Cumplimiento-de-criterios-del-expediente-clnico-en-la-clnica-de-consulta-externa-de-Tlalnepantla-del-ISSEMyM

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UNIVERSIDAD NACIONAL 
 AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
E INVESTIGACIÓN 
 
 
INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL 
DEL ESTADO DE MÉXICO Y SUS 
MUNICIPIOS 
 
 
 
Cumplimiento de criterios del expediente 
clínico en la clínica de consulta externa de Tlalnepantla del 
ISSEMyM 
 
 
 
T E S I S 
 
PARA OBTENER 
 EL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR 
 
 
PRESENTA: 
 
Dra. ESTEFANA Ana María Vigueras Sánchez 
 
 
 
 
DIRECTORA DE TESIS: 
 .DRA. SILVIA LANDGRAVE IBAÑEZ 
 
 MÉXICO D.F 2012 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
Cumplimiento de criterios del expediente 
clínico en la clínica de consulta externa de Tlalnepantla del 
ISSEMyM 
 
 
T E S I S 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA 
EN MEDICINA FAMILIAR 
 
 
 
 
PRESENTA: 
 
Dra. ESTEFANA Ana Maria Vigueras Sánchez 
 
 
 
 
 
AUTORIZACIONES 
 
 
 
 
 
DR. RICARDO LOZANO MARTINEZ 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN 
EN MEDICINA FAMILIAR 
CENTRO MÉDICO ECATEPEC EDO. DE MEX 
 
 
 
DIRECTORA DE TESIS 
 
 
 
 
DRA. SILVIA LANDGRAVE IBAÑEZ 
COORDINACION DE INVESTIGACION 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR 
FACULTAD DE MEDICINA UNAM 
 
 
 
Cumplimiento de criterios del expediente 
clínico en la clínica de consulta externa de Tlalnepantla del 
ISSEMyM 
 
 
 
T E S I S 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA 
EN MEDICINA FAMILIAR 
 
 
PRESENTA 
 
Dra. ESTEFANA Ana María Vigueras Sánchez 
 
 
 
AUTORIDADES DEL DEPARTAMENTO DE 
MEDICINA FAMILIAR 
 
 
 
DR. FRANCISCO JAVIER FULVIO GÓMEZ CLAVELINA 
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR 
FACULTAD DE MEDICINA 
U.N.A.M 
 
 
 
 
DR. FELIPE DE JESÚS GARCÍA PEDROZA 
COORDINADOR DE INVESTIGACION 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR 
FACULTAD DE MEDICINA 
U.N.A.M 
 
 
 
 
 
DR. ISAÍAS HERNÁNDEZ TORRES 
COORDINADOR DE DOCENCIA 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR 
FACULTAD DE MEDICINA 
U.N.A.M 
 
Cumplimiento de criterios del expediente 
clínico en la clínica de consulta externa de Tlalnepantla del 
ISSEMyM 
 
 
 
 
T E S I S 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA 
EN MEDICINA FAMILIAR 
 
 
 
 
 
PRESENTA 
 
Dra. ESTEFANA Ana Maria Vigueras Sánchez 
 
 
 
 
 
AUTORIDADES 
COORDINACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD 
ISSEMYM TOLUCA 
 
 
 
 
 
LIC. MARTHA MEJIA MARQUEZ 
DIRECTORA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN DE LA SALUD 
ISSEMYM TOLUCA 
 
 
 
 
 
 
DR. EDUARDO BREA ANDRES 
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN 
E INNOVACIÓN EDUCATIVA EN SALUD 
ISSEMYM TOLUCA 
AGRADECIMIENTOS: 
 
A la Universidad Nacional Autónoma de México, mi Alma Mater por 
abrazarme cálidamente dentro de su comunidad. 
A la Facultad de Medicina por haberme formado con cariño en sus 
almas. 
 
Gracias a mi asesora Dra. Silvia Landgrave: 
 
Por ser mí hada madrina. Mi maestra siempre abierta y dispuesta a 
escuchar. Por reconfortarme cada vez que era necesario. Por estar siempre 
atenta para conmigo. Por insistir en lo mejor de mí. Junto a ti aprendí para qué 
soy buena y para qué soy mejor. Aprendí la importancia de ser y dejar ser, 
valorando. 
Gracias al profesor Dr. Ricardo Lozano: 
Por instruirme con la mejor actitud desde el principio. Por indicarme 
desde siempre el mejor camino. Por mostrarse receptivo y colaborador en todo. 
Junto a ti aprendí el valor de la honestidad. 
 
Quiero agradecer también a Dra. Alma Rosa Velásquez Cadena: 
Por retarme cuando más lo necesité y ayudarme a madurar en múltiples 
sentidos. Pero principalmente, por reconocer mis logros y mis sacrificios. Por 
recordar como caí para recordarme lo bien que me levanté. Por obligarme a 
analizarme y con eso, permitirme ver y valorar la persona que soy. 
 
Agradezco profundamente al Instituto de Seguridad Social del Estado de 
México y Municipios (ISSEMYM) y todo su personal por las facilidades 
brindadas para la realización de esta Tesis, por brindarme la oportunidad de 
crecer con experiencias y entre personas inigualables que nunca olvidaré. Allí 
aprendí que no hace falta ser reconocida para sentirse orgullosa de una misma. 
Que se es grande tan solo por dejarse ser y mantenerse como tal a pesar de 
cuantos jalones te dé la vida. 
 
 
Estefana Ana María Vigueras Sánchez 
 
DEDICATORIAS: 
Dedico la presente tesis a los seres que más amo en este mundo: mis 
hijas Rocio, Sandra, Viridiana y Livier, por ser la fuente de mi inspiración y 
motivación para superarme cada día más y así poder luchar para que la vida 
nos depare un mejor futuro. 
 
A mis padres, Pascual Vigueras Encino y Estela Sánchez Sánchez, por 
estar ahí cuando más los necesite. 
 
A mi hermana Maria de los Ángeles Andrade Aviles, por ser transparente 
como el agua, por que tus manos reparten, por que no existe el mal que te 
derrote, ni la angustia que te espante. Por que el cielo esta en tu casa, y en tu 
casa, el hogar. Por que Dios me premio con la mejor hermana y tú con los 
mejores sobrinos…. Gracias. 
 
A mi primo Víctor Manuel Vigueras Sánchez, por ser mi guardián y 
hacerme sentir protegida cuando aun no comprendía de qué había que 
protegerse. Por velar por mí mucho antes de sentir que lo necesitaba y por ser 
dulce cuando lo esperé de todos y parecía no recibirlo de nadie. 
 
A mi amiga y compañera Maria Esther Muñiz Torres, por acompañarme 
en mis altas y bajas. Por gritarme y dejarme gritar cuando hizo falta. Por 
volverme hablar como si nada a los 15 minutos. Por ser sincera y honesta y por 
protegerme a tu manera. Por mostrarme ése lado tan particular y por confiar en 
mi. De ti aprendí que mi opinión vale lo suficiente como para ser expresada y 
defendida. Junto a ti aprendí la importancia de hablar sobre la vida para sentir 
que la estás viviendo a plenitud. 
 
A Guillermo Hernández Llenas, por ofrecerme más de lo que he tenido y 
dejarme ser a mi modo sin juzgarme. Por ser más que un amigo, ser un ángel. 
 
A mi familia: Por ser más de lo que les pedí y de lo que en algunas ocasiones 
merecía. Por dar más de lo que necesité. Por brindarme todo lo que me hizo 
falta antes de que lo notara, antes de que lo pidiera. Por valerse de sus 
experiencias para enseñarme el valor de prever. Por tener la paciencia que 
tantas veces he necesitado. Les agradezco principalmente por haberme dejado 
ser, porque estoy orgullosa de quien soy y de quien he sido. Por velar por mí. 
Junto a ustedes aprendí que soy justo lo que siempre he querido ser 
 
Estefana Ana Maria Vigueras Sánchez 
 
 
 
Demos gracias a los hombres y a las 
mujeres que nos hacen felices, ellos son 
los encantadores jardineros que hacen 
florecer a nuestros espíritus. 
Will Rogers 
RESUMEN 
 
0bjetivo: Identificar los criterios o indicadores básicos del Expediente 
Clínico de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana Núm.168 de la Secretaria de 
Salud enla Clínica de Consulta Externa de Tlalnepantla del primer nivel. 
 
 
Diseño: Estudio descriptivo, observacional, transversal, y retroelectivo. 
 
 
Material y métodos: El estudio se realizo en la Clínica de Consulta 
Externa de Tlalnepantla de ISSEMyM, en el área de archivo (Expedientes). La 
población en estudio fueron todos los expedientes de la Clínica de Consulta 
Externa Tlalnepantla Estado de México durante el año 2010. La muestra del 
trabajo fue aleatoria y representativa (300 expedientes) y se aplicaron los 
siguientes criterios: confianza de 95%, variabilidad de P=0.6 y Q=0.4, con una 
precisión de 6% a través de un instrumento integrado por 98 variables. El 
trabajo de campo se realizo en el periodo de julio a septiembre de 2010. 
 
 
Resultados: En primer lugar debemos señalar que existió un 
cumplimiento respecto de los tiempos planeados para el trabajo de campo, 
obteniéndose un cumplimiento del 100% respecto a las fechas propuestas en el 
cronograma de actividades. 
 
