Determinar-la-direccion-del-cateter-peridural-colocado-va-medial-y-va-paramedial-mediante-fluoroscopia-en-ciruga-abdominal-y-de-miembros-pelvicos

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
SECRETARÍA DE SALUD DE MICHOACÁN 
HOSPITAL DE LA MUJER 
 
 
TESIS 
DETERMINAR LA DIRECCIÓN DEL CATÉTER PERIDURAL COLOCADO VÍA MEDIAL Y VÍA 
PARAMEDIAL, MEDIANTE FLUOROSCOPIA EN CIRUGÍA ABDOMINAL Y DE MIEMBROS 
PÉLVICOS. 
 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE 
ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA 
 
PRESENTA 
DR. FERNANDO MARAVILLA VILLARRUEL 
 
ASESOR DE TESIS 
 DR. HÉCTOR AGUILAR AMBRÍZ 
 
 
MORELIA, MICHOACÁN A 16 DE JULIO DE 2013. 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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DERECHOS RESERVADOS © 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
SECRETARIA DE SALUD DE MICHOACÁN 
 
 
DR. RAFAEL DÍAZ RODRÍGUEZ 
 SECRETARIO DE SALUD 
 
 
 
DR. RAFAEL VILLA BARAJAS 
JEFE DE ENSEÑANZA ESTATAL 
 
 
 
DRA. YARA H. PINEDA MÁRQUEZ 
DIRECTORA DEL HOSPITAL DE LA MUJER 
 
 
 
DR. BERNARDINO ALCARÁZ LÓPEZ 
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
 
 
 
DR. HÉCTOR AGUILAR AMBRÍZ 
JEFE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA 
 
 
 
DR. RIGOBERTO DE JESÚS GALINDO AGUILAR 
PROFESOR TITULAR DE LA RESIDENCIA EN ANESTESIOLOGÍA 
 
3 
 
Este trabajo se realizó en las aulas del Hospital de la Mujer de la Secretaria deSalud de Michoacán 
en la ciudad de Morelia, Michoacán México. 
 
 
 
DR. HÉCTOR AGUILAR AMBRÍZ 
ASESOR DE TESIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
M. EN C. ALEJANDRO MENDOZA AMARO 
ASESOR METODOLÓGICO Y ESTADÍSTICO 
 
4 
 
COLABORADORES 
 
 
 
Dr. Jesús Villegas Velazco 
 
Dra. Gisela Romero Blancas 
 
Dra. Ana Rosa Otero 
 
Dr. Salvador González Mora 
 
Dr. Javier Eduardo Hernández Santoyo 
 
Dra. Alondra Denisse Álvarez Vera 
 
Dra. Christian Eunice Hernández García 
 
Dra. Gabriela Contreras Millán 
 
Dr. Alfonso Reyes Vélez 
 
Ing. Jorge Luis Maravilla Macías 
 
Departamento de Radiología e imagen. 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 Mi agradecimiento a Dios por todas las bendiciones recibidas, a mi esposa Susana a mi hijo 
Fernando a mis padres: Yolanda, Jorge Luis a mis Hermanos: Isis y Jorge Luis, que en todo momento 
me han proporcionado su apoyo incondicional, en todas las etapas de mi formación, de igual manera 
extiendo este agradecimiento a las personas que indirectamente colaboraron en la formación de su 
servidor. 
 
 
6 
 
Índice 
Contenido Páginas 
I 
II 
III 
IV 
V 
VI 
VII 
VIII 
IX 
X 
XI 
XII 
XIII 
XIV 
XV 
XVI 
XVII 
XVIII 
XIX 
XX 
XXI 
XXII 
XXIII 
XXIV 
Índice de figuras y cuadros 
Resumen 
Abstract 
Abreviaturas 
Glosario 
Introducción 
Antecedentes 
Justificación 
Planteamiento del problema 
Pregunta de investigación 
Hipótesis 
Objetivos 
Material y métodos 
Criterios de selección 
Descripción de variables 
Metodología 
Análisis estadístico 
Consideraciones éticas 
Resultados 
Discusión 
Conclusiones 
Limitaciones 
Referencias bibliografía 
Anexos 
 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
13 
17 
18 
19 
20 
21 
22 
23 
24 
25 
26 
27 
28 
29 
31 
32 
33 
35 
 
Total de Páginas: 36 
7 
 
I. Índice de figuras y cuadros 
 
 Contenido Páginas 
Tabla 1. Descripción de variables 25 
Tabla 2. Contingencia grupo dirección del catéter 30 
Tabla 3. Catéter funcional 30 
Tabla 4. Cuadro comparativo grupo experto 31 
 
Grafica 1. Complicaciones 28 
 
 
 
 
 
