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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO DEPARTAMENTO DE GASTROENTEROLOGÍA CORRELACIÓN ENTRE LA INTENSIDAD DE SINTOMAS DEL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE E INTOLERANCIA A LA LACTOSA EN LA CONSULTA EXTERNA DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA DEL HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO. T E S I S PARA OBTENER EL DIPLOMA DE GASTROENTEROLOGO P R E S E N T A: DRA. ALBA GABRIELA ZENTENO HERNÁNDEZ ASESOR: DRA. SCHEREZADA MI MEJÍA LOZA DR. ALFREDO RODRÍGUEZ MAGALLÁN MÉXICO, D.F. FEBRERO 2010 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. ÍNDICE Página DEDICATORIA i AGRADECIMIENTOS ii RESUMEN 1 INTRODUCCIÓN 3 DELIMITACIÓN E IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA 10 OBJETIVOS 11 HIPÓTESIS 12 HIPÓTESIS REAL 12 HIPÓTESIS NULA 12 MATERIALES Y MÉTODOS 13 TIPO DE ESTUDIO 13 CRITERIOS DE INCLUSIÓN 14 CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN 14 RESULTADOS 15 DISCUSIÓN 26 CONCLUSIONES 28 BIBLIOGRAFÍA 29 ANEXOS 31 CRITERIOS ROMA 32 CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA ESPECÍFICO PARA EL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (IBSQOL) 33 CORRELACIONES 39 i DEDICATORIA A mi esposo querido Carlos Antonio Domínguez Montes Tu presencia y apoyo incondicional en mi vida ha sido un regalo enorme de Dios. Te amaré por siempre. A mis padres Pedro E. Zenteno Sánchez y Flor M. Hernández Gutiérrez, por sus consejos y sacrificios para darme una profesión, de quien siempre he recibido cariño y apoyo incondicional, ya que es la mejor herencia que puede recibir un hijo. A mis hermanas: Keili y Carolina por haberme apoyado en todos los aspectos, con mucho cariño para ustedes. A mis suegros Prof. José A. Domínguez Crúz y Margarita Montes Crúz,, como una muestra de afecto al haber culminado esta especialidad. A mis Maestros, que son parte fundamental de mi formación personal y profesional. ii AGRADECIMIENTOS A Jehová Dios Todopoderoso que siempre me ha brindado su infinito amor y misericordia y haber alcanzado su benevolencia para convertirme en una mejor persona Al Dr. Alfredo Rodríguez Magallán, por su trato humano y excelente catedrático, de quien siempre recibí el apoyo incondicional, necesario para la realización de este trabajo de investigación. A la Dra. Scherezada Mejía Loza, por todo el apoyo incondicional demostrado que enriquece mi formación profesional y humana. Además de su apoyo para la realización de esta investigación.. Al cuerpo de profesores: Dr. Elí García Ruiz, Al Dr. Alberto González Angulo Rocha, Al Dr. Juan Venegas Sandoval, por las sugerencias y recomendaciones, por su invaluable asesoria así como por su disponibilidad y experiencia. A todos los amigos y personas que de una u otra forma han contribuido en mi formación personal y profesional a lo largo de mi vida, gracias. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 1 RESUMEN El presente trabajo tiene por objeto determinar la correlación que existe en la intensidad de los síntomas del síndrome de intestino irritable y la intolerancia a la lactosa en la consulta externa del servicio de Gastroenterología del hospital Juárez de México. Por lo anterior fue necesario la revisión de expedientes clínicos de la consulta externa del servicio de Gastroenterología en el periodo de Octubre 2008 a Octubre 2009, en pacientes que cumplieron con los criterios de Roma III para Síndrome (de Intestino Irritable y datos clínicos con sospecha de Intolerancia a la lactosa, diarrea, distensión abdominal, flatulencia, meteorismo, nauseas, etc.), además, de edad y sexo, a los que se les aplicó el cuestionario especifico de calidad de vida del SII y a quienes se les realizó Test sanguíneo de intolerancia a la lactosa; los resultados de ambas pruebas, se sometieron al análisis con estadística descriptiva y coeficiente de correlación de Pearson, (mediante x2), bajo el programa SPSS, versión 10 determinando dicha correlación. Se analizaron 74 expedientes, de los cuales 62 son mujeres (83.7%) y 12 hombres (16.2%), con un promedio de edad de 41 años (rango 20-70), los hallazgos fueron los siguientes: 74 pacientes síndrome de Intestino Irritable, que cumplieron los criterios de Roma III, con datos clínicos de Intolerancia a la lactosa, corroborado con el test sanguíneo de Intolerancia la lactosa, de los cuales 18 pacientes (24%), 16 mujeres (88.8%), y 2 hombres (11.1%) fueron positivos a la prueba, además la aplicación de un cuestionario de calidad de vida, del síndrome de intestino irritable, (IBS-QoL) consta de 30 ítemes agrupados en 9 dimensiones: salud emocional, salud mental, sueño, energía, actividades diarias, hábitos alimenticios, actividades sociales, rol y sexual. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 2 Las categorías de respuesta son ordinales tipo likert con 5 o 6 opciones de respuesta. Se sumaron las puntuaciones de todos los ítemes y se estandarizaron de 0 a 100 para calcular la puntuación total y la puntuación individual para cada dimensión. Puntuaciones mayores indican una mejor calidad de vida. Se realizó coeficiente de correlación de Pearson entre los pacientes con diagnóstico clínico de Síndrome de Intestino Irritable y datos clínicos de Intolerancia a la lactosa, además de comprobar dicha intolerancia con el test sanguíneo, encontrándose una correlación francamente positiva y estadísticamente significativa (P<0.05), en aquellos pacientes con un puntaje menor a 100. Bajo las condiciones en que se realizó este trabajo de investigación se concluye que existe una estrecha correlación