Descripcion-por-tensor-de-difusion-de-los-tractos-cerebrales-en-distrofia-muscular-de-Duchenne

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ 
TE S I S 
DESCRIPCiÓN POR TENSOR DE DIFUSiÓN DE lOS TRACTOS 
CEREBRALES EN DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE 
PARA OBTENER El TíTULO DE 
ESPECIALISTA EN: 
NEUROLOGíA PEDIÁ TRICA 
PRESENTA 
DIRECTOR DE TESIS: DR. EDUARDO BARRAGÁN PÉREZ 
ASESOR DE TESIS: DRA. REBECA CHOPERENA RODRíGUEZ 
Ciudad de México, Febrero 2019 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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Dedicatoria 
A mis padres Carlos y Nazira, por ser el pilar fundamental en todo 
lo que soy, en toda mi educación, tanto académica, como de la vida, 
por su incondicional apoyo perfectamente mantenido a través del 
tiempo. 
Todo este trabajo ha sido posible gracias a ellos. 
 
A mis maestros. 
Por su gran apoyo y motivación para la culminación de mis estudios 
profesionales; por su tiempo compartido y por impulsar el 
desarrollo de nuestra formación profesional. 
 
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Índice 

 
Resumen 
 
Introducción 
 
Antecedentes 
 
Marco teórico 
 
Planteamiento del problema y pregunta de investigación 
 
Justificación 
 
Objetivos 
Métodos 
 
Descripción de variables 
Plan de análisis estadístico 
 
Resultados completos 
Discusión 
 
Conclusión 
Limitaciones del estudio 
 
Cronograma de actividades 
 
Referencias bibliográficas 
 
Anexos 
 
 
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Resumen 
La distrofia muscular de Duchenne es una distrofinopatia, causada por mutaciones del gen 
de la distrofina, esta se asocia con los síntomas clínicos más graves dentro de las mismas. 
Tiene una prevalencia a nivel mundial de 1.3 a 2.1 por cada 10,000 recién nacidos vivos 
masculinos. Las imágenes de tensor de difusión, son excepcionalmente sensibles a los 
cambios en la microestructura de la materia blanca, un índice común derivado de estas es 
la anisotropía fraccional, pudiendo esta indicar una reducción en la densidad de las fibras 
de sustancia blanca, una pérdida en la coherencia del haz axonal o una variación en la 
permeabilidad de la membrana al agua, con lo que se pueden encontrar cambios 
microestructurales del cerebro en pacientes con DMD 
Objetivos:Encontrar diferencia a través de Tractografía en los cambios funcionales y/o 
microestructurales en el cerebro de los pacientes pediátricos del Hospital Infantil de México 
Federico Gómez con Distrofia muscular de Duchenne vs pacientes sanos. 
Material y métodos: Se valoraron estudios previamente realizados de resonancia 
magnética convencional en todos los sujetos en un escáner MR 3.0 T (Magnetom Skyra 
Siemens Medical Systems ) con una bobina de cabeza SENSE de 32 canales, y las 
secuencias de imágenes incluyeron un ángulo bajo rápido axial potenciado en T1 secuencia 
de disparo [tiempo de repetición (TR) / tiempo de eco (TE) = 600 / 6 ms, grosor de corte = 
4 mm, espacio de intersección = 1.2 mm, número de corte = 27, campo de visión (FOV) = 
200 mm × 100 mm] , secuencias sagital y axial de eco turbo espín potenciadas en T2 (TR / 
TE = 6.000 / 99 ms, grosor de corte = 4 mm, espacio de intersección = 1.2 mm, número de 
corte = 27, FOV = 200 mm × 100 mm), y un eje axial Secuencia de recuperación de inversión 
atenuada por fluido (TR / TE = 9,000 / 81 ms, tiempo de inversión = 2,500 ms, grosor de 
corte = 4 mm, espacio de intersección = 1.2 mm, número de corte = 28, FOV = 220 mm × 
100 mm). Las imágenes del tensor de difusión se adquirieron utilizando una secuencia de 
imágenes ecoplana ponderada por difusión spin-echo (TR / TE = 7000 / 98 ms, grosor de 
corte = 4 mm, número de cortes = 28, FOV = 200 mm × 100 mm, matriz = 220 × 100). 
Resultados: Este estudio describió a 4 pacientes [edad media 8.75 (rango, 6-12)] con un 
diagnóstico de DMD (confirmado por pruebas genéticas o biopsia muscular) de la consulta 
externa de Neurología pediátrica del Hospital Infantil de México Federico Gómez, y 4 
controles . Se descartaron aquellos que contaran con historial médico o quirúrgico de 
posible impacto en el funcionamiento neurocognitivo u anatómico. Ambos grupos (DMD y 
control) tenían una edad media similar. 
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Se midió el volumen de los tractos y se recolecto en la hoja de cálculo de Excel. Tabla 1. 
Se calculó mediante ANOVA para encontrar diferencias entre los grupos sin encontrar 
diferencia significativa estadística entre los dos grupos F (1-214) = 0.644 y un valor de p= 
0.423. 
Se separaron en dos grupos grupo 1 para los pacientes con DMD y Grupo 2 los controles 
sanos. Se calculó el promedio de los datos para posteriormente realizar una prueba T 
student para dos muestras. Encontrando los resultados de la tabla 2, con un valor de p en 
general de 0.4233, sin evidenciar diferencia significativa estadística entre los dos grupos. 
Se ajustó con la prueba de Bonferroni sin encontrar diferencia p = 0.3854. 
Conclusiones: En este estudio no fue posible encontrar diferencia significativa estadística 
entre los grupos de pacientes con DMD y controles sanos en alguno de los tractos. Es 
necesario continuar con la revisión de forma prospectiva con estudios randomizados para 
corroborar esta hipótesis. 
Palabras clave: Distrofia, Duchenne, Tensor de difusión. 
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Introducción 
 
La distrofia muscular de Duchenne es causada por mutaciones del gen de la distrofina y, 
por lo tanto, se incluye dentro de las distrofinopatías, esta se asocia con los síntomas 
clínicos más graves dentro de las mismas. 
 
La distrofina se encuentra en la cara citoplásmica de la membrana plasmática de las fibras 
musculares y funciona como un componente de un complejo de glucoproteínas 
estrechamente asociado. La distrofina normalmente proporciona refuerzo mecánico al 
sarcolema y estabiliza el complejo de glucoproteína, protegiéndolo así de la degradación. 
En su ausencia, el complejo de glucoproteína es digerido por proteasas. La pérdida de estas 
proteínas de membrana puede iniciar la degeneración de las fibras musculares, lo que 
produce debilidad muscular. No existe una correlación clara entre el tamaño de las 
delaciones del gen de la distrofina (DMD) y la gravedad y progresión del fenotipo. La base 
molecular de la DMD (más severa) se relaciona en parte con si el marco de lectura de la 
traducción de aminoácidos se altera o se preserva mediante las mutaciones por deleción. 
 
El inicio clínico de la debilidad generalmente ocurre entre los dos y los tres años de edad. 
La debilidad muscular afecta a los músculos proximales antes de los miembros inferiores. 
Las características adicionales incluyen miocardiopatía y anomalías de la conducción, 
fracturas óseas y escoliosis. Las concentraciones séricas de creatina quinasa (CK) son 
marcadamente elevadas. Los niños afectados con frecuencia tienen diversosgrados de 
deterioro cognitivo leve. El examen físico revela pseudohipertrofia de la pantorrilla , lordosis 
lumbar, marcha de pato, acortamiento de los tendones de Aquiles e hiporreflexia o arreflexia 
en músculos débiles. Los pacientes con DMD suelen estar confinados a una silla de ruedas 
entre los 12 y 13 años de edad y mueren a fines de la adolescencia o a los veinte años por 
insuficiencia respiratoria o miocardiopatía. En raras ocasiones, los pacientes sobreviven en 
la tercera década. 
 
Generalmente se sospecha una distrofinopatía en un niño con debilidad muscular, signos 
miopáticos y un historial familiar de la enfermedad. Las pruebas genéticas moleculares 
están indicadas para pacientes con un nivel sérico de CK elevado y hallazgos clínicos que 
sugieren una distrofinopatía. El diagnóstico se establece si se identifica una mutación 
causante de enfermedad del gen DMD. Aunque rara vez es necesario, una biopsia muscular 
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con análisis de distrofina puede confirmar el diagnóstico si los estudios genéticos son 
negativos o equívocos. 
 El diagnóstico diferencial de DMD incluye varias afecciones que causan debilidad 
neuromuscular progresiva, particularmente distrofia muscular de cinturas. Por lo general, 
estas se diagnostican mediante pruebas genéticas en pacientes que no tienen una 
mutación causante de DMD. 
 
