Descompresion-metafisiaria-distal-de-radio-y-cubito-en-la-enfermedad-de-Kienbock

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA “LOMAS 
VERDES” 
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD 
 
TRABAJO DE TESIS 
 
TEMA: “DESCOMPRESION METAFISIARIA DISTAL DE RADIO 
Y CÚBITO EN LA ENFERMEDAD DE KIENBÖCK” 
 
PRESENTA: 
DR. NAPOLEÓN MEJÍA GONZÁLEZ R4TO 
 
ASESOR: DR. JESUS JAVIER BRISEÑO PÉREZ. 
 
 
No. De registro: 2009-1501-1 Julio del 2009 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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_______________________________________________ 
Dr. Juan Carlos de la Fuente Zuno 
Titular de la UMAE: Hospital de Traumatología y Ortopedia 
Lomas Verdes 
 
 
 
 
 
______________________________________ 
Dr. Federico Cisneros Dreinhofer 
Director de Educación e Investigación en Salud y Profesor Titular 
del Curso Universitario 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
_________________________________________________ 
Dra. María Guadalupe del Rosario Garrido Rojano 
Jefe de División De Educación en Salud 
 
 
 
 
 
 
_________________________________________ 
Dr. Daniel Luna Pizarro 
Jefe de división en Investigación en Salud 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
______________________________________________ 
Dr. Jesus Javier Briseño Pérez 
Jefe del Servicio de Cirugía de Mano de la UMAE: Hospital de 
Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes 
 
 
 
 
 
_____________________________________________ 
Dr. Napoleón Mejía González 
Médico Residente de la Especialidad en Ortopedia y 
Traumatología de la UMAE: 
Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS: 
 
 
 
 
Al Dr. Jesus Javier Briseño Pérez por su apoyo y 
orientación en este proyecto. 
 
 
 
 
Al Dr. Federico Cisneros Dreinhofer por su gran apoyo 
para la realización de este proyecto y por todas las 
enseñanzas para mi formación tanto como Ortopedista, 
como persona. 
 
 
 
 
 
 
 
 
A mi madre, mi inspiración para ser alguien en la vida. 
 
 
 
 
A mi Padre, Pauli y Betina, que sin ellos no sería posible 
lograr esta meta… 
 
 
 
A Karen… el amor de mi vida 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resumen: 
La enfermedad de de Kienbock, es una enfermedad poco común, consistente en una 
necrosis avascular del semilunar. Existen varios procedimientos para la resolución de 
esta patología, desde la artrodesis hasta los injertos vascularizados. Nosotros en este 
estudio empleamos la técnica de Descompresión Metafisiaria Distal de Radio y cúbito 
descrita por Illaramendi. 
 
 Objetivo: 
Evaluar el resultado funcional posquirúrgico de los pacientes con Enfermedad de 
Kienbock que son tratados mediante la descompresión metafisaria distal de radio y 
cúbito. 
Material y métodos: 
 
Es un estudio observacional, retrospectivo, transversal que se realiza en el Servicio de 
Cirugía de Mano de la Unidad Médica de Alta especialidad Hospital de Traumatología y 
Ortopedia “Lomas Verdes“, del periodo de Abril a Julio del 2009. Se evaluaron 7 
pacientes con un predominio masculino del 57% y el tiempo de seguimiento promedio 
es de 12 meses. 
 
Resultados: 
 
Las escalas Mayo Wrist Score, Escala Visual Análoga y Quick Dash correlacionaron 
positivamente entre ellas y con los arcos de movilidad excepción hecha con la 
desviación radial. 
Observaciones: 
La técnica utilizada muestra un resultado adecuado y es una técnica recomendable 
para la resolución de esta patología. 
 
 
 
