Desempeno-del-servicio-de-urgencias-en-el-codigo-infarto

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
SECRETARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MEXICO 
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN 
SUBDIRECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN 
MEDICINA DE URGENCIAS 
 
“DESEMPEÑO DEL SERVICIO DE URGENCIAS EN EL CÓDIGO INFARTO” 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
 
PRESENTADO POR: 
DR. ROBERTO EMMANUEL ISLAS AVILA 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN: 
 MEDICINA DE URGENCIAS 
 
DIRECTOR DE TESIS: DRA. JESICA VALERIA BRAVO GUTIÉRREZ 
- 2017 - 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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“DESEMPEÑO DEL SERVICIO DE URGENCIAS EN EL CÓDIGO 
INFARTO” 
Autor: Dr. Roberto Emmanuel Islas Avila 
Residente de tercer año de Medicina de Urgencias 
 
 
 
 
 
 
Vo. Bo. 
 
Dr. Luis Rodolfo Olmedo Rivera 
Profesor titular del curso de especialización en Medicina de Urgencias 
 
 
 
 
 
Vo. Bo. 
Dr. Federico Lazcano Ramírez 
 
Director de Educación e Investigación 
 
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 “DESEMPEÑO DEL SERVICIO DE URGENCIAS EN EL CÓDIGO 
INFARTO” 
Autor: Dr. Roberto Emmanuel Islas Avila 
Residente de tercer año de Medicina de Urgencias 
 
 
 
 
 
 
DIRECTOR DE TESIS 
 
Dra. Jesica Valeria Bravo Gutiérrez 
Médico adscrito del servicio de Medicina de Urgencias 
 
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1. AGRADECIMIENTOS 
A mi amada Adriana Martínez por su sacrificio y esfuerzo y por creer en mi 
capacidad, aunque hemos pasado momento difíciles siempre me ha brindado 
su comprensión, cariño y amor. Tú eres el motivo de todas mis ambiciones. 
A mis hermanas, Claudia y Montse, pues ellas fueron los principales cimientos 
para la construcción de mi vida, gracias dios por concederme a las mejores 
hermanas. 
A mis sobrinos Emiliano, Renata y Constanza ellos son simplemente el motivo 
de mis alegrías. 
A mis padres y a “Yaya” porque ellos me dieron las herramientas para encontrar 
el tesoro más valioso y perdurable además de la única herencia en vida, mi 
carrera, sin ustedes esto no estaría sucediendo. 
A mis suegros y a “Gusi” porque con su apoyo han hecho que mi única 
responsabilidad sea ser mejor medico día con día. 
A mi asesor la Dra. Jesica Bravo porque me ha brindado siempre la confianza y 
ha creído en mi cuando nadie más lo hacía, un ejemplo a seguir 
De manera especial al Dr. Héctor Téllez por soportar mis constantes visitas a 
enseñanza, mis redacciones sin sentido, las peleas con mi computadora y por 
compartir sus conocimientos conmigo. Gracias por ayudarme a encontrar el 
camino correcto 
6 
 
INDICE 
1. AGRADECIMIENTOS ..................................................................................... 5 
2. RESUMEN ...................................................................................................... 7 
3. ANTECEDENTES ........................................................................................... 9 
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................... 16 
4.1 Pregunta de Investigación ....................................................................... 19 
5. JUSTIFICACION ........................................................................................... 20 
6. OBJETIVOS .................................................................................................. 23 
6.1 GENERAL ................................................................................................ 23 
6.2 ESPECIFICOS ......................................................................................... 23 
7. METODOLOGIA ........................................................................................... 24 
7.1 Definición de indicadores de calidad en el código infarto. ....................... 24 
7.2 Criterios de inclusión y exclusión ............................................................ 26 
7.3 Determinación de variables ..................................................................... 27 
7.3.1. Operacionalización de variables ........................................................ 27 
8. RESULTADOS .............................................................................................. 28 
8.1 Análisis estadístico .................................................................................. 28 
8.2 Resultados ............................................................................................... 28 
8.3 Discusión ................................................................................................. 31 
8.4 Conclusiones ........................................................................................... 31 
9. REFERENCIAS. ................................................................... 36 
10. ANEXOS ..................................................................................................... 41 
10.1 Instrumento de recolección de datos ..................................................... 41 
10.2 Electrocardiograma con elevacion del segmento ST ............................. 42 
10.3 Electrocardiograma sin elevación del segmento ST .............................. 43 
 
 
Veronica
Texto escrito a máquina
7 
 
2. RESUMEN 
La correcta aplicación del tratamiento mediante ICP primaria frente a trombolísis 
depende directamente de las características de organización del modelo 
asistencial: un rápido diagnóstico del IAMCEST y una correcta selección de los 
pacientes que se van a beneficiar de una u otra técnica en función del tiempo 
desde la aparición de los síntomas y la disponibilidad de una unidad de 
hemodinámia y/o de transporte medico son fundamentales para la mejora en el 
pronóstico y la optimización de los recursos y disminución de la morbilidad y 
mortalidad asociadas. 
Se llevó a cabo un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo, en el que 
se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio 
con elevación del segmento ST que ingresaron al servicio de urgencias del 
hospital de especialidades de la ciudad de México desde septiembre de 2015 
hasta abril de 2016. 
De acuerdo a los indicadores establecidos a 32 (91.5%) pacientes se realizó 
electrocardiograma dentro de los primeros 10 minutos de su llegada al hospital. 
De los pacientes incluidos en este estudio en la atención a 33 (94%) se realizó 
voceo de código infarto, a 6 se les realizó trombolisis, de estos a 3 (50%) en los 
rimeros 30 minutos de realizado el diagnóstico de IAMCEST mientras que a 30 
se les realizó ICP, de estos a 28 (93) en los primeros 120 minutos de realizado 
el diagnóstico. Los restantes 2 (6%) pacientes no se realizó voceo de código 
infarto aunque si se realzo estrategia de reperfusión, en 1 (50%) mediante 
8 
 
trombolísis sin cumplir el tiempo puerta-aguja establecido y en 1 (50%) se 
realizó ICP cumpliendo con el indicador. Cabe señalar que 1 (3%) paciente fue 
manejado con ambas estrategias de reperfusión. 
La importancia de evaluar la calidad en la atención y el desempeño del servicio 
de urgencias como factor determinante en la atención del código infarto no se 
discute. Para esto se han desarrollado indicadores que se usan en todo el 
mundo para este efecto y que permiten la evaluación del proceso, el resultadoy 
el impacto en los centros involucrados en la atención del paciente con 
IAMCEST. En este estudio se midieron principalmente indicadores de proceso y 
se analizaron de acuerdo a lo objetivos del programa código infarto que se 
implementa en el HECMBD. 
 