La evaluación efectuada en el cumplimiento de la Norma, encontramos 
puntajes muy bajos la mayoría menor del 50%, es evidente el desconocimiento 
del llenado del expediente clínico conforme a la norma, es significativo el 
impacto negativo en el proceso que se refleja en la evaluación. En la portada 
del expediente clínico se refleja que las variables evaluadas corresponde el 
50% que no cumplen con la Norma, en la hoja frontal nos da un 0.3% que no lo 
cumple, en la HC. las variables nos muestran 40% de cumplimiento de la 
Norma y en la hoja de evolución el 45%, respectivamente. 
 
 
Conclusiones: Hay una falta de conocimiento del contenido de la Norma 
Oficial Mexicana Num.-168 la cual origina el llenado inadecuado del expediente 
clínico. 
 
El equipo multidisciplinarlo del primer nivel deben integrarse para el 
manejo adecuado del expediente clínico y las reformas que continuamente 
realiza la Secretaria de Salud a corto, mediano y largo plazo. 
 
Palabras clave: Expediente clínico, Norma Oficial Mexica num. -168. 
ABSTRACT 
 
Objective: Identify the discernments or basic indicators of the Clinical 
File according to the 168 Rule of the Secretaría de Salud Mexican´s Official 
Standard in the first level of the External Consulting Clinic in Tlanpantla. 
 
 
Design: Descriptive study, observational, transversal, retro elective. 
 
 
Material and Methods: This research was made in Tlanepantla´s 
External Consulting Clinic of ISSEMyM, in the file area (record patients). The 
population in this research was all the External Consulting Clinic´s files located 
in Estado de México during 2010. The work sample was randomized and 
representative (300 files), and the following criteria were applied: reliability 95%, 
variability of P=0.6 and Q=0.4, with a precision of 6% thought an integrate 
instrument by 98 variables. The field work was made from July to September of 
2010. 
 
 
Results: In the first place we have to point that the planning times for the 
fieldwork were performed on time, getting results of the 100% about proposed 
dates in the activities schedule. The evaluations carried out in the compliance 
standard, we found very low scores, most of them below 50%, it´s evident the 
lack of filling clinic forms according to the rules, it´s significant the negative 
impact on the process because this is reflected on the evaluation. On the cover 
of the clinic file reflects that the evaluated variables correspond to the 50% that 
don´t satisfy the mentioned rule, the front page shows that 0.3% don´t satisfy it 
either, in the HC, the variables show that 40% satisfy the rule, and on the 
evolution page 45% respectively. 
Conclusion: There is a lack of knowledge of the content of the 168 
Mexican Official Rule, which origins the inadequate filling out of the clinic file. A 
fist level multidisciplinary team must be integrated in the adequate handling of 
the clinic file, and the reforms that the Secretaría de Salud performs constantly 
in short, medium and long terms. 
 
Key words: Clinic file, 168 Official Mexican Rule. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICE 
Cumplimiento de criterios del expediente clínico en la clínica de consulta 
externa de Tlalnepantla del ISSEMyM. 
Introducción 1 
1. Marco Teórico 4 
1.1. Antecedentes 4 
1.2. Generalidades 9 
1.3. Definiciones Generales del Expediente Clínico 13 
1.3.1 Definición del expediente clínico de ISSEMYM 14 
1.4. Ventajas del Expediente Clínico 17 
1.5. Desventajas del Expediente Clínico 18 
1.6 El primer nivel de Atención Médica sus funciones e 
importancia como determinante en el Expediente Clínico 
19 
1.7. Impacto en la continuidad de la Atención del Paciente 
y la retroalimentación de médico Familiar en cuanto a la 
Norma 168 
20 
1.8. Instrumento de Evaluación 21 
 1.9. Planteamiento del Problema 22 
 1.10. Justificación 26 
1.11. Objetivo General 28 
 1.12. Objetivos Específicos 28 
2. Material y métodos 30 
2.1. Tipo de Estudio 30 
2.2. Diseño de la Investigación de Estudio 30 
2.3. Población, lugar y tiempo 30 
2.3.1. Muestra 30 
2.4. Criterios de inclusión y exclusión 32 
2.4.1. Criterios de inclusión 32 
2.4.2. Criterios de eliminación 32 
2.5. Variables del Estudio 33 
2.6. Diseño estadístico 34 
6.6.1. Propósito Estadístico de la Investigación 34 
2.7. Instrumento de Recolección de datos 34 
2.8. Maniobras para evitar o controlar sesgos 35 
2.8.1. Sesgos de Información 35 
2.8.2. Sesgos de selección 35 
2.8.3. Sesgos de medición 36 
2.8.4. Sesgos de análisis 36 
2.9. Procedimientos estadísticos 36 
2.9.1. Plan de codificación de datos 36 
2.9.2. Diseño y construcción de la base de datos 36 
2.10. Análisis Estadístico 36 
2.13. Consideraciones Éticas 37 
3. Resultados 41 
3.1. Resultados relevantes para el seguimiento y evolución 
integra del paciente 
41 
3.2. Nombre del paciente 42 
3.3. Sexo del paciente 43 
3.4. Alergias del Paciente 44 
3.5. Grupo Sanguíneo 45 
3.6. Registro Factor RH 46 
3.7. Registro del servicio 47 
3.8. Edad del Paciente 48 
3.9. Antecedentes de diabetes Mellitus 49 
3.10. Antecedentes de Hipertensión 50 
3.11. Antecedentes Neoplásicos 51 
3.12. Tratamientos Médicos 52 
3.13. Antecedentes Quirúrgicos 53 
3.14. Presión Arterial 54 
3.15. Frecuencia Cardiaca 55 
3.16. Frecuencia Respiratoria 56 
3.17. Temperatura 57 
3.18. Peso 58 
3.19. Talla 59 
3.20. Nombre completo del Médico 60 
3.21. Firma del Médico 61 
3.22. Clave del Médico 62 
3.23. Cedula Profesional 63 
3.24. Hoja de Evolución y Tratamiento 64 
4. Discusión 66 
5. Conclusiones 70 
6. Referencias 76 
7. Anexos 80 
7.1. Lista de recopilación de datos 81 
7.3. Expediente Clínico 84 
7.4. Expediente de Salud Familiar 
 
93 
8. Glosario 101 
 
 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
El Expediente Clínico (historia clínica), es la herramienta fundamental del 
médico para establecer la relación médico paciente durante la entrevista clínica. 
 
En la historia de la medicina se ha podido rescatar algunas referencias 
de este documento, las cuales se remontan hasta la época hipocrática, en 
donde están contenidas en el Corpus Hipocraticum, estos documentos eran 
parcos en su descripción y al parecer casi siempre se iniciaba cuando el 
paciente acudía al médico, no se hacia alusión a los tratamientos 
recomendados por el médico. Al leer el documento solo se da una idea vaga de 
cómo se llevaba a cabo la relación médico paciente durante la entrevista clínica. 
 
Este documento ha sufrido cambios a través de la evolución de la 
disciplina (médicina), en donde algunos de ellos han servido para fortalecer y 
ampliar el conocimiento del profesional de la salud en el sentido de profundizar 
y optimizar el estudio del paciente. 
 
Se ha definido al expediente clínico como: “documento que tiene porobjeto el relato patográfico individual del paciente, registrar las etapas y 
resultados de su estudio, formular por escrito los programas de diagnostico y 
tratamiento y consignar la evolución del caso hasta su solución parcial o total 
con notas, gráficas y reportes de laboratorio y gabinete.” 
 
El objetivo general de este trabajo es identificar aquellos criterios que 
cumple el médico del primer nivel de atención durante la elaboración del 
Expediente Clínico en base o de acuerdo a la Norma Oficial mexicana del 
Expediente Clínico en México. 
 
 
 
 
CAPITULO 1 
 
 
La memoria del corazón elimina los malos recuerdos 
y magnifica los buenos, y gracias a ese artificio, 
logramos sobrellevar el pasado. 
Gabriel García Márquez 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. MARCO TEÓRICO 
 
1.1 ANTECEDENTES 
 
El expediente clínico es el documento que permite disponer de un registro 
organizado del proceso salud-enfermedad del paciente, las medidas 
preventivas y curativas, así como de la rehabilitación que se le practique. 
Reúne un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y 
hace un relato pantográfico individual, en donde se registran las etapas del 
estado clínico y de la evaluación cronológica del caso hasta su solución parcial 
o total. No solo mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen y 
la incertidumbre de los procedimientos realizados, sino que se constituye en un 
instrumento de enseñanza médica y de investigación clínica; a su vez se 
registran las omisiones o deficiencias encontradas. 
 
El expediente clínico se integra conforme se proporciona atención al 
paciente, debiendo integrarse por interrogatorio al paciente, iniciando Historia 
clínica, exploración física, resultados previos y actuales de estudios de 
laboratorio, gabinete, terapéutica empleada y resultados obtenidos, 
diagnósticos o problemas clínicos y notas médicas subsecuentes. 
 