 
INDICE GENERAL 
 
 
SECCIÓN PÁGINA 
 
 
1.- Introducción..…………………………… 1 
 
2.- Justificación………………………………. 7 
 
4.- Objetivos…………………………………... 8 
 
5.- Material y Métodos……………..…….. 9 
 
6.- Resultados…………..……………………… 10 
 
7.- Discusión…..……………………………….. 11 
 
8.- Bibliografía………………………………….. 12 
 
10.- Anexos……..…………………..………….. 14 
 
1 
 
Introducción: 
La enfermedad de Kienböck, también llamada Lunatomalacia, Osteocondrosis del 
semilunar y/o Enfermedad del hueso semilunar, es una patología consistente en una 
necrosis avascular del semilunar1 la cual fue descrita en primera instancia por Pfitzner 
en 1895, el cual examinó 1450 cadáveres, entre los cuales encontró 4 casos con 
cambios postraumáticos, siendo Wolff (1903) el que al revisar dichos casos los 
describió como “fracturas por compresión”, provocados por el aplastamiento del 
semilunar entre el hueso grande y el radio (efecto de cascanueces)2. 
Aunque fue Robert Kienböck (1910), después de haber revisado 36 pacientes, 
quien acuñó el término Lunatomalacia para describir el reblandecimiento de hueso 
semilunar, ocasionado por los traumatismos que se ejercen sobre este hueso, y que 
genera una fractura por compresión del mismo2. Speed (1916), fue el primero en 
utilizar el término enfermedad de Kienböck para describir las lesiones del semilunar 
causadas por trauma. Otro término dado a este padecimiento fue “Lunatomalacia 
Ocupacional”, propuesto por Muller (1920); quien consideraba que el trauma 
repetitivo en el semilunar iniciaba un proceso degenerativo gradual, formando las 
clásicas imágenes radiográficas de la enfermedad de Kienböck2. 
Etiología: 
Para hablar acerca del origen de la enfermedad de Kienböck, es necesario tener 
en cuenta que aún después de varios años de estudio, no se ha conseguido ubicar un 
solo factor como causa de esta enfermedad. Existen varias teorías sobre la etiología, 
aunque actualmente, se considera que es debida a una combinación de varios 
factores2. Dentro de estos factores que se relacionan con la aparición de la 
enfermedad de Kienböck, se encuentran: la presencia de traumas repetitivos2, aunque 
no necesariamente la existencia de una fractura del semilunar. Muller fue el primero 
en notificar la relación entre la presencia de esta enfermedad en los pacientes en los 
cuales se encontraba una varianza cubital negativa (cúbito minus). Esto se refiere a la 
relación entre la longitud del radio y el cúbito a nivel distal. Existiendo tres variantes 
anatómicas normales, el cúbito plus, en que la longitud del cúbito es mayor que la del 
radio. Cúbito neutro, el cual es cuando la longitud a nivel distal es igual entre los dos 
huesos y cúbito minus, que es cuando la longitud del cúbito es menor que la del radio. 
Yajima (2001), corroboró lo anterior, al encontrar que el 22% de 136 pacientes en los 
cuales se diagnosticó la enfermedad de Kienböck, presentaban una varianza cubital 
negativa, lo que probablemente genera una mayor transmisión de las cargas axiales 
del radio hacia el semilunar4. Con respecto a esto, Hulten (1928), publicó un estudio 
acerca de la relación radiocubital, donde reportó que en el 51% de los pacientes 
normales se encuentra una relación radiocubital neutra y en el 23% se encontraba una 
varianza cubital negativa (cúbito minus). Mientrasque en los pacientes con 
enfermedad de Kienböck se encontró que 18 de 23 (78.2%) presentaban una varianza 
2 
 
cubital negativa (fig. 1). La varianza cúbito plus no se presentó en ningún paciente con 
Kienböck y el resto de los pacientes (5) presentaron una varianza neutra5. 
Otra de las teorías más antiguas es que la Enfermedad de Kienböck era debida a una 
necrosis séptica, teoría que se desechó al tomar cultivos del semilunar en pacientes 
con Kienböck, encontrando en todas las ocasiones ausencia de desarrollo bacteriano2. 
Más adelante se sospechó que el tipo de necrosis en el semilunar era avascular por lo 
que autores como Baum (1913) trabajaron en protocolos para confirmar dichas 
afirmaciones. El examinó dos pacientes con sintomatología de 1 y 4 años de evolución, 
en cuyos huesos semilunares realizó una biopsia encontrando datos de ausencia 
completa de vascularidad6. 
Además existen otras teorías, como la presencia de microembolismos que generan 
isquemia en el semilunar (osteonecrosis), la presencia de malformaciones congénitas 
de las arterias que lo irrigan (presencia de solo una ramificación de la arteria nutricia 
para el semilunar) y una predisposición genética la cual no se ha corroborado, ya que 
no existe un patrón mendeliano de su transmisión, y es en base a reportes anecdóticos 
de enfermedad bilateral presente en casos de hermanos7. 
Diagnóstico: 
El diagnóstico de la enfermedad de Kienböck debe de sospecharse por la presencia de 
dolor a nivel del sitio del semilunar en su cara dorsal, encontrando en ocasiones 
edema y rigidez de muñeca, así como un antecedente traumático previo a la aparición 
de los síntomas. Esto debe corroborarse mediante estudios paraclínicos que confirman 
el diagnóstico, como las radiografías simples y la resonancia magnética. En ocasiones 
las radiografías simples (AP, lateral y oblicua de muñeca) no presentan ningún 
hallazgo, por lo que ante la sospecha clínica debe solicitarse la realización de una 
Resonancia magnética (fig. 2). La Gammagrafía ósea puede mostrar un aumento en la 
captación en el área del semilunar solo en las fases iniciales de la enfermedad. En las 
etapas más avanzadas se presentan los signos radiográficos clásicos de la enfermedad 
como son la esclerosis, fragmentación del semilunar, pérdida progresiva de la altura 
del semilunar y la disociación del carpo8. 
Clasificación: 
Para clasificar la enfermedad de Kienböck, hay dos opciones, en la primera se toma en 
cuenta la edad de inicio de los síntomas. En base a esto, las posibilidades son: 
I.- De la niñez: Esta enfermedad es extremadamente rara en este grupo de edad. En los 
diferentes reportes de casos el de menor edad ha sido de 7 años. Pero realmente no 
se sabe la incidencia en pacientes de este grupo etario. La edad de osificación del 
semilunar varía mucho, pero se sabe que es más temprana en mujeres que en 
hombres, y la edad de osificación es después de los 12 años, por lo cual se ha visto que 
3 
 
