Genero Características
biológicas que
clasifican a las
personas en
hombres o mujeres.
Femenino o Masculino CUALITATIVA
NOMINAL
DICOTOMICA
Femenino o
masculino
Peso Parámetro
antropométrico que
valora el estado
nutricional del
organismo
Se determinará
mediante báscula de
pie,con el paciente en
el centro de la
plataforma d ela
bascula distribuyendo
del peso ppr igual en
ambas piernas. La
medida se realiza con
el paciente en bata
clínica y se registra la
décima de kilogramos
más proxima
CUANTITATIVA
CONTINUA

Kilogramos
Talla Parámetro
antropométrico que
valora el crecimiento
del organismo y es
la distancia entre el
vértex y el plano de
sustentación
Distancia entre el vértex
y el plano de
sustentación, el
paciente se coloca de
pie, completamente
estirado, con los
talones juntos. Se
coloca la cabeza del
paciente en plano de
Frankkurf y se realza

CUANTITATIVA
CONTINUA
Centimetros

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
IMC Indicador que
asocia el peso de
una persona con su
talla o estatura.
Medida de relación
entre peso y talla. Se
calculara utilizando la
fórmula de Quetelet
IMC=peso (kg)/estatura
(m2)
CUANTITATIVA
CONTINUA
Kg/m2

Tanner Valoración de la
maduración sexual
a través del
desarrollo físico de
los niños,
adolescentes y
adultos.
Se describira los cam-
bios físicos que se
observan en genita- les,
pecho y vello púbico,
con el paciente sobre
una mesa de
exploración con bata
clínica.
CUALITATIVA
ORDINAL
Escala de 1 a 5
Estado de
nutricion
Condición del
organismo que
resulta de la
relación entre las
necesidad nutritivas,
individuales y la
ingestión,
abosroción y
utilización de los
nutrientes
contenidos en los
alimentos.
Se utilizara el IMC
como indicador para
valoarar estado
nutricional
CUALITATIVO
NOMINAL
Desnutricion
Eutrofico
Sobepeso
Obesidad
Cáncer Papilar
de tiroides
Derivado de las
células foliculares
normales de la
glándula tiroidea, se
encuadra dentro de
los carcinomas
diferenciados de
tiroides es el tipo
más común,
constituyendo el 65-
80% de todos los
cánceres de tiroides
Se corroboro
diagnostico en
expediente clinico por
presentación clínica e
histopatología.
CUALTITATIVA
NOMINAL
SI/NO
Supresión de
TSH
Hormona
estumulante de
tiroides con valores
<0.05
Se recabo información
del expediente clinicio,
obteniendo un
promedio de TSH
desde el inicio de
tratamiento hasta el
momento actual.
CUANTITATIVA
CONTINUA
μUI/ml
Dosis de
Levotiroxina
L-tiroxina, T4
sintética, o 3,5,3',5'-
tetrayodo-L-tironina,
es una forma
sintética de la
tiroxina (hormona
tiroidea).
Se recabo información
de los expedientes
sobre dosis de LT4
desde el diagnostico
hasta el momento de
realización de DXA.
CUANTITATIVA
CONTINUA
mcg/kg/día
Ejercicio Actividad física que
se hace para
conservar o
recuperar la salud o
para prepararse
para un deporte.
Realización de ejercicio

CUALITATIVA
NOMINAL
SI/NO

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
Tabaquismo Adicción al tabaco,
provocada
principalmente por
uno de sus
componentes más
activos, la nicotina.
Presencia de
tabaquismo
CUALITATIVA
NOMINAL
SI/NO
Fracturas Pérdida de
continuidad normal
de la sustancia ósea
o cartilaginosa
Antecedente de
fracturas
CUALITATIVA
NOMINAL
SI/NO
Densidad mineral
ósea
Cantidad de calcio y
otros tipos de
minerales presentes
en un área del
hueso.
El escáner pasa sobre
el cuerpo totol. En la
mayoría de los casos,
no es necesario
desvestirse, el paciente
permanece acostado
sobre una mesa suave.
CUANTITATIVA
CONTINUA

gr/cm2 (DMO)
Z-score
desviación
estándar.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
11. PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Se realizó estadística descriptiva (media y desviación estándar para variables
continuas con distribución normal).
Correlación de Pearson para evaluar la relación entre las concentraciones de TSH
y el z score de la DMO (lumbar media en gr/cm²).

