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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER I.A.P. Diagnóstico por imagen mamaria en pacientes menores de 40 años en Centro Médico ABC. TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN: IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA PRESENTA: DRA. ESTEFANÍA TERRAZAS TORRES ASESOR DE TESIS: DRA. DORA LUZ BARRAGAN PATRACA PROFESOR TITULAR DEL CURSO: DR. MARCO ANTONIO TÉLIZ MENESES JEFE DE ENSEÑANZA: DR. AQUILES R AYALA RUÍZ CUIDAD DE MÉXICO, AGOSTO 2018 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. INDICE RESUMEN .............................................................................................................................................................................................................. 3 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................................................................. 4 ANTECEDENTES .................................................................................................................................................................................................. 5 BI-RADS.................................................................................................................................................................................................................. 8 INFORME RADIOLOGICO ....................................................................................................................................................................................10 CATEGORIAS BI-RADS......................................................................................................................................................................................... 11 DISTRIBUCION DE BI-RADS EN LATINOAMERICA................................................................................................................................................................................................... 15 DISTRIBUCION DE BI-RADS EN MEXICO ......................................................................................................................................................... 16 CANCER DE MAMA EN MUJERES MENORES DE 40 AÑOS .......................................................................................................................... 16 IMAGEN MAMARIA EN MUJERES MENORES DE 40 AÑOS ..........................................................................................................................19 MASTOGRAFIA Y ULTRASONIDO .......................................................................................................................................................................21 RESONANCIA MAGNETICA DE MAMA ……………………....................................................................................................................................23 OBJETIVOS DEL ESTUDIO .....................................................................................................................................................................................24 VEHICULO DE INVESTIGACION ........................................................................................................................................................................... 25 DISEÑO DEL ESTUDIO ............................................................................................................................................................................................26 PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO ........................................................................................................................................................................28 PLAN DE EVALUACION ESTADISTICA ................................................................................................................................................................30 RESULTADOS .............................................................................................................................................................................................................32 CONCLUSIONES .........................................................................................................................................................................................................37 MANIPULACION DE DATOS ..................................................................................................................................................................................38 MONITOREO DEL ESTUDIO ..................................................................................................................................................................................38 PLAN DE PUBLICACION...........................................................................................................................................................................................39 REFERENCIAS .............................................................................................................................................................................................................39 1) RESUMEN La prevalencia de cáncer de mama en mujeres jóvenes en México es superior a la de países desarrollados. El objetivo del estudio fue definir si en dicha población se debe continuar la evaluación precoz por métodos de imagen y establecer que método da mejores resultados. Se revisaron 2237 pacientes con estudios de imagen realizados en mujeres menores de 40 años entre enero de 2016 y diciembre con reporte de BIRADS y se analizaron la distribución de su puntuación, edad, método de imagen utilizado, densidad mamaria, motivo de consulta, y se analizaron los resultados de biopsia disponibles. La distribución de BIRADS fue, en orden descendente 2: 62.67%, 3: 16.18%, 1: 13.32%, 4A: 2.5%, 4B: 2.5%, 0: 1.34%, 6: 0.76%, 5: 0.36%, 4C: 0.31%. 63.39% de los estudios fueron ultrasonido, 27.63% mastografía y ultrasonido, 7.78% mastografía, 1.12% resonancia magnética y 0.09% otros. El 83.3% de los BIRADS 0 fueron realizados con mastografía, el 6.67% con ultrasonido, y el 10% ultrasonido y mastografía. Los motivos de consulta más frecuentes fueron Tamizaje (38.62%), Seguimiento (22.44%), Nódulo (16.9%), y Dolor (6.35%). De 111 biopsias, 78 fueron negativas y 34 positivas, siendo el carcinoma ductal el más común (81.82%). El uso de ultrasonido es un método seguro y confiable para valorar cáncer de mama en mujeres jóvenes dadas sus características. De 2,237 mujeres estudiadas un total de 42 tuvieron cáncer de mama diagnósticado y corroborado por estudio histopatológico lo que corresponde al 1.8 % de la población del centro médico ABC. 2) INTRODUCCIÓN: La prevalencia del cáncer de mama diagnosticado por métodos de imagen y corroborados por biopsia en el centro médico ABC en mujeres menores de 40 años es superior a lo que establece la literatura nacional e internacional. Por lo tanto, se deben de incrementar esfuerzos por detectary abordar adecuadamente a las pacientes con esta patología de manera multidisciplinaria. Debido a la mayor densidad mamaria en mujeres jóvenes, a menudo la mastografía resulta insuficiente para su valoración y requieren complementos de ultrasonido para una evaluación completa. Es importante, por lo tanto, analizar cuáles son los métodos de imagen más seguros, accesibles y adecuados para valorar mujeres jóvenes con riesgo de cáncer de mama. El presente es un estudio retrospectivo y descriptivo sobre los resultados obtenidos mediante estudios de imagen mamaria con ultrasonido, mastografía y resonancia magnética en pacientes menores de 40 años durante los años 2016 y 2017 en el centro médico ABC, con el fin de identificar el comportamiento y la distribución de BI-RADS (Breast Imaging Reporting Data System ) en este grupo etario y definir si en dicha población se debe continuar la evaluación precoz por métodos de imagen y establecer que método da mejores resultados. La evaluación temprana por imagen con ultrasonido es un método más seguro y confiable que la mastografía para valorar a pacientes jóvenes con riesgo de cáncer de mama. 