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Determinacion-de-las-caractersticas-epidemiologicas-de-la-rinitis-en-la-poblacion-del-Hospital-Central-Sur-de-Alta-Especialidad-de-Petroleos-Mexicanos
Aprendiendo Medicina
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO PETRÓLEOS MEXICANOS SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD GERENCIA DE SERVICIOS MÉDICOS HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD DETERMINACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA RINITIS EN LA POBLACIÓN DEL HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD DE PETRÓLEOS MEXICANOS TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO P R E S E N T A: DRA. ANELIS PAULINA ORTEGA MARSCH TUTOR DE TESIS: DRA. NANCY ELIZABETH AGUILAR MUÑOZ ASESOR DE TESIS: DRA. FREYA HELENA CAMPOS ROMERO Ciudad de México, Febrero 2018 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 2 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO PETRÓLEOS MEXICANOS SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD GERENCIA DE SERVICIOS MÉDICOS HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD DETERMINACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA RINITIS EN POBLACIÓN DEL HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD DE PETRÓLEOS MEXICANOS TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO PRESENTA: DRA. ANELIS PAULINA ORTEGA MARSCH TUTOR DE TESIS: DRA. NANCY ELIZABETH AGUILAR MUÑOZ ASESOR DE TESIS: DRA. FREYA HELENA CAMPOS ROMERO CIUDAD DE MÉXICO, MAYO 2018 PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 3 PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 4 AGRADECIMIENTOS Mi agradecimiento más profundo a mis tutoras de tesis, quienes me guiaron paso por paso en el proceso de realización del presente trabajo, y de igual forma, me mantuvieron motivada en todo momento. Así mismo, agradezco el cariño y la compañía de mis maestros y compañeros residentes del servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Por siempre estaré agradecida con mi familia, mis padres y mi hermano, quienes me han hecho la persona que soy ahora. PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 5 Contenido Título .............................................................................................................................................. 6 Definición del problema .................................................................................................................. 6 Marco teórico .................................................................................................................................. 6 Justificación .................................................................................................................................. 20 Pregunta de investigación ............................................................................................................ 21 Hipótesis ....................................................................................................................................... 21 Objetivo general ........................................................................................................................... 22 Objetivos específicos ................................................................................................................ 22 Tipo de estudio ............................................................................................................................. 22 Diseño .......................................................................................................................................... 22 Definición del universo .................................................................................................................. 23 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación .............................................................................. 23 Criterios de inclusión: ................................................................................................................ 23 Criterios de exclusión: ............................................................................................................... 23 Criterios de eliminación: ............................................................................................................ 23 Métodos de selección de la muestra ............................................................................................. 24 Definición de variables .................................................................................................................. 24 Material y métodos ....................................................................................................................... 28 Recursos y logística...................................................................................................................... 28 Recursos humanos: .................................................................................................................. 28 Recursos materiales: ................................................................................................................ 29 Consideraciones éticas ................................................................................................................. 29 Manejo de la información: ......................................................................................................... 29 Resultados ................................................................................................................................... 30 Discusión ...................................................................................................................................... 33 Conclusiones ................................................................................................................................ 33 Referencias bibliográficas ............................................................................................................. 37 Anexos ......................................................................................................................................... 39 ANEXO 1. Clasificación de la rinitis ........................................................................................... 39 ANEXO 2. Figuras..................................................................................................................... 40 ANEXO 3. Certificado de finalización de la Capacitación en Línea “Protección de los participantes humanos de la investigación” ............................................................................... 