Determinacion-de-la-efectividad-del-hidroxipropilquitosan-en-laca-mas-esteroide-contra-laca-de-hidroxipropilquitosan-en-el-tratamiento-de-la-psoriasis-ungueal

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UNIVERSIDAD	
  NACIONAL	
  AUTÓNOMA	
  DE	
  MÉXICO	
  
	
  
FACULTAD	
  DE	
  MEDICINA	
  
DIVISIÓN	
  DE	
  ESTUDIOS	
  DE	
  POSGRADO	
  
HOSPITAL	
  GENERAL	
  “DR.	
  MANUEL	
  GEA	
  GONZÁLEZ”	
  
	
  
División	
  Dermatología	
  
	
  
TÍTULO	
  
DETERMINACIÓN	
   DE	
   LA	
   EFECTIVIDAD	
   DEL	
   HIDROXIPROPILQUITOSÁN	
   EN	
   LACA	
   MÁS	
   ESTEROIDE	
  
CONTRA	
  LACA	
  DE	
  HIDROXIPROPILQUITOSÁN,	
  EN	
  EL	
  TRATAMIENTO	
  DE	
  LA	
  PSORIASIS	
  UNGUEAL.	
  
	
  
	
  
TESIS	
  
	
  QUE	
  PARA	
  OBTENER	
  EL	
  GRADO	
  DE	
  LA	
  ESPECIALIDAD	
  DE	
  DERMATOLOGÍA	
  
	
  
PRESENTA	
  
DRA.	
  ELISA	
  MONSERRAT	
  GONZÁLEZ	
  MEDINA	
  
	
  
DIRECTOR	
  DE	
  TESIS	
  
DR.	
  DAVID	
  EDOARDO	
  TORRES	
  GUERRERO	
  
	
  
	
  
	
  
MÉXICO,	
  D.	
  F.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  AGOSTO	
  2015	
  	
  
	
  
 
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Autorizaciones	
  
	
  
	
  
Dr.	
  Octavio	
  Sierra	
  Martínez	
  
Director	
  de	
  Enseñanza	
  e	
  Investigación	
  
Hospital	
  General	
  “Dr.	
  Manuel	
  Gea	
  González”	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Dra.	
  María	
  Elisa	
  Vega	
  Memije	
  
Subdirección	
  de	
  Investigación	
  
Hospital	
  General	
  “Dr.	
  Manuel	
  Gea	
  González”	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Dr.	
  Luciano	
  Domínguez	
  Soto	
  
Jefe	
  de	
  la	
  División	
  de	
  Dermatología	
  
Hospital	
  General	
  “Dr.	
  Manuel	
  Gea	
  González”	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Dr.	
  David	
  Edoardo	
  Torres	
  Guerrero	
  
Investigador	
  del	
  departamento	
  de	
  Micología	
  
Hospital	
  General	
  “Dr.	
  Manuel	
  Gea	
  González”	
  
Investigador	
  Principal	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
DETERMINACIÓN	
   DE	
   LA	
   EFECTIVIDAD	
   DEL	
   HIDROXIPROPILQUITOSÁN	
   EN	
   LACA	
   MÁS	
   ESTEROIDE	
  
CONTRA	
  LACA	
  DE	
  HIDROXIPROPILQUITOSÁN,	
  EN	
  EL	
  TRATAMIENTO	
  DE	
  LA	
  PSORIASIS	
  UNGUEAL.	
  
	
  
	
  
COLABORADORES:	
  
	
  
Nombre:	
  Dra.	
  Elisa	
  Monserrat	
  González	
  Medina	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Este	
   trabajo	
   fue	
   realizado	
   en	
   el	
   Hospital	
   General	
   “Dr.	
   Manuel	
   Gea	
   González”	
   en	
   el	
  
servicio	
  de	
  Dermatología	
  bajo	
  la	
  dirección	
  del	
  Dr.	
  David	
  Edoardo	
  Torres	
  Guerrero.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
ÍNDICE	
  
Resumen………………………………………………………………………………………..……………………….pág.6	
  
Abstract………………………………………………………………………………………………………………….pág.6	
  
Introducción……………………………………………………………………………………………………………pág.7	
  
Anatomía	
  de	
  la	
  uña…………………………………………………………………………………………………pág.8	
  
Psoriasis	
  ungueal…………………………………………………………………………………………………….pág.8	
  
Metodología…………………………………………………………………………………………………………..pág.9	
  
Análisis	
  estadístico……………………………………………………………………………………………….pág.	
  10	
  
Resultados…………………………………………………………………………………………………………….pág.10	
  
Discusión………………………………………………………………………………………………………………pág.11	
  
Conclusión…………………………………………………………………………………………………………...pág.12	
  
Referencias…………………………………………………………………………………………………….…….pág.13	
  
Tabla	
  1	
  Características	
  sociodemográficas	
  	
  de	
  la	
  población	
  estudiada…………………..pág.16	
  
Tabla	
  2	
  Comparación	
  de	
  las	
  puntuaciones	
  de	
  afección	
  ungueal	
  distribuidas	
  mediante	
  la	
  
escala	
  NAPSIm………………………………………………………………………………………………………pág.17	
  
Tabla	
  3	
  Frecuencia	
  de	
  alteraciones	
  ungueales	
  en	
  los	
  grupos	
  de	
  tratamiento	
  estudiados…	
  
……………………………………………………………………………………………………………………………..pág.17	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“Determinación	
  de	
   la	
   efectividad	
  del	
   hidroxipropilquitosán	
  en	
   laca	
  más	
  esteroide	
   contra	
   laca	
  de	
  
hidroxipropilquitosán,	
  en	
  el	
  tratamiento	
  de	
  la	
  psoriasis	
  ungueal”	
  
	
  
González-­‐Medina	
  E1,	
  Torres-­‐Guerrero	
  DE2,	
  Lacy-­‐Niebla	
  RM3.	
  
1	
  Residente	
  de	
  3er	
  año	
  de	
  Dermatología,	
  Hospital	
  General	
  Dr	
  Manuel	
  Gea	
  Gonzalez,	
  Distrito	
  Federal,	
  México	
  
2	
  Investigador	
  del	
  departamento	
  de	
  Micología,	
  Hospital	
  General	
  Dr.	
  Manuel	
  Gea	
  González,	
  Distrito	
  Federal,	
  México	
  
3	
   Dermatólogo.	
   Adscrito	
   del	
   Servicio	
   de	
   Dermatología,	
   Hospital	
   General	
   Dr.	
   Manuel	
   Gea	
   González,	
   Distrito	
   Federal,	
  
México.	
  	
  
	
  
RESUMEN	
  	
  
Introducción:	
   La	
   psoriasis	
   es	
   una	
   enfermedad	
   inflamatoria	
   autoinmune	
   que	
   se	
   produce	
   en	
   individuos	
  
genéticamente	
  susceptibles.	
  Se	
  presenta	
  con	
  exacerbaciones	
  y	
  remisiones	
  y	
  se	
  manifiesta	
  con	
  el	
  desarrollo	
  
de	
   lesiones	
  de	
  severidad	
  variable.	
   La	
  afección	
  ungueal	
   se	
  presenta	
  entre	
  el	
  40	
  al	
  50%	
  de	
   los	
  pacientes.	
  El	
  
objetivo	
  de	
  este	
  estudio	
  es	
   comparar	
  mediante	
   la	
   escala	
  de	
  NAPSIm,	
   la	
   efectividad	
  de	
   la	
   laca	
  ungueal	
  de	
  
hidroxipropilquitosán	
   sola	
   y	
   con	
   	
   esteroide	
   añadido	
   (dexametasona	
   suspensión)	
   en	
   el	
   tratamiento	
   de	
   la	
  
psoriasis	
  ungueal.	
  
Material	
  y	
  métodos:	
  Se	
  realizó	
  un	
  estudio	
  prospectivo,	
  aleatorizado	
  y	
  doble	
  ciego,	
  del	
  1	
  de	
  enero	
  de	
  2014	
  al	
  
31	
   de	
   julio	
   de	
   2015.	
   Se	
   incluyeron	
   40	
   pacientes	
   con	
   diagnóstico	
   de	
   psoriasis	
   ungueal	
   que	
   fueron	
  
aleatorizados	
  en	
  dos	
  grupos	
  de	
  20	
  pacientes	
  cada	
  uno.	
  El	
  grupo	
  1	
  se	
  aplicó	
  hidroxipropilquitosán	
  en	
  laca	
  y	
  el	
  
grupo	
  2	
  usó	
  hidroxipropilquitosán	
  más	
  dexametasona,	
  la	
  aplicación	
  del	
  medicamento	
  se	
  realizó	
  diariamente	
  
durante	
  3	
  meses,	
  se	
  tomaron	
  fotografías	
  clínicas	
  al	
  inicio	
  y	
  al	
  final	
  del	
  estudio,	
  para	
  la	
  valoración	
  del	
  grado	
  
de	
  afección	
  ungueal	
  de	
  acuerdo	
  a	
  NAPSIm	
  y	
  el	
  cálculo	
  	
  del	
  porcentaje	
  de	
  mejoría.	
  Para	
  el	
  análisis	
  estadístico	
  
se	
   utilizó	
   el	
   programa	
   STATA	
   versión	
   12.0.	
   En	
   el	
   análisis	
   descriptivo	
   se	
   utilizaron	
   medidas	
   de	
   tendencia	
  
central.	
   Se	
   comprobó	
   la	
   normalidad	
   de	
   la	
   distribución	
   de	
   las	
   variables	
   con	
   la	
   prueba	
   de	
   normalidad	
   de	
  
Shapiro-­‐Wilk.	
  	