3) ANTECEDENTES La Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011,para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama establece que: La mastografía de tamizaje se recomienda en mujeres aparentemente sanas de 40 a 69 años de edad, cada dos años. Mientras que 7.3.3.4 En mujeres menores de 40 años, no se recomienda la mastografía de tamizaje. A menos que se conozca se sospeche cáncer de mama hereditario. En los pocos casos de cáncer de mama hereditario (5-10%) debe efectuarse un seguimiento más estricto que, junto a otras medidas, permitirán mejorar la detección y el pronóstico de la enfermedad. La valoración en caso de riesgo de cáncer hereditario debe realizarse al menos diez años antes de la edad en la que se presentó el caso más joven de cáncer en el familiar y posteriormente de acuerdo con los hallazgos. Las instituciones de salud promoverán la creación de servicios especializados para asesoramiento genético, acordes a las necesidades de su población. Se debe enviar a asesoramiento genético a las personas que cumplan con al menos uno de los siguientes criterios para cáncer de mama hereditario: • Historia personal de cáncer de mama diagnosticado a edad temprana (menores de 40 años), cáncer en ambas mamas o afección de mama y ovario. • Historia familiar de cáncer de mama con dos o más familiares de primer grado afectados (madre, padre, hermanas, hermanos, hijas o hijos). • Historia familiar de cáncer en más de una generación (colon, páncreas y/o próstata). • Un varón afectado con cáncer de mama en la familia. • Familiar con cáncer de mama y ovario. • Familiar con cáncer de mama bilateral a cualquier edad. • Presentación de varios casos de cáncer de ovario en la familia. • Familiar con prueba molecular positiva para mutación en genes de predisposición a cáncer de mama. • Ancestros judíos Ashkenazi. El asesoramiento genético en cáncer es el proceso por el cual los pacientes y/o la familia son informados sobre un padecimiento neoplásico específico y debe incluir la forma de herencia, el riesgo de recurrencia, su tratamiento, si es el caso, la detección temprana, la posibilidad de realizar estudio genético en aquellos casos en que esté indicado y el manejo de portadores a través de un grupo multidisciplinario. El seguimiento de cáncer de mama hereditario a personas portadoras de mutaciones de BRCA1/BRCA2, deberá ser efectuado en un servicio especializado de patología mamaria o en un servicio de oncología; consiste en: Autoexamen de mama. • Examen clínico de mama y regional ganglionar cada seis meses. • Estudio de imagen anual (mastografía, ultrasonido o resonancia magnética) según la edad y disponibilidad de recurso, empezando entre cinco y diez años antes del diagnóstico más precoz de cáncer de mama en la familia, pero no por debajo de los 25 años de edad. • Valoración anual de las necesidades psicológicas o de apoyo social para disminuir la angustia o ansiedad que pudieran ser causadas por un riesgo mayor de padecer cáncer y por los procedimientos médicos a los que es sometida. En el seguimiento de cáncer de mama hereditario se deberán balancear las necesidades reales para la indicación de estudios y los potenciales riesgos de sobre diagnóstico y sobretratamiento, así como la ansiedad que éstos ocasionan en la mujer. Deberán ofrecerse las diferentes opciones de seguimiento,quimioprofilaxis, ooforectomía, resección de órgano blanco, entre otros. Acorde a lo establecido en la Norma Mexicana las indicaciones para el estudio de ultrasonido mamario son las siguientes. • Mujer menor de 35 años con sintomatología mamaria. • Mama densa. • Caracterización de un nódulo. • Densidad asimétrica. • Implantes mamarios. • Mastitis o abscesos. • Embarazo con sintomatología mamaria. • Guía de procedimientos intervencionistas. • Tumor quístico o sólido. El estudio de ultrasonido no se debe indicar en: • Prueba de detección del cáncer mamario • Mama grasa • Micro calcificaciones. (1) La literatura internacional establece que en los grupos de alto riesgo de cáncer hereditario lo ideal es comenzar a los 30 años mediante tamizaje mamográfico, utilizando de forma suplementaria la resonancia magnética para las mujeres con riesgo muy alto, mientras que se recomienda el ultrasonido en casos en los que la resonancia magnética no está disponible, es poco práctica o poco tolerada. El uso de ultrasonido sigue siendo controvertido entre mujeres que no tienen factores de riesgo sustanciales además de mamas densas. (2-3) No obstante, la Norma Méxicana muestra escasas o nulas recomendaciones sobre el abordaje idóneo mediante resonancia magnética mamaria para las pacientes con mutaciones BRCA1 y BRCA2. Este método ha demostrado tener sensibilidad superior a el ultrasonido y la mastografía en este subgrupo de pacientes considerado de muy alto riesgo. (4) Pese a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana y las guías internacionales la realidad de nuestro país y en específico del centro médico ABC es que además de las indicaciones previamente mencionadas para la evaluación por imagen mamaria temprana los programas de medicina preventiva y los seguros laborales otorgados a los empleados suman una gran cantidad de mujeres menores de 40 años que acude a nuestra institución (2,249 pacientes en el transcurso de 2 años) para realizarse estudios de imagen mamaria, principalmente mastografía y ultrasonido. Este estudio nos brinda la oportunidad de conocer las necesidas específicas de ésta población con el fin de promover la creación de servicios especializados para satisfacerlas. Así como también analizar el comportamiento radiológico y patológico de dicho grupo etario para conocer las áreas de oportunidad en la identificación y canalización adecuada para el asesoramiento, diagnóstico y tratamiento de la patología mamaria, sobre todo del cáncer de mama di nuovo y hereditario. Otro de los motivos es conocer la distribución del BI RADS y su correlación patológica para determinar el método de estudio más sensible si la evaluación temprana mediante imagen mamaria es una práctica que se debe incentivar en la población del centro médico ABC o en su defecto evitar para prevenir el sobrediagnóstico de las enfermedades mamarias que atañen a este grupo etario. BI-RADS El American College of Radiology, en 1992, desarrolló el BI-RADS® (Breast Imaging Reporting and Data System: Sistema de informes y registro de datos de imagen de Mama), que se ha ido actualizando en 4 ediciones posteriores (1993, 1996, 1998 y 2003). La última edición contempla, además de la mamografía, otras técnicas de imagen como la ecografía y la resonancia magnética.Se trata de una publicación universalmente aceptada por los radiólogos dedicados a la mama, que se editó, con la intención de estandarizar el lenguaje y el informe mamográfico, con el fin de facilitar el entendimiento entre los diferentes especialistas implicados en el manejo de la patología mamaria y como herramienta de mejora continua de calidad. Incluye un sistema de categorización de las lesiones mamarias en función del grado de sospecha de malignidad. Cada categoría implica una recomendación para el seguimiento de las lesiones o el procedimiento, intervencionista o no, a seguir. La publicación, consta de 3 apartados: El primer apartado está dedicado a la mamografía, contiene varios capítulos que enumeramos a continuación: El primer capítulo está dedicado al léxico. Se establece el término más adecuado a utilizar para cada uno de los hallazgos posibles en la mamografía. El segundo capítulo está dedicado al sistema de informes. Indica el orden de los distintos apartados que debe contener el informe radiológico e incluye las categorías de evaluación, que veremos con mayor detalle después. El tercer capítulo, titulado “seguimiento y monitorización de resultados”, incluye un resumen de términos estadísticos, auditoria básica clínicamente relevante de mamografía, modelos de formularios que facilitan la recogida de datos para la auditoria y ejemplos. En el cuarto capítulo, titulado “de orientación”, se explican las dudas surgidas en los usuarios con el uso de anteriores ediciones. El capítulo quinto, está dedicado a la recogida de datos. Se muestran los formularios