Correlacion-entre-el-sistema-de-clasificacion-de-opacidades-del-cristalino-locs-III-y-la-densitometra-del-cristalino-medida-con-camara-rotatoria-Schiempflug

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
T E S I S 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE: 
MÉDICO ESPECILIALISTA EN OFTALMOLOGÍA 
PRESENTA: 
DR. ARTURO ALEJANDRO MACÍAS RULE 
FACULTAD DE MEDICINA 
SECRETARÍA DE SALUD 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
ESPECIALIDAD EN OFTALMOLOGÍA 
“CORRELACIÓN ENTRE EL SISTEMA DE 
CLASIFICACIÓN DE OPACIDADES DEL 
CRISTALINO LOCS III Y LA DENSITOMETRÍA 
DEL CRISTALINO MEDIDA CON CÁMARA 
ROTATORIA SCHIEMPFLUG” 
PROFESOR TITULAR: 
DR. EVERARDO ESTEBAN BAROJAS WEBER 
 
PROFESORA ADJUNTA: 
DRA. MARÍA ISABEL GABRIELA ORTEGA LARROCEA 
MÉXICO, D.F. FEBRERO 2011 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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  II
 
 
 
 
 
 
 
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DRA. MATILDE LORETO ENRÍQUEZ SANDOVAL 
DIRECTORA DE ENSEÑANZA 
 
 
 
 
 
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SUBDIRECTORA DE POSTGRADO Y EDUCACIÓN CONTINUA 
 
 
 
 
 
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JEFE DE LA DIVISIÓN DE ENSEÑANZA MÉDICA 
 
 
 
 
 
  III
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
______________________________________________________ 
DR. EVERARDO BAROJAS WEBER 
PROFESOR TITULAR 
 
 
 
 
 
 
 
_______________________________________________________ 
DRA. MARÍA ISABEL GABRIELA ORTEGA LARROCEA 
PROFESORA 
 
 
 
 
 
 
 
  IV
 
AGRADECIMIENTOS 
 
A Dios: 
Por permitirme realizar mis sueños. 
 
Al Dr. Alfredo Macias Díaz: 
Por ayudarme alcanzar cada una de mis metas. 
 
A la Sra. Rosa María Rule García: 
Por darme el amor. 
 
A la Sra. Maritza Isela Salazar Castañeda: 
Por su apoyo y aceptación. 
 
A mis hermanos: 
Por todo el apoyo que me han dado para mi formación como persona. 
 
A la C.D Erika Reyes Maya: 
Por darme su apoyo en todo momento el cual lo he necesitado. 
 
 
A todos mis maestros: 
Por dedicar su tiempo y conocimiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  V
 
ÍNDICE 
 
AGRADECIMIENTOS...................................................................................... IV 
 
ÍNDICE.............................................................................................................. V 
 
ANTECEDENTES............................................................................................ 1 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.............................................................. 7 
 
HIPÓTESIS....................................................................................................... 8 
 
OBJETIVOS...................................................................................................... 9 
 
MATERIAL Y MÉTODOS................................................................................. 10 
 
RESULTADOS................................................................................................. 12 
 
DISCUSIÓN...................................................................................................... 24 
 
CONCLUSIONES............................................................................................. 25 
 
ANEXOS........................................................................................................... 26 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................. 27 
 
 
  1
ANTECEDENTES 
 
 
La catarata es una de las principales causas de perdida visual, responsable de 
aproximadamente el 50 % de la ceguera reversible en el mundo.(1) Fig 1 
 
 
 
 
 
Las formas más comunes de catarata son: 
 
 Catarata nuclear: (NUC) lleva a una gradual opacificación del núcleo del 
cristalino. 
 
 Catarata cortical: (COR) opacidades que involucran la corteza. 
 
 Catarata subcapsular posterior: (PSC) opacidades centrales o paracentrales 
en la cápsula posterior. 
 