La atención a la nutrición, la salud ósea, la prevención de fracturas y caídas, el crecimiento 
y el manejo endocrino, y las inmunizaciones son factores clave de cuidados de estos 
pacientes. Dentro de las que destacan valoración cardiaca y el manejo respiratorio ya que 
estos son la principal causa de muerte de los pacientes con esta patología. Se recomienda 
una evaluación cardiaca inicial de la función, que incluya el electrocardiograma y las 
imágenes cardíacas no invasivas, al momento del diagnóstico y al menos una vez al año , 
además de el inicio de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un 
bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) a partir de los 10 años. El manejo 
respiratorio es un componente crítico de la atención DMD. El monitoreo en serie de la 
capacidad vital debe comenzar cuando el individuo tiene entre cinco y seis años de edad y 
se le sigue anualmente durante la etapa ambulatoria. Cuando los pacientes se vuelven no 
ambulatorios, debe realizarse un control más extenso al menos cada seis meses. Las 
principales terapias respiratorias para la DMD son el reclutamiento de volumen pulmonar, 
la tos asistida, la ventilación asistida por la noche y la ventilación diurna posterior. En la 
mayoría de los casos, la necesidad de estas intervenciones surge después de la pérdida 
de la ambulación. La atención psicosocial incluye una evaluación de rutina de la salud 
mental del paciente y su familia en cada visita clínica, con apoyo continuo y derivaciones a 
un psiquiatra o psicólogo si es necesario, los médicos deben incluirlos en discusiones sobre 
opciones de tratamiento, planificación de atención avanzada, cuidados paliativos y otros 
problemas al final de la vida, guiados por los valores y las preferencias de los pacientes. 
 
Los glucocorticoides son la base del tratamiento farmacológico, prednisona o deflazacort 
estos son beneficiosos para mejorar la función motora, la fuerza, la función pulmonar, 
reducir el riesgo de escoliosis y posiblemente retrasar la aparición de la miocardiopatía. 
Para los niños con DMD de cuatro años o mayores cuyas habilidades motoras se han 
estabilizado o disminuido, se recomienda el tratamiento con glucocorticoides dentro de los 
mas estudiados se encuentra la prednisona, 0,75 mg / kg por día. 
 
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Los efectos secundarios más comunes del tratamiento con glucocorticoides para DMD son 
aumento de peso, hirsutismo y apariencia cushingoide. La evidencia limitada sugiere que 
el tratamiento con deflazacort se asocia con un mayor riesgo de cataratas y un menor 
riesgo de aumento de peso en comparación con la prednisona. 
 
Los tratamientos de investigación incluyen terapia génica, omisión de exón, ataluren, 
creatina, inhibidores de desacetilasa, inactivación de miostatina y terapia celular. Eteplirsen 
es un tratamiento opcional para pacientes con DMD que tienen una mutación confirmada 
del gen de la distrofina susceptible de omitir el exón 51, y ataluren es un tratamiento 
opcional para pacientes con DMD causada por mutaciones sin sentido. Sin embargo, el 
beneficio clínico de estos medicamentos aún no está establecido. 
 
 
Las imágenes de tensor de difusión, una variante de resonancia magnética nuclear que 
mide la difusión de agua en tejidos cerebrales vivos, son excepcionalmente sensibles a los 
cambios en la microestructura de la materia blanca, incluida la coherencia axonal, la 
densidad de fibra y la integridad de mielina. Un índice común derivado de las imágenes de 
tensor de difusión de la microestructura de la sustancia blanca es la anisotropía fraccional, 
una medida escalar indirecta de la direccionalidad y coherencia coordinada de las fibras 
dentro de los haces de la sustancia blanca. Una menor anisotropía fraccional también 
puede indicar una reducción en la densidad de las fibras de sustancia blanca, una pérdida 
en la coherencia del haz axonal (pérdida de organización estructural) o una variación en la 
permeabilidad de la membrana al agua. Usando imágenes de tensor de difusión, este 
trabajo buscó describir los cambios microestructurales del cerebro en pacientes con DMD. 
 
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Antecedentes 
Existen pocos estudios que han evaluado el daño microestructural en los pacientes con 
DMD, no existiendo ninguno de estos que tome en cuenta a la población Mexicana o de 
America Latina, en otros países se han realizado observando una importante relación entre 
anomalías microestructurales, sobre todo de predominio en el esplenio del cuerpo calloso 
que tienen relación con alteraciones cognitivas (39), otros en los que se identifica atrofia 
cortical leve con dilatación minima de los ventrículos la cual se interpreto como atrofia de la 
sustancia blanca,(42) encontrándose por autopsia cerebral una variedad de anormalidades 
en el cerebro de pacientes con DMD incluyendo hallazgos patológicos de pérdida neuronal, 
heterotopías, gliosis, ovillos neurofibrilares, pérdida de células de Purkinje, anomalías 
dendríticas que incluyen campos de longitud, ramificación e intersecciones, arquitectura 
desordenada, astrocitosis y vacuolación perinuclear (40 y 41) , estos no pueden ser 
evaluados en vida por estudios convencionales, por lo que se busca describir lo mas 
acercado los hallazgos microestructurales y funcionales que se puedan presentar en estos 
pancientes. 
 
Se han descrito importantes diferencias morfológicas y microestructurales en el cerebro de 
los pacientes con DMD , en lo que se sugiere que estas diferencias surgen de la maduración 
cerebral alterada mas que como tal de una atrofia como se pensaba con anterioridad como 
un hecho fijo, en esta se involucran el papel de las isoformas de la distrofina, con lo que 
sugieren los estudios futuros deberían centrarse mas en la evaluación de la conectividad 
estructural y funcional, como seria el caso de este. (6, 45) 
 
Dicho planteamiento de atrofia no se puede descartar por completo ya que se han 
encontrado diferentes afectaciones en la morfología cerebral en pacientes con otras 
enfermedades que reciben tratamiento con glucocorticoides en lo que se muestran 
volúmenes cerebrales totales menores , ventrículos as grandes y volúmenes en la amígdala 
menor que los controles sanos. (6, 43, 44 ) Aunque Existe una interacción dinámicaentre 
el cerebro en desarrollo y el crecimiento del cráneo, con un aumento del 25 al 27% en el 
volumen del cerebro y el volumen intracraneal entre la primera infancia y la adolescencia. 
Por lo tanto, la corrección del volumen cerebral total con respecto al volumen intracraneal 
permite la detección de atrofia. Esto implica que cerebros más pequeños en la DMD se 
deben a diferencias en la maduración en lugar de la atrofia. 
 
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El uso de imágenes de tensor de difusión, la cual se conoce como una variante de 
resonancia magnética nuclear mide la difusión de agua en tejidos cerebrales vivos, estos 
siendo sensibles a los cambios de la microestructura de la sustancia blanca, incluida la 
coherencia axonal, la densidad de fibra y la integridad de mielina. 
 
Un índice común derivado de las imágenes de tensor de difusión sobre la microestructura 
de la sustancia blanca es la anisotropía fraccional, esta medida indica direccionalidad y 
coherencia de las fibras dentro de los haces de la sustancia blanca. Se ha descrito una 
menor anisotropía fraccional, la cual se traduce en reducción en la densidad de las fibras 
de sustancia blanca, una pérdida en la coherencia del haz axonal , pérdida de organización 
estructural o una variación en la permeabilidad de la membrana al agua en pacientes con 
diferentes enfermedades, en muy pocas ocasiones en pacientes con DMD. (39) 
 
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Marco teórico 
Las distrofias musculares han estado presentes y han afectado al hombre desde principios 
de los tiempos. Desde los Egipcios, existen vestigios que se han sugerido pudieran 
representar personas con estas alteraciones desde pinturas en paredes cerca del año 1500 
AC en las que se evidencian el aumento de tamaño de las pantorrillas y la lordosis lumbar. 
 
Sin embargo la primera descripción clínica de la distrofia como tal puede ser atribuida a 
Charles Bell (49), en 1830 en donde describe el caso de un masculino de 18 años con 
perdida de fuerza en cuádriceps , sin alteración sensitiva , no se pudo llevar a cabo 
diagnostico con certeza pero la descripción es compatible con distrofia muscular , 
posteriormente en 1838 Conte and Gioja (50) , describen dos hermanos con las mismas 
características clínicas, uno de los cuales fallece por falla cardiaca. 
 
En 1847 Mr. Partridge presenta un caso a la sociedad de patología de Londres en la que 
se examina tejido muscular en una autopsia la cual revela degeneración grasa diseminada, 
dando seguimiento a esto en 1853 Dr. W. J. Little estudia dos autopsias en las que describe 
degeneración adiposa. (51) 
 
Para la inicial y completa descripción de este desorden se da crédito al Dr. Edward Meryon 
de Londres, (52) quien en 1851 describe 8 masculinos afectados en tres familias 
concluyendo que esto era un padecimiento familiar con predilección por el sexo masculino 
, que afectaba primariamente el tejido muscular y no era como tal una enfermedad del 
sistema nervioso. Posteriormente Guillaume Benjamin Amand Duchenne , quien se 
nombraba a si mismo como Duchenne de Boulogne , quien comienza su interés con un 
caso en 1858 el cual publica hasta 1861 (53) , uniéndolo posteriormente a una revisión de 
12 casos de los cuales llama la atención que 2 eran de sexo femenino , (54) para 1870 ya 
contaba con 40 casos, Duchenne definió la enfermedad como caracterizada por debilidad 
progresiva de movimiento, con afección inicial de extremidades inferiores y posteriormente 
superiores con incremento gradual del tamaño de varios músculos afectados , con 
incremento de tejido conectivo intersticial afectado en músculos , con la producción de 
abundante fibrosis y sustitución por tejido adiposo en etapas avanzadas ; con la importancia 
que logro recolectar biopsias de tejido en pacientes vivos , además de en diferentes etapas 
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de la enfermedad en el mismo paciente, estas observaciones lo llevaron a concluir que la 
lesión anatómica fundamental era la hiperplasia de tejido conectivo intersticial. 
Con esto despertando interés en esta enfermedad comienzan reportes de esta enfermedad 
a lo largo de la literatura Francesa, Inglesa, Alemana , Americana , Australia y Danesa. 
 