La historia clínica fue introducida en el campo de la médicina por Hipócrates, 
quien, incluso, señalo unas pautas para la recolección de datos; aunque nunca 
se suprimió la practica de la elaboración de las historias clínicas, hubo algunos 
momentos históricos en que se realizaban con menos frecuencia, los primeros 
relatos pantográficos fueron simples crónicas de relatos sucedidos a pacientes 
individuales, no historias clínicas, como en la actualidad, ni notas médicas 
intencionadas para investigar al enfermo.1 
 
Las primeras historias clínicas están contenidas en el Corpus Hipocraticum 
son muy escuetas y casi siempre se inician a partir del momento en que es 
visto el enfermo, rarezas dentro de la observación clínica. En la época medieval 
la historia clínica tenia la preocupación del conocimiento patológico. En el 
renacimiento hay tres hechos que cambiaron la historia clínica: 
 
1.-El interés por la descripción cáustica 
2.-La nosología empírica y la 
3.-Autopsia con la tendencia de describir rarezas así como la observación 
clínica. 
 
En el siglo XV inicia la influencia de la anatomía patológica, se publican 
historias clínicas con numerosos relatos de autopsias. En los siglos XVII y XVIII 
es donde se organiza ya el método y las historias clínicas donde contenían la 
presentación del enfermo y comienzo de la enfermedad. 
 
Boerhaave a Bichat divide la historia clínica en cinco capítulos:1 
 
1.-Descripción del sujeto 
2.-Antecedentes. 
3.- Padecimiento actual 
4.- Evolución 
5.-Terminación de la enfermedad. 
 
En el siglo XX a partir de los años treinta entra un periodo de integración 
científica donde se incluye: interrogatorio, exploración física, datos de 
laboratorio y gabinete, los cuales son redactados con toda libertad, sin formato, 
ni limitaciones. 
 
Actualmente se conoce como historia clínica convencional. Para orientar el 
estudio del enfermo y evitar se olvide hacer ciertas indagaciones a profundidad 
por lo que se realiza una historia clínica diseñada, donde se registran datos 
previamente establecidos. En los años cincuenta apareció el método de Weed 
con la atención médica de primer contacto en forma continua. El expediente se 
denomino Problem Oriented Medical Record (POMR) Expediente Clínico 
Organizado por problemas (ECOP).1 
La historia clínica se origina con el primer episodio de la enfermedad o 
motivo de consulta, en pocas ocasiones el individuo acude para control de 
salud, ya sea en el hospital, clínica, centro de salud o consulta privada. Esta, es 
el documento principal de un sistema de información hospitalario, 
imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa de manera 
sintetizada, homogénea y actual del manejo del expediente. Además, constituye 
el registro completo de la atención médica prestada al paciente durante su 
enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La 
historia clínica es el único documento valido desde el punto de vista clínico y 
legal. 
En la antigüedad se le llamó historia de salud al expediente clínico, a través 
del tiempo ha sufrido cambios es el nombre que se le da a la historia clínica, la 
cual se adapta de acuerdo al servicio que brinde la atención; en el primer nivel 
de atención el profesional de salud que presta cuidados médicos a la población 
corría grandes riesgos para su integridad física. 
Dentro de la evolución del expediente clínico al presentarse ciertos 
problemas ”legales” se vio la necesidad de normar el uso y manejo del 
expediente clínico. 
La Organización Mundial de la Salud (OMS), como órgano rector de los 
sistemas de salud diseño indicadores o criterios que determinaban la 
sistematización, organización y desarrollo de este documento tan importante 
para el personal de salud. Es por esto que existen normas de tipo internacional 
que sugieren el modo de redactar las legislaciones que crean sistemas de salud 
óptimos y que se acoplen a determinadas circunstancias de cada país. 
En México existe la NORM-168-SSA1-1998 que reglamenta la elaboración y 
estandarización del expediente clínico cuyo objetivo según la misma ley es 
“establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en 
la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico”. En esta se 
define como Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e 
imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, 
deberá hacer los registros, anotaciones y rectificaciones correspondientes a su 
intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias; y como historia clínica 
el documento elaborado por el médico y constara de: interrogatorio, 
exploración física, diagnostico y tratamiento. 
Esta norma reglamenta también otro tipo de documentos aparte de la 
historia como lo son las notas de evolución. Si no una aproximación de la 
misma que consta además de la actualización obligatoria sobre alcoholismo, 
tabaquismo y otras adicciones que son imperativos según la ley general de 
salud: notas de interconsulta, notas de traslado entre otras.2 
Es importante señalar que para la correcta interpretación de la presente 
Norma Oficial Mexicana se tomara en cuenta, invariablemente, los principios 
científicos y éticos que orientan la practica médica especialmente el de la 
libertad prescriptiva a favor del personal médico a través de la cual los 
profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de 
presentar sus servicios a su leal saber y entender, en benefició del paciente, 
atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus 
servicios. 
El Código Civil Mexicano no aborda el tema de expediente clínico, 
únicamente historia clínica o los documentos que lo acompañan. Sin embargo 
existen apartados que hablan sobre los temas relacionados como la prestación 
de servidos profesionales. 
La Ley General de Salud de 1997. Reglamenta programassobre prevención 
del tabaquismo, drogadicción, salud reproductiva, fármaco-dependencia, 
enfermedades transmisibles, notificación y actualización en la historia clínica y 
en la nota médica cada vez que se va al médico.3 
Existe una asociación entre el grado de desarrollo y la calidad en la 
elaboración. Basta con analizar por ejemplo: la organización, que tiene la 
elaboración del expediente clínico en países como España y Argentina. 
 Las leyes en estos países son extensas y precisas, incluyen que 
implicaciones tienen en la elaboración, su uso como material de docencia, 
estudio sanitario y como una reseña de la evolución clínica del paciente. 
Argentina es un país que tiene en cuenta el uso electrónico del expediente 
clínico y tiene en cuenta sus ventajas. 
En España se ve la influencia europea. Tiene normas muy específicas y 
estrictas sobre el uso del expediente clínico. Es muy proteccionista con el 
paciente y define al profesional de salud sus deberes y derechos. El salvador 
contrasta con su normatividad en este país la norma es muy poco elaborada y 
por lo tanto poco clara respecto al expediente clínico.4 No obstante, las normas 
no son iguales en cada país. 
Es interesante como en Perú y en México existen normas técnicas que 
desde el punto de vista legal instruyen sobre como elaborar el expediente 
clínico. Es halagador como un país como Perú, tiene una norma tan completa 
que clasifica el expediente clínico según el nivel de complejidad, según el tipo 
de especialidad o el sitio en donde se haga; ya sea en urgencias, la UCI, o en 
la consulta externa. 
México al igual que otros países elaboro documentos (Normas) legales que 
normaron el uso y manejo del expediente clínico. Conforme se amplían los 
estudios y/o desarrolla el tratamiento, éste se documenta en el expediente 
clínico a través de las notas médicas, cuyas principales características se 
transcriben textualmente en la NORMA 168-SSA1-1998:5 
 
1.2. Generalidades 
Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado 
están obligados a integrar y conservar el expediente clínico. 
El expediente clínico deberá tener los siguientes datos: 
1. Una portada 
2. Nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la 
institución a la que se pertenece. 
3.-La razón y denominación social del propietario o concesionario. 
4.-Nombre, sexo, edad, domicilio del usuario. 
5.-Las demás que señale las disposiciones sanitarias 
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de 
servicios médicos, es un documento expedido en beneficio de los pacientes, 
deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la 
fecha de la última nota médica. 
La información contenida en el expediente clínico será manejada con 
discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que 
orientan la práctica médica y solo podrá darla a conocer a terceros mediante 
orden de autoridad competente, o al Consejo de Arbitraje Medico (CONAMED). 
El expediente en consulta externa deberá contener: 
1.-Historia clínica. Deberá tener como mínimo: 
a) Ficha de identificación. 
b) Antecedentes Heredo familiares. 
c) Antecedentes Personales Patológicos (incluido exfumador, 
exalcoholico y exadicto), y no patológicos; padecimiento actual (incluido 
el tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) 
d) Interrogatorio por aparatos y sistemas. 
e) Exploración física, deberá tener hábitos exterior, signos vitales 
(pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) 
así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales. 
f) Resultados previos y actuales de los estudios de los servicios 
auxiliares de diagnostico. 
g) Tratamiento e indicaciones médicas, en caso de medicamento, 
señalado como mínimo, dosis, vía y periodicidad. 
En el control de embarazo, niño sano, enfermedades crónicas (diabéticos, 
hipertensos entre otros), las notas deberán integrarse conforme a lo establecido 
en las normas oficiales mexicanas respectivamente). 
NOTAS DE EVOLUCIÓN O NOTA MÉDICA 
Citan el problema y su numero.: La fecha y la hora, signos vitales en que se 
elaboran: se redactan conforme al orden siguiente, por las iniciales PSOAP. 
• P Significa el motivo por el que viene el paciente a la consulta. 
• S Significa subjetivo o sea son los síntomas lo que el enfermo 
manifiesta. 
• O Objetivo, se refiere a los signos que se recogen por exploración 
física así como los resultados de pruebas de laboratorio o de gabinete. 
• A Quiere decir análisis y es la interpretación que hace el médico 
de los datos acabados de mencionar. 
• P Representa el plan de manejo del paciente, que incluye los 
siguientes aspectos: diagnóstico, terapéutica y educación del paciente, 
aquí se escriben las abreviaturas “Dx”,”Rx”,”Ed” que corresponden a 
diagnostico, tratamiento, y educación del paciente. 
De esta manera toda la información que se incorpora en el expediente, esta 
organizada alrededor de los problemas, tiene la misma estructura y se 
transmite en secuencia cronológica. 
NOTAS DE INTERCONSULTA MÉDICA 
Notas de Interconsulta. La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se 
requiera y quedara asentada en el expediente clínico, deberá contar con: 
1.-Criterios diagnósticos 
2.-Plan de estudios 
3.-Sugerencias diagnosticas y de tratamiento. 
 