  Se	
  describieronlas	
  frecuencias	
  y	
  porcentajes	
  de	
  las	
  variables	
  cualitativas.	
  Para	
  la	
  comparación	
  
de	
  la	
  media	
  de	
  puntuación	
  entre	
  la	
  escala	
  de	
  medición	
  NAPSI	
  pre	
  	
  vs	
  postratamiento	
  se	
  utilizó	
  la	
  prueba	
  t	
  de	
  
Student	
  para	
  muestras	
  relacionadas,	
  así	
  como	
  una	
  T	
  de	
  Student	
  para	
  la	
  comparación	
  entre	
  sus	
  porcentajes	
  
de	
  mejoría.	
   Para	
   la	
   comparación	
   de	
   la	
   frecuencia	
   de	
   hallazgos	
   clínicos	
   ungueales	
   antes	
   y	
   después	
   de	
   los	
  
tratamientos	
  se	
  utilizó	
  el	
  Test	
  de	
  Wilcoxon	
  para	
  muestras	
  relacionadas.	
  
Resultados:	
  El	
  62.5%	
  de	
  la	
  población	
  estudiada	
  fueron	
  mujeres.	
  La	
  edad	
  promedio	
  fue	
  de	
  54.7	
  años.	
  En	
  el	
  
grupo	
   de	
   	
   Hidroxipropilquitosán	
   como	
   monoterapia	
   no	
   se	
   observó	
   una	
   mejoría	
   significativa	
   en	
   sus	
  
puntuaciones	
  después	
  del	
  tratamiento	
  (38.0	
  vs	
  36.9,	
  p=0.2).	
  El	
  grupo	
  de	
  Hidroxipropilquitosán	
  +	
  esteroide	
  	
  
existió	
   una	
   mejoría	
   notable	
   en	
   la	
   afectación	
   ungueal	
   (51.4	
   vs	
   43.7,	
   p	
   <0.001).	
   Se	
   observó	
   un	
   nivel	
   de	
  
concordancia	
   Kappa	
   interobservador	
   de	
   0.75	
   para	
   NAPSIm	
   pretratamiento	
   y	
   de	
   	
   0.79	
   	
   para	
   NAPSIm	
  
postratamiento	
   (muy	
  buena).	
   Las	
  alteraciones	
  ungueales	
  más	
   frecuentes	
   fueron	
   traquioniquia,	
  onicolisis	
   y	
  
hemorragias	
  en	
  astilla.	
  Éstas	
  no	
  tuvieron	
  un	
  cambio	
  significativo	
  con	
  el	
  tratamiento	
  en	
  el	
  grupo	
  1,	
  el	
  grupo	
  2	
  
tuvo	
  una	
  mejoría	
  en	
  la	
  frecuencia	
  de	
  traquioniquia	
  (15	
  vs	
  9	
  casos,	
  p=0.01),	
  también	
  	
  se	
  observó	
  mejoría	
  en	
  la	
  
leuconiquia	
  y	
  las	
  líneas	
  de	
  Beau,	
  aunque	
  	
  estos	
  cambios	
  no	
  fueron	
  estadísticamente	
  significativos.	
  
Conclusiones:	
   De	
   acuerdo	
   a	
   los	
   resultados	
   reportados,	
   la	
   mezcla	
   de	
   hidroxipropilquitosán	
   con	
  
dexametasona	
  en	
   solución	
   es	
   un	
   tratamiento	
   seguro	
   y	
   efectivo	
  para	
   la	
   psoriasis	
   de	
   las	
   uñas,	
   con	
  mejoría	
  
clínica	
  estadísticamente	
  significativa	
  versus	
  el	
  uso	
  de	
  hidroxipropilquitosán	
  solo.	
  	
  
Palabras	
  clave:	
  Psoriasis	
  ungueal,	
  tratamiento,	
  hidroxipropilquitosán	
  y	
  laca.	
  
	
  
ABSTRACT	
  
	
  
Introduction:	
   Psoriasis	
   is	
   an	
   autoimmune	
   inflammatory	
   disease	
   that	
   occurs	
   in	
   genetically	
   susceptible	
  
individuals.	
  It	
  comes	
  with	
  exacerbations	
  and	
  remissions	
  and	
  involves	
  the	
  development	
  of	
  injuries	
  of	
  varying	
  
severity.	
  The	
  nail	
  condition	
  occurs	
  between	
  40	
  to	
  50%	
  of	
  patients.	
  The	
  objective	
  of	
  this	
  study	
  is	
  to	
  compare	
  
the	
   scale	
   by	
   NAPSIm,	
   the	
   effectiveness	
   of	
   the	
   nail	
   lacquer	
   Hydroxypropylchitosan	
   alone	
   and	
   with	
   added	
  
steroid	
  (dexamethasone	
  suspension)	
  in	
  the	
  treatment	
  of	
  nail	
  psoriasis.	
  	
  
Materials	
  and	
  methods:	
  A	
  prospective	
  study,	
  randomized,	
  double-­‐blind,	
  of	
  January	
  1,	
  2014	
  to	
  July	
  31,	
  2015.	
  
40	
   patients	
  with	
   diagnosis	
   of	
   nail	
   psoriasis	
  who	
  were	
   randomized	
   into	
   two	
   groups.	
   Group	
   1	
  was	
   applied	
  
Hydroxypropylchitosan	
   lacquer	
   and	
   group	
   2	
   used	
   Hydroxypropylchitosan	
   plus	
   dexamethasone,	
   the	
  
application	
   of	
   the	
   drug	
   was	
   performed	
   daily	
   for	
   3	
   months.	
   Clinical	
   evaluation	
   was	
   performed	
   at	
   the	
  
beginning	
   and	
   end	
   of	
   the	
   study,	
   for	
   assessing	
   the	
   degree	
   of	
   affection	
   nail	
   according	
   to	
   NAPSIm	
   and	
  
calculating	
  the	
  percentage	
  of	
  improvement.	
  Statistical	
  analysis	
  STATA	
  version	
  12.0	
  software	
  was	
  used.	
  In	
  the	
  
descriptive	
   analysis	
   of	
   central	
   tendency	
   measures	
   they	
   were	
   used.	
   For	
   comparison	
   of	
   the	
   average	
   scale	
  
score	
  between	
  NAPSIm	
  before	
  and	
  NAPSIm	
  after	
  treatment	
  we	
  used	
  the	
  Student	
  t	
  test	
  for	
  related	
  samples	
  
and	
  a	
  T-­‐test	
  for	
  the	
  comparison	
  between	
  their	
  rates	
  of	
  improvement.	
  The	
  Wilcoxon	
  test	
  for	
  related	
  samples	
  
was	
  used	
  for	
  comparison	
  of	
  the	
  frequency	
  of	
  clinical	
  findings	
  nail	
  before	
  and	
  after	
  treatment.	
  
Results: 62.5	
   %	
   of	
   the	
   study	
   population	
   were	
   women.	
   The	
   average	
   age	
   was	
   54.7	
   years.	
   In	
   group	
   1	
  
Hydroxypropylchitosan	
   (monotherapy)	
   no	
   significant	
   improvement	
   was	
   observed	
   in	
   their	
   scores	
   after	
  
treatment	
   (	
  38.0	
  vs	
  36.9	
   ,	
  p	
  =	
  0.2	
   ).	
   In	
   the	
  group	
  2	
   (Hydroxypropylchitosan	
  +	
  steroid)	
   there	
  was	
  a	
  marked	
  
improvement	
   in	
   nail	
   psoriasis	
   (	
   51.4	
   vs	
   43.7	
   ,	
   p	
   <	
   0.001).	
   Inter-­‐rater	
   agreement	
   (Kappa	
   coefficient)	
   for	
  
NAPSIm	
  pre-­‐treatment	
  was	
   0.75	
   and	
   after	
   treatment	
   	
   0.79	
   (very	
   good	
   ).	
   The	
  most	
   common	
  nail	
   changes	
  
were	
   trachyonychia,	
   onycholysis	
   and	
   splinter	
   hemorrhages.	
   They	
   did	
   not	
   have	
   a	
   significant	
   change	
   with	
  
treatment	
  in	
  group	
  1;	
  	
  group	
  2	
  had	
  an	
  improvement	
  in	
  the	
  frequency	
  of	
  trachyonychia	
  (15	
  vs	
  9	
  patients	
  ,	
  p	
  =	
  
0.01),	
  improved	
  leukonychia	
  and	
  Beau	
  lines	
  was	
  also	
  observed,	
  although	
  these	
  changes	
  were	
  not	
  statistically	
  
significant	
  .	
  