12. CONSIDERACIONES ÉTICAS

El estudio implico análisis de datos del expediente clinico por lo que los
investigadores involucrados en este estudio se comprometieron a manejar con
responsabilidad la información, así como reportar verazmente los datos obtenidos
en el informe final. Los datos serán utilizados para investigación y en caso de ser
significativo, para publicación científica.
Se requirió consentimiento informado para la realización de DEXA mediante
densitómetro GE Corporation, software pediátrico y modo rápido de escaneo para
la medición de densidad mineral ósea (DMO).

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
13. RESULTADOS

Se revisarón 89 expedientes registrados con diagnóstico de cáncer papilar de tiroides
(CPT) que acudierón a consulta externa u hospitalización del Hospital infantil de México
Federico Gómez y a quienes se les realizó una densitometría ósea, se excluyeron
pacientes con edad mayor a 18 años, expedientes incompletos, con abandono de
tratamieto, pérdida de seguimiento y aquellos que fuerón referidos de otra institucion
únicamente para aplicación de IODO 131 y continuaron seguimiento en hospital de origen.
Se incluyeron en el estudio 19 pacientes de los cuales 14 (73.7%) fueron del sexo
femenino y 5 (26.3%) del sexo masculino, con promedio de edad al diagnóstico de 12.04
± 3.13 años. Todos los casos con riesgo alto de recurrencia por diseminación a ganglios
linfáticos (84.2%), pulmón (47.3%) u ambos, requiriendo tiroidectomía total con posterior
aplicación de IODO 131. Actualmente 7 (36.8%) presentan persistencia de la enfermedad.

Grafico 1. Distribución por generos de pacientes con CPT.

0
10
20
30
40
50
60
70
80
Mujeres Hombres
Serie 1 Columna2

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
Se reportó presencia de hipoparatiroidismo secundario en 6 (31.8%) pacientes de los
cuales 5/14 (35.7%) fueron del sexo femenino y 1/5 (20%) masculino. Requiriendo
suplementación de calcio elemental con un promedio de 376 mgkgCadia.
Con respecto a los factores de riesgo para desarrollo de osteopenia, el tabaquismo fue
referido en 1 paciente del sexo masculino, sedentarismo positivo en 16 pacientes, no se
refirió antecedente de fracturas. No se demostró un diferencia estadísticamente
significativa ante la presencia de estos factores de riesgo.
Al momento de la realización de la densitometría ósea el promedio de edad fue de 15.71±
2.52 años. El 89.5% de los pacientes se encontraban en estadios 4-5 de Tanner, con IMC
en mujeres de 25.2 + 8 y en hombres 19.54 + 3.22, determinando con este indicador un
estado de nutrición eutrófico 13 (68.4%), con sobrepeso 3 (15.7%) y obesidad 3 (15.7%).
Suplemento con Vitamina D en 5 (26.5%) de los pacientes con un promedio al dia de
1300 UIdía. Se inicio tratamiento con calcitriol en 2 (10.5%) de los pacientes. Solo un
paciente requirió inicio de PTHr por persistencia de hipocalcemia.

Tabla 1. Características clínicas de los pacientes con cáncer papilar
de tiroides

Mujeres
n= 14
Hombres
n=5
p

Total
n=19
Edad actual (años) 16.43 + 1.91

13.68 + 3.16

0.032

15.71 + 2.52
Edad al diagnóstico ( años) 12.72 + 2.92

10.16 + 3.21

0.119

12.04 + 3.13
Peso (kg) 64.28 + 21.83

49.31 + 3.21

0.183

60.34 + 21.26
Talla (m) 1.57 + 0.21

1.57 + 0.19

0.988

1,57 + 21.26
IMC (kg/m²) 25.52 + 8.00

19.54 + 3.220.034

23.94 + 7,52
Tanner 4-5 (%/n) 100 (14)

60 (3)

0.043

99.5 (17)
Antecedente de fracturas (%/n) 0 (0)

0 (0)

0.999

0 (0)
Antecedente de tabaquismo (%/n) 0 (0)

20 (1)

0.263 ††

5.3 (1)
Hipoparatiroidismo secundario (%/n) 35.7 (5)

20 (1)

0.481 ††

31.8 (6)
Suplemento con calcio (%/n) 35.7 (5)

20 (1)

0.580

31.8 (6)
Suplemento vitamina D (%/n) 28.5 (4)

20 (1)

0.371

26.5 (5)
Suplemento calcitriol (%/n) 14.3 (2)

0 (0)

0.532 ††

10.5 (2)
Tratamiento PTHr (%/n) 0 (0) 20 (1) 0.263 †† 5.3 (1)
t de Student para muestras independientes
† Prueba de Χ²
†† Prueba exacta de Fisher

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides

En cuanto al tratamiento sustitutivo con levotiroxina LT4, la dosis al inicio de tratamiento
en promedio fue de 2.51 ± 0.55 mcgkgdía, con dosis actual de 2.25 ± 0.49 mcg/kg/día. La
concentración promedio de TSH fue de 0.235 µUI/mL (0.005-0.888).