pacientes menores de 12 años con Kienböck tienen un mejor pronóstico ya que 
presentan una adecuada remodelación9. 
II.- De la adolescencia: Se consideran en este grupo a pacientes entre 13 y 19 años, 
debido a que en ellos se llega a presentar una elongación del semilunar y la mayoría 
presenta una inestabilidad carpal. Esto genera un peor pronóstico con respecto al 
grupo de la niñez y empeora con el aumento en la edad2. Debido a la pobre evolución 
en estos pacientes, en necesario en casi todos los casos un abordaje quirúrgico el cual 
es determinado por la varianza cubital, el estadio y la dominancia de la mano. La 
mayoría refiere un antecedente traumático antes del inicio de la sintomatología, 
aunque no se sabe si ese traumatismo es el factor desencadenante de la enfermedad o 
si es solo un factor que desencadena la sintomatología en un semilunar ya lesionado. 
En este grupo también poco frecuente la presencia de esta enfermedad. 
III.- Del adulto: este grupo incluye pacientes entre los 20 y 55 años. La enfermedad se 
relaciona con el tipo de trabajo que desempeñan, principalmente en las actividades 
donde se sufre de traumatismos repetitivos a nivel de muñeca, como en los 
trabajadores de la construcción. La incidencia es mayor en hombres que en mujeres y 
mayor en pacientes con actividad manual pesada según los reportes de la Clínica 
Mayo; aunque Beckenbaugh y colaboradores encontraron incidencias similares en 
pacientes que realizaban trabajos manuales pesados, ligeros y en los pacientes 
sedentarios10. Normalmente la sintomatología inicial no es muy severa por lo que los 
pacientes no acuden a atención médica hasta que pasan varios meses o años. En estos 
pacientes se llegan a formar fragmentos osteocondrales en la periferia del semilunar 
así como el colapso y la artrosis en la periferia del hueso. 
IV.- Del anciano: este grupo abarca a los pacientes mayores de la sexta década de la 
vida. Son muy raros los casos donde el inicio de la sintomatología es después de los 56 
años, en la mayoría el manejo ortésico es suficiente. Existen reportes de pacientes de 
este grupo donde la incidencia se invierte con respecto al género. Tanaguchi reportó 
una serie de 14 pacientes con enfermedad de Kienböck de los cuales 11 eran mujeres 
(78.5%) 11. 
La otra opción de clasificación es en base a los hallazgos radiográficos encontrados en 
los pacientes con Kienböck12, para lo cual se utiliza la clasificación de Lichtman; Esta ha 
sido útil tanto para clasificar a los pacientes como para determinar las opciones de 
tratamiento. La clasificación se divide en 4 estadios y subdivide el estadio III en A y B. 
Estadio I 
La radiología simple suele ser normal en este estadio. La gammagrafía ósea es sensible 
pero poco específica en las fases precoces de la enfermedad. La RM tiene una 
sensibilidad igual o mayor que la gammagrafía y una especificidad superior. 
En este estadio, el semilunar conserva una morfología normal, se observan áreas 
4 
 
hiperintensas en secuencias T1 e hipointensa o heterogénea en las imágenes 
potenciadas en T2. El empleo de gadolinio y secuencias T1 con supresión de grasa 
permite detectar precozmente las alteraciones de perfusión existentes en la 
enfermedad de Kienbock. En las fases iniciales, la alteración de señal está limitada a 
pequeños focos en las regiones dorsal o volar del hueso, o puede existir una afección 
central o periférica, conservando el resto del hueso una señal de resonancia normal. 
(fig. 3). 
Estadio II 
La radiografía simple muestra esclerosis del semilunar. En la RM, se observa una 
alteración de señal que afecta la mayor parte del semilunar. Tiene un comportamiento 
hipointenso en T1. Las áreas con vascularización conservada presentan una señal 
hiperintensa en T2, siendo indicadoras de buen pronóstico en los estudios de 
seguimiento (fig. 4). 
Estadio III 
Se produce colapso cráneo-caudal del semilunar, aumentando su diámetro en el plano 
sagital. Con la evolución de la enfermedad el hueso se fragmenta, observándose líneas 
de fractura orientadas en el plano coronal. La alteración de señal de la médula ósea es 
similar a la descrita en el estadio II. Se pueden identificar cambios degenerativos del 
cartílago articular. Como consecuencia de la pérdida de altura del semilunar se 
produce una migración proximal del hueso grande y disociación escafo-semilunar. El 
escafoides rota a través de su eje mayor, adquiriendo una posición más horizontal 
(subluxación rotatoria). Este estadio se subdivide en IIIA, con una relación espacial 
normal entre el semilunar y huesos adyacentes (fig. 5) y IIIB, con subluxación del 
escafoides y piramidal (fig. 6). 
Estadio IV 
 
Caracterizado por los cambios degenerativos de las articulaciones radiocarpiana e 
intercarpianas. En los estadios avanzados existe sinovitis y derrame articular, debido a 
la irritación continua de la sinovial que producen los fragmentos osteocondralesy 
detritus de hueso necrótico (fig. 7). 
 