en la intensidad de los síntomas del síndrome de intestino irritable con la intolerancia a la lactosa, es decir, todos los pacientes con síndrome de intestino irritable, tienen intolerancia a la lactosa, porque aumentan la sintomatología, y solo el 24% de los pacientes intolerantes a la lactosa, pueden tener asociado un síndrome de intestino irritable, además de acuerdo al cuestionario de calidad de vida del SII, que es una prueba útil para catalogar a los pacientes con buena o mala calidad de vida en estos pacientes, afectando en primer lugar la variable mental, posteriormente, social, emocional, sueño, rol, sexual, actividad diaria, dieta y energía que en el estudio realizado, afectó a 67 pacientes (90.54%), y solo 7 pacientes (9.45%), tuvieron más de 100 puntos, teniendo mejor calidad de vida, por todo lo anterior observamos la importancia que tiene el brindarle al paciente un tratamiento adecuado, para mejorar su calidad de vida, mediante tratamiento médico o psicológicoen caso necesario. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 3 INTRODUCCIÓN El síndrome del intestino irritable es el trastorno funcional gastrointestinal más común, altamente prevalente y motivo de consulta frecuente. Se estima que alrededor de un 5% de las consultas de atención primaria, un 16% a un 25% de las consultas de gastroenterología son debidas a esta afección (1). Tiene un curso benigno, se caracteriza por la presencia de síntomas gastrointestinales recurrentes, como dolor y distensión abdominales junto con alteraciones en el hábito deposicional, en ausencia de trastornos metabólicos o estructurales que justifiquen los síntomas (1). La base fisiopatología de este trastorno no está plenamente establecida, se han propuesto varios factores implicados: alteraciones en la motilidad intestinal, hipersensibilidad visceral, alteraciones psicológicas y mecanismos inflamatorios y postinfecciosos. En un intento de unificar el diagnóstico clínico, se han descrito una serie de criterios, que agrupan los diferentes síntomas y signos para establecer un diagnóstico. Criterios diagnósticos del síndrome del intestino irritable: (2). Dolor o molestia abdominal recurrente al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses asociado a dos o más de los siguientes: 1.- Mejora con la defecación. 2.-Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones. 3.- Comienzo asociado con un cambio en la consistencia de las deposiciones. Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico. * Como molestia se entiende una sensación desagradable que no se describe como dolor. Cuadro 1. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 4 La incidencia se ha estimado a partir de estudios de prevalencia sobre la población general, en los que se vuelve a interrogar a los sujetos al cabo de un tiempo, estableciéndose así el porcentaje de pacientes que en el primer interrogatorio estaban asintomáticos, y que posteriormente desarrollaron síntomas. Incidencia, sobre población de los Estados Unidos a los 12-20 meses del primer control se obtuvieron tasas de incidencia del 6.7% anual. Otro estudio realizado en esta ocasión a los 5 años y sobre población danesa, ofrece una tasa de incidencia del 1,2% anual en varones y del 2,1% anual en mujeres. Se observa una mayor prevalencia del SII en el género femenino que en el masculino, independientemente del criterio diagnóstico utilizado. Así, en un estudio epidemiológico realizado en España, se observó que la prevalencia del mismo es entre 2 y 4 veces mayor en mujeres que en hombres. El género influye además en el subtipo de SII, de forma que el subtipo con predominio de estreñimiento y el subtipo alternante son más frecuentes en mujeres (80%) mientras que el subtipo diarrea se distribuye por igual entre ambos sexos (19%). Las manifestaciones clínicas digestivas del SII son principalmente: dolor o malestar abdominal, síntoma rígido como criterio diagnóstico sin el cual no podemos hablar de SII. Suele ser cólico, de localización variable, y su intensidad suele modificarse con la defecación o las ventosidades. La diarrea suele ser diurna, generalmente postprandrial, semilíquida o líquida, acompañada en muchas ocasiones de urgencia defecatoria, y puede también ser precedida de dolor abdominal. Este tipo de diarrea no se asocia a fiebre ni rectorragia, aunque puede existir mucorrea. Estreñimiento suele ser de heces duras que se eliminan con Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 5 esfuerzo defecatorio y que se puede acompañar con mucosidad sin sangre. Suele acompañarse de distensión abdominal. El SII puede asociarse también a otras enfermedades extradigestivas, de entre las que cabe destacar la fibromialgia, presente en 32,5% (28%-65% según estudios) de los pacientes con SII, el síndrome de fatiga crónica en un 51% (35%- 92%), el dolor abdominal pélvico crónico, observado en el 49,9% (29%-79%) de las mujeres que padecen de SII, o la disfunción de la articulación témporo-mandibular. El curso clínico del SII se caracteriza por la presencia de síntomas alternando con periodos asintomáticos (34). Una revisión reciente concluyó que el SII es un diagnóstico estable y que una vez que se establece el diagnóstico clínico, la probabilidad de que se diagnostique un trastorno gastrointestinal orgánico es de un 2% a un 5% en un periodo de 6 meses a 6 años. (10). El tratamiento va dirigido al alivio de los síntomas. La intolerancia a la lactosa consiste en la imposibilidad de digerir la lactosa o azúcar de la leche, debido a una deficiencia congénita o adquirida del nivel de lactasa intestinal, una enzima que está en