La DMO promedio de cuerpo subtotal fue de 0.937 ± 0.140 g/cm², z score 0.0484 ± 1.19;
la media de DMO de columna lumbar (L1-L4) fue de 1.044 ± 0.1752 g/cm², z score -0-460
± 0.961.

Tabla 2. .Densidad mineral ósea y dosis de LT4 en pacientes con cáncer papilar de
tiroides

Mujeres
n= 14
Hombres
n=5
p

Total
n=19
Persistencia de la enfermedad (%/n) 21.4 (3)

80 (4)

0.038†

36.8 (7)
Tiempo de evolución (años) 3.61 + 2.35

3.74 + 1.41

0.903

3.63 + 2.11
Dosis inicial de LT4 (µg/kg/día) 2.35 + 0.55

2.94 + 0.25

0.006

2.51 + 0.55
Dosis actual de LT4 (µg/kg/día) 2.24 + 0.51

2.28 + 0.46

0.868

2.25 + 0.49
TSH promedio (µU/mL) 0.151 (0.005-0.888)

0.191 (0.028-0.437)

0.767

0.235 (0.005- 0.888)
DMO cuerpo total (g/cm²) 0.96 + 0.11

0.85 + 0.18

0.145

0.93 + 0.14
z score DMO en cuerpo total - 0.05 (-2.00 - 2.70)

-1.00 (-2.00 - 0.30)

0.622††

-1.00 (-2.00 - 2.70)
DMO en columna lumbar L1-L4 (g/cm²) 1.11 + 0.14

-3.40 + 0.94

0.010

1.04 + 0.17
z score DMO en columna lumbar -0.52 ( -1.90- 1.81) - 0.90 ( - 1.18 - 0.30) 0.687†† -0.80 ( -1.90 - 1.80)
t de Student para muestras
independientes
† Prueba exacta de Fisher
†† Prueba U de Mann-Whitney

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides

La correlación entre las concentraciones de TSH y z score DMO en columna lumbar fue de
0.258 (p=0.28), con z score de cuerpo subtotal 0.215 (p=0.37).

Tabla 3. Correlación de valores de TSH con DMO en pacientes pediátricos con cáncer papilar
de tiroides

Promedio de TSH µUI/mL r p
DMO en cuerpo total (gr/cm²) 0.075 0.761
z score DMO en cuerpo total 0.215 0.377
DMO en columna lumbar (gr/cm²) 0.034 0.889
z score DMO en columna lumbar 0.258 0.285
Correlación de Pearson

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
14. DISCUSIÓN
En pediatría aún no existe un consenso respecto al tratamiento de cáncer papilar de
tiroides, el tratamiento aceptado en el momento es la tiroidectomía total, la terapia con
IODO 131 posoperatoria y la supresión con hormona tiroidea (hipertiroidismo subclínico).
La relación entre masa ósea y situación funcional tiroidea es un tema de gran relevancia y
controvertido en la actualidad. Las hormonas tiroideas son esenciales para el crecimiento
y desarrollo durante la infancia así como para el mantenimiento del hueso en la edad
adulta. El mecanismo patogénico de la afectación ósea en el hipertiroidismo se basa en el
incremento, tanto del número como de velocidad de recambio ósea; así están
incrementadas las actividades osteoclásticas y osteoblástica, con una redección del
tiempo de ciclo de remodelado del 50% y un aumento de la frecuencia de activación de
las unidades. Estos cambios conducen a un desacoplamiento entre resorción y formación,
con el resultado neto de périda de hueso mineralizado, en cantidad variable dependiendo
de factores de riesgo de osteoporosis.
En la literatura existen estudios sobre efecto de la terapia de supresión de TSH sobre la
densidad mineral ósea (DMO) y han arrojado resultados contradictorios, sin embargo no
existen estudios en población pediatrica. Además, la mayoría de los estudios revisados
por un pequeño tamaño de muestra, potencia insuficiente y diversos grados de control
para las variables de confusión. La discrepancia de los resultados son debido a las
diferencias en el diseño del estudio, población de estudio, metodología, grado de
supresión de TSH, duración del seguimiento y resultados medidos.
En nuestro estudio no se encontró asociación entre las concentraciones de TSH y la DMO
en columna normal y cuerpo subtotal, comparado con algunos de los estudios más
representativos se encuentra el realizado por Lee MY et al pulicado en el año 2014, en
población adulta con cáncer diferenciado de tiroides (CDT), donde no se encontró mayor
incidencia de osteoporosis cuando se compararon diferentes niveles de supresión;
También concuerda con el estudio realizdado por Reverter JL, et al en 2005 quienes
compararón a los pacientes con CDT con un grupo control pareado por estado
menopausico, sin embargo existen estudios contradictorios como el estudo realizado por
Kim MK , et al en el año 2015 donde se estudiaron los efectos de la supresión de TSH en
la terapia en CDT, donde la pérdida osea fue evidente en mujeres postmenopausicas con
mayor efecto en el periodo postiroidectomia, sobre todo aquellas que no recibieron
suplementación con calcio o vutamina D.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
En nuestro estudio no se determino una correlación estadísticamente significativa entre la
dosis de levotiroxina y la densidad mineral osea, como lo fue en el estudio reportado por
Jin Ko J, et al publciado en 2104 en población adulta, quienes encontraron que dosis
mayores de 150 mcg de LT4 incrementaban el riesgo de desarrollar osteoporosis.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
15. CONCLUSIÓN