La clasificación de las cataratas ha cambiado y ha adquirido gran interés en los 
estudios epidemiológicos, clínicos y quirúrgicos. 
  2
Un gran número de sistemas de graduación para catarata han sido propuestos, 
variando en niveles de sofisticación, que van desde una compleja documentación 
fotográfica al simple uso del reflejo de fondo por Oftalmoscopio.(2) 
 
Un sistema comúnmente usado es el Sistema de Clasificación de Opacidades del 
Cristalino en su versión III, LOCS III por sus siglas en ingles (Lens Opacities 
Classification System.) (3) Fig 2. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig 2. LOCS: Clasificación de la opacidad del cristalino
  3
El LOCS III cuenta con seis imágenes con lámpara de hendidura para graduar el 
color del núcleo “NC” (nuclear color) y la opalescencia del núcleo “NO” (nuclear 
opalescence). Cinco imágenes por retroiluminación para graduar la catarata 
cortical “C” y cinco imágenes por retroiluminación para graduar la catarata 
subcapsular posterior “P”. La severidad de la catarata es graduada en una escala 
decimal. (3-4) 
 
Este sistema al ser relativamente sencillo y altamente reproducible (95% de 
reproducibilidad)(3) es uno de los más ampliamente usados en centros de cirugía 
de catarata, sin embargo no siempre se puede correlacionar la severidad de la 
catarata graduada con este sistema, con lo experimentado por los cirujanos en el 
momento de realizar la facoemulsificación del cristalino, por lo tanto, el contar con 
un método más, que nos ayude a evaluar el grado de opacidad de la catarata de 
una forma más objetiva, es de suma importancia para la cirugía de 
facoemulsificación y en particular para el cirujano que se encuentra en curva de 
aprendizaje, así como para el abordaje quirúrgico. 
 
Recientemente se ha propuesto que la graduación de la densidad de catarata por 
medio del equipo Pentacam es un método prometedor. (6-7) 
 
El Pentacam utiliza la tecnología de una cámara Scheimpflug Rotacional. Fig 3 
 
 Es llamada así en honor al capitán Theodore Scheimpflug quien patentó esta 
técnica en Viena en 1904 para ser usada como fotografía aérea militar. Fue hasta 
los años 70´s cuando Hockwin desarrolló cámaras Scheimpflug para aplicación en 
oftalmología.(5) 
  4
 
 
 
El pentacam es un sistema no invasivo que produce imágenes tridimensionales de 
alta resolución del segmento anterior del ojo, para lo cual utiliza una luz azul, libre 
de rayos UV que incide sobre el ojo en forma de hendidura. 
 
La cámara toma hasta cincuenta imágenes en dos segundos, desde la superficie 
anterior de la córnea hasta la superficie posterior del cristalino. 
 
Fig. 3.  Pentacam con cámara de Scheimpflug
  5
Las imágenes de Scheimpflug que se han capturado se digitalizan en la unidad 
central y son transferidas a la computadora. Al finalizar la captura de imágenes, la 
computadora calcula un modelo virtual en 3 dimensiones del segmento anterior del 
ojo a partir de la cual se genera la información. Fig 4. 
 
 
 
 
 
La densidad del cristalino se calcula midiendo la transmitancia de éste y se le 
asigna una graduación que puede ir de 0 a 100 % 
 
La transmitancia es la luz que deja pasar un objeto cuando un rayo de luz incide a 
través de él. Un objeto diáfano dejaría pasar absolutamente toda la luz, la 
transmitancia en este caso es del 100% y la absorbancia es del 0%. 
 
 Fig. 4. Imagen tridimensional Pentacam6
De esta forma al medir la transmitancia del cristalino podemos evaluar el grado de 
opacidad de una catarata y comparar esta medida con la graduación obtenida con 
LOCS III. 
 
La tecnología de facoemulsificacion con las plataformas actuales permite 
emulsificar prácticamente cualquier dureza de núcleo, SIN EMBARGO la cantidad 
de ultrasonido dentro de una cámara cerrada, al igual que el índice de daño hacia 
los tejidos cercanos, en donde uno de los principales es el endotelio corneal que 
tiene como característica principal mantener la trasparencia corneal, las células no 
se reproducen una vez lesionadas, por lo que su daño es irreversible y ocasiona 
la perdida de la función de esta monocapa que es principalmente la nutrición de 
las capas adyacentes y la transparencia de la córnea. 
 
