Deterioro-cognitivo-en-pacientes-con-esquizofrenia-medido-con-la-escala-de-evaluacion-cognitiva-de-Montreal

•

Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

2/8/2022

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Medicina

245.942 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

HOSPITAL PSIQUIÁTRICO “FRAY BERNARDINO ÁLVAREZ”

“DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA
MEDIDO CON LA ESCALA DE EVALUACIÓN COGNITIVA DE
MONTREAL”.

TESIS

PARA OBTENER EL GRADO DE
ESPECIALISTA EN PSIQUIATRÍA

PRESENTA

DR. OSCAR OSVALDO OROZCO OJEDA

DR. MIGUEL A. HERRERA ESTRELLA

ASESOR TEÓRICO

DR. FERNANDO CORONA HERNÁNDEZ

ASESOR METODOLÓGICO

Ciudad de México, Octubre de 2017

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

INDICE GENERAL

INTRODUCCIÓN………………………………………………………. 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………. 3
JUSTIFICACIÓN Y PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN…………… 7
FUNDAMENTO TEÓRICO……………………………………………. 10
HIPOTESIS……………………………………………………………… 20
OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN…………………………………… 22
METODOLOGÍA………………………………………………………... 24
PLAN DE ANÁLISIS DE RESULTADOS……………………………. 30
GARANTÍA DE LOS ASPECTOS ÉTICOS………………………….. 31
RESULTADOS………………………………………………………….. 35
DISCUSIÓN..…………………………………………………………….. 43
CONCLUSIONES………………………………………………………. 49
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………. 52
ANEXOS…………………………………………………………………. 57

Agradecimientos

A mi madre por darme a luz y cobijarme con su amor.
A mi padre, mi luz y mi guía, por su paciencia y por creer en mi.
A mis hermanos, por los buenos tiempos, por ser mi inspiración.
A mis amigos, llenarme con su espíritu y por recibirme en comunión.
A ésta noble institución, que forma parte de mi historia y de mi alma.
A mi patria, porque a pesar de todo, mi lealtad es Mexicana.
Al amor y también a la pasión, porque en ellos está cimentada mi existencia.

INTRODUCCION

La esquizofrenia es un síndrome heterogéno definido por creencias peculiares e
imposibles y experiencias sensoriales anormales, retraimiento social, expresión
emocional restringida o inapropiada y desorganización de la conducta. Estos
síntomas positivos y negativos fueron descritos clara y exhaustivamente en el
compendio de Kaepelin (1896, 1919) sobre la demencia precoz. Quizá es menos
apreciado, que en éstos reportes, un considerable rango de déficits cognitivos
también fueron considerados características de la enfermedad. Es tal, que otro
pionero, Bleuler, (1943, 1950) argumentaba que éstos déficits en el pensamiento
“asociativo” eran también anormalidades “fundamentales” en la esquizofrenia,
mientras que los delirios y alucinaciones eran solo “síntomas accesorios”. A pesar
de esto, por muchas décadas, los síntomas psicóticos fueron usados para definir el
trastorno y los deterioros en procesos cognitivos básicos fueron negados, excluidos
o vistos como artefactos periféricos resultados del tratamiento.
En los últimos 20 años, ésta situación ha cambiado y la cognición ha resurgido como
un domino central en la investigación sobre la esquizofrenia y las iniciativas de
intervención. A pesar de esto, determinar el significado del desempeño cognitivo y
el deterioro en éste trastorno es aún un desafío y al mismo tiempo un área de
oportunidad.
4

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La esquizofrenia, las demencias, la depresión, la epilepsia y el trastorno de
dependencia al alcohol significan actualmente el 13% del costo económico global
en salud, superando juntos al cáncer y las enfermedades cardiovasculares (1). Cada
siete segundos alguien desarrolla demencia, sólo en 2009, el gasto mundial para
dichas personas fue de $609 mil millones de dólares (2).
Las personas que padecen un trastorno mental afrontan una disminución
considerable de su funcionamiento y presentan tasas de mortalidad
desproporcionadamente elevadas. Por ejemplo, la probabilidad de muerte
prematura entre las personas con depresión grave y esquizofrenia es de 40% a 60%
mayor que en la población general (3) debido a problemas de salud física que a
menudo no son atendidos (como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, la
diabetes y la infección por el VIH), así como a consecuencias como el suicidio.

Debido a percepciones y actitudes públicas negativas, los derechos humanos de las
personas con trastornos mentales suelen violarse y a muchas se les niega el
derecho de ejercer su capacidad jurídica en distintas cuestiones que las afectan,
incluso en las esferas del tratamiento y la atención.

Además de restricciones al derecho al trabajo y a la educación, también pueden
estar sometidos a condiciones de vida poco higiénicas e inhumanas, maltrato físico
y abuso sexual, negligencias y prácticas de tratamiento nocivas y degradantes en
los establecimientos de salud.
6

El gasto anual en la salud mental es inferior a 2 dólares americanos por persona en
países de ingresos altos e inferior a 0.25 dólares en los países de ingresos bajos,
donde el 67% de estos recursos económicos se destinan a los hospitales
psiquiátricos independientes (1), es decir, se fomenta poco o no se fomenta la
prevención e información en los niveles previos de atención.

En México se destina menos del 3% del presupuesto total a la atención en salud.
De ese porcentaje, aproximadamente el 2% es canalizado a atención en Salud
Mental, en contraste con el 10% recomendado por la OMS (3).
Considerando a lo anterior como el panorama actual de la psiquiatría, el sistema
existente es claramente insuficiente pues el gasto que se invierte para trastornos
psiquiátricos crónicos a nivel federal es muy bajo. Un paciente con deterioro
cognitivo que inicia en la juventud pierde años de vida saludable y se vuelve
dependiente de otras personas económicamente activas. Debido a ello se deben
comenzar a implementar políticas de prevención que tomen en cuenta las demás
dimensiones de los padecimientos psiquiátricos, en este caso, el deterioro cognitivo
que se da en la esquizofrenia. Como se planteó anteriormente y con la premisa de
que todo paciente es rehabilitable, contar con una herramienta de escrutinio que
nos dé pauta de los déficits cognitivos en los pacientes, nos ayudaría a planificar
estrategias de abordaje para una más fácil recuperación de habilidades que se han
deteriorado, además del tratamiento del trastorno clínico propio del padecimiento.
Por otra parte, debido a que ya se han identificado factores de riesgo genético y que
la tendencia en el manejo de las enfermedades crónicas es hacia la prevención más
7

que al control sintomático, se han implementado protocolos para detección de
individuos que se encuentran con riesgo de desarrollar trastornos psicóticos
crónicos, sin embargo, la aplicación de las entrevistas y pruebas requieren de un
tiempo prolongado y son poco prácticas para llevarse a cabo en un número grande
de personas. La investigación de los trastornos psicóticos sobre todo en los últimos
20 años, nos han llevado a identificar que los déficits en distintos dominios de la
cognición anteceden a los primeros síntomas que aparecen en la esquizofrenia
como la diagnosticamos actualmente (3,4). Esto nos lleva a pensar que con los
instrumentos actuales podemos contar un una confiabilidad elevada pero una
validez muy pequeña pues entendemosy tratamos al fenotipo del trastorno hasta
ya etapas muy avanzadas (5,6). Tomando en cuenta lo anterior, el continuar
realizando escalas de aplicación rápida en personas con esquizofrenia o riesgo de
desarrollarla y que cuenten con una validez y confiabilidad elevadas puede
contribuir a la detección de los primeros estadios de pacientes quienes cuenten con
riesgo de presentar posteriormente esquizofrenia. Dicha estrategia se acerca más
a la mejoría del panorama actual de atención en esta población.