En el marco del tratamiento de cáncer papilar de tiroides se ha comprobado que la
supresión de la TSH de <0,1 mU / L es beneficiosa para los pacientes con enfermedad
microscópica o macroscópica, ya que la TSH tiene un efecto trófico directo en las células
cancerosas tiroideas, sin embargo, el grado óptimo de reducción de TSH sigue siendo
incierto, el tratamiento supresor con levotiroxina da lugar a un hipertiroidismo subclínico
exógeno que puede afectar a la DMO, la dosis de levotiroxina debe ajustarse
cuidadosamente con respecto al estado de salud individual subyacente, reevaluar
dinámicamente el riesgo de recaída y monitorización médica.
En diversos estudios en población adulta se ha estudiado el efecto de supresión de TSH
sobre la DMO, los resultados son contradictorios desde publicaciones en donde existe
una relación significativa entre supresión de TSH y disminución de densidad mineral ósea
y otras donde no se encontró significancia estadística.
Por tal motivo resulto necesario evaluar los efectosde supresión de TSH sobre DMO en
población pediátrica ya que no existen estudios y cerca del 90% de ganancia de masa
ósea se alcanza en las primeras dos décadas de la vida.
En este grupo de pacientes pediátricos con cáncer papilar de tiroides en tratamiento
supresivo con hormonas tiroideas no se encontró asociación entre las concentraciones de
TSH y la DMO en columna normal y cuerpo subtotal. Sin embargo, se recomienda
asegurar una adecuada ingesta de calcio y vitamina D en sujetos con terapia supresora.
En estudios futuros de investigación sobre todo longitudinales y ensayos controlados
aleatorios, es necesario evaluar DMO en la edad adulta y el efecto de la supresión de
TSH durante la infancia y adolescencia.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
16. LIMITACION DEL ESTUDIO

Se trata de un estudio transversal, basado en los datos obtenidos de expedientes clínicos
y realización de una sola toma de DEXA mediante densitómetro por lo que es necesario
realizar estudios longitudinales para evaluar DMO en la edad adulta y el efecto de la
supresión de TSH durante la infancia y adolescencia.

17. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDAD MAY
2017
AGOSTO
2017
SEP 2017
MARZO 2017
ABRIL
2018
MAYO
2018
JUNIO
2018
Selección de
Tema y
Portafolio

Presentación de
Anteproyecto

Elaboración de
Base de Datos

Revisión de
Expedientes
y Realización de
toma de DXA

Análisis de
Datos

Resultados
Preliminares

Discusión y
conclusión

Elaboración de
Escrito Final.

Correlación de las concentraciones de TSH con la densidad mineral ósea en pacientes pediátricos con
carcinoma papilar de tiroides
18. BIBLIOGRAFIA

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Portada
Índice
1. Resumen
2. Introducción
3. Antecedentes
4. Marco Teórico
5. Planteamiento del Problema
6. Pregunta de Investigación
7. Justificación
8. Objetivos
9. Metódos
10. Descripción de Variables
11. Plan de Análisis Estadístico 12. Consideraciones Éticas
13. Resultados
14. Discusión
15. Conclusión
16. Limitación del Estudio 17. Cronograma de Actividades
18. Bibliogafía