9 
 
3. ANTECEDENTES 
El síndrome coronario agudo (SCA) se clasifica en infarto agudo del miocardio 
sin elevación del segmento ST (IAMSEST) o con elevación del segmento ST 
(IAMCEST), cuando no hay expresión de marcadores de necrosis miocárdica se 
le llama angina inestable (AI) y muerte súbita que es aquella que ocurre dentro 
de un síndrome coronario en la primera hora de iniciados los síntomas 
cardiacos1,2. El más frecuente es el IAMCEST, seguido del IAMSEST y por 
último de la AI3. De estos el que requiere atención inmediata es el IAMCEST 
con la intensión de restablecer la perfusión sanguínea del tejido infartado4, 5. 
Epidemiológicamente las enfermedades cardiovasculares siguen siendo una de 
las principales causas de muerte en México, sumando más del 50% de las 
muertes en el país en el año 2013. Según el consejo nacional de población 
(CONAPO), en el 2013 en el rango de edades que comprenden 15 a 29 años, 
las enfermedades del corazón ocuparon la novena causa de muerte, para la 
población entre los 30 a 59 años se encuentran en la cuarta causa de muerte y 
de los 60 años en adelante se encuentran en el segundo lugar6. Según el 
instituto nacional de estadística y geografía (INEGI), las enfermedades del 
corazón como causa de mortalidad, en la población mexicana, en general 
ocupan el primer lugar7. 
Tan pronto como se hizo evidente la sobrevida de un paciente que desarrollaba 
infarto agudo del miocardio el estudio del mismo se centró en el tratamiento. Se 
evidenció que el tamaño del infarto era el mayor determinante en la morbilidad y 
10 
 
mortalidad de estos pacientes. El tratamiento farmacológico con los agentes 
fibrinolítico logro disminuir la mortalidad, para la década de los 70 Chazov y 
Rentrop lograron demostrar que la infusión intracoronaria de estreptocinasa 
lograba disolver el trombo logrando así limitar la extensión y el tamaño del 
infarto, sin embargo el riesgo de sangrado era importante por lo que una 
década más tarde y con la finalidad de disminuir los efectos secundarios 
relacionados con la terapia fibrinolítica se realizó la reperfusión con catéter 
mejor conocida hoy en día como angioplastia. Desde que se logró obtener 
evidencia de los beneficios de la terapia de reperfusión se observó que el 
primer paso para el manejo del paciente con IAMCEST es el pronto 
reconocimiento8. De acuerdo a lo antes mencionado actualmente existen dos 
métodos de reperfusión cuya eficacia está ampliamente establecida, la 
reperfusión mecánica mediante el intervencionismo coronario percutáneo y la 
reperfusión farmacológica c a 9. Existen diferencias entre 
ambos métodos que determinan que ninguna de las estrategias de reperfusión 
sea óptima para todas las situaciones y debe individualizarse la elección de la 
misma según riesgo, retraso y disponibilidad de ambos métodos10. 
En virtud de realizar un pronto reconocimiento y disminuir los tiempos de 
diagnóstico y, por ende, de tratamiento médico la calidad de atención en salud 
ha ganado en los últimos años un espacio y una importancia creciente en los 
sistemas médicos10. En 2008 la asociación médica canadiense formulo una 
serie de indicadores de calidad para la atención del paciente con IAMCEST 
11 
 
tanto intrahospitalarios como extrahospitalarios11. En 2009 Chu-Lin Tsai, et al, 
determinaron 5 indicadores de calidad para la atención médica en el servicio de 
urgencias lo cuales eran; toma de electrocardiograma, uso de ácido 
acetilsalicílico, uso de beta-bloqueador, tiempo de terapia fibrinolítica y tiempo 
de angioplastia12. En un estudio realizado en Argentina en el año 2010 en el 
cual el objetivo fue documentar a través de indicadores de calidad como se 
podría disminuir la brecha entre el manejo practico y las recomendaciones 
teóricas acerca de cómo se debería tratar a los pacientes con infarto agudo del 
miocardio, se incluyó una cohorte prospectiva de 145 pacientes con diagnóstico 
de infarto agudo del miocardio e indicación de terapia de reperfusión. El estudio 
concluyó que la calidad de la atención es adecuada excepto en lo relativo al 
tratamiento de reperfusión, don a a 
 a a a a 13. 
En busca de mejorar la calidad de atención e incrementar el acceso a la 
angioplastia primaria de los pacientes que cursan con IAMCEST y de esta 
forma reducir la mortalidad y morbilidad se han desarrollada estrategias y 
programas, siendo en todas estas un pilar importante para su implementación 
los servicios de urgencias médicas. En algunos países como España, algunas 
comunidades autónomas, organizaron un modelo de asistencia específico para 
la reperfusión del IAMCEST registrado en dichas comunidades un número 
mayor de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) primarias por millón de 
habitantes14. Asi mismo en el año 2008 inicia un programa europeo como una 
12 
 