JUSTIFICACIÓN Y PREGUNTA DE
INVESTIGACIÓN

El continuar enfocando los esfuerzos sobre el abordaje de pacientes con
esquizofrenia al tratamiento de los síntomas derivados de la disfunción
dopaminérgica y que probablemente sean una etapa avanzada de la enfermedad
vuelve muy poco eficiente el verdadero tratamiento de dichos pacientes.
Como es sabido, el padecimiento tiende en la gran mayoría de los casos al deterioro
progresivo y las metas del tratamiento sólo sirven para disminuir la velocidad del
decaimiento del paciente, pero en la mayoría de los casos el individuo se vuelve
dependiente al sistema de salud con recaídas frecuentes y a familiares u otras
personas para su cuidado. Es indispensable desarrollar estrategias para la
prevención y detección de esquizofrenia en etapas iniciales y, en pacientes con
esquizofrenia ya instaurada, poder determinar el grado de deterioro cognitivo que
presentan. Se deben también desarrollar técnicas que consuman poco tiempo pues
en países como el nuestro existen escasos especialistas en psiquiatría, con
estándares por debajo de lo recomendado por la OMS, para realizar una evaluación
consistente en un gran número de personas. Es por lo anterior que escalas como la
MoCA son de gran utilidad para la evaluación del deterioro cognitivo ya que, además
de ser una escala ampliamente reconocida en el mundo con una confiabilidad,
sensibilidad y especificidad elevadas, toma poco tiempo para su aplicación.
En pacientes del Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez, con diagnóstico de
esquizofrenia, ¿cuál es la frecuencia de deterioro cognitivo?, y de existir, ¿tiene
relación con el tiempo de duración de la enfermedad, la edad o escolaridad del
paciente o el tipo de tratamiento recibido?
10

La realización de éste estudio es relevante pues permitirá:
 Reconocer la presencia de deterioro cognitivo en pacientes con
esquizofrenia.
 Conocer si existen características del paciente y su padecimiento
relacionadas al deterioro cognitivo.
 Mejorar el abordaje diagnóstico y terapéutico de estos pacientes.
Adicionalmente, no existen precedentes de estudios similares reportados en
nuestra institución.

FUNDAMENTO TEÓRICO

El término “Dementia Praecox” fue utilizado por primera vez por el Profesor de
Psiquiatría Arnold Pick (1851-1924) en 1891 en la Universidad de Praga e intentaba
describir a aquellos pacientes quienes presentaban “Demencia Prematura” o
“Locura Precoz” (7). El término fue popularizado por Emil Kraepelin en un libro de
texto publicado en 1893, 1896 y 1899 (8) para referirse a un trastorno psicótico
crónico, degenerativo, caracterizado por una desintegración cognitiva rápida que
iniciaba usualmente en la adolescencia tardía o la adultez temprana.
En la sexta edición de su libro de texto Psychiatrie, publicado en 1899 (8), Kraepelin
agrupa la mayor parte de las “locuras” en dos grandes categorías: Demencia
Praecox y Enfermedad Maníaco-Depresiva (la llamada dicotomía kraepeliniana), en
la cual la Demencia Praecox tenía las siguientes características:
● Era trastorno del funcionamiento intelectual, mientras que Enfermedad Maníaco-
Depresiva era principalmente un trastorno del afecto o estado de ánimo.
● Tenía un supuesto deterioro y mal pronóstico, mientras que la Enfermedad
Maníaco-Depresiva enfermedad tenía un curso de exacerbaciones agudas seguido
de remisiones completas.
En 1908, Eugen Bleuler redefinió Demencia Praecox como el “Grupo de las
Esquizofrenias” (9), es decir, un grupo de trastornos caracterizados por una
disfunción de diferentes dominios psíquicos en las fases de enfermedad y remisión.
Como Kraepelin, argumentó que la Demencia Praecox (“Las esquizofrenias“) era
fundamentalmente un proceso de enfermedad física caracterizada por
exacerbaciones y remisiones. Nadie fue alguna vez completamente "curado" de la
13

esquizofrenia y siempre había alguna especie de debilidad cognitiva o defecto
duradero que se manifestaba en el comportamiento. A diferencia de Kraepelin, creía
que el pronóstico no era el mismo en todos los casos y que la “demencia” era un
síntoma secundario no directamente causado por el proceso biológico subyacente.
Más de 100 años después de que Kraepelin popularizó el término “Demencia
Praecox”, la esquizofrenia sigue teniendo un pronóstico desfavorable. La
prevalencia en todo el mundo es 1% y la primera aparición es generalmente en
adultos jóvenes con edades comprendidas entre 20 y 35.5, sólo el 20% de pacientes
se emplean en el mercado de trabajo y sólo el 30% son capaces de mantener una
relación sentimental estable (10).
La introducción de los antipsicóticos por Delay y Deniker en 1953 han ayudado
significativamente a mejorar la gravedad de los síntomas agudos y prevenir las
recaídas en muchos pacientes. Sin embargo, 60 años más tarde >50% de los
pacientes siguen sin mostrar remisión de los síndromes residuales (10-13) que
tienen una relevancia significativa en el funcionamiento.
Después de la reconstrucción las etapas prodrómicas de la Esquizofrenia de primer
episodio y la realización de un seguimiento sistemático, Häfner y an der Heiden (14)
fueron capaces de mostrar que los pacientes que desarrollan la enfermedad entre
las edades de 36 y 59 demuestran una pérdida significativa de su capacidad
mantener años de trabajo sin supervisión antes de su primer ingreso hospitalario
(“pronóstico social"). El tratamiento de estos pacientes mejoró el pronóstico social
en cierta medida; sin embargo, al final sólo alrededor de 30% eran capaces de
14

mantener el trabajo sin supervisión, en comparación con 80% al principio de la
enfermedad. Este estudio mostró claramente que los síntomas negativos, que
constan de los dominios afectivos y cognitivos, contribuyen sustancialmente a este
resultado desfavorable a largo plazo. La estabilidad de los déficits cognitivos,
particularmente de la memoria episódica y verbal, se demostró de manera
convincente en estudios de seguimiento a 5 y 10 años en primer episodio de
esquizofrenia (15-19).
Como se ha indicado anteriormente, la disfunción cognitiva es una clave para el
resultado desfavorable en la esquizofrenia y puede ser independiente de la
evolución a largo plazo de tanto síntomas positivos como negativos. Los estudios
familiares y de adopción demuestran que el riesgo de desarrollar esquizofrenia tiene
una gran contribución genética de hasta 80% (10-12). En los últimos años, estudios
a gran escala han identificado más de 100 genes que pueden contribuir a la
patofisiología de la esquizofrenia (16). Un reciente meta-análisis de 317 estudios
de 1998-2012 que comprenden 9000 pacientes esquizofrénicos reveló reducciones
en la materia gris y volumen del hipocampo (17). Otro meta-análisis que comparó
estudios hechos en pacientes con Esquizofrenia contra pacientes con Trastorno
Bipolar (18) demostró que existe reducción de las estructuras que componen el
lóbulo temporal en pacientes con esquizofrenia pero no así en pacientes con
Trastorno Bipolar.
Actualmente el deterioro cognitivo se define de la siguiente manera (19):
15

A. Evidencias de un declive cognitivo moderado comparado con el nivel previo de
rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función
ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje,habilidad perceptual motora o cognición
social) basada en:

1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en
el clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva y
2. Un deterioro modesto del rendimiento cognitivo, preferentemente
documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra
evaluación clínica cuantitativa

La diferencia entre un deterioro neurocognitivo mayor y uno leve se basa en el grado
de afectación de la funcionalidad del individuo y las causas del mismo son diversas,
entre ellas las entidades psiquiátricas primarias como esquizofrenia, uso de
sustancias, trastorno bipolar, etc.