En este contexto es fundamental conocer la dureza del núcleo para decidir un 
procedimiento seguro para el endotelio corneal, a mayor dureza mayor cantidad 
de ultrasonido y de fluidica la cual nos lleva a mayor pérdida de células 
endoteliales.(8) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  7
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Evaluar el grado de opacidad de las cataratas ha sido una constante en la Práctica 
Oftalmológica. Actualmente existen varios sistemas para clasificarlas, uno de los 
más utilizados en diferentes centros oftalmológicos es el Sistema de Clasificación 
de Opacidades del Cristalino versión III (LOCS III), sin embargo al ser una variable 
cualitativa tendemos a depender de un observador, esto puede reducir su 
objetividad al no contar el observador con la experiencia necesaria. Esto se 
traduce en posibles complicaciones que se pueden presentar en el transoperatorio 
de la cirugía de catarata, principalmente cuando se utiliza la técnica de 
facoemulsificación ya que un núcleo mal evaluado puede requerir de una técnica 
de facoemulsificación diferente, mayor poder y tiempo de ultrasonido. 
 
 
Contar con un método alternativo cuantitativo de evaluación de la opacidad de la 
catarata puede facilitar el desarrollo de transoperatorio de ésta. Para ello 
planteamos la posibilidad de evaluar a la catarata por medio del estudio de la 
densidad del cristalino con cámara rotatoria de Scheimpflug y correlacionarla con 
el Sistema LOCS III. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  8
HIPÓTESIS 
 
La medición densitométrica del cristalino por medio de la Cámara Rotacional 
Scheimpflug con equipo Pentacam puede ser un método útil de evaluación de la 
opacidad de la catarata correlacionándola con el sistema de clasificación de 
opacidades del cristalino versión III (LOCS III) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  9
OBJETIVOS 
 
 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
Establecer una relación entre el Sistema de Clasificación de Catarata LOCS III y la 
medición densitométrica del cristalino con Cámara Rotatoria Scheimpflug. 
 
 
 
OBJETIVOS SECUNDARIOS 
 
Conocer la medida densitométrica de los ojos de pacientes con diagnóstico de 
catarata del servicio de Oftalmología del Instituto Nacional de Rehabilitación 
durante el periodo del 15 de noviembre de 2008 al 03 de agosto de 2010. 
 
 
 
 
 
 
 
  10
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO 
Prospectivo, observacional, longitudinal, descriptivo. 
 
UNIVERSO DE TRABAJO 
Pacientes del Instituto Nacional de Rehabilitación con diagnóstico de catarata 
comprendidos en un periodo del 15 noviembre del 2008 al 03 de agosto del 2010. 
 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
Pacientes con diagnóstico de catarata senil del servicio de oftalmología del 
Instituto Nacional de Rehabilitación que sean atendidos en el periodo del 15 de 
noviembre del 2008 al 03 de agosto del 2010. 
 
 
CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN 
Catarata que no fue posible clasificar con la escala de LOCS III. 
 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
Pacientes a los que no fue posible realizar estudio de Pentacam por falta de 
cooperación. 
Pacientes que no pudieron ser sometidos a dilatación pupilar farmacológica. 
Pacientes con antecedentes de cirugía ocular previa. 
 
 
 
  11
MÉTODO 
 
Pacientes que acudieron a valoración de cirugía de catarata al servicio de 
Oftalmología del Instituto Nacional de Rehabilitación fueron evaluados por un 
Médico Oftalmólogo. 
 
1.- Se clasificó la catarata de acuerdo al sistema LOCS III, para lo cual a cada ojo 
en estudio se le aplicó una gota de tropicamida con fenilefrina y a los 15 minutos 
una segunda dosis del mismo medicamento, para obtener una midriasis 
farmacológica mayor de 5mm. 
 