 
 
 NOTA DE INTERCONSULTA 
Nota de referencia/ traslado: 
El médico que refiere al paciente a otro servicio para interconsulta deberá 
elaborarla y anexar copia del resumen con que se envía al paciente, constará 
de: 
1.-Nombre de la unidad que envía. 
2.-Nombre del hospital receptor. 
4.-Resumen clínico, que incluirá como mínimo: 
a).-Motivo de envió. 
b).-Impresión diagnostica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras 
adicciones). 
c).- Terapéutica empleada, si la hubo. 
Cuando surge la Médicina Familiar en los años sesenta-setenta en el 
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) los médicos de familia que 
prestaban la atención médica a los pacientes se dieron cuenta que el 
expediente clínico carecía de algunos rubros orientados a la disciplina que 
marcaba la diferencia entre el Médico general y el Médico Familiar. 
Uno de los aspectos más importantes en la actividad profesional del Médico 
Familiar es la práctica clínica, en la cual se requiere de un entrenamiento para 
desarrollar habilidades de comunicación que permita a este profesional 
establecer una adecuada y armónica relación Médico paciente: en la actualidad 
la entrevista clínica, proporciona el contexto en el que se realiza la historia 
clínica donde el objeto de esta es conocer las signos y síntomas que aquejan a 
los pacientes que acuden a consulta sin pasar por alto los aspectos personales 
y sociales que se dan en el entorno cotidiano de los pacientes y su familia. 
En médicina familiar el objetivo de estudio es la familia en donde del 
expediente clínico como herramienta fundamental para el estudio del individuo y 
la familia se basa en tres ejes principales, estudio de la familia, atención médica 
continua y la realización de acciones anticipadas, atendiendo individuos sin 
importar el sexo, edad, raza, credo religioso y a sus familias, dando un valor 
significativo a la anamnesis clínica, así como relevancia a los aspectos 
conductuales y psicosociales que se dan en el marco de la familia y su medio 
ambiente. 
Es aquí en donde el expediente clínico familiar tiene gran importancia para 
que el Médico familiar establezca un control y seguimiento de la salud de la 
población que atiende. 5 
 
1.3. DEFINICIONES GENERALES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO 
Se entiende que es el conjunto de documentos escritos, gráficos e 
imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, 
deberá, hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientesa su 
intervención con arreglo a las disposiciones sanitarias. 1 
El expediente clínico es un documento que tiene por objeto hacer el relato 
pantográfico individual del paciente, registrar las etapas y resultados de su 
estudio familiar por escrito, los programas de diagnostico y tratamiento y 
consignar la evolución del caso hasta su solución parcial o total con notas, 
gráficas y reportes de laboratorio y gabinete. 1 
El expediente clínico familiar es el documento que permite disponer de un 
registro organizado del proceso de salud-enfermedad del paciente y la familia, 
medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron; reúne 
un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un 
relato pantográfico tanto individual como familiar, en donde se registran etapas 
del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso, hasta su solución 
parcial o total, mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen, 
así como las omisiones o deficiencias encontradas: es un instrumento para la 
enseñaza médica y la investigación clínica: es de carácter legal, confidencial y 
propiedad de la institución: para el instituto es un instrumento de autoevaluación 
del trabajo. 1 
1.3.1. DEFINICIÓN DE EXPEDIENTE CLÍNICO EN EL ISSEMYM 
Al conjunto de documentos propiedad del instituto, que en forma individual 
identifica al derechohabiente, en el que se registra de acuerdo a la 
normatividad, su estado clínico, estudios auxiliares de diagnostico y 
tratamiento proporcionado así como la evolución de su padecimiento. 6 
En el reglamento de Servicios Médicos del Instituto de Seguridad Social del 
Estado de México y sus municipios en el Capitulo VII de los Servicios de 
Hospitalización en el articulo 53, habla del expediente clínico Médico al 
conjunto de documentos confidenciales propiedad del derechohabiente, en el 
cual se registra su estado clínico, estudios auxiliares de diagnostico y 
tratamiento proporcionado, así como la evolución de su padecimiento; y la 
fracción XII habla del derechohabiente ya sea pensionado-pensionista, 
familiares, dependientes económicos a los que expresamente la ley les 
reconoce ese carácter para ser afiliados y tengan el derecho del servicio 
Médico se les abrirá un expediente clínico. 6 
El Médico tratante será responsable de la elaboración correcta del 
expediente clínico en forma legible con letra de molde o a máquina anexando 
los estudios de laboratorio o gabinete que se le hayan practicado así mismo el 
diagnóstico de acuerdo a la valoración del Médico. 
La Unidad Médica emisora deberá llevar un control de los expedientes 
clínicos que permitan un seguimiento de los pacientes, integrando cada uno de 
los expedientes clínicos para que se le proporcione la atención médica 
requerida y bajo ninguna circunstancia podrá otorgársele la atención si no 
cuenta con un expediente clínico. 
El director(a) de la Unidad Médica o la persona destinada por el (archivista) 
será responsable de cada uno de los expedientes que existan en la unidad. 
Las actividades a realizar por las diferentes partes involucradas en el canal 
del expediente clínico son las que a continuación se describen: 2 
1.-Médico tratante: 
Atiende al derechohabiente, valora he integra el diagnostico de acuerdo al 
padecimiento y determina la requisición de estudios de gabinete o laboratorio. 
El Médico al iniciar toda nota deberá señalar el tipo de (ingreso, evolución, 
revisión, interconsulta, etc.) y servicio, anotar también la fecha y hora de la 
atención, nombre completo y firma del Médico, utilizar y seguir estrictamente en 
las notas de evolución de consulta externa el método del “PSOAP¨ y anotar 
signos vitales y somatometria. 
Proporciona la atención médica integra y tratamiento correspondiente, 
otorga cita consecutiva o alta en su defecto registrada en el expediente clínico y 
la turna al archivo clínico. 
Archivo clínico es el área responsable de integrar la documentación para la 
elaboración del expediente clínico como, portada, hoja de datos básicos, hoja 
de médicina preventiva, (menores o adultos), historia clínica, hoja de 
evolución y tratamiento. 
La unidad médica integra el expediente clínico a fin de hacer buen uso 
maximizando su eficacia y la equidad en el acceso a la salud, resulta crucial 
asegurar una buena coordinación entre los diferentes niveles de atención, de tal 
forma que se atiendan las diferentes necesidades de acuerdo a su grado de 
complejidad. 
Los pacientes o familiares no necesariamente tienen la capacidad de 
decisión en cuanto al nivel de atención Médica que requieren o que 
corresponde con sus necesidades sin embargo los trabajadores de la salud 
deben tener esta capacidad y para ello contar con guías para la toma de 
decisiones objetivas en beneficio del paciente. Un expediente clínico completo 
constituye una herramienta que pone a disposición de los trabajadores de salud 
criterios y procedimientos homogéneos que permiten precisamente valorar el 
estado de salud y llevar un seguimiento del mismo haciendo uso eficiente del 
expediente dando una buena atención. 
En este contexto el ISSEMYM cuenta con una normatividad al respecto del 
expediente clínico basado en la NORMA 168 donde cada Subdelegación 
Médica es la responsable del seguimiento, control y evaluación del mismo. 
La Subdirección General Médica, a través de las Subdirecciones de 
Regulación de Servicios de Salud y Planeación y Evacuación es responsable de 
vigilar el desarrollo, control y evaluación del Sistema a nivel estatal. 
 