El deterioro cognitivo significativo puede ser demostrado hasta en el 75% de los
pacientes con esquizofrenia, es decir, el deterioro cognitivo en estos pacientes
forma parte del cuadro clínico (15,17-19). Además, se considera que dicho
deterioro es generado por causas distintas a las que provocan los síntomas clínicos
cardinales. El deterioro cognitivo frecuentemente precede a la instalación
clínicamente significativa del trastorno.
16

Una amplia gama de funciones cognitivas se ven afectadas, en particular la
memoria, atención, las habilidades motoras y función ejecutiva (memoria de
trabajo, planificación, flexibilidad, monitorización e inhibición de conductas) (16- 21).
Actualmente el deterioro cognitivo está asociado a un peor pronóstico para la
funcionalidad general (10). Como grupo, las personas con esquizofrenia tienen peor
desempeño en aquellas actividades que sean reguladas por la corteza prefrontal,
como la atención o la solución de problemas. Durante los últimos veinte años,
muchas evidencias mostraron que los pacientes con esquizofrenia tienen una
desviación estándar de 1-2 en daños en varias medidas de la función
neurocognitiva, incluyendo atención, habilidad visuoespacial, la función ejecutiva y
la memoria de trabajo, el idioma y la resolución de problemas en relación con
controles sanos (18,20-22). Dichos déficits son quizá directamente responsables de
la pobre funcionalidad, adquisición de habilidades y dificultades en la rehabilitación
(20).
Actualmente se han asociado diferentes factores de riesgo y se teoriza que actúan
de manera sinérgica para alterar el desarrollo neuronal y posteriormente desarrollar
esquizofrenia. Dichos factores participan en diferentes etapas de la vida del
individuo y se suman para incrementar la posibilidad de que un sujeto presente el
fenotipo o cuadro compatible con un trastorno en el llamado “espectro de la
esquizofrenia” (17,19). En dicho modelo los factores de riesgo preceden a cambios
neuroanatómicos y neurofisiológicos sin que sean clínicamente significativos.
Posteriormente se dan cambios sutiles en la cognición del individuo cuando se
compara con sujetos del mismo rango de edad. Posteriormente se instala el cuadro
https://es.wikipedia.org/wiki/Memoria_de_trabajo
https://es.wikipedia.org/wiki/Memoria_de_trabajo
https://es.wikipedia.org/wiki/Planificaci%C3%B3n
https://es.wikipedia.org/wiki/Flexibilidad_cognitiva
https://es.wikipedia.org/wiki/Monitorizaci%C3%B3n
https://es.wikipedia.org/wiki/Inhibici%C3%B3n
17

clínico que es compatible con los criterios diagnósticos de las guías con las que
contamos actualmente y que es, generalmente, cuando empiezan a intervenir los
profesionales de la salud mental. A pesar del tratamiento y pensando en el mejor de
los casos las probabilidades apuntan a que el paciente continúe perdiendo
funcionalidad con el paso del tiempo y sea eventualmente más dependiente del
sistema de salud y familiares, es decir, a pesar de que en la mayoría de los casos
no se cuenta con un correlato neuroanatómico medido por imagen, el trastorno se
comporta como un síndrome demencial (21,22).
Como se ha mencionado anteriormente existe evidencia, para sospechar al menos,
que el déficit cognitivo de los pacientes con esquizofrenia influye directamente en
las dificultades para el adecuado funcionamiento y rehabilitación de estos pacientes.
Un factor más que pudiera tener papel en el deterioro es el tratamiento
farmacológico. Se han publicado estudios de seguimiento en pacientes de primer
episodio psicótico en los que existe remisión de la sintomatología de 6 meses (23)
y sin diferencias significativas en el funcionamiento global previo y en quienes se
compararon dos distintas estrategias para el tratamiento. La primera intervención
con dosis sostenida de mantenimiento y la segunda con dosis en disminución a
discreción del médico tratante, ambos por 18 meses. El resultado mostró que los
pacientes con el esquema de dosis en reducción tenían más tasas de recaídas en
comparación con los pacientes en el esquema de dosis sostenida (24). Se realizó
un seguimiento subsecuente por 7 años a 103 de los 128 pacientes del estudio
inicial. Llamativamente, al final del seguimiento los pacientes enrolados en el
esquema de dosis reducción contaban con mejores tasas de recuperación tanto en
18

la sintomatología, funcionalidad global y calidad de vida al ser comparados con el
grupo con el esquema de dosis sostenida (25). Podría entonces deducirse que esta
es una variable que pudiera influir en el deterior cognitivo de pacientes con
esquizofrenia, sin embargo, se requiere más evidencia que sostenga la hipótesis.

Dicho todo lo anterior, se puede argumentar con un grado elevado de seguridad lo
siguiente:
 El deterioro cognitivo se puede demostrar en casi todos los pacientes con
esquizofrenia.
 El deterioro cognitivo no está causado por los síntomas psicóticos.
 El deterioro cognitivo influye de forma significativa en la discapacidad que
genera la esquizofrenia y el pronóstico.
 El deterioro cognitivo precede a los síntomas “clásicos”.
 Existe ya un perfil de deterioro cognitivo identificado en pacientes con
esquizofrenia (26).
Actualmente existen pocas herramientas breves para la evaluación del deterioro
cognitivo en pacientes con esquizofrenia. En este sentido se han validado
herramientas como el Mini- Examen del Estado Mental de Folstein (MMSE) y el
Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (27).
La Evaluación Cognitiva Montreal (MoCA) fue diseñada como un instrumento de
escaneo rápido para alteraciones cognitivas leves. Evalúa diferentes dominios
cognitivos: atención y concentración, funciones ejecutivas, memoria, lenguaje,
19

habilidades visuoconstructivas, pensamiento conceptual, cálculo y orientación, fue
diseñada por el Dr. Ziad Nasreddine, neurólogo egresado de la Universidad
Sherbrooke de Quebec y posteriormente especializado en cognición y conducta en
la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA) y tras varias modificaciones fue
validada en el año 2000. Inicialmente y como ya se mencionó, con la intención de
medir el deterioro cognitivo leve, posteriormente para evaluar deterioro cognitivo en
la Enfermedad de Alzheimer. Desde entonces se ha utilizado y validado para todos
los diferentes tipos de deterioro neurocognitivo debido a su alta sensibilidad y
especificidad para diferenciar aquellos individuos con habilidades cognitivas
intactas y aquellos con alguna clase de deterioro (28).
Desde 2012 se han llevado a cabo diversos estudios en los que se ha evaluado a
pacientes con esquizofrenia con la MoCA con resultados similares. (27,28) La
escala ha sido validada ya en varios países como una herramienta para determinar
deterioro neurocognitivo en pacientes quienes cuentan con el diagnóstico de
esquizofrenia. Se ha concluido que la MoCA es una herramienta confiable para
detectar deterioro cognitivo en pacientes con esquizofrenia con hasta en el 81.3%
de los mismos con predominio de los déficits en memoria diferida, lenguaje, atención
y funciones ejecutivas y visuespaciales (29,30).
En 2014 se llevó a cabo en México un estudio devalidación de la MoCA (31) en el
que se comparó la sensibilidad y especificidad de la misma contra el MMSE y la
subescala cognitiva de la Escala de Síntomas Positivos y Negativos en
Esquizofrenia (PANSS por sus siglas en inglés). Se llegaron a varias conclusiones:
20

 Parece ser que la sensibilidad de la MoCA es mayor para la detección del
deterioro cognitivo comparado con el MMSE.
 La MoCA tiene la capacidad para detectar variantes del funcionamiento
cognitivo que no afectan la funcionalidad de los pacientes y es capaz de
detectar etapas tempranas o incipientes del deterioro.
 La MoCA cuenta con una validez concurrente al ser comparada con los
puntajes obtenidos en el MMSE y la gravedad global obtenida en la
subescala cognitiva de la PANSS.
 Cuenta con una confiabilidad moderada (0.70 con alfa de Cronbach).
 No se cuenta con datos publicados de validez y confiabilidad de escala MoCA
EN población mexicana.
 Se considera una herramienta válida y breve que pudiera servirle al clínico
para planear estrategias de rehabilitación cognitiva (31).
21

HIPÓTESIS

HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN 1
H1: Los pacientes con el diagnóstico de esquizofrenia cursan con deterioro
neurocognitivo medible con la MoCA.