 
8 
 
 
II. Resumen 
 
Objetivos: La elaboración de éste protocolo de investigación se realizó con el propósito de identificar 
la dirección más frecuente que toma el catéter epidural en dicho espacio, colocado por vía medial y 
por vía paramedial, además de determinar los factores técnicos y humanos que influyen en la 
colocación y confiabilidad del catéter epidural. 
Material y métodos: Se trató de un estudio transversal, analítico y prospectivo. En una población de 
pacientes femeninas del Hospital de la Mujer con edades entre los 20 años y los 100 años ASA I, ASA II 
y ASA III, se usaron catéteres peridurales de poliamida tipo Vizcarra de 92 mm colocados con aguja 
Tuohy 17 G y se administró medio de contraste no iónico de la marca iodotrast 0.20 ml a través del 
catéter peridural, para posteriormente visualizar por medio del fluoroscopio el catéter y su dirección 
dentro del espacio peridural. Este estudio se realizó en un total de 39 pacientes de los cuales se 
separaron en dos grupos A y B. 
Resultados: En el grupo A la dirección cefálica pura se alcanzó en el 22.2% de las ocasiones, lateral en 
el 50% de las veces y caudal 11%. En el grupo B la dirección cefálica se alcanzó en el 95.2% de las 
veces y el catéter quedó fuera del espacio peridural en el 4.7% de las veces. Se encontró estadística 
significativa que indica que el abordaje paramedial 25 veces más confiable que el abordaje medial. Así 
mismo se encontró significancia con relación a la funcionalidad del catéter peridural se encontró que 
el abordaje paramedial es 11 veces superior al abordaje medial. Se encontró significancia para lesión 
nerviosa incidental de 2.4 veces más probable en manos de médicos anestesiólogos en formación 
independientemente de la vía de abordaje. 
Conclusiones: Los resultados de este estudio indican que el abordaje paramedial disminuye la 
frecuencia de alteraciones en la calidad de la anestesia, el control del dolor posoperatorio y reduce 
los riesgos de los pacientes cuando sea necesario extender el tiempo de anestesia en el 
transoperatorio. Los resultados de la presente investigación, así como la bibliografía encontrada, son 
un precedente para considerar el abordaje paramedial como una promesa en términos de seguridad, 
confiabilidad y eficacia, debido a que como vimos es el abordaje más predecible y más confiable. Se 
comprobó que el riesgo de lesión es el mismo en ambos abordajes en manos inexpertas. 
Palabras clave: Dirección, catéter peridural, medio de contraste, fluoroscopia. 
 
9 
 
III. Abstract 
 
Objectives: The development of this research was performed with the purpose of identifying the 
most common direction that takes the epidural catheter in that area placed via medial and 
paramedian approach, in addition to determining the technical and human factors influencing 
placement of the epidural catheter and reliability. 
 
Methods: This was a cross-sectional, analytical and prospective study in a female patient population 
in the Hospital de la Mujer. Aged 20 to 100 years old ASA I, ASA II and ASA III, epidural catheters was 
used Vizcarra type polyamide placed 92 mm 17 G Tuohy administered nonionic contrast medium 
brand iodotrast 0.20 ml through epidural catheter and subsequently visualized using fluoroscopy and 
catheter within the epidural space direction. This study was performed in a total of 39 patients, which 
are split into two groups, the group A used the medial and B oblique or inter-laminar. 
 
Results: In group A was obtained 22.2% of casesof cephalic direction, lateral in 50% of and 11% flow. 
In group B the cephalic direction was achieved in 95.2% of the time and the catheter was left out of 
the epidural space in the 4.7% of the time. Found statistically significant indicating that the oblique or 
inter-laminar approach are 25 times more reliable than the medial approach. Likewise significance 
was found regarding the functionality of the epidural catheter was found that the inter-laminarapproach is 11 times higher than the medial. Significance was found for incidental nerve injury 2.4 
times more likely in the hands of anesthesiologists in training regardless of the approach. 
 
Conclusions: The results of this study indicate that the inter-laminar approach decreases the 
frequency of alterations in the quality of anesthesia, postoperative pain control and reduces the risk 
of patients as necessary to extend the time in the intraoperative anesthesia. The results of this 
research and the literature found, are a precedent for considering the paramedian approach as a 
promise in terms of safety, reliability and efficiency, because as we saw the approach is more 
predictable and more reliable. It was found that the risk of injury is the same in both approaches in 
inexperienced hands. 
 
Keywords: Address, epidural catheter, contrast medium fluoroscopy. 
 
 
 
 
 
 
10 
 
IV. Abreviaturas 
CP Catéter peridural. 
EP Espacio peridural. 
AL Anestésico local. 
BPD Bloqueo peridural. 
CF Control fluoroscopico. 
 
 
 
 
 
11 
 
V. Glosario 
Fluoroscopia: Es una técnica de imagen usada en medicina para obtener imágenes en tiempo real de 
las estructuras internas de los pacientes mediante el uso de un fluoroscopio. 
Bloqueo neuroaxial: Técnica anestésica en la que se aborda el neuro eje por vía peridural o 
subaracnoideo con fines anestésicos o analgésicos. 
Espacio peridural: Es una cavidad virtual ubicada entre la duramadre y la cara interna del canal 
medular. 
Anestésico local: Fármacos que bloquean de manera reversible la transmisión de impulsos nerviosos 
 
 
 