 
 
Reproduced courtesy of the Wellcome Library, London under Creative Commons Attribution Licence CC BY 
4.0. 
El siguiente en hacer una contribución significativa fue William R. Growers en 1879 (47) 
dando la mas completa información de la enfermedad posible, con detalles en la clínica , 
patología , pronostico y tratamiento posible, pero con interés particular en la presentación 
clínica en la que describía lo que en la actualidad se denomina como signo de Gowers o 
maniobra de Gowers. La debilidad de los músculos de la cadera y de los extensores de las 
rodillas causa dificultad para levantarse del piso o de una silla , como resultado cuando los 
pacientes tratan de ponerse de pie primero ponen las manos en el piso , luego estiran las 
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piernas hacia atrás con el peso del tronco descansando sobre las manos , al tiempo que 
ponen los pies en el suelo y se empujan hacia atrás de manera en que se extiendan las 
rodillas , abriendo la base de sustentación lo mas posible, en lo que las manos respecta se 
colocan en el piso y las mueven alternadamente hacia atrás, hasta traer una una porción 
mayor del peso del tronco sobre las piernas , y la otra mano se coloca en la rodilla , y se 
empuja con esta lo suficiente para que los extensores de la cadera puedan llevar el tronco 
a la posición de bipedestación. Además de esta maniobra puso especial interés en la 
naturaleza heredable de la enfermedad en la que las mujeres eran severamente menor 
afectadas , además de la importante observación en la que esta nunca se transmitía del 
lado paterno. 
 
A esta altura de la historia estaba claro que la afectación era musculo esquelética y que era 
de carácter heredable, pero se notaba que no todos los casos tenían los mismos datos 
clínicos , por lo que Wilhelm Heinrich Erb , hizo una clasificación en la que se dividía por 
clínica a los pacientes a pesar de que esta ahora este cuestionada la importancia es que 
ya se tenia en cuenta que no era una sola enfermedad, si no un grupo heterogéneo de 
desordenes. (59, 60) 
 
En 1955 Becker comenzó su estudio con una familia o amplio a dos en 1962 , y con esto 
demostró que eran dos entidades completamente diferentes. (48 y 55) 
 
1959 a 1960 con el descubrimiento de CK en suero elevada en pacientes femeninas 
portadoras, 1970 con el mapeo del gen defectuoso a un locus especifico en el brazo corto 
del cromosoma X , Xp21, 1978 a 1983 con el estudio de las translocaciones, 1987 a 1988 
con la detección de las deleciones, posteriormente con la identificación y caracterización de 
la proteína afectada nombrada Distrofina, 1989 a 1990 (58) con el inicio de los estudios 
funcionales, los primeros estudios randomizados y controlados con glucocorticoides, 1992 
a 1994 la identificación de la molécula distrofina like utropina, identificación del complejo 
distrofina glicoproteína, reportes de uso sistemático de soporte con ventilación no invasiva 
nocturna, 2000 a 2005 administración sistemática de oligonucleótidos antisentido en 
animales con distrofia, 2007 el primer reporte de uso de oligonucleótidos antisentido para 
brincar el exón 51 administrado de forma intramuscular en niños con DMD , 2010 primer 
estudio fase I usando administración intramuscular de vectores adenovirales, 2011 (57) se 
publican dos reportes de restauración de distrofinadespués de administración sistémica de 
oligonucleótidos antisentido para saltar al exón 51, 2013 se publican estudios con 
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resultados randomizados (56), de placebo controlado con administración sistémica de 
oligonucleótidos antisentido para saltar el exón 51, iniciación de fase I de estudios para 
saltar exones 44, 45 y 53. 
 
 
Muchos individuos han tenido roles importantes en el estudio de esta patología siendo entre 
estos los mas notables Dr. Kay Davies de Oxford , Dr. Lou Kunkel de Boston , Dr. Ron 
Worton de Toronto y Eric Hoffman de Pittsburgh. 
 
 
Las distrofias musculares son un grupo de desordenes progresivos miopaticos y 
heredables, resultado de defectos en numerosos genes que son importantes para la función 
muscular normal, caracterizados por debilidad como primer síntoma. 
 
La distrofia muscular de Duchenne junto con otros tres tipos pertenecen a las 
distrofinopatias que son causadas por mutaciones en el gen de la distrofina localizado en 
el cromosoma X . La debilidad progresiva es el síntoma principal , siendo la degeneración 
de la fibra muscular el dato patológico primario del proceso. 
 
Las distrofinopatias son de herencia recesiva ligada al X y tienen variedad de características 
clínicas : 
 Distrofia muscular de Duchenne, con los síntomas clínicos mas severos 
 Distrofia muscular de Becker , con síntomas clínicos similares a los de Duchenne 
pero con un inicio mas tardío y menos severo 
 Fenotipo intermedio , que puedes ser clasificados por clínica como Duchenne leve 
o Becker severo sin cumplir exactamente con alguna clasificación 
 Distrofia muscular de Duchenne-asociado a cardiomiopatía dilatada, este termino 
es usado cuando la afección del corazón es la principal y el musculo esquelético 
se encuentra conservado 
 
No existen como tal artículos que nos den la prevalencia de esta enfermedad en México 
pero tomando en cuenta la literatura se dan rangos aproximados de 1.3 a 2.1 por cada 
10,000 recién nacidos vivos masculinos. (1) 
 
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El gen de la distrofina (DMD) es el gen más grande identificado en humanos, y abarca 
aproximadamente 2.3 mega bases en el cromosoma Xp21.2. El producto proteico, también 
es extremadamente grande, con un peso de 427 kilodaltons (kD). (2) 
 
Múltiples isoformas de distrofina se expresan en el cerebro, pero se sabe poco acerca de 
su función. Al menos 4 isoformas más cortas de distrofina también están presentes en el 
sistema nervioso central, con pesos moleculares de 260, 140, 116 y 71 kDa, 
respectivamente. Estas isoformas derivan de sitios promotores específicos de tejidos 
alternativos que usan los siguientes exones como el dominio N-terminal: exón 30 para 
Dp260, exón 45 para Dp140, exón 56 para Dp116, y exón 63 para Dp71.8. (6) 
 
La mayoría de las mutaciones del gen de la distrofina son delaciones de uno o más exones, 
que se encuentran en aproximadamente del 60 al 65 por ciento de los pacientes con DMD. 
También se han informado duplicaciones parciales de genes en aproximadamente del 5 al 
10 por ciento de las personas afectadas.( 3-4) 
 
Las mutaciones en los pacientes restantes son variantes de nucleótidos únicos, pequeñas 
delaciones o inserciones en la secuencia codificante, o variantes del sitio de empalme. Los 
pacientes con fenotipos clínicos sugestivos de DMD, pero sin un patrón claro de herencia 
ligado a X, pueden tener defectos en otros genes, incluidos los que codifican las 
glicoproteínas asociadas a la distrofina. 
 
La distrofina se localiza en la cara citoplásmica de la membrana plasmática de las fibras 
musculares y funciona como un componente de un complejo de glucoproteínas grande 
estrechamente asociado, normalmente proporciona refuerzo mecánico al sarcolema y 
estabiliza el complejo de glucoproteína, protegiéndolo así de la degradación. La distrofina 
proporciona estabilidad estructural al conectar la actina del filamento contráctil y la 
distrofina. (6) 
En su ausencia, el complejo de glucoproteína es digerido por proteasas. La pérdida de estas 
proteínas de membrana puede iniciar la degeneración de las fibras musculares, lo que 
produce debilidad muscular. 
 
 
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Courtesy of Dr. K. O'Brien and Dr. L. Kunkel, Children's Hospital, Boston, MA. 
 
Como parte del complejo de glicoproteínas, la distrofina asegura una cantidad de proteínas 
asociadas a la distrofina , incluida la óxido nítrico sintasa neuronal (nNOS), al sarcolema. 
La nNOS sarcolemal es necesaria para la producción de óxido nítrico, que regula la 
vasodilatación y el aumento del flujo sanguíneo hacia los músculos, y es importante para la 
prevención de la fatiga muscular temprana con el ejercicio. La ausencia de distrofina en 
humanos se asocia con una pérdida de nNOS muscular , lo que resulta en fatiga muscular 
inducida por el ejercicio. (5) 
 
La interrupción de la regulación del calcio también puede desempeñar un papel en la 
patogénesis de la DMD. El daño de la membrana de la célula muscular relacionado con la 
pérdida de distrofina puede permitir la entrada patológica de calcio extracelular en las fibras 
musculares. Además, los mediadores inflamatorios en el músculo distrófico pueden 
aumentar la expresión de la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), que se une y 
desestabiliza los receptores de rianodina del retículo sarcoplásmico que regulan el flujo de 
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iones de calcio. El resultado es una fuga de calcio del retículo sarcoplásmico hacia el citosol. 
El exceso de calcio citosólico puede activar las calpaínas, que promueven la proteólisis 
muscular. (7) 
 
No existe una correlación clara entre el tamaño de las delaciones en el gen de la distrofina 
y la gravedad o progresión del fenotipo DMD. 
La base molecular de la distrofia muscular de Duchenne más grave, está relacionada, al 
menos en parte, con la alteración o preservación del marco de lectura de la traducción de 
aminoácidos por las mutaciones de deleción. (4 y 8 ) 
 
Durante la síntesis del ARNm maduro, los extremos de unión de los exones ,después del 
corte y empalme de los intrones, deben estar en fase para mantener el marco de lectura 
abierta de la traducción correcta. Una eliminación que yuxtapone exones y desplaza el 
marco de lectura traduccional es decir, una eliminación fuera del marco, lo más a menudo 
conduce a ARNm inestable y a la producción de una molécula de distrofina severamente 
truncada . La proteína truncada se degrada rápidamente en la célula y da como resultado 
un fenotipo DMD severo. (8) 
 
Las excepciones a la hipótesis del marco de lectura como fenotipo predictor ocurren en 
aproximadamente el 8 por ciento de los casos de DMD. Estas excepciones pueden ocurrir 
sobre la base de mutaciones en dominios críticos, eventos de omisión de exón, 
mecanismos postraduccionales y otros factores. 
 