Conclusions: According	
  to	
  the	
  results,	
  Hydroxypropylchitosan	
  plus	
  dexamethasone	
  in	
  nail	
  Lacquer	
  is	
  a	
  safe	
  
and	
  effective	
  treatment	
  for	
  nail	
  psoriasis,	
  with	
  statistically	
  significant	
  clinical	
  improvement	
  versus	
  only	
  
Hydroxypropylchitosan.	
  
Keywords:	
  nail	
  psoriasis	
  ,	
  treatment,	
  Hydroxypropylchitosan	
  and	
  nail	
  lacquer	
  .	
  
INTRODUCCIÓN	
  
La	
  psoriasis	
  es	
  una	
  enfermedad	
   inflamatoria	
  
autoinmune	
   que	
   se	
   produce	
   en	
   individuos	
  
genéticamente	
  susceptibles.	
  Se	
  presenta	
  con	
  
exacerbaciones	
   y	
   remisiones	
   y	
   se	
  manifiesta	
  
con	
   el	
   desarrollo	
   de	
   lesiones	
   de	
   severidad	
  
variable	
   que	
   no	
   solo	
   afectan	
   piel,	
   también	
  
uñas	
  y	
  articulaciones.	
   (1)	
  En	
  México,	
  se	
  cree	
  
que	
   afecta	
   al	
   menos	
   dos	
   millones	
   de	
  
mexicanos	
   tienen	
   psoriasis.	
   (2)	
   Esta	
   cifra	
  
calculada	
  podría	
  estar	
  muy	
   lejos	
  del	
  número	
  
de	
   casos	
   reales	
   porque	
   gran	
   porcentaje	
   de	
  
nuestra	
   población	
   carece	
   de	
   servicios	
  
médicos,	
   además	
   de	
   que	
   la	
   psoriasis	
   podría	
  
estar	
   subdiagnosticada	
   o	
   ser	
   objeto	
   de	
  
diagnósticos	
   errados.	
   (3,4)	
   El	
   compromiso	
  
ungueal	
   se	
   presenta	
   en	
   40	
   a	
   50%	
   de	
   los	
  
pacientes	
   y	
   se	
   ha	
   observado	
   que	
   la	
  
prevalencia	
  de	
  esto	
  se	
  incrementa	
  hasta	
  87%	
  
en	
   quienes	
   tienen	
   artritis	
   psoriásica.	
   (5-­‐7)	
  
Hay	
  unaasociación	
  positiva	
  entre	
  la	
  psoriasis	
  
de	
   uñas	
   y	
   la	
   duración	
   y	
   gravedad	
   de	
   las	
  
lesiones	
   de	
   la	
   piel.	
   8	
   Hasta	
   5%	
   de	
   los	
  
pacientes	
   con	
   psoriasis,	
   pueden	
   presentar	
  
lesiones	
   ungueales	
   sin	
   presentar	
  
manifestaciones	
   cutáneas.	
   9	
   A	
   pesar	
   de	
   su	
  
relativa	
   frecuencia,	
   la	
   psoriasis	
   de	
   uñas	
   a	
  
menudo	
   se	
   pasa	
   por	
   alto	
   y	
   no	
   se	
   trata	
  
efectivamente.	
   Esto	
   conlleva	
   implicaciones	
  
importantes	
  para	
   los	
  pacientes,	
  con	
   impacto	
  
negativo	
  en	
  el	
  funcionamiento	
  y	
  la	
  calidad	
  de	
  
vida.	
   Además,	
   puede	
   ser	
   un	
   predictor	
   de	
  
futuro	
  daño	
  inflamatorio	
  articular	
  (precursor	
  
de	
  artritis	
  psoriásica)	
  y	
  es	
  un	
  indicador	
  visible	
  
de	
  actividad	
  de	
  la	
  enfermedad.	
  (10-­‐12)	
  	
  
	
  
ANATOMÍA	
  DE	
  LA	
  UÑA	
  
El	
   aparato	
   ungueal	
   está	
   conformado	
   por	
   las	
  
siguientes	
   estructuras	
   anatómicas:	
   la	
   lámina	
  
ungueal,	
  los	
  pliegues	
  periungueales,	
  la	
  matriz	
  
y	
  el	
  lecho.	
  (13)	
  
La	
  matriz	
   intermedia	
   o	
   germinal	
   produce	
   el	
  
81%	
   de	
   la	
   uña;	
   la	
   matriz	
   proximal,	
   la	
   cara	
  
dorsal	
  de	
  la	
  lámina	
  ungueal	
  y	
  la	
  matriz	
  distal	
  
la	
   cara	
   ventral.	
   Las	
   uñas	
   crecen	
   a	
   un	
   ritmo	
  
continuo	
   y	
   no	
   existe	
   un	
   periodo	
   de	
   reposo,	
  
como	
   en	
   el	
   pelo.	
   Las	
   uñas	
   de	
   las	
   manos	
  
crecen	
  3	
  mm	
  al	
  mes	
  (0.1	
  mm	
  al	
  día)	
  y	
  las	
  de	
  
los	
   pies	
   1mm.	
   La	
   lámina	
   ungueal	
   es	
   una	
  
lámina	
   horizontal	
   compuesta	
   por	
   células	
  
queratinizadas,	
   aplanadas	
   y	
   compactas	
   que	
  
le	
   confieren	
   una	
   consistencia	
   dura.	
   La	
  
superficie	
   es	
   lisa	
   y	
   el	
   borde	
   libre	
   es	
  
redondeado,	
  siguiendo	
  la	
  forma	
  de	
  la	
  lúnula.	
  
Posee	
   una	
   curvatura	
   longitudinal	
   y	
  
transversal,	
   es	
   semitransparente	
   y	
   el	
   color	
  
rosado	
   se	
   debe	
   a	
   la	
   gran	
   vascularidad	
   del	
  
lecho.	
  El	
  pliegue	
  proximal	
  cubre	
  alrededor	
  de	
  
una	
  cuarta	
  parte	
  de	
   la	
  uña,	
  y	
  ésta,	
  a	
   su	
  vez,	
  
cubre	
  a	
  la	
  matriz	
  distal	
  (lúnula)	
  y	
  al	
  lecho.	
  La	
  
banda	
  onicolémica	
  es	
  una	
  banda	
   transversal	
  
rosada	
  de	
  1.5	
  mm	
  de	
  ancho	
  que	
  delimita	
  el	
  
final	
   del	
   lecho	
   e	
   inicio	
   del	
   hiponiquio.	
  
Desaparece	
  con	
   la	
  presión.	
  El	
  borde	
   libre	
  de	
  
la	
   uña	
   presenta	
   un	
   color	
   amarillo	
   o	
   blanco,	
  
como	
  resultado	
  de	
  su	
   falta	
  de	
  adherencia	
  al	
  
lecho.	
  (14,	
  15)	
  
PSORIASIS	
  UNGUEAL	
  
La	
  psoriasis	
  ungueal	
  semeja	
  a	
  otras	
  causas	
  de	
  
onicodistrofias,	
   siendo	
   el	
   diagnóstico	
  
diferencial	
  más	
  común	
  la	
  onicomicosis,	
  por	
  lo	
  
que	
   se	
   recomienda	
   descartar	
   esta	
   patología	
  
antes	
  de	
  establecer	
  un	
  tratamiento.	
  	
  
La	
   morfología	
   de	
   la	
   psoriasis	
   ungueal	
  
depende	
   de	
   la	
   localización	
   anatómica	
   del	
  
proceso	
   patológico	
   pudiendo	
   afectar	
   a	
  
cualquier	
   elemento	
   del	
   aparato	
   ungueal,	
  
lecho	
  y/o	
  matriz,	
  lo	
  que	
  resulta	
  en	
  diferentes	
  
signos	
  clínicos.	
   Los	
  hallazgos	
  más	
   frecuentes	
  
son	
   las	
   	
   alteraciones	
   del	
   lecho	
   ungueal	
  
aisladas	
   o	
   asociadas	
   a	
   lesiones	
   de	
   la	
  matriz.	
  
Hablamos	
   de	
   psoriasis	
   de	
   la	
   matriz	
   ungueal	
  
cuando	
  observamos	
  pits	
  u	
  hoyuelos	
  que	
  son	
  
depresiones	
   puntiformes,	
   generalmente	
  
múltiples	
   e	
   irregulares,	
   debidas	
   a	
   una	
  
afectación	
   focal	
   y	
   transitoria	
   de	
   la	
   matriz	
  
proximal.	
   Los	
   hoyuelos	
   	
   corresponden	
   a	
  
islotes	
   de	
   paraqueratosis	
   de	
   dicha	
   matriz	
  
que,	
  al	
  eliminarse	
  con	
  la	
  aparición	
  de	
  la	
  uña,	
  
dejan	
   la	
   depresión	
   en	
   la	
   lámina	
   ungueal.	
   La	
  
traquioniquia	
   aparece	
   como	
   resultado	
   de	
  
una	
   alteración	
   permanente	
   de	
   la	
   matriz	
  
proximal,	
   donde	
   se	
   observa	
   la	
   superficie	
  
ungueal	
   	
   rugosa	
   y	
   sin	
   brillo.	
   Otros	
   hallazgos	
  
relacionados	
   a	
   daño	
   de	
   la	
   matriz	
   son	
   	
   la	
  
leuconiquia	
  (coloración	
  blanquecina	
  parcial	
  o	
  
total	
  de	
  la	
   lámina	
  ungueal,	
   	
  consecuencia	
  de	
  
la	
   afectación	
   de	
   la	
   matriz	
   intermedia),	
   las	
  
líneas	
  de	
  Beau	
  (depresiones	
  transversales	
  en	
  
la	
   lámina	
   ungueal	
   que	
   representan	
  
compromiso	
   de	
   la	
   matriz	
   proximal	
   o	
  
intermedia	
   en	
   toda	
   su	
   longitud)	
   y	
   la	
   lúnula	
  
roja	
  (afectación	
  de	
  la	
  matriz	
  distal).	
  	