la mucosa intestinal, necesaria para el adecuado metabolismo o degradación de la lactosa que es el azúcar de la leche. La lactasa degrada a la lactosa en glucosa y galactosa, permitiendo su absorción, si no se degrada, no se absorbe y produce dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencias y diarrea por irritación del tubo digestivo. (13). En el mediterráneo el 20% de los adultos son intolerantes a la lactosa, en África casi el 100% de la población negra así como la población asiática (y por tanto Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 6 la población americana original que es de origen asiático) es intolerante a la lactosa, en los países centroeuropeos o nórdicos el 0% de la población es intolerante a la lactosa. Esto está determinado genéticamente. (14). En Europa, un mal diagnóstico suele hacer entrar a los pacientes en el grupo de pacientes con síndrome de intestino irritable o colon irritable. El 52% de hombres habitantes del Norte de Italia manifestaron esta condición, el 55% de hombres en México, el 65% de los habitantes del Sur de Francia, el 68,8% de los Judíos habitantes en Estados Unidos, y el 65% y 75% de los Latinoamericanos. El 100% de los indígenas nativos de América padecen esta condición. Hay diferentes grados de intolerancia, el que tiene intolerancia absoluta no tolera ni un mililitro (1 ml) de leche, pero hay gente que tiene intolerancias leves y toleran cierta cantidad de leche. (16). En México la proporción de individuos que deja de consumir leche por intolerancia a la lactosa debida a una mala digestión primaria de lactosa, aumenta paralelamente con la edad y las características étnicas de la población. En general se ha encontrado que la mala digestión de lactosa en el centro y en el sur del país es de hasta 33 % en los adultos, en tanto que en el norte del país es tan sólo de 16 %. La leche es una excreción nutritiva de color blanquecino producida por las células secretoras de las glándulas mamarias. La secreción láctea días antes y después del parto, calostro, líquido amarillento, rico en proteínas y anticuerpos, indispensables para la inmunización. (17). La principal función de la leche es alimentar a los hijos hasta que sean capaces de digerir otros alimentos: es el único alimento de los mamíferos hasta el destete. Compuesta por agua, materia grasa, proteínas, hidratos de carbono, calcio, minerales y sal. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 7 Las sustancias proteicas de la leche se clasifican en dos grupos: proteínas, la caseína se presenta en un 80% del total proteínico, mientras que las proteínas del sueroen 20 %, y enzimas. (18). La lactasa, un tipo de Beta-galactosidasa, es una enzima abundante durante la infancia producida en del intestino delgado, localizada en el borde de cepillo de las células epiteliales del intestino delgado, observándose concentración máxima en el yeyuno proximal, baja en el duodeno y mínima en el íleon terminal, que juega un papel vital en el desdoblamiento de la lactosa en glucosa y galactosa. Si los niveles de lactasa son bajos o ésta no realiza bien su labor desdobladora, aparecen dificultades para digerir la lactosa produciendo un síndrome, la intolerancia a la lactosa o deficiencia de disacaridasas. (19). La intolerancia a la lactosa significa que no hay suficiente enzima lactasa en el intestino delgado para absorber y desdoblar en glucosa y galactosa toda la lactosa consumida. La falta completa de lactasa suele ser de origen genético encontrándose en el cromosoma 2 la mutación que lo produce. (20). Intolerancia genética o primaria: Se produce una pérdida progresiva de la producción de la lactasa, y por tanto una pérdida gradual de la capacidad de digerir la leche. Suele darse a lo largo de la vida en ciertos grupos étnicos y tiene una causa genética. Las personas con esta intolerancia van notando como la ingesta de leche les causa cada vez más síntomas. (20) Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 8 Intolerancia adquirida o secundaria: La disminución de la producción de la lactasa es secundaria, ya que está provocada por un daño intestinal temporal, causado por una gastroenteritis vírica. Frecuente en la infancia tras un episodio de gastroenteritis aguda. Causas de mala digestión de la lactosa. Las causas más frecuente son las causas primarias, de origen étnico o racial, dadas por la disminución de los niveles de lactasa a partir de los cinco años, en promedio, con una variación entre los dos y los seis años, que constituyen una situación fisiológica. Entre sus mecanismos hay factores transcripcionales, que se manifiestan por niveles defectuosos de RNA mensajero, y factores postranscripcionales, como son las alteraciones en el transporte de lactosa desde el retículo endoplasmático hasta el aparato de Golgi y la acción de enzimas pancreáticas sobre la lactasa. Otras causas son el nacimiento prematuro y el déficit congénito de lactosa, que se hereda en forma autosómica, recesiva. Las causas secundarias de la mala digestión de lactosa dependen de la intensidad y extensión del daño y de la duración de la enfermedad. Entre ellas se cuentan el exceso de crecimiento bacteriano intestinal; la alteración de la motilidad intestinal que se ve en diabetes mellitus, esclerodermia, seudoobstrucción intestinal, y en pacientes sometidos radioterapia; las alteraciones anatómicas, como la anastomosis intestinal terminolateral, la diverticulosis intestinal, la enfermedad de Crohn, las fístulas yeyunocolónicas, la hipoclorhidria y la pancreatitis aguda. El cuadro clínico de la intolerancia a la lactosa se caracteriza por