Tratamiento: 
Existe un consenso de la mayoría de los autores de que el tratamiento de la 
enfermedad de Kienböck depende del grado de avance que presenta al momento del 
diagnóstico 2, 8, 12, 13. Para eso se utiliza la clasificación de Lichtman. 
En tratamiento de esta enfermedad en su fase inicial (estadio I), con posibilidad de 
remisión y curación, se realiza mediante la inmovilización prolongada con ortesis por al 
menos 12 semanas. Se ha observado que la enfermedad puede llegar a remitir en 
algunos casos. Por esto, el tratamiento conservador está justificado como primera 
opción13 (fig. 8). También se pueden realizar algunos procedimientos quirúrgicos en 
5 
 
este estadio, como el acortamiento radial, pero depende de la falla del tratamiento 
conservador y la presencia de una varianza cubital negativa. 
 
En casos de deterioro de la morfología ósea con evidencias de perfusión residual 
(estadio II y IIIA) se han planteado técnicas que combinan la restauración morfológica 
del semilunar con el aporte de vascularización. En este sentido, se han utilizado 
diferentes técnicas de revascularización: implantado el pisiforme con un pedículo 
vascular en el interior del semilunar, previo fresado de una cavidad (técnica de Beck); 
utilizando un injerto cortico- esponjoso del radio con pedículo muscular del pronador 
cuadrado (técnica de Braun) (fig. 9), y rellenado del semilunar con esponjosa autóloga, 
realizando el aporte vascular introduciendo un pedículo arteriovenoso en el semilunar 
de la 2ª o 3ª arteria intermetacarpiana dorsal (técnica de Hori). 
 
Cuando los estadios II y IIIA coexisten con incongruencias de longitud entre cúbito y 
radio, existe unanimidad en preferir técnicas correctoras de longitud para equilibrar las 
fuerzas que actúan sobre el carpo14 (fig. 10). En los casos con cúbito minus, el 
acortamiento del radio, es generalmente la técnica de elección ya que evita la 
necesidad de utilizar un injerto óseo. Por el contrario, el alargamiento del cúbito es 
una técnica de descompresión menos utilizada debido a la necesidad de usar injerto 
óseo, lo que conlleva a una incidencia mayor de pseudoartrosis. Es importante tener 
en cuenta que estas dos técnicas tienen como inconveniente una elevada incidencia de 
retrasos de consolidación y pseudoartrosis. Además, de la posibilidad de pinzamientos 
cubitales e inestabilidad radiocubital distal en casos de acortamientos y alargamientos 
mayores a 5 mm del radio y del cúbito respectivamente 14, 15. 
En estadios avanzados con necrosis del semilunar asociada o no a colapso del carpo no 
se plantea la recuperación de la vitalidad del hueso, sino la de evitar el colapso de las 
columnas central y radial del carpo, o corregirlo si ya se ha producido16. 
Cuando el semilunar se colapsa, se produce una migración proximal del hueso grande, 
acortándose la columna central. La columna radial es obligada a acortarse mediante la 
basculación en flexión del escafoides, desplazándose asimismo el ganchoso a cubital. 
Para evitar este acortamiento de la columna central se han diseñado numerosas 
técnicas que fusionan el grande a los huesos vecinos. Ejemplos son la artrodesis 
grande- ganchoso 17 (fig. 11) o la fusión en bloque de todo el carpo salvo la articulación 
distal del escafoides. Estas técnicas se consideran hoy en día de escasa utilidad dado 
que con la primera no se evita el acortamiento de la columna radial y la segunda 
resulta muy compleja de realización, con numerosas complicaciones y muy limitante 
de la movilidad de la muñeca. 
Actualmente la técnica que se está utilizando es la fusión triescafoidea (escafoides-
trapecio-trapezoide). Los objetivos de esta artrodesis son el de reducir la presión sobre 
el semilunar trasladándola a la columna radial, y el de corregir la posición de los 
huesos. La unión ligamentosa potente que existe entre el hueso grande, escafoides y 
trapecio, estabiliza la columna central sin que sea necesario incluir el grande en la 
artrodesis. Con esta técnica, no se considera necesario ni aconsejable extirpar el 
semilunar. Otras ventajas, son una realización sencilla y la preservación del grado 
funcional de movilidad de muñeca, entre sus desventajas se encuentra la 
pseudoartrosis como la más frecuente. 
6 
 
 
En los casos terminales de colapso y grave artrosis carpo- radial, hay que plantear 
soluciones paliativas como pueden ser la carpectomía proximal o las artrodesis totales 
18. 
 