2.- Exploración biomicroscopica con lámpara de hendidura con una angulación del 
haz de luz a 45 grados con respecto al ojo y enfocando el sistema óptico a nivel 
del núcleo para de esta forma poder graduar el color del núcleo (NC) y la 
opalescencia del núcleo (NO); con técnica de retroiluminacion se procedió a 
obtener la graduación de la opacidad cortical (C) y la opacidad subcapsular 
posterior (P). 
 
3.- Se realizó examen de cada ojo con catarata por medio de la Cámara Rotatoria 
de Scheimpflug con lo que obtuvo la densitometría del cristalino y se consignó la 
densidad del núcleo trazando una línea anteroposterior con lo que se puede 
obtener una medida densitometrica máxima, mínima y un promedio. Fig 5. 
 
Se procedió a la captura de los resultads en la hoja de recolección de datos. 
  12
 
 
 
 
 
RESULTADOS 
 
Se estudiaron 91 pacientes de edad comprendida entre 49-88 años. En total 114 
ojos, 54 ojos derechos y 60 ojos izquierdos. 
 
La clasificación de la catarata con la escala de LOCS III fue la siguiente: 
NO1  NO2  NO3  NO4  NO5  NO6 
16  54  23  13  3  5 
           
NC1  NC2  NC3  NC4  NC5  NC6 
15  55  22  14  3  5 
                Fig. 5. Densidad Mínima 7.4         Densidad Máxima 28.2          Promedio 17.8 
  13
GRÁFICAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  14
NO1, NC1 y Densitometría: 
Número  NO1  NC  C  P 
Den 
Máxima 
Den 
Mínima 
Promedio
1  1  1  3  1  12.4  2  7.2 
2  1 2 1 1 12.5 5.1 8.8 
3 1 1 2 3 12.3 2.2 7.25 
4 1 1 2 1 12.2 2.9 7.55 
5 1 1 3 1 16.9 5.1 11 
6 1 1 1 2 23.1 4.3 13.7 
7 1 1 1 2 20.1 6.3 13.2 
8 1 1 3 2 29.9 3.9 16.9 
9 1 1 18 8.2 13.1 
10 1 1 3 1 23.1 8.6 15.85 
11 1 1 12 8.8 10.4 
12 1 1 1 1 11 5.3 8.15 
13 1 1 1 3 10.8 4.7 7.75 
14 1 1 4 4 15.6 7.8 11.7 
15 1 1 4 5 16.4 7.8 12.1 
16 1 1 12 8 10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  15
NO2, NC2 y Densitometría: 
Número NO2 NC NC P 
Den 
Máxima 
Den 
Mínima 
Promedio
1 2 2 2 3 35.3 3.1 19.2 
2 2 2 2 3 34.2 4.1 19.5 
3 2 2 2 2 14.5 4.7 9.6 
4 2 2 2 1 28.2 3.4 15.8 
5 2 2 4 1 25.5 4.7 15.1 
6 2 2 2 1 15.7 7.5 11.6 
7 2 2 2 1 25.9 5.1 15.5 
8 2 2 2 3 23.1 5.1 14.1 
9 2 1 2 1 12.5 5.1 8.8 
10 2 2 1 2 15.7 5.5 10.6 
11 2 2 4 1 13.8 3.1 8.45 
12 2 2 3 5 20 5.1 12.55 
13 2 2 1 5 15.7 7.5 11.6 
14 2 2 1 1 21.3 4.6 12.95 
15 2 2 3 5 24.5 5.3 14.9 
16 2 2 2 3 25.6 3.5 14.55 
17 2 2 2 2 12.55 5.5 9.06 
18 2 2 3 4 25.5 3.4 14.45 
19 2 2 2 2 16.1 3.9 10 
20 2 2 2 2 20.8 3.1 11.95 
21 2 2 2 1 28.3 3.5 15.9 
22 2 2 2 1 25.5 5.5 15.5 
23 2 2 1 1 16.9 3.1 10 
24 2 2 3 3 16.5 8.2 12.35 
25 2 2 3 2 21.1 6.5 13.8 
26 2 2 1 4 40.2 3.1 21.65 
27 2 2 1 2 31.1 4.7 17.9 
28 2 2 1 2 16.9 4.7 10.8 
29 2 2 2 1 14.1 3.9 9 
  16
30 2 2 2 1 14.5 3.8 9.15 
31 2 2 3 3 18 5.5 11.75 
32 2 2 1 2 16.9 5.1 11 
33 2 2 1 5 29 7.1 18.05 
34 2 2 2 1 29 9.8 19.4 
35 2 2 2 1 29.8 10.5 20.15 
36 2 2 3 3 14.1 6.3 10.2 
37 2 2 1 5 20.8 6.4 13.6 
38 2 2 1 5 21.4 5.7 13.55 
39 2 2 1 1 11 5.1 8.05 
40 2 2 1 1 24.5 6.5 15.5 
41 2 2 2 1 18 3.8 10.9 
42 2 2 2 1 16.9 5.7 11.33 
43 2 2 3 3 12.2 9.6 10.9 
44 2 2 3 3 7.5 5.5 6.5 
45 2 2 1 1 20.4 4.5 12.45 
46 2 2 4 3 12.3 6 9.15 
47 2 2 1 1 20.2 8.9 14.55 
48 2 2 1 2 18.8 11.4 14.1 
49 2 2 1 1 13.1 21.7 17.4 
50 2 2 2 1 14.7 8.7 11.7 
51 2 2 1 1 26.5 13.7 20.1 
52 2 2 1 1 23.7 14.8 19.25 
53 2 2 1 17 9 13 
54 2 2 1 1 28.6 7.3 17.95 
 