HIPOTESIS NULA 1
H0: Los pacientes con el diagnóstico de esquizofrenia no cursan con deterioro
neurocognitivo medible con la MoCA.

OBJETIVOS

Objetivo General.
Determinar si existe deterioro neurocognitivo medible con la escala Evaluación
Cognitiva de Montreal (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) en pacientes
quienes cuenten con el diagnóstico de esquizofrenia.

Objetivos Particulares.
1. Determinar si existe algún dominio en el deterioro cognitivo medible con la
MoCA y que sea constantemente reportado afectado en los pacientes a
quienes se les aplique.
2. Identificar si existe relación entre los años de inicio del padecimiento con el
deterioro cognitivo que sea medible con la MoCA.
3. Determinar si el deterioro cognitivo medido con la MoCA se relaciona con la
escolaridad, los años de duración de enfermedad y el tipo de tratamiento
utilizado.

MATERIAL Y MÉTODO

Tipo de estudio y diseño general
Estudio transversal, observacional y de correlación.

Población y muestra
La población consistió en pacientes de ambos sexos con seguimiento en el Hospital
Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez en la Ciudad de México. Se realizó un
muestreo de casos consecutivos.

Criterios de inclusión:
1. Pacientes de ambos sexos, con el diagnóstico de Esquizofrenia de acuerdo
a los criterios tomados del DSM-5
2. Edades entre 18 y 40 años.
3. Evolución del padecimiento de 10 años o menos desde el momento de
establecido el diagnóstico.
4. Pacientes sin episodio psicótico agudo (puntuación de 60 o menos en la
escala PANSS) que impida su valoración al momento del estudio.
5. Pacientes que acepten participar en el estudio y firmen el consentimiento
informado.

Criterios de exclusión.
1. Pacientes con episodios psicóticos agudos (PANSS 160-120)
2. Pacientes quienes hayan recibido Terapia Electroconvulsiva en los 6 meses
previos.
27

3. Pacientes con lesiones previas en encéfalo.
4. Pacientes con los diagnósticos de:
a. Trastornos afectivos asociados.
b. Trastornos por consumo de sustancias.
c. Discapacidad intelectual
d. Deterioro neurocognitivo diagnosticado previamente.

Criterios de eliminación.
1. Pacientes que no firmen la carta de consentimiento informado.

Variables e instrumentos de medición
TABLA DE VARIABLES Y DEFINICIONES OPERATIVAS.
Nombre de la
variable
Definición
conceptual
Clasificación
metodológica
Clasificación
estadística
Instrumento
de
medición
Unidad de
medición
Categorización
ESQUIZOFRENIA
Trastorno
psicótico
crónico
caracterizado
por síntomas
positivos y
negativos
que generan
disfunción al
individuo que
la padece.
Independiente
Cualitativa
nominal
Manual
diagnóstico
DSM-5
-
Presente /
Ausente
PANSS
Puntaje en
la escala
Puntaje total
< 60
DETERIORO
COGNITIVO
Declive
cognitivo
significativo
comparado
con el nivel
previo de
rendimiento
en uno o
más
dominios
cognitivos.
Dependiente
Cualitativa
nominal
Evaluación
Cognitiva de
Montreal
(MoCA)
Puntaje en
la prueba
Presencia de
deterioro
cognitivo si
puntaje <26
DURACIÓN DEL
PADECIMIENTO
Tiempo
transcurrido
desde el
diagnóstico
de
esquizofrenia
hasta el
momento de
evaluación
(años)
Dependiente
Cuantitativa
discreta
Formato
predefinido
Años
Duración de
padecimiento
en años
TRATAMIENTO
UTILIZADO
Tratamiento
para
esquizofrenia
en los
últimos 3
meses
Dependiente
Cualitativa
nominal
Formato
predefinido
Tipo de
tratamiento
Monoterapia /
combinado

Antipsicótico
típico /atípico

Otros fármacos
EDAD Edad Interviniente
Cuantitativa
discreta
Formato
predefinido
Años Edad en años
SEXO Sexo Interviniente
Cualitativa
nominal
Formato
predefinido
- Hombre / Mujer
AÑOS DE
ESCOLARIDAD
Años de
escolaridad
(sistema
regular)
Interviniente
Cuantitativa
discreta
Formato
predefinido
Años
9 a 11
12 o más

PROCEDIMIENTO
Inicialmente se solicitó la aprobación del proyecto de Tesis por parte del consejo de
investigación del Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez.

Se realizó la captación de pacientes para incluir en el estudio en los servicios de
Consulta Externa y Hospital Parcial en los meses de agosto y septiembre del año
en curso. Cuando se identificaron pacientes que cumplieran con criterios de
inclusión se realizó revisión de expediente para corroborar la información y llenar el
formulario predefinido de datos sociodemográficos e historia del padecimiento. Se
les solicitó a los pacientes autorización para incluirse en el estudio, para lo cual
firmaron la carta de consentimiento informado. Se realizó una cita con los pacientes
para primera entrevista clínica, corroborando que no se encontrara en un episodio
agudo mediante la aplicación de la escala PANSS para los síntomas positivos y
negativos de la esquizofrenia. Posteriormente se aplicó la escala MoCA y se
registraron los datos en el formulario.

Una vez recabada la información deseada y concluido el tiempo de reclutamiento
de pacientes, se ordenó la información correspondiente en la base de datos y se
llevó a cabo el análisis estadístico.

INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN

Se obtuvieron datos mediante el uso de un formulario prestablecido que incluía la
ficha de identificación, los antecedentes sociodemográficos, la entrevista
diagnóstica del DSM-5 para esquizofrenia, un cuestionario de síntomas generales,
la hoja de registro de la escala PANSS y la hoja de registro de datos.

Para la valoración neurocognitiva se utilizó la Escala de Evaluación Cognitiva de
Montreal versión en español.

Esta prueba evalúa la función ejecutiva y visoespacial, la identificación, la memoria,
la atención, el lenguaje, la abstracción, el recuerdo y la orientación; en versiones
traducidas a más de 10 idiomas.

La especificidad de la MoCA para excluir controles normales fue buena: 87%. Se ha
estimado la sensibilidad de la MoCA como excelente (90%) para detectar deterioro
cognitivo leve y es considerablemente más sensible que el MMSE.
El valor del punto de corte para determinar un deterioro cognitivo es de >26 puntos.

Es importante mencionar que la escala fue aplicada por el investigador principal de
este estudio. Para su capacitación se revisó el instructivo detallado que se
encuentra publicado en la página electrónica oficial de la MoCA y los vídeos que se
encuentran publicados también en la internet. No existe de manera oficial un curso31

o certificación para su aplicación, (20, 21, 22), por lo que durante todo el
procedimiento se siguieron de manera estricta las instrucciones adjuntas a la escala.

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Terminado el periodo de recopilación de datos, se realizó el análisis estadístico
correspondiente mediante el programa estadístico SPSS versión 23.
Se utilizó el test exacto de Fisher para tablas de contingencia para calcular valores
p de la información demográfica y otras variables de interés y Test de Mann-
Whitney-Wilcoxon para la diferencia de medias.

GARANTÍA DE LOS ASPECTOS ÉTICOS

Consideraciones bioéticas.
El estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración
de Helsinki, adoptada por la 18ª Asamblea Medica mundial Helsinki, Finlandia, junio
1964 y modificada por la 29ª Asamblea Médica Mundial Tokio, Japón, octubre 1975
35ª. Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 41ª. Asamblea
Médica Mundial, Honk-Kong, septiembre 1989 48ª. Asamblea Médica Mundial,
Samerset West, República de Sudáfrica, octubre 1996 y por la 52ª. Asamblea
Mundial, Edimburgo, Escocia, octubre 2000.

1.- La Asociación Médica Mundial ha desarrollado la Declaración de Helsinki como
una recopilación de los principios éticos para guiar a los médicos y a otros
participantes en estudios de investigación médica en seres humanos. La
investigación médica que involucra la participación de seres humanos incluye la
investigación sobre material o datos identificados provenientes de seres humanos.