meteorismo, flatulencia, dolor o malestar abdominal, diarrea voluminosa y espumosa, náuseas y vómitos ocasionales. Estos síntomas son muy variables y dependen de la Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 9 osmolaridad y contenido de grasa de la dieta, la frecuencia del vaciamiento gástrico, la sensibilidad intestinal, el tiempo de tránsito gastrointestinal y la adaptación de la flora colónica. La sensibilidad intestinal también tiene importancia en las manifestaciones clínicas de la intolerancia a la lactosa. Según algunos estudios, ciertos pacientes que relatan que son intolerantes pueden ingerir 9 a 12 gramos de lactosa sin presentar síntomas; es decir, menos de la cantidad de lactosa contenida en un vaso de leche. En cuanto a la fisiopatología de la intolerancia a la lactosa, sus mecanismos no están claros. Es poco probable que la diarrea se deba a un aumento de la carga osmótica, ya que se necesitan 45 gramos de hidrato de carbono sin digerir para que se presente algún efecto productor de diarrea. Otros mecanismos probables son el tránsito acelerado del intestino delgado, la estimulación de mecano y quimiorreceptores, la alteración de la peristalsis y de la absorción de agua en el colon debido a la presencia de ácido láctico y ácidos grasos de cadena corta. El diagnóstico se sospecha generalmente con base en los antecedentes y características del cuadro clínico, y se confirma mediante estudios de laboratorio y gabinete. En nuestro medio, el estudio coprológico incluye la citología del moco fecal, el estudio del pH, de hemoglobina y azúcares. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 10 DELIMITACIÓN E IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA La intolerancia a la lactosa es un problema muy frecuente en la población mexicana se calcula que del 15 al 20% de la población la presenta después de los 45 años ocasionando síntomas como distensión abdominal dolor cólico y alteraciones en el hábito intestinal, triada característica del SII, de ahí la importancia de investigar si hay alguna correlación entre la intensidad de los síntomas de SII (cuestionario de calidad de vida) y el grado de intolerancia a la lactosa determinado por los gr reportados por la prueba de tolerancia a la lactosa. Lo que nos permitirá brindar un mejor tratamiento a estos pacientes y determinar la frecuencia de intolerancia en los pacientes de SII. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 11 OBJETIVO Determinar la correlación que existe en la intensidad de los síntomas del Síndrome de Intestino Irritable y la intolerancia a la lactosa en la consulta externa del servicio de Gastroenterología del Hospital Juárez de México. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 12 HIPÓTESIS HIPÓTESIS REAL La intensidad de los síntomas presentada en el Síndrome de Intestino Irritable se correlaciona con el grado de intolerancia a la lactosa, en los pacientes que asisten a la consulta externa del servicio de Gastroenterología del Hospital Juárez de México HIPÓTESIS NULA No existe ninguna correlación entre la intensidad de los síntomas presentada en el Síndrome de Intestino Irritable se correlaciona con el grado de intolerancia a la lactosa, en los pacientes que asisten a la consulta externa del servicio de Gastroenterología del Hospital Juárez de México. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 13 MATERIALES Y MÉTODOS TIPO DE ESTUDIO: Se realizará un estudio de tipo Descriptivo, no experimental, Prospectivo y transversal. Se revisaron 74 expedientes clínicos de la consulta externa del servicio de Gastroenterología en el periodo de Octubre 2008 a Octubre 2009, en pacientes que cumplieron con los criterios de Roma III para Síndrome (de Intestino Irritable y datos clínicos con sospecha de Intolerancia a la lactosa diarrea, distensión abdominal, flatulencia, meteorismo, nauseas, etc.), además, de edad y sexo, a los que se les aplicó el cuestionario especifico de calidad de vida del SII, (El primer instrumento de medida en pacientes con síndrome del intestino irritable es el Irritable Bowel Syndrome Quality of Life (IBSQOL), diseñado por Hahn et al en 1997.El IBSQOL consta de 30 ítems que se contestan en una escala tipo Likert de 5 o 6 puntos y que se suman en 9 escalas diferentes (emocional, mental, bienestar, sueño, energía, función física, dieta, social, sexual). Validado en un grupo de 500 pacientes con síndrome del intestino irritable, demostró que es un cuestionario homogéneo y válido, que permite discriminar entre pacientes con diferente gravedad de la enfermedad). Y a quienes se les realizó Test sanguíneo de intolerancia a la lactosa, (Documenta el nivel actual de azúcar en la sangre. Se le da al paciente 50 gr de lactosa en 400 ml de agua, (4 gr/kg de lactosa, en infantes, 2 gr/kg de lactosa, en niños mayores a 2 años de edad en una solución al 25%), VO. Después de 30, 60, 90 y 120 minutos muestras de sangre adicional. Si aparece un incremento apropiado del nivel de glucosa (por lo menos 20 mg/dl) en la sangre periférica, y quejas clínicas son observadas, como flatulencia, calambres abdominales, diarrea dentro de las 8 horas después del inicio de la prueba, la probabilidad de una mal absorción de lactosa es muy alta.), de los cuales los resultados de ambas pruebas, se sometieron Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 14 a análisis con estadística descriptiva y coeficiente de correlación de Pearson, (mediante x2), bajo el programa SPSS versión 10, determinando dicha correlación. CRITERIOS DE INCLUSIÓN 1.- Pacientes que acudan a la consulta externa de primera vez o subsecuentes al servicio de Gastroenterología. 