 
 
 
 
  17Fig.6: Caso 42   NO2   NC2   P2   C2       Densidad Mínima 5.7       Densidad Máxima 16.9
  18
NO3, NC3 y Densitometría: 
Número NO3 NC C P 
Den 
Máxima 
Den 
Mínima 
Promedio
1 3 3 3 5 40 3.1 21.55 
2 3 3 1 4 34.1 2.7 18.4 
3 3 3 3 2 46.3 3.5 24.4 
4 3 3 1 1 40.4 9.4 24.9 
5 3 3 2 2 24.3 7.1 15.7 
6 3 3 2 2 24.5 8 16.25 
7 3 3 1 3 32.6 5.4 19 
8 3 3 2 4 34.1 4.7 19.4 
9 3 4 4 2 30.2 5.5 17.85 
10 3 3 3 1 19.9 10.2 15.05 
11 3 3 5 1 28.9 7.6 18.25 
12 3 3 2 2 20.5 9.3 14.9 
13 3 3 4 4 22.9 3.9 13.4 
14 3 3 2 5 14.7 8.6 11.65 
15 3 3 3 5 19.4 4.1 11.75 
16 3 3 2 3 18.5 8.3 13.4 
17 3 3 3 5 19.2 4.7 11.95 
18 3 3 1 2 21.3 9.3 15.3 
19 3 3 5 1 26.8 5.5 16.15 
20 3 3 1 1 21.6 5.5 13.55 
21 3 3 1 1 24.8 5.9 15.35 
22 3 3 3 21.2 17.5 19.35 
23 3 3 1 1 24.3 9.3 16.8 
 
 
 
 
  19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NO4, NC4 y Densitometría: 
Número NO4 NC C P 
Den 
Maxima 
Den 
Minima 
Promedio
1 4 4 1 1 36.9 8.6 22.75 
2 4 4 1 1 26.6 6.3 16.45 
3 4 4 5 5 25.6 5.1 15.35 
4 4 4 3 1 21.4 5.5 13.45 
5 4 4 1 1 28.2 7.4 17.8 
6 4 4 3 5 30 8.3 19.15 
7 4 4 4 3 45.5 4.7 25.1 
8 4 4 1 2 21.9 6.3 14.1 
9 4 4 5 5 44.3 7.1 25.7 
10 4 4 1 20.4 13 16.7 
11 4 4 2 2 25.9 14.14 20.02 
12 4 4 1 26 3.9 14.95 
13 4 4 2 1 30 6.3 18.15 
 