  
A	
   continuación	
   se	
  describen	
  brevemente	
   las	
  
manifestaciones	
   de	
   la	
   psoriasis	
   del	
   lecho	
  
ungueal:	
  
Onicolisis:	
   Es	
   una	
   de	
   las	
   alteraciones	
   más	
  
frecuentes	
   y	
   características	
   de	
   la	
   psoriasis	
  
ungueal.	
   Se	
   produce	
   un	
   despegamiento	
  
distal	
   de	
   la	
   lámina	
   ungueal	
   con	
   respecto	
   al	
  
lecho,	
  en	
  el	
   cual	
  observamos	
  un	
  área	
  más	
  o	
  
menos	
   grande	
   de	
   la	
   lámina	
   ungueal,	
  
blanquecina,	
   rodeada	
   de	
   un	
   collarete	
  
eritematoso	
   con	
   apariencia	
   de	
   una	
   mancha	
  
en	
   aceite.	
   En	
   ocasiones	
   la	
   tonalidad	
  
blanquecina	
   adopta	
   un	
   color	
   verduzco	
   o	
  
marronáceo	
   debido	
   a	
   la	
   colonización	
   por	
  
bacterias	
  u	
  hongos.	
  
Hiperqueratosis	
  subungueal:	
  También	
  es	
  una	
  
manifestación	
  muy	
   frecuente	
   de	
   la	
   psoriasis	
  
ungueal.	
   Se	
   debe	
   a	
   una	
   proliferación	
  
importante	
  de	
  células	
  paraqueratósicas,	
  que	
  
se	
  traduce	
  en	
  una	
  masa	
  densa,	
  pulverulenta	
  
y	
   blanquecina	
   que	
   despega	
   distalmente	
   la	
  
lámina	
  ungueal.	
   Es	
   la	
   forma	
   clínica	
   que	
  más	
  
se	
  confunde	
  con	
  una	
  onicomicosis.	
  
Manchas	
   de	
   aceite	
   o	
   salmón:	
   Es	
   la	
   única	
  
lesión	
   exclusiva	
   de	
   la	
   psoriasis	
   ungueal.	
   Se	
  
observan	
   áreas	
   redondas	
   u	
   ovales	
   en	
   el	
  
centro	
   de	
   la	
   lámina	
   de	
   coloración	
  
anaranjada.	
  
Hemorragias	
   en	
   astilla:	
   Son	
   lineales,	
   con	
  
aspecto	
   filiforme	
   y	
   distal.	
   Suelen	
  observarse	
  
sólo	
  en	
  los	
  dedos	
  de	
  las	
  manos.	
  1,	
  8,	
  16.	
  	
  
Debido	
   a	
   múltiples	
   factores,	
   el	
   tratamiento	
  
de	
  la	
  psoriasis	
  ungueal	
  es	
  complicado	
  debido	
  
a	
   las	
  cualidades	
  propias	
  de	
   la	
  uña,	
  como	
   	
  su	
  
lento	
   crecimiento	
   y	
   la	
   dificultad	
   de	
   los	
  
tratamientos	
  tópicos	
  para	
  penetrar	
  la	
  lámina	
  
ungueal;	
  además,	
  existen	
  pocos	
  tratamientos	
  
tópicos	
  disponibles	
  y	
   los	
  tratamientos	
  orales	
  
tienen	
  un	
  uso	
  limitado	
  debido	
  a	
  su	
  toxicidad	
  
sistémica.	
  11	
  	
  
El	
   objetivo	
   del	
   estudio	
   fue	
   comparar	
  
mediante	
  la	
  escala	
  de	
  NAPSIm,	
  la	
  efectividad	
  
de	
   la	
   laca	
   ungueal	
   dehidroxipropilquitosán	
  
sola	
  y	
  con	
  	
  esteroide	
  añadido	
  (dexametasona	
  
suspensión)	
  en	
  el	
  tratamiento	
  de	
  la	
  psoriasis	
  
ungueal.	
  
METODOLOGÍA	
  
Se	
   realizó	
   un	
   estudio	
   prospectivo,	
  
aleatorizado	
  y	
  doble	
  ciego	
  del	
  1	
  de	
  enero	
  de	
  
2014	
   al	
   31	
   de	
   julio	
   de	
   2015;	
   en	
   el	
   que	
   se	
  
incluyeron	
   un	
   total	
   de	
   40	
   pacientes	
   con	
  
diagnóstico	
   de	
   psoriasis	
   ungueal	
   del	
  
Departamento	
  de	
  Dermatología	
  del	
  Hospital	
  
General	
  “Dr.	
  Manuel	
  Gea	
  González”.	
  	
  
Los	
   criterios	
   de	
   inclusión	
   fueron	
  
participantes	
  de	
  ambos	
  sexos	
  mayores	
  de	
  18	
  
años	
  con	
  psoriasis	
  ungueal	
  que	
  tuviesen	
  tres	
  
meses	
   o	
   más	
   sin	
   tratamiento	
   alguno	
   para	
  
estas	
   alteraciones	
   y	
   que	
   no	
   presentaran	
  
infección	
  agregada	
  de	
   las	
  uñas	
  afectadas.	
  Se	
  
excluyeron	
   a	
   mujeres	
   embarazadas,	
  
pacientes	
   que	
   se	
   negaran	
   al	
   uso	
   del	
  
tratamiento	
   o	
   que	
   recibieran	
   otros	
  
tratamientos	
   tópicos	
   o	
   intralesionales	
   para	
  
estas	
   alteraciones	
   y	
   pacientes	
   bajo	
  
quimioterapia.	
   Se	
   eliminaron	
   pacientes	
   que	
  
no	
  completaron	
  el	
  seguimiento	
  o	
  que	
  usaran	
  
algún	
   otro	
   medicamento	
   ya	
   sea	
   prescrito	
   o	
  
por	
   cuenta	
   propia	
   y	
   pacientes	
   que	
   por	
   su	
  
ocupación,	
  tuvieran	
  trauma	
  constante	
  de	
  las	
  
manos	
  y	
  las	
  uñas.	
  	
  
Todos	
   los	
   pacientes	
   firmaron	
   la	
   carta	
   de	
  
consentimiento	
   informado.	
   Se	
   obtuvo	
  
información	
   demográfica	
   y	
   clínica	
   (edad,	
  
género,	
   evolución	
   de	
   la	
   enfermedad,	
  
tratamiento,	
   síntomas	
   asociados,	
  
topografía).	
  Se	
  realizó	
  la	
  toma	
  de	
  fotografías	
  
al	
  inicio	
  y	
  al	
  final	
  del	
  protocolo.	
  	
  
Evaluación	
  de	
  severidad	
  de	
  psoriasis	
  ungueal	
  
Se	
   valoró	
   el	
   grado	
   de	
   afección	
   ungueal	
   de	
  
acuerdo	
  al	
  NAPSIm	
  propuesto	
  por	
  Cassell	
   et	
  
al.	
  que	
  valora	
  en	
  grados	
  de	
   severidad	
   (del	
  0	
  
al	
  3)	
   la	
  presencia	
  de	
  hoyuelos,	
  onicolisis	
  y	
  el	
  
desmoronamiento	
   de	
   la	
   lámina	
   ungueal	
  
(onicodistrofia);	
   además	
   de	
   evaluar	
   la	
  
presencia	
   o	
   ausencia	
   de	
   leuconiquia,	
   lúnula	
  
roja,	
   hemorragias	
   en	
   astillas	
   y	
   la	
  
hiperqueratosis	
   subungueal.	
   Se	
   obtuvieron	
  
dos	
  valores,	
  el	
  NAPSIm	
  inicial	
  (NAPSm1)	
  	
  y	
  el	
  
NAPSIm	
  final	
   (NAPSIm2),	
  de	
  acuerdo	
  a	
  estos	
  
se	
  calculó	
  el	
  porcentaje	
  de	
  mejoría	
  para	
  cada	
  
paciente.	
  
ANÁLISIS	
  ESTADÍSTICO	
  
Se	
   utilizó	
   el	
   programa	
   estadístico	
   STATA	
  
versión	
   12.0.	
   Para	
   el	
   análisis	
   descriptivo	
   se	
  
utilizaron	
   medidas	
   de	
   tendencia	
   central	
  
(media±DE;	
   mediana	
   con	
   rango	
  
intercuartilar)	
   según	
   la	
   distribución	
   de	
   las	
  
variables	
   cuantitativas.	
   Se	
   comprobó	
   la	
  
normalidad	
  de	
  la	
  distribución	
  de	
  las	
  variables	
  
con	
   la	
   prueba	
   de	
   normalidad	
   de	
   Shapiro-­‐
Wilk.	
   	