Algunas regiones de la proteína distrofina son más críticas para funcionar que otras. Las 
delaciones en las regiones que codifican los dominios amino-terminal o carboxi-terminal de 
la distrofina a menudo resultan en fenotipos más severos que las mutaciones que afectan 
el dominio de la varilla. (8) 
 
Las delaciones fuera del marco de los exones 3 a 7 o del exón 45 pueden dar como 
resultado BMD, DMD o un fenotipo intermedio. Los eventos de omisión o la activación de 
nuevos sitios de inicio de traducción crípticos pueden crear situaciones en las que las 
supresiones aparentemente fuera del marco se comportan como eliminaciones dentro del 
marco o viceversa. 
 
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18 
 
Le Rumeur E. Dystrophin and the two related genetic diseases, Duchenne and Becker muscular dystrophies. Bosn J Basic Med Sci 2015; 15:14 
 
 
Fenotipo DMD con delaciones en marco, las eliminaciones grandes en marco en la región 
5 'que se extienden en el dominio de la vara media dan como resultado fenotipo severo 
como serian Exones 3 a 31, 3 a 25, 4 a 41 o 4 a 18 . Por el contrario, las delaciones grandes 
en el dominio de la barra que no implican el sitio putativo 5 'de unión de actina de la distrofina 
dan como resultado un fenotipo leve. Sin embargo, pequeñas delaciones en el marco, 
como la eliminación de los exones 3 a 13, que interrumpen el dominio de unión 5 'actina, 
se asocian con un fenotipo DMD. Estas excepciones subrayan la relevancia funcional del 
dominio de unión a actina 5 '. (9) 
 
Algunos datos sugieren que otros genes además de la distrofina pueden afectar la gravedad 
de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, aunque se necesitan más estudios para 
aclarar estas relaciones. 
 
La distrofia muscular de Duchenne es asociada con los síntomas clínicos mas severos y de 
inicio mas temprano comparado con las otras distrofinopatias. 
Aunque existe evidencia histológica y de laboratorio de una miopatía desde el nacimiento 
en esta patología, el inicio clínico de debilidad generalmente ocurre entre los dos y los tres 
años de edad, aunque en una vista en retrospectiva tienden a tener un inicio tardío de la 
marcha y corren de manera lenta. 
 
La debilidad afecta de forma inicial la músculatura proximal de las extremidades inferiores 
antes que de las extremidades superiores. Lo que genera que el niño afectado tenga 
dificultades para correr, saltar y subir escalones. Al levantarse del suelo, pueden usar el 
apoyo de la mano para empujarse a sí mismos a una posición erguida o de bipedestación, 
esta acción conocida como signo o maniobra de Gower. Por lo general, se observa una 
marcha de pato inusual, lordosis lumbar y agrandamiento de la pantorrilla o 
pseudohipertrofia como también es llamada. Es usual que se presenten quejas de dolor en 
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19 
las piernas de forma temprana. Otros signos y síntomas motores que pueden presentarse 
incluyen caminar con las puntas de los dedos, disminución de la resistencia, disminución 
del control de la cabeza cuando se tira para sentarse, pies planos, caídas frecuentes, 
torpeza, retraso motor grueso, pérdida de habilidades motoras y dolor o calambres 
musculares. 
 
La exploración física revela pseudohipertrofia de la pantorrilla y ocasionalmente aunque no 
característicamente de músculos cuádriceps, lordosis lumbar, marcha de pato, 
acortamiento de los tendones de Aquiles, hipotonía e hiporreflexia o arreflexia. 
Los pacientes suelen estar en silla de ruedas antes de los doce años. Los niños con silla 
de ruedas en particular tienden a tener evidencia de escoliosis con mala función 
pulmonar.(10) 
 
Las concentraciones séricas de creatina quinasa (CK) son elevadas en niños con DMD 
antes de la aparición de cualquier signo clínico de enfermedad; incluso se observan niveles 
elevados en recién nacidos. La creatina quinasa sérica alcanza su punto máximo a la edad 
de dos años; usualmente es de 10 a 20 veces el límite superior de lo normal llegando a ser 
incluso más alto. Estos niveles luego disminuyen progresivamente a una tasa de 
aproximadamente 25 por ciento por año, alcanzando finalmente el rango normal en muchos 
casos, a medida que más y más músculo es reemplazado por grasa y fibrosis. Los niveles 
de aldolasa y otras enzimas musculares, como la aspartato transaminasa (AST) y la alanina 
transaminasa (ALT), también son elevadas. (4 y 10) 
 
La velocidad de crecimiento es típicamente más lenta de lo normal en los primeros años de 
vida, lo que lleva a una baja estatura, incluso entre los niños que no han sido tratados con 
glucocorticoides. 
 
Dentro de las alteraciones cardiacas en estos pacientes se comenta que causan una 
miocardiopatía dilatada primaria y anomalías de la conducción, especialmente intraauricular 
e interauricular, pero también afectando al nódulo auriculoventricular y causando variedad 
de arritmias, principalmente supraventriculares. La miocardiopatía se caracteriza por una 
fibrosis extensa de la pared ventricular izquierda posterobasal, que produce los cambios 
electrocardiográficos característicos de las ondas R precordiales derechas altas con una 
relación R / S aumentada y ondas Q profundas en las derivaciones I, aVL y V5-6. A medida 
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20 
que la enfermedad progresa, la fibrosis se puede extender a la pared libre del ventrículo 
izquierdo. 
La insuficiencia mitral significativa a menudo está presente debido a la participación del 
músculo papilar posterior. (12) 
La incidencia de miocardiopatía sintomática en pacientes con DMD aumenta gradualmente 
en la adolescencia. La ecografía puede detectar cambios estructurales en el miocardio 
mucho antes del inicio de la disfunción sistólica y la cardiomiopatía manifiesta. 
A pesar de la alta incidencia de miocardiopatía dilatada, la mayoría de los niños con DMD 
son relativamente asintomáticos hasta el final del curso de la enfermedad, probablemente 
debido a su incapacidad para hacer ejercicio. La insuficiencia cardíaca y las arritmias 
pueden desarrollarse en las últimas etapas de la enfermedad, especialmente durante 
infecciones o cirugías. En casos raros, la falla cardíaca domina la imagen y puede ser la 
causa inmediata de la muerte sin un compromiso marcado de la función respiratoria. 
 
 Dentro de las complicaciones ortopédicas las fracturas que afectan los brazos y las piernas 
son frecuentes siendo el mecanismo más común caídas; aproximadamente la mitad de las 
fracturas ocurren en pacientes independientes con ambulación. (13)Las fracturas 
vertebrales generalmente causadas por mecanismo de compresión también son frecuentes 
principalmente aunadas a la terapia con glucocorticoides. Además del desarrollo de 
escoliosis progresiva en casi todos los niños que en combinación con debilidad progresiva, 
da como resultado una función pulmonar deteriorada con lo que eventualmente se llega a 
insuficiencia respiratoria aguda.(14) 
 
En lo que respecta a los trastornos cognitivos y del comportamiento los niños con DMD con 
frecuencia tienen diversos grados de deterioro cognitivo leve en el 30% de los casos o 
retraso en el desarrollo global. En estos pacientes, el cociente de inteligencia medio a 
escala completa es aproximadamente 1 desviación estándar por debajo de lo normal, por 
lo que el promedio de un niño con DMD es de 85, y en consecuencia, el 30% de los niños 
con DMD tienen un cociente intelectual de <70.(6 y 39 ) Sin embargo, pueden tener 
inteligencia promedio o superior a la media. Los pacientes con DMD muestran problemas 
con el término verbal a corto plazo memoria, memoria visoespacial a largo plazo y fluidez 
verbal. Además, se produce una mayor incidencia de trastornos del espectro autista, 
trastornos por déficit de atención e hiperactividad y trastornos obsesivo-compulsivos, y 
trastornos específicos del aprendizaje como la dislexia. (6) 
 
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Siguiendo el curso de la enfermedad estos se limitan a la silla de ruedas alrededor de los 
13 años y mueren a fines de la adolescencia o los veinte años por insuficiencia respiratoria 
o miocardiopatía; solo unos pocos pacientes con DMD sobreviven más allá de la tercera 
década . (11) 
 
El diagnóstico de DMD se confirma mediante el hallazgo de una mutación patológica en el 
gen de la distrofina con pruebas genéticas,o por biopsia muscular en caso de no contar 
con estas, y es por evidencia de ausencia total de distrofina. 
 