 
http://es.wikipedia.org/wiki/Medicina
12 
 
VI. Introducción 
Las técnicas anestésicas para cirugía de miembros pélvicos en particular en cirugía de traumatología 
debe cumplir con amplios requerimientos de calidad y duración aumentando así la relevancia de su 
utilidad en el post operatorio para mejorar la satisfacción del paciente y disminuir las complicaciones 
del mismo, en base a lo anterior el manejo con bloqueo lumbar neuroaxial mixto es la mejor opción 
en pacientes delimitados en la población de este estudio, los procedimientos más frecuentes y en los 
que el paciente se ve más beneficiado son las artroplastías totales o parciales de rodilla, cadera así 
como pierna, tobillo, pie, apendicectomías, histerectomías, laparotomías exploradoras entre otros 
procedimientos abdominales; que por el tamaño de abordaje y la manipulación de los tejidos tiene 
mayor utilidad en el posoperatorio inmediato un catéter peridural funcional, un pilar en el desarrollo 
de este protocolo es la disposición del equipo de fluoroscopia inmediato posterior a la terminación 
de dicho procedimiento quirúrgico, esta tecnología está disponible en las áreas quirúrgicas de 
nuestra sede el Hospital de la Mujer de Morelia, por lo que se dispondrá de él con el apoyo del 
departamento de radiología e imagen del mismo hospital, asimismo se usara un catéter epidural de 
poliamida tipo Vizcarra de 92 mm y se administrará medio de contraste no Iónico 0.2 ml al final de la 
cirugía para en ese momento tomar las imágenes. 
 Comentado lo anterior, con la fluoroscopia podemos ver directamente la posición dentro del 
espacio peridural del CP y será posible identificar también posibles factores perjudiciales para la 
correcta colocación del CP y mejor aún se formulará un decálogo de recomendaciones aterrizado en 
evidencia para la colocación del catéter peridural y disminuir el riesgo de migración y/o de disfunción 
del mismo. Derivado de situaciones en las que hay variaciones en la posición de catéteres peridurales 
o disfunción de los mismos y recordando que la colocación del CP es una técnica a ciegas, que cuando 
llega a tener deficiencias técnicas se traduce en un aumento en los riesgos anestésicos y en los costos 
de control del dolor posoperatorio inmediato y hospitalarios, surgió entonces la idea de construir un 
panorama más claro y poder responder con evidencia física y científica ante las problemáticas antes 
descritas en la población de pacientes del hospital de la mujer ya que los estudios que se recabaron 
son de diseño parecido y ninguno realizado en esta población de pacientes. 
 
13 
 
VII. Antecedentes 
La analgesia epidural empezó con Jean Enthuse Sicard, neurólogo que introdujo cocaína a través del 
hiato sacro para el tratamiento de ciática y tabes1. De manera independiente, Fernanda Cathelin usó 
la misma técnica para anestesia quirúrgica. En 1921, el cirujano español Fidel Pagés-Miravé usó una 
vía de acceso lumbar al espacio epidural para pacientes quirúrgicos. Su mayor contribución al campo 
de la anestesia fue la introducción de la anestesia segmentaria, que eliminó algunos de los serios 
efectos secundarios de los bloqueos neuroaxiales completos. Lamentablemente, murió en un 
accidente automovilístico antes de que sus métodos pudieran ser compartidos por los estudiantes 
con quienes trabajó en esa época. En 1931, Achille Dogliotti publicó un informe sobre la inyección 
epidural de anestésicos locales, sin tener conocimiento del trabajo de Pagés-Miravé. Uno de los 
aspectos más importantes del trabajo de Dogliotti fue haber identificado el espacio epidural. Se 
atribuye a un médico cubano Pío Manuel Martínez Curbelo haber usado en 1947 una sonda uretral de 
pequeño calibre para proporcionar anestesia epidural continua2, 11. 
En 1937, Alberto Ferro publica en La Habana sus “Consideraciones sobre la anestesia epidural” y 
Martínez Curbelo se inicia en la técnica con entusiasmo, al punto que en 1944 presenta junto a Pérez 
Valdés y Mesa Quiñones su experiencia en la “Anestesia Extradural Segmentaria” con una dosis única 
de anestésico (Procaína al 2%) en 648 pacientes de todas las edades y tipos de operaciones en el 
Congreso de la Sociedad Nacional de Cirugía. A partir de esa fecha y durante los siguientes dos años 
trabaja intensamente en el Hospital de Emergencias “Freyre de Andrade” en el desarrollo de su idea 
de cómo resolver el dilema que hasta ese momento no habían podido resolver: Aburel, Dogliotti, 
Gutiérrez, Lemmon y Hingson. El resolver ese problema contribuye notablemente una visita que 
Martínez Curbelo realizó a la clínica Mayo en Noviembre de 1946 a observar cómo Edward B. Tuohy 
realizaba la técnica de Anestesia raquídea continua con catéter empleando la aguja diseñada por el 
dentista de Seattle, Ralph Huber, un inventor nato que diseñó la aguja con el orificio final totalmente 
opuesto al descrito por Quincke con el propósito de que al perforar la piel no arrastrara 
microfragmentos al interior de los vasos sanguíneos. Edward Tuohy advirtió las ventajas direccionales 
que en ese sentido ofrecía la aguja de Huber sobre la aguja de Baker, le añadió el mandril o estilete 
interno para evitar totalmente el arrastrar piel al espacio subaracnoideo y empleó un calibre 15 G 
para introducir catéteres 4F en el espacio subaracnoideo3, 11. 
14 
 