 
1.4. VENTAJAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO 
El sistema del expediente clínico tiene ventajas cuando esta completo y 
funciona correctamente en su papel de integrador de las actividades de la 
atención médica. 
1.- Presentación médico asistencial adecuada al usuario, en el nivel de 
atención de acuerdo a sus necesidades de salud. 
2.- Dirige, orienta, vigila y fortalece la red de servicios de salud, como 
verdadero integrador de la atención médica. 
3.- Evaluación del sistema a través de indicadores sustentados y elaborados 
para optimizar el procedimiento, evitando subregistros y propiciando la 
interrelación entre los diferentes niveles de atención médica. 
4.- Disponer de un expediente clínico que mantenga actualizado el estado 
del paciente. 
5.- Que la información contenida en el expediente sea accesible al Médico 
con facilidad para lo cual se requiere darle una estructura y forma que lo haga 
fácilmente consultable. 
6.- Asegurar que la atención que se requiera pueda ser ofrecida en el 
contexto del enfermo a través del expediente clínico estructurado en forma de 
que fácilmente pueda proporcionar la información del paciente. 
7.- Que el médico ordene las medidas de médicina preventiva, de 
diagnostico y tratamiento sin que haya algún elemento que se olvide. Para ello 
se requiere que el expediente este organizado. 
8.-Asegurar el seguimiento del paciente, longitudinal y globalmente, hacia 
una atención justificada, oportuna e integral. 
9.- Garantiza al paciente la atención según sus expectativas. 
10.- Se orienta y educa, tanto al personal de archivo como al equipo de 
salud en cuanto al uso adecuado de los recursos y se promueve la 
actualización del expediente clínico 
11.-Fortalece la red primaria de atención como auténticos gestadores de la 
atención sanitaria oportuna, protegiendo al usuario. 
12.- Se evitan muertes injustificadas, por su oportunidad y continuidad de la 
asistencia médica. 
1.5. DESVENTAJAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO 
Algunas de las desventajas que presenta el expediente clínico, son: 
1.-Resistencia del paciente a la hora del interrogatorio para la elaboración de 
la historia clínica. 
2.-Actitudes asumidas por el prestador de servicios enel nivel receptor 
(Médico) al considerar sobrecarga asistencial en su atención de poder dar 
solución a los problemas que aquejan al paciente. 
3.-Aumento en los costos de atención, al no cumplirse los procedimientos 
administrativos. 
4.-Ausencia comprobada de formatos y expedientes clínicos para la 
realización de consulta de pacientes y dar una atención adecuada. 
El expediente clínico permite el flujo de pacientes, de exámenes y hasta de 
personal de apoyo, siempre que se corresponda y se fortalezca la cooperación 
y comunicación entre médico y paciente. Lo que permite a su vez la 
retroalimentación de conocimientos, el intercambio de experiencias, recursos, 
tecnologías y realización de los recursos en función del paciente.1 
1.6. EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN MÉDICA SUS FUNCIONES E 
IMPORTANCIA COMO DETERMINANTE EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO. 
El primer nivel tiene tres funciones esenciales: ser el punto de entrada en la 
elaboración del expediente clínico, facilitar y coordinar el itinerario de su 
paciente y asegurar la integración y la síntesis de la información del expediente 
de salud de cada paciente. 
La función de punto de entrada (expediente clínico) es esencial para la 
eficiencia del sistema de salud, ya que disminuye la sobredemanda en los otros 
niveles, sin que esto signifique que haya que convertir el primer nivel en una 
barrera. 
Pero para ser funcional el primer nivel también necesita tener la elaboración 
adecuada del expediente clínico para resolver la mayoría de los problemas de 
salud sino se convierte en lo que es para muchos países una ventanilla 
innecesaria que solo retrasa los procesos y sus soluciones. 
La facilitación y coordinación es la segunda función clave del primer nivel, 
consiste en elaborar (expediente clínico, historia clínica, notas médicas) tanto 
de diagnostico como de tratamiento. Así se asegura la continuidad de la 
atención durante un episodio de enfermedad determinada. 
Por último la tercera función del expediente clínico, es la herramienta 
esencial que requiere el medico general para lograr esta integración. 
Una continuidad de atención adecuada necesita un ambiente de atención 
estable, que se base en una buena comunicación entre médico y el paciente 
como herramienta del expediente clínico, con el propósito de realmente obtener 
una mejoría de la salud y/o bienestar del paciente.1 
 
1.7. IMPACTO EN LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE 
Y LA RETROALIMENTACIÓN DEL MÉDICO FAMILIAR EN CUANTO A LA 
NORMA 168. 
En la declaración de Alma Ata se estipula que la salud es un derecho 
fundamental cuya realización requiere una acción de muchos otros sectores 
sociales y económicos además del sector salud. 7 El estado de salud de una 
población es el resultado de una acción multidisciplinaria con enfoque integral 
hacia sus determinantes políticos, sociales, económicos y ecológicos, 
incluyendo el desarrollo integral de servicios accesibles y de calidad. No 
obstante, el desarrollo de servicios de salud es esencial para asegurar la 
promoción, la prevención, la curación y rehabilitación de la salud y el bienestar, 
sin embargo para asegurar este derecho los servicios deben organizarse de 
forma adecuada. 
Por lo tanto la definición y organización del expediente clínico en los niveles 
de atención médica, son condiciones necesarias para asegurar que se pueda 
asumir con calidad y eficiencia la atención solicitada por el individuo, es uno de 
los determinantes más importantes para llevar a cabo el seguimiento del 
paciente y su salud. 
El seguimiento de las diferentes enfermedades y el apoyo médico-social 
adecuado en función del expediente clínico hace imprescindible la existencia de 
un médico que conozca la Norma Oficial 168 para el manejo integral de su 
salud y que asegure la eficiencia en términos de salud y de calidad de vida. 5 
Concientizar a los médicos sobre la importancia del Expediente Clínico y la 
norma 168 ayudaría a que este resolviera los problemas de salud de sus 
pacientes. 
1.8. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN. 
No existe test, cuestionario o algún instrumento que permita evaluar cuantos 
indicadores o criterios cumple el prestador de servicios médicos en la atención 
diaria del sujeto y realice un buen seguimiento con el expediente clínico de 
acuerdo con la NORMA, por lo que fue necesario diseñar el instrumento que se 
utilizó en este trabajo, el cual fue diseñado por el investigador con ayuda de sus 
asesores (ver anexos). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.9 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Los sistemas de salud alrededor del mundo se caracterizan por su enorme 
complejidad la cual hoy en día se acentúa con la creciente población. 
Adicionalmente en varios países se ha detectado que en lugar de proveer los 
servicios de manera integral y coordinada los sistemas de salud muestran 
niveles de fragmentación con diversas consecuencias. 
Por un lado se evidencia un enfoque sobre intervenciones puntuales en 
lugar de buscar un tratamiento integrado con seguimiento continuo. Además se 
genera una duplicidad de esfuerzos que producen una pérdida importante de 
recursos, se produce también una sobrecarga administrativa y se diluye la 
responsabilidad del prestador. Todo lo anterior lleva una erosión de la confianza 
en el sistema de salud sembrándose profundas dudas acerca de su equidad y 
eficacia. En este sentido el Expediente Clínico es una herramienta central a fin 
de lograr una integración vertical del sistema de salud y mejorar así su 
desempeño global. 
Una de las características que definen la atención primaria es la de servir 
como puerta de entrada a los servicios de salud, por medio del expediente 
clínico, prestando una atención personal, continuada a los pacientes, sin 
embargo para garantizar esta continuidad de la que los médicos del primer nivel 
son responsables es necesario que funcionen adecuadamente los canales de 
comunicación entre los diferentes servicios que existen en cada clínica, centro 
de salud, unidad de médicina familiar, hospital o instituto de salud a través del 
expediente clínico bajo la Norma Oficial 168, el ISSEMYM siguiendo la 
estructura de esta norma, diseño el expediente clínico en un servicio de salud 
en el Estado de México. 
Las demandas crecientes de atención médica de la población, la transición 
epidemiológica que vive el país y la necesidad de incrementar la calidad de la 
atención médica ofrecida al usuario, ha hecho la evolución en cuanto al avance 
del expediente clínico general a ser expediente clínico familiar. Con esto se 
pretende mejorar el nivel de satisfacción de los usuarios, sin embargo hay una 
sobresaturación de la consulta externa en los diferentes niveles de atención, 
prolongando las citas, tiempos de espera y disminuyendo además el tiempo 
promedio de consulta y por tanto la calidad en la atención del paciente. 
Es inherente a la organización de los servicios sanitarios en los diferentes 
niveles de atención la idea de que existe un punto de entrada cada vez que el 
paciente tiene un problema de salud y que este punto de entrada debe ser muy 
accesible, en un lenguaje coloquial, este primer contacto es la “puerta de 
entrada” o el “filtro”. 
Sin embargo algunos profesionales del equipo de salud tienen habilidad 
para mejorar las distintas facetas de la atención, y el rol de filtro conlleva retos 
particulares, pues los problemas de los pacientes son a menudo vagos y dando 
el umbral a la percepción de la enfermedad de cada uno, acude en diferentes 
etapas de la misma para el llenado del expediente clínico familiar. 
 Por ello los médicos de atención primaria se enfrentan a las diferentes 
formas en la presentación de las enfermedades, cabe mencionar que los 
médicos de primer nivel trabajan en el seno de la comunidad donde las 
manifestaciones de la enfermedad se encuentran muy influidas por el contexto 
social. 
El crecientedesarrollo del ”filtro” debería de acompañarse de una estrategia 
para establecer mejores criterios, un rol adecuado en la atención de los 
pacientes. 
El primer nivel de atención es el eje sustantivo de la atención médica, se 
caracteriza por atender la salud y la enfermedad de la población 
derechohabiente de un área de influencia definida gráficamente, atiende los 
problemas de salud de mayor frecuencia, con enfoque interdisciplinario donde 
se proporciona el servicio de atención integral continua del individuo y a la 
familia: representa el primer contacto con el individuo y la familia con el sistema 
institucional de servicios médicos. 
El primer contacto implica la apertura del expediente clínico la provisión de 
salud, así como la utilización de dichos servicios. Sin lugar a dudas el 
expediente clínico fue creado y estandarizado para interactuar con otros 
médicos con el fin de otorgar una atención integral en beneficio de la población 
de ahí la importancia de un adecuado uso del expediente clínico. 
Ahora bien, a partir de la experiencia diaria en la consulta externa se aprecia 
una gran perdida de información de los pacientes a través de los canales que 
existen antes de llegar a la consulta de primera vez, además de que al no 
existir un indicador en el llenado del expediente clínico así como el 
desconocimiento por parte del sector salud acerca de la norma num.168, así 
mismo por la regionalización de acuerdo al domicilio de cada uno de los 
derechohabientes. 
Es importante realizar consideraciones acerca de algunos términos 
utilizados, se puede señalar que la historia clínica médica se define como parte 
del expediente clínico que se realiza a cada paciente por los médicos, esta es la 
descripción transcrita de las distintas enfermedades o lesiones que han 
requerido asistencia médica, vacunaciones, alergias, tratamientos y 
actualmente la historia clínico familiar. 
El expediente clínico es revisado por el médico para establecer el 
diagnostico de cada trastorno que aparezca. Este registro médico es parte de 
una serie de entrevistas con el fin de obtener una comunicación médico 
paciente y la familia tiene un papel muy importante, así como la duración de la 
entrevista, y una serie continúa de entrevistas para tener un expediente 
clínico completo. 
Una entrevista clínica en la que se pretende explorar a fondo los aspectos 
psicosociales y biomédicos de la afección del paciente necesita al menos de 
30-40 minutos para un intercambio significativo de información de interés 
básico: tanto del médico como del paciente, quien debe disponer de tiempo 
para que los datos obtenidos en la primera entrevista sea el cimiento de las 
entrevistas subsecuentes (expediente clínico).8 
La población adscrita a la clínica de consulta externa de Tlalnepantla hasta 
el año 2009 fue 59.431 derechohabientes de los cuales 23742 son hombres y 
de estos 3,953 (21.48%) tienen más de 60 años: y 26,752 son mujeres de las 
cuales 3,975 (23.72%) pertenecen al grupo de más de 60 años. 
 La población menor de 9 años la constituyen a la fecha el 9.5% de la 
población, de 10 a 19 años representaban el 14%. Las mujeres de entre 20 y 
59 años el 44% y los hombres de la misma edad el 41%, datos que evidencian 
el cambio que ha sufrido la pirámide poblacional, esto implica un envejecimiento 
de la población y también implica mayor incidencia, prevalencia y 
complicaciones de las enfermedades mas frecuentes a esta etapa de la vida por 
mencionar algunas: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Enfermedades 
Isquémicas del Corazón, Enfermedades Cerebro-Vasculares, padecimientos 
Reumatológicos, etcétera. 
Dicha situación demanda mejor llenado del expediente clínico para el control 
y seguimiento de los pacientes que cursan con dichas enfermedades por lo que 
considero importante investigar al respecto el funcionamiento y los beneficios 
que se pueden obtener para la atención continua del paciente, por medio del 
expediente clínico y el buen uso del mismo. 
 