creados con vistas a la creación de las bases de datos correspondientes. La estandarización de los datos a recoger, permite la comparación con los datos a nivel nacional que publica el BCSC (Breast Cáncer Surveillance Consortium). El capítulo sexto incluye una serie de apéndices como: los códigos que deben usarse para el marcaje de las proyecciones, formulario para la estadificación del cáncer de mama e incluso un diccionario de datos para facilitar el uso de los formularios. En el capítulo séptimo hay una serie de Casos ilustrados a modo de ejemplo. El segundo apartado, dedicado a la ecografía, contiene los siguientes capítulos: El capítulo número uno está dedicado al léxico específico de la ecografía mamaria. Define cada uno de los términos que se emplean en esta técnica. El segundo capítulo está dedicado al informe. Contienen, al igual que el de la mamografía, indicaciones sobre la estructuración del informe radiológico y las categorías de evaluación. El último y tercer capítulo incluye un apéndice sobre el formulario de clasificación del léxico ecográfico. El tercer apartado se dedica a la resonancia magnética, que incluye los siguientes capítulos: 1. Capítulo primero está dedicado a los aspectos técnicos de la resonancia. 2. Capítulo segundo incluye el léxico de RM de mama. 3. El tercer capítulo está dedicado al informe radiológico. EL INFORME RADIOLÓGICO El informe radiológico debe de estar estructurado según el siguiente esquema, incluyendo datos sobre cada uno de los apartados y si se han realizado más de una exploración, de cada una de ella. Estructura del informe: 1. Examen comparativo 2. Indicación del estudio 3. Composición global de la mama 3.1. Mama casi toda ella grasa (<25% de tejido glandular) 3.2. Existen densidades dispersas o parcheadas de tejido fibroglandular (25-50%) 3.3. Tejido heterogéneamente denso (51-75%) 3.4. Tejido muy denso >75% de tejido (disminuye la sensibilidad de la mamografía). 4. Descripción de los hallazgos significativos • Nueva aparición o modificación del previo. • Nódulo:tamaño,morfología, contornos, densidad, hallazgos asociados (retracción de piel o pezón, engrosamiento cutáneo etc.), y localización. • Calcificaciones: Morfología (tipo o morfología y características), distribución, hallazgos asociados y localización. • Distorsión de la arquitectura: Calcificaciones asociadas, hallazgos asociados y localización. • Casos especiales: Calcificaciones asociadas, hallazgos asociados y localización. 5. Examen comparativo con estudios precedentes 6. Impresión global CATEGORIAS BI-RADS® Hay 7 categorías BI-RADS®, que van del 0 al 6. La categoría 0 es una categoría de evaluación incompleta, es decir, los hallazgos deben de ser evaluados mediante otras proyecciones mamográficas u otras pruebas como la ecografía para recategorizar el hallazgo en el resto de categorías. El resto, son categorías completas e implican una probabilidad creciente de malignidad y las recomendaciones sobre el seguimiento. Categorías de evaluación Evaluación Mamográfica incompleta CATEGORÍA 0 Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o comparación con mamografías previas o proyecciones localizadas, magnificadas u otras o ecografía. Es una categoría intermedia, un hallazgo no catalogable en ninguna de las otras categorías sin la realización de pruebas complementarias. Tras la realización de pruebas complementarias a la mamografía base (ampliaciones, magnificaciones, masajeo previo de la mama, incluso ecografía), deberá ser catalogada en las otras categorías definitivas de la 1 a la 5. El valor predictivo positivo (VPP) para el cáncer de mama es en esta categoría del 13% Evaluación Mamográfica completa CATEGORÍA 1: negativa Mamas simétricas, sin nódulos, sin distorsiones ni calcificaciones sospechosas. Corresponde a la mamografía normal. Se recomienda control periódico habitual. El VPP para cáncer es del 0% Se recomienda control rutinario periódico. CATEGORÍA 2: benigna Se describe un hallazgo benigno. Imágenes de este tipo son el fibroadenoma calcificado, calcificaciones de tipo secretor, lesiones con contenido graso (quistes oleosos, lipomas, galactoceles), lesiones con contenido mixto como el hamartoma. Ganglio intramamario, calcificaciones vasculares, distorsión relacionada con cirugía previa. El VPP es del 0%. Se recomienda control rutinario periódico bi-anual. CATEGORÍA 3: lesión probablemente benigna Precisa control a corto plazo. Incluye: • Nódulo sólido, circunscrito sin calcificaciones • Asimetrías focales • Microcalcificaciones redondas o puntiformes • Lesiones no palpables. Se recomienda control a los 6 meses y adicionales si precisa durante 2 años o más, para demostrar la estabilidad de la lesión. Biopsia si: deseo de la paciente o problemas clínicos. <2% de riesgo de Malignidad CATEGORÍA 4: anomalía sospechosa o dudosa de malignidad. Se trata del hallazgo que no tiene el aspecto típico de malignidad, pero la probabilidad de malignidad es lo suficientemente alta para que la biopsia deba ser considerada. La lesión más representativa de este grupo sería la masa de contornos no definidos, polilobulada, mal visualizada, de ecoestructura heterogénea y las microcalcificaciones heterogéneas, amorfas o granulares. VPP del 15 al 30% Esta categoría de divide en 3 subcategorías: - CATEGORÍA 4A: Baja sospecha de malignidad La lesión más representativa de de este grupo sería la masa palpable parcialmente circunscrita con ecografía que sugiere fibroadenoma, quiste complicado palpable o absceso. Si la biopsia es negativa se deberá realizar un seguimiento a los 6 meses. - CATEGORÍA 4B: Sospecha intermedia de malignidad Esta categoría incluye las masas parcialmente circunscritas con márgenes parcialmente indistinguibles que resultan fibroadenoma, necrosis grasa o papiloma. La conducta a seguir en caso de biopsia negativa, es el seguimiento según la concordancia clínico-radiológica. - CATEGORÍA 4C: Moderada sospecha de malignidad Clasificaremos en esta categoría las masas mal definidas, irregulares,sólidas, y las calcificaciones pleomórficas de nueva aparición. Si la biopsia de estas lesiones es negativa, es imperativo un control a los 6 meses. Debe de considerarse el realizar una biopsia. CATEGORÍA 5: altamente sugestiva de malignidad Más del 95 % de probabilidad de malignidad. Las imágenes más representativas de este grupo son las masas de contornos irregulares y especulados y las microcalcificaciones irregulares con disposición lineal, ductal o arboriforme. Debe de realizarse la acción diagnostica y terapeútica más apropiada . 6. CATEGORÍA 6: malignidad comprobada Esta categoría se añadió para aquellos hallazgos en la mama confirmados como malignos por biopsia, pero antes de iniciarse un tratamiento definitivo como exéresis quirúrgica, tratamiento quimioterápico, tratamiento quimioterápico o mastectomía. Debe de realizarse la acción terapéutica más adecuada. El BI-RADS es una publicación universalmente aceptada, que facilita el entendimiento entre todos los profesionales implicados en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la patología mamaria. Esto hace posible evaluar de manera sistemática y retrospectiva la distribución de BI RADS en pacientes menores de 40 años dentro del Centro Médico ABC, con el fin de conocer el comportamiento por imagen e histopatológico en este grupo etario.