   Se	
   describieron	
   las	
   frecuencias	
   y	
  
porcentajes	
  de	
  las	
  variables	
  cualitativas.	
  	
  
Para	
   la	
   comparación	
   de	
   la	
   media	
   de	
  
puntuación	
   entre	
   la	
   escala	
   de	
   medición	
  
NAPSIm	
   pre	
   	
   vs	
   postratamiento	
   se	
   utilizó	
   la	
  
prueba	
   t	
   de	
   Student	
   para	
   muestras	
  
relacionadas,	
  así	
  como	
  una	
  T	
  de	
  Student	
  para	
  
la	
   comparación	
   entre	
   sus	
   porcentajes	
   de	
  
mejoría.	
  	
  
Para	
   la	
   comparación	
   de	
   la	
   frecuencia	
   de	
  
hallazgos	
  clínicos	
  ungueales	
  antes	
  y	
  después	
  
de	
   los	
   tratamientos	
   se	
   utilizó	
   el	
   Test	
   de	
  
Wilcoxon	
  para	
  muestras	
  relacionadas.	
  
RESULTADOS	
  	
  
Se	
  incluyeron	
  un	
  total	
  de	
  40	
  pacientes	
  con	
  el	
  
diagnóstico	
   clínico	
   de	
   psoriasis	
   ungueal.	
   El	
  
62.5%	
   de	
   la	
   población	
   estudiada	
   fueron	
  
mujeres	
   y	
   el	
   37.5%	
   fueron	
   hombres.	
  
Presentaron	
   una	
   edad	
   promedio	
   de	
   54.7	
  
años.	
   	
   En	
   cuanto	
   a	
   la	
   ocupación	
   se	
   observó	
  
que	
   el	
   55%	
   de	
   los	
   pacientes	
   fueron	
  
empleados.	
  El	
  32.5%	
  de	
  la	
  población	
  tuvo	
  un	
  
tiempo	
  de	
   evolución	
  menor	
   de	
   5	
   	
   años.	
   	
   en	
  
cuanto	
   el	
   tratamiento,	
   el	
   10%	
   de	
   los	
  
pacientes	
   no	
   estaban	
   bajo	
   el	
   tratamiento	
  
previo,	
   el	
   67.5%	
   estaba	
   bajo	
  monoterapia	
   y	
  
el	
  20%	
  con	
  terapia	
  combinada	
  (tabla	
  1).	
  
En	
   la	
   tabla	
   2	
   se	
   muestra	
   la	
   puntuación	
   del	
  
grado	
   de	
   afectación	
   ungueal	
   medido	
   	
   por	
  
escala	
   NAPSIm	
   (Nail	
   Psoriasis	
   Severity	
   Index	
  
modified).	
   En	
   el	
   grupo	
   tratado	
   con	
  	
  
Hidroxipropilquitosán	
   en	
   laca	
   como	
  
monoterapia	
   no	
   se	
   observó	
   una	
   mejoría	
  
significativa	
   en	
   sus	
   puntuaciones	
   antes	
   y	
  
después	
   del	
   tratamiento	
   (38.0	
   vs	
   36.9,	
  
p=0.2).	
   Por	
   su	
   parte,	
   	
   el	
   grupo	
   tratado	
   con	
  
Hidroxipropilquitosán	
   en	
   laca	
   +	
   esteroide	
  	
  
existió	
   una	
  mejoría	
   notable	
   en	
   la	
   afectación	
  
ungueal	
  (51.4	
  vs	
  43.7,	
  p	
  <0.001).	
  Asimismo	
  se	
  
observó	
   que	
   el	
   grupo	
   de	
   tratamiento	
  
combinado	
  vs	
  monoterapia	
  fue	
  más	
  efectivo	
  
en	
  cuanto	
  a	
  porcentaje	
  de	
  mejoría	
  global	
  (3.1	
  
vs	
   16.5,	
   p=	
   0.01).	
   Se	
   observó	
   un	
   nivel	
   de	
  
concordancia	
  Kappa	
  interobservador	
  de	
  0.75	
  
para	
   NAPSIm1	
   y	
   de	
   	
   0.79	
   	
   para	
   NAPSIm2	
  
(muy	
  buena).	
  
Dentro	
   las	
   alteraciones	
   ungueales	
   más	
  
frecuentemente	
  observadas	
  en	
  los	
  pacientes	
  
con	
  psoriasis	
   en	
   los	
   grupos	
   tratados	
   	
   fueron	
  
la	
   presencia	
   de	
   traquioniquia,	
   onicolisis	
   y	
  
hemorragias	
   en	
   astilla.	
   Estas	
   estructuras	
   no	
  
tuvieron	
   un	
   cambio	
   significativo	
   con	
   el	
  
tratamiento	
   con	
   Hidroxipropilquitosán	
   en	
  
laca.	
   	
   El	
   grupo	
   tratado	
   con	
  
Hidroxipropilquitosán	
  en	
  laca	
  combinado	
  con	
  
esteroide	
   	
  tuvo	
  una	
  mejoría	
  en	
   la	
  frecuencia	
  
de	
   traquioniquia	
   (15	
   vs	
   9	
   casos,	
   p=0.01),	
  
también	
   	
   se	
   observó	
   cierta	
   mejoría	
   en	
   la	
  
leuconiquia,	
   líneas	
   de	
   Beau,	
   aunque	
   	
   estos	
  
cambios	
   no	
   fueron	
   estadísticamente	
  
significativos	
  (tabla	
  3).	
  	
  
	
  	
  
DISCUSIÓN	
  
Debido	
   a	
   múltiples	
   factores,	
   el	
   tratamiento	
  
de	
   la	
   psoriasis	
   ungueal	
   es	
   complicado.	
   Por	
  
una	
  parte	
  tenemos	
  las	
  cualidades	
  propias	
  de	
  
la	
   uña,	
   como	
   son	
   su	
   lento	
   crecimiento	
   y	
   la	
  
dificultad	
   de	
   los	
   tratamientos	
   tópicos	
   para	
  
penetrar	
   la	
   lámina	
  ungueal;	
  además,	
  existen	
  
pocos	
   tratamientos	
   tópicos	
  disponibles	
  y	
   los	
  
tratamientos	
   orales	
   tienen	
   un	
   uso	
   limitado	
  
debido	
   a	
   su	
   toxicidad	
   sistémica.	
   (11)En	
  
cuanto	
   a	
   las	
   infiltraciones	
   de	
   corticoides,	
  
generan	
   un	
   gran	
   dolor,	
   presentan	
   atrofia,	
  
hipocromías,	
   sobreinfecciones,	
   quistes	
   de	
  
inclusión	
   y	
   roturas	
   tendinosas.	
   Se	
  
recomiendan	
   solo	
   en	
   casos	
   graves	
   como	
  
última	
   opción	
   terapéutica	
   en	
   traquioniquias	
  
intensas,	
   y	
   solo	
   si	
   la	
   afectación	
   es	
   de	
   uno	
  o	
  
dos	
  dedos.	
  El	
  acetónido	
  de	
   triamcinolona	
  es	
  
el	
  agente	
  más	
  utilizado	
  en	
  dosis	
  de	
  2,5	
  a	
  10	
  
mg	
   /	
   ml	
   a	
   un	
  máximo	
   de	
   cuatro	
   puntos	
   de	
  
inyección	
   (dos	
   en	
   el	
   pliegue	
   ungueal	
  
proximal	
   y	
   dos	
   en	
   el	
   pliegue	
   	
   lateral),	
   cada	
  
dos	
   meses	
   durante	
   6	
   meses.	
   19	
   Varias	
  
modalidades	
  de	
  tratamientos	
  tópicos	
  se	
  han	
  
utilizado	
   incluyendo	
   los	
   corticosteroides,	
  
fluorouracilo,	
   análogos	
   de	
   la	
   vitamina	
   D,	
  
tacrolimus,	
   ciclosporina	
   y	
   tazaroteno.	
   El	
  
propionato	
  de	
  clobetasol	
  a	
  concentración	
  de	
  
0,05%	
  en	
  crema	
  o	
  gel,	
  dos	
  veces	
  por	
  semana	
  
durante	
  4	
  meses	
  ha	
  mostrado	
  un	
  porcentaje	
  
de	
  mejoría	
  del	
   51%	
  con	
  efectos	
   secundarios	
  
(puede	
   causar	
   atrofia,	
   despigmentación,	
  
presencia	
   de	
   telangiectasia	
   y	
   reabsorción	
  
ósea).	
  (12,	
  17-­‐19)	
  Este	
  mismo	
  esteroide	
  al	
  8%	
  
en	
   laca	
   ungueal	
   en	
   esquema	
   de	
   aplicación	
  
una	
  vez	
  al	
  día	
  durante	
  la	
  primera	
  semana,	
  de	
  
la	
  segunda	
  semana	
  en	
  adelante	
  2-­‐3	
  veces	
  a	
  la	
  
semana,	
  durante	
  un	
  máximo	
  de	
  9	
  meses	
  ha	
  
probado	
   tener	
   una	
   adecuada	
   penetración	
  
tanto	
  en	
  el	
  lecho	
  como	
  en	
  la	
  matriz	
  ungueal,	
  
sin	
  efectos	
  adversos	
  importantes.	
  (20,	
  21)	
  Sin	
  
embargo,	
   en	
   México	
   no	
   existe	
   una	
  
formulación	
  comercial	
  de	
  esta	
  sustancia.	
  Los	
  
derivados	
   de	
   la	
   vitamina	
   D	
   (calcipotriol,	
  
tacalcitol	
   y	
   calcitriol)	
   han	
   mostrado	
   buenos	
  
resultados	
   en	
   lesiones	
   del	
   lecho	
   ungueal,	
  
pero	
   escasos	
   en	
   la	
   matriz,	
   actuando	
  
positivamente	
   en	
   la	
   reducción	
   de	
   la	
  
hiperqueratosis	
   por	
   lo	
   que	
   se	
   recomienda	
  
siempre	
   combinarlos	
   con	
   corticoides,	
   lo	
  que	
  
eleva	
  aún	
  más	
  el	
  costo	
  del	
  tratamiento.	
   (22)	
  