El bloqueo epidural constituye en la actualidad una de las técnicas de analgesia regional que se utiliza 
con más frecuencia para: El control del dolor durante el trabajo de parto, realizar intervenciones 
quirúrgicas, sobre todo en abdomen y miembro inferior, así como también para el tratamiento del 
dolor postoperatorio y crónico. Las numerosas ventajas que ofrece la aplicación de un bloqueo 
epidural en estas indicaciones han sido ampliamente demostradas por diversos autores. Sin embargo, 
existen dentro de la práctica de esta técnica una serie de ideas que son aceptadas por algunos 
anestesiólogos como verdaderas, y que se aplican por ellos cuando administran un bloqueo epidural, 
desafortunadamente cuando estos conceptos se analizan dentro de un marco científico, no se 
encuentran evidencias objetivas que los apoyen. El único soporte paraestos pensamientos es que los 
resultados que se obtienen cuando éstos se aplican en la práctica clínica son buenos, y que esto se 
debe fundamentalmente a la experiencia; la reflexión a esta situación es, que la práctica de la 
medicina debe de estar gobernada por un balance entre el concepto que proviene del método 
científico y la experiencia4. 
Referencias anatómicas: 
 Con el objeto de establecer el nivel en el que se va a realizar la punción del espacio epidural, 
debemos de recordar que: la línea intercrestas de la pelvis cruza la apófisis espinosa de la 4a vértebra 
lumbar el abordaje del espacio epidural es más fácil a nivel lumbar, debido a que las apófisis 
espinosas no tienen una posición tan angulada en relación al cuerpo vertebral, como sucede a nivel 
torácico, además de que el tamaño del espacio epidural es mayor. El ángulo de penetración de la 
aguja epidural al momento de la punción, deberá de ajustarse de acuerdo al nivel del espacio 
intervertebral, en donde se pretenda realizar la penetración de la aguja epidural, esto deberá de 
realizarse tomando en cuenta el ángulo que forman las apófisis espinosas con el cuerpo vertebral, así 
como también la posición del paciente, el cual puede estar en decúbito lateral o sentado4. 
Métodos directos de identificación del espacio epidural10, 15. 
1. Perdida de resistencia con gas (Pitkin). 
2. Líquido ygases combinados (Dogliotti). 
3. Perdida de resistencia por tacto (Pagés). 
4. Presión negativa al llegar al espacio epidural (gota colgante de Gutiérrez). 
 
 
15 
 
Métodos instrumentales de identificación del espacio epidural10, 15. 
a. Indicador de Odom 1936. 
b. Resorte de Brunner e Ikle 1949. 
c. Dispositivo con balón de Macintoch 1953. 
d. Indicador de balón de Zelenka 1956. 
e. Fuerza hidráulica gravitacional 1963-1991. 
f. Métodos auditivos con la LOR-A 1971. 
g. Método ultrasónico 1980. 
h. Indicador de Oxford 1982. 
i. Cambio en la impedancia eléctrica de los tejidos 1987. 
j. Método electrónico o episensor 1990. 
k. Jeringa de doble cámara 1992. 
l. Transductor de presión 1998. 
 Los estudios de la difusión de drogas inyectadas en el espacio epidural han demostrado que existe un 
patrón fijo en su difusión, el que es independiente de la posición de la punta de la aguja y del 
paciente. Cuando se inyecta el fármaco en el área caudal del espacio epidural éste se difunde en un 
100% en dirección cefálica, en el bloqueo epidural a nivel lumbar 75% del volumen de la dosis toma la 
dirección cefálica y 25% la caudal, en el espacio epidural torácico 50% difunde en dirección cefálica y 
50% en dirección caudal, finalmente en el espacio cervical 75% de la dosis se dirige hacia la región 
caudal y 25% hacia la cefálica. El rotar la posición de la aguja cuando ésta ya se encuentra en el 
espacio no modifica estos patrones de difusión, pero aumenta el riesgo de producir un bloqueo 
accidental subdural que de no ser diagnosticado y tratado oportunamente puede ocasionar hasta la 
muerte del paciente. Aquí en México Guevara y col., publicaron en 2001 que de acuerdo al patrón de 
distribución del medio de contraste, la ubicación del CP en el 81.7% de los pacientes fue en el espacio 
epidural, en el 13.3% subaracnoideo y sólo en el 5% indeterminada, La permanencia de los catéteres 
varió: en un rango entre 11 y 145 días; en el 18% un período menor a 15 días; en el 47% más de 60 
días y en el 35% más de 145 días, utilizaron medio de contraste no iónico para localizar 
radiográficamente la punta del catéter14. 
 
 
16 
 
Abordaje medial 
Se practica un habón intradérmico con el anestésico local, exactamente sobre el espacio 
intervertebral elegido. También se puede proceder a la infiltración subcutánea. Nosotros sugerimos 
una infiltración generosa y profunda para evitar que en el caso de tener que modificar la aguja en 
más de una ocasión, no se genere dolor al paciente, sujetando firmemente la piel que cubre las 
apófisis espinosas con los dedos índice y medio de una mano, se introduce la aguja epidural, con 
mandril, por el centro delespacio intervertebral perpendicular a la piel. No debe moverse la piel, de lo 
contrario, la aguja seguiría un plano excesivamente lateral. Tras introducir 2 cm la aguja epidural, se 
debe retirar el mandril, conectamos la jeringa de baja resistencia y comprobamos la resistencia a la 
presión del émbolo, con el pulgar derecho. Vamos introduciendo jeringa y aguja en bloque 
comprobando de modo contínuo o repetido la resistencia del émbolo. Se empuja la aguja hasta que 
queda firmemente adherida al ligamento interespinoso. A continuación se penetra el ligamento 
amarillo y se accede al espacio epidural. Se detecta entonces una pérdida de resistencia en el 
émbolo7, 9, 20. 
 
 
 
 
 
17 
 
VIII. Justificación 
Diariamente en nuestro entorno laboral se desarrolla aproximadamente de 60 a 70% de los 
procedimientos con anestesia regional, de estos aproximadamente el 80% es cirugía abdominal y de 
miembros pélvicos de importante manipulación y prolongado tiempo quirúrgico por lo que está 
indicado manejo de bloqueo neuroaxial mixto, en el supuesto de casos poco frecuentes en los que 
existe una difusión anómala del AL, toma relevancia la posición final de la punta del CP, por lo que la 
realización de este estudio proporcionará datos que respondan esta pregunta, y el análisis de estos 
datos generará las medidas preventivas necesarias para que la incidencia de estos fenómenos se 
subyugue al mínimo mejorando de esa forma la calidad de nuestro trabajo, disminuyendo los riesgos 
a los que potencialmente se pudiera exponer el paciente y se reduzcan los costos en materia de 
manejo del dolor en el post operatorio inmediato, este conocimiento que se generará beneficiará 
directamente a los pacientes y al sector económico de las instituciones de salud, mejorando la 
satisfacción final del paciente y disminuyendo los requerimientos de medicamentos. 
 