coalición entre la sociedad europea de cardiología (ESC), la asociación europea 
de intervenciones cardiovasculares percutáneas (EAPCI) y el EuroPCR 
denominada Stent for Life. 
En el mes de Junio del año 2009 en Cataluña entró en funcionamiento el 
modelo stent for life bajo el nombre de Codi Infart, esté consiste en la activación 
de un conjunto de dispositivos asistenciales encaminados a atender a los 
pacientes con un IAMCEST con la mejor alternativa terapéutica y en el menor 
tiempo posible. Los objetivos fueron tratar el mayor número de pacientes con 
IAMCEST con la terapia de reperfusión más eficaz con tal de reducir la 
morbilidad y la mortalidad, optimizar el tratamiento de reperfusión en los 
pacientes con IAMCEST, impulsando como tratamiento de elección la 
angioplastia primaria y la rápida práctica de angioplastia de rescate en los 
casos de fracaso del tratamiento fibrinolítico y finalmente evaluar el proceso 
asistencial con la creación del registro codi infart. Posterior a la implementación 
se registraron, en el periodo del año 2010 al 2011, un total de 5778 casos de 
pacientes que cumplían criterios de IAMCEST, 87% de los códigos confirmados 
al ingreso por el equipo del hospital de codi infart tienen diagnóstico final de 
IAMCEST de los cuales 4420 fueron tratados con ICP, 415 tratados con 
fibrinolísis, 801 tratados con cateterismos de rescate y 142 sin tratamiento15. El 
plan estratégico de Código Infarto Madrid 2011 - 2015 define distintos intervalos 
de tiempo; el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta el 
primer contacto médico, el tiempo desde el primer contacto médico hasta la 
13 
 
llegada a la sala de cateterismo, el tiempo desde el primer contacto médico 
hasta la inserción del introductor y el tiempo desde el primer contacto médico 
hasta la apertura de la arteria17. El tiempo de retraso relativo a la angioplastia 
es la diferencia teórica de tiempo entre el primer contacto médico y la apertura 
de la arteria menos el tiempo desde el primer contacto médico hasta el 
tratamiento de reperfusió “ a- a ” – “ a-a ja”)16. La 
estrategia de reperfusión inicial del IAMCEST la decide el primer contacto 
médico y depende fundamentalmente del tiempo desde el inicio de los síntomas 
y el primer contacto médico, del tiempo de demora para realizar una 
angioplastia primaria y existencia de contraindicación para fibrinólisis18, 19. 
En México desde el año 2009 arrancó en el estado de Puebla la parte teórica 
del programa conocido como código infarto, capacitando a los más de 300 
elementos del sistema de urgencias médicas avanzadas perteneciente al sector 
salud del estado de Puebla. Para 2013 inició la parte operativade este 
protocolo iniciando este durante el mes de Mayo del mismo año y tan sólo en el 
segundo semestre de 2014, en los servicios de salud del estado de Puebla, se 
realizó el cateterismo número ochocientos20. Durante el mes de Mayo del 2014 
la sociedad de cardiología intervencionista de México (SOCIME) fue afiliada a la 
iniciativa stent for life. 
El Hospital de Especialidades de la Ciudad de México Dr. Belisario Domínguez, 
en virtud de continuar y mejorar la calidad de atención medica del paciente con 
IAMCEST, desde el año 2014 se lleva a cabo la aplicación del código infarto, 
14 
 
cuyo objetivo general, de acuerdo al manual de procedimientos interno para 
tratamiento del IAM, es disminuir la mortalidad global en pacientes con 
IAMCEST en nuestro medio y consecuentemente incrementar el porcentaje de 
pacientes con IAMCEST que reciben tratamiento de reperfusión, implementar 
un proceso asistencial integral y común, agilizar y coordinar la atención médica 
y reducir los tiempos prehospitalarios e intrahospitalarios de atención de los 
pacientes con IAMCEST dividiendo el proceso asistencial del código infarto en 
tres fases: admisión, triage y atención médica. La fase de admisión es cuando 
llega el paciente, puede llegar al hospital de dos formas, la primera es de 
manera espontánea y la segunda mediante un enlace previo y directo con los 
médicos intervencionistas de la sala de hemodinámia. La fase de triage está 
integrada por los médicos y las enfermeras del servicio de urgencias. En caso 
de que en el electrocardiograma se observe que existen datos compatibles con 
un IAMCEST, deberá vocearse código infarto, para que se presenten de 
inmediato los cardiólogos intervencionistas, el médico de la UTI, el médico 
anestesiólogo, el personal de trabajo social y el gestor del seguro popular. La 
fase de atención médica valora al paciente y se corrobora que efectivamente 
cumple los criterios para diagnóstico de IAMCEST y se decide si recibirá 
manejo con fibrinolísis o bien pasa a la sala de hemodinámia de acuerdo a la 
valoración del servicio de cardiología intervencionista. 
En el año 2015 inició en el Instituto Mexicano del Seguro Social el protocolo 
denominado código infarto con el cual se pretende garantizar el diagnóstico y 
15 
 
tratamiento del paciente que demanda atención de urgencias por infarto agudo 
del miocardio, de manera que reciba tratamiento de reperfusión con 
angioplastia primaria en los primeros 90 minutos o terapia fibrinolítica en los 
primeros 30 minutos, posteriores a su ingreso a los servicios de urgencias21. 
Este protocolo complementa la normativa del procedimiento para la atención 
médica del paciente en el servicio de urgencias de las unidades de segundo 
nivel de atención con IAMCEST22. 
En esta memoria se sustentan las bases del proceso asistencial para la 
atención del paciente con IAMCEST de la población que recibe atención en el 
Hospital de Especialidades de la Ciudad de México Dr. Belisario Domínguez 
denominado Código Infarto. Se ha puesto un énfasis especial en concebir una 
organización dinámica y abierta, con capacidad de generar la certidumbre 
necesaria para colocar este programa en un punto de excelencia que le 
consolide como un referente. 
 