2.- Pacientes mayores de 18 años de edad. 3.- Pacientes que acepten el estudio con previo consentimiento informado 4.- Pacientes que cumplan con los criterios de Roma III 5.- Pacientes que cumplan con la escala de intensidad de síntomas de Síndrome de Intestino Irritable. CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN 1.- Pacientes menores de 18 años. 2.- pacientes que no cumplan con los criterios de Roma III 3.- Pacientes que acudan a la consulta externa de otras especialidades médicas. 4.- Pacientes que acudan con otros diagnósticos 5.- Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 15 RESULTADOS Se analizaron 74 expedientes, de los cuales fueron 62 pacientes mujeres (83.7%) y 12 pacientes hombres (16.2%), predominando en el género femenino debido a quienes son las que más acuden a la consulta por ser las que se preocupan más por su salud (Gráfica 1). Con un promedio de edad de 41 años (rango 20-70), como se comenta en la bibliografía que se presenta en el promedio de edad de 30 a 60 años (Gráfica 2). Los hallazgos fueron los siguientes: 74 pacientes con Síndrome de Intestino Irritable, que cumplieron con los Criterios clínicos de Roma III, con datos clínicos de Intolerancia a la lactosa, todos los pacientes (100%), (Gráfica 9), corroborando con el Test sanguíneo de Intolerancia la lactosa, de los cuales 18 pacientes (24%), 16 mujeres (88.8%), y 2 hombres (11.1%) fueron positivos a la prueba, (Gráficas 3, 4, 5 y 6) y lo que demuestra lo comentado en la bibliografía que aproximadamente el 24% de los pacientes con Síndrome de Intestino Irritable cursan con intolerancia a la lactosa. Además la aplicación del cuestionario de calidad de vida, del síndrome de intestino irritable, (IBS-QoL) que consta de 30 ítemes agrupados en 9 dimensiones: salud emocional, salud mental, sueño, energía, actividades diarias, hábitos alimenticios, actividades sociales y sexual. Las categorías de respuesta son ordinales tipo Likert con 5 o 6 opciones de respuesta. Se sumaron las puntuaciones de todos los ítemes y se estandarizaron de 0 a 100 para calcular la puntuación total y la puntuación individual para cada dimensión. Puntuaciones mayores de 100 indican una mejor calidad de vida. La dimensión que más afectó a este grupo de pacientes, fue la salud mental, en segundo lugar el estrato social, tercero emocional, cuarto sueño, quinto rol, sexto sexual, séptimo actividad física, octavo dieta y nueve energía. (Grafica 7, 8 y 9). Todas las variables estudiadas repercuten directamente en la vida de los pacientes con diagnóstico de SII, con una correlación estadísticamente significativa (P<0.05) como se demuestra en el cuadro 3. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 16 Es importante comentar que todos los pacientes con el diagnóstico de Síndrome de Intestino Irritable que ingieren lácteos, tienen un importante aumento en la intensidad de los síntomas de SII. (Gráfica 10). SII Y GENERO 12 62 0 10 20 30 40 50 60 70 GENERO N o. D E P AC IE N TE S HOMBRE MUJER 16.21% 83.78% Gráfica 1. Síndrome de Intestino Irritable y distribución de acuerdo a género. De acuerdo a la investigación, de los 74 pacientes estudiados, 12 pacientes fueron del género masculino que corresponden al 16.21%, y 62 pacientes del género femenino, que corresponden al 83.78%. Resultados que concuerdan con los reportados por la literatura, el predominio en el género femenino debido a mejor atención puesta a su salud que en el género masculino. Encontrando una relación entre ambos de 5:1.en nuestro estudio. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 17 SII/IL/GRUPO DE EDADES 17 16 17 17 7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 EDAD N o. D E PA C IE N TE S 22 .9 7% 21 .6 2% 22 .9 7% 22 .9 7% 9. 49 % Gráfica 2. Síndrome de Intestino Irritable y su distribución de acuerdo a la edad. Se observan los intervalos de edades de los pacientes estudiados, encontrando, un predominio de edades en 20 a 60 años, con una media, de 41 años, lo que corresponde al rango de edades reportada en la literatura, siendo esta de 30 a 60 años. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 18 SII/IL/TEST GLUCOSA AYUNO 1 19 19 24 10 1 0 5 10 15 20 25 30 55-60 61-70 71-80 81-90 91-100 101-110 gr Gluc No . P AC IE NT E S 32 .4 3% 25 .6 7% 25 .6 7% 13 .5 1% 1.35% 1.35% Gráfica 3. Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la lactosa, evaluado con Test sanguíneo de tolerancia a la lactosa en ayuno. Se observa predominio nivel de glucosa en ayuno en el intervalo de 61 a 90 gr/dl, es decir, en cifras normales, con lo que se excluyen otros tipos de patologías. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 19 SII/IL TEST GLUCOSA 60 MIN 5 29 32 5 3 0 5 10 15 20 25 30 35 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 gr Gluc No . D E P AC IE NT ES 6.75% 39.18% 6.75% 43.24% 4.05% Gráfica 4. Síndrome de Intestino Irritable e intolerancia a la lactosa, evaluado con Test sanguíneo de tolerancia a la lactosa, a los 60 min. De acuerdo al Test de glucosa a los 60 min, se observa elevación de glucosa en cifras de 81 a 100 gr/dl, en 32% de los pacientes, sin embargo son parámetros normales, y solo l8 pacientes tuvieron elevación mayor de 20 mg, posterior a la carga de lactosa, lo que significa que el 18 pacientes (24.32%) de los pacientes con SII tienen elevación de glucosa a los 60 min, lo que confirma la intolerancia a la lactosa, y 56 pacientes (75.67%) no tuvo elevación posterior al ingesta de lácteos. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 20 SII/ILGLUCOSA A 120 MIN 6 22 35 10 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 60-70 71-80 81-90 91-100 101-110 gr Gluc N o. P A C IE N TE S 8. 