 
 
 
 
18 
 
IX. Planteamiento del problema 
En el caso de pacientes ASA I, II y III que pasan a quirófano para cirugía traumatológica que se espera 
será prolongada más allá de 2 horas como en los casos de cirugías de miembros pélvicos y cirugías 
abdominales, el manejo anestésico con menores riesgos relativos para el paciente técnicamente más 
accesible y de menor costo es el bloqueo neuroaxial mixto, en el cual el CP aparte de prolongar si es 
necesario, el efecto del bloqueo neuroaxial, puede ser usado para control postoperatorio del dolor, 
pero que en casos poco frecuentes y desafortunados para el binomio anestesiólogo-paciente la punta 
del catéter queda fuera del espacio peridural, siendo desconocida la ubicación del CP para el 
anestesiólogo, de esa manera también es poco probable poder prevenir futuros eventos similares, 
en el supuesto de lo anterior se expone al paciente a riesgos extras al procedimiento anestésico y 
se elimina la posibilidad de manejo posoperatorio del dolor por medio de la utilización de dicho 
catéter, por lo tanto ¿Cuál es la dirección más común del catéter con relación al abordaje medial y 
para medial?. 
 
 
 
 
 
19 
 
X. Pregunta de Investigación 
¿Cuál es la dirección más común del catéter peridural, en el abordaje medial y en el paramedial? 
 
 
 
20 
 
XI. Hipótesis 
 El abordaje paramedial es más confiable y tiene menos complicaciones. 
 
 
 
 
 
21 
 
XII. Objetivos 
 
Objetivo general: 
Identificar la dirección más frecuente que toma el CP cuando se coloca por vía medial y cuando se 
coloca por vía paramedial. 
 
Objetivos específicos: 
1. Identificar factores técnicos, contextuales, anatómicos y otros que influyan en la colocación 
del catéter peridural y su posicionamiento final. 
2. Evaluar qué medidas reducen la incidencia de posicionamiento fuera del espacio peridural 
del CP. 
3. Determinar la confiabilidad de los abordajes en función de la calidaddel bloqueo. 
4. Determinar la seguridad comparativa de los abordajes en función de la presencia de 
complicaciones. 
 
 
 
 
 
22 
 
XIII. Material y métodos 
 
Tipo de estudio: 
Se trata de un estudio transversal, analítico y prospectivo. 
 
Población de estudio: 
 Nuestra población comprende a pacientes del sexo femenino que serán sometidos a cirugía 
abdominal y de miembros pélvicos en el Hospital de la mujer de Morelia Michoacán, con edades 
entre 20 y 100 años ASA I, II y III. 
 
Tamaño de la muestra: Por conveniencia. 
Muestreo: No probabilístico. 
 
23 
 
IV. Criterios de selección 
Criterios de inclusión: 
 Pacientes de cirugía de extremidades inferiores y cirugía abdominal. 
 Con edades entre 16 a 100 años. 
 Pacientes ASA I, ASA II y ASA III. 
 
Criterios de exclusión: 
 Pacientes embarazadas. 
 Menores de 16 años y mayores de 100 años. 
 Pacientes ASA IV, ASA V o ASA VI. 
 Pacientes con alteraciones neurológicas en miembros pélvicos. 
 Pacientes manejados con otra técnica anestésica. 
 Contraindicación para colocación del catéter epidural o subaracnoideo. 
 Rechazo del paciente para participar en este estudio. 
Criterios de eliminación: 
 Cambio de técnica anestésica a anestesia general balanceada. 
 Catéter obstruido o retirado accidentalmente. 
 Cirugía contaminada. 
 Punción advertida de la duramadre. 
 
24 
 
Descripción de variables 
Variables independientes: 
Grupo A: Se abordará el espacio epidural con técnica medial con el bisel cefálico y se colocará el 
catéter peridural 19G con aguja Tuohy 17G. 
Grupo B: Se abordará el espacio epidural por vía para medial con bisel cefálico colocando catéter 
peridural 19 G con aguja Tuohy 17G. 
Variables dependientes: Dirección del catéter peridural, ubicación de la punta, bloqueo alto, presión 
arterial media, frecuencia cardiaca, infección, punción roja, bloqueo parcial. 
Operacionalización de las variables: 
Variable Definición operacional Escala de medición 
Dirección del catéter 
peridural 
Control radiográfico por fluoroscopio 
identificando el catéter peridural. 
Cefálico, caudal, cefálico y luego 
caudal, lateral y fuera del 
espacio. 
Ubicación de la punta 
Ubicación radiológica de la punta del 
catéter peridural dentro del espacio 
peridural o fuera de él. 
Sí entró dentro del espacio 
peridural, no entró, si entró 
pero salió por un agujero de 
conjunción. 
Bloqueo alto 
Efectos de bloqueo neuroaxial por 
arriba de nivel metamérico de T3. 
Perdida de la nocicepción por 
arriba de T3. 
Presión arterial media 
Suma de la presión diastólica más un 
tercio de la diferencial entre la 
sistólica y la diastólica. 
Se agruparon datos para 
registro. 
Tabla 1. Descripción de variables 
25 
 