16 
 
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
La cardiopatía isquémica es un importante problema de salud pública, dado que 
constituye la primera causa de muerte a nivel mundial y también lo es en 
nuestro país. El infarto de miocardio con elevación de ST (IAMCEST) es una de 
las causas más importantes de mortalidad y morbilidad en el mundo occidental. 
La cardiopatía isquémica es un importante problema de salud pública, dado que 
constituye la primera causa de muerte en nuestro país y el resto del mundo. En 
México la enfermedad cardiovascular tiene una mortalidad de 26%. Según la 
OMS en nuestro país se producen 87.7 muertes debidas a cardiopatía 
isquémica por cada 100, 000 habitantes. La reperfusión modifica la historia 
natural del infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST 
(IAMCEST) básicamente por dos razones; la primera es porque ha disminuido 
la mortalidad histórica de 20% a menos del 10% y la segunda porque previene 
o disminuye la ocurrencia de insuficiencia cardiaca secundaria a la pérdida de la 
masa muscular miocárdica. 
La reperfusión para conseguir una restauración precoz, completa y sostenida 
del flujo sanguíneo en las arterias coronarias es fundamental para mejorar el 
pronóstico de los pacientes con IAMCEST. Los retrasos en la reperfusión, 
independientemente del método utilizado, se asocian a un peor pronóstico, 
incluyendo la muerte y el deterioro de la función ventricular. La aplicación 
precoz de las estrategias de reperfusión existentes en el IAMCEST mejora 
significativamente la evolución de los pacientes, ya que reduce la mortalidad de 
17 
 
la fase aguda, disminuye la zona de necrosis y la probabilidad de desarrollar 
complicaciones asociadas a este como la insuficiencia cardiaca. De forma 
general, se acepta que el tratamiento del IAMCEST de primera elección debe 
ser la reperfusión mediante intervención coronaria percutánea (ICP) primaria, 
siempre que esté disponible en un tiempo razonable. Sin embargo, si su 
aplicación va a suponer un retraso importante en el tratamiento (más de 90 
minutos desde que el paciente contacta con el sistema sanitario), se aconseja el 
uso de trombolísis en primera instancia. En forma general puede afirmarse que 
un excesivo retraso del tratamiento de reperfusión para priorizar la intervención 
coronaria percutánea puede resultar en un perjuicio para el paciente. La 
ventana temporal aceptada para la reperfusión del IAMCEST es un tiempo total 
de isquemia menor a doce horas desde el momento en que empiezan los 
síntomas hasta que se inicia la reperfusión. 
La correcta aplicación del tratamiento mediante ICP primaria frente a trombolísis 
depende, por lo tanto, directamente de las características de organización del 
modelo asistencial: un rápido diagnóstico del IAMCEST y una correcta 
selección de los pacientes que se van a beneficiar de una u otra técnica en 
función del tiempo desde la aparición de los síntomas y la disponibilidad de una 
unidad de hemodinámia y/o de transporte medico son fundamentales para la 
mejora en el pronóstico y la optimización de los recursos y disminución de la 
morbilidad y mortalidad asociadas. 
18 
 
Por lo antes mencionado, al igual que todo proceso asistencial y programa 
médico exige la evaluación de los resultados del programa, analizando 
diferentes indicadores pre especificados y si fuese pertinente la reformulación 
de los objetivos establecidos y de las acciones estratégicas del programa. De 
acuerdo a las guías de práctica clínica nacionales e internacionales afirman que 
el tratamiento óptimo del IAMCEST debe basarse en la utilización de redes 
entre hospitales con varios niveles de tecnología conectados por un servicio 
eficiente de ambulancias. El objetivo de estas redes es proporcionar una 
atención óptima y reducir retrasos, con el propósito de mejorar los resultados 
clínicos (1 B). Con el mismo grado de recomendación y evidencia afirman que 
todos los servicios de urgencias que participan en la atención de pacientes con 
IAMCEST deben registrar y monitorizar el tiempo de retraso y trabajar para 
alcanzar y mantener los siguientes objetivos de calidad. 
 Tiempo desde el prime a a ECG ≤ 10 
 Tiempo desde el primer contacto médico al tratamiento de reperfusión 
o Pa a ≤ 30 
o Pa a a a a a a ≤ 120 
Para ello, como control de funcionamiento de la red se utilizaran los siguientes 
indicadores de calidad: 
 Tiempo entre PCM y primer ECG en minutos. 
 Porcentaje de pacientes sometidos a reperfusión. 
19 
 
 De los pacientes sometidos a reperfusión, procedimiento utilizado, 
fibrinólisiso ICP (porcentajes). 
 Porcentaje de falsas activaciones, 8-15%. 
4.1 Pregunta de Investigación 
¿Cuál es el desempeño del servicio de urgencias en el Código Infarto en el 
HEBD? 
 
20 
 
5. JUSTIFICACION 
La OMS señala que las intervenciones de atención a la salud se realizan con el 
propósito de beneficiar a los pacientes, pero también pueden causarles daño. 
De acuerdo con Aguirre Gas la calidad de la atención médica es otorgar 
atención oportuna al usuario, conforme los conocimientos médicos y principios 
éticos vigentes, con satisfacción de las necesidades de salud y de las 
expectativas del usuario, del prestador de servicios y de la institución. 
La estandarización de procesos asistenciales en los servicios de salud fue 
implementada durante años a través de las normas de diagnóstico y 
tratamiento. Sin embargo, el desarrollo de la epidemiología clínica, la medicina 
basada en la evidencia y la investigación en servicios de salud le otorgaron 
nuevas dimensiones. La medición sistemática de procesos y de resultados 
clínicos, así como las repercusiones que éstos generan y las intervenciones en 
las organizaciones para mejorarlos, surgen como nuevas áreas de desarrollo en 
los servicios de salud. Éstos empiezan a medir su efectividad en forma 
colectiva, más allá de las experiencias individuales entre los pacientes y los 
profesionales de la salud. Los datos emergentes de la evaluación de la propia 
práctica a través de mediciones y los cambios que deben introducirse para 
mejorarlos, también conforman el sustrato de una nueva capacitación continua, 
más orientada a la efectividad clínica. 
Para tal objetivo se utilizan indicadores. Los indicadores son variables que 
intentan medir u objetivar en forma cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos 
21 
 