2.- Es obligación del médico es promover y salvaguardar la salud de las personas.
Su conocimiento y su conciencia deben estar dedicados al cumplimiento cabal de
esta misión.

3.- La declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial enlaza al médico
con las palabras “la salud de mi paciente será mi primera consideración “, y el
Código Internacional de Ética Médica declara que, “Un médico debe actuar sólo en
34

el mejor interés del paciente cuando le brinde cuidados médicos que pudieran tener
un efecto de debilitamiento del estado físico y mental del paciente.

4.- El progreso médico se basa en la investigación, la cual debe sustentarse en parte
en estudios experimentales que involucren la participación de seres humanos.

5.- En el marco de la investigación médica en seres humanos, deberán prevalecer
las condiciones relacionadas con el bienestar del sujeto sobre los intereses de la
ciencia y de la sociedad.

6.- El propósito primario de la investigación médica que involucra seres humanos
debe de ser la búsqueda de mejores procedimientos profilácticos, diagnósticos y
terapéuticos, así como la comprensión de la etiología y la patogénesis de las
enfermedades. Aun los mejores métodos profilácticos, diagnósticos y terapéuticos
ya probados, deberán de continuar evaluándose a través de la investigación de su
efectividad, eficiencia, accesibilidad y calidad.

De acuerdo al Artículo 17 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia
de Investigación para la Salud, en su Título Segundo, sobre los Aspectos Éticos de
la Investigación en Seres Humanos, esta investigación se clasifica como
"Investigación con riesgo mínimo", por tratarse de un estudio que emplea
procedimientos comunes en "exámenes físicos o psicológicos de diagnósticos
o tratamiento rutinarios", entre los que se consideran "pruebas psicológicas a
individuos o grupos en los que no se manipulara la conducta del sujeto,
35

investigación con medicamentos de uso común, amplio margen terapéutico,
autorizados para su venta, empleando las indicaciones, dosis y vías de
administración establecidas y que no sean los medicamentos de investigación que
se definen en el artículo 65 de este reglamento...".
El investigador explicó los beneficios y riesgos de la participación en el
estudio para cada sujeto y proporcionó una carta de consentimiento informado
aprobada por el comité de ética.
Se pidió a los pacientes firmar el consentimiento antes de la inclusión voluntaria en
el estudio. Para aquellos pacientes que no fueron capaces de dar un
consentimiento informado por escrito al cursar con un estado agudo de
encefalitis y debido a la naturaleza no invasiva del estudio se solicitó el
consentimiento del familiar responsable, de acuerdo con las guías de Helsinky.
Los datos fueron tratados de forma confidencial y la publicación de los resultados
de este estudio se realiza de forma anónima. Durante todo el proceso de aplicación
de pruebas, análisis y reporte de resultados se mantuvo la confidencialidad de la
información de los participantes en estudio y de la información proporcionada por
la institución. No se utilizaron nombres propios. La información obtenida tras
el análisis de los resultados servirá para el reconocimiento de deterioro
cognitivo en pacientes con esquizofrenia, con el fin de promover su diagnóstico
oportuno y mejorar las estrategias terapéuticas en este grupo de pacientes.

RESULTADOS

Características sociodemográficas.
Se valoró un total de 32 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia de acuerdo a lo
establecido en su expediente clínico.
De los sujetos de análisis (N=32), 6 (18.8%) fueron mujeres y 26 (81.3%) hombres,
con una edad promedio de 27 años (D.E. 8.0).

Las características sociodemográficas se detallan en la Tabla 1.

Tabla 1. Características sociodemográficas
N=32
Mujer Hombre Total
Sexo 6 (18.8%) 26 (81.3%)
Edad (años)* 27.7 +/- 6.7 26.9 +/- 8.4 27.0 +/- 8.0
Escolaridad
9 a 11 años
12 años o más

1 (16.7%)
5 (83.3%)

9 (34.6%)
17 (65.4%)

10 (31.3%)
22 (62.8%)
Estado civil
Soltero
Casado

31 (96.9%)
1 (3.1%)
Duración del
padecimiento (años)
3.7 +/- 3.6

Durante la selección de casos se aplicó la escala PANSS para síntomas positivos y
negativos en esquizofrenia, con el fin de corrobar que los pacientes no se
encontraran cursando un episodio agudo de esquizofrenia que comprometiera la
valoración cognitiva. Los sujetos de estudio tuvieron un puntaje medio de 48.3 (D.E.
7.840) al momento de la valoración. Los detalles pueden consultarse en la Tabla 2.
38

Tabla 2. Puntuaciones medias en la escala PANSS

N= 32
Media Desviación
estándar
PANSS subescala positiva 18.8 5.335
PANSS subescala
negativa
17.1 5.294
PANSS subescala
psicopatología general
12.5 3.943
PANSS total 48.3 7.840

Respecto al tratamiento, 28 sujetos (87.5%) de los casos era tratado mediante una
combinación de fármacos, que incluía el uso de un antipsicótico y solo 4 (12.5%)
recibía monoterapia antipsicótica. Así mismo, el grueso de pacientes, 91.9% recibía
tratamiento con antipsicótico de segunda generación al momento del estudio,
siendo risperidona y olanzapina los fármacos más utilizados en 13 (40.6%) y 9
(28.1%) respectivamente. Para más detalles sobre el tipo de tratamiento recibido,
consultar la Tabla 3.

El puntaje medio en la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) fue de 24.47 (D.E.
3.398), correspondiente a una media de 24.15 (D.E. 3.641) para los hombres y de
25.83 (D.E. 1.602) para las mujeres, (p= 0.381). Los detalles pueden consultarse
en la Tabla 4.

Tabla 3. Tratamiento
N=32
Tipo de tratamiento
Monoterapia antipsicótico
2 o más medicamentos, incluido antipsicótico

4 (12.5%)
28 (87.5%)
Tipo de antipsicótico
Típico
Atípico
Combinación

1 (3.1%)
31 (96.9%)
0
Antipsicótico
Haloperidol
Olanzapina
Clozapina
Amisulprida
Risperidona
Aripiprazol
Quetiapina

1 (3.1%)
9 (28.1%)
3 (9.4%)
1 (3.1%)
13 (40.6%)2 (6.3%)
3 (9.4%)
Otro medicamento
Benzodiacepina
Antidepresivo
Antiepiléptico
Anticolinérgico
Ninguno
Combinación

5 (15.6%)
8 (25.0%)
1 (3.1%)
2 (6.3%)
4 (12.5%)
12 (37.5%)

Respecto a los ejercicios individuales en relación al deterioro cognitivo destaca el
puntaje de la valoración del recuerdo diferido (memoria episódica verbal) en 2.62
(D.E.1.476, p= .004), considerablemente inferior al desempeño esperado (5 puntos),
seguido de un déficit en el desempeño en las pruebas de funciones ejecutivas:
Prueba del reloj (Media 2.97, D.E., .177, p= 0.39) y Trail Making test B, (Media .69,
D.E., .471, p= .073).

Tabla 4. Evaluación Cognitiva de Montreal
N = 32
Media Desviación
Estándar
p
Función visuoespacial / ejecutiva
Trail Making test B
Cubo
Reloj

.69
.91
2.53

.471
.296
.718

.073
.780
.039
Identificación 2.97 .177 .780
Atención
Series numéricas
A aleatoria
Sustracciones

1.69
.91
2.63

.592
.296
.751

.210
.381
.361
Lenguaje
Repetición
Fluidez

1.22
.72

.751
.457

.051
.138
Abstracción 1.88 .421 .381
Recuerdo diferido 2.62 1.476 .004
Orientación 5.72 .581 .897
MoCA Total 24.47 3.398 -

Lo anterior arrojó como resultado, que 17 sujetos (53.1%) fueron positivos para
deterioro cognitivo de acuerdo al cribado por la escala MoCA (Figura 1). Existió
diferencias en la prevalencia de deterioro cognitivo respecto al sexo, presentándose
en 14 (57.7%) de los hombres y 2 (33.3%) de las mujeres, p=.654, (Figura 2).