XVI. Metodología 
 Este estudio se realizó en el departamento de anestesiología del hospital de la 
mujer de Morelia, previo consentimiento del comité de ética del hospital, así como el 
consentimiento informado y por escrito de los pacientes que se incluyeron en el estudio, se 
formaron dos grupos de 21 y 18 pacientes; grupo B abordaje para medial y grupo A abordaje 
medial, a todos los pacientes se les tomó control radiológico con arco en C con proyección 
antero posterior, lateral y en casos necesarios oblicua, simultáneamente se administró 0.2 ml 
de medio de contraste no iónico mismo que llegó hasta la punta del catéter y de esa manera 
revela su posición exacta, posteriormente se recabaron las imágenes para su análisis 
posterior en caso necesario y se recolectaron la posición, la dirección, si había curvaturas o 
no, signos vitales así como datos clínicos de los pacientes que influyen directa o 
indirectamente en la colocación del catéter, su permanencia o funcionamiento. 
En los pacientes en los que se usó bloqueo mixto y la dosis inicial en subaracnoideo cubrió el 
tiempo quirúrgico, se comprobó la funcionalidad del catéter peridural administrando dosis 
analgésica en el post operatorio y así comparar los datos imagenológicos de los catéteres no 
usados con los datos de funcionalidad adecuada. 
 
 
 
 
26 
 
XVII. Análisis estadístico 
Los estudios de casos-controles pueden detectar la ausencia o presencia de una variable y describen 
los antecedentes de cada sujeto con el fin de considerar uno o más de estos antecedentes como 
variables causales. Si el sujeto de estudio presenta la variable de interés en el presente (por ejemplo, 
una enfermedad específica) se le denomina “caso”; si, por el contrario, no presenta la variable de 
interés, se le considera “control” 
La estrategia de este diseño consiste en establecer una relación significativa entre el pasado y el 
presente en dos grupos similares que sólo difieren por la presencia o no de una enfermedad. Así se 
establece una relación causal entre un antecedente de importancia, como riesgo o protección contra 
una enfermedad. Los estudios de casos-controles suelen ser exploratorios o descriptivos y se aplican 
para determinar factores etiológicos o de riesgo, y a pesar de que la mayor parte de ellos están 
orientados al pasado (denominados retrospectivos), también pueden efectuarse mediante una 
encuesta en el presente (transversales). 
Se elaboró una base de datos incluyendo las variables anteriormente enumerada utilizando una hoja 
de cálculo de Excel Microsoft 2013, utilizando la estadística descriptiva (media, moda, mediana y 
desviación estándar) según aplique a cada caso. 
La comparación con otras variables numéricas consideradas en el estudio se compararon con la 
prueba Chi 2 y razón de momios. Los datos fueron analizados con el software Statistical Product and 
Service Solutionsantes denominado Statistical Packageforthe Social Sciences (SPSS), versión 19, con 
un nivel de significancia de α=0.05. 
 
 
 
27 
 
XVIII. Consideraciones éticas 
La presente investigación se rigió por las declaraciones de la Asociación Médica Mundial de 
Helsinki (1964), con las modificaciones de Tokio (1975), Venecia (1983, Hong Kong (1989), Somerset 
West (1996) y de acuerdo a las Normas Internacionales para la Investigación Biomédica en Sujetos 
Humanos en Ginebra (2002) del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas 
perteneciente a la Organización Mundial de la Salud. Por lo que apegado a los documentos previos se 
mantuvo total discreción con respecto a los datos generales y los resultados obtenidos en este 
trabajo así como durante todo el tiempo de la investigación se contemplaron las normas del 
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. 
Por lo que ningún participante hasta el término del estudio sufrió daño físico ni moral durante 
el desarrollo de la investigación. Y en caso de ser publicados los resultados se mantendrá el 
anonimato. 
 
28 
 
 XIX. Resultados 
 Este estudio se realizó en un total de 39 pacientes de los cuales se separaron en dos grupos A y B; 
en el caso del grupo A se contó con 18 pacientes y en el grupo B con 21 pacientes con un rango de 
edad de 19 a 98 años una media de edad de 44.3 años, un rango de peso de entre 51 a 81 kg y una 
media de peso de 67 kg. 
En el grupo A la dirección cefálica pura se alcanzó en el 22.2% de las ocasiones, lateral en el 50% de 
las veces, caudal 11% de las veces y en 5 de 18 pacientes se experimentaron parestesias durante el 
procedimiento. Todos los casos se resolvieron sin dejar secuelas. 
En el grupo B la dirección cefálica se alcanzó en el 95.2% de las veces y el catéter quedo fuera en el 
4.7% de las veces, en 3 de los 21 pacientes se presentaron parestesias durante el procedimiento que 
se resolvieron sin secuelas. 
Grafica 1: Complicaciones. 
 