para así poder respaldar procesos, evaluar logros y metas. La OMS los ha 
definido como variables que sirven para medir los cambios. Los indicadores de 
salud son instrumentos de evaluación que pueden determinar directa o 
indirectamente modificaciones dando así una idea del estado de situación de 
una condición. Si se está evaluando un programa para mejorar las condiciones 
de salud de la población se puede determinar los cambios observados 
utilizando varios indicadores que revelen indirectamente esta modificación. 
La Secretaría de Salud del Distrito Federal, en cumplimiento a las políticas de 
simplificación administrativa se ha comprometido a elaborar una serie de 
documentos que agilizan la atención que demanda la población en las unidades 
médicas. En este sentido el manual de procedimientos interno para tratamiento 
de infarto agudo del miocardio propuesto en el Hospital de Especialidades de la 
Ciudad de México Dr. Belisario Domínguez tiene como finalidad establecer la 
secuencia y los lineamientos normativos que determinen y definan las 
actividades específicas a desarrollar en la atención del paciente para el 
tratamiento de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, a 
efecto de brindar una atención ágil, ordenada y oportuna en beneficio de la 
población usuaria del servicio. 
El plan propuesto pretende ofrecer un abordaje integral del IAMCEST, 
abarcando todos los eslabones precisos para ello, desde la información al 
paciente, los médicos y profesionales de atención primaria, los servicios de 
urgencias extrahospitalarios, las urgencias hospitalarias y los servicios y 
22 
 
secciones de los hospitales que atienden el IAMCEST y brindar atención de 
calidad de cuerdo a estándares internacionales. De éste modo permite además 
incrementar tanto la accesibilidad a los recursos para los pacientes, como la 
equidad del servicio. 
A esto se une la previsión de un registro que permita la evaluación y 
seguimiento, así como contar con un plan orientado a la mejora continua, 
detectando los aspectos que puedan ser perfeccionados y adaptándose a las 
necesidades de los pacientes y de los profesionales. 
Siendo el servicio de urgencias el más importante en la atención de toda unidad 
médica, puesto que en este servicio es en el que se ingresa al paciente para 
recibir atención inicial, diagnóstico y tratamiento por SCA y en este caso al 
programa código infarto que se atenderá específicamente en sala de 
hemodinámia resulta inminente la evaluación de los indicadores en este 
servicio. 
 
23 
 
6. OBJETIVOS 
6.1 GENERAL 
Evaluar el desempeño del servicio de urgencias en el Código Infarto 
6.2 ESPECIFICOS 
- Cuantificar las tasas reales de atención. 
- Determinar los tiempos de atención. 
- Determinar la mortalidad. 
 
24 
 
7. METODOLOGIA 
Se llevó a cabo un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo, en el que 
se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio 
con elevación del segmento ST (IAMCEST) de acuerdo con la tercera definición 
universal del infarto que ingresaron al servicio de urgencias del hospital de 
especialidades de la ciudad de México desde septiembre de 2015 hasta abril de 
2016. El protocolo fue revisado y aprobado por el comité institucional de ética 
en investigación médica. La información de cada paciente se recolectó a partir 
de datos del expediente clínico. 
7.1 Definición de indicadores de calidad en el código infarto. 
La calidad de atención en salud se define como el grado en el que los sistemas 
de salud aumentan la probabilidad de obtener los resultados deseados para los 
pacientes y poblaciones y son coherentes con el conocimiento actual de los 
profesionales de la salud. Los indicadores son una de las formas actuales con 
las que se cuantifica la calidad de atención en salud. Son medidas cuantitativas 
que evalúan un proceso o desenlace específico en salud y que se utilizan como 
método de monitorización y evaluación de funciones que afectan los desenlaces 
de los pacientes. Su utilidad no radica únicamente en la evaluación de la 
calidad de la atención en salud, ya que también son útiles para realizar 
comparaciones entre diferentes hospitales, establecer prioridades, apoyar los 
procesos de regulación y acreditación y respaldarlas elecciones de los 
pacientes en cuanto a proveedores de salud. Los indicadores de calidad 
25 
 
pueden dividirse en indicadores de estructura, proceso o resultado. Los 
indicadores de proceso miden lo que se hace o se deja de hacer en el ámbito 
clínico, con énfasis en que la adherencia a la evidencia científica debe guiarlas 
decisiones que se toman respecto a los pacientes. Finalmente, los indicadores 
de resultado analizan la calidad de los resultados, que están influenciados por 
muchos factores que no siempre son modificables por parte del equipo de salud 
(sexo, edad, severidad de la enfermedad, comorbilidades, riesgo previo entre 
otros) y por ende tienen limitaciones en su medición y no siempre se puede 
garantizar que su resultado esté libre de azar o confusiones. La selección de los 
indicadores de calidad se basó en publicaciones previas realizadas por expertos 
en el área. Al igual que todo proceso asistencial y programa médico, el 
programa denominado código infarto, exige la evaluación de los resultados, 
analizando diferentes indicadores pre especificados y si fuese pertinente la 
reformulación de los objetivos establecidos y de las acciones estratégicas del 
programa. De acuerdo a las guías de práctica clínica nacionales e 
internacionales afirman que el tratamiento óptimo del IAMCEST debe basarse 
en la utilización de redes entre hospitales con varios niveles de tecnología 
conectados por un servicio eficiente de ambulancias. El objetivo de estas redes 
es proporcionar una atención óptima y reducir retrasos, con el propósito de 
mejorar los resultados clínicos. Con el mismo grado de recomendación y 
evidencia afirman que todos los servicios de urgencias que participan en la 
atención de pacientes con IAMCEST deben registrar y monitorizar el tiempo de 
retraso ytrabajar para alcanzar y mantener los objetivos de calidad (tabla 1). 
26 
 
TABLA 1 Indicadores de Calidad. 
PROCESO RESULTADO IMPACTO 
EKG en los primeros 10 
minutos (100&) 
Tiempo puerta-aguja 
(<30 minutos) 
Mortalidad (<10%) 
Voceo de CI (100%) Tiempo puerta-balón 
(<120 minutos) 
 
Fibrinolísis en los 
primeros 30 minutos de 
diagnóstico (90%) 
Porcentaje de falsa 
activación (8-15%) 
 