Figura 1. Frecuencia de deterioro cognitivo por MoCA

Tabla 5. Relación del deterioro cognitivo con otras variables de estudio
N =32
Deterioro cognitivo p
Edad .335
Escolaridad 1.000
Tiempo de padecimiento .760
Tipo de tratamiento 1.000
PANSS total
Subescala positiva
Subescala negativa
Psicopatología general
.910
.210
.270
.515

Deterioro cognitivo
Sin deterioro
42

Tabla 5. Relación del deterioro cognitivo con el tratamiento recibido
N =32
Deterioro cognitivo p
Antipsicóticos típicos
Haloperidol

Antipsicóticos atípicos
Olanzapina
Risperidona

1 (100%)

4 (44.4%)
7 (53.8%)

1.000

1.000
1.000
Otros medicamentos
Benzodiacepina
Antidepresivo
Anticolinérgico

3 (60.0%)
4 (57.1%)
1 (50.0%)

1.000
.685
1.000

Figura 2. Frecuencia de deterioro cognitivo por MoCA de acuerdo al Sexo

Respecto a la escolaridad, los sujetos que contaban con una escolaridad media
entre 9 a 11 años (10 casos), el 50% presentó deterioro cognitivo. A su vez, de los
sujetos con escolaridad superior a 12 años (22 casos), el 50% presentó deterioro
0
20
40
60
80
100
120
Mujeres Hombres
Deterioro cognitivo Sin deterioro
43

cognitivo, p= 1.000, (Figura 3). Es importante destacar que respecto a la
sintomatología propia de la esquizofrenia, valorada mediante la escala PANSS, no
se encontró relación respecto a la presencia o ausencia de deterioro cognitivo.
Otras variables de estudio y su correlación con deterioro cognitivo pueden revisarse
en la Tabla 5.

Figura 3. Frecuencia de deterioro cognitivo por MoCA de acuerdo a los años
de escolaridad

0
5
10
15
20
25
9 a 11 12 o más
Deterioro cognitivo Sin deterioro
44

DISCUSIÓN

La esquizofrenia es un trastorno cerebral que generalmente afecta las funciones
mentales y la conducta. Es asociada con un curso variable y desenlaces que van
de la recuperación completa a la discapacidad severa. La literatura internacional
nos revela que éste trastorno es más frecuente en hombres (12 millones) que en
mujeres (9 millones) (1). Asimismo, los hombres desarrollan esquizofrenia
generalmente a una edad más temprana. Dicha variabilidad también se observa
respecto a la edad de inicio de síntomas y el cuadro clínico. En ésta muestra, dichas
diferencias de sexo se vieron representadas desde su descripción demográfico,
correspondiendo a 26 casos del sexo masculino y solo 6 del sexo femenino. Por
otra parte, es importante considerar que el método de muestreo mediante casos
consecutivos detectados pudo ser un factor relacionado con éstas frecuencias.
La edad promedio de los sujetos de estudio fue de 27 años, sin diferencias por sexo.
Lo anterior determina que la población de estudio era una población joven, que se
encontraban en un estadio de progresión de la enfermedad (19), con una media de
3.7 años (D.E. 3.6) de evolución del padecimiento. El estadio de progresión
comienza cuando los síntomas psicóticos propiamente dichos se desarrollan. Una
característica clave del estadio progresivo de la esquizofrenia que dura un promedio
de 5 a 10 años, es el deterioro progresivo con respecto a las anormalidades
cerebrales. La idea de que la esquizofrenia es caracterizada por progresión de
síntomas así como progresión de anormalidades estructurales, más que por
anormalidades cerebrales estables que han estado presentes desde el nacimiento
continua siendo controversial, sin embargo ha sido gradualmente aceptada
conforme la evidencia se acumula. Es en ésta fase cuando se describe mayor
46

disregulación neuroquímica, particularmente incremento de glutamato en el
estriado, lo que condiciona neurotoxicidad y neurodegeneración (36), y
consecuentemente mayor deterioro cognitivo. Por lo anterior, a pesar de que la
duración media del padecimiento no rebasaba los 4 años, es posible afirmar que en
dicha población ya era factible encontrar datos de deterioro cognitivo. Un abordaje
interesante hacia el futuro correspondería en revalorar la función cognitiva de los
sujetos de estudio en una etapa crónica o residual, tras 5 o 10 años de inicio del
padecimiento.
Lo que es importante puntualizar es que, en ésta muestra, poco más de la mitad de
los sujetos de estudio presentaron deterioro cognitivo de acuerdo a los resultados
establecidos mediante la escala de Evaluación Cognitiva de Montreal, 17 sujetos, el
53.1% de la muestra. Si bien, una gran cantidad de estudios han reportado que
más del 70% de los pacientes con esquizofrenia cursan con déficits cognitivos
atribuibles al padecimiento, la proporción menor en nuestro estudio puede
relacionarse a los siguientes factores: el tamaño de la muestra y el uso de una
herramienta de valoración cognitiva de cribado.
Un sumario de meta-análisis sobre cognición en personas con esquizofrenia (14)
describe las principales pruebas de valoración cognitiva que han derivado en las
conclusiones sobre el perfil de deterioro en éste trastorno.
Entre ellos destacan: el análisis de desempeño cognitivo global mediante escalas
de coeficiente intelectual y particularmente de coeficiente intelectual verbal; la
valoración de la velocidad de procesamiento mediante el test de dígitos y símbolos,
47

y el trail making test A y B; la medición de la memoria episódica verbal mediante
listas de palabras y aprendizaje de historias; la memoria episódica visual mediante
el aprendizaje de figuras; la valoración del razonamiento y la resolución de
problemas con el test de Stroop, diseño de bloques, pruebas de torres, etc; la
medición de memoria a corto plazo y de trabajo mediante pruebas de series
numéricas y secuencias de números y letras; y la fluencia verbal mediante la
fluencia fonológica y de categorías. La valoración cognitiva a su vez ofrece una
completa valoración cognitiva con alta sensibilidad, sin embargo, es posible que
algunos sujetos con déficit leves en los dominios cognitivos clásicos requieran
valoraciones más extensas y especializadas. Por otra parte es importante
considerar que las alteraciones en la metacognición no pueden ser medidas
mediante ésta escala.De acuerdo a los resultados de éste estudio exploratorio mediante la escala MoCA,
los principales dominios afectados fueron: Memoria diferida, funciones ejecutivas y
lenguaje (repetición). Los diversos estudios sobre cognición revelan que los déficits
cognitivos en esquizofrenia no son uniformes y que adicionalmente existen
funciones cognitivas que no son rutinariamente evaluadas en las pruebas
neuropsicológicas. Lo que muestran las evaluaciones neuropsicológicas es una
amplia heterogenicidad de funciones cognitivas que pueden puntuar por debajo del
rendimiento medio de la población general, estos déficits son más consistentes para
la atención selectiva, memoria de trabajo y funciones ejecutivas.
48

Respecto a la función mnésica en personas con esquizofrenia, destaca que la
memoria declarativa verbal y espacial así como de la memoria episódica se
encuentran en un rango de deterioro entre 2 y 3 desviaciones estándar bajo los
valores de población general. Las implicaciones funcionales en el déficit mnésico
son representadas en hechos de la vida diaria, como lo son el olvido de
indicaciones, la toma de medicación, la fecha de sus controles, la habilidad de
funcionar independientemente en la comunidad y el proceso de rehabilitación.