En el grupo B se encontraron 10 registros de complicaciones, donde la de mayor relevancia fue la 
punción roja y en el grupo A se encontraron 12 registros de complicaciones, pero donde hay mayor 
número decasos es en el bloqueo parcial. 
0 
2 
4 
6 
8 
Lesion 
nerviosa 
puncion 
roja 
Bloqueo 
alto 
Bloqueo 
parcial 
Grupo A 
Grupo B 
P 
29 
 
XX. Discusión 
Se realizó un análisis estadístico inferencial calculando la razón de momios y Chi 2 para determinar 
cuál de los grupos estudiados observa un mayor riesgo. 
Tabla 2: Cuadro de contingencia de las principales variables 
 
 
Dirección del catéter 
Total Cefálico Caudal 
Cefálico y 
luego caudal Lateral Fuera de EP 
Grupo A: Medio 4 1 2 9 2 18 
Grupo B: Paramedio 20 0 0 0 1 21 
Total 24 1 2 10 2 39 
 
Con relación a la dirección que toma el catéter la estadística calculada fue de Chi 2 de 21.9 con una 
razón de momios de 25.7, intervalo de confianza de 95% y valor p superior a 0.01. A partir de la tabla 
de contingencia podemos ver con claridad la eficacia del abordaje paramedial con tan solo un caso 
encontrado fuera del espacio peridural. Estos datos señalan una confiabilidad 25 veces superior del 
abordaje paramedial sobre el medial con alta significancia estadística. 
Tabla 3: Catéter funcional 
 
 Valor Sig. (p) 
Chi-cuadrada de Pearson 9.061 0.011 
Razón de verosimilitudes 11.032 0.004 
 
La Razón de Momios encontrada es de 11 con una Chi 2 de 9, ambos con un valor p de 0.01 y un 
Intervalo de Confianza de 95%, estos resultados nos indican que con relación a la funcionalidad del 
catéter en abordaje paramedial es 11 veces mayor que el medial. Entiéndase funcionalidad de catéter 
como una variable compleja que incluye: dentro del espacio, dirección cefálica, sin punción roja e 
integridad de la duramadre. Por tanto, podemos concluir que el abordaje paramedial es 11 veces más 
seguro con valores estadísticos de alta significancia. 
Tabla 4: Cuadro comparativo Grupo – Experto 
 
 
Experto 
Total No Si 
Grupo A: Medio 9 9 18 
Grupo B: Paramedio 4 17 21 
Total 13 26 39 
30 
 
 De los distintos elementos analizados estadísticamente del grupo A con relación a la variable 
experticia (entiéndase por anestesiólogo experto con más de 100 punciones exitosas realizadas) se 
obtuvieron los siguientes resultados: 
 
No se encontró relación estadísticamente significativa entre experticia y funcionalidad del catéter 
peridural o complicaciones en su colocación. 
Debido a la trascendencia clínica de la relación entre experticia y lesión nerviosa vale la pena destacar 
que encontramos un valor de 0.1 con una razón de momios de 2.6 con una Chi 2 de 2.4 con un 
intervalo de confianza de 95%, lo que indica que el riesgo de lesión nerviosa es superior 2.5 veces en 
manos de un médico anestesiólogo en formación con menos de 100 punciones exitosas que en 
manos expertas. 
 
De los distintos elementos analizados de acuerdo al análisis estadístico del grupo B se encontraron los 
siguientes resultados: 
No hubo relación estadísticamente significativa entre el grado de experticia y todas las 
complicaciones. 
Vale la pena destacar que tampoco hubo relación entre experticia y lesión nerviosa, por lo que 
podemos inferir que depende de otros factores ajenos a la pericia del anestesiólogo la lesión 
nerviosa. 
 
31 
 
XXI Conclusiones 
Se encontraron resultados estadísticamente significativos en el presente estudio donde: 
 
A) El abordaje para mediales 25 veces más confiable que el abordaje medial. 
B) Con relación a la funcionalidad (entiéndase como funcionalidad aquellos catéteres con 
posición dentro del EP, dirección cefálica) se encontró que el abordaje paramedial es 11 veces 
superior al abordaje medial. 
C) Observamos que en manos de medico anestesiólogo en formación es 2.4 veces más probable 
una lesión nerviosa incidental. 
 
 
Desde el punto de vista clínico observamos que: 
 
En el Grupo A es más probable que se modifique la dirección de CP si se introducen más de 5 cm 
dentro del espacio peridural. 
 
En el Grupo B la dirección del CP se modifica posterior a la introducción de 12 cm dentro del espacio 
peridural, por lo que se considera el abordaje del Grupo B tiene mayor margen de error. 
 
El grupo A tiene una menor incidencia general de complicaciones, sin embargo la incidencia de 
complicaciones graves es mayor en este mismo grupo, por lo tanto el abordaje más seguro es el que 
se realizó en el grupo B. 
 
 
 
 
 
 
32 
 
 
XXII. Limitaciones 
En el presente estudio no hubo limitaciones técnicas. 
 
33 
 
XXIII. Referencias bibliográficas: 
 
1. Admirhadzic J. Tratado de anestesiología. Historia de la analgesia obstétrica y epidural. 1era 
Ed. Barcelona: 2006. P. 57 – 140. 
2. Angle P, Kornberg JE, Thompson E. Epidural catheter penetration of human dural tissue. In 
vitro investigation. Anesthesiology 2004; 100(6):141–146. 
3. Lacassie H. Actualización en analgesia y anestesia epidural y subaracnoideo en adultos.Rev. 
Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 418-425. 
4. Morgan E,Mikhail M. Anestesiologíaclínica 4ta ed. Manual moderno 2a ed. 2004 
5. Holtz D, Mollman M, Schymroszcyk B. No risk of metal toxicity in combined spinal–epidural 
anesthesia. AnesthAnalg. 1999;88(2): 393–397. 
6. Barbosa P, Mackinlay D,ChimondeguyG. Colocación De Catéter Peridural Torácico Vía Mediana 
Vs. VíaParamediana. Rev. Esp. Anest. 1996; 54 (1):6-8. 
7. Demoor J, Wedel E. Epidural steroids for treating “falled back surgery syndrome” is 
fluoroscopy really necessary.Anesth. Analg. 1999; 88: 367-72. 
8. Ryu G, Bahk C, Lee J. The cooling length of thoracic epidural catheter the influence of epidural 
approach angle. Journal of Anesthesia 2007;98(3): 401-404. 
9. Figueredo E. Técnicas de identificación de espacio epidural. Rev. Esp. Anest. 
Reanim.2005;52:401-412. 
10. Cabrera Z,Alderete A. Anestesia epidural continua lumbar: antecedentes y descubrimiento 
sociedad cubana de anestesiología y reanimación. 1er ed. la Habana 2006. 
11. Castro CA, Rodríguez P, López-Hernández M. Retención de fragmentos de catéter dentro del 
espacio epidural reporte de un caso. 2002;65(3): 159-163. 
12. Aslanidis T, Fideli A, Purgos P. Management and visualization of kinked epidural catheter. 
Hippocratic 2010; 14(4): 294-296. 
13. López-Hernández P, Guevara M. Visualización radiológica del catéter epidural. Rev. Méx. 
Anest. 1990; 13:109-112. 
34 
 