10 % 29 .7 2% 47 .2 9% 13 .5 1% 1.35% Gráfica 5. Síndrome de Intestino Irritable e intolerancia a la lactosa y Test sanguíneo de tolerancia a la lactosa a los 120 min. De acuerdo al Test de glucosa a los 120 min, Se observan valores con cifras de glucosa de 71 a 90, en 40% de los pacientes, sin observarse aumento de más de 20 mg de glucosa. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 21 Gráfica 6. Síndrome de Intestino Irritable e intolerancia a la lactosa, con elevación de más de 20 mg/dl en el Test sanguíneo de tolerancia a la lactosa a los 60 min. La gráfica siguiente esquematiza que 56 pacientes (75.67%), no tuvieron elevación de glucosa posterior a la carga de lactosa a los 60 min, y solo 18 pacientes (24.32%), si tuvieron elevación mayor de 20 mg de glucosa a los 60 min posterior a la ingesta de lactosa. Lo que concuerda con la bibliografía, que el 24% de pacientes con Síndrome de Intestino Irritable tiene intolerancia a la lactosa. Actualmente se considera a la lactosa como factor etiológico luminal del SII. 56 18 0 10 20 30 40 50 60 No . D E P AC IE NT E S SII/ILGLUCOSA 20 mg/dl a los 60 MIN 20 gr/dl 75.67% 24.32% < 20 gr/dl > Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 22 78.5% 81.3% 76.3 % 48% 60.7% 59.7% 80.6% 72.9% 64.2% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 PO R C EN TA JE Em oc ion al M en ta l Su eñ o En er gí a Ac t. Di ar ia Di et a So cia l Ro l Se xu al VARIABLES SII/IL CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA Gráfica 7. Síndrome de Intestino Irritable e intolerancia a la lactosa, de acuerdo al Cuestionario de Calidad de Vida. La gráfica siguiente, explica, que pacientes con diagnóstico de Síndrome de Intestino Irritable, a quienes, se les aplicó el Cuestionario de Calidad de Vida, el cual evalúa las siguientes dimensiones o variables: emocional, mental, sueño, energía, act. física, dieta, social, rol laboral, y sexual, siendo la de mayor afección las dimensiones mental y social, por arriba del 80%, en todos los pacientes, y en último lugar la dimensión o variable energía, consideradas todas, importantes en la calidad de vida de estos pacientes. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 23 7 67 0 10 20 30 40 50 60 70 IBS/IL CALIDAD DE VIDA 9.45% 90.54% Gráfica 8. Cuestionario de Calidad de Vida del SII. Se esquematiza el resultado de la aplicación del cuestionario de Calidad de Vida, a los pacientes estudiados, de quienes, solo 7 pacientes, (9.45%), tuvieron un puntaje mayor a 100 puntos, y 67 pacientes, tuvieron una puntuación menor a 100 puntos, lo que indica una mala Calidad de Vida, de acuerdo a la escala de Likert, la cual se evalúa, con los siguientes parámetros Completamente de acuerdo, de acuerdo, Ni de acuerdo ni en desacuerdo, en desacuerdo, completamente en desacuerdo, con valores ordinales del 1 al 5 respectivamente. IBSQoL MAYOR DE 100 PUNTOS IBSQoL MENOS DE 100 PUNTOS Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 24 100 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 SII/AUMENTO DE SINTOMAS DE INGESTIÓN DE LACTEOS Gráfica 9. Síndrome de Intestino Irritable con aumento de síntomas con la ingesta de lácteos. El siguiente esquema demuestra que el 100% de los pacientes estudiados, con diagnóstico de Síndrome de Intestino Irritable, refirieron haber aumentado sus síntomas con la ingestión de lácteos, SI NO Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 25 36 52 24 20 44 64 8 35 12 28 0 10 20 30 40 50 60 70 N o. D E P A C IE N TE S D ol or C ol ic o D is te ns ió n A bd om in al D ia rre a H ec es F lo ta nt es D ef ec ac ió n E xp lo si va Fl at ul en ci a en ro je ci m ie nt o pe ria na l N au ce as V om ito s E st re ñi m ie nt o SINTOMAS SII/IL/SINTOMAS 48 .6 4% 70 .2 7% 32 .4 3% 27 .0 2% 59 .4 5% 86 .4 8% 10 .8 1% 47 .2 9% 16 .2 1% 27 .8 3% Gráfica 10. Síndrome de Intestino Irritable, con aumento de la sintomatología posterior a la ingesta de lácteos. La siguiente gráfica representa un aumento importante en la sintomatología manifestada por los pacientes con diagnóstico de Síndrome de Intestino Irritable a la ingesta de lácteos con lo que se confirma dicha correlación, los síntomas mas comúnmente manifestados son flatulencia y distensión abdominal en 86.48% y 70.27% respectivamente, y el menos manifestado fue el enrojecimiento perianal con 10.41%. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 26 DISCUSIÓN El siguiente estudio, tenía por objeto correlacionar la intensidad de los síntomas del síndrome de intestino irritable con la ingesta de lácteos el cual se cumplió. El síndrome de intestino irritable es una enfermedad bastante frecuente, considerado un trastorno funcional gastrointestinal. Se trata de un término diagnóstico, aplicable a pacientes con ausencia de causa orgánica, detectable a través de los exámenes diagnósticos convencionales, tras la realización de las pruebas complementarias necesarias en función de la clínica del paciente. El SII podría resultar de la interacción de distintos mecanismos, como alteración en la motilidad, aumento de la sensibilidad intestinal y factores psicosociales. Se estima que constituyen alrededor de un 5% de las consultas de atención primaria, un 16% a 25% de las consultas de gastroenterología. Nuestra investigación incluyo una muestra representativa de de la población de pacientes con diagnóstico de Síndrome de Intestino Irritable que acude al especialista, a nuestra institución médica, el Hospital Juárez de México, la cual constituyo una muestra de 74 pacientes con diagnostico