(5) Distribución de BI-RADS en latinoamérica Se han realizado múltiples estudios que analizan las tendencias del cáncer de mama en mujeres jóvenes de latinoamérica algunas revistas como The Oncologist, refiere una tendencia creciente en el número de casos y que el comportamiento tumoral es más agresivo que en mujeres mayores. Ese estudio demostró que existe muy poca información al respecto en los páises de latinoamérica sobretodo en los efectos y las complicaciones que estas mujeres presentan durante y posterior al tratamiento . Además menciona que no hay programas clínicos o educacionales específicos que se enfoquen en este grupo poblacional, por lo que se hace un llamado de atención a las instituciones de salubridad,médicos,investigadores, pacientes,familias y la comunidad en general para trabajar en conjunto y superar este reto emergente. (6) Varios países de latinoamérica han reportado incremento de cáncer de mama en pacientes menores de 40 años y propuesto nuevas estrategias de cribado para fomenter la prevención y diagnóstico temprano. Por ejemplo en Ecuador los resultados expresan que el 83.3% de los cánceres de mama en mujeres menores de 35 años corresponde a carcinoma ductal con diferentes grados de severidad, el 72.2% de las lesiones se ubican en el cuadrante supero externo, en el estudio mamográfico se identifica una masa en el 44.4% y con igual porcentaje la presencia de una asimetría focal, en el 38.8% se observa microcalcificaciones; en el estudio ecográfico el 94.4% de la lesiones corresponden a una masa hipoecogénica, en el 55,5% es homogénea y de alta resistencia al estudio doppler.En el 44.4% las lesiones malignas se asociaron a la presencia de adenomegalias. Por tanto,se menciona que el número de casos de cáncer de mama en mujeres jóvenes está en aumento y el diagnóstico se realiza generalmente ante la presencia de un nódulo palpable, lo que desfavorece el pronóstico. (7) Los resultados obtenidos en la comunidad latinoamericana incita a realizar este estudio para conocer más a fondo el comportamiento radiològico e histopatológico de la población del Centro Médico ABC con el fin de plantear acciones más adecuadas para la prevención y diagnostico oportuno de la patología mamaria en este grupo etario. Distribución de BI-RADS en México Varias instituciones han realizado análisis de la distribución de BI-RADS en población mexicana , por ejemplo en el hospital general de México se realizó un estudio de los casos clasificados como BIRADS 4, 5 y 6, con una muestra de 139 pacientes en un año 2010-2011, el cuál mostró un incremento en la frecuencia de cáncer de mama en un periodo de tiempo muy amplio (23-90 años), más evidente en la población menor de 40 años, ya que en la última década el número de casos en mujeres menores de 40 años se ha incrementado de manera desproporcionada, a pesar de ello la NOM-041- SSA2-2011 “Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama” .(1) aún no recomienda la mastografía de tamizaje para mujeres en ese rango de edad. Este trabajo mecionó también que las categorías 4A y 4B presentaron porcentajes de malignidad superiores a los referidos en la literatura. El carcinoma ductal infiltrante, el cuadrante superoexterno y la lesión nodular fueron las variables predominantes. Se identificó también la etiología histopatológica de los padecimientos mamarios en mujeres menores de 40 años: El cambio en el rol social que la mujer ha adoptado en la última década, el tabaquismo, el tipo de dieta y la obesidad continuarán modificando los factores de riesgo y la evolución de esta epidemia ,de la misma forma debemos evolucionar y adaptarnos para lograr su detección temprana. (8) Cáncer de mama en mujeres menores de 40 años en el mundo. El cáncer de mama en mujeres jóvenes es poco frecuente. Sólo el 6.5% de los cánceres de mama son detectados en mujeres menores de 40 años, y la posibilidad de desarrollar una malignidad mamaria antes la edad de 40 es menos del 1% . Un estudio realizado por en Australia En la mamografía, las lesiones en mujeres más jóvenes tenían más probabilidades de no ser detectadas o interpretadas como benignas, especialmente en mujeres con mamas densas. Sin embargo en varios casos donde el cáncer no palpable con microcalcificaciones y menor de 10mm no se habría diagnosticado sin la mamografía. Una anormalidad fue detectada en el ultrasonido en el 92.2% de los cánceres en mujeres jóvenes, por lo que si sólo se hubiera usado el ultrasonido al menos 18% de cánceres se habrían perdido. El ultrasonido fue útil para predecir el tamaño del tumor final en la patología y para detectar la multifocalidad. La importancia de la citología por aspiración con aguja fina en el diagnóstico de lesiones focales en mujeres jóvenes (más de 20 años) fueron confirmadas. Para mujeres sintomáticas, la proporción de malignidades mamarias menores de 10 mm fue similar en los dos grupos. Sin embargo, el grupo más joven tenía significativamente tumores probremente diferenciados. Cáncer de mama en mujeres menores de 40 años en México En México, a partir del año 2006, el cáncer de mama ocupa el primer lugar como causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres de 25 años en adelante y ha desplazado de esta posición al cáncer cervicouterino. La frecuencia es de .56 a 21 % en mujeres jóvenes. En Latinoamérica existe poca información al respecto pero Rodríguez-Cuevas y su grupo, en el año 2001, reportaron una prevalencia de 16.4% de pacientes con cáncer de mama menores de 40 años de edad, con 0.08, 2.22 y 14.1% en pacientes menores de 20, 20-29 y 30-39 años de edad, respectivamente. (9) En cuanto a la edad, las mujeres menores de 40 años tienen peor pronóstico en supervivencia global y en periodo libre de enfermedad.6 El riesgo de morir por cáncer de mama se incrementa conforme la enfermedad se diagnostica a más temprana edad, identificándose un riesgo relativo de 1.7 para las mujeres entre 30-34 años y un riesgo relativo de 1.8 para las menores de 30 años, al tomar como grupo de referencia el de 40-45 años. Está reportado que la peor tasa de supervivencia a 10 años en mujeres con cáncer de mama y enfermedad ganglionar positiva es la correspondiente al grupo de menores de 35 años. Asimismo, la edad se ha relacionado con mayor afectación ganglionar: 37% en mujeres menores de 40 años en comparación con 25% de mujeres mayores de 40 años. La proporción de tumores con invasión linfáticadisminuye progresivamente con el incremento de la edad: 43% en mujeres menores de 40 años, 23% entre 40-50 años, 20% entre 50-70 años y 11% en mujeres mayores de 70 años. Otras causas atribuibles al mal pronóstico del cáncer de mama en mujeres menores de 40 años, además de la mayor invasión linfática, son el carcinoma ductal in situ extension asociación con componente invasivo, receptores de estrógenos negativos y grado histológico alto. En la población mexicana se identificó que el cáncer de mama aparece diez años antes en comparación con lo reportado para mujeres europeas y anglosajonas, pues la edad promedio a la aparición del cáncer de mama en Estados Unidos es de 60 años, mientras que en México es a los 50 años.8 Por considerarse a la edad un factor importante para la evolución de la enfermedad, y un factor de mal pronóstico y tomando en cuenta que el cáncer de mama se manifiesta en mujeres más jóvenes en nuestro país, es necesario conocer las características y evolución de las mujeres menores de 40 años con esta neoplasia en centros especializados para la atención de patología mamaria. (10) En Latinoamérica existe poca información respecto a las características clínicas relacionadas con el cáncer de mama en pacientes menores de 40 años de edad, menos aún respecto a las características de los hallzagos por imagen y su distribución por BI RADS. Los antecedentes familiares oncológicos tienen gran influencia en pacientes menores de 40 años de edad con cáncer de mama, siendo el principal al menos un familiar con antecedente de cáncer de mama, como lo reportan Rossen y su grupo. Los factores de riesgo ginecológicos conocidos para esta neoplasia son: menarquia a edad temprana, nuliparidad y edad al primer embarazo mayor de 35 años de edad, entre otros. En las pacientes estudiadas se identificaron 19% de casos con menarquia antes de los 12 años de edad y 9.15% fueron nulíparas. El 38% de las pacientes carecía de factores de riesgo para cáncer de mama. Como en otras series, la mayoría de las pacientes experimentó manifestaciones clínicas, con autodetección de nódulo mamario (71%). La estirpe histológica predominante fue la ductal infiltrante, con prevalencia de 71.83%, similar a lo reportado en nuestro país por Gerson y su grupo. (11) Imagen mamaria en mujeres menores de 40 años Las mujeres más jóvenes generalmente no se consideran en riesgo de cáncer de mama. Sólo el 5 por ciento de todos los casos de cáncer de mama ocurren en mujeres menores de 40 años. Sin embargo, el cáncer de mama puede atacar a cualquier edad, y todas las mujeres deben conocer sus factores de riesgo personales para el cáncer de mama. Estos factores de