42 PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍAY CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 6 Título “Determinación de las características epidemiológicas de la rinitis en la población del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos” Definición del problema En la actualidad, el servicio de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello del HCSAE de PEMEX maneja una gran cantidad de pacientes con diagnóstico de rinitis, sin embargo hasta el momento no se han definido las características epidemiológicas de esta gran población, por lo que no se tienen datos en cuanto a la proporción de pacientes afectados tanto en la edad adulta como en la pediátrica, el subtipo de rinitis más frecuente en nuestro medio, el tipo de alérgeno más frecuentemente identificado en los casos de rinitis alérgica, entre otras particularidades, por lo cual éste trabajo está enfocado a caracterizar a ésta población. Marco teórico La rinitis afecta a un 20% de la población general [1], y hasta un 40% en países industrializados, es uno de los motivos más comunes de visita al otorrinolaringólogo, ya que afecta gravemente la calidad de vida de aquellos que la padecen, y es responsable PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 7 por gastos billonarios en salud. Los costos directos de esta enfermedad se relacionan con la medicación utilizada para el tratamiento de esta patología y sus comorbilidades asociadas, mientras que sus costos indirectos derivan de faltas al trabajo o a la escuela y disminución de la productividad [2]. Diferentes estudios señalan que las personas con algún tipo de padecimiento crónico tienen que incapacitarse un promedio de 3.4 días o llegan a faltar hasta 4.4 días a la escuela. Se ha visto que las personas con enfermedades crónicas tienen 35% más problemas de conducta en comparación con las personas que no tienen esta condición, manifestando principalmente síntomas depresivos. Esto genera alteraciones constantes en su dinámica familiar, social y laboral [3]. La inflamación de la mucosa nasal puede ser un factor causal de distintas comorbilidades, como es el asma (en el caso de rinitis alérgica), otitis media serosa, trastornos del sueño, somnolencia diurna, irritabilidad, depresión y déficit de atención, aprendizaje y memoria, así como hiposmia y disgeusia [4, 5, 6]. Como tal, la rinitis se define como una inflamación de la mucosa nasal, causada por una variedad de factores, incluyendo agentes infecciosos, alergenos, irritantes, medicamentos, hormonas, entre otros [1]. Se caracteriza por la tétrada rinítica típica, la cual incluye estornudos, rinorrea, descarga posterior y congestión nasal, frecuentemente se acompaña de otros síntomas que afectan a las estructuras cercanas, como los ojos, los oídos, senos paranasales y garganta [5]. Los tipos de rinitis más aceptados de acuerdo a su etiología son: rinitis alérgica, rinitis infecciosa, rinitis no alérgica no infecciosa y la mixta. De acuerdo a The Joint Task on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology, se PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 8 estima que el 43% de los pacientes con rinitis tienen la variedad alérgica, el 23% rinitis no alérgica y el 34% rinitis mixta [7]. Desde su perspectiva clínica se clasifican en rinitis con síndrome obstructivo (congestión nasal como síntoma predominante) y síndrome secretor (predominio de rinorrea). Existen también varias clasificaciones que se sobreponen, basándose en criterios independientes, como edad de aparición, severidad de la enfermedad, síntomas, frecuencia o patrón de los síntomas, agentes causales y fisiopatología. El diagnóstico de rinitis se basa en la historia clínica y exploración física, enfocándose a las características de la mucosa nasal (aspecto inflamatorio, palidez, secreción hialina) por medio de la rinoscopia anterior [5, 8]. Otra herramienta útil para evaluar a los pacientes es la endoscopía nasal, que permite la visualización de ciertas peculiaridades, como pólipos, el tipo de rinorrea, edema mucoso de predominio en meato medio, y otros. Los hallazgos en la exploración por sí misma no son suficientes para realizar la distinción entre los distintos tipos de rinitis, por lo cual la historia clínica debe ser muy detallada, enfocándose a ciertas características como el inicio de los síntomas, duración, severidad, frecuencia, factores desencadenantes, historia previa de medicación, comorbilidades como asma, historia familiar de atopia, entre otros [7]. La tomografía computada nos ayuda a identificar cambios inflamatorios, cronicidad y comorbilidades asociadas [9]. La forma aguda de la rinitis es de causa infecciosa, predominantemente viral (hasta el 90% de los casos), con los agentes causales comunes (rinovirus, coronavirus, adenovirus, PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 9 parainfluenza, sincitial respiratorio o enterovirus). Es frecuente la sobreinfección bacteriana, principalmente por S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis [9]. En cuanto a la frecuencia y duración de la sintomatología, se puede definir como rinitis crónica a aquella de presentación de al menos 1 hora al día y por más de 12 semanas. Requiere para su diagnóstico la existencia de 2 o más síntomas, uno de los cuales debe ser obstrucción nasal o rinorrea, y otro asociado, como dolor/presión facial o hiposmia. En la rinitis crónica con pólipos existe interacción con un agente sensibilizante que genera un microambiente rico en interleucinas 4, 5 y 13 que resulta en la polarización linfocitaria tipo 2 (Th2); estas interleucinas a su vez gatillan la producción de citocinas que favorecen el tráfico leucocitario y finalmente anidamiento, supervivencia e infiltración de eosinófilos en la mucosa nasal. La rinitis crónica sin pólipos nasales tiene un perfil de polarización linfocitaria tipo 1 (Th1) y sobreexpresión del factor de crecimiento transformador beta (TGF-beta). La rinitis también se puede clasificar de acuerdo a su respuesta al tratamiento (buenos respondedores, pobres respondedores o no respondedores) [9]. Clasificación de la rinitis ANEXO 1 A continuación se hace una breve descripción de los tipos de rinitis: 1). Rinitis alérgica: condición inflamatoria crónica de la mucosa nasal, que resulta de alguna reacción de hipersensibilidad mediada por IgE, con la subsiguiente liberación de mediadores inflamatorios, activación y reclutamiento celular, en respuesta a ciertos PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 10 alérgenos del ambiente. Su diagnóstico se establece mediante pruebas cutáneas o pruebas serológicas de IgE específicas, correlacionado con la historia de la sintomatología del paciente (rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, prurito nasal, dos o más de estos síntomas, por más de una hora al día, por más de 2 semanas). En caso de no obtener resultados concordantes con las pruebas, es posible realizar otros estudios, como las pruebas específicas con alérgenos nasales. Una vez realizado el diagnóstico, es importante determinar los alergenos causales [10]. De los pacientes con rinitis crónica, el 50% padecen rinitis alérgica [1, 5, 9]. El Reporte Mundial de Alergia de la Organización Mundial de la Salud, declara que la rinitis alérgica es una de las afecciones crónicas más comunes en niños y adultos [4], se ha reportado que afecta