clínico de síndrome de intestino Irritable, quienes cumplieron con los criterios de Roma III, a quienes se les realizó el test de tolerancia a la lactosa, y además el cuestionario de calidad de vida, para pacientes con diagnostico de síndrome de intestino irritable. La distribución de pacientes según el género fue en una relación 5:1, un poco más elevada de la reflejada en la literatura, en cuanto a la edad de presentación la media fue de 41 años, la reportada en la literatura va de 20 a 60 años. En nuestra muestra, la percepción crónica de molestia en forma de flatulencia y distensión, en todos los pacientes, estando presente en un 86 y 70% de ellos. Además encontramos que de los 74 pacientes estudiados, solo18 pacientes (24.32), Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 27 tuvo intolerancia a la lactosa comprobada con el test de tolerancia a la lactosa, siendo positiva con elevación de glucosa a los 60 min de más de 20 mg/dl sobre la cifra basal en ayuno. Por otro lado se corroboro mediante el puntaje obtenido de cada paciente, con el cuestionario de calidad de vida, en mejor o peor, de acuerdo al puntaje obtenido con la escala de Likert, mayor de 100 puntos, solo 7 pacientes (9.45) tiene buenacalidad de vida y 67 pacientes (90.54%) con menos de 100 puntos, lo que significa que la sintomatología y las variables medidas en el cuestionario repercuten en la calidad de vida, en más del 90% de los pacientes estudiados. En conclusión podemos comentar que el Síndrome de Intestino Irritable, en pacientes que ingieren derivados de lácteos, aumentan importantemente sus síntomas y repercuten, afectando negativamente su calidad de vida. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 28 CONCLUSIONES De acuerdo a nuestro estudio podemos concluir que la muestra de nuestro análisis es semejante a las utilizadas en otros estudios sobre el Síndrome de Intestino Irritable, sin embargo con respecto a la intolerancia a la lactosa hay pocos estudios, y actualmente se considera como un factor etiológico, para la presentación del síndrome de intestino irritable, como un irritante luminal, por lo que el tratamiento debe ser encaminado a medidas higiénico-dietéticas, o tratamiento médico con sustitutos de enzimas disacaridasas. Comprobando con esto que hay un verdadero aumento en la intensidad de los síntomas del síndrome con la ingesta de lácteos. Por otro lado, al evaluar las variables, que mide el Cuestionario de Calidad, de Vida, la sintomatología aumentada por la ingesta de lácteos, empeora la misma, repercutiendo negativamente la calidad de vida de los pacientes. Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 29 BIBLIOGRAFÍA 1. Chaudhery Na, Truelove Sc. 1962. THE IRRITABLE COLON SYNDROME: A STUDY OF THE CLINICAL FEATURES, PREDISPOSING CAUSES AND PROGNOSIS IN 130 CASES. En: Quarterly J of Med 1962; 31:307-323. 2. Manning ap, Thompson wg, Heaton kw, y col. TOWARDS POSITIVE DIAGNOSIS OF THE IRRITABLE BOWEL SYNDROME. BMJ 1978;2 :653-4. 3. Drossman da, Corazziari e, talley Nj, y col. ROME II: THE FUNCTIONAL GASTROINTESTINAL DISORDERS. DIAGNOSIS, PATHOPHYSIOLOGY AND TREATMENT: A MULTINATIONAL CONSENSUS. 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Las preguntas siguientes tratan sobre como se ha sentido, a causa del Síndrome de Intestino Irritable, durante las 4 últimas semanas (MARQUE CON UNA ‘X’ UNA SOLA RESPUESTA POR PREGUNTA). 1. DURANTE LAS 4 ULTIMAS SEMANAS, con que frecuencia el Síndrome de Intestino Irritable le ha hecho sentirse. Siempre A menudo A veces Casi nunca nunca Enfadado No tan contento/ a como siempre Menos satisfecho de su vida Harto o frustrado 2. DURANTE LAS 4 Últimas SEMANAS, el Síndrome de Intestino Irritable le ha hecho sentirse. Nunca Un Poco Algo Bastante Mucho Siempre Muy nervioso de lo habitual Preocupado Desanimado y deprimido Disgustado (por ejemplo, ha llorado o casi). 1 3. DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, cuantas noches ha tenido problemas para dormirse debido al Síndrome de Intestino Irritable? Todas las noches La mayor de las noches Bastantes noches Pocas noches Ninguna noche Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 34 4. DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, con qué frecuencia se despertó usted durante la noche debido al Síndrome de Intestino Irritable? Todas las noches La mayor de las noches Bastantes noches Pocas noches Ninguna noche 5. DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, con qué frecuencia se despierta usted muy temprano de lo habitual por la mañana debido al Síndrome de Intestino Irritable? Todas las mañanas La mayor de las mañanas Bastantes mañanas Pocas mañanas Ninguna mañana 6. DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, con qué frecuencia se ha sentido usted emocionalmente agotado/a y cansado/a debido al Síndrome deIntestino Irritable? Todos los días La mayor de los días Bastantes días Pocos días Nunca 4 16 16 32 8 7. DURANTE LAS 4 ULTIMAS SEMANAS, con qué frecuencia se ha sentido usted físicamente agotado/a y cansado/a debido al Síndrome de Intestino Irritable? Todos los días La mayor de los días Bastantes días Pocos días Nunca 8. DURANTE LAS 4 ÙLTIMAS SEMANAS, hasta qué punto los problemas o síntomas de Síndrome de Intestino Irritable han limitado o han disminuido su. No le han limitado en lo absoluto Le han limitado ligeramente Le han limitado algo Le han limitado mucho Le han limitado completamente No procede Actividad física enérgica (como hacer aeróbics) Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 35 Actividades físicas moderadas (como subir varios tramos de escaleras, llevar