Se sospecha del diagnostico ante las siguientes situaciones: 
● Cualquier evidencia de hitos motores retrasados en un niño pequeño con antecedentes 
familiares positivos de DMD 
● Cuando no hay antecedentes familiares de DMD, un niño que no camina entre 16 y 18 
meses, o la presencia del signo de Gower, caminar con los dedos o hipertrofia de la 
pantorrilla 
● Incrementos inexplicables en las transaminasas (10) 
 
Dentro del enfoque diagnóstico cuando se sospecha distrofinopatía, se debe obtener un 
nivel sérico de creatina quinasa y se debe derivar al niño a un especialista neuromuscular. 
Un aumento del nivel de CK es compatible con el diagnóstico y debe conducir al análisis 
genético. Sin embargo, un nivel normal de CK hace que la DMD sea poco probable y 
debería solicitar una evaluación para diagnósticos alternativos. 
En la mayoría de los casos, las pruebas genéticas moleculares pueden confirmar un 
diagnóstico definitivo de una distrofinopatía sin recurrir a la biopsia muscular. Sin embargo, 
un pequeño porcentaje de pacientes con distrofinopatía no tienen variantes patógenas en 
la región codificante y, por lo tanto, una mutación puede ser difícil de detectar. 
Cuando no se encuentra una mutación del gen DMD causante de enfermedad y se han 
excluido otras afecciones como atrofia muscular espinal, miopatía inflamatoria o miopatía 
de enfermedad sistémica, las pruebas genéticas se dirigen a ciertas mutaciones genéticas 
que causan distrofia muscular de la cintura del miembro ( LGMD) o un panel de genes de 
la distrofia muscular basada en secuenciación de próxima generación es el próximo paso 
debido a la similitud fenotípica entre la DMD y ciertas LGMD. 
Cuando las pruebas genéticas moleculares exhaustivas no identifican una mutación 
causante de enfermedad, se debe obtener una biopsia muscular para el análisis de la 
distrofina. (4 y 15) 
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22 
 
Las pruebas genéticas moleculares están indicadas para pacientes con un nivel sérico de 
CK elevado y hallazgos clínicos que sugieren una distrofinopatía. El diagnóstico se 
establece si se identifica una mutación causante de enfermedad del gen DMD. Dada la alta 
frecuencia de delaciones y duplicaciones, es aconsejable realizar primero pruebas 
genéticas de deleción / duplicación "amplias" y, si es negativo, proceder al análisis de 
secuencias, que incluye no solo el escaneo de mutaciones "puntuales" sino también el 
análisis de micro delaciones / duplicaciones. 
 
Existen diversas técnicas disponibles para el análisis genético molecular del gen DMD, 
entre las que se incluyen el análisis para delaciones / duplicaciones (la forma más común 
de mutaciones observadas en aproximadamente 70 a 80 por ciento de los casos) y el 
escaneo de mutaciones y análisis de secuencias para detectar mutaciones puntuales (que 
se encuentran en aproximadamente 20 a 30 por ciento de los casos) 
 
En casos de pacientes con un fenotipo clínico que es sugestivo y sin antecedentes 
familiares, las pruebas genéticas para detectar mutaciones en el gen DMD se deben realizar 
primero. Si es positivo, confirmará el diagnóstico. Si es negativo, las pruebas genéticas 
dirigidas otras mutaciones genéticas que causan LGMD o un panel de genes de la distrofia 
muscular seria el siguiente paso. Siendo este negativo, se debe realizar una biopsia 
muscular para histología, inmunohistoquímica con anticuerpos múltiples y análisis Western 
blot de músculo esquelético para distrofina. 
 
Casos familiares con antecedentes familiares de distrofinopatía ligada a X, el diagnóstico 
molecular es sencillo si ya se ha definido la mutación familiar, ya que se pueden ofrecer 
pruebas genéticas específicas para la mutación familiar para confirmar el diagnóstico 
clínico. En tales casos, el curso clínico en el pariente afectado más antiguo generalmente, 
pero no siempre, predice la gravedad de la enfermedad para otros miembros de la familia. 
 
Cuando el diagnóstico de distrofinopatía no se ha confirmado previamente mediante 
análisis de ADN o distrofina, se debe iniciar por las pruebas de deleción / duplicación 
basadas en ADN y, si son negativas, la secuenciación del gen DMD. Si tal análisis falla para 
detectar una anomalía del gen de la distrofina, el siguiente paso de diagnóstico en la 
mayoría de los casos es un panel de genes para LGMD o un panel de genes basado en la 
secuenciación de siguiente generación más extensa para miopatías. 
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23 
 
Si las pruebas genéticas para el panel de DMD, LGMD y miopatía son negativas, el paso 
siguiente es una biopsia muscular para análisis de histología, inmunohistoquímica y 
distrofina, incluido el análisis del transcriptoma, si está disponible. (17) 
 
Existen casos de portadores femeninos sintomáticos, normalmente los portadores 
femeninos suelen ser asintomáticos, pero una minoría tiene grados variables de debilidad 
muscular o afectación cardíaca. Aunque es raro, un fenotipo DMD con una distrofia 
muscular progresiva de inicio temprano puede afectar a las niñas, particularmente si está 
presente un cariotipo normal pero inactivación del cromosoma X no aleatorio, que da como 
resultado una disminución de la expresión del alelo normal de la distrofina (18), cariotipos 
de mosaico 45, X, 46, XY o Turner, translocaciones X / autosoma aparentemente 
equilibradas con puntos de corte en Xp21, dentro del gen de la distrofina, e inactivación 
preferencial de la X normal o disomía uniparental del cromosoma X (19) 
 
Después de excluir otras enfermedades neuromusculares electromiografía, imágenes 
musculares con MRI y / o biopsia muscular, el análisis cromosómico está indicado en todas 
las mujeres sintomáticas, particularmente en aquellas con concentraciones séricas de CK 
marcadamente elevadas. Si es negativo, las pruebas de ADN como en los hombres serían 
el siguiente paso. 
 
Las pruebas genéticas adicionales para las mutaciones de DMD pueden ser diagnósticas 
en aquellos con cariotipos de mosaico 45X, 46XY o Turner. Sin embargo, la relación entre 
el estado de inactivación de X, el análisis de distrofina y el fenotipo es complejo. El análisis 
cuantitativo de la distrofina muscular en mujeres portadoras no es útil en la práctica clínica 
debido a la amplia gama de valores y al importante solapamiento con los valores normales. 
 
La inmunohistoquímica de las biopsias musculares para la expresión de distrofina a partir 
de portadoras sintomáticas generalmente muestra altas proporciones de fibras negativas a 
la distrofina lo que se llamaría patrón de mosaico, pero por ahora tiene poco uso en la 
práctica clínica. 
 
La detección de portadoras y el diagnóstico prenatal se hace posible después de la 
detección de una deleción de ADN, duplicación o variante de secuencia en un miembro de 
la familia afectado. Si no se descubre una mutación, se puede intentar el análisis de 
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24 
ligamiento para detectar el alelo anormal. El asesoramiento genético para DMD puede ser 
complejo y es esencial el consejo experto en genética clínica. Incluso si la madre de un niño 
afectado no es portadora de la mutación DMD, se le debe ofrecer diagnóstico genético 
preimplantacional o preimplantación mediante diagnóstico prenatal no invasivo o muestreo 
de vellosidades coriónicas porque existe una posibilidad apreciable de recurrencia como 
resultado del mosaicismo gonadal. Del mismo modo, a las hermanas de un niño afectado 
que tiene una aparente mutación "de novo" se les debe ofrecer pruebas genéticas, ya que 
existe un riesgo pequeño pero apreciable deque sean portadores del mosaicismo gonadal. 
 
La biopsia muscular con análisis de distrofina sigue siendo útil para confirmar el diagnóstico 
clínico de DMD en casos poco frecuentes con mutación negativa, particularmente cuando 
las pruebas genéticas para DMD, LGMD y un panel de genes basado en la secuenciación 
de próxima generación para miopatías son negativas o las pruebas genéticas detectan una 
variante patogénica probable de significado desconocido que puede confirmarse o excluirse 
como una mutación causal con la prueba de biopsia muscular 
 
En tales casos, se indica una biopsia muscular para histología, inmunohistoquímica y 
análisis de distrofina, incluido el análisis del transcriptoma, si está disponible. (17) 
 
Un análisis de Western blot de la distrofina derivada de una muestra de biopsia muscular 
también puede usarse para predecir la gravedad de la enfermedad. 
 
La DMD puede distinguirse por diferencias en la expresión de distrofina en el músculo 
esquelético detectada por transferencia de Western. En individuos normales, la distrofina 
se puede detectar fácilmente en transferencias de Western de 100 mcg de proteína 
muscular total, y se puede evaluar visualmente o mediante densitometría. La cantidad y 
calidad de la distrofina varía con los diferentes trastornos dado que el marco de lectura se 
ha interrumpido, casi todos los pacientes con DMD muestran una ausencia completa o casi 
completa de distrofina. En pacientes con mutación negativa, el diagnóstico de DMD o BMD 
puede excluirse en prácticamente todos los casos si la distrofina es normal en tamaño y 
cantidad. En este contexto, se debe sospechar otro proceso miopático, como LGMD u otras 
enfermedades neuromusculares. 
El análisis de distrofina por Western Blot se puede usar para predecir la gravedad del 
fenotipo de la distrofia muscular en evolución. La cantidad , referida como abundancia 
celular relativa de la molécula de distrofina determina la gravedad de la enfermedad en la 
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DMD, menos del 5 por ciento de la cantidad normal de distrofina se asocia con DMD, con 
niveles de distrofina entre el 5 y el 20 por ciento de lo normal, independientemente del 
tamaño de la proteína, se correlacionan con el fenotipo intermedio. 
 