También se han utilizado técnicas de revascularización indirecta por vía refleja, basado 
en la teoría de que cualquier intervención ósea en las proximidades del semilunar 
provoca una hiperemia reactiva en la muñeca que mejoraría la perfusión del 
semilunar, además de que directamente se genera una descompresión del semilunar 
por colapso de la superficie articular del radio y del cúbito 19. Esta técnica se desarrollo 
tras la observación de que en pacientes con enfermedad de Kienböck que sufrían de 
fracturas metafisaria de radio distal no desplazadas, se presentaba una remisión 
espontánea de los síntomas 19. En este contexto encontramos la técnica de 
descompresión metafisiaria distal de radio y cúbito descrita por Illarramendi, que 
consiste en realizar una fractura incompleta en los extremos distales del radio y del 
cúbito (fig. 12). Esta técnica puede realizarse en pacientes desde el estadio I hasta 
estadio IIIB con buenos resultados (detención de la progresión de la enfermedad y 
disminución de la sintomatología), además de que su realización es técnicamente 
sencilla y con resultados estéticos aceptables sin las complicaciones de los demás 
tratamientos quirúrgicos 19. En el estudio de Illarramendi se estudiaron 22 pacientes 
con un seguimiento promedio de 10 años en cuales no se requirió de otro tratamiento 
en el 100%, se eliminó el dolor en el 72.7%, no se presentó ninguna complicación en el 
100% y el 90% los pacientes pudieron regresar a sus actividades laborales previas19. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
Justificación. 
 
El presente estudio se realizó para determinar cuál es el resultado funcional de los 
pacientes a los cuales se les trató quirúrgicamente la enfermedad de Kienböck 
mediante la descompresión metafisiaria del radio y del cúbito descrita por Illaramendi 
en este hospital. Este procedimiento es el elegido para ser evaluado ya que es un 
procedimiento de reciente aplicación en el servicio de Cirugía de Mano y que su 
técnica es relativamente sencilla con respecto al acortamiento del radio y a los injertos 
vascularizados al semilunar; Además de que no presenta la complicación más común 
del acortamiento radial que es la pseudoartrosis y que en caso de falla permite la 
realización de cualquier otro procedimiento quirúrgico. También, al no requerir 
implantes, es de menor costo. 
 
Planteamiento del Problema. 
 
¿Cuáles son los resultados funcionales, en los pacientes con Enfermedad de Kienböck, 
sometidos a descompresión metafisiaria de radio y cúbito? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
Objetivo General. 
 
Evaluar el resultado funcional posquirúrgico de los pacientes con Enfermedad de 
Kienböck que son tratados mediante la descompresión metafisiaria distal de radio y 
cúbito. 
 
Objetivos Específicos 
 
 Evaluar la funcionalidad de la muñeca mediante la escala de Quick Dash en 
pacientes con enfermedad de Kienböck tratados mediante la descompresión 
metafisiaria distal de radio y cúbito. 
 Evaluar la funcionalidad de la muñeca mediante la escala de Mayo Wrist Score 
en pacientes con enfermedad de Kienböck tratados mediante la descompresión 
metafisiaria distal de radio y cúbito. 
 Determinar el grado de dolor posquirúrgico, en pacientes con enfermedad de 
Kienböck tratados mediante la descompresión metafisiaria distal de radio y 
cúbito, mediante la Escala Visual Análoga. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
Materialy métodos 
 
El presente estudio se realizó en el Servicio de Cirugía de Mano de la Unidad Médica 
de Alta especialidad Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes“. Es un 
estudio de tipo Observacional, retrospectivo y transversal. Se evaluaron pacientes con 
diagnóstico de enfermedad de Kienböck, tratados quirúrgicamente mediante la técnica 
de descompresión metafisiaria distal de radio y cúbito. Los criterios de inclusión fueron 
pacientes de sexo masculino o femenino, afiliados al Instituto Mexicano del Seguro 
Social. Procedentes de la consulta externa del servicio de Cirugía de mano con 
diagnóstico clínico y radiográfico de enfermedad de Kienböck clasificados en estadios 
II, IIIA y IIIB de Lichtman. Tratados quirúrgicamente mediante la técnica de 
descompresión metafisiaria distal de radio y cúbito. Los criterios de exclusión fueron 
pacientes tratados con osteotomía de acortamiento radial o artrodesis segmentarias. 
Pacientes con patologías en estadio I y IV de Lichtman. 
 