bolsas de comida o andar un kilómetro Actividades físicas suaves (como pasar el aspirador o subir un tramo de escaleras) 9. DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, Cuantas veces NO ha comido cuando Tenía hambre debido al Síndrome de Intestino Irritable? Nunca Pocas veces Algunas veces Bastantes veces La mayor de las veces Siempre 10. DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, Cuantas veces ha evitado tomar ciertos alimentos o bebidas debido al Síndrome de Intestino Irritable? Nunca Pocas veces Algunas veces Bastantes veces La mayor de las veces Siempre 11. Cuantas veces le ha parecido poco apetecible la comida DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS debido al Síndrome de Intestino Irritable? Nunca Pocas veces Algunas veces Bastantes veces La mayor de las veces Siempre Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 36 12. Debido al Síndrome de Intestino Irritable, con qué frecuencia. Siempre A menudo A veces Casi nunca nunca Se ha sentido incomodo en actividades familiares o sociales Ha evitado ciertas actividades sociales porque el baño no estaba cerca Le ha preocupado que el Síndrome de Intestino Irritable pudiera avergonzarlo durante sus actividades sociales Ha notado que el Síndrome de Intestino Irritable ha interferido en las actividades sociales o de tiempo libre de los demás 13. Por favor, señale hasta qué punto esta de acuerdo con las siguientes afirmaciones para indicar como los problemas o síntomas de Síndrome de Intestino Irritable han afectado al trabajo relacionado con su actividad principal DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS Completamente de acuerdo De acuerdo Ni de acuerdo, ni en desacuerdo En desacuerdo Completamente en desacuerdo Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 37 El Síndrome de Intestino Irritable ha afectado a mi capacidad para tener éxito en mi trabajo/ actividad principal He hecho menos trabajo (o actividad principal) debido al Síndrome de Intestino Irritable Ha habido algo trabajo (o actividad principal) que he evitado debido al Síndrome de Intestino Irritable El Síndrome de Intestino Irritable ha afectado a la calidad de mi trabajo /actividad principal 14. DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, ha tenido usted actividad sexual. Siempre A menudo A veces Casi nunca Nunca Ha interferido el Síndrome de intestino Irritable en su actividad sexual Ha evitado la actividad Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 38 sexual debido al Síndrome de Intestino Irritable Se ha sentido menos satisfecho/a con sus experiencias sexuales debido al Síndrome de Intestino Irritable Correlación entre la intensidad de síntomas del Síndrome de Intestino Irritable e Intolerancia a la Lactosa del Hospital Juárez de México 39 CUADRO 3. CORRELACIONES Correlations 1.000 .a .a .126 -.138 .454 .179 -.584 .094 .452 .557 .330 .a . . . .787 .768 .306 .701 .168 .841 .308 .194 .470 . 7 0 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 .a 1.000 -.262* .366** .320** .245* .249* .424** .273* .368** .440** .590** .a . . .034 .002 .008 .046 .042 .000 .025 .002 .000 .000 . 0 67 66 67 67 67 67 67 67 67 67 67 67 .a -.262* 1.000 -.019 -.092 -.059 .083 -.046 -.214 -.139 -.106 -.177 .a . .034 . .871 .441 .621 .486 .699 .069 .242 .372 .133 . 7 66 73 73 73 73 73 73 73 73 73 73 73 .126 .366** -.019 1.000 -.164 -.095 .050 -.112 -.209 .122 .352** .416** .a .787 .002 .871 . .162 .423 .674 .341 .074 .300 .002 .000 . 7 67 73 74 74 74 74 74 74 74 74 74 74 -.138 .320** -.092 -.164 1.000 -.141 .058 .040 .169 -.121 -.096 -.053 .a .768 .008 .441 .162 . .230 .623 .738 .150 .304 .417 .655 . 7 67 73 74 74 74 74 74 74 74 74 74 74 .454 .245* -.059 -.095 -.141 1.000 .244* -.073 .008 .426** .000 -.033 .a .306 .046 .621 .423 .230 . .036 .534 .947 .000 .998 .782 . 7 67 73 74 74 74 74 74 74 74 74 74 74 .179 .249* .083 .050 .058 .244* 1.000 -.209 -.128 .308** .152 .167 .a .701 .042 .486 .674 .623 .036 . .074 .278 .008 .195 .155 . 7 67 73 74 74 74 74 74 74 74 74 74 74 -.584 .424** -.046 -.112 .040 -.073 -.209 1.000 .209 -.081 -.129 .313** .a .168 .000 .699 .341 .738 .534 .074 . .073 .493 .275 .007 . 7 67 73 74 74 74 74 74 74 74 74 74 74 .094 .273* -.214 -.209 .169 .008 -.128 .209 1.000 -.052 -.165 -.092 .a .841 .025 .069 .074 .150 .947 .278 .073 . .661 .159 .435 . 7 67 73 74 74 74 74 74 74 74 74 74 74 .452 .368** -.139 .122 -.121 .426** .308** -.081 -.052 1.000 .150 .161 .a .308 .002 .242 .300 .304 .000 .008 .493 .661 . .201 .172 . 7 67 73 74 74 74 74 74 74 74 74 74 74 .557 .440** -.106 .352** -.096 .000 .152 -.129 -.165 .150 1.000 .328** .a .194 .000 .372 .002 .417 .998 .195 .275 .159 .201 . .004 . 7 67 73 74 74 74 74 74 74 74 74 74 74 .330 .590** -.177 .416** -.053 -.033 .167 .313** -.092 .161 .328** 1.000 .a .470 .000 .133 .000 .655 .782 .155 .007 .435 .172 .004 . . 7 67 73 74 74 74 74 74 74 74 74 74 74 .a .a .a .a .a .a .a .a .a .a .a .a .a . . . . . . . . . . . . . 7 67 73 74 74 74 74 74 74 74 74 74 74 Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N MAS100 MENOS100 SII EMOCIONA MENTAL SUEÑO ENERGIA ACDIARIA DIETA SOCIAL ROL SEXUAL AUMSSI MAS100 MENOS100 SII EMOCIONA MENTAL SUEÑO ENERGIA ACDIARIA DIETA SOCIAL ROL SEXUAL AUMSSI Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).*. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).**. Cannot be computed because at least one of the variables is constant.a. Portada Índice Resumen Introducción Delimitación e Introducción del Problema Objetivo Hipótesis Material y Métodos Resultados Discusión Conclusiones Bibliografía Anexos
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