La histología muscular no es específica para el diagnóstico, pero muestra degeneración, 
regeneración, fibras hipertróficas "opacas" aisladas y reemplazo significativo del músculo 
por grasa y tejido conectivo. (20) 
 
La electromiografía revela cambios miopáticos, que generalmente consisten en pequeños 
potenciales polifásicos. 
 
Las imágenes de tensor de difusión, una variante de resonancia magnética nuclear que 
mide la difusión de agua en tejidos cerebrales vivos, son excepcionalmente sensibles a los 
cambios en la microestructura de la materia blanca, incluida la coherencia axonal, la 
densidad de fibra y la integridad de mielina. Un índice común derivado de las imágenes de 
tensor de difusión de la microestructura de la sustancia blanca es la anisotropía fraccional, 
una medida escalar indirecta de la direccionalidad y coherencia coordinada de las fibras 
dentro de los haces de la sustancia blanca. Una menor anisotropía fraccional también 
puede indicar una reducción en la densidad de las fibras de sustancia blanca, una pérdida 
en la coherencia del haz axonal (pérdida de organización estructural) o una variación en la 
permeabilidad de la membrana al agua. (39) 
 
Existen pocos estudios que han evaluado la correlacion potencial del daño microestructural 
en los pacientes con DMD , en la que se ha observado importante relación entre anomalías 
microestructurales de predominio en el esplenio del cuerpo calloso que tienen relación con 
alteraciones cognitivas (39) , otros en los que se identifica una atrofia cortical leve con 
dilatación minima de los ventrículos la cual se interpreto como atrofia de la sustancia 
blanca,(42) dentro de los mismos se busco por medio de estudios de autopsia cerebral una 
variedad de anormalidades en el cerebro de pacientes con DMD incluyendo hallazgos 
patológicos de pérdida neuronal, heterotopías, gliosis, ovillos neurofibrilares, pérdida de 
células de Purkinje, anomalías dendríticas (longitud, ramificación e intersecciones), 
arquitectura desordenada, astrocitosis y vacuolación perinuclear (40 y 41) 
 
En otros se han observado importantes diferencias morfológicas y microestructurales en el 
cerebro de los pacientes con DMD , en lo que se sugiere que estas diferencias surgen de 
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la maduración cerebral alterada mas que como tal de una atrofia, en los que involucran el 
papel de las isoformas de la distrofina, con lo que sugieren los estudios futuros deberían 
centrarse mas en la evaluación de la conectividad estructural y funcional. (6, 45) 
 
Dicha atrofia no se puede descartar por completo ya que se han encontrado diferentes 
afectaciones en la morfología cerebral en pacientes con otras enfermedades que reciben 
tratamiento con glucocorticoides en lo que se muestran volúmenes cerebrales totales 
menores , ventrículos as grandes y volúmenes en la amígdala menor que los controles 
sanos. (6, 43, 44 ) Aunque Existe una interacción dinámica entre el cerebro en desarrollo y 
el crecimiento del cráneo, con un aumento del 25 al 27% en el volumen del cerebro y el 
volumen intracraneal entre la primera infancia y la adolescencia. Por lo tanto, la corrección 
del volumen cerebral total con respecto al volumen intracraneal permite la detección de 
atrofia. Esto implica que cerebros más pequeños en la DMD se deben a diferencias en la 
maduración en lugar de la atrofia. 
 
 
El diagnóstico diferencial de DMD incluye varias condiciones que causan debilidad 
neuromuscular progresiva, como la distrofia muscular de cinturas , sobre todo con paciente 
con antecedentes familiares negativos, sin embargo, la pseudohipertrofia de pantorrillas 
generalmente no es tan llamativa en LGMD. 
La distrofia muscular de la cinturas tipo 2I (LGMD2I) es causada por una mutación en el 
gen FKRP y se asemeja fenotípicamente a DMD, se sugiere que un número sustancial de 
pacientes con este fenotipo que son negativos para las mutaciones del gen de la distrofina 
cursar con esta y deben analizarse para detectar la mutación del gen FKRP. La distrofia 
muscular Emery-Dreifuss este se suele diferenciar por la aparición de contracturas 
precoces, enfermedad cardíaca con defectos de conducción, arritmias y cardiomiopatía 
tempranas así como modesta elevación de la creatina quinasa ayudan a distinguirla. La 
atrofia muscular espinal (AME) en la que se pueden diferenciar ya que en esta se logra la 
capacidad de sedestación sin asistencia, sin embargo, nunca se logra la bipedestación o 
una caminata independiente, además de difusa arreflexia o hiporreflexia, elevación modesta 
de CPK, fasciculaciones de la lengua y un patrón de electromiografía neurogénica. 
 
 
Los glucocorticoides son la base del tratamiento farmacológico para la DMD debido a sus 
efectos beneficiosos para mejorar la función motora y la función pulmonar, reducir el riesgo 
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de escoliosis, retrasar la pérdida de la ambulación y posiblemente retrasar la progresión de 
la miocardiopatía y mejorar supervivencia. 
Nuevas terapias modificadoras de la enfermedad ofrecen el potencial de mejorar la base 
genética de estos trastornos mediante el aumento de la producción de distrofina funcional. 
 
La rehabilitación para la DMD requiere atención multidisciplinaria para coordinar las 
múltiples evaluaciones e intervenciones especializadas necesarias para maximizar la 
función y la calidad de vida de las personasafectadas. 
 
Además de la debilidad muscular, los problemas comunes asociados con DMD y BMD 
incluyen anomalías cardíacas, pulmonares, ortopédicas, nutricionales, de crecimiento y de 
peso. 
El dolor también es un síntoma frecuente. Los problemas intelectuales, conductuales y 
neuropsiquiátricos pueden afectar el desarrollo, el aprendizaje y la socialización. La 
anticipación y detección temprana de estos problemas es importante para una terapia 
óptima, y un plan de cuidados multidisciplinarios es esencial para garantizar el acceso a los 
especialistas apropiados. 
Deben recibir fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje de acuerdo 
con sus necesidades individuales y el estadio de la enfermedad. 
 
Dentro de la terapia física para fomentar la movilidad y prevenir o reducir el riesgo de 
contracturas. Los pilares de la fisioterapia son los ejercicios de estiramiento pasivo en los 
tobillos, las rodillas y las caderas, de cuatro a seis veces por semana, para evitar 
contracturas de los tendones de Aquiles, las bandas iliotibiales y los flexores de la cadera. 
En etapas posteriores de la enfermedad, es posible que sea necesario estiramiento de la 
muñeca, las manos y el cuello. (10) 
 
Se pueden utilizar múltiples intervenciones o modalidades adicionales según los requisitos 
del paciente y la gravedad de la enfermedad como ortesis y férulas, aparatos ortopédicos 
de pierna larga, se puede realizar cirugía para liberar contracturas de los flexores de la 
cadera, las bandas iliotibiales y los tendones de Aquiles. 
 
 
La inspección visual de la columna para evaluar la escoliosis debe realizarse todos los años 
en la etapa ambulatoria y cada seis meses una vez que los pacientes se vuelvan no 
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ambulatorios, si se encuentran alteraciones se requiere radiografía de la columna. En la 
etapa no ambulatoria, la radiografía de la columna se debe realizar cada seis meses a un 
año, según la madurez esquelética. Los pacientes con una curva> 20 deben ser referidos 
a un cirujano ortopédico. La cirugía de la columna vertebral para estabilizar o corregir la 
escoliosis puede mejorar la función, la comodidad del paciente, el equilibrio y la tolerancia 
de estar sentado y la calidad de vida. (10 y 21) 
 
Los niños con DMD que son ambulatorios o en etapas tempranas no ambulatorias deben 
participar en ejercicios aeróbicos submáximos para evitar la atrofia muscular, la inmovilidad, 
el aumento excesivo de peso y el aislamiento social. Los ejercicios sugeridos incluyen 
natación y ciclismo. Sin embargo, la actividad debe reducirse si los pacientes desarrollan 
dolor muscular significativo o mioglobinuria dentro del período de 24 horas después de una 
actividad, ya que estos pueden indicar sobreesfuerzo y lesión muscular inducida por 
contracción. Se deben evitar esfuerzos excesivos, ejercicios excéntricos de los músculos y 
entrenamiento o actividades de fuerza de alta resistencia debido a los posibles efectos 
adversos sobre los músculos frágiles en la distrofinopatía. 
 
Dependiendo de las circunstancias y el tratamiento, los pacientes con DMD pueden estar 
en riesgo de desnutrición y / o tener bajo peso o sobrepeso por la edad. Las pautas de 
consenso recomiendan la evaluación con un dietista / nutricionista en cada visita clínica, 
comenzando al inicio del diagnostico. 
Sugerimos la ingesta de calcio y vitamina D en la dieta en forma de productos lácteos, otros 
alimentos ricos en calcio y vitamina D, y la exposición al sol. Se sugiere la administración 
de suplementos de calcio (500 a 1000 mg / día) para niños con una ingesta disminuida de 
alimentos que contienen o cuya ingesta de calcio es menor que la ingesta dietética 
recomendada. La administración de suplementos de vitamina D está indicada si la 
concentración sérica de vitamina D es <30 ng / ml. (10) 
 
Los pacientes con sospecha de disfagia deben ser referidos a un terapeuta del habla y el 
lenguaje para la evaluación de deglución. Los problemas con el estreñimiento, el reflujo 
gastroesofágico o la motilidad gastrointestinal deben solicitar la derivación a un 
gastroenterólogo. Las indicaciones para la colocación de una sonda de gastrostomía 
incluyen pérdida de peso, deshidratación, malnutrición, aspiración y disfagia moderada o 
severa. 
 