riesgo se han incorporado a varios modelos de factores de riesgo, el más conocido de ellos es el Modelo Gail. Hay varios factores que ponen a una mujer en alto riesgo de desarrollar cáncer de mama, que incluyen: • Antecedentes personales de cáncer de mama o lesión de alto riesgo encontrada mediante biopsia • Antecedentes familiares de cáncer de mama, particularmente en una madre, hija o hermana • Historial de radioterapia • Evidencia de una probabilidad genética específica (mutación BRCA1 / BRCA2): las mujeres que tienen defectos en cualquiera de estos genes tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. El diagnóstico de cáncer de mama en mujeres más jóvenes (menores de 40 años) es más difícil porque su tejido mamario es generalmente más denso que el tejido mamario en mujeres mayores. Además, el cáncer de mama en mujeres más jóvenes puede ser agresivo y menos propenso a responder al tratamiento. Las mujeres que son diagnosticadas con cáncer de mama a una edad más temprana tienen más probabilidades de tener un gen mutado BRCA1 o BRCA2. Los retrasos en el diagnóstico del cáncer de mama también son un problema. Muchas mujeres más jóvenes que tienen cáncer de mama ignoran los signos de advertencia, como masa palpable en el seno o flujo de leche inusual, porque creen que son demasiado jóvenes para contraer cáncer de mama. Muchas mujeres asumen que son demasiado jóvenes para contraer cáncer de mama y tienden a suponer que son hallazgos benignos. El cáncer de mama plantea desafíos adicionales para las mujeres más jóvenes, ya que puede involucrar problemas relacionados con la sexualidad, la fertilidad y el embarazo después del tratamiento del cáncer de mama. Aunque es posible que no se prevenga el cáncer de mama, la detección temprana y el tratamiento oportuno pueden aumentar significativamente las posibilidades de que una mujer sobreviva al cáncer de seno. Más del 90 por ciento de las mujeres cuyo cáncer de seno se encuentra en una etapa temprana sobrevivirá. Cuando las mujeres aprenden a temprana edad sobre los riesgos y beneficios de detectar el cáncer de mama de forma temprana, es más probable que sigan las recomendaciones sobre exámenes clínicos y mamografías. La Sociedad Estadounidense del Cáncer (American Cancer Society, ACS) recomienda que todas las mujeres de 20 años de edad o mayores realicen autoexámenes mamarios mensuales (EEB). El mejor momento para realizar BSE es el día posterior a la finalización de su período mensual. Familiarizarse con la apariencia de sus senos ofrece la mejor oportunidad para que una mujer joven note cualquier cambio. Además de la EEB mensual, se recomiendan exámenes anuales de mamas para todas las mujeres a partir de los 20 años. Las mamografías de detección anuales también se recomiendan a los 40 años. Las mujeres menores de 40 años que tienen antecedentes familiares u otros factores de riesgo y un cronograma de evaluación apropiado con sus proveedores de atención médica. Mastografía y ultrasonido : Aunque es bien sabido que la mamografía es una poderosa herramienta en la detección temprana de cáncer de mama, es imperfecto, especialmente para mujeres con mamas densas. En mujeres con tejido mamario, denso , que son la mayoría de las pacientes jóvenes, la sensibilidad de la mamografía se reduce. Además, tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. El ultrasonido de detección, tanto portátil como automático, es efectivo para detectar cáncer oculto mamográficamente en mujeres con tejido denso. Los estudios han demostrado que el ultrasonido aumenta significativamente la detección de ganglios positivos que clínicamente se dieron como negativos, así como pequeños tumores que en gran parte son invasivos. (12) La ecografía mamaria es superior a la mamografía para la evaluación inicial en mujeres de 30 a 39 años y debería ser la modalidad de imagen primaria, según un estudio publicado en American Journal of Roentgenology. Además, el uso de la mamografía y el ultrasonido no es necesario. "Encontramos que la mamografía adjunta agrega poco valor a la evaluación de ultrasonido en este escenario clínico", escribieron los autores del estudio, dirigidos por Constance D. Lehman, MD, PhD, directora de imágenes de Seattle Cancer Care Alliance (SCCA). Investigadores de la Universidad de Washington en Seattle y SCCA estudiaron a 954 mujeres (1,208 casos), de 30 a 39 años, que se sometieron a ultrasonido y mamografía mamaria entre el 1 de enero de 2002 y el 31 de agosto de 2006, por signos o síntomas focales de los senos. La vigilancia con biopsia y / o imágenes determinó resultados benignos versus malignos y los pacientes fueron seguidos durante un mínimo de 24 meses. Los investigadores encontraron que 1.185 de los casos eran benignos (98.1 por ciento) y 23 eran malignos (1.9 por ciento). Las sensibilidades para el ultrasonido y la mamografía fueron 95.7 por ciento y 60.9 por ciento, respectivamente. Las especificidades para el ultrasonido y la mamografía fueron 89.2 por ciento y 94.4 por ciento, respectivamente. Los ultrasonidos tenían un 99,9 por ciento de valor predictivo negativo (VPN) y las mamografías teníanun 99,2 por ciento. El valor predictivo positivo (VPP) fue del 13.2 por ciento para ultrasonido y del 18.4 por ciento para mamografía. "La mamografía detectó una neoplasia maligna adicional en un área asintomática en una mujer de 32 años que posteriormente se descubrió que tenía una mutación del gen BRCA2", anotaron los autores. Las pautas europeas suelen recomendar el ultrasonido como la modalidad primaria en mujeres menores de 40 años y la mamografía para mayores de 40 años. El Criterio de Adecuación del Colegio Estadounidense de Radiología exige el ultrasonido como modalidad primaria solo en mujeres menores de 30 años, y la mamografía como modalidad primaria en aquellas de 30 años o más. Sin embargo, concluyeron los autores, los hallazgos confirmaron el uso de la ecografía mamaria como modalidad de imagen primaria para pacientes de 30 años. En general, las mamografías de tamizaje no se recomiendan para mujeres menores de 40 años, en parte, porque el tejido mamario tiende a ser más denso en las mujeres jóvenes, lo que hace que las mamografías sean menos efectivas como herramienta de detección. Además, la mayoría de los expertos cree que el bajo riesgo de desarrollar cáncer de mama a una edad temprana no justifica la baja exposición a la radiación o el costo de la mamografía. Sin embargo, las mamografías de detección pueden recomendarse para mujeres más jóvenes con antecedentes familiares de cáncer de mama y otros factores de riesgo. Por otra parte un estudio realizado en Australia refiere que en la mamografía, las lesiones de mujeres más jóvenes tenían más probabilidades de no ser detectadas o ser interpretadas como benignas, especialmente en mujeres con mamas densas. Sin embargo en varios casos donde el cáncer no palpable con microcalcificaciones y menor de 10mm no se habría diagnosticado sin la mamografía. Una anormalidad fue detectada en el ultrasonido en el 92.2% de los cánceres en mujeres jóvenes, por lo que si sólo se hubiera usado el ultrasonido al menos 18% de cánceres se habrían perdido. El ultrasonido fue útil para predecir el tamaño del tumor final en la patología y para detectar la multifocalidad. La importancia de la citología por aspiración con aguja fina en el diagnóstico de lesiones focales en mujeres jóvenes (más de 20 años) fueron confirmadas. Para mujeres sintomáticas, la proporción de malignidades mamarias menores de 10 mm fue similar en los dos grupos. Sin embargo, el grupo más joven tenía significativamente tumores pobremente diferenciados. (13) Resonancia magnética en mujeres jóvenes : El diagnóstico de cáncer de mama en individuos jóvenes (menores de 40 años) plantea un desafío real para los radiólogos de mama porque su tejido mamario a menudo es más denso que el tejido de las mujeres mayores. La Resonancia Magnética (RM) puede ser particularmente útil en tales situaciones. La Sociedad Estadounidense del Cáncer recomendó la detección por RM de mama como un complemento adjunto a la mamografía para: portadores de mutaciones BRCA y sus familiares de primer grado; mujeres con cáncer de mama; mujeres con