Se evaluaron 7 pacientes en el periodo de Abril a Julio del 2009. No se determinó el 
tamaño muestral debido a que el objetivo del estudio es reportar los resultados de 
esta técnica, la cual se inició su realización en el 2008 por lo que los 7 pacientes son el 
total de operados hasta la fecha de realización del estudio. De estos, 3 (42.9%) fueron 
mujeres y 4 (57.1%) hombres (tabla No. 1), con edades que oscilaban entre 22 y 58 
años (media de 41.43 +/-12.8 años) (tabla No. 2), teniendo una dominancia derecha 5 
(71.4%) e izquierda 2 (28.6%) (tabla No. 1). El tiempo entre la cirugía y la evaluación 
fluctuó entre 8 y 16 meses. La clasificación de Lichtman más común en la población 
estudiada fue IIIB con 3 casos (42.9%) y 2 casos de IIIA y de II (28.6% cada uno) (tabla 
No.1). Se obtuvieron los pacientes de la base de datos del servicio de Cirugía de Mano, 
a los cuales se les citó de forma individual para la revisión de los datos de su 
expediente clínico y para realizarles las evaluaciones mediante las escalas Quick Dash, 
Escala Visual Análoga y Mayo Wrist Score. Previa autorización mediante la carta de 
consentimiento informado, se midieron los arcos de movilidad de forma comparativa 
con la extremidad sana mediante el uso de un goniómetro. Además se calificó el grado 
de dolor posquirúrgico de 0 a 10 mediante la Escala Visual Análoga (E. V. A.). El 
resultado de todas las variables evaluadas se recogieron en una tabla de Excel y se 
vaciaron en el programa SPSS versión 12.0 de análisis estadístico de cuantificación de 
variables. A los resultados se le aplicó un análisis estadístico de tipo estadística de 
frecuencias a las variables dicotómicas y categóricas. A las variables cuantitativas se les 
aplicó una estadística descriptiva y una Correlación de r de Pearson con un valor alfa 
de 0.05 y un valor beta de 0.20, tomando como significativo un valor de p=<0.05. 
 
 
 
 
 
 
10 
 
 
Resultados 
En todos los pacientes se evaluaron los arcos de movilidad presentando: una media de 
desviación cubital de 25º (+/-10.4º), desviación radial de 15.86º (+/-8.7º), flexión de 
51.29º (+/-22.5º) y extensión de 47.86º (+/-15.5º) (tabla No.2). La calificación de la 
Escala Visual Análoga osciló entre 2 y 8 (media 4.9 +/-2.3) así como la calificación del 
Mayo Wrist Score fue de 35 la mínima y 90 la máxima, con una media de 71.43 (+/-
25.1) (tabla No.2) lo que equivale a un resultado funcional posquirúrgico Aceptable. La 
calificación de la escala Quick Dash reportó un porcentaje de discapacidad 
postquirúrgica de entre 0% y 75% con una media de 22.4% (+/-28.1). La estadística de 
correlaciones de r de Pearson (tabla No. 3) confirmó que los resultados de la Mayo 
Wrist Score y el Quick Dash se correlacionan positivamente, con un resultado de 
p=0.001. Además encontramos que los resultados de la E. V. A, Mayo Wrist Score y el 
Quick Dash se correlaciona positivamente con varios arcos de movilidad como flexión 
(p=0.004, 0.004 y 0.002 respectivamente), desviación cubital (0.12, 0.12 y 0.25), 
extensión (0.11, 0.14 y 0.16) pero con una correlación negativa con la desviación radial 
(0.93, 0.98 y 0.75). De los 7 pacientes, 1 se dedica a labores hogareñas ya que es 
pensionado y 6 realizaban actividades laborales remuneradas antes de la enfermedad, 
de los cuales, todos regresaron a sus actividades previas después del procedimiento 
quirúrgico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Discusión 
 
En esta serie de casos se encontró que la edad promedio es similar al reportado por 
Keith y colaboradores en 2004 (39 años). Así mismo, existen similitudes entre la 
proporción de pacientes del sexo masculino (60%) y femenino (40%), así como, el 
porcentaje de dominancia diestra (75%) reportada por Dudley y colaboradores en 
2006. 
Se identificó que el curetaje metafisiario distal de radio y cúbito es un procedimiento 
que técnicamente no es demandante para el cirujano, no requiere el uso de implantes, 
presenta cicatrices estéticamente aceptables y la rehabilitación se inicia casi de forma 
inmediata (una semana) así como permite, en caso de falla, poder realizar cualquier 
otro de los procedimientos. 
Los resultados funcionales, obtenidos con las escalas Mayo Wrist Score y Quick Dash, 
se califican como satisfactorios, teniendo en cuenta que de los 7 pacientes, 2 
presentaron una calificación de la Mayo Wrist Score menor de 80 (ambos con 35 que 
equivale a un resultado pobre) y un porcentaje de incapacidad mayor de 16% (47.7% y 
75%). Consideramos que estos resultados, al haberse presentado en los dos primeros 
pacientes de la serie, tiene relación directa con el dominio de la técnica quirúrgica. 
Esto se corrobora ya que a partir del tercer caso de la serie, los resultados funcionales 
obtenidos fueron superiores. Este resultado no tiene relación directa con el grado de 
evolución de la enfermedad, ya que ambos casos estaban clasificados como estadios II 
de Lichtman. 
La mejoría de dolor, no fue similar a la reportada por Illarramendi en su descripción 
inicial de la técnica, pero donde si existe una concordancia en que todos los pacientes 
que se encontraban realizando actividades laborales antes del procedimiento (6 casos) 
regresaron a sus actividades previas, incluso uno de los casos que presentó un déficit 
funcional elevado y nula mejoría al dolor. Cabe mencionar, que a esta paciente se le 
propuso la realización de una artrodesis a lo cual se negó. 
Las escalas de resultados funcionales utilizadas en el presente estudio demostraron 
tener una elevada correlación entre ellas y favorecen la evaluación objetiva de 
procedimientos quirúrgicos por lo que recomendamos se continúe con su utilización. 
 