1.10 JUSTIFICACIÓN 
Una de las características que define la atención primaria es la de servir 
como puerta de entrada a los servicios de salud, por el expediente clínico 
personal, integrado con los datos completos para ver en forma continúa al 
paciente, sin embargo para garantizar esta continuidad de la que los médicos 
del primer nivel son responsables, es necesario que funcionen adecuadamente 
los canales de comunicación e información básicos (Admisión y Archivo), 
siendo el canal básico de comunicación a través del expediente clínico. 
El vinculo entre los profesionales de las distintas unidades médicas es por 
medio del expediente clínico que involucra a todos los niveles de atención en 
beneficio del paciente, lo cual permitirá disminuir la saturación de los servicios 
otorgando una adecuada continuidad de su padecimiento, intervención oportuna 
frente al riesgo y en el caso del médico en materia de docencia e investigación. 
Realizar la presente investigación es factible ya que se cuenta con el apoyo 
de las autoridades y la información se obtendrá directamente a través de los 
expedientes clínicos. 
Investigar al respecto de la existencia de los formatos establecidos para el 
expediente clínico es a través del departamento de archivo, así como la 
información en ellos contenida permitirá conocer cuantos criterios se cumplen, 
de acuerdo con la Norma 168. 
La presente investigación sobre el expediente clínico (Norma 168) de la 
Clínica de Consulta Externa de Tlalnepantla tiene como uno de sus objetivos 
describir si cumple con la norma. 
La magnitud de la presente tesis se presenta al tomar lo que abarca el 
estudio del trabajo de investigación, esto se traduce, a que de 59,431 
expedientes de la Clínica de Consulta externa Tlalneplantla del ISSEMyM, se 
tomaron 300 expedientes, divididos entre 8 consultorios, obteniendo así los 
resultados. 
La trascendencia del trabajo de investigación se manifiesta al darle un 
adecuado seguimiento al llenado del expediente clínico, ya que esto lograra una 
mayor seguridad tanto al médico, como al derechohabiente como respaldo en 
los problemas legales. 
La vulnerabilidad recae al atender las exigencias de la Norma 168 al 
momento en que se hace saber que se pueden evitar diversos problemas que 
recaen directamente con el medico que hace el llenado del expediente Clínico, 
además de que este mismo sirve como una prueba documental, para cualquier 
tipo de demanda si se realiza o se cuenta con los datos suficientes para 
exponerla. 
La factibilidad del estudio fue amplia, pues se contaron con los medios 
idóneos y tangibles para realizar el trabajo de investigación, por lo que se busco 
y encontró un resultado veraz. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.11 OBJETIVO GENERAL 
Identificar los criterios o indicadores básicos del Expediente Clínico de 
acuerdo a la Norma Oficial Mexicana Num. 168 de la Secretaria de Salud en la 
Clínica de Consulta Externa de Tlalnepantla de primer nivel. 
 
1.12 OBJETIVOS ESPECIFICOS 
1. Identificar aquellos expedientes que cumplen con la NORMA 168 
y con la papelería necesaria para la elaboración del expediente 
clínico. 
2. Identificar los expedientes clínicos que tengan todos los datos 
personales del paciente de acuerdo a la NORMA 168. 
3. Identificar cuantos criterios se cumplen de acuerdo a la NORMA 
en los expedientes clínicos de la Clínica de Consulta Externa de 
Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPITULO 2 
 
 
El sabio no dice todo lo que piensa, 
pero siempre piensa todo lo que dice. 
 
Aristóteles 
 
 
 
 
 
 
 
2. MATERIAL Y MÉTODOS 
2.1 TIPO DE ESTUDIO 
Estudio observacional, descriptivo, transversal y retrolectivo. 
2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN DEL ESTUDIO. 
El estudio se realizo en la Clínica de Consulta Externa de Tlalnepantla, 
Estado de México, en el área de archivo(expedientes), el trabajo de campo se 
realizo en el transcurso de Julio a Septiembre del año 2010. 
 
2.3 POBLACIÓN, LUGAR Y TIEMPO 
Se revisaron 300 expedientes en el área de Archivo Clínico en la Clínica 
de Consulta Externa de Tlalnepantla, Estado de México ISSEMYM, durante los 
meses de Julio - Septiembre de 2010. 
2.3.1 MUESTRA 
El tipo de muestra fue aleatoria simple, representativa, con una población 
finita de 59,431 expedientes resguardados en el archivo clínico de la CCET 
Para el tamaño de la muestra se aplicaron los siguientes criterios: de un 
total 59,431 expedientes con un nivel de confianza 95%, variabilidad con p de 
.60 y q .40 y una precisión de 6%, la muestra a estudiar fue 255 expedientes. 
Se tomaran 30 expedientes, considerando de pérdidas entre el 10 a 15 %, por 
consultorio lo que representa el 15% de cada consultorio. 
 
 
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN DEL ESTUDIO 
 
POBLACIÓN DE REFERENCIA 
N = 59,431 
N = 300 
               EXPEDIENTES
MUESTRA = 300
EXPEDIENTES 
ALEATORIOS SIMPLE 
REPRESENTATIVA 
POBLACIÓN FINITA 
TAMAÑO 
CONFIANZA = 95% 
VARIABILIDAD = 
 (P = 0.6, Q = 0.4) 
PRECISIÓN = 6% 
INSTRUMENTOS
IDENTIFICACIÓN EN 
ARCHIVO DE 
EXPEDIENTES
EXPEDIENTE CLÍNICO
BAJO LA NORMA N. 168
BASE DE DATOS 
        ANALISIS DE DATOS 
CONCLUSIONES 
CLINÍCA DE CONSULTA 
EXTERNA 
JULIO – SEPTIEMBRE 
2.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y ELIMINACIÓN 
2.4.1CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
• Se incluirán todos los expedientes de los 
Derechohabientes. 
• Expedientes de ambos turnos y de todos los consultorios 
• Sistemáticamente se seleccionará el expediente a revisar 
de forma aleatoria de acuerdo a los expedientes que forman el tamaño 
muestral. 
2.4.2 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
• Expedientes que no se encuentren en el archivo durante el 
trabajo de campo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.5 VARIABLES DEL ESTUDIO 
 Definición conceptual y operativa de las variables 
Nombre de la 
Variable 
Definición 
conceptual 
Tipo de variable Definición 
operativa 
Expediente clínico Documento que 
tiene por objeto el 
relato patografico 
individual del 
paciente, registrar 
las etapas y 
resultados de su 
estudio, formular 
por escrito los 
programas de 
diagnostico y 
tratamiento y 
consignar la 
evolución del caso 
hasta su solución 
parcial o total con 
notas, graficas y 
reportes de 
laboratorio y 
gabinete.” 
 