del 36-40% de la población pediátrica y el 10-30% de los adultos. Su prevalencia se ha incrementado progresivamente en los paísesoccidentales durante las últimas tres décadas [11, 12, 5], lo cual se ha asociado al nivel socioeconómico, condiciones de salud y alimento en niños, factores ambientales como las condiciones de vivienda, humedad, convivencia con animales, tabaquismo pasivo, así como contaminación del ambiente, entre otras [3]. La prevalencia de rinitis estacional alérgica es más frecuente en niños y adolescentes, mientras que la perene tiene mayor prevalencia en adultos [6]. En América Latina, la prevalencia de la rinitis alérgica es muy similar a la de los países industrializados, y en México es aún mayor que la de la media global. En nuestro país, en el grupo de 6-7 años de edad, la prevalencia de síntomas de rinoconjuntivitis alérgica es de 11.6%, sobre todo en la Ciudad de México (17.2%), Villahermosa (13.9%) y Mérida (13.5%), y de 13-14 años de 15.4%, de predominio en Mexicali (28.1%), Villahermosa (17.7%), Mérida (15.7%) y Ciudad de México (centro PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 11 14.7%), comparada con 8.5% y 14.6% de la reportada en la prevalencia mundial; de acuerdo a “The International Study of Asthma and Allergies in Childhood” (ISAAC) la prevalencia en México se estima en 5.5% para los niños de 6-7 años y de 13 a 14 años [5, 13, 4]. El promedio general de rinitis alérgica fue de 38% para el sexo masculino y 62% para el sexo femenino en los mayores de 13 años, y de 52% para el sexo masculino y 48% del sexo femenino en los menores de 12 años de acuerdo a los resultados obtenidos de un estudio de prevalencia que se realizó en varios estados de la república [14]. La rinitis alérgica deriva en aproximadamente 16.7 millones de dólares en visitas al médico cada año, y su tratamiento con medicamentos no controlados y prescripciones médicas resulta en costos directos de aproximadamente 4,500 millones de dólares al año en EU. Además, un estimado de 3.8 millones de dólares en días de ausentismo laboral y escolar ocurren anualmente como consecuencia [4]. Los factores de riesgo que se han identificado para desarrollar rinitis alérgica son historia familiar de atopia, concentración de IgE en suero >100U/mL antes de la edad de 6 años, clase socioeconómica alta y la presencia de pruebas cutáneas positivas [6]. Es importante la asociación que existe entre la rinitis alérgica y el asma; se sabe que incluso el 80% de los pacientes con asma padecen rinitis alérgica, y que del 20 al 40% de los pacientes con rinitis alérgica tienen posibilidades de padecer asma [4, 5, 12]. Se ha sugerido que el tratamiento óptimo de la rinitis alérgica puede prevenir o retrasar la aparición del asma y disminuir la severidad de la enfermedad existente [5]. PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 12 En cuanto a su clasificación, el catalogarla como rinitis alérgica perene o estacional tiene varias deficiencias, por lo que se ha propuesto una clasificación funcional por Bousquet y colaboradores con el sistema ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma), el cual se enfoca tanto en la severidad como en la duración de la sintomatología, por lo que tiene una relación directa con la percepción de la calidad de vida del paciente. Este sistema se ha aplicado tanto en población adulta como en la pediátrica. De acuerdo a los diferentes fenotipos (leve/moderado/severo) se determina el abordaje terapéutico [7, 15]. Su fisiopatología se describe como una reacción alérgica que inicia a partir de la inhalación de un alérgeno, el cual, al ponerse en contacto con la mucosa nasal es captado por las células dendríticas, que lo fagocitan y procesan, posteriormente son presentados a células T cooperadoras a través de un mecanismo en el que intervienen el complejo mayor de histocompatibilidad de clase II de la célula dendrítica y el receptor de las células T naive. Posterior al contacto se realiza, junto con las interleucinas IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, la polarización a linfocito Th2. Las interleucinas IL-4 e IL-13 estimulan la secreción de IgE por las células plasmáticas. La fase temprana de la estimulación corresponde a una reacción de hipersensibilidad tipo I. Durante la sensibilización, el alérgeno es captado por la IgE específica y forma un complejo que se une a los receptores de alta afinidad de las células cebadas y de los basófilos, con la consiguiente liberación de mediadores preformados (histamina), mediadores secundarios derivados del ácido araquidónico y citocinas. La histamina y otros mediadores provocan estornudo, prurito nasal y rinorrea al ser estimulado el sistema parasimpático, que desencadena la actividad glandular. Las PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 13 cininas son potentes vasodilatadores que originan edema y dolor local. La reacción de fase tardía inicia de 3 a 12 horas posterior a la exposición. Se caracteriza por la acumulación de células inflamatorias en la mucosa nasal, identificado de forma clínica por congestión nasal. De un inicio aumenta la concentración periférica de neutrófilos, eosinófilos y linfocitos T, y después de 96 horas solo persiste la eosinofilia y linfocitosis. Las citocinas secretadas por los linfocitos Th2 mantienen y amplifican el fenómeno inflamatorio. La IL-5 estimula la acumulación de eosinófilos y su activación, e inhibe la apoptosis. La IL-4 e IL-13 estimulan la secreción de RANTES, eotaxina, cofactor proteínico de membrana y el factor quimiotáctico de los eosinófilos en los fibroblastos. Estas células tienen receptores para IgE, que al activarse promueven la degradación de la membrana plasmática con la subsiguiente síntesis de leucotrienos y prostaglandinas. Los leucotrienos atraen eosinófilos al sitio de la inflamación, facilitan la permeabilidad capilar, aumentan el edema y la secreción de las glándulas mucosas, y potencian la acción de las cininas. Los radicales libres producidos por los eosinófilos (anión superóxido y el peróxido de hidrógeno), dañan el epitelio y promueven la reacción inflamatoria intensa por la producción de diversas sustancias (proteína básica mayor, proteína catiónica, peroxidasa y neurotoxina), las cuales dañan el epitelio de la vía respiratoria e incrementan su actividad al exponer las fibras nerviosas locales por la destrucción del epitelio protector. La producción de endopeptidasa neutral se interrumpe y, debido a los neuropéptidos secretados por las fibras nerviosas no pueden degradarse, el efecto inflamatorio se prolonga de manera indefinida. La infiltración de diferentes células, primordialmente de eosinófilos y de diversas citocinas, provoca obstrucción nasal [5]. Figura 1 y 2 (ANEXO 2). PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 14 *Rinitis alérgica local o Entopía: un nuevo endotipo de rinitis, caracterizado por una respuesta positiva a las pruebas con estímulo nasal o síntesis local de IgE específica, con ausencia de atopia sistémica. Existen síntomas sugestivos de rinitis alérgica, durante la exposición a aeroalergenos, se puede detectar la producción de IgE en las secreciones nasales [11, 8, 16, 17]. Su prevalencia tanto en población pediátrica como en la adulta aún no se ha determinado, ya que los estudios hasta el momento realizados cuentan con un número limitado de pacientes. Debido a las similitudes en cuanto a las características clínicas e inmunológicas con la rinitis alérgica, esta patología se trata con el mismo enfoque (educación, evitar exposición a alérgenos, tratamiento médico con esteroidesintranasales, antihistamínicos locales o sistémicos e inmunoterapia) [16]. 