 
 
 
 
 
Anexos: 
 
 
 
 
 
 
Figura 1. Varianza cubital negativa 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2. Imagen de resonancia magnética de la enfermedad de Kienbock. 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 3. Estadio I de Lichtman. 
 
 
 
 
Figura 4. Estadio II de Lichtman. 
 
 
 
 
Figura 5. Estadio IIIA de Lichtman. 
 
 
 
Figura 6. Estadio IIIB de Lichtman. 
 
 
 
 
Figura 7. Estadio IV de Lichtman. 
 
 
 
 
Figura 8. Inmovilización de muñeca para tratamiento Estadio I. 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 9. Técnica de Braun. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 10. Técnica original de acortamiento radial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 11. Técnica de artrodesis de hueso Grande con Ganchoso. 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 12. Técnica de la descompresión metafisiaria del radio y cúbito. 
 
 
 
Tabla de frecuencia 
 
 
 
Tabla No. 1 
 
Descriptivos 
 
1=der. 0=izq
2 28.6 28.6 28.6
5 71.4 71.4 100.0
7 100.0 100.0
0
1
Total
Válidos
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
1=II; 2=IIIA: 3=IIIB
2 28.6 28.6 28.6
2 28.6 28.6 57.1
3 42.9 42.9 100.0
7 100.0 100.0
1
2
3
Total
Válidos
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
1=masc.0=fem
3 42.9 42.9 42.9
4 57.1 57.1 100.0
7 100.0 100.0
0
1
Total
Válidos
FrecuenciaPorcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Estadísticos descriptivos
7 22 58 41.43 12.843
7 1 3 2.00 .816
7 10 40 25.00 10.472
7 17 70 51.29 22.515
7 30 65 47.86 15.507
7 5 30 15.86 8.707
7 35 90 71.43 25.119
7 2 8 4.29 2.360
7 0 75 22.40 28.184
7
edad
dolor
desvcub
f lex
extension
desvradial
mayoresul
eva
qdash
N válido (según lista)
N Mínimo Máximo Media Desv. típ.
Tabla No. 2 
 
Correlaciones 
 
Tabla No. 3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Corre laciones
1 .604 -.439 -.137 -.292 .145 .175 -.343 .391 .188
. .151 .325 .770 .526 .756 .708 .451 .386 .687
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
.604 1 -.838* -.825* -.856* .070 .814* -.894** .951** .856*
.151 . .019 .022 .014 .881 .026 .007 .001 .014
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
-.439 -.838* 1 .908** .939** -.303 -.762* .865* -.863* -.816*
.325 .019 . .005 .002 .508 .047 .012 .012 .025
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
-.137 -.825* .908** 1 .964** -.182 -.882** .914** -.911** -.934**
.770 .022 .005 . .000 .697 .009 .004 .004 .002
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
-.292 -.856* .939** .964** 1 -.367 -.766* .854* -.868* -.847*
.526 .014 .002 .000 . .418 .045 .014 .011 .016
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
.145 .070 -.303 -.182 -.367 1 -.218 -.007 -.038 -.146
.756 .881 .508 .697 .418 . .638 .989 .935 .756
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
.175 .814* -.762* -.882** -.766* -.218 1 -.964** .933** .983**
.708 .026 .047 .009 .045 .638 . .000 .002 .000
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
-.343 -.894** .865* .914** .854* -.007 -.964** 1 -.964** -.957**
.451 .007 .012 .004 .014 .989 .000 . .000 .001
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
.391 .951** -.863* -.911** -.868* -.038 .933** -.964** 1 .952**
.386 .001 .012 .004 .011 .935 .002 .000 . .001
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
.188 .856* -.816* -.934** -.847* -.146 .983** -.957** .952** 1
.687 .014 .025 .002 .016 .756 .000 .001 .001 .
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral)
N
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral)
N
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral)
N
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral)
N
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral)
N
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral)
N
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral)
N
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral)
N
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral)
N
Correlación de Pearson
Sig. (bilateral)
N
edad
dolor
desvcub
f lex
extension
desvradial
funcgancho
mayoresul
eva
qdash
edad dolor desvcub f lex extension desvradial funcgancho mayoresul eva qdash
La correlación es signif icante al nivel 0,05 (bilateral).*. 
La correlación es signif icativa al nivel 0,01 (bilateral).**. 
 