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Los problemas endocrinos relacionados con la DMD y el tratamiento con glucocorticoides 
incluyen disminución del crecimiento lineal, retraso en la pubertad e insuficiencia 
suprarrenal. 
 
La administración de glucocorticoides exógenos puede suprimir el eje hipotalámico-
pituitario-adrenal. La interrupción abrupta o la retirada demasiado rápida de los 
glucocorticoides en pacientes con tratamiento crónico con glucocorticoides puede causar 
síntomas de insuficiencia suprarrenal aguda, que pueden ser potencialmente mortales. 
 Uso de hidrocortisona en emergencias debe ser intramuscular ; con dosis de 50 mg para 
niños menores de dos años, y 100 mg para niños de dos años o más y adultos. (10) 
La monitorización y el diagnóstico de la salud ósea se centra en identificar los primeros 
signos de fragilidad ósea, principalmente fracturas de bajo trauma de huesos largos o 
vértebra. Algunos individuos con fracturas vertebrales son asintomáticos, e incluso las 
fracturas vertebrales leves se reconocen como un predictor de futuras fracturas. Por lo 
tanto, es apropiado monitorear a los pacientes en tratamiento con glucocorticoides con 
imágenes espinales periódicas. 
 
Al inicio del estudio y seguimiento radiografía de columna toracolumbar lateral cada uno o 
dos años para pacientes con glucocorticoides y cada dos o tres años para pacientes que 
no toman glucocorticoides para evaluar fracturas vertebrales de compresión con bajo 
trauma 
Tales fracturas son indicaciones para el tratamiento con bisfosfonato intravenoso, que se 
considera terapia de primera línea. Antes de comenzar la terapia con bifosfonato por vía 
intravenosa, la deficiencia de calcio y vitamina D debe corregirse y debe confirmarse la 
función renal normal. 
 
Los niños con DMD deben recibir todas las vacunas recomendadas por los Centros para el 
Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. , aunque las vacunas con virus vivos 
deben administrarse antes del comienzo del tratamiento con glucocorticoides, ya que se 
encuentran contraindicados si se encuentran con glucocorticoides a dosis alta, definida 
como> 20 mg al día o> 2 mg / kg por día de prednisona o equivalente . (22) 
 
Las pautas de consenso también recomiendan la vacunación anual con una vacuna 
inactivada contra la influenza para todas las personas con DMD de seis meses de edad o 
mayores y todos los contactos cercanos. (22) 
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El diagnóstico precoz y el tratamiento de la miocardiopatía es importante para mejorar la 
calidad de vida y maximizar la supervivencia. 
Se recomiendan una evaluación inicial de la función cardiaca en el momento del 
diagnóstico, incluyendo electrocardiograma, de imagen no invasiva con ecocardiografía o 
resonancia magnética cardiaca, y la consulta con un cardiólogo. 
La evaluación cardíaca, incluido el electrocardiograma y las imágenes no invasivas, debe 
repetirse al menos una vez al año para individuos asintomáticos. La frecuencia del 
monitoreo se debe aumentar, con la aparición de los síntomas de insuficiencia cardiaca o 
la aparición de anomalías en imágenes cardíacas, tales como la fibrosis miocárdica, la 
dilatación del ventrículo izquierdo, o disfunción ventricular izquierda. El riesgo de arritmia 
cardíaca aumenta con la progresión de la enfermedad, y la vigilancia en el estadio no 
ambulatoriotardío debe incluir monitorización Holter periódica de 24 horas según lo indique 
el cardiólogo. 
La elección de la modalidad de imagen no invasiva generalmente la realiza el cardiólogo 
que sigue al paciente. La ecocardiografía a menudo se prefiere para las imágenes no 
invasivas hasta aproximadamente los 15 años, cuando el grado de escoliosis puede limitar 
las ventanas acústicas. La ecocardiografía es suficientemente informativa para medir la 
fracción de eyección del ventrículo izquierdo, no requiere sedación y cuesta mucho menos 
que la RM cardíaca. Las pautas de consenso consideran la resonancia magnética cardíaca 
como el método de imaginología no invasivo de elección, pero reconocen que la necesidad 
de sedación puede limitar su utilidad para los niños más pequeños. Las guías recomiendan 
ecocardiografía hasta la edad de seis a siete años y una resonancia magnética cardíaca 
para niños mayores, que es menos probable que necesiten sedación.(21) 
 
Se recomiendan el inicio de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) 
o un bloqueador de los receptores de angiotensina , a partir de los 10 años. (21) 
 
Las complicaciones respiratorias incluyen fatiga de los músculos respiratorios, atelectasia, 
obstrucción mucosa, neumonía e insuficiencia respiratoria por lo que el monitoreo en serie 
de la capacidad vital debe comenzar cuando la persona tiene entre cinco y seis años de 
edad y se le realiza un seguimiento anual durante la etapa ambulatoria. Cuando los 
pacientes se vuelven no ambulatorios, la monitorización debe realizarse al menos cada seis 
meses . (21) 
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Las principales terapias respiratorias para la DMD son el reclutamiento de volumen 
pulmonar, la tos asistida, la ventilación asistida por la noche y la ventilación diurna 
subsiguiente. Estas terapias están asociadas con una supervivencia prolongada. En la 
mayoría de los casos, la necesidad de estas intervenciones surge después de la pérdida 
de la ambulación. 
 
La promoción de la independencia y el desarrollo social apropiados para la edad es un 
objetivo principal para las personas con DMD. La atención psicosocial incluye la evaluación 
de rutina de la salud mental del paciente y su familia en cada visita a la clínica, con apoyo 
continuo y derivaciones a un psiquiatra o psicólogo si es necesario. Los pacientes con DMD 
parecen tener mayores índices de discapacidad intelectual, trastornos del aprendizaje, 
trastorno del espectro autista y trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Además, 
los pacientes y sus familiares tienen un mayor riesgo de ansiedad y depresión. Los 
pacientes deben tener evaluaciones neuropsicológicas e intervenciones cuando surjan 
problemas de desarrollo, emocionales o de comportamiento. Se deben usar tratamientos 
farmacológicos y cognitivo-conductuales estándar según corresponda. (22) 
 
Las pautas de consenso recomiendan las intervenciones farmacológicas para las siguientes 
indicaciones: 
● Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para la depresión, la ansiedad y el 
trastorno obsesivo compulsivo 
● Agonistas alfa-adrenérgicos (primera línea) o antipsicóticos de segunda generación 
(segunda línea) para la agresión y la ira o desregulación emocional 
● Estimulantes o agonistas alfa-adrenérgicos para el trastorno por déficit de atención con 
hiperactividad (22) 
 
Los pacientes con distrofia muscular deben ser informados de su pronóstico a largo plazo, 
aunque esto puede no ser apropiado para aquellos con enfermedad temprana o leve, 
particularmente en la infancia. Cuando las circunstancias lo permitan, los médicos deben 
involucrar a pacientes y familias en discusiones sobre opciones de tratamiento, planificación 
avanzada de atención, directivas avanzadas, cuidados paliativos y otros problemas al final 
de la vida, guiados por los valores y las preferencias de los pacientes. 
 
Los cuidados paliativos pueden ayudar a los pacientes y sus familias en diversos momentos 
de la enfermedad, incluido el diagnóstico, las principales decisiones de tratamiento, la 
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disminución del estado de salud, los eventos que amenazan la vida y la atención al final de 
la vida. (22) 
 En la fase no ambulatoria, los cuidadores y las familias deben recibir asistencia para 
organizar el cuidado de relevo y los servicios de atención médica a domicilio según sea 
necesario. 
 
En cuanto al pronostico los pacientes con DMD pueden experimentar alguna mejoría entre 
los tres y los seis años de edad. Sin embargo, esto es seguido por un deterioro gradual 
pero implacable. La mayoría de los pacientes pierden la ambulación antes de la edad de 12 
años y requieren ventilación no invasiva (VNI) al final de la adolescencia. En nuestra 
experiencia clínica, la mayoría de los pacientes inicialmente usa VNI durante el sueño 
nocturno, seguido de VNI durante el sueño diurno y nocturno y luego VNI durante el día y 
la noche, una progresión que generalmente ocurre entre 5 y 10 años. (23) 
 
La esperanza de vida se acorta con DMD, pero la supervivencia en la edad adulta es ahora 
común. En la literatura anterior, la mayoría de los pacientes con DMD fallecieron a fines de 
la adolescencia o al principio de los veinte años por insuficiencia respiratoria o arritmia 
secundaria a cardiomiopatía . La supervivencia, la función neuromuscular y la calidad de 
vida en la DMD están mejorando debido al tratamiento a largo plazo con glucocorticoides, 
los avances en el cuidado cardíaco y respiratorio y la mayor utilización de la VNI asistida. 
Sin embargo, a pesar de estos avances, la supervivencia más allá de la tercera década es 
poco común. (23) 
 