Cualitativa Se tomará el 
expediente del 
archivo clínico. 
1. Cumple con 
la Norma N. 
168. 
2. No cumple 
con la Norma 
N. 168. 
3. Cumple con 
el 100% de 
los criterios 
de la Norma 
N. 168. 
4. Cumplimiento 
menor del 
50% de los 
criterios de la 
Norma N. 
168. 
Criterios de la 
NORMA N. 168 del 
expediente clínico 
Documento legal 
que define los 
elementos que 
deben integrarlo 
de acuerdo con los 
datos del paciente 
Cualitativa Se diseñará una 
hoja de recolección 
de datos 
 
Se diseñó un instrumento para identificar los criterios básicos que deben 
integrar el Expediente Clínico de acuerdo a la norma, ver Anexo 1. 
2.6 DISEÑO ESTADÍSTICO 
2.6.1 PROPOSITO ESTADISTICO DE LA INVESTIGACIÓN 
El propósito estadístico de la investigación fue identificar en el 
expediente clínico los criterios básicos que presentaron los expedientes 
llenados por el equipo de salud conforme a lo que determina la NORMA N. 168, 
en la Clínica de Consulta Externa de Tlalnepantla ISSEMYM, en el primer nivel 
de atención. 
Las variables que fueron medidas son de tipo cualitativo, con una escala 
de medición nominal. Se estudió un grupo, las mediciones se realizaron una 
sola vez de forma independiente por lo que se espera que la información 
obtenida tenga una distribución de tipo no parametrica, se analizó con 
estadística descriptiva. 
 
2.7 INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
El instrumento cuenta con 4 secciones y 98 variables. 
 
 INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS 
SECCIÓN NOMBRE NÚMERO DE 
VARIABLES 
A PORTADA 11 
B HOJA FRONTAL 10 
C HISTORIA CLINICA 76 
D HOJA NOTA DE EVOLUCION 1 
 
MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
Se presentó el protocolo de investigación a las autoridades 
correspondientes y al Jefe del Servicio de Archivo, una vez autorizado se 
procedió, en colaboración con el servicio de estadística de la Clinica de 
Consulta Externa Tlalnepantla a revisar los expedientes, registrando en la 
cédula de recolección de datos aquellos criterios que se cumplieron de acuerdo 
a la NORMA N. 168. (Ver anexo 1) 
Para la aplicación del instrumento se requiere de 20 minutos en 
promedio. 
 Ya con la información recabada en el instrumento se procedió a su 
vaciamiento en la base de datos diseñada en el programa SPSS versión 15 en 
español. 
 
2.8 MANIOBRAS PARA EVITAR O CONTROLAR SESGOS 
2.8.1 SESGOS DE INFORMACIÓN 
No se controlo ya que la información obtenida de los expedientes fue 
generada por diferentes médicos en diferentes momentos. 
2.8.2 SESGOS DE SELECCIÓN 
Se controló ya que en la presente investigación se trabajo con una 
muestra aleatoria y representativa. 
 
 
2.8.3 SESGOS DE MEDICIÓN 
Para evitar variabilidad la información la obtuvo la propia investigadora 
bajo un mismo criterio. 
 
2.8.4 SESGOS DE ANALISIS 
Respecto de estos, se evitaron con la ayuda del asesor de estudio, la 
información tipo de variable y distribución de los datos con el procedimiento 
estadístico correspondiente. 
2.9 PROCEDIMIENTOS ESTADISTÍCOS 
Se usará estadística descriptiva obteniendo medidas de tendencia 
central, de dispersión y de razón, de acuerdo al tipo de variables se aplicara la 
prueba X2 
2.9.1 PLAN DE CODIFICACION DE DATOS 
Los datos serán codificados con números de acuerdo al tipo de 
respuesta para su almacenamiento y manejo en la base de datos. 
2.9.2 DISEÑO Y CONSTRUCION DE LA BASE DE DATOS 
Se construirá una base de datos para usarse en el programa estadístico 
(SPSS). 
2.10 ANALISIS ESTADÍSTICO 
Se realizarán medidas estadísticas descriptivas para el análisis de la 
información. 
2.11 CONSIDERACIONES ETICAS 
En la investigación realizada no se contempla la inclusión de seres 
humanos como sujetos de experimentación ni la necesidad de un 
consentimiento, informado sin embargo nos ajustamos a lo establecido en la 
declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Principios éticos para 
la investigaciones médicas en seres humanos Adoptada por la 18ª Asamblea 
Médica Mundial, Helsinki , Finlandia, junio 1964 y enmendada por la 29ª 
Asamblea Médica Mundial, en Tokio, Japón, octubre 1975 35ª Asamblea 
Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 41ª Asamblea Médica Mundial, 
Hong Kong, septiembre 1989 48ª Asamblea General Somerset West, Sudáfrica, 
octubre 1996 52ª Asamblea General, Edimburgo, Escocia, octubre 2000 nota de 
clarificación del párrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM. 
Washington 2002 Nota de Clarificación del Párrafo 30, agregada por la 
Asamblea General de la AMM, Tokio 2004 59ª Asamblea General, Seúl, Corea, 
octubre 2008, propuesta de principios éticos que sirven para orientar a los 
médicos y demás personal que se dedique a la investigación en seres 
humanos y en el reglamento de la Ley General de Salud en materia de 
investigación para la salud cuyas normas se citan a continuación: 9 
Titulo sexto: 
De la ejecución de investigación en las instituciones de atención a la 
salud. 
Capitulo único. 
Articulo 113. La conducción de la investigación estará a cargo de un 
investigador principal quien deberá ser un profesional de la salud y tener la 
formación académica y experiencia adecuada para la dirección del trabajo a 
realizar, además de ser miembro de la institución de atención a la salud y 
contar con la autorización del jefe responsable de su área de adscripción. 
Articulo 114. Para efectos de este reglamento se consideran 
profesionales de la salud aquella personas cuyas actividades relacionadas con 
la medicina, odontología, veterinaria, nutrición, biología, dietología,enfermería, 
trabajo social, química, psicología, ingeniería sanitaria, bacteriología, patología 
y su ramas y los demás que establezcan otras disposiciones legales aplicables, 
requieren de titulo profesional o certificado de especialización legalmente 
expedido y registrado por las autoridades educativas competentes. 
Articulo 115. Las investigaciones se desarrollarán de coformidad con un 
protocolo, el cual será elaborado de acuerdo a la norma técnica que para el 
efecto emita la Secretaría e incluirá los elementos que permitan valorar el 
estudio que se propone realizar. 
Articulo 116. El investigador principal se encargará de la dirección técnica 
del estudio y tendrá las siguientes atribuciones: 
I. Preparar el protocolo de investigación. 
II. Cumplir los procedimientos indicados en el protocolo y 
solicitar autorización para la modificación en los casos necesarios 
sobre aspectos de ética y bioseguridad. 
III. Documentar y registrar todos los datos generados durante 
el estudio. 
IV. Formar un archivo sobre el estudio que contendrá el 
protocolo, las modificaciones al mismo, las autorizaciones, los datos 
generados, el informe final y todo el material documental y biológico 
susceptible de guardarse relacionado con la investigación. 
V. Seleccionar al personal participante en el estudio y 
proporcionarle la información y adiestramiento necesarios para llevar 
a cabo su función, así como mantenerlos al tanto de los datos 
generados y los resultados. 
VI. Elaborar y presentar los informes parciales y finales de la 
investigación. 
VII. Las otras afines que sean necesarias para cumplir 
con la dirección técnica de la investigación. 
Articulo 117. El investigador principal seleccionará a los investigadores 
asociados con la formación académica y experiencia idónea en las disciplinas 
científicas que se requieran para participar en el estudio. 
Articulo 118. El investigador principal seleccionará al personal técnico y 
de apoyo con la experiencia necesaria para asegurar su competencia en la 
realización de las actividades que se les asignen y, en su caso, cuidará que 
reciban adiestramiento y capacitación para realizar correctamente sus tareas de 
acuerdo al nivel de supervisión que estará disponible durante la conducción del 
estudio. 
Articulo 119. Al término de la ejecución de la investigación, el 
investigador principal tiene la responsabilidad de presentar a la Comisión de 
Investigación de la Institución de atención a la salud, un informe técnico que 
incluya los elementos que indique la norma técnica que al respecto emita la 
Secretaria. 
Articulo 120. El investigador principal podrá publicar informes parciales y 
finales de los estudios y difundir sus hallazgos por otros medios, cuidando que 
se respete la confidencialidad que tienen los sujetos de investigación, así como 
la que se haya acordado con los patrocinadores del estudio. Además de dar el 
debido crédito a los investigadores asociados y al personal técnico que hubiera 
participado en la investigación, deberá entregar una copia de estas 
publicaciones a la dirección de la institución. 10 
 
 
 
 
 
 
CAPITULO 3 
 
 
Muchas personas se pierden las pequeñas alegrías, 
mientras esperan la gran felicidad. 
 
BUCK, PEARL S 
 
 
 
 
 
 
 
3. RESULTADOS 
 
De los 300 expedientes evaluados de acuerdo a las variables 
propuestas del expediente clínico de la Clínica de consulta externa Tlalnepantla 
ISSEMyM, se encontraron porcentaje bajos con respecto al llenado y el 
cumplimiento de la Norma N. 168, cabe mencionar que en la medida que se 
logre el cumplimiento de cada variable, se obtendrá una mejora en la 
evaluación del Expediente Clínico. 
 