 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS 
DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA 
 
 
Lugar y Fecha ___________________________________________________ 
 
Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación titulado: 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________ 
Registrado ante el Comité Local De investigación 1501 con el número: 
_______________________________________________________________ 
El objetivo del estudio es: 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________ 
Se me ha explicado que mi participación consistirá en: 
_______________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________ 
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, 
inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio, 
que son los siguientes: 
 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________ 
El investigador responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre 
cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi 
tratamiento, así como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le 
plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o 
cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi tratamiento. 
 
Entiendo que conservo el derecho de retirarme en cualquier momento en que lo 
considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el 
Instituto. 
 
El Investigador Responsable me ha dado seguridades de que no se me identificará en 
las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos 
relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha 
comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el 
estudio, aunque esta pudiera cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el 
mismo. 
 
Nombre y firma del paciente 
 
 
Nombre, firma, dirección y matrícula del Investigador Responsable 
Números telefónicos a los cuales puede comunicarse en caso de emergencia, dudas o 
preguntas relacionadas con el estudio: 
_____________________________________________ 
 
Testigos 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESCALA DE QUICK DASH 
 NINGUNA POCA MODERADA MUCHA INCAPAZ 
 DIFICULTAD DIFICULTAD DIFICULTAD DIFICULTAD 
1. Abrir un bote 
que tenga la tapa 
apretada, dándole 
vueltas 
1 2 3 4 5 
2. Realizar los 
quehaceres del 
hogar más fuertes 
(por ejemplo, 
lavar ventanas, 
mapear) 
1 2 3 4 5 
3. Cargar una 
bolsa de compra o 
un maletín 
1 2 3 4 5 
4. Lavarse la 
espalda 
1 2 3 4 5 
5. Usar un cuchillo 
para cortar 
alimentos 
1 2 3 4 5 
6. Realizar 
actividades 
recreativas en las 
que se recibe 
impacto en el 
brazo, hombro o 
mano (por 
ejemplo, batear, 
jugar al golf, al 
tenis, etc.) 
1 2 3 4 5 
 
 EN LO POCO MODERADO BASTANTE MUCHO 
 ABSOLUTO 
7. ¿Hasta qué punto el problema 
del brazo, hombro o mano 
dificultó las actividades sociales 
con familiares, amigos, vecinos o 
1 2 3 4 5 
grupos durante la semana 
pasada? 
 EN LO POCO MODERADO MUCHO TOTALMENTE 
 ABSOLUTO 
8. ¿Tuvo que limitar su trabajo u 
otras actividades a causa del 
problema de la muñeca durante 
la semana pasada? 
1 2 3 4 5 
 NINGUNA POCA MODERADA MUCHA MUCHÍSIMA 
9. Dolor de 
brazo, hombro o 
mano 
1 2 3 4 5 
10. Hormigueo 
en el brazo, 
hombro o mano 
1 2 3 4 5 
 
 NINGUNA POCA MODERADA MUCHA INCAPAZ 
11. ¿Cuánta dificultad ha tenido 
para dormir a causa del dolor de 
brazo, hombro o mano durante 
la semana pasada? 
1 2 3 4 5 
 
Puntuación de discapacidad/síntoma Quick DASH 
Para poder calcular la puntuación del Quick DASH hay que completar al menos 10 de 
las 
11 preguntas. 
Se suman los valores asignados a cada una de las respuestas completadas y se halla el 
promedio, obteniendo así una puntuación del uno al cinco. Para expresar esta 
puntuación en por cientos, se le resta 1 y se multiplica por 25. A mayor puntuación, 
mayor discapacidad. 
 
Puntuación de DASH de discapacidad/síntoma = 
 
suma de n respuestas – 1 x 25; 
n 
Donde n es igual al número de las respuestas completadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MAYO WRIST SCORE 
 
Please answer the following 12 multiplechoice questions. During the past 4 
weeks...... 
 
Section 1 - Pain Intensity 
 Section 2 - Functional Status 
 No pain Returned to regular employment 
 Mild Occasional Restricted employment 
 Moderate, tolerable Able to work, but unemployed 
 Severe to intolerable Unable to work because of pain 
 
Section 3 (choose either 3a or 3b) 
3a - Range of Motion (% of normal side) 3b - If only injured hand examined 
 100% Greater than 120 degrees 
 75-99% 90-120 degrees 
 50-74% 60-90 degrees 
 25-49% 30-60 degrees 
 0-24% less than 30 degrees 
 
Section 4 - Grip strength % of normal 
The Mayo Wrist Score is 
 100% 
 75-100% 
 50-75% 
 25-50% 
 
 0-25% 
Interpretación de la Mayo Wrist Score 
 
 Excelente 90-100 
 
Bueno 80-89 
 
Satisfactorio 60-79 
 
Pobre Menos de 60 
 
 
Referencias Bibliográficas: 
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