14. Robert S, Guerra D. Epidural space identification a meta-analysis versus liquid as the medium 
for loss of resistance Rev. Arg. Anest. 2009; 12 (6)106-109 
15. García-Saura PL, Castilla-Peinado G, Parras-Maldonado MT. True knot at the distal end of a 
catheter after insertion for obstetricepidural analgesia. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 
55:256-257. 
16. León-Casasola A, Stevenss E, Chiodeti L. Anestesia y analgesia epidural para cirugía oncológica 
Rev. Arg. Anest. 2001; 59: 3: 160-170. 
17. Holmström B, Rawal N, Axelsson K. Risk of catheter migration during combined spinal epidural 
block percutaneous epiduroscopy study. Anesth. Analg. 1995;80:747–753. 
18. Guevara P, Rodríguez E, Bermúdez R. Corroboración radiológica de catéteres peridurales 
instalados crónicamente en pacientes con dolor Revista Mexicana de Anestesiología 2001; 1 
(4):230-255. 
19. Saitoh K, Kawakami T. A radiological analysis of the position of lumbar epidural catheters a 
comparison between median and paramedian approach Masui. TheJapaneseJournal of 
Anesthesiology 1995; 44(1):70-72. 
20. Casillas-Sánchez B, Zepeda V. Analgesia Obstétrica Moderna. Anestesia en México 2009; 
21(1): 12-22. 
 
 
 
 
http://europepmc.org/search/?page=1&query=AUTH:%22Saitoh+K%22
http://europepmc.org/search/?page=1&query=AUTH:%22Kawakami+T%22
http://europepmc.org/search/?page=1&query=ISSN:%220021-4892%22
http://europepmc.org/search/?page=1&query=ISSN:%220021-4892%22
35 
 
XXIV. Anexos 
CARTA DE CONSENTIMIENTO 
 
DECLARO EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA LO SIGUIENTE: 
 Siendo (fecha) _______________________________________ En el Hospital de la Mujer de Morelia. 
En ejercicio a mi derecho autorizo ami médico y acepto participar en el protocolo de 
investigación donde se busca identificarla dirección más común que toma el CP cuando se 
coloca por vía media y con el bisel cefálico y cuando se coloca el bisel en posición neutra para 
todas las instrucciones en el procedimientoanestésico. 
Entiendo que las complicaciones aunque poco probables, son posibles, y pueden ser desde 
leves, tales como: Dolor en el sitio de punción, cefalea, alteraciones asociadas con la posición 
quirúrgica, disuria; hasta severas como aspiración del contenido gástrico, descompensación 
de mis enfermedades crónicas, alteraciones cardiacas, renales, de la presión arterial, 
complicaciones pulmonares, reacciones medicamentosas, transfusionales, lesiones nerviosas 
o de médula espinal. Todas ellas pudieran causar secuelas permanentes e incluso llevar al 
fallecimiento. 
Así mismo se me ha informado que esta institución cuenta con equipo electro médico de la 
más alta calidad para la anestesia. 
El anestesiólogo se ha comprometido a informarme sobre cualquier procedimiento 
alternativo cuando sea oportuno para mi tratamiento. 
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento sin que 
ello afecte la atención médica que recibo en este hospital. 
 
 
 
 
 
Nombre y firma del paciente Nombre y firma del investigador 
 y/o representante legal 
 
________________________ _________________________________________ 
 Testigo 
 
 
36 
 
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
FECHA: _________________________ NÚMERO DE CASO: ______ 
NOMBRE DE LA PACIENTE: ___________________________________________________ 
DIAGNÓSTICO: ____________________________________________________________ 
EDAD: PESO: TALLA: IMC: 
OBESIDAD 
CONTROL SÍ CONTROL NO 
HIPERTENSIÓN 
CONTROL SÍ CONTROL NO 
DIABETES MELLITUS 
CONTROL SÍ CONTROL NO 
ESCOLIOSIS 
SÍ NO 
LONGITUD INSERTADA DE CP 
DESDE PIEL DENTRO DEL ESPACIO PD 
XIFOSIS 
SÍ NO 
DOSIS A TRAVÉS DE CATÉTER 
SÍ: CUÁNTOS EVENTOS: NO 
OTROS 
CUÁL 
 
DIRECCIÓN DEL CATÉTER PERIDURAL: 
Cefálico: Caudal: Oblicuo: Enrollado: Abocado al agujero de conjunción: 
Fuera del espacio epidural a través del agujero de conjunción: No entró al EP: 
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