 
Los glucocorticoides son el pilar del tratamiento farmacológico para la DMD, están indicados 
para niños con DMD antes de que haya una disminución física sustancial, para los niños 
de cuatro años o mayores cuyas habilidades motoras se han estabilizado o han empezado 
a disminuir y se recomienda el tratamiento con glucocorticoides usando prednisona oral o 
deflazacort.(10 y 46) 
Se prefiere la prednisona, pero algunos expertos usan deflazacort para DMD ya que ofrece 
un perfil de efectos secundarios más favorable que el tratamiento diario con prednisona, 
particularmente con respecto al aumento de peso. 
Objetivo de mejorar la función motora, la fuerza y la función pulmonar, reducir el riesgo de 
escoliosis y retrasar la pérdida de la ambulación . Además, algunos datos sugieren que los 
glucocorticoides mejoran la supervivencia y retrasan el inicio de la miocardiopatía. El 
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mecanismo del efecto beneficioso de los glucocorticoides en pacientes con DMD no está 
claro. (24 y 25) 
La dosis habitual de prednisona para tratar la DMD es de 0,75 mg / kg por día. En un ensayo 
pequeño, la prednisona administrada a 10 mg / kg por semana administrada durante dos 
días de fin de semana fue equivalente a una dosis diaria de 0,75 mg / kg para preservar la 
fuerza muscular. Sin embargo, en una extensión de un ensayo aleatorizado, la terapia con 
días alternos con prednisona (1.25 y 2.5 mg / kg cada dos días) no fue suficiente para lograr 
el beneficio sostenido asociado con la prednisona diaria que varía de 0.3 a 1.5 mg / kg por 
día.(10) 
Deflazacort generalmente se dosifica a 0.9 mg / kg por día. Existe evidencia limitada de un 
pequeño ensayo controlado con placebo que la administración de deflazacort en días 
alternos (2.0 mg / kg cada dos días) también es efectiva. 
Deflazacort es un derivado de oxazolina de prednisona; la potencia relativa de prednisona 
en comparación con deflazacort es 1: 1.3. (26 ,27, 28) 
Los efectos secundariosmás comunes ocurren después de 6 a 18 meses de tratamiento 
con prednisona diaria son el aumento de peso, hirsutismo y apariencia cushingoide. Otros 
posibles efectos adversos incluyen disminución del crecimiento lineal y baja estatura, 
retraso en la pubertad, fracturas de huesos largos y huesos vertebrales, acné, síntomas 
gastrointestinales, cataratas y cambios de comportamiento. (28) 
En ausencia de obesidad significativa o efectos secundarios intolerables, los 
glucocorticoides deben continuar incluso en pacientes que se vuelven no ambulatorios 
porque el tratamiento puede retrasar el desarrollo de escoliosis, disminución de la función 
pulmonar e insuficiencia cardíaca. 
Mantener la dosis de glucocorticoides óptima si los efectos secundarios son tolerables y 
controlables. La dosis de glucocorticoides se puede reducir entre un 25 y un 35 por ciento 
si los efectos secundarios son intolerables o inmanejables, con una nueva evaluación en 
un mes. (10) 
En pacientes con tratamiento con glucocorticoides a largo plazo, se debe evitar el cese 
abrupto o la retirada rápida de los glucocorticoides, ya que puede provocar insuficiencia 
suprarrenal. 
En casos de enfermedad grave, traumatismo grave o cirugía, la mayoría de los pacientes 
que toman prednisona o deflazacort dosis> 12 mg / m2 de área de superficie corporal por 
día requerirán dosis de estrés glucocorticoides (hidrocortisona 50 a 100 mg / m2 por día) 
para prevenir la insuficiencia suprarrenal aguda. (10) 
 
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Dentro de las nuevas opciones terapéuticas para este padecimiento se encuentran 
Eteplirsen: se sugiere que el eteplirsen de omisión de exón 51 conduce a un aumento de la 
distrofina en el músculo y un aumento del rendimiento al caminar en pruebas 
cronometradas en pacientes con una mutación del gen de la distrofina susceptible al 
omisión del exón 51. (29) 
Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) otorgó la aprobación 
septiembre de 2016 para el tratamiento de pacientes con DMD que tienen una mutación 
confirmada de la distrofina gene susceptible al exón 51 omitiendo. (30) La mutación está 
presente en aproximadamente el 13 por ciento de los pacientes con DMD. 
Dosificación y efectos adversos: la dosis recomendada de eteplirsen es de 30 mg / kg una 
vez a la semana por infusión intravenosa durante 35 a 60 minutos. (31) Las reacciones 
adversas más comunes fueron trastorno del equilibrio, vómitos, dermatitis de contacto, 
contusión, excoriación, artralgia, erupción cutánea, dolor en el lugar del catéter e infección 
del tracto respiratorio superior. Se han producido reacciones de hipersensibilidad, como 
broncoespasmo, hipotensión, erupción cutánea y urticaria, pirexia, sofocos, tos y disnea. 
 
Ataluren (PTC124) es un fármaco administrado por vía oral que se está desarrollando para 
el tratamiento de defectos genéticos causados por mutaciones sin sentido. Promueve la 
lectura ribosómica de mutaciones sin sentido, permitiendo la derivación y la continuación 
del proceso de traducción a la producción de una proteína en funcionamiento. Este enfoque 
podría beneficiar al 10 al 15 por ciento estimado de los pacientes con DMD que albergan 
mutaciones sin sentido. (32) 
Recibió la aprobación condicional de la Comisión Europea en agosto de 2014 para tratar la 
DMD causada por una mutación sin sentido en el gen de la distrofina, pero no está aprobado 
para el tratamiento de la DMD en los Estados Unidos. 
Dosificación y efectos adversos: Ataluren, disponible en bolsitas como gránulos, se 
administra por vía oral mezclándolo en una suspensión con alimentos líquidos o 
semisólidos. La dosis recomendada es de 10 mg / kg por la mañana, 10 mg / kg al mediodía 
y 20 mg / kg por la noche, para una dosis diaria total de 40 mg / kg. Los intervalos de 
dosificación recomendados son 6 horas entre las dosis de la mañana y el mediodía, 6 horas 
entre las dosis del mediodía y la tarde, y 12 horas entre la dosis de la tarde y la primera 
dosis al día siguiente. (33) 
El efecto adverso más común de ataluren es el vómito. Otros incluyen disminución del 
apetito, pérdida de peso, hipertrigliceridemia, dolor de cabeza, hipertensión, tos, epistaxis, 
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náuseas, dolor abdominal superior, flatulencia, malestar abdominal, estreñimiento, erupción 
cutánea, dolor en las extremidades, dolor torácico musculoesquelético, hematuria, enuresis 
y pirexia. 
 
Terapia génica: los estudios clínicos preliminares están evaluando la transferencia génica 
sistémica mediante la administración intravascular de vectores virales adenoasociados 
recombinantes (rAAV) que portan genes de microdistrofina o minidistrofina. (34) 
 
Otra estrategia de corrección génica empleando vectores de virus adenoasociados para 
administrar el sistema de ingeniería genómica de repeticiones palindrómicas cortas 
entremezcladas e regulares (CRISPR) -Cas9, que corta los intrones no codificantes que 
flanquean el exón 23. Este método restauró parcialmente la expresión de la proteína 
distrofina en el músculo cardíaco y esquelético y se asoció con una mejor función muscular. 
 
Otro enfoque de investigación implica la inyección de oligonucleótidos antisentido que 
inducen omisión específica de exón durante el empalme de ARN mensajero, corrigiendo 
así el marco de lectura abierto del gen de DMD y restaurando la expresión de distrofina. 
 
Creatina: el monohidrato de creatina se ha estudiado por su potencial para aumentar la 
fuerza muscular en trastornos neuromusculares y distrofias musculares. El tratamiento con 
creatina se asoció con una mejor fuerza de prensión de la mano dominante y un aumento 
de la masa libre de grasa. (35) 
 
Inactivación de miostatina: la miostatina es una proteína que tiene un efecto inhibidor sobre 
el crecimiento muscular. Se sugiere que la inactivación de la miostatina podría ser un 
objetivo terapéutico para aumentar la masa muscular y la fuerza en enfermedades 
musculares como la DMD. Los ensayos clínicos de los inhibidores de la miostatina están 
en curso . (36) 
 
Terapia celular: el uso de progenitores del músculo esquelético en el tratamiento de DMD 
continúa bajo investigación, pero permanece experimental (37) 
 
Idebenona: el antioxidante idebenona (300 mg tres veces al día) redujo significativamente 
la disminución de la función respiratoria medida por el flujo espiratorio máximo (PEF) y otras 
pruebas de función pulmonar. (38) 
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Planteamiento del problema 
 
Actualmente existen pocos datos sobre los pacientes que sufren esta enfermedad en 
México. Es fundamental determinar desde los estadísticos básicos: incidencia y 
prevalencia. Parámetros funcionales por medio de tractos cerebrales que determinen el 
comportamiento de esta enfermedad en la población mexicana pediátrica. Es importante 
realizar estudios clínicos, aun con muestras pequeñas, para recolectar datos y poder 
realizar revisiones sistemáticas de pacientes latinos para definir guías de tratamiento y 
encontrar diferencias con otras etnias. 
 
Pregunta de investigación 
 
¿Existe alguna diferencia estadística en la tractografía de pacientes con Duchenne en 
contraste con pacientes sanos? 
¿Cuales son los cambios funcionales en el cerebro de los pacientes pediátricos del Hospital 
Infantil de México Federico Gómez con Distrofia muscular de Duchenne por Tensor de 
difusión ? 
 
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Justificación 
 
Actualmente no existen