ICP primaria en los 
primeros 120 minutos de 
diagnostico 
 
FUENTE: Guía de práctica clínica IMSS-357-13. 
7.2 Criterios de inclusión y exclusión 
Los criterios de inclusión y exclusión se explican en la tabla 2. 
TABLA 2 Criterios de inclusión y exclusión 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
Pacientes mayores de 18 años con 
diagnóstico de IAMCEST 
Cuadro con más de 12 horas de 
evolución 
Atendidos en el servicio de urgencias 
del HEBD durante el periodo 
comprendido entre septiembre 2015 y 
abril 2016 
Contraindicación para trombolísis o 
intervencionismo coronario percutáneo 
documentada en la historia clínica 
 Rechazo de cualquier terapia de 
reperfusión 
 Referidos a otra institución 
 Inestabilidad hemodinámica refractaria 
al tratamiento 
FUENTE: Elaboración propia. 
27 
 
7.3 Determinación de variables 
7.3.1. Operacionalización de variables 
 
VARIABLE '¡'CATEGORIA ESCALADE CALlFICACION' 
(Indice-indicadorlcriterio- TIPO' DEFINICIÓN·OPERACIONAL' MEDICiÓN' 
constructo)' 
Edad' Contextoo Ed ad 'en 'años'd el'paciente "reg istrad a 'en 'Ia 'nota'd e 'atención 'in icial'd e 'urg enejas'!l Razónll Añoso 
SexQo Contextoo Características' biolóqicas'del 'pacienteo Nominalo Hombre·/·Muiera 
Inicio·de·dolor·Q Contextoo Hora 'referida 'por'el 'paciente 'como 'inicio 'de 'los'síntomas'registrada 'en 'la 'nota 'inicial 'de ' RazónIJ 
Horao urgencias!] 
Realización ' Contextoo Electrocardiograma' realizado ' al , paciente ' con ·dolor·torácico·debiendo· realizarse ' en 'Ios' Nominalo Si/Noo lectrocardiogramao primeros' 1 O 'min utos·de·h aberse "reg istrado ·en ·Ia ·nota ·in icial ·de 'urg enciaso 
o~o 'deC6digo ' l nfarto ' !'J Contextoo Anuncio ' mediante ' la ' frase ' "código -infarto~ ' a· través' del ' sistema ' de ' voceo ' del ' HEBD· Nominala Si/Noa i 
inmediatamente·después·del·reconocimiento ·electrocardiográfico·del·IAMCESTa 
Falsa 'activación . d e 'CÓd igo ' Contextoa Anuncio ' mediante' la ' frase ' "código ' infarto~' a· través' del ' sistema ' de ' voceo 'del ' HEBD· a· Nominala Si/Noa 'nfartoa pesar·de·no·contar·con·cambios·electrocardiográficos·del·IAMCESTa 
rombol ísisa Contextoa Administración ' de ' fármaco ' fibrinolitico ' durante ' los' primeros' 30· minutos' posteriores' a· Nominala 
Si/Noa 
realizar'el'd iag nóstico'd e ·IAMCES T 'reg istrado 'en 'Ia 'nota 'méd ica'd e 'urg enciasa 
I"Ingioplastia 'percutánea ' Contextoa Realización ' de ' proced imiento ' terapéutico ' durante ·Ios· primeros·120· min utos· posteriores' Nominala 
rimariaa a· realizar'el 'd iag nóstico 'd e ·IAMCES T 'reg istrado 'en 'Ia 'nota 'd e -proced imiento 'd el 'servicio ' Si/Noa 
de 'hemodinámiaa 
iempo-puerta '- 'agujaa Contextoa Diferencia 'en . min utos 'entre ·el ·tiempo ·tran scurrido 'd e' reg istro 'd el , paciente 'en 'Ia ' hoja 'd e' Razóna 
ad misión ' de ' urg eneias' y· la· hora ' reg istrad a·d e· ad min istraeión ·d el · fármaco ' fibrinolltico ·en . Minutosa 
la 'nota'médica 'de 'urgenciasa 
iempo·puerta·- ·balóna Contextoa Diferencia, ·en . min utos, ·entre ·el ·tiempo ·tran scurrido ·d e 'reg istro ·del·paciente ·en ·Ia ·hoja ·de· Razóna 
Minutos~ admisión ' de ' urgencias' y' la ' hora ' registrada ' de ' inflado' del ' balón/stent· en ' sala ' de ' 
hemodinámia·referido·en ·la·nota·de·procedimiento·del·servicio·de·hemodinámiaa 
, 
Resultado·a Contextoa Resultado ' cl ín ico ' d el , paciente ' posterior' a 'Ias' 6· horas' d e 'Ia ' reperiusión . reg istrado 'en 'Ia ' Nominala Vivo'¡'Muertoa i nota·de·evolucióna 
28 
 
8. RESULTADOS 
8.1 Análisis estadístico 
Las variables de este estudio se describieron a través de frecuencias, 
promedios y porcentajes. Los datos de analizaron mediante el paquete 
estadístico Microsoft Excel 13. 
8.2 Resultados 
Desde septiembre de 2015 hasta abril de 2016 en total se detectaron 51 
pacientes, de los cuales 35 con diagnóstico de IAMCEST (anexo 2) cumplieron 
con criterios de inclusión, 16 fueron excluidos, 7 no contaban con criterios 
electrocardiográficos de IAMCEST, 8 por cuadro clínico de más de doce horas 
de evolución y 1 por inestabilidad hemodinámica refractaria al tratamiento. 
De la población que cumplía criterios de inclusión 26 (73,80%) fueron hombres 
y 9 (26.20%) fueron mujeres, el resto se ilustra en la gráfica 1. 
De 35 pacientes incluidos en este estudio 10 (28.5%) arribaron al hospital de 
forma espontánea, los restantes 25 (71.5%) fueron trasladados, 23 (92%) vía 
aérea y 2 (8%) vía terrestre. Estos 25 (100%) pacientes recibieron tratamiento 
de reperfusión específicamente ICP y cumplieron con los indicadores de calidad 
establecidos. 
De acuerdo a los indicadores establecidos a 32 (91.5%) pacientes se realizó 
electrocardiograma dentro de los primeros 10 minutos de su llegada al hospital. 
29 
 