antecedentes de radiación en el pecho entre las edades de 10 y 30 años; y mujeres con predisposición a síndromes genéticos. Actualmente, la RM de mama muestra alta sensibilidad de 93 a100%. Como muchas lesiones benignas también muestran realce u otras características atípicas en la RM, la debilidad primaria de la RM con contraste permanece en su baja especificidad, informada en el rango de 37 a 97%. La RM de mama es útil para demostrar inicialmente el tamaño real del tumor, como así como la identificación del tumor residual después de la finalización de la terapia neoadyuvante. En general, las sensibilidades van desde 61% a 86% para detectar enfermedad residual. La ausencia de realce prácticamente excluye una recurrencia y la presencia de realce es muy específica para el tumor incluso en la mama irradiada. La RM también es la modalidad preferida para la evaluación de la mama después de una cirugía reconstructiva. El papel de la RM de mama en el diagnóstico continuará evolucionando a medida que la tecnología mejore y se amplíe la experiencia clínica con nuevas técnicas. (14) Resonancia Magnética en mujeres con alto riesgo de cáncer hereditario : En una revisión retrospectiva se identificaron 650 mujeres elegibles de alto riesgo que se sometieron a un examen de resonancia magnética y mamografía se demostró que la RM tuvo una sensibilidad mucho más alta que la mamografía (92,3% frente a 30,8%) pero menor especificidad (85,9% frente a 96,8%). La resonancia magnética también dio como resultado una tasa BI-RADS 3 más alta que la mamografía (119 [14,8%] frente a 13 [1,6%]) y más biopsias guiadas por imágenes que la mamografía (95 [11,8%] frente a 19 [2,4%]). Por lo tanto la resonancia magnética es un complemento útil de la mamografía para la detección en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama hereditario con una tasa mayor de detección. Sin embargo esto se logró a expensas de un mayor costo por tener que realizarse más estudios de seguimiento y biopsias para lesiones que finalmente resultaron ser benignas. (15) 4) OBJETIVOS DEL ESTUDIO Primario Conocer la distribución de BI RADS en mujeres menores de 40 del Centro Médico ABC y establecer la correlación que existe en las categoría 4 y 5 con los estudios histopatológicos. Identifica el método de imagen más sensible para la detección certera y oportuna del cáncer de mama en mujeres menores de 40 años. Secundarios y específicos: Conocer mediante métodos de imagen diagnóstica las patologías mamarias más frecuentes que aquejan a la población de mujeres menores de 40 años en el centro médico ABC. Identificar el motivo de estudio más frecuente para la evaluación por imagen mamaria en mujeres menores de 40 años dentro del centro médico ABC. Comparar la distribución del BIRADS de las de mujeres menores de 40 años contra otros grupos etarios en el centro médico ABC Conocer las necesidades de la población del centro médico ABC y actuar en consecuencia para el asesoramiento y diagnóstico oportuno de la patología mamaria en pacientes menores de 40 años. Identificar la prevalencia del cáncer de mama diagnosticado por métodos de imagen y corroborado por estudio histopatológico en mujeres menores de 40 años en el centro médico ABC. Obtener el valor predictivo positivo de cada uno de los métodos de imagen mamaria en relación a los BI RADS 4 y 5 en mujeres menores de 40 años en el centro médico ABC. 5) VEHÍCULO DE INVESTIGACIÓN Se realizó una revisión de datos clínicos recabados del reporte radiológico e histopatológico de los estudios de cada paciente con imagen mamaria realizados desde el 1 de enero del 2016 hasta el 30 de diciembre de 2017. En conjunto con el equipo de tecnología de la información y el jefe de departamento de Imagen Diagnóstica y Terapeútica se realizaron juntas quincenales por 2 meses para recbar todos los estudios realizados durante 2 años cuyo diagnóstico incluyera la clasificación de BI-RADS e intentar hacer búsquedas dirigidas por palabras clave como ¨motivo de estudio” y “densidad mamaria” . Se analizarán los siguientes datos de cada estudio: • Nombre y número de identificación de paciente (para evitar duplicados) • Fecha de estudio • Edad de paciente al momento del estudio • Puntuación BI RADS o BI-RADS con categoría 4 y superior se lleva acabo la correlación histopatológica en caso de que la toma de biopsia haya sido realizada en la misma institución. • Motivo de estudio • Densidad Mamaria • Hallazgos relevantes Una vez obtenido el universo de pacientes y su distribución de BI-RADS , se filtraron los resultados para enfocar el estudio en las mujeres menores de 40 años y recabar más información con mayor detalle de este grupo etario. Posteriormente se identificarontodos aquellos BI-RADS 4 y superiores a los que se les realizó biopsia en este hospital durante el tiempo estipulado , y se obtuvieron de manera individual los resultados histopatológicos de cada procedimiento con el fin de establecer la correlación radiológica e histopatológica. 6) DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio descriptivo transversal retrospectivo. Se realizará una revisión de todos los reportes de estudios de imagen mamaria realizados a mujeres menores de 40 años de edad. Todos los reportes se analizarán y se categorizarán los datos más relevantes de esos reportes: puntuación de BI-RADS, edad, motivo de consulta y hallazgos relevantes, entre otros. Se excluirán los casos duplicados y con información insuficiente, y posteriormente se realizará un análisis estadístico para tener un panorama más completo del perfil de puntuación de BI-RADS e imagen mamaria en las pacientes menores de 40 en el CM ABC. Criterios de inclusión: La muestra será conformada por todas las mujeres que se hayan realizado estudios de imagen mamaria en el Centro Médico ABC desde el 1 de enero del 2016 hasta el 30 de diciembre de 2017, que cuenten con reporte en el que se incluya puntuación de BI RADS y que sean menores de 40 años de edad cumplidos al momento del estudio. Criterios de exclusión: Casos cuyo reporte cuente con información incompleta respecto a: fecha de estudio, edad, BI RADS, motivo de consulta y/o hallazgos relevantes; así como mujeres de 40 años de edad o mayores al momento del estudio. Aquellas pacientes que muestren múltiples estudios con diagnóstico de BI-RADS en el período de tiempo establecido se excluiran los BI-RADS de menor catergoría y se incluirá el más alto de la misma paciente. Consideraciones éticas: Al ser un estudio retrospectivo, no hace falta ningún tipo de reclutamiento ni consentimiento adicional a los ya firmados por los pacientes al momento de someterse a sus estudios de imagen. No existen riesgos adicionales ni criterios de retiro para los sujetos de estudio. En cuanto al manejo de datos personales, se mantendrá el anonimato y evitará el uso de nombres de pacientes como identificador, y únicamente será utilizado para evitar casos duplicados. Colección de datos: Con el apoyo de los expertos en tecnología de la información se obtuvieron los resultados de BI RADS de todas las pacientes que se realizaron estudios de imagen mamaria de los años 2016-2017. Posteriormente se filtraron para obtener la población menor de 40 años , para despues del los resultados globales de BI RADS se obtuvieron las categorias superiores a BI RADS 4 que se hicieron biopsia y se estableció la correlación histopatológica para cada una de ellas directamente con el departamento de patología del el Hospital ABC. 7) PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO 1. Obtener base de datos de reportes de estudios de imagen mamaria realizados desde el 1 de enero del 2016 hasta el 30 de diciembre de 2017 2. Vaciado y clasificación de datos obtenidos. 3. Exclusión de casos duplicados e incompletos. 4. Análisis estadístico de datos obtenidos. 5. Presentación de resultados Medios de escrutinio para elegibilidad bitácora de mediciones, Análisis de mediciones obtenidas y certidumbre 6. Discusión Características clínicas Hubo 39 (27.46%) pacientes asintomáticas y 103 (72.53%) sintomáticas. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron la autodetección de un nódulo mamario, mastalgia y secreción por el pezón. La mama derecha fue la más afectada (52.11%) y se identificaron 4 (2.81%) casos con cáncer de mama bilateral. El cuadrante supero-externo fue el más afectado (37.32%) y se documentaron 28 (19.72%) casos con tumor de localización central que abarcaba la totalidad de la mama. Características por imagen La ecografía mamaria es superior a la mamografía para la evaluación inicial en mujeres de 30 a 39 años y debería ser la modalidad de imagen primaria. Además, el uso de la mamografía y el ultrasonido no es necesario ya que la mamografía adjunta agrega poco valor a la evaluación de ultrasonido en este escenario clínico. La vigilancia con biopsia y / o imágenes determinó resultados benignos versus malignos y los pacientes fueron seguidos durante un mínimo de 24 meses. Los investigadores encontraron que 1.185 de los casos eran benignos (98.1 por ciento) y 23 eran malignos (1.9 por ciento). Las sensibilidades para el ultrasonido y la mamografía fueron 95.7 por ciento y 60.9 por ciento, respectivamente. Las especificidades para el ultrasonido y la mamografía fueron 89.2 por ciento y 94.4 por ciento, respectivamente. Los ultrasonidos tenían un 99,9 por ciento de valor predictivo negativo (VPN) y las mamografías tenían un 99,2 por ciento. El valor predictivo positivo (VPP) fue del 13.2 por ciento para ultrasonido y del 18.4 por ciento para mamografía. "La mamografía detectó una neoplasia maligna adicional en un área asintomática en una mujer de 32 años que posteriormente se descubrió que tenía una mutación del gen BRCA2". Las pautas europeas suelen recomendar el ultrasonido como la modalidad primaria en mujeres menores de 40 años y la mamografía para mayores de 40 años. El Criterio de Adecuación del Colegio Estadounidense de Radiología exige el ultrasonido como modalidad primaria solo en mujeres menores de 30 años, y la mamografía como modalidad primaria en aquellas de 30 años o más. Sin embargo, concluyeron los autores, los hallazgos confirmaron el uso de la ecografía mamaria como modalidad de imagen primaria para pacientes de 30 años. Características tumorales La estirpe histológica más frecuente fue la de carcinoma ductal infiltrante con 102 (71.83%) casos, seguida de los carcinomas mixtos. En cuanto al grado histológico, según el sistema Scarff Bloom Richardson-Nottingham, 8 (7.84%) casos correspondieron a carcinomas bien diferenciados, 67 (65.68%) a moderadamente diferenciados y 27 (26.47%) a poco diferenciados. La permeación linfovascular se registró en 42 (29.6%) casos de las estirpes infiltrantes. En la revisión clínica se encontraron ganglios positivos en 74 (52.11%) pacientes y por patología en 45 (31.69%), de los que en 20 casos (14.08%) se acompañaron de invasión extraganglionar. Por lo que se refiere al estado de receptores hormonales éstos fueron positivos en 91 (64.08%) casos, la sobrexpresión del HER2-neu (3+) en 24 casos (16.9%) y 37 casos(26.05%) fueron triples negativos (receptores para estrógeno,receptores para progestágenos y HER2 neu negativos). En Latinoamérica existe poca información respecto a las características clínicas relacionadas con el cáncer de mama en pacientes menores de 40 años de edad, cuando éstas se subdividen por grupos de edad más específicos; generalmente se limitan al estado pre o postmenopáusico y no a la subdivisión por grupos de edad, sobre todo en pacientes jóvenes.5 Los antecedentes familiares oncológicos tienen gran influencia en pacientes menores de 40 años de edad con cáncer de mama, se identifican, incluso, 25% de los casos con al menos un familiar con antecedente de cáncer de mama, como lo reportan Rossen y su grupo.10 En este estudio, la prevalencia de antecedents familiares de cáncer de mama fue de 19.72 versus 8.45% en la población global con cáncer de mama de nuestra Institución (19.72 vs 8.45%, p <0.001). Los factores de riesgo ginecológicos conocidos para esta neoplasia son: menarquia a edad temprana, nuliparidad y edad al primer embarazo mayor de 35 años de edad, entre otros.5 En las pacientes estudiadas se identificaron 19% de casos con menarquia antes de los 12 años de edad y 9.15% fueron nulíparas. El 38% de las pacientes carecía de factores de riesgo para cáncer de mama. Como en otras series, la mayoría de las pacientes experimentó manifestaciones clínicas, con autodetección de un nódulo mamario (71%). La estirpe histológicapredominante fue la ductal infiltrante, con prevalencia de 71.83%, similar a lo reportado en nuestro país por Gerson y su grupo. 8) PLAN DE EVALUACIÓN ESTADÍSTICA La muestra será conformada por todas las mujeres que se hayan realizado estudios de imagen mamaria en el Centro Médico ABC desde el 1 de enero del 2016 hasta el 30 de diciembre de 2017 y cuenten con reporte en el que se incluya puntuación de BI RADS y densidad mamaria, menores de 40 años de edad cumplidos al momento del estudio. Durante este lapso de tiempo fueron un total de 16,082 mujeres de las cuales 2,237 tuvieron menos de 40 años al realizarse el estudio. Se analizará datos de prevalencia por clasificación de BI-RADS, la distribución etaria de BI-RADS , y su relación con el motivo de consulta .Se compararán estos datos con la prevalencia y distribución de BI-RADS en mujeres mayores de 40 años. Tamaño de muestra Se tiene un universo de 21,248 estudios totales asociados a BI-RADS que corresponde a 16,082 pacientes con clasificación de BI-RADS. De estas 16,082 pacientes con clasificación de BI-RADS 2,237 tienen menos de 40 años. 9) RESULTADOS En el centro médico ABC en los años 2016 y 2017 se realizaron 21, 248 estudios de mastografía, ultrasonido mamario y resonancia magnética de mama a 16,082 pacientes de las cuales 2, 249 tuvieron menos de 40 años. La distribución de BI-RADS en pacientes menores de 40 años: BI-RADS N % 0 30 1.34% 1 298 13.32% 2 1389 62.09% 3 360 16.09% 4a 56 2.50% 4b 56 2.50% 4c 7 0.31% 5 8 0.36% 6 33 1.47% Grand Total 2237 100.00% Los motivos de consulta más frecuentes se enumeran en esta tabla y se hace una correlación con la categoría de BI-RADS . Motivo de consulta BI-RADS 1 2 3 4 5 6 0 83.33% 3.33% 1 21.81% 9.73% 12.75% 2 46.29% 0.29% 2.88% 0.72% 7.06% 13.03% 3 25.00% 0.28% 0.83% 3.89% 28.61% 4a 16.07% 1.79% 46.43% 4b 41.07% 30.36% 4c 57.14% 42.86% 5 87.50% Grand Total 38.62% 0.22% 1.92% 0.45% 6.35% 16.90% MC Motivo de Consulta 1= Tamizaje, 2=Tamizaje+Otro, 3=Valoración implantes, 4=Valoración implantes+Otro, 5=Dolor, 6=Nódulo, Continuación Motivo de consulta BI- RADS 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 0 6.67 % 3.33 % 3.3 3% 1 0.3 4% 0.67 % 1.0 1% 0.3 4% 0.34 % 40.9 4% 5.0 3% 2.6 8% 2 0.4 3% 1.22 % 0.3 6% 0.3 6% 0.29 % 20.0 9% 1.66 % 0.5 0% 1.1 5% 3 1.1 1% 1.11 % 1.1 1% 19.7 2% 12.7 8% 1.3 9% 1.1 1% 4a 1.7 9% 23.2 1% 7.14 % 3.5 7% 4b 1.7 9% 3.57 % 1.7 9% 1.7 9% 16.0 7% 1.7 9% 4c 5 12.5 0% Grand Total 0.5 4% 1.16 % 0.5 8% 0.4 0% 0.31 % 0.72 % 22.4 4% 3.31 % 1.3 0% 1.3 4% MC Motivo de Consulta 7=Nódulo+Otro, 8=Secreción, 9=Mastitis, 10=Antecedentes p. familiares, 11=Antecedente p. personal, 12=Valoración enfermedad actual, 13=Seguimiento, 14=Seguimiento+Otro 15=Prequirúrgico 16=Otros El principal motivo de consulta es tamizaje y el principal hallazgo clínico que induce a la mujer menor de 40 años a realizarse un estudio precoz de imagen mamaria es el nódulo palpable, el cual se correlaciona de manera importante con la categoría 5 de BI-RADS siendo la razón de consulta en el 87 % de las paceintes con esta categoría. Métodos de imagen utilizados Método de imagen Pacientes 1 1418 2 174 3 25 4 618 5 2 Grand Total 2237 Método de imagen 1.- Ultrasonido, 2.-Mastografía, 3.-RM, 4.-Ultrasonido y mastografía, 5.-Punción biopsia Método de imagen por grupo etario Edad QuinquenIos Método de imagen 2 3 4 5 6 7 8 Grand Total 1 100.0 0% 94.74% 97.67% 98.26% 94.10% 85.37% 38.97% 63.39% 2 1.48% 2.24% 13.38% 7.78% 3 5.26% 1.16% 1.48% 1.22% 1.09% 1.12% 4 1.16% 1.74% 2.58% 10.98% 46.55% 27.63% 5 0.37% 0.20% 0.09% Grand Total 100.0 0% 100.00 % 100.00 % 100.00 % 100.00% 100.00 % 100.00 % 100.00 % Edad Quinquenios (0-5=1, 5-10=2, 10-15=3,15-20=4,20-25=5,25-30=6,30-35=7,35- 40=8) Método de imagen 1.- Ultrasonido, 2.-Mastografía, 3.-RM, 4.-Ultrasonido y mastografía, 5.