El	
  tazaroteno	
  al	
  0.1%	
  en	
  crema,	
  aplicado	
  una	
  
vez	
   al	
   día,	
   ha	
  mostrado	
  mejorar	
   de	
  manera	
  
significativa	
   la	
   hiperqueratosis	
   subungueal,	
  
onicolisis,	
   manchas	
   de	
   aceite	
   y	
   pitting,	
   al	
  
cabo	
   de	
   12	
   semanas	
   de	
   uso	
   diario.	
   Los	
  
efectos	
   secundarios	
   fueron	
   escasos	
   y	
   hubo	
  
mejoría	
   prolongada	
   (especialmente	
   de	
   la	
  
hiperqueratosis)	
  al	
  suspender	
  el	
  tratamiento,	
  
sin	
   embargo	
   hay	
   que	
   recordar	
   que	
   está	
  
contraindicado	
   en	
   el	
   embarazo	
  
(teratogenicidad)	
   y	
   tiene	
  costo	
  elevado.	
   (23,	
  
24)	
  
El	
   5-­‐fluorouracilo	
   al	
   1	
   %	
   en	
   propilenglicol	
  
(dos	
   veces	
   al	
   día	
   por	
   3	
   meses)	
   o	
   en	
   crema	
  
con	
  urea	
  al	
  20%	
   (una	
  aplicación	
  diaria	
  por	
  6	
  
meses)	
   parece	
   mejorar	
   los	
   pittings	
   y	
   las	
  
distrofias	
   de	
   origen	
   matricial;	
   en	
   cambio,	
  
empeora	
   claramente	
   la	
   onicolisis	
   y	
   como	
  
efectos	
  secundarios	
  puede	
  producir	
  irritación	
  
e	
  hiperpigmentación.	
  (25,	
  26)	
  
En	
   cuanto	
   a	
   tratamiento	
   sistémico,	
   en	
   un	
  
estudio	
   donde	
   se	
   comparó	
   la	
   eficacia	
   y	
  
seguridad	
   de	
   metotrexato	
   a	
   dosis	
   de	
  
15mg/semana	
   y	
   ciclosporina	
   5mg/kg,	
  
después	
   de	
   6	
   meses	
   de	
   tratamiento,	
  
concluyeron	
   que	
   ambos	
   medicamentos	
  
fueron	
   igualmente	
   eficaces	
   en	
   la	
   psoriasis	
  
ungueal.	
  Sin	
  embargo,	
  el	
  metotrexato	
  resultó	
  
más	
  efectivo	
  en	
  las	
  lesiones	
  matriz,	
  mientras	
  
que	
   la	
   ciclosporina	
   fue	
  más	
   eficaz	
   sobre	
   las	
  
lesiones	
   del	
   lecho	
   de	
   la	
   uña.	
   (27,	
   28)	
   Sin	
  
embargo,	
   no	
   se	
   recomiendan	
   en	
   pacientes	
  
con	
  lesiones	
  ungueales	
  aisladas.	
  
Hay	
   pocos	
   estudios	
   que	
   han	
   examinado	
   el	
  
uso	
   de	
   modificadores	
   de	
   la	
   respuesta	
  
biológica	
   en	
   el	
   tratamiento	
   de	
   la	
   psoriasis	
  
ungueal,	
   la	
   evidencia	
   actual	
   sugiere	
   que	
   los	
  
inhibidores	
   del	
   factor	
   de	
   necrosis	
   tumoral	
  
(TNFalfa)	
   como	
   el	
   infliximab,	
   adalimumab	
   y	
  
etanercept	
  son	
  eficaces	
  para	
  este	
  propósito,	
  
sin	
   embargo	
   tienen	
   un	
   costo	
   muy	
   elevado.	
  
(29,	
  30)	
  
La	
   laca	
   ungueal	
   de	
   hidroxipropilquitosán,	
  
extracto	
   de	
   cola	
   de	
   caballo	
   (E	
   arvense)	
   y	
  
metilsulfonil	
   metano	
   es	
   eficaz	
   para	
   el	
  
fortalecimiento	
   de	
   las	
   uñas,	
   disminuye	
   la	
  
fragilidad	
   y	
   la	
   rugosidad	
   en	
   las	
   uñas	
  
quebradizas.	
   En	
   un	
   ensayo	
   clínico	
   llevado	
   a	
  
cabo	
  para	
   verificar	
   si	
   esta	
   laca	
   era	
   capaz	
   de	
  
mejorar	
  los	
  signos	
  de	
  la	
  psoriasis	
  ungueal,	
  se	
  
demostró	
   disminución	
   de	
   los	
   pittings	
   y	
   el	
  
grado	
  de	
  onicodistrofia,	
  sin	
  que	
  se	
  reportara	
  
ningún	
   efecto	
   adverso.	
   (31)	
   El	
  
hidroxiprolinquitosán	
   es	
   un	
   copolímero	
   de	
  
glucosamina	
   y	
   unidades	
   de	
   N-­‐
acetilglucosamina	
   unidos	
   por	
   enlaces	
  
glucosídicos,	
   es	
   un	
   polímero	
   natural	
   muy	
  
abundante	
   que	
   se	
   encuentra	
   en	
   crustáceos,	
  
hongos	
   e	
   insectos.	
   Además	
   tiene	
   cierta	
  
actividad	
  antimicrobiana	
  lo	
  que	
  ha	
  resultado	
  
en	
  su	
  combinación	
  con	
  antimicóticos	
  como	
  el	
  
ciclopirox	
   y	
   el	
   ketoconazol	
   para	
   el	
  
tratamiento	
   de	
   onicomicosis.	
   (32,33)	
   	
   Sin	
  
embargo,	
  nosotros	
  observamos	
  que	
  el	
  grupo	
  
tratado	
   con	
   	
   hidroxipropilquitosán	
   en	
   laca	
  
como	
   monoterapia	
   no	
   presentó	
   mejoría	
  
significativa	
   en	
   sus	
   puntuaciones	
   NAPSIm	
  
antes	
  y	
  después	
  del	
  tratamiento.	
  Además,	
  en	
  
el	
   grupo	
   tratado	
   con	
   hidroxipropilquitosán	
  
en	
   laca	
   más	
   dexametasona	
   en	
   solución	
  	
  
existió	
   una	
  mejoría	
   notable	
   en	
   la	
   afectación	
  
ungueal	
   (p	
   <0.001).	
   Las	
   alteraciones	
  
ungueales	
   más	
   frecuentemente	
   observadas	
  
en	
   ambos	
   grupos	
   de	
   pacientes	
   fueron:	
  
traquioniquia,	
   onicolisis	
   y	
   hemorragias	
   en	
  
astilla.	
   Estas	
   estructuras	
   no	
   tuvieron	
   un	
  
cambio	
   significativo	
   con	
   el	
   tratamiento	
   con	
  
hidroxipropilquitosán	
   en	
   laca,	
   lo	
   que	
   difiere	
  
de	
   lo	
   observado	
   en	
   el	
   grupo	
   con	
   esteroide	
  
añadido	
   donde	
   sí	
   se	
   objetivó	
   una	
   mejoría	
  
significativa	
  en	
  la	
  frecuencia	
  de	
  traquioniquia	
  
(p=0.01)	
  y	
  cierta	
  mejoría	
  en	
   la	
   leuconiquia	
  y	
  
las	
   líneas	
   de	
   Beau.	
   Dichos	
   hallazgos	
   no	
   son	
  
consistentescon	
   lo	
   reportado	
   previamente	
  
en	
  la	
  literatura	
  respecto	
  al	
  efecto	
  terapéutico	
  
del	
   hidroxipropilquitosán	
   en	
   psoriasis	
  
ungueal.	
   Nosotros	
   consideramos	
   que	
   quizás	
  
dichas	
   diferencias	
   pudieran	
   ser	
   explicadas	
  
por	
   dos	
   factores:	
   corto	
   periodo	
   de	
  
seguimiento	
  (solo	
  3	
  meses)	
  y	
  al	
  tamaño	
  de	
  la	
  
nuestra	
  muestra.	
  