GRÁFICA 1 Distribución por edad y sexo 
 
FUENTE: Base de datos de elaboración propia. 
De los pacientes incluidos en este estudio en la atención a 33 (94%) se realizó 
voceo de código infarto, a 6 se les realizó trombolisis, de estos a 3 (50%) en los 
rimeros 30 minutos de realizado el diagnóstico de IAMCEST mientras que a 30 
se les realizó ICP, de estos a 28 (93) en los primeros 120 minutos de realizado 
el diagnóstico. Los restantes 2 (6%) pacientes no se realizó voceo de código 
infarto aunque si se realizó estrategia de reperfusión, en 1 (50%) mediante 
trombolísis sin cumplir el tiempo puerta-aguja establecido y en 1 (50%) se 
realizó ICP cumpliendo con el indicador. Cabe señalar que 1 (3%) paciente fue 
manejado con ambas estrategias de reperfusión. En la tabla 3 se especifica el 
resultado de todos los indicadores y el estándar esperado con la 
implementación del código infarto. 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
<40 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 >80
N
ú
m
e
ro
 d
e
 p
ac
ie
n
te
s 
Edad en quinquenios 
Distribución por edad y sexo 
30 
 
En relación a los indicadores de tiempos de reperfusión 3 (50%) pacientes de 
los manejados con trombolisis contaron con tiempo puerta-aguja menor a 30 
minutos con tiempo promedio de 50.30 minutos, 28 (93%) de los manejados 
con ICP cumplieron tiempo puerta-balón menor a 120 minutos, con tiempo 
promedio de 36.16 minutos. 
El indicador de falsa activación de código infarto 7 (17%) no contaban con 
evidencia electrocardiográfica de IAMCEST como se representa en el anexo 3. 
TABLA 3. Resultados de indicadores. 
INDICADOR ESTANDAR RESULTADO 
(número) 
Porcentaje de EKG en los primeros 
10 minutos 
100% 91.5 (32) 
Porcentaje de voceo de código infarto 100% 94 (33)* 
Porcentaje de fibrinolisis en los 
primeros 30 minutos de diagnóstico 
90% 50 (3)÷ 
Porcentaje de ICP primaria en los 
primeros 120 minutos de diagnóstico 
75% 93 (28)∞ 
Promedio de tiempo puerta-aguja <30 minutos 50.30 minutos 
(6)π 
Promedio de tiempo puerta-balón < 120 minutos 36.16 minutos 
(30)ε 
Porcentaje de falsa activación de 
código infarto 
8-15% 17 (7)ж 
Porcentaje de mortalidad <10% 6 (2)* 
(*) Considerando el a 35 a . ÷) C a 6 a a q a z . ∞) C a 
30 a a q a z ICP. π) T “ a-a ja” 6 a a q 
 a z . ε) T “ a- a ” 29 a a q a z ICP. ж) 
Considerando 7 pacientes en lo que se activó inadecuadamente el CI 
FUENTE: Base de datos de elaboración propia. 
31 
 
El indicador de mortalidad solo 2 (6%) pacientes fallecieron dentro de las 
primeras 6 horas posteriores al tratamientode reperfusión, en ambos casos los 
pacientes fueron trasladados vía aérea, además, se cumplieron los indicadores 
de calidad establecidos en este estudio. 
8.3 Discusión 
La importancia de evaluar la calidad en la atención y el desempeño del servicio 
de urgencias como factor determinante en la atención del código infarto no se 
discute. Para esto se han desarrollado indicadores que se usan en todo el 
mundo y que permiten la evaluación del proceso, el resultado y el impacto en 
los centros involucrados en la atención del paciente con IAMCEST. En este 
estudio se midieron principalmente indicadores de proceso y se analizaron de 
acuerdo a lo objetivos del programa código infarto que se implementa en el 
HECMBD. 
8.4 Conclusiones 
Uno de los retos fundamentales de los sistemas de salud pública es la 
organización de programas de atención eficientes, que aseguren la 
accesibilidad y equidad en la provisión de servicios a los usuarios, procurando 
los medios necesarios para que los avances científico-técnicos disponibles 
puedan ser aplicados de manera fácil y eficaz en la población, con el fin de 
obtener los mejores resultados de calidad asistencial en todos sus aspectos. 
32 
 
El código infarto ha sido diseñado a partir de un análisis de situación tanto local 
como del entorno. Se han elaborado acciones, con énfasis en concebir una 
organización dinámica y abierta, con capacidad de generar la ilusión necesaria 
para colocar este programa en un punto de excelencia que le consolide como 
un referente nacional. Sin embargo, también se han fijado objetivos ambiciosos, 
que exige la evaluación de los resultados del programa, analizando diferentes 
indicadores preespecificados, y si fuese pertinente la reformulación de los 
objetivos establecidos y de las acciones estratégicas del programa. 
Aunque se acepta de forma generalizada que el tratamiento óptimo de los 
pacientes con IAMCEST es la reperfusión por vía percutánea, para que sea 
eficaz ésta debe realizarse dentro de un período de tiempo aceptable desde la 
aparición de los síntomas. Si se no se cuenta con la infraestructura o con 
personal de hemodinámia, la elección de preferencia deberá ser la trombolisis 
en primera instancia cuando no hay contraindicación. Estas recomendaciones 
tienen enormes implicaciones en cuanto a la existencia de recursos y 
organización adecuados del proceso asistencial, recursos y características 
organizativas. 
Durante la recolección de datos se encontraron dificultades para la obtención de 
los resultados. Entre estas dificultades se encontraron expedientes clínicos 
incompletos, notas médicas incompletas de los servicios implicados en la 
atención del código infarto, ausencia de electrocardiogramas debidamente 
33 
 