  20
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 7:  Caso 5 cataratas NO4  NC4  Densidad Mínima 7.4    Densidad Máxima 28.2 
  21
 
NO5, NC5 y Densitometría: 
Número NO5 NC C P 
Den 
Máxima 
Den 
Mínima 
Promedio
1 5 5 5 1 32 13.2 22.6 
2 5 5 5 1 48.3 8.6 28.45 
3 5 5 5 5 29.5 6.5 18 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  22
 
NO6, NC6 y Densitometría: 
Número NO6 NC C P 
Den 
Máxima 
Den 
Mínima 
Promedio
1 6 6 4 4 53.7 8.7 31.2 
2 6 6 4 4 52.3 8.5 30.4 
3 6 6 5 5 55.6 8.8 32.2 
4 6 6 3 5 54.5 11.5 33 
5 6 6 3 5 57.7 12.3 35 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  23
Al relacionar la opalescencia y el color del núcleo con la densitometría se 
encontró. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  24
DISCUSIÓN 
 
 
Los resultados obtenidos en cuanto a la densitometría del cristalino concuerdan 
con los obtenidos por Beneyto P., que reportan densidades de 10.96 con 
desviación estándar de 2, cabe resaltar que este estudio fue realizado en un grupo 
de pacientes con cristalino trasparente. 
 
En la muestra el 47.36 son núcleos blandos NO2, las cataratas corticales y 
subcapsulares posteriores aumentan la abosorbancia. 
 
La forma de clasificar la catarata por LOCS es de manera cualitativa al ser el 
Pentacam una manera cuantitativa ambos llevados a la práctica darán mejores 
resultados a nivel quirúrgico. 
 
Se deberán incluir pacientes con núcleos de mayor densidad para tener una 
correlación exacta entre LOCS y densidad nuclear por Pentacam. 
 
Al ser una forma novedosa y no estudiada se tendrá que establecer densidad de 
cada color y opalesencia nuclear. 
 
Se recomienda no usar sólo promedios, si no otra medida de tendencia central y 
comparar con lo ya obtenido. 
 
No existen estudios previos en los que se relacione la densitometría del cristalino 
obtenida con cámara Scheimpflug con algún sistema de clasificación de la 
catarata. 
 
 
 
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CONCLUSIONES 
 
La densidad del cristalino se puede medir con el Pentacam, siempre que no 
existan estructuras que obstruyan el paso de la luz que emite la cámara de 
Scheimpflug. 
 
Las opacidades del cristalino medidas por este método se relacionan con la 
graduación estimada por la escala de LOCS lll considerando solo NO y NC. 
 
Conocer la densitometría del cristalino resulta de gran utilidad para el plan 
quirúrgico de los ojos de pacientes con diagnóstico de catarata. 
 
Se requiere de un mayor número de pacientes así como valorar más que un 
promedio. 
 
 Valdría más tomar en cuenta la densidad máxima del cristalino y valorar si las 
otras variables de LOCS lll que involucran a la subcapsular posterior como la 
corteza del cristalino, influyen numéricamente en valores más significativos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ANEXOS 
 
CONSIDERACIONES ÉTICAS 
 
El estudio se apegará a la Ley General de Salud de la República Mexicana en 
materia de investigación a la declaración de Helsinki buscando todo beneficio de 
los pacientes; no violándose ninguno de los principios éticos de la investigación en 
seres humanos, siendo los datos obtenidos de manera confidencial. 
 
No requirió hoja de consentimiento informado ya que el abordaje no admitió 
maniobra de intervención. 
 
Las maniobras de exploración planteadas son las que rutinariamente se realizan a 
pacientes con diagnóstico de catarata como parte de la evaluación de ésta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
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