	
  
CONCLUSIONES	
  
A	
   pesar	
   de	
   las	
   dificultades	
   que	
   representa	
  
tratar	
  la	
  psoriasis	
  ungueal,	
  consideramos	
  que	
  
dicha	
   patología	
   si	
   responde	
   a	
   tratamiento	
  
aunque	
  la	
  respuesta	
  es	
  lenta	
  y	
  los	
  resultados	
  
pueden	
  no	
  ser	
  los	
  esperados,	
  además	
  de	
  que	
  
la	
  recaída	
  es	
   la	
  regla.	
  De	
  acuerdo	
  a	
  nuestros	
  
resultados,	
   podemos	
   concluir	
   que	
   la	
   laca	
  de	
  
hidroxipropilquitosán	
   con	
   dexametasona	
  
añadida	
   es	
   una	
   opción	
   segura	
   y	
   más	
   eficaz	
  
que	
  el	
  hidroxipropilquitosán	
  solo.	
  Además,	
  el	
  
incremento	
   en	
   el	
   costo	
   al	
   añadir	
  
dexametasona	
   en	
   solución	
   no	
   es	
  
considerable,	
   por	
   lo	
   que	
   creemos	
   que	
   esta	
  
formulación	
   de	
   hidroxipropilquitosán	
   más	
  
dexametasona	
   debe	
   ser	
   considerada	
   dentro	
  
del	
   arsenal	
   terapéutico	
   para	
   	
   el	
   tratamiento	
  
de	
   las	
   lesiones	
   ungueales	
   por	
   psoriasis.
	
  
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  Diciembre	
  
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  Griffiths	
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  Global	
  epidemiology	
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  psoriasis:	
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  systematic	
  
review	
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  incidence	
  and	
  prevalence.	
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  Engl	
  J	
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  Atlas,	
  diagnóstico	
  y	
  tratamiento.	
  5ta	
  edición	
  Mc	
  Graw	
  Hill	
  2013.	
  
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  Jurado	
  SCF	
  y	
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  y	
  síndrome	
  metabólico.	
  Rev	
  Cent	
  Dermatol	
  Pascua	
  •	
  Vol.	
  22,	
  Núm.	
  2	
  
•	
  May-­‐Ago	
  2013.	
  
8.	
  K	
  Reich.	
  Approach	
  to	
  managing	
  patients	
  with	
  nail	
  psoriasis.	
  JEADV	
  2009,	
  23(Suppl.	
  1),	
  15–21	
  
9.	
  C.	
  Grover,	
  B.	
   S.	
  Reddy,	
   and	
  C.	
  K.	
  Uma.	
  Biopsy	
  and	
  histopathology	
   in	
  diagnosing	
  nail	
  psoriasis.	
  
British	
  Journal	
  of	
  Dermatology	
  2005	
  153,	
  pp	
  1153–1158	
  
10.	
  Wilson	
  FC,	
   Icen	
  M,	
  Crowson.	
   Incidence	
  and	
  clinical	
  predictors	
  of	
  psoriatic	
  arthritis	
   in	
  patients	
  
with	
  psoriasis:	
  a	
  population-­‐based	
  study.	
  38	
  Arthritis	
  Rheum	
  2009;	
  61:	
  233–239.	
  
11.	
  Marc	
  A.	
  Radtke,	
  Florian	
  C.	
  Beikert,	
  Matthias	
  Augustin.	
  Nail	
  psoriasis	
  –	
  a	
  treatment	
  challenge.	
  
Journal	
  of	
  the	
  German	
  Society	
  of	
  Dermatology.	
  Octubre	
  2013,	
  203-­‐220.	
  
12.	
  De	
  Jong	
  EM,	
  Seegers	
  BA,	
  Gulinck	
  MK.	
  Psoriasis	
  of	
  the	
  nails	
  associated	
  	
  with	
  disability	
  in	
  a	
  large	
  
number	
   of	
   patients:	
   results	
   of	
   a	
   recent	
   interview	
   	
   with	
   1728	
   patients.	
   Dermatology	
   1996;	
   193:	
  
300–303.	
  	
  
13.Tosti	
  A,	
  Piraccini	
  BM:	
  Nail	
  Disorders.	
  En:	
  Bolognia	
  J,	
  Jorizzo	
  J,	
  Rappini	
  R.	
  Dermatology.	
  Editorial	
  
Mosby	
  Elsevier,	
  2008;	
  1061-­‐78.	
  	
  	
  
14.Domínguez	
  Cherit	
   J,	
   Fonte	
  Ávalos	
  V,	
  Gutierrez	
  Mendoza	
  D.	
  Uñas.	
  Fundación	
  Nacional	
  para	
   la	
  
Enseñanza	
  e	
  Investigación	
  para	
  la	
  Dermatología,	
  A.C.	
  Elsevier	
  2012	
  
15.	
  Haneke	
  E.	
  Surgical	
  anatomy	
  of	
  the	
  nail	
  apparatus.	
  Dermatol	
  Clin.	
  Jul	
  2006;24(3):291-­‐6.	
  
16.	
  Sánchez-­‐Regaña	
  M	
  y	
  Umbert	
  P.	
  Aspectos	
  diagnósticos	
  y	
  terapéuticos	
  de	
   la	
  psoriasis	
  ungueal.	
  
Actas	
  Dermosifiliogr.	
  2008;99:34-­‐43.	
  
17.	
  Rich	
  PH,	
  Scher	
  RK.	
  Nail	
  psoriasis	
  severity	
  index:	
  a	
  useful	
  tool	
  for	
  evaluation	
  of	
  nail	
  psoriasis.	
  J	
  
Am	
  Acad	
  Dermatol.	
  2003;49:206-­‐12.	
  	
  
18.	
   CassellSE,	
   BieberJD,	
   RichP.	
   The	
   modified	
   Nail	
   Psoriasis	
   Severity	
   Index:	
   validation	
   of	
   an	
  
instrument	
   to	
   assess	
   psoriatic	
   nail	
   involvement	
   in	
   patients	
   with	
   psoriatic	
   arthritis.	
   J	
   Rheumatol	
  
2007;	
  34:	
  123-­‐9.	
  
19.	
  Yasemin	
  Oram	
  and	
  A.	
  Deniz	
  Akkaya.	
  Treatment	
  of	
  Nail	
  Psoriasis:	
  Common	
  Concepts	
  and	
  New	
  
Trends.	
  Dermatology	
  Research	
  and	
  Practice	
  Volume	
  2013,	
  01-­‐13.	
  
20.	
   R.C.Nakamura,L.D.Abreu,B.Duque-­‐Estrada,C.Tamler,and	
   A.	
   P.	
   Leverone,	
   Comparison	
   of	
   nail	
  
lacquer	
  clobetasol	
  efficacy	
  at	
  0.05%,	
  1%	
  and	
  8%	
  in	
  nail	
  psoriasis	
  treatment:	
  prospective,	
  controlled	
  
and	
  randomized	
  pilot	
  study.	
  Anais	
  Brasileiros	
  de	
  Dermatologia	
  e	
  Sifilografia,	
  vol.	
  87,	
  pp.	
  203–211,	
  
2012.	
  	
  
21.	
   Sanchez	
   Regaña	
   M,	
   Márquez	
   G,	
   Umbert	
   P.	
   Nail	
   psoriasis:	
   a	
   combined	
   treatment	
   with	
   8%	
  
clobetasol	
  nail	
  lacquer	
  and	
  tacalcitol	
  oinment.	
  J	
  Eur	
  Acad	
  Dermatol	
  Venereol.	
  2008;22:963-­‐9.	
  
22.	
  Sánchez	
  Regaña	
  M,	
  Ojeda	
  R,	
  Umbert	
  P.	
  Empleo	
  de	
  calcipotriol	
  tópico	
  en	
  la	
  psoriasis	
  ungueal.	
  
Piel.	
  2002;17:104-­‐8.	
  
23.	
   Scher	
   RK,	
   Stiller	
  M,	
   Zhu	
   YI.	
   Tazarotene	
   0,1	
  %	
   gel	
   in	
   the	
   treatment	
   of	
   fingernails	
   psoriasis:	
   a	
  
double-­‐blind,	
  randomized,	
  vehicle-­‐controlled	
  study.	
  Cutis.	
  2001;68:355-­‐8.	
  
24.	
  Rigopoulos	
  D,	
  Gregoriou	
  S,	
  Katsambas	
  A.	
  Treatment	
  of	
  pso-­‐	
  riatic	
  nails	
  with	
  taza	
  rotene	
  cream	
  
0,1	
   %	
   vs.	
   clobetasol	
   propionate	
   0,05	
   %	
   cream:	
   a	
   double-­‐blind	
   study.	
   Acta	
   Derm	
   Venereol.	
  
2007;87:167-­‐8.	
  
25.	
  Frederiksson	
  T.	
  Topically	
  applied	
  fluorouracil	
  in	
  the	
  treatment	
  of	
  psoriatic	
  nails.	
  Arch	
  Dermatol.	
  