3.1 RESULTADOS RELEVANTES PARA EL SEGUIMIENTO Y 
EVALUACION INTEGRAL DEL PACIENTE 
 
Del estudio realizado se obtuvieron los siguientes datos de los 
Expedientes Clínicos de la Clínica de consulta externa Tlalnepantla ISSEMyM. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.2 NOMBRE DEL PACIENTE 
 
Respecto al nombre del paciente el (92.7%) de los expedientes si lo 
tuvieron, y el (7.3%) no. 
 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
 
Nombre de paciente en 
el expediente clínico 
278 
93%
22 
7%  Si lo tiene 
 No lo tiene
 
 
 
3.3 SEXO DEL PACIENTE 
 
En cuanto al registro de sexo del paciente se encontró el (40.7%) si lo 
tenía y el (59.3%) no. 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
 
Sexo del paciente 
en el expediente clínico
122
41%
178
59%
 si lo tiene 
 
 no lo  tiene
 
 
 
3.4 ALERGIAS DEL PACIENTE 
 
La variable alergias fue registrada en el (30.3%), y el ( 69.7%) que no. 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
Registro de alergias del paciente 
en el expediente clínico. 
91 
30.30%
209 
69.7% 
 
si lo tiene 
 
 no lo tiene 
 
 
 
 
3.5 GRUPO SANGUINEO 
 
El grupo sanguíneo se registró en el expedientes en un (25.3%) y el 
(74.7 %) no. 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
Registro del grupo sanguíneo 
en el expediente clínico 
76 
25.3%
224 
74.7% 
Si lo tiene 
 
No lo tiene 
 
 
 
 
 
3.6 REGISTRO FACTOR RH 
 
En cuanto el registro del Rh fue del (26.7%) si lo tiene y del (73.3%) 
no. 
 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
Registro de Rh 
en el expediente clínico
80
26.7%
220 
73.3%
 Si lo tiene 
 
No lo tiene
 
 
 
 
3.7 REGISTRO DEL SERVICIO 
 
 
Respecto al registro del servicio el (1.7%) si lo tiene y el (98.3%) no. 
 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
 
Registro del servicio a que 
acude en el expediente  clínico
5 
1.7% 
295 
98.3%
 Si lo tiene
 
No lo tiene 
 
 
 
3.8 EDAD DEL PACIENTE 
 
El registro de la edad del paciente anotados en la hoja frontal el (1.7%) 
si y el (98.3%) no. 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
Registro edad del paciente
en el expediente clínico 
4 
1.7%
295 
98.3%
Si lo tiene
 
No lo tiene
 
 
 
3.9 ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS 
 
El porcentaje del registro de antecedentes de Diabetes Mellitus si lo tiene 
el (57.0%) y el (43%) no. 
 
 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se registra antecedentes de 
diabetes mellitus en el expediente clínico
171; 
57%
129; 
43% 
Si lo tiene
 
No lo tiene
 
 
 
3.10 ANTECEDENTES DE HIPERTENSION 
 
También se registro el antecedentes de hipertensión con (57.3 %) si y el 
(42.7 %) no. 
 
 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se registra antecedentes de 
Hipertension en el expediente clínico
172 
57.3%
128 
42.7%
Si lo tiene
 
No lo tiene
 
 
 
3.11 ANTECEDENTES NEOPLASICOS 
 
En cuanto al registro de antecedentes neoplásiticos el porcentaje que se 
encontró fue del (57.7%)si y el (42.3%) no. 
 
 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se registra antecedentes 
Neoplasicos en el expediente clínico
173; 
57.7%
127; 
42.3% 
Si lo tiene
 
No lo tiene
 
 
 
3.12 TRATAMIENTO MEDICO 
 
El registro del tratamiento por los médicos fue del (0.3%) que si lo tienen y el (99.7%) no. 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
Se registra los tratamientos 
por los médicos en el expediente clínico 
1 
0.3%
299, 
99.7%
 
Si lo tiene
 
No lo tiene
 
3.13 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS 
 
Antecedentes quirúrgicos que si lo tiene es del (57.0%) y del (43.0%) no. 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
 Se registran antecedentes quirúrgicos 
 en el expediente clínico 
171
57%
 
12O 
143% 
 
S i lo tiene
 
No lo tiene
 
3.14 PRESION ARTERIAL 
 
El registro de la presión arterial el (44%) si lo tiene y el (56%) no. 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
 
Presión Arterial  
en el expediente clínico
132
44%
168 
56%
Si  lo tiene
No lo tiene
3.15 FRECUENCIA CARDIACA 
 
Registro de la frecuencia cardiaca el (44.0%) si lo tiene y el (56%) no. 
 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Frecuencia cardiaca 
en el expediente clínico
132, 
44%168, 
56% 
Si lo tiene
 
No lo tiene
 
3.16 FRECUENCIA RESPIRATORIA 
 
La frecuencia respiratoria nos reporto (44.3%) si y el (55.7%) no. 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Frecuencia respiratoria 
en el expediente clínico
133
44%167
56%
Si lo tiene
 
No lo tiene
 
3.17 TEMPERATURA 
 
El registro de la temperatura fue del (44.0%) si y el (56.0%) no. 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Temperatura en el 
expediente  clínico
132
44%168 
56%
Si lo tiene
 
No lo tiene
 
3.18 PESO 
 
En cuanto al registro del peso el (45.0%) si lo tiene y el (55.0%) no. 
 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Peso en el expediente 
clínico 
135, 
45%165, 
55% 
Si lo tiene
 
No lo tiene
 
3.19 TALLA 
 
El porcentaje del registro de la talla fue del (46.0%) y el (54.0%) no. 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
138
46%
162 
 54% 
 
 
Talla en el expediente clínico
Si lo tiene 
 
 
Nolo tiene 
 
3.20 NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO 
 
Con el registro del nombre completo del médico el (45.3%) que si lo 
tiene y el (54.7%) no. 
 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
Nombre completo del 
médico en el expediente clínico
136; 
45%164; 
55%
si lo tiene
 
No lo tiene
 
3.21 FIRMA DEL MÉDICO 
 
En la variable registrada de la firma del el (45.0%) y el (55.0%) no. 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
 
Firma del médico 
en el expediente clínico
165; 
55%
135; 
45%
Si lo tiene
 
No lo tiene
 
3. 22 CLAVE DEL MÉDICO 
 
En este registro de la clave del médico el (44.3%) y el (55.7%) no. 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Clave del médico 
en el expediente clínico
133; 
44%167; 
56% 
Si lo tiene
 
No lo tiene
 
3.23 CÉDULA PROFESIONAL 
 
En cuanto al registro de la cédula profesional del médico (58.3%) q y el 
(41.7%) no. 
 
 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSEMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
 
 
Cedula profesional del 
Médico en el expediente clínico 
175; 
58.3%
125; 
41.7%
Si lo tiene
 
No lo tiene
 
3.24 HOJA DE EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO RESPECTO AL 
DIAGNOSTICO. 
 
La variable de evolución y tratamiento el (47.3%) y el (52.7 %) no. 
 
 
 
 
 
FUENTE. Todos los datos obtenidos y resultados son del Expediente clínico del archivo 
de la Clínica de Consulta Externa ISSMYM Tlalnepantla. 
 
 
 
 
Hoja de evolución y 
Tratamiento en el expediente 
clínico 
142 
47.3%158
52.7%
Si lo tiene
 
No lo tiene
 
 
 
 
CAPITULO 4 
 
 
Cuando se trate de la salud de la patria, 
es un crimen titubear en arriesgar la vida. 
CONFUCIO 
 
 
 
 
 
 
 
4. DISCUSIÓN 
 
 La declaración de Alma Ata estipula que la salud es un derecho 
fundamental y que para llevarlo a cabo requiere de la interacción de varios 
sectores entre los que se encuentra el sector salud. Este último se encuentra 
dividido en tres niveles de atención los cuales están bien organizados y 
comunicados para cumplir con las funciones que a cada uno corresponde. 
Para que esto ocurra se cuenta con una herramienta que es la Norma Oficial 
del expediente clínico cuyas funciones esenciales son: facilitar y coordinar el 
itinerario del paciente en el sistema y asegurar la integración y la síntesis de la 
información de salud de cada paciente. 
 
El Expediente Clínico es el documento que permite disponer de un 
registro organizado del proceso de salud enfermedad del paciente y de las 
medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron, 
unificación de los criterios y procedimientos y toma como elementos básicos; la 
oportunidad y la atención integral al paciente, la información emanada de la 
fuente primaria que es el expediente clínico, la satisfacción del usuario y del 
prestador de los servicios, así como la enseñanza e investigación. 
 
En la salud inicia la preocupación por crear una metodología para el 
control de la calidad de la atención medica en los trabajo de Donobedian11 en la 
década de los ochentas (1984), y no es sino hasta el año 2000, que en nuestro 
país se desarrolla la preocupación de la calidad de la atención medica en una 
política gubernamental, iniciando acciones como la certificación de unidades de 
salud y continuar con el monitoreo de algunos procesos de la atención a través 
de la Cruzada Nacional de la Calidad, en la que se establecía una vigilancia a 
nivel nacional en las unidades de salud de algunos parámetros entre los que se 
encuentra el expediente clínico (Programa Nacional de Salud 2001 – 2006); 
resaltando la importancia del expediente como uno de los recursos para la 
evaluación del apego del profesional de la salud y en especial del médico. 
 
Desde hace años diversas publicaciones han analizado investigaciones 
relacionadas con el correcto llenado del expediente clínico, el cual ha sido 
objeto de revisión y actualización reciente (NOM-168-SSA-1998)