Desde el punto de vista clínico, se ha sugerido que las anormalidades de las
funciones ejecutivas se asociarán con una pobre o reducida conciencia de
enfermedad. Por otra parte, la presencia de un trastorno formal del pensamiento
parece resultar de un déficit en las funciones ejecutivas de edición del discurso
(eliminar material verbal fuertemente sugerido por el contexto semántico pero
incorrecto para el tema en cuestión) y de la planificación de la conducta a lo largo
de un periodo de varios minutos. Finalmente, los trastornos en las funciones
ejecutivas se asocian al síndrome deficitario, es decir a los síntomas negativos,
déficit sociales y afectivos.
En la población muestra, ningún dominio cognitivo del MoCA presentó asociación al
puntaje total de la escala PANSS, ni a ninguna de sus subescalas.
A pesar de la diferencia en el número de casos del sexo femenino y masculino, fue
evidente que una proporción mayor de hombres presentaron deterioro cognitivo
49

respecto a las mujeres, 57.7% contra 33.3% respectivamente, sin que se
encontraran diferencias significativas estadísticamente.
Finalmente, los resultados revelaron que en los sujetos de estudio, no se encontró
correlación entre la edad, la escolaridad, los años de inicio del padecimiento y el
tipo de tratamiento y la presencia de deterioro cognitivo.
Contra la evidencia de los beneficios leves a moderados de la medicación
antipsicótica hay resultados ocasionales respecto a efectos adversos. Por ejemplo,
algunas pruebas de velocidad de procesamiento pueden verse afectadas por los
efectos adversos motores de los antipsicóticos. En contraste, existen otros
aspectos del deterioro cognitivo que no varían con el tipo o dosis de medicamentos
a través de los estudios. A pesar de esto, un pequeño número de estudios sugieren
que los antpsicóticos pueden afectar el desempeño en las pruebas de cognición,
aun en ausencia de una prueba con componente motor. Por ejemplo, diferentes
aspectos de la memoria no declarativa están reducidos en pacientes con
antipsicóticos de primera y segunda generación. Al mismo tiempo, los
medicamentos usados para tratar o reducir los efectos secundarios de los
antipsicóticos tienen efectos negativos en la cognición. Esto es particularmente
cierto para los fármacos anticolinérgicos. En éste reporte preliminar, el uso de un
anticolinérgico no se relacionó con la presencia de deterioro cognitivo, sin embargo,
éste resultado puede relacionarse al tamaño de la muestra, en la cual sólo 2 (6.3%)
casos usaban éste tipo de medicación.

CONCLUSIONES

El presente trabajo tuvo como objetivo determinar si existe deterioro neurocognitivo
medible con la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) en pacientes que cuenten
con el diagnóstico de esquizofrenia en la población de estudio.
De acuerdo a los resultados obtenidos:
Se analizaron 32 sujetos con diagnóstico de esquizofrenia, de los cuales 6
correspondieron al sexo femenino y 26 al masculino.
1. La mitad de los sujetos de estudio presentaron deterioro cognitivo de acuerdo
a los resultados establecidos mediante la escala de Evaluación Cognitiva de
Montreal.
2. Existieron diferencias respecto al sexo en relación a la presencia de deterioro
cognitivo, el cual fue más frecuente en hombres.
3. Los principales dominios cognitivos afectados fueron: Memoria diferida,
funciones ejecutivas y lenguaje (repetición).
4. En los sujetos de estudio, no se encontró correlación entre la edad, la
escolaridad, los años de inicio del padecimiento y el tipo de tratamiento y la
presencia de deterioro cognitivo.
5. No se encontró correlación entre la presencia de deterioro cognitivo ni el
puntaje obtenido en las subescalas positiva, negativa y de psicopatología
general de la PANSS.

Los resultados de este estudio deberán tomarse con precaución debido a los
siguientes motivos:
El estudio está limitado debido al tamaño de la muestra y el método de selección de
casos. Gran parte de la información sociodemográfica utilizada derivó de lo
obtenido del expediente clínico y pudiera reflejar inconsistencia en el registro y
captación de datos. Un factor importante a considerar en relación a la presencia
de deterioro cognitivo es sin duda el tiempo de enfermedad no tratada, mismo que
no fue calculado en ésta serie de casos. Los estudios futuros deben evaluar con
clinimetría más rigurosa para ayudar en la expansión de la literatura. Será
necesaria más investigación sobre cognición en esquizofrenia con metodología y
análisis más estricto para obtener conclusiones con mayor fuerza de correlación y
la superación de las limitaciones del presente estudio.

REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS

2. Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, Chatterji S et al. The global burden
of mental disorders: an update from the WHO World Mental Health (WMH)
surveys. Epiemiol Psichiatr Soc 2009;18(1):23-33

3. Jinguo Z, Xiaofeng G, Min C, et al. An investigation of economic cost of
schizophrenia in two areas of China. Int J Ment Health Syst. 2013; 7:26

4. Health M. Atlas 2011 Who. Heal San Fr [Internet]. 2011;1–81.

5. Keefe RSE, Harvey PD. Novel Antischizophrenia Treatments. Handb Exp
Pharmachology [Internet]. 2012;213(213):11–38.

6. Insel TR. Rethinking schizophrenia. Nature [Internet]. Nature Publishing
Group; 2010;468(7321):187–93. American Psychiatric Association. 2013.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington, VA.

7. Howes OD, Kapur S. The dopamine hypothesis of schizophrenia: Version III
- The final common pathway. Schizophr Bull. 2009;35(3):549–62

8. Green, M.F. Kern, R.S., Heaton, R.K. Longitudinal Studies of cognition and
functional outcome in schizophrenia: impications form MATRICS.
Schizophrenia research, 2004; 72, 41-51

9. Albus, M., hubmann, W., Scherer, J., et al. A prospective 2 year follow up
study of neurocognitive functioning in patients with first episode
schizophrenia. European Archives Psychiatry Clinical Neuroscience. 2002;
252, 262-267

10. Reichenberg, A., Harvey, P.D. Neuropsychological impairments in
schizophrenia: integration of performance-based and brain imaging findings.
Psychological Bulletin, 2007;133, 833-858.

11. Dickinson, D., Ragland, J.D., Gold, J.M., et al. General and specific cognitive
deficits in schizophrenia: Goliath defeats David?. Biological Psychiatry, 2008;
64, 823-827.

12. Carter, C.S. Cognitive neuroscience-based approeachesto measuring and
improving treatment effects on cognition in schizophrenia: the CNTRICS
initiative. Schizophrenia bulletin, 2007; 33, 1131-1137.

13. Keefe, R.S., Bilder, R.M., Harvey, P.D., et al. Baseline neurocognitive deficits
in the CATIE schizophrenia trial. Neuropsychopharmacology, 2004; 31,
2033-2046.

14. Cambridge University Press. Cognitive Impairment in Schizophrenia.
Characteristics, Assessment and Treatment. Harvey, Philip D. Sheridan
Books, Inc. United States of America. 2013.

15. Häfner H., an der Heiden W et al. The course of schizophrenia in the light of
modern follow –up studies: the ABC and WHO studies, Eur Arch Psychiatry
Clin Neurosci. 1999;249 suppl 4:14-26

16. Stefanopoulou, E., Manoharan, A., Landau, S., et al. Cognitive functioning in
patients with affective disorders and schizophrenia: a meta-analysis.
International Review of Psychiatry, 2009; 21, 33-356

17. Falkai P, Rossner MJ, Schulze TG, Hasan a, Brzózka MM, Malchow B, et al.
Kraepelin revisited: schizophrenia from degeneration to failed regeneration.
Mol Psychiatry [Internet]. 2015;(February):671–6.
56

18. Sander H., Neeltje V. et al. Brain volumes in Schizoprenia: A meta-analysis
in over 18000 subjects. Schizophrenia bull. 20013 sep; 39(5): 1129-1138.

19. Haijma SV, Van Haren N, Cahn W, Koolschijn PC, Hulshoff Pol HE, Kahn RS.
Brain volumes in schizophrenia: a meta-analysis in over 18 000 subjects.
Schizophr Bull 2013; 39: 1129–1138.

20. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual
of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

21. Andreasen NC. Schizophrenia: The fundamental questions. Brain Res Rev.
2000;31(2-3):106–12.

22. Van Os J, Kapur S. Schizophrenia. Lancet. 2009;374(9690):635–45.

23. Bora E, Murray RM. Meta-analysis of cognitive deficits in ultra-high risk to
psychosis and first-episode psychosis: do the cognitive deficits progress over,
or after, the onset of psychosis? Schizophr Bull 2014; 40:744.

24. Green MF, Kern RS, Braff DL, Mintz J. Neurocognitive deficits and functional
outcome in schizophrenia: are we measuring the “right stuff”? Schizophr Bull
2000;26(1):119-136.

25. Wunderink L, Nienhuis FJ, Sytema S, et al. Guided discontinuation versus
maintenance treatment in remitted first-episode psychosis: relapse rates and
functional outcome. J Clin Psychiatry 2007; 68:654.

26. Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, et al. Recovery in remitted first-
episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose
57

reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term
follow-up of a 2-year randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2013; 70:913.

27. Primer borrador del Plan de Acción Mundial en Salud Mental 2013-2020:
versión del 27 de agosto del 2012

28. Musso MW, Cohen AS, Auster TL, McGovern JE. Investigation of the
Montreal Cognitive Assessment (MoCA) as a cognitive screener in severe
mental illness. Psychiatry Res [Internet]. Elsevier; 2014;220(1-2):664–8.

29. http://www.mocatest.org/

30. Kaen K, Unit P, Hospital Y. Using MoCA-Thai to Evaluate Cognitive
Impairment in Patients with Schizophrenia. 2013;96(7):30–5.

31. Fisekovic S, Memic A, Pasalic A. Correlation between MoCA and mmse for
the assessment of cognition in schizophrenia. Acta Inform Medica.
2012;20(3):186-9.

32. Rodríguez-Bores Ramírez L, Saracco-Álvarez R, Escamilla-Orozco R,
Fresán Orellana A. Validez de la Escala de Evaluación Cognitiva de Montreal
(MoCA) para determinar deterioro cognitivo en pacientes con esquizofrenia.
Salud Ment. 2014;3737(6):517–22

33. http://www.mocatest.org/wp-content/uploads/2015/tests instructions/MoCA-
Instructions-Spanish.pdf

34. https://www.youtube.com/watch?v=ryf8SG0NQLQ

35. https://www.youtube.com/watch?v=y0KFQ7Lgf-w

36. Plitman E., Nakajima S., De la Fuente-Sandoval C. et al. Glutamate-
mediated excitotoxicity in schizophrenia: A review. Eur
Neuropsychopharmacol. 2014 Oct; 24(10): 1591–1605.

ANEXOS

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

De acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y con La ley General de Salud, Título Segundo.
De los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos CAPITULO I Disposiciones Comunes.
Artículo 13 y 14.- En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberán prevalecer
el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y bienestar. Debido a que esta
investigación se consideró como riesgo mínimo o mayor de acuerdo al artículo 17 y en cumplimiento con
los siguientes aspectos mencionados con el Artículo 21:

I. Yo:_______________________________________________ Declaro que se me propone
participar en el proyecto de investigación con el fin de estudiar mi desempeño en las diferentes
pruebas de evaluación neuropsicológica.
II. Se me ha informado que se me aplicarán 1 prueba encilla.
III. Se me explicó que los instrumentos de prueba son totalmente inofensivos, no representan ningún
riesgo a mi salud o estado emocional y los resultados no tendrán repercusiones en mi salud.
IV. Los resultados de dichas pruebas ayudarán a determinar si cuento con deterioro cognitivo con fines
estadísticos
V. En caso de que se identifique en mí deterioro cognitivo se me dará recomendaciones sobre el
manejo.
VI. Se me ha asegurado que puedo preguntar todo lo relacionado con el estudio y mi participación
VII. Se me aclaró que puedo abandonar el estudio en cuanto yo lo decida.
VIII. Autorizo la publicación de los resultados de mi estudio a condición de que en todo momento se
mantendrá el secreto profesional y que no se publicará mi nombre o revelará mi identidad. Los
resultados de mi desempeño en las pruebas son totalmente confidenciales.

Con fecha _____________________, habiendo comprendido lo anterior y una vez que se me aclararon
todas las dudas que surgieron con respecto a mi participación en el proyecto, acepto participar en el estudio
titulado:

“Detección de deterioro cognitivo en pacientes con esquizofrenia mediante la Evaluación Cognitiva de
Montreal”.

Nombre y firma del paciente Nombre y firma del Investigador responsable

FORMULARIO DE REGISTRO
Nombre: Sexo:
Registro: Edad: Folio:
Años de escolaridad Estado civil: Clave T.S.
Procedencia: Tiempo de padecimiento desde el diagnóstico (años):
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5 PARA ESQUIZOFRENIA
A. Dos o más de los siguientes, cada uno de ellos presentes en una significante proporción de tiempo durante
un periodo de 1 mes (o menos si fue tratado con éxito). Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3).
1. Delirios
2. Alucinaciones
3. Discurso desorganizado
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico
5. Síntomas negativos

B. Durante una parte significativa de tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o
más ámbitos principales como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal está muy por
debajo del nivel alcanzado antes el inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa en
la consecución del nivel esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral).

C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este periodo ha de incluir al
menos un mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan con el Criterio A (es decir, síntomas
de fase activa) y puede incluir periodos de síntomas prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se
pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el Criterio
A presentes de forma atenuada.

D. Se ha descartado el trastorno esquizoafectivo, el trastorno depresivoo bipolar con características psicóticas,
porque 1) no se han producido episodios maníacos o depresivos mayores de forma concurrente con los
síntomas de fase activa, o 2) si se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de
fase activa han estado presentes sólo durante una mínima parte de la duración total de los periodos activo
y residual de la enfermedad.

E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica.
F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo o de un trastorno de la comunicación de
inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace si los delirios o alucinaciones
notables además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, también están presentes durante
un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito.

ESCALA PANSS (SÍNTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS EN ESQUIZOFRENIA)
Delirios Retracción social, apatía pasiva
Desorganización conceptual Evitación social activa
Conducta alucinatoria Dificultad de pensamiento abstracto
Excitación Falta de espontaneidad y fluidez de la
conversación

Grandiosidad Pensamiento estereotipado
Suspicacia Contenido del pensamiento inusual
Hostilidad Trastorno de la volición
Embotamiento afectivo Falta de cooperación
61

Retracción emocional Ausencia de juicio /introspección
Pobre relación Control deficiente de impulsos
SÍNTOMAS GENERALES EN EL ÚLTIMO MES
Ansiedad Alteraciones apetito
Depresion Alteraciones en sueño
Labilidad emocional Agitación Psicomotriz
Desinhibición Síntomas somáticos
impulsividad Síntomas cognitivos
agresividad Alteraciones memoria
Irritabilidad Alteraciones atención/concentración
Hiperactividad Alteraciones lenguaje
Euforia Síndrome demencial
Aislamiento
TRATAMIENTO RECIBIDO (ÚLTIMOS 3 MESES)
Tratamiento
1. Monoterapia
2. Dos o más medicamentos
Tipo de tratamiento
1. Antipsicótico típico
2. Antipsicótico atípico
3. Combinado con otros fármacos
Antipsicótico
1. Haloperidol
2. Trifluoperazina
3. Perfenazina
4. Pipotiazina
5. Sulpirida
6. Zuclopentixol
7. Olanzapina
8. Clozapina
9. Ziprazidona
10. Amisulprida
11. Risperidona
12. Sertindol
13. Aripiprazol
14. Levomepromazina
15. Quetiapina
Otro medicamento
1. Ninguno
2. Benzodiacepina
3. Antidepresivo
4. Modulador
5. Estimulante
6. Corrector
7. Combinación
62

Portada
Índice General
Introducción
Planteamiento del Problema
Justificación y Pregunta de Investigación
Fundamento Teórico
Hipótesis
Objetivos
Material y Método
Garantía de los Aspectos Éticos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Referencias Bibliográficas
Anexos