identificados, con nombre del paciente, fecha y hora de la toma, ausencia de 
notas de traslado y hoja de atención prehospitalaria, entre otras. 
Casi a todos los pacientes se les realizó electrocardiograma en los primeros 10 
minutos de su ingreso al servicio de urgencias, en una ocasión de acuerdo a la 
nota inicial de urgencias no se pudo imprimir el registro grafico por no contar 
con papel por lo que únicamente se describió en la nota, sin embargo ante 
cuadro clínico característico y visualización de electrocardiograma con cambios 
se decide el voceo de código infarto. En dos pacientes que cumplieron criterios 
de inclusión, clínica y datos electrocardiográficos no se realizó voceo de código 
infarto por razones desconocidas, sin embargo en ambos casos se realizó 
estrategia de reperfusión. 
Se realizó terapia de reperfusión en los 35 pacientes, 6 mediante trombolísis y 
30 mediante ICP dado que 1 paciente fue manejado con ambas terapias de 
reperfusión al no cumplir criterios de reperfusión por trombolisis. Del total de 
pacientes trombolizados solo en la mitad de los casos se cumplió un tiempo 
menor a 30 minutos y se realizó con un tiempo puerta-aguja mayor al indicador 
estándar, en 1 caso el tiempo de demora fue mayor por falta de 
insumos/fibrinolítico durante el cambio de turno. Caso contrario ocurrió con el 
total de pacientes manejados con ICP que alcanzó valores superiores al 
indicador de calidad así como el referente al tiempo puerta-balón. 
34 
 
Si bien al tratarse de pacientes que no cumplían con los criterios de inclusión 
establecidos previamente se realizó falsa activación de código infarto en 7 
pacientes con lo cual no se cumple con el indicador estándar al superar el 15% 
de los casos. 
Por ultimo en lo referente a nuestro indicador de mortalidad y a pesar de no 
cumplir la mayor parte de los indicadores establecidos este se mantuvo incluso 
por debajo del 10% a nivel nacional e internacional. 
Como se mencionó en los resultados obtenidos en este estudio a pesar de 
contar con este proceso asistencial denominado código infarto continúan sin 
cumplirse los indicadores de proceso, siendo estos los aspectos determinantes 
para el diagnóstico y tratamiento oportuno del paciente más allá del código 
infarto dado que muchos de estos son fundamentales cumplir para la correcta 
atención del paciente con dolor torácico. 
Por lo mencionado previamente se sugieren las siguientes iniciativas para la 
mejora del plan. 
 Designación de coordinador general y coordinadores por servicio que 
evalue el programa. 
 Designar un espacio físico en el área de urgencias para la toma de 
electrocardiograma que cuente con personal médico y de enfermería 
continuo, contando con al menos, 1 electrocardiógrafo fijo y 1 más 
ambulatorio. 
35 
 
 Registro sistemático del proceso y los resultados que permita la 
evaluación continua de los indicadores de calidad del servicio de 
urgencias. 
 Elaboración de hoja de control de proceso del servicio de urgencias a 
todo paciente con dolor torácico. 
 Capacitación al personal de urgencias para la atención del paciente con 
dolor torácico y con IAMCEST 
 Sistema de voceo propio en urgencias. 
 
36 
 
9. REFERENCIAS 
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Hartikainen J, Huber K, Kala P, Klinceva M, Kristensen SD, Ludman P, Ferre 
JM, Merkely B, Milicic D, Morais J, Noc M, Opolski G, Ostojic M, Radovanovic 
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1-31. 
 
41 
 
10. ANEXOS 
10.1 Instrumento de recolección de datos 
 
 
 
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS 
NHC SAMIH:________ Expediente:_________ 
Folio. del Evento_____ 
Fecha __ / ___ / ___ Hora __ : __ 
Nombre de la Paciente: ______________________________________________________________ 
Edad: ______ Fecha de Nacimiento: __ / ___ / ___ 
En caso de Referencia, de qué unidad:__________________________________________________ 
Hora de Contacto con Médico de TRIAGE: ___ : ___; Hora de Activación del Código Infarto: ___ : ___ 
PROCESO RESPONSABLE TIEMPO META DEL CODIGO 
INFARTO 
TIEMPOS / HORA 
Recepción del paciente Personal de Admisión 5 minutos Recepción del paciente por 
personal e admisión 
___:___ 
Toma de signos vitales y 
toma de ECG 
Medico urgenciólogo y 
enfermería 
10 minutos Toma del ECG ___:___ 
Detección de IAM con 
elevación del ST y voceo 
CÓDIGO INFARTO 
Médico de urgencias 5 minutos Activación del código Infarto 
___:___ 
Intervención coronaria 
Percutánea (ICP) 
Cardiólogos intervencionistas Tiempo puerta aguja ≤90 
minutos 
Inicio de ICP ___:___ fin de 
ICP ___:___ 
Fibrinólisis Médicos de urgencias Tiempo puerta aguja ≤30 
minutos 
Inicio fibrinólisis ___:___ 
 
1. Sexo Hombre mujer 
2. Edad Años 
3. Inicio de dolor torácico 
Horas 
4. Forma de arribo a unidad 
hospitalaria / Procedencia 
Espontáneo traslado 
 En caso de que el paciente acuda espontáneamente pasar al número 9 
5. Hora de ingreso a hospital de 
procedencia 
 
Horas 
6. Se realizó trombolisis en hospital 
de procedencia 
Si 
hora: 
no 
7. Tromboli ́tico empleado y dosis 
8. Cumplió criterios de reperfusión 
9. Se realizó trombolisis si 
hora: 
no 
motivo: 
10. Tromboli ́tico empleado y dosis 
11. Cumplió criterios de reperfusión 
12. Se realizó angioplastia Si 
hora: 
no 
motivo: 
13. Tiempo puerta-aguja minutos 
14. Tiempo puerta-balón minutos 
15. Resultado Vivo / Muerto 
 
42 
 
10.2 Electrocardiograma con elevacion del segmento ST 
 
---~ 
.. ~. l .. : " "fe 
43 
 
10.3 Electrocardiograma sin elevación del segmento ST 
r 
f r- ] 
~l --1-
---+-+ >---; -
---+-+ 
	Portada
	Índice
	2. Resumen 
	3. Antecedentes 
	4. Planteamiento del Problema 
	5. Justificación 
	6. Objetivos 
	7. Metodología 
	8. Resultados 
	9. Referencias 
	10. Anexos