1974;110:735.	
  
26.	
   Fritz	
   K.	
   Psoriasis	
   of	
   the	
   nails.	
   Successful	
   topical	
   treatment	
   with	
   5-­‐fluorouracil.	
   Z	
   Hautkr	
  
1988;64:1083-­‐8.	
  
27.	
  Ojeda	
  R,	
  Sánchez	
  Regaña	
  M,	
  Massana	
  J,	
  Oliete	
  R,	
  Umbert	
  P.	
  Clinical	
  experience	
  with	
  the	
  use	
  of	
  
cyclosporin	
  A	
  in	
  psoriasis.	
  Results	
  of	
  a	
  retrospective	
  study.	
  J	
  Dermatol	
  Treat.	
  2005;16:338-­‐41.	
  
28.	
   Gumusel	
   M,	
   Ozdemir	
   I	
   and	
   S.	
   Bodur.	
   Evaluation	
   of	
   the	
   efficacy	
   of	
   methotrexate	
   and	
  
cyclosporine	
  therapies	
  on	
  psoriaticnails:	
  a	
  one-­‐blind,	
  randomized	
  study.	
  Journal	
  of	
  the	
  European	
  
Academy	
  of	
  Dermatology	
  and	
  Venereology,	
  vol.	
  25,	
  pp.	
  1080–1084,	
  2011.	
  	
  
29.	
   Eugene	
   S.T.	
   Tan,	
  Wei-­‐Sheng	
   Chong	
   and	
   Hong	
   Liang	
   Tey.	
   Nail	
   psoriasis.	
   Am	
   J	
   Clin	
   Dermatol	
  
2012;	
  13	
  (6).	
  
30.	
  Martin	
   Zaiac.	
   The	
   role	
   of	
   the	
   biological	
   agents	
   in	
   the	
   treatment	
   of	
   nail	
   psoriasis.	
   Am	
   J	
   Clin	
  
Dermatol	
  2010;	
  11	
  suppl	
  1:	
  27-­‐29.	
  
31.	
  F	
  Cantoresi,	
  P	
  Sorgi	
  et	
  al.	
   Improvement	
  of	
  psoriatic	
  onychodystrophy	
  by	
  a	
  water-­‐soluble	
  nail	
  
lacquer.	
  JEADV	
  2009,	
  23,	
  832-­‐	
  834.	
  
32.	
   Xianlin	
   Xua,	
   Xupin	
   Zhuanga,	
   Bowen	
   Chengb,	
   Jing	
   Xua,	
   Guoqiang	
   Longc,	
   Huiqin	
   Zhang.	
  
Manufacture	
   and	
   properties	
   of	
   cellulose/O-­‐hydroxyethyl	
   chitosan	
   blend	
   fibers.	
   Carbohydrate	
  
Polymers	
  81	
  (2010)	
  541–544.	
  
33.	
   Manfred	
   Bohn,	
   and	
   Karl	
   	
   Kraemer.	
   Dermatopharmacology	
   of	
   ciclopirox	
   nail	
   lacquer	
   topical	
  
solution	
  8%	
  in	
  the	
  treatment	
  of	
  onychomycosis.	
  J	
  Am	
  Acad	
  Dermatol	
  2000;43:S57-­‐69.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Tabla1.	
  Características	
  sociodemográficas	
  de	
  la	
  población	
  estudiada	
  
Características	
   n(%)	
  
Sexo,	
  (%)	
  
Masculino	
  
Femenino	
  
	
  
25	
  (62.5)	
  
15	
  (37.5)	
  
Edad,	
  años;	
  media	
  (DE)	
   54.7	
  (12.3)	
  
Ocupación	
  
Estudiante	
  	
  
Hogar	
  
Empleado	
  
Profesionista	
  
Desempleado	
  	
  
	
  
1(2.5)	
  
11(27.5)	
  
22	
  (55.0)	
  
3	
  (7.5)	
  
3	
  (7.5)	
  
	
  
Tiempo	
  de	
  evolución,	
  n(%)	
  
<5	
  años	
  
5-­‐10	
  años	
  
11-­‐15	
  años	
  
>15	
  años	
  
	
  
13	
  (32.5)	
  
5	
  (12.5)	
  
9	
  (22.5)	
  
13	
  (32.5)	
  
Tratamiento,	
  n(%)	
  
Ninguno	
  
Monoterapia:	
  
Metotrexate	
  	
  
Queratolíticos	
  	
  
Esteroides	
  tópicos	
  	
  
Fototerapia	
  	
  
Análogos	
  vitamina	
  D	
  
Terapia	
  combinada:	
  
Metotrexate+queratolíticos	
  
Metotrexate+queratolíticos+	
  esteroide	
  tópico	
  
Metotrexate+Humira	
  
Esteroide	
  tópico+queratolíticos	
  
Metotrexate+	
  Análogos	
  vitamina	
  D	
  
Timol+cloroformo	
  
Otros	
  
Caléndula	
  
	
  
4	
  (10.0)	
  
	
  
8	
  (20.0)	
  
10	
  (25.0)	
  
1	
  (2.5)	
  
1	
  (2.5)	
  
6	
  (15.0)	
  
	
  
1	
  (2.5)	
  
1	
  (2.5)	
  
2	
  (5.0)	
  
2	
  (5.0)	
  
1	
  (2.5)	
  
1	
  (2.5)	
  
	
  
1(2.5)	
  
Síntomas	
  asociados	
  
Asintomático	
  
Dolor	
  
Artritis	
  	
  
	
  
35	
  (87.5)	
  
3	
  (7.5)	
  
2	
  (5)	
  
	
  
	
  
	
  
Tabla	
  2.	
  Comparación	
  de	
  las	
  puntuaciones	
  de	
  afección	
  ungueal	
  obtenidas	
  mediante	
  la	
  escala	
  
NAPSIm	
  (Nail	
  Psoriasis	
  Severity	
  Index	
  modified)	
  
Grupo	
  de	
  tratamiento	
   NAPSIm	
  
pretratamiento	
  
NAPSIm	
  
postratamiento	
  
Valor	
  de	
  p	
   Porcentaje	
  de	
  
mejoría*	
  
Hidroxipropilquitosán	
  
en	
  laca	
  
38.0	
  (±13.5)	
   36.9	
  (±15.4)	
  
	
  
0.2	
   3.1	
  (0-­‐12.1)	
  
8.0	
  (±11.5)	
  
Hidroxipropilquitosán	
  
en	
  laca	
  +	
  esteroide	
  
51.4	
  (±14.1)	
   43.7	
  (13.5)	
   <0.001	
   16.5	
  (±10.8)	
  
15.8	
  (9.2-­‐26.7)	
  
*Porcentaje	
  de	
  mejoría	
  	
  con	
  laca	
  como	
  monoterapia	
  vs	
  tratamiento	
  combinado	
  (laca+esteroide);	
  
p=0.01	
  
	
  
	
  
Tabla	
  3.	
  Frecuencia	
  de	
  alteraciones	
  ungueales	
  	
  en	
  los	
  grupos	
  de	
  tratamiento	
  estudiados.	
  	
  
	
   Hidroxipropilquitosán	
  en	
  laca	
  	
  
	
  
n=20	
  
Hidroxipropilquitosán	
  en	
  laca	
  +	
  
esteroide	
  	
  
n=20	
  
Pre-­‐	
  
tratamiento	
  
	
  
n(%)	
  
Pos-­‐
tratamiento	
  
n(%)	
  
Valor	
  
de	
  p	
  
Pre-­‐	
  
tratamiento	
  
n(%)	
  
Pos-­‐
tratamien
to	
  
n(%)	
  
Valor	
  
de	
  p	
  
Alteraciones en la 
matriz 
 
Hoyuelos 7 (35.0) 9 (45.0) 0.4 6 (30.0) 4 (20.0) 0.15 
Traquioniquia 
 
14 (70.0) 13 (65.0) 0.5 15 (75.0) 9 (45.0) 0.01 
Leuconiquia 
 
1 (5.0) 1 (5.0) 1.0 4 (20.0) 1 (5.0) 0.08 
Líneas de Beau 4 (20.0) 4 (20.0) 1.0 4 (20.0) 1 (5.0) 0.08 
Lúnula roja 4 (20.0) 2 (10.0) 0.31 5 (25.0) 2 (10.0) 0.17 
Alteraciones en el 
lecho 
 
Onicolisis 14 (70.0) 17 (85.0) 0.08 18 (90.0) 16 (80.0) 0.15 
Hiperqueratosis 
subungueal 
11 (55.0) 7 (35.0) 0.10 12 (60.0) 9 (45.0) 0.17 
Mancha de aceite 7 (35.0) 6 (30.0) 0.56 10 (50.0) 11 (55.0) 0.56 
Hemorragias en astilla 14 (70.0) 11 (55.0) 0.41 11 (55.0) 10 (50.0) 0.31 
Alteraciones en 
pliegues ungueales 
 
Paroniquia 0 0 0 0 
Acropustulosis 0 0 0 0 
	
  
	
  
	
  
	Portada 
	Índice 
	Resumen 
	Texto 
	Conclusiones 
	Referencias