-Punción biopsia Edad por quinquenios Método de Imagen El método de imagen utilizado con mayor frecuencia en este grupo etario es el ultrasonido conforme va incrementando la edad se comienza a utilizer más la mastografía. <20 20-30 30-40 1 US 111 424 883 1418 2 MG 0 4 170 174 3 RM 2 4 19 25 4 US+MG 1 10 607 618 5 Biopsia 0 1 1 2 114 443 1680 2237 Total Lama la atención que se realizaron un total de 114 estudios en su mayoria ultrasonidos en pacientes menores de 20 años , pese a que la Norma sugiere no realizer estudios de imagen antes de los 25 años ni siquiera en los casos con alta sospecha de cáncer hereditario. Correlación de BI-RADS con resultado histopatológico : %biopsias realizadas % biopsias positivas 4A 48.21 3.70 4B 46.55 14.81 4C 85.71 33.33 5 75 50 Resultados histopatológicos de las biopsias obtenidas Clasificación de cáncer mama Pacientes 0 78 1 4 2 23 5 6 Clasificación cáncer mama : 0. Negativo 1. Carcinoma intraductal in situ 2. Carcinoma intraductal (invasor o infiltrante) 3. Carcinoma lobulillar in situ 4. Carcinoma lobulillar (invasor o infiltrante) 5. Otros Valor Predictivop Positivo por método de estudio : Negativas Positivas Total VPP Ultra 41 - 4A 25 1 26 3.85% 4B 11 1 12 8.33% 4C 2 0 2 0.00% 5 0 1 1 100.00% Masto 4 - 4A - - 0 - 4B 3 0 3 0.00% 4C - - 0 - 5 0 1 1 100.00% RM 3 - 4A - - 0 - 4B 1 1 2 50.00% 4C - - 0 - 5 1 0 1 0.00% US+MG 29 - 4A 7 0 7 0.00% 4B 13 2 15 13.33% 4C 3 1 4 25.00% 5 2 1 3 33.33% 68 9 77 Conclusiones: Se analizaron la distribución de su puntuación, edad, método de imagen utilizado, densidad mamaria, motivo de consulta, y se analizaron los resultados de biopsia disponibles. La distribución de BIRADS fue, en orden descendente 2: 62.67%, 3: 16.18%, 1: 13.32%, 4A: 2.5%, 4B: 2.5%, 0: 1.34%, 6: 0.76%, 5: 0.36%, 4C: 0.31%. 63.39% de los estudios fueron ultrasonido, 27.63% mastografía y ultrasonido, 7.78% mastografía, 1.12% resonancia magnética y 0.09% otros. El 83.3% de los BIRADS 0 fueron realizados con mastografía, el 6.67% con ultrasonido, y el 10% ultrasonido y mastografía. Los motivos de consulta más frecuentes fueron Tamizaje (38.62%), Seguimiento (22.44%), Nódulo (16.9%), y Dolor (6.35%). De 111 biopsias, 78 fueron negativas y 34 positivas, siendo el carcinoma ductal el más común (81.82%). El uso de ultrasonido es un método seguro y confiable para valorar cáncer de mama en mujeres jóvenes dadas sus características. De 2,237 mujeres estudiadas un total de 42 tuvieron cáncer de mama diagnósticado y corroborado por estudio histopatológico lo que corresponde al 1.8 % de la población del centro médico ABC. 10) MANIPULACIÓN DE DATOS Y PRESERVACIÓN DE REGISTROS Para garantizar la confidencialidad en el manejo de los datos personales de los pacientes estudiados en la base, se utilizarán los números de identificación como referencia para su análisis, y se omitirán sus nombres, que sólo serán utilizados en el análisis inicial para evitar duplicados. Además de esto se solicito una cuenta institucional con el fin de almacenar toda la información recabada en una cuenta segura en vez de cuentas personales, dicha cuenta pertence a el departamente de Imagen por lo que la información recabada podrá ser utilizada bajo supervisión del jefe de departamento con fines académicos para dar seguiento, continuidad de esta tésis así como para la creación de nuevos proyectos de investigación que permitan la mejora continua en la atención y diagnóstico de los pacientes del centro médico ABC. 11) MONITOREO DEL ESTUDIO, AUDITADO E INSPECCIÓNEl proyecto será presentado en una reunión individual con el Dr. Marco Antonio Téliz Meneses para valorar la viabilidad y objetividad del proyecto. La revisión y auditoría del manejo adecuado en el proceso de investigación será realizada por el comité de ética del centro médico ABC. 12) PROCESO ADMINISTRATIVO DEL ESTUDIO No existe en el presente estudio ninguna situación de conflicto de intereses real, potencial o evidente, incluyendo ningún interés financiero o de otro tipo. No existen fuentes de financiamiento para el presente estudio. Al ser un estudio retrospectivo, no hay necesidad de convocar participantes, planificar esquemas de pago ni calendarizar ningún tipo de intervención. 13) PLAN DE PUBLICACIÓN Este proyecto de tesis fue galardonado por la RSNA (Radiology Society of North America) quién otorgó un beca para representar a México en el congreso internacional de esta misma organización en Chicago 2017 dentro de un foro exclusivo llamado IRIYA (Introduction to Research for International Young Academics). El proyecto de tésis fue evaluado exitosamente por varios jefes editoriales de las revistas más prestigiosas del mundo radiológico y quienes esperan ver resultados del bosquejo presentado en dicho simpsium con fines de publicar la tesis terminada en la revista más adecuada. 14) REFERENCIAS __________________________________________________________________ 1 Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. DOF. Secretaría de Salud. (En línea) 2011. (fecha de acceso 03 de febrero de 2018). URL disponible en: http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5194157&fecha=09/06/2011 2 Causer PA, Jong RA, Warner E, Hill K, Wong JW, Curpen BN, Plewes DB, Breast Cancers Detected with Imaging Screening in the BRCA Population: Emphasis on MR Imaging with Histopathologic Correlation. Radiographics 2007 27:suppl_1, S165-S182 3 Hagen AI, Kvistad KA, Maehle L, et al. Sensitivity of MRI versus conventional screening in thediagnosis of BRCA-associated breast cancer in a national 4 Riedl CC, Ponhold L, Flo¨ ry D, et al. Magneticresonance imaging of the breast improves detection of invasive cancer, preinvasive cancer, and premalignant lesions during surveillance of womenat high risk for breast cancer. Clin Cancer Res 2007;13(20):6144–52. 5 Burnside ES, Sickles EA, Bassett LW, et al. The ACR BI-RADS® Experience: Learning From History. Journal of the American College of Radiology : JACR. 2009;6(12):851-860. doi:10.1016/j.jacr.2009.07.023. 6 Villareal C , Aguila C, Magallanes M , Mohar A , Bargalló E , Menes A , Breast Cancer in Young Womenin Latin America:AnUnmet, Growing Burden , The Oncologist , 2018. 7 Castillo A, Arroyo D , Wally M , Mejía C, Pacheco C , Breast cancer in women under 35 years correlation of radiological and pathological findings. 2013. 8 Torres H , Silva L , Tenorio E, Ríos N, Correlación histopatológica de hallazgos radiológicos BI-RADS 4, 5 y 6 , An Radiol Mex 2012; 11(2) : 114-120 9 Rodriguez-Cuevas S, Franceschi D, Labastida S, et al. Breast carcinoma presents a decade earlier in Mexican women that inwomen in the United States or European Countries. American Cancer Society 2001;91:863-868. 10 Robles-Castillo J, Ruvalcaba , Limón E, Maffuz A, Rodríguez-Cuevas S. Cáncer de mama en mujeres mexicanas menores de 40 años. Ginecol Obstet Mex 2011;79(8):482-488. 11 Gerson R, Serrano A, Flores F, et al. Cáncer de mama en pacientes menores de 35 años. Anales Médicos del Hospital ABC 1997;42(2):50-58.) 12 Thigpen, D.; Kappler, A.; Brem, R. The Role of Ultrasound in Screening Dense Breasts—A Review of the Literature and Practical Solutions for Implementation. Diagnostics 2018, 8, 20. 13 L.M. Foxcroft*, E.B. Evans, A.J. Porter ,The diagnosis of breast cancer in women younger than 40 , The Wesley Breast Clinic ,January 2004. 14 Salem DS, Kamal RM, Mansour SM, Salah LA, Wessam R. Breast imaging in the young: the role of magnetic resonance imaging in breast cancer screening, diagnosis and follow-up. Journal of Thoracic Disease. 2013;5 (Suppl 1):S9-S18. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2013.05.02. 15 Raikhlin A1, Curpen B, Warner E, Betel C, Wright B, Jong R. , Breast MRI as an adjunct to mammography for breast cancer screening in high-risk patients: retrospective review. 2015 Apr;204(4):889-97. doi: 10.2214/AJR.13.12264. Portada Índice 1. Resumen 2. Introducción 3. Antecedentes 4. Objetivos del Estudio 5. Vehículo de Investigación 6. Diseño del Estudio 7. Procedimientos del Estudio 8. Plan de Evaluación Estadística 9. Resultados 10. Manipulación de Datos y Preservación de Registros 11. Monitoreo del Estudio, Auditado e Inspección 12. Proceso Adinistrativo del Estudio 13. Plan de Publicación 14. Referencias
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