2). Rinitis No alérgica, no infecciosa: es un grupo heterogéneo de condiciones nasales, para su diagnóstico requiere pruebas sistémicas de IgE negativas, con evidencia clínica y al examen físico del proceso inflamatorio nasal [1]. Afecta hasta 200 millones de personas alrededor del mundo, con una prevalencia de 20-70% en pacientes adultos, sin embargo, debido a su gran heterogeneidad, los diferentes criterios usados para su clasificación, y la terminología conflictiva entre los estudios hasta el momento no ha sido posible documentar su prevalencia exacta. Ésta se divide a su vez en rinitis no alérgica con eosinofilia (presencia de más de 20% de eosinófilos en el frotis nasal) y rinitis no alérgica sin eosinofilia. Se clasifica en los siguientes subtipos: rinitis inducida por fármacos, gustatoria, hormonal, atrófica, rinitis de la vejez y rinitis idiopática [9]. Existen varios estudios que han tratado de identificar las similitudes y diferencias entre la rinitis alérgica y PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 15 la no alérgica para mejorar la precisión del diagnóstico clínico: el inicio de la sintomatología en la rinitis no alérgica es más frecuente después de los 20 años de edad, no cuenta con patrón familiar, es más común en mujeres, la sintomatología tiende a ser perenne, sin variaciones estacionales, se distingue por pruebas cutáneas y/o IgE sérica negativas, cuenta con una amplia variedad de irritantes desencadenantes, en su sintomatología es poco frecuente encontrar molestias oculares y el prurito suele ser menos intenso, al examen físico la mucosa nasal puede ser normal, con secreciones hialinas abundantes, eritematosa o atrófica [18, 19]. *Rinitis Idiopática: subtipo más prevalente, para su diagnóstico requiere exclusión de rinitis alérgica, por lo que requiere resultados negativos de las pruebas específicas de respuesta de IgE, como las pruebas cutáneas o serológicas. Otros sinónimos son rinitis intrínseca, idiopática, vasomotora, rinopatía no alérgica. Su mecanismo fisiopatológico no está bien definido, debido a que existen varias formas del mismo síndrome, hay muchos mecanismos diferentes implicados en su expresión. Muchos investigadores la dividen en variedad no inflamatoria e inflamatoria, esta última a su vez se subdivide en variedad eosinofílica y no eosinofílica [20]. Se han investigado varios mecanismos implicados en la rinitis no alérgica como: a) inflamación b) hiperactividad del sistema parasimpático y/o hiporreactividad del sistema simpático c) hiperactividad glandular d) hipersensibilidad de las fibras sensitivas aferentes de las fibras C [21, 22]. PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 16 Los desencadenantes de la sintomatología son variables (humo de tabaco, perfumes, agentes de limpieza, cambios de temperatura, humedad y presión barométrica, cambios posicionales, alcohol) [23]. Su sintomatología puede ser perene, persistente, intermitente, estacional o con desencadenantes específicos [24]. * Rinitis hormonal: incluye la rinitis del embarazo y relacionada con el ciclo menstrual. La rinitis del embarazo afecta a 20-30% de las mujeres embarazadas, generalmente inicia en las últimas 6 semanas de embarazo (después de las 34 semanas de gestación) y se resuelve espontáneamente en las 2 semanas posparto. Rinitis menstrual: se caracteriza por síntomas premenstruales de manera cíclica. El mecanismo fisiopatológico se encuentra relacionado con el incremento de los niveles de estrógeno, que causan congestión nasal por congestión vascular. * Rinitis gustatoria: aparición aguda de rinorrea hialina profusa, posterior a la ingestión de ciertas comidas picosas, pero puede ocurrir al acto de comer en general. Se relaciona con eventos neurogénicos por estimulación del sistema parasimpático. * Rinitis inducida por medicamentos: puede clasificarse en 3 subtipos: tipo local inflamatorio, tipo neurogénico, tipo idiopático. La local inflamatoria ocurre tras la ingestión de aspirina y otros AINE. El tipo neurogénico ocurre con medicamentos como los agonistas ɑ y β adrenérgicos (clonidina, guanetidina, doxazocina y metildopa) por regulación a la baja del sistema simpático, que causa congestión vascular, obstrucción nasal y rinorrea. Otros medicamentos que la provocan son sildenafil, tadalafil, verdenafil PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 17 (por ser agentes vasodilatadores). El tipo idiopático es causado por diferentes clases de medicamentos que parecen no tener similitudes fisiopatológicas (β-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de canales de calcio, antipsicóticos). La rinitis medicamentosa es un subtipo diferente, es definido como el efecto de rebote que origina congestión nasal posterior al uso excesivo de sprays locales descongestivos (simpaticomiméticos e imidazoles); dentro de su fisiopatología se encuentra la pérdida de los cilios de la mucosa, metaplasia de células escamosas, edema epitelial, hiperplasia de células caliciformes y acumulación de células inflamatorias. * Rinitis de la vejez: ocurre por una hiperrespuesta nasal al sistema parasimpático, se presenta comúnmente con rinorrea profusa y responde al tratamiento con anticolinérgicos. Con el envejecimiento normal, ocurren varios cambios en la anatomía y fisiología nasal que pueden tener un impacto en la aparición y gravedad de los síntomas de rinitis. Existen cambios estructurales, como pérdida del soporte de la punta nasal debido al reblandecimiento del tejido fibroso conectivo de los cartílagos laterales superiores e inferiores y atrofia de las fibras de colágeno, existe fragmentación y reblandecimiento del cartílago septal y columnela, con lo que puede disminuirse el flujo aéreo nasal; la mucosa nasal se vuelve seca y atrófica debido a la disminución del flujo sanguíneo a la mucosa, lo cual contribuye a la pobre humidificación de la mucosa, con formación de costras e irritación. Además hay cambios en las propiedades viscoelásticas del moco nasal, por lo que el moco tiende a ser más espeso, aunado a la alteración de la función mucociliar, provoca descarga posterior, rinorrea y tos. Se presenta un aumento en la actividad colinérgica en la nariz, con lo que aumenta la descarga posterior. Existe también PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 18 hiposmia, la cual presenta su mayor pérdida generalmente después de la 7ª década de la vida [25]. * Rinitis atrófica: caracterizada por formación de costras, rinorrea purulenta, obstrucción nasal y halitosis. El tipo primario (idiopático) se define como atrofia mucosa y glandular, afecta principalmente a personas que habitan en climas cálidos, y se presenta con obstrucción nasal (a pesar de tener cavidades amplias y sin obstrucción), sequedad, formación de costras y epistaxis, se cree es causada por la falta de protección mucosa que favorece la colonización local por microorganismos (ej. Klebsiella ozaenae, S. aureus, Proteus mirabilis, E. coli) o viceversa. El tipo secundario tiene una presentación similar, con la triada de mal olor, formación de costras y cavidades espaciosas con sensación de obstrucción, sin embargo a la exploración son evidentes los signos de su origen (resección quirúrgica extensa de tejido, trauma o trastornos granulomatosos crónicos).* Rinitis ocupacional: no existe un consenso actual acerca de su clasificación. Es un tipo de rinitis causada por factores en el ambiente de trabajo. De acuerdo a The European Academy of Allergy and Clinical Immunology, se define como una enfermedad inflamatoria de la nariz, que se caracteriza por síntomas intermitentes o persistentes (ej. Congestión nasal, estornudos, rinorrea, prurito y/o una limitación variable al flujo aéreo y/o hipersecreción) causada por condiciones atribuibles a un ambiente de trabajo particular, donde el estímulo no se puede encontrar fuera del lugar de trabajo [9]. Ésta a su vez se puede dividir en rinitis alérgica y no alérgica [26]. PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 19 * Rinitis mixta: Ocurre cuando los pacientes experimentan sintomatología inflamatoria nasal desencadenada por factores ambientales específicos (aire frío, cambios climáticos, olores fuertes, humo de tabaco, cambio en las hormonas sexuales, contaminantes y químicos, ingestión de alcohol), presentando pruebas alérgicas positivas [24]. El tratamiento de la rinitis en general se orienta a restaurar la función nasal, el paso aéreo, controlar las secreciones, corregir las alteraciones estructurales e infecciosas y evitar complicaciones y secuelas. Comienza con el consejo y la educación del paciente y su familia acerca de la enfermedad y su manejo [4]. La terapia médica incluye la administración de antihistamínicos, descongestivos, corticoesteroides (los tópicos son inocuos, los efectos secundarios son locales: irritación, epistaxis y candidiasis de la mucosa – 2-6%), e inmunoterapia (administración repetida y controlada de alérgenos específicos para pacientes con padecimientos donde está implicada la reacción de hipersensibilidad tipo 1, con la cual se induce la tolerancia mediante la formación de IgG o anticuerpos protectores). La inmunoterapia en conjunto con el control ambiental, son las únicas intervenciones capaces de reducir, a largo plazo, los síntomas de las enfermedades alérgicas. Algunos estudios demuestran la eficacia de la inmunoterapia en la reducción de la evolución de rinitis a asma, como lo demostrado en 2008 en un estudio controlado aleatorizado realizado por Marogna y colaboradores, y el estudio PAT realizado por Jacobsen y colaboradores, donde se demostró su efecto preventivo en el desarrollo de asma perene y estacional durante el seguimiento a 10 años de sus pacientes [27]. PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 20 El control ambiental consiste en educar al paciente y a su familia acerca de la exposición a los alérgenos, con la finalidad de evitar o disminuir al máximo la exposición a los mismos. Ésta estrategia es un aspecto fundamental, sin embargo difícil y poco práctico [5]. Se ha propuesto un algoritmo de manejo de acuerdo a The Joint Task Force on Practice Pareameters de The American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, The American College of Allergy, Asthma and Immunology and The Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology en el cual se recomienda de primera instancia identificar al paciente con sintomatología compatible con rinitis, posteriormente realizar interrogatorio específico para identificar historia sugestiva de rinitis alérgica, en caso de no encontrar antecedentes compatibles, realizar prueba terapéutica para la sintomatología de rinitis no alérgica; si existen antecedentes de alergia, iniciar manejo para la sintomatología de la rinitis alérgica; posteriormente hay que hacer una evaluación de la respuesta del paciente, si se alcanza el control deseado de la sintomatología, se puede continuar el seguimiento; en caso de no alcanzar el control de la sintomatología, se sugiere la valoración por un alergólogo- inmunólogo con realización de pruebas cutáneas/IgE sérica, las cuales si resultan positivas, se instaura el manejo complementario (terapia de evitación y control del ambiente, ajuste de medicación, educación del paciente y considerar uso de inmunoterapia), si resultan negativas, se dará manejo para rinitis no alérgica, con ajuste de medicación [28]. PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 21 Justificación En la actualidad se desconoce la cantidad de pacientes afectados por rinitis y sus subtipos en nuestra institución, patología que es de los principales motivos de consulta de la especialidad de otorrinolaringología y genera grandes costos en cuanto a su tratamiento. Con el presente trabajo se pretende describir las características epidemiológicas de la enfermedad, para conocer la distribución de la patología en nuestra institución, así como para generar una base de datos que pueda ser fuente de hipótesis para futuros trabajos de investigación en el área. Pregunta de investigación ¿Cuáles son las características epidemiológicas de la rinitis en la población del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos? Hipótesis Por ser un estudio observacional descriptivo, sin pretender establecer una relación causal entre las variables investigadas, únicamente se presentarán los datos obtenidos, por lo que no se puede plantear una hipótesis en este momento. PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 22 Objetivo general Describir las características epidemiológicas de la rinitis y sus subtipos en los pacientes del HCSAE de Petróleos Mexicanos. Objetivos específicos 1. Describir la prevalencia de la rinitis en la población del HCSAE de Petróleos Mexicanos. 2. Describir la prevalencia de los subtipos de rinitis en la población del HCSAE de Petróleos Mexicanos. 3. Identificar el porcentaje de los pacientes afectados en población pediátrica y en población adulta. 4. Describir el tratamiento utilizado para el manejo de estos pacientes (médico, quirúrgico, inmunológico). 5. Determinar los aeroalergenos más frecuentes asociados a la rinitis de tipo alérgico en nuestra población. Tipo de estudio Descriptivo Diseño Estudio observacional descriptivo, retrospectivo y transversal. PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 23 Definición del universo Expediente electrónico de pacientes que acuden a la consulta de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello del HCSAE de Petróleos Mexicanos, con diagnóstico de cualquier subtipo de rinitis (vasomotora, alérgica, gustatoria, atrófica, medicamentosa, hormonal, ocupacional, mixta), en el periodo de enero de 2014 a junio de 2017. Criterios de inclusión, exclusión y eliminación Criterios de inclusión: Expediente electrónico de pacientes con diagnóstico de rinitis y sus subtipos, atendidos en el servicio de enero de 2014 a junio de 2017. Expediente electrónico de pacientes adscritos al servicio de Otorrinolaringología del HSCAE de Petróleos Mexicanos. Criterios de exclusión: Expediente electrónico incompleto, sin confirmación de diagnóstico, sin seguimiento. Expedientes electrónicos de pacientes con diagnóstico de rinitis y sus subtipos previos al 2014. Criterios de eliminación: No aplica para este estudio. PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 24 Métodos de selección de la muestra Se realizó el cálculo de tamaño de muestra para la población de estudio, con loque se determinó la evaluación de 303 pacientes para un nivel de confianza del 95%. Se utilizó un método de muestreo no probabilístico por cuotas. Definición de variables Variables Principales Variables Generales Variable Escala (intervalo, ordinal, nominal) Variable Escala (intervalo, ordinal, nominal) Rinitis vasomotora Si/No (nominal) Edad Años (intervalo) Rinitis alérgica Si/No (nominal) Género Femenino/Masculino (ordinal) Rinitis gustatoria Si/No (nominal) Tratamiento con esteroide nasal Si/No (nominal) Rinitis atrófica Si/No (nominal) Tratamiento con antihistamínico Si/No (nominal) Rinitis inducida por medicamentos Si/No (nominal) Tratamiento con antileucotrieno Si/No (nominal) PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 25 Rinitis hormonal Si/No (nominal) Tratamiento inmunológico Si/No (nominal) Rinitis ocupacional Si/No (nominal) Alergenos Ácaros, polvo, etc. (ordinal) Rinitis mixta Si/No (nominal) PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 26 Variable Tipo Definición Operativa Unidad de Medida Escala de Medición Rinitis vasomotora Cualitativa Condición inflamatoria nasal, caracterizada por obstrucción nasal, rinorrea hialina y estornudos, para su diagnóstico requiere exclusión de rinitis alérgica u otros subtipos. Presente Ausente Nominal dicotómica Rinitis alérgica Cualitativa Condición inflamatoria crónica de la mucosa nasal, que resulta de alguna reacción de hipersensibilidad mediada por IgE, para su diagnóstico requiere pruebas cutáneas o de IgE en suero positivas Presente Ausente Nominal dicotómica Rinitis gustatoria Cualitativa Condición inflamatoria nasal caracterizada por aparición aguda de rinorrea hialina profusa posterior a ingestión de ciertos alimentos. Presente Ausente Nominal dicotómica Rinitis atrófica Cualitativa Formación de costras, rinorrea purulenta, obstrucción nasal y halitosis, resulta de la atrofia de la mucosa nasal. Presente Ausente Nominal dicotómica Rinitis medicamentosa Cualitativa Causada por el uso de medicamentos específicos (aspirina y otros AINE’s, agonistas adrenérgicos, vasodilatadores, sprays locales descongestivos). Presente Ausente Nominal dicotómica Rinitis hormonal Cualitativa Condición inflamatoria de la mucosa nasal que se presenta durante el embarazo y relacionada con los ciclos menstruales, con posible etiología en los cambios de los niveles hormonales Presente Ausente Nominal dicotómica Rinitis ocupacional Cualitativa Caracterizado por síntomas intermitentes o persistentes de inflamación de la mucosa nasal, causados por condiciones atribuibles a un ambiente de trabajo particular, donde el estímulo no se puede encontrar fuera del lugar de trabajo. Presente Ausente Nominal dicotómica PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 27 Rinitis mixta Cualitativa Condición inflamatoria de la mucosa nasal desencadenada por factores ambientales específicos (aire frío, cambios climáticos, olores fuertes, humo de tabaco, contaminantes y químicos, ingestión de alcohol), además presentando pruebas alérgicas positivas. Presente Ausente Nominal dicotómica Edad Cuantitativa Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo hasta el momento actual *Se define como población pediátrica aquellos pacientes menores de 18 años para fines de este estudio. Años Numérica discreta Sexo Cualitativa Identidad sexual, característica biológica Masculino Femenino Nominal dicotómica Tratamiento con esteroide nasal Cualitativa Indicación de cualquier variedad de esteroide nasal por cualquier periodo de tiempo Presente Ausente Nominal dicotómica Tratamiento con antihistamínico Cualitativa Indicación de cualquier variedad de antihistamínico administrado por vía oral o tópica, por cualquier periodo de tiempo Presente Ausente Nominal dicotómica Tratamiento con Antileucotrieno Cualitativa Indicación de Montelukast por vía oral, por cualquier periodo de tiempo. Presente Ausente Nominal dicotómica Tratamiento inmunológico Cualitativa Indicación de terapia inmunológica específica, por cualquier periodo de tiempo. Presente Ausente Nominal dicotómica Alergeno Cualitativa Sustancia capaz de inducir una reacción de hipersensibilidad (alérgica) en personas susceptibles que han estado en contacto previamente con la sustancia, determinado por pruebas inmunológicas específicas. Ácaros, polvo, etc. Nominal dicotómica PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 28 Material y métodos Se analizó el expediente electrónico de los pacientes seleccionados en base a los criterios de inclusión y exclusión, por medio del sistema electrónico de expediente clínico de la institución. En cada caso se identificaron y reportaron las variables de interés para el estudio en una hoja Excel. Posteriormente se realizó el análisis estadístico descriptivo de la información obtenida con el programa IBM-SPSS Statistics y se generó el reporte de datos. Recursos y logística Recursos humanos: La elaboración del protocolo de investigación, identificación de los pacientes participantes en el proyecto, revisión de expedientes electrónicos, recopilación de datos, análisis de la información, elaboración de la presentación de datos e informe final se realizó por la autora del trabajo (Dra. Anelis Paulina Ortega Marsch) Para la elaboración del trabajo participaron como investigadores la Dra. Nancy Elizabeth Aguilar Muñoz y la Dra. Freya Helena Campos Romero, quienes desempeñaron un papel fundamental en la planeación del proyecto, estructuración del protocolo, revisión de los avances, revisión de los métodos estadísticos y resultados, así como en la supervisión del informe final y presentación de resultados. PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 29 Recursos materiales: - Equipos de cómputo con acceso al expediente electrónico de los pacientes estudiados de la red electrónica de servicios de salud del HSCAE de Petróleos Mexicanos, los cuales se encuentran dentro de las instalaciones del hospital y no generan ningún costo por uso. - Hojas de cálculo del programa Excel y análisis estadístico descriptivo de las variables mediante el programa IBM-SPSS Statistics versión 22. - Equipos de cómputo y memorias externas de almacenamiento para la recopilación de datos. Consideraciones éticas Debido a ser un estudio que no representó ningún tipo de intervención, retrospectivo, enfocado a analizar variables presentes en el expediente electrónico de los pacientes, no se requirió de la elaboración de consentimiento informado. Manejo de la información: La información recolectada se codificará, de manera que la identificación de los participantes quedará reducida a sus iniciales, acompañado de la ficha institucional correspondiente. Estos datos únicamente serán evaluados por el personal encargado del trabajo de investigación (autores). Posteriormente la base de datos quedará en resguardo con codificación para acceso bajo contraseña en los archivos electrónicos del servicio de otorrinolaringología y alergología, bajo la supervisión de los autores del trabajo. PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDADOTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 30 Resultados De acuerdo a la población atendida en el periodo de tiempo establecido para el estudio (1° de Enero de 2014 a 30 de Junio de 2017), se atendieron en la consulta externa de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello un total de 16, 786 pacientes, de los cuales 2,771 presentaron el diagnóstico de rinitis, en sus diferentes variedades de subtipos, por lo cual se obtuvo una prevalencia general de la patología del 16.5%. Se revisó el expediente electrónico de 305 pacientes con diagnóstico de rinitis, de los cuales se encontraron 193 pacientes femeninos (63.3%) y 112 pacientes masculinos correspondientes al 36.7% (Gráfica 1); la media de edad de los pacientes fue de 54 años (rango de 3 a 94 años), de éstos, sólo el 10.8% (33 pacientes) fueron pacientes pediátricos, 17 masculinos y 16 femeninos (Gráfico 2). Se identificaron 38 pacientes con diagnóstico de rinitis alérgica (12.5%), 247 pacientes con rinitis vasomotora (81%), 18 pacientes con rinitis mixta (5.9%), 3 pacientes con rinitis PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 31 gustatoria (1%), 9 pacientes con rinitis medicamentosa (3%) y 1 paciente con rinitis atrófica, que representa el 0.3% (Gráfico 3). Once pacientes se diagnosticaron con más de un subtipo de rinitis (2 pacientes con rinitis vasomotora y gustatoria; 7 pacientes con rinitis vasomotora y medicamentosa; un paciente con rinitis atrófica y medicamentosa; un paciente con rinitis alérgica y medicamentosa). En específico, en la población pediátrica, la rinitis alérgica se presentó en un 39.4% (13 pacientes), la vasomotora en 54.5% (18 pacientes) y mixta en 6.1% (2 pacientes). El tratamiento con esteroide nasal se encontró con una frecuencia del 95.4%, los antihistamínicos se usaron en un 63.6%, los Antileucotrienos en un 38.4%, inmunoterapia en el 10.8% (correspondiente a 58.9% de los pacientes con diagnóstico de rinitis alérgica y mixta) e irrigaciones nasales en un 71.5% (Gráfico 4). 12.5 81 5.9 1 3 0.3 Rinitis Alérgica Rinitis Vasomotora Rinitis Mixta Rinitis Gustatoria Rinitis Medicamentosa Rinitis Atrófica F re c u e n c ia ( % ) Gráfico 3 Frecuencia de Subtipos de Rinitis PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 32 En el caso de los pacientes con diagnóstico de rinitis alérgica y mixta (56 pacientes), 49 de ellos cuentan con el reporte de la sensibilidad a distintos aeroalergenos; se identificaron 28 aeroalergenos diferentes, de los cuales los más frecuentes fueron Fraxinus spp (49%), ácaros (Dermatophaoides Pteronyssinus, 36.7%), Quercus spp (32.7%), polvo (18.4%), Ligustrum spp (18.4%), Salsola pestifer (14.3%) Capriola (10.2%) y Sorghum vulgare con 10.2% (Gráfico 5). 95.4 63.6 38.4 10.8 71.5 0 20 40 60 80 100 120 Esteroide Nasal Antihistamínico Antileucotrieno Inmunoterapia Irrigaciones Nasales F re c u e n c ia ( % ) Grafico 4 Tratamiento PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 33 Discusión La prevalencia de la rinitis en general en la población atendida en la consulta de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de nuestra institución para el periodo de tiempo estudiado fue menor a lo descrito en la literatura actual en países industrializados (16.5% vs 40%) [1, 2], lo que puede deberse al hecho de que nuestro hospital es un centro de referencia de tercer nivel, y muchos de los pacientes con rinitis no complicada se atiende en centros de primer y segundo nivel. A diferencia de lo reportado en las últimas series mundiales, en nuestro estudio se identificó una mayor proporción de rinitis vasomotora (81%), encontrando en segundo lugar a la rinitis alérgica (12.5%), siendo también la rinitis vasomotora el subtipo más frecuente en la población pediátrica (54.5%), esto probablemente debido a los altos índices de contaminación de nuestra región. En 2016, el informe anual publicado por la Dirección de Monitoreo Atmosférico de la Calidad del Aire en la Ciudad de México y área Metropolitana, reportó 282 días (77% del total de 49 32.7 6.1 8.2 10.2 10.2 18.4 36.7 8.2 14.3 6.1 6.1 8.2 2 2 6.1 18.4 8.2 6.1 8.2 2 2 4.1 2 2 2 2 2 0 10 20 30 40 50 60 F re c u e n c ia ( % ) Gráfico 5 Frecuencia de Aeroalergenos PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 34 los días del año) con concentraciones de contaminantes por arriba de los 100 puntos del índice de calidad del aire, de éstos, 262 días se clasificaron como calidad del aire mala, 19 días de calidad muy mala y 1 día de calidad extremadamente mala; el resto del año (80 días) se reportó una calidad del aire regular [31]. En el estudio realizado por Soto y colaboradores en 2015 [32], en el cual se evaluó un total de 1,122 pacientes menores de 18 años de la Ciudad de México y Estado de México, se determinó la prevalencia de rinitis alérgica en 41%, porcentaje similar al encontrado en nuestro estudio para la población pediátrica (39.4%). Es importante mencionar que la población atendida en el servicio de otorrinolaringología de nuestra institución es predominantemente adulta, ya que en caso de diagnóstico de rinitis en pacientes pediátricos, éstos generalmente son manejados por el servicio de pediatría y únicamente se refieren para manejo al servicio de otorrinolaringología cuando son pacientes de difícil control o cuentan con alguna otra comorbilidad (hipertrofia adenoamigdalina, hipertrofia de cornetes, desviación septal, etc.), lo cual se refleja en la pequeña cantidad de pacientes pediátricos identificados en el estudio. El tratamiento más usado para el manejo de éstos pacientes fue el esteroide tópico nasal, seguido de las irrigaciones nasales, siendo éstas las terapias de mantenimiento recomendadas; el manejo con antihistamínicos y antileucotrienos se usaron en un porcentaje menor de la población, lo cual indica su uso en casos específicos o de difícil control. La terapia inmunológica se usó en un 58.9% de los pacientes, correspondientes a aquellos con rinitis alérgica o mixta, como terapia en conjunto a los medicamentos de primera línea, el resto de los pacientes alérgicos continuaron con terapia médica de mantenimiento, ya sea porque previamente recibieron terapia inmunológica o debido a que la sintomatología rinítica se controló únicamente con PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 35 medicación. En el estudio de Soto y colaboradores [32], se describieron las sensibilizaciones más frecuentes en población pediátrica con rinitis alérgica de la Ciudad de México y Estado de México, siendo los principales alergenos Dermatophagoides pteronyssinus (27.1%), Dermatophagoides farinae (22.8%), Cupressus arizonica (8.9%), Olea europea (8.5%), epitelio de gato (8.5%), Quercus rubor (8.3%), Fraxinus excelsior (8%). En nuestro medio, los aeroalergenos que predominaron fueron los árboles (Fraxinus spp en 49%, Quercus spp en 32.7% y Ligustrum spp en 18.4%), seguido de los ácaros (Dermatophagoides Pteronyssinus en 36.7%), en menor porcentaje se encontró sensibilización a gramíneas, malezas y epitelio de animales. Las variaciones en cuanto al patrón de sensibilización a aeroalergenos corresponden a factores ambientales propios de cada región (clima, flora, fauna, épocas de floración, programas de reforestación,entre otros), por lo que es necesario caracterizar las distintas fuentes de alergenos de cada zona geográfica. Gaspar y colaboradores [33] determinaron la prevalencia de polinosis en pacientes con asma, rinitis y rinoconjuntivitis de la zona sur de la Ciudad de México, en el periodo de 2007 a 2013, encontrándose mayor proporción de sensibilidad a malezas en 56% (Amaranthus con 41%), seguido de árboles en 33% (en específico Fraxinus con 7.7% y Quercus con 6.5%) y pastos en 11% (Lolium perenne y Cynodon, ambos con 4.3%), lo que demuestra la importancia de realizar una descripción periódica de los aeroalergenos con la finalidad de orientar las pruebas cutáneas y evaluar los cruces antigénicos, guiando así la terapia específica y mejorando los resultados de la misma. PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 36 Conclusiones En general, el diagnóstico de rinitis comprende el 16.5% de la patología atendida en el servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de nuestra institución en el periodo de tiempo analizado. La rinitis vasomotora fue el subtipo de rinitis más frecuentemente encontrado en nuestro estudio, tanto en población adulta como en la pediátrica. El uso de esteroides nasales e irrigaciones es la terapéutica más usada de mantenimiento. El tratamiento con inmunoterapia se usó en más de la mitad de los pacientes con diagnóstico de rinitis alérgica y mixta en conjunto con los fármacos y medidas de primera línea, lo cual indica su papel fundamental para alcanzar el control de ésta patología. Los aeroalergenos más prevalentes en nuestra población fueron el Fraxinus spp, ácaros y Quercus spp. PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 37 Referencias bibliográficas 1) Wilson K, Spector M, Orlandi R. Types of Rhinitis. Otolaryngol Clin N Am. 2011; 44: 549- 559 2) Surda P, Fokkens W. Novel, Alternative and Controversial Therapies of Rhinitis. Immunol Allergy Clin N Am. 2016; 36: 401-423 3) Tatto M, Sanín L, González V, y Cols. Prevalencia de asma, rinitis y eczema en escolares de la ciudad de Cuernavaca, México. Salud Pública de México. 1997; 39(6): 1-10 4) Larenas D, Mayorga J, Sánchez A, y Cols. ARIA México 2014, Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Metodología ADAPTE. Revista Alergia México. 2014; 4(61): 3-116 5) Del Río B, Mitsutoshi F, Zepeda B. Rinitis, sinusitis y alergia. Revista Alergia México. 2009; 56(6): 204-2016 6) E, Meltzer. 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Clasificación de la rinitis Clasificación de la Rinitis Rinitis Alérgica Con atopia sistémica Clasificación ARIA *Severidad: -Leve: Sin trastornos del sueño, sin afección de las actividades diarias o desempeño escolar, sin sintomatología incapacitante - Moderada/severa: Alteración del sueño, interferencia en las actividades diarias y desempeño escolar, sintomatología incapacitante *Duración: -Intermitente: sintomatología presente menos de 4 días a la semana o por menos de 4 semanas - Persistente: sintomatología presente más de 4 días a la semana y por más de 4 semanas R. alérgica local Rinitis No Alérgica Infecciosa Aguda (menos de 14 días) Crónica (más de 14 días) No infecciosa *Vasomotora (neurogénica o idiopática) *No alérgica con eosinofilia *Ocupacional *Hormonal *Inducida por medicamentos *Asociada con alteraciones inmunológicas *Alteracionesgenéticas *Procesos atróficos *Gustatoria *Modificación de: Quillen DM, Feller DB. Diagnosing rinitis: allergic vs non allergic. Am Fam Physician 2006; 73: 1583-1590; Del Río B, Mitsutoshi F, Zepeda B. Rinitis, sinusitis y alergia. Revista Alergia México. 2009; 56(6): 204-2016; Cingi C, Catli T. Phenotyping of Allergic Rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep.2012; 12: 115-119; Rond on C, Fernandez F, Canto G, Blanca M. Local allergic rhinitis: concept, clinical manifestations, and diagnostic approach. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010;20:364-71; Rondón C, Campo P, Togias A, y Cols. Local Allergic Rhinitis: Concept, Pathophysiology, and Management. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129(6): 1460-1467. PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 40 ANEXO 2. Figuras Figura 1 Modificado de Chapil David D. Overview of the Immune Response. J Allergy Clin Immunol. 2010 Feb; 125(2 Suppl 2): S3–23. TH2 TH0 APC Mac CD 4 TCR CD 28 MHC Clase II Célula B IgE Mastocito / Basófilo Eos c INF IL-2 IL-4 IL-5 IL-10 Inmunidad celular IL-12 IL-4 IL-2 INF IL-3 ECP IgE-Respuesta mediada APC = Macrófago Células B Células dendríticas Antigeno bacterial Antígeno Alérgeno ó Antígeno TH1 Reacción No atópica TH2 Reacción atópica Triptasa IL-9 IL-10 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=20176265 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=20176265 PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 41 Figura 2 Modificado de Chapil David D. Overview of the Immune Response. J Allergy Clin Immunol. 2010 Feb; 125(2 Suppl 2): S3–23. Epitelio Linfocito B IgE IL-9 CCR3 CCL-22 CCL-17 Th2 T-reg Histamina Cys-LTs PGD2 TSLP CCL-11 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=20176265 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=20176265 PETRÓLEOS MEXICANOS, SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 42 ANEXO 3. Certificado de finalización de la Capacitación en Línea “Protección de los participantes humanos de la investigación” Portada Contenido Definición del Problema Marco Teórico Justificación Pregunta de Investigación Hipótesis Objetivos Diseño Material y Métodos Resultados Discusión